Penyakit kulit Panu atau Pityriasis versicolor

Penyakit kulit panu disebabkan oleh jamur. Biasanya diderita oleh seseorang yang sudah mulai banyak beraktifitas dan mengeluarkan keringat. Apakah ia itu anak kecil, orang muda atau orang tua. Panu, atau biasa disebut Pityriasis versicolor banyak disebabkan oleh jamur Pityrosporum ovale dan merupakan penyakit kronis yang sering berulang. Panu atau di dunia medis disebut dengan bahasa aneh Pityriasis versicolor, merupakan infeksi jamur di permukaan kulit. Biasanya kumatkumatan dan tak jarang tanpa keluhan (asimptomatis). Penyakit ini disebabkan oleh Pityrosporum ovale. Definisi medisnya adalah infeksi jamur superfisial yang ditandai dengan adanya makula di kulit, skuama halus, disertai rasa gatal. Infeksi jamur superfisialis yang kronis dan asimtomatis disebabkan oleh Malassezia furfur menyerang stratum korneum dari epidermis. Pada awalnya tidak ada gejala yang menunjukkan seseorang akan menderita panu. Tahu-tahu timbul bercak-bercak di kulit yang terasa gatal. Ada yang unik dari panu, bila diderita orang yang berkulit putih, maka bercak yang tampak adalah berwarna kemerahan. Bila diderita orang berkulit gelap, maka bercak yang tampak adalah warna keputihan (Pityriasis versicolor). Bila terdapat di daerah kulit yang tertutup, maka akan tampak sebagai bercak kecoklatan atau hitam (Pityriasis versicolor nigra). Karena terdapat beberapa warna itulah maka panu disebut Pityriasis versicolor. Di dalam berbagai literatur kedokteran ada beberapa istilah untuk menyebut penyakit panu, seperti: 1. Tinea versicolor 2. Tinea versikolor 3. Pityriasis versicolor 4. Pitiriasis versikolor 5. Pitiriasis versikolor flava 6. Tinea flava 7. Chromophytosis 8. Kromofitosis 9. Dermatomycosis furfuracea 10. Dermatomikosis 11. Liver spots 12. Aeromia parasitica 13. Kleinenflechte 14. Hodi-Potsy 15. Cutaneous fungal infection

Gejala yang biasanya timbul adanya bercak-bercak entah itu putih, coklat atau merah, tergantung warna kulit. Kemudian teraba seperti bersisik halus. Sisik itu bila digaruk, akan keluar putih-putih kecil seperti butiran bedak. Selain itu, bila sedang berkeringat akan terasa sangat gatal.

Penyebab dan pencetus Malassezia furfur (dahulu dikenal sebagai Pityrosporum orbiculare, Pityrosporum ovale) merupakan jamur lipofilik yang normalnya hidup di keratin kulit dan folikel rambut manusia saat masa pubertas dan di luar masa itu. Alasan mengapa organisme ini menyebabkan panu, pada beberapa orang sementara tetap sebagai flora normal pada beberapa orang lainnya, belumlah diketahui. Beberapa faktor, seperti kebutuhan nutrisi organisme dan respon kekebalan tubuh inang ( hosts immune response) terhadap organisme sangatlah signifikan. Sebagai organisme yang lipofilik, Malassezia furfur memerlukan lemak (lipid) untuk pertumbuhan in vitro dan in vivo. Lebih lanjut, tahap miselium dapat dirangsang in vitro dengan penambahan kolesterol dan ester kolesterol pada medium yang tepat. Karena organisme ini lebih cepat berkoloni/mendiami kulit manusia saat pubertas dimana lemak kulit meningkat lebih banyak dibandingkan pada masa remaja (adolescent) dan panu bermanifestasi di area yang kaya minyak atau sebum-rich areas (misalnya: di dada, punggung), variasi lemak di permukaan kulit individu dipercaya berperan utama dalam patogenesis penyakit. Bagaimanapun juga, penderita panu dan subjek kontrol tidak memperlihatkan perbedaan kuantitatif atau kualitatif pada lemak di permukaan kulit. Lemak di permukaan kulit penting untuk kelangsungan hidup M furfur pada kulit manusia normal, namun M furfur mungkin sedikit berperan pada perkembangan (pathogenesis) panu. Bukti-bukti yang ada menunjukkan bahwa dibandingkan lemak, asam amino lebih berperan di dalam kondisi sakit ( diseased state) atau dengan kata lain sedang terkena panu. Secara in vitro, asam amino asparagin menstimulasi pertumbuhan organisme, sedangkan asam amino lainnya, glisin, menginduksi (menyebabkan) pembentukan hifa. Pada dua riset yang terpisah, tampak bahwa secara in vivo, kadar asam amino meningkat pada kulit pasien yang tidak terkena panu. Faktor kausatif lainnya yang juga signifikan adalah sistem kekebalan tubuh/imun penderita. Meskipun sensitization melawan antigen M furfur biasa terlihat pada populasi umum (sebagaimana dibuktikan oleh studi/riset transformasi limfosit), fungsi limfosit pada stimulasi organisme terbukti lemah (impaired) pada penderita yang terserang panu. Hasil (outcome) ini sama dengan situasi sensitization dengan Candida albicans. Singkatnya, kekebalan tubuh yang diperantarai oleh sel (cell-mediated immunity) berperan pada penyebab (timbulnya) penyakit. Udara panas dan lembab, kehamilan, pil KB, faktor genetik, pemakaian obat golongan steroid (antialergi anti-inflamasi, misalnya: prednison, deksametason, betametason, dan lain-lain) Panu disebabkan oleh organisme lipofilik dimorfik, Malassezia furfur, yang hanya dapat dikultur pada media yang diperkaya dengan asam lemak berukuran C12- sampai C14. Malassezia furfur atau yang juga dikenal dengan nama singkat M furfur, merupakan salah satu anggota dari flora kulit manusia normal (normal human cutaneous flora) dan ditemukan pada bayi (infant) sebesar 18% sedangkan pada orang dewasa mencapai 90-100%. Pityrosporon orbiculare, Pityrosporon ovale, dan Malassezia ovalis merupakan nama lain (sinonim) dari Malassezia furfur. Sebelas spesies M furfur telah teridentifikasi, dan Malassezia globosa merupakan salah satu organisme yang biasa ditemukan pada penderita panu. Organisme ini dapat ditemukan pada kulit yang sehat dan pada area kulit yang terkena penyakit kulit ( cutaneous disease). Pada penderita dengan penyakit klinis, organisme ini ditemukan baik pada tingkat spora/ragi ( yeast/spore stage) dan bentuk filamentosa (hyphal). Sebagian besar kasus panu dialami oleh orang yang sehat tanpa disertai penurunan sistem kekebalan tubuh (immunologic deficiencies). Meskipun demikian, beberapa faktor dapat memengaruhi beberapa orang terkena panu sekaligus memicu berubahnya bentuk ( conversion) dari ragi saprofit (saprophytic yeast) menjadi bentuk morfologis miselium, parasitik. Faktor-faktor tersebut antara lain: 1. Kecenderungan (predisposition) genetik. 2. Lingkungan yang lembab, hangat.

3. Immunosuppression. 4. Malnutrition. 5. Cushing disease.

Mekinisme Terjadinya penyakit (patogenesis dan patofisiologi) Human peptide cathelicidin LL-37 berperan dalam pertahanan kulit melawanMalassezia globosa. Meskipun merupakan bagian dari flora normal, M furfur dapat juga menjadi patogen yang oportunistik. Organisme ini dipercaya juga berperan pada penyakit kulit lainnya, termasuk Pityrosporum folliculitis, confluent and reticulate papillomatosis, seborrheic dermatitis, dan beberapa bentuk dermatitis atopik. Sebagai tambahan, panu merupakan penyakit kulit yang tidak berbahaya ( benign skin disease) yang menyebabkan papula atau makula bersisik pada kulit. Sebagaimana namanya, tinea versikolor, ( versi berarti beberapa) kondisi yang ada dapat memicu terjadinya perubahan warna (discoloration) pada kulit, berkisar dari putih menjadi merah menjadi coklat. Keadaan ini tidak menular karena patogen jamur kausatif (causative fungal pathogen) merupakan penghuni normal pada kulit. Kulit penderita panu dapat mengalami hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Pada kasus hipopigmentasi, inhibitor tyrosinase [hasil dari aksi/kerja inhibitor tyrosinasedari asam dicarboxylic yang terbentuk melalui oksidasi beberapa asam lemak tak jenuh ( unsaturated fatty acids) pada lemak di permukaan kulit] secara kompetitif menghambat enzim yang diperlukan dari pembentukan pigmen melanocyte. Pada kasus panu dengan makula hiperpigmentasi, organisme memicu pembesaran melanosom yang dibuat oleh melanosit di lapisan basal epidermis. Perubahan bentuk Malassezia dari blastospora menjadi miselium dipengaruhi oleh berbagai faktor predisposisi. Asam dikarboksilat, yang dibentuk oleh oksidasi enzimatis asam lemak pada lemak di permukaan kulit, menghambat tyrosinase pada melanosit epidermis dan dengan demikian memicu hipomelanosis. Enzim ini terdapat pada organisme ( Malassezia).

Penyakit ini sering kambuh. Menimbulkan bekas berwarna putih pada kulit yang terkena jamur setelah pengobatan. Kadang sulit dibedakan dengan alergi. Padahal jika jamur ini diberi obat anti inflamasi golongan steroid, awalnya seolah membaik, tapi sebenarnya akan bertambah luas karena anti alergi anti-inflamasi golongan steroid tidak boleh diberikan (kontra indikasi) pada penyakit jamur. Angka Kejadian Panu lebih sering terjadi di daerah dengan temperatur lebih tinggi dan kelembaban yang relatif lebih tinggi. Prevalensi nasional panu sekitar 2-8% dari populasi. Insiden yang pasti di Amerika Serikat sulit diperkirakan karena banyak orang yang terkena panu tidak berobat ke dokter. Panu terjadi di seluruh dunia, dengan prevalensi yang dilaporkan sebanyak 50% di lingkungan yang panas dan lembab di kepulauan Samoa Barat dan hanya 1,1% di temperatur yang lebih dingin di Swedia. Belum ada laporan/data yang menyebutkan mortalitas/morbiditas pada penderita panu. Insiden panu sama pada semua ras, meskipun perubahan pigmentasi kulit tampak lebih jelas pada orang yang berkulit lebih gelap. Berdasarkan beberapa riset, disimpulakn bahwa tidak ada jenis kelamin yang lebih dominan pada penderita panu. Di Amerika Serikat, panu sering dijumpai pada usia 15-24 tahun, saat kelenjar sebasea (sebaceous glands) bekerja aktif. Angka kejadian sebelum pubertas atau setelah usia 65 tahun jarang ditemukan. Di negara-negara tropis, frekuensi usia bervariasi. Sebagian besar kasus dijumpai pada usia 10-19 tahun di negara-negara yang lembab dan lebih hangat, seperti: Liberia dan India. Keadaan basah atau berkeringat banyak, menyebabkan stratum korneum melunak sehingga mudah dimasuki Malassezia furfur. Kebersihan (hygiene) Kurangnya kebersihan memudahkan penyebaran panu. Pemeriksaan Fisik

Efloresensi (Gambaran Ruam atau Lesi Kulit atau Ujud Kelainan Kulit) Makula, berbatas tegas (sharply marginated), berbentuk bundar atau oval, dan ukurannya bervariasi. Beberapa pasien disertai Malassezia folliculitis dan dermatitis seboroik. Pada kulit yang tidak berwarna coklat ( untanned skin), lesi berwarna coklat terang. Pada kulit coklat (tanned skin), lesi berwarna putih. Pada orang yang berkulit gelap, terdapat makula coklat gelap. Beberapa lesi panu berwarna merah. Selain itu, panu merupakan makula yang dapat hipopigmentasi, kecoklatan, keabuan, atau kehitam-hitaman dalam berbagai ukuran, dengan skuama halus di atasnya. Manifestasi Klinis (Gejala, Keluhan) Biasanya timbul makula dalam berbagai ukuran dan warna, dengan kata lain terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni, berbentuk tidak teratur sampai teratur, berbatas jelas sampai difus, ditutupi sisik halus dengan rasa gatal (ringan), atau asimtomatik (tanpa gejala atau tanpa keluhan), dan hanya gangguan kosmetik saja. Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh toksis jamur terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita. Keluhan gatal, meskipun ringan, merupakan salah satu alasan penderita datang berobat. Predileksi atau Distribusi Panu dapat terjadi di mana saja di permukaan kulit manusia, seperti: tubuh bagian atas, lengan atas, leher, kulit kepala yang berambut, muka/wajah, punggung, dada, perut (abdomen), ketiak ( axillae), tungkai atas, lipat paha, paha, alat kelamin (genitalia), dan bagian tubuh yang tak tertutup pakaian. Berbagai Bentuk Panu Bentuk 1 Gambaran atau penampilan paling umum panu adalah banyak ( numerous), berbatas jelas (well-marginated), bersisik kecil/sempurna (finely scaly), makula oval-bulat menyebar di batang tubuh (trunk) dan/atau di dada, dan sesekali ada juga di bagian bawah perut, leher, dan ekstremitas (anggota gerak) bagian proximal (dekat sumbu tubuh). Makula-makula cenderung bergabung/menyatu, membentuk perubahan pigmen ( pigmentary alteration) patches yang tidak teratur. Sebagaimana arti istilah versicolor(versi=beberapa), maka panu memiliki karakteristik adanya variasi warna kulit. Area kulit yang terinfeksi panu dapat menjadi lebih gelap atau lebih terang dibandingkan dengan kulit di sekitarnya. Kondisi ini mudah dan jelas terlihat terutama saat bulan-bulan di musim panas. Metode light scraping kulit yang terinfeksi panu dengan alat scalpel blade akan menunjukkan banyak sekali keratin. Bentuk 2 Bentuk kebalikan (inverse form) dari panu juga ada, dimana kondisi ini memiliki distribusi yang berbeda sepenuhnya, melibatkan daerah lipatan kulit (flexure), wajah, atau area ekstremitas (anggota gerak, yaitu tangan dan kaki) yang terpisah ( isolated). Bentuk panu ini lebih sering terlihat pada hosts yang immunocompromised(mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh). Bentuk ini dapat dikacaukan dengan kandidiasis, seborrheic dermatitis, psoriasis,erythrasma, dan infeksi dermatofit. Bentuk 3 Bentuk ketiga infeksi M furfur pada kulit melibatkan folikel rambut. Kondisi ini secara khas berlokasi di punggung, dada, dan extremities (anggota gerak tubuh, meliputi tangan dan kaki). Bentuk ini secara klinis sulit dibedakan dengan bacterial folliculitis. GambaranPityrosporum folliculitis adalah perifollicular, pustul atau papula eritematosa. Faktor predisposisi meliputi: diabetes, kelembaban yang tinggi, terapi antibiotik atau steroid, dan terapi immunosuppressant. Sebagai tambahan, beberapa riset melaporkan bahwa M furfur juga berperan di dalam seborrheic dermatitis. Pemeriksaan Laboratorium Presentasi klinis panu jelas, khas (distinctive), dan diagnosis seringkali dibuat tanpa pemeriksaan laboratorium. Sinar ultraviolet hitam (Wood) dapat digunakan untuk menunjukkan pendar ( fluorescence) warna keemasan (coppery-orange) dari panu. Bagaimanapun juga, pada beberapa kasus, lesi panu terlihat lebih gelap daripada kulit yang tidak terkena panu di bawah sinar Wood, hanya saja tidak berpendar. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan pemeriksaan potassium hydroxide (KOH), yang menunjukkan gambaran hifa dengan cigar-butt yang pendek. Penemuan KOH tentang spora dengan miselium pendek telah dianggap serupa dengan gambaran spaghetti and meatballs atau bacon and eggs sebagai tanda khas panu. Untuk visualisasi yang lebih baik, gunakan pewarnaan dengan tinta biru, tinta Parker, methylene blue stain, atau Swartz-Medrik stain dapat ditambahkan pada persiapan atau preparat KOH. Dengan pemeriksaan darah, tidak ada defisiensi definitif dari antibodi normal atau komplemen yang tampak pada pasien panu, namun riset di area ini tetap berlanjut. Sebagai contoh, meskipun seseorang yang terkena panu ternyata tidak memiliki level antibodi spesifik diatas mereka dengan kontrol agematched, antigen M furfur benar-benar memperoleh respon imunoglobulin G spesifik pada pasien dengan seborrheic dermatitis dan tinea versicolor. Ini terdeteksi oleh enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan Western blotting assays. M furfur benar-benar menyebabkan munculnya antibodi immunoglobulin A, immunoglobulin G, dan immunoglobulin M, dan juga dapat mengaktifkan komplemen baik melalui jalur alternatif maupun jalur klasik. Berbagai riset telah menemukan defek produksi limfokin, sel-sel natural killer T, menurunkan phytohemagglutinin dan stimulasi concanavalin A interleukin 1, interleukin 10, serta produksi interferon gamma oleh limfosit pada pasien. Meskipun berbagai tes ini tidak menyarankan kelainan imunologis, namun tes ini benar-benar menyarankan pengurangan respon tubuh terhadap elemen jamur yang spesifik yang memproduksi panu. Jadi, ciri khas panu yang ditemukan pada pemeriksaan KOH adalah gambaran hifa filamentosa dan bentuk globose yeast, yang sering disebut: spaghetti dan meat balls, yaitu kelompok hifa pendek yang tebalnya 3-8 mikron, dikelilingi spora berkelompok yang berukuran 1-2 mikron.

Sedangkan pada pemeriksaan dengan lampu Wood, tampak fluoresensi kuning keemasan atau blue-green fluorescence of scales. Penemuan Histologis Organisme yang menyebabkan panu berdiam/berlokasi di stratum corneum. M furfurdapat dideteksi dengan hematoxylin dan eosin (H&E) saja, meskipun pewarnaanperiodic acid-Schiff (PAS) atau methenamine silver lebih dapat menegakkan diagnosis. Pada kasus yang jarang, organisme dapat mencapai stratum granulosum, dan bahkan ditemukan di dalam keratinocytes. Epidermis menunjukkan akantosis dan hiperkeratosis ringan, dan suatu mild perivascular infiltrate tampak nyata di dermis. Suatu perubahan epidermis yang menyerupai acanthosis nigricans teramati pada keanekaragaman papula, dengan pembuluh darah yang berdilatasi yang terdapat pada lesi eritematosa. Penatalaksanaan Panu Rekomendasi berikut ini berasal dari Craig G Burkhart, MD, MPH, seorang profesor klinis di Medical College of Ohio at Toledo, Ohio University School of Medicine. Pasien sebaiknya diberi informasi bahwa panu disebabkan oleh jamur yang secara normal sudah ada di permukaan kulit dan oleh karenanya tidak menular. Kondisi ini tidak meninggalkan bekas luka (scar) permanen apapun atau perubahan pigmen, dan perubahan warna kulit akan berakhir dalam waktu 1-2 bulan setelah perawatan dimulai. Kambuh (recurrence) biasa terjadi, dan terapi profilaksis dapat membantu mengurangi tingginya angka kekambuhan. Agen topikal yang efektif untuk mengobati panu misalnya: 1. selenium sulfide lotion, Diberikan pada kulit yang terkena panu setiap hari selama 2 minggu. Biarkan obat ini di kulit selama setidaknya 10 menit sebelum dicuci. Pada kasus yang resisten, pemberian malam hari dapat membantu. 2. sodium sulfacetamide, 3. ciclopiroxolamine, 4. azole Topical azole antifungals dapat diaplikasikan setiap malam selama 2 minggu 5. allylamine antifungals Topical allylamines efektif secara mikologis dan klinis. Terapi oral yang juga efektif untuk panu: 1. Ketoconazole Dosis: 200-mg setiap hari selama 10 hari dan sebagai dosis tunggal 400 mg. 2. Fluconazole Dosis: dosis tunggal 150-300 mg setiap minggu selama 2-4 minggu. 3. Itraconazole Dosis: 200 mg/hari selama 7 hari. Profilaksis Regimen 1 tablet satu bulan ketoconazole, fluconazole, dan itraconazole telah sukses sebagai profilaksis yang mencegah kambuh lagi. Diet Perubahan diet belum terbukti berhasil mengobati panu. Kategori obat: antifungal (antijamur) 1. Terbinafine (Lamisil) 2. Clotrimazole (Mycelex, Lotrimin-AF) 3. Ketoconazole (Nizoral) 4. Ciclopirox (Loprox) 5. Butenafine (Mentax) 6. Naftifine (Naftin) 7. Econazole (Spectazole) 8. Oxiconazole (Oxistat) Panu berespon baik dengan terpi antimikotik oral maupun topikal. Banyak pasien yang menyukai terapi oral karena kenyamanannya. Kategori obat: antijamur (antifungals) Antijamur topikal membasmi panu secara temporer, meskipun perlu diulangi secara rutin dan teratur untuk mencegah kambuh lagi. Terapi oral untuk panu nyaman dan efektif, namun tidak mencegah kekambuhan. Suatu alternatif yang populer adalah pemberian fluconazole sekali sebulan (selama 6 bulan) dosis oral. 1. Nama Obat: Terbinafine (Lamisil) Mekanisme Kerja Menghambat squalene epoxidase, yang menurunkan sintesis ergosterol, menyebabkan kematian sel jamur. Gunakan obat ini sampai gejala membaik secara signifikan. Durasi pengobatan sebaiknya lebih dari 1 minggu namun jangan lebih dari 4 minggu. Dosis Dewasa bid 1-4 minggu Dosis Anak <12 tahun: belum ditetapkan. >12 tahun: sama seperti dosis dewasa.

Perhatian Khusus: Hindari kontak langsung dengan mata. 2. Nama Obat: Clotrimazole (Mycelex, Lotrimin-AF) Mekanisme Kerja Agen antijamur berspektrum luas (broad-spectrum antifungal agent) yang menghambat pertumbuhan ragi dengan mengubah permeabilitas membran sel, menyebabkan kematian sel. Diagnosis dievaluasi kembali jika tidak ada perbaikan klinis setelah 4 minggu. Dosis Dewasa Pijatlah secara lembut dan perlahan kulit yang terinfeksi panu 2x sehari (bid) selama 2-6 minggu. Dosis Anak Children: belum ditetapkan. Adolescents: sama seperti dosis dewasa. Perhatian Khusus: Hanya untuk pemakaian luar, hindari terkena mata, jika timbul iritasi atau sensitif, hentikan penggunaan obat. 3. Nama Obat: Ketoconazole (Nizoral) Mekanisme Kerja Obat ini merupakan agen sistemik dan topikal. Agen antijamur berspektrum luas, yang dapat menghambat sintesis ergosterol, menyebabkan kebocoran komponen seluler, sehingga menimbulkan kematian sel jamur Mencapai kadar yang maksimal di kulit dengan dosis oral yang minimal. M furfur dapat dibasmi dengan pemberian ketoconazole di permukaan luar kulit. Panu sangat jarang dijumpai pada anak-anak, sehingga jangan memberikan terapi pada anak berusia kurang dari 10 tahun dengan ketoconazole oral. Dosis Dewasa Topical: gosok dengan lembut pada daerah yang terserang panu qd/bid selama 2-4 minggu Oral: 400 mg PO sekali; sebagai alternatif, 200-mg dosis untuk 10 hari. Dosis Anak Topical: sama seperti dosis dewasa Oral: 3.3-6.6 mg/kg/hari per oral Perhatian Khusus: Hepatotoksisitas dapat terjadi; mungkin menurunkan serum kortikosteroid secara reversibel (efek yang berat dicegah dengan dosis 200-400 mg/hari); resepkan antasid, antikolinergik, atau penghambat H2 ( H2 blockers) setidaknya 2 jam setelah pemberian oral ketoconazole; jika timbul sensitivitas atau iritasi pada resep topikal, maka hentikanlah penggunaan obat; bentuk topikal hanya untuk pemakaian luar; hindari kontak dengan mata; hati-hati pada achlorhydria (mengurangi penyerapan/absorption); tidak aman bagi penderita porfiria akut (adrenal suppression, gynecomastia, hypocholesterolemia, dan hypothyroidism muncul karena pemakaian ketoconazole) 4. Nama Obat: Ciclopirox (Loprox) Mekanisme Kerja Berinteraksi (mengganggu) sintesis DNA, RNA, dan protein dengan menghambat transportasi elemen-elemen esensial pada sel-sel jamur. Dosis Dewasa Pijatlah area yang terkemna panu bid; evaluasi kembali diagnosis jika tidak ada perbaikan setelah 4 minggu. Dosis Anak <10 tahun: belum ditetapkan. >10 tahun: sama seperti dosis dewasa Perhatian Khusus Hindari kontak dengan mata. 5. Nama Obat: Butenafine (Mentax) Mekanisme Kerja Merusak membran sel jamur sehingga menghentikan pertumbuhan sel jamur. Dosis Dewasa qd selama 4 minggu. Dosis Anak <12 tahun: belum ditetapkan >12 tahun: sama seperti dosis dewasa Perhatian Khusus Gunakan secara topikal (tidak untuk digunakan pada mata, vagina, atau rute internal lainnya). 6. Nama Obat: Naftifine (Naftin) Mekanisme Kerja Agen antijamur berspektrum luas dan derivat (turunan) allylamine sintetis dapat menurunkan sintesis ergosterol, sehingga juga menghambat pertumbuhan sel jamur. Jika tidak ada perbaikan klinis setelah 4 minggu, evaluasi kembali. Dosis Dewasa Pijatlah dengan lembut (dengan cream/gel) pada area yang terkena panu dan kulit disekitarnya qd selama 2-4 minggu. Dosis Anak sama seperti dosis dewasa.

Perhatian Khusus Hentikan penggunaan jika terjadi sensitivitas atau iritasi kimiawi; hanya untuk penggunaan luar; hindari kontak dengan mata. 7. Nama Obat: Econazole (Spectazole) Mekanisme Kerja Efektif untuk infeksi kulit. Berinteraksi (mengganggu) metabolisme dan sintesis RNA dan protein. Mengganggu permeabilitas membran dinding sel, menyebabkan kematian sel jamur. Dosis Dewasa Gunakan terpisah pada area yang terkena panu qd/bid. Dosis Anak sama seperti dosis dewasa. Perhatian Khusus Jika terjadi sensitivitas atau iritasi, hentikan penggunaan obat. Hanya untuk pemakaian luar. Hindari kontak dengan mata. 8. Nama Obat: Oxiconazole (Oxistat) Mekanisme Kerja Merusak membran dinding sel jamur dengan menghambat biosintesis ergosterol. Permeabilitas membran meningkat, menyebabkan kebocoran nutrisi/makanan (nutrients), sehingga sel jamur mati. Dosis Dewasa Oleskan pada area yang terkena qid. Dosis Anak sama seperti dosis dewasa. Perhatian Khusus Jika terjadi sensitivitas atau iritasi, hentikan penggunaan obat. Hanya untuk pemakaian luar. Hindari kontak dengan mata. a. Umum: menjaga higiene (kebersihan) perseorangan. b. Khusus (topikal) Bentuk makular: salep Whitfield atau larutan natrium tiosulfit 20% dioleskan setiap hari. Bentuk folikular: dapat dipakai tiosulfas natrikus 20-30%. Obat-obat antijamur golongan imidazol (ekonazol, mikonazol, klotrimazol, dan tolsiklat) dalam krim atau salep 1-2% juga berkhasiat. c. Ketokonazol 200 mg/hari selama 10 hari. d. Itrakonazol 100 mg/hari selama 2 minggu. Rekomendasi dari Unandar Budimulja (2005) Pengobatan panu harus dilakukan menyeluruh, tekun, dan konsisten. Obat-obatan yang dapat dipakai misalnya: 1. Suspensi selenium sulfide (selsun) dapat dipakai sebagai sampo 2-3 kali seminggu. Obat ini digosokkan pada lesi dan didiamkan 15-30 menit, sebelum mandi. 2. Salisil spiritus 10% 3. Derivat-derivat azol, misalnya: mikonazol, klotrimazol, isokonazol, dan ekonazol 4. Sulfur presipitatum dalam bedak kocok 4-20% 5. Tolsiklat 6. Tolnaftat 7. Haloprogin 8. Larutan tiosulfas natrikus 25% dapat juga digunakan, dioleskan sehari 2x setelah mandi selama 2 minggu. 9. Jika sulit disembuhkan, ketokonazol dapat dipertimbangkan dengan dosis 1200 mg sehari selama 10 hari. Rekomendasi dari Klaus Wolff, dkk (2005) A. Agen topikal 1. Selenium sulfide (2,5%) lotion atau shampoo Dosis: setiap hari untuk daerah yang terinfeksi selama 10-15 menit diikuti mandi (shower), untuk satu minggu. 2. Ketoconazole shampoo Dosis: sama dengan dosis untuk sampo selenium sulfide. 3. Azole creams (ketoconazole, econazole, micronazole, clotrimazole) Dosis: qd atau bid selama 2 minggu. 4. Terbinafine 1% solution Dosis: bid untuk 7 hari. B. Terapi sistemik (obat berikut ini tidak disetujui untuk digunakan sebagai terapi panu di Amerika Serikat) 1. Ketoconazole Dosis: 400 mg stat (ambil 1 jam sebelum berolahraga) 2. Fluconazole Dosis: 400 mg stat. 3. Itraconazole Dosis: 400 mg stat.

C. Profilaksis sekunder 1. Ketoconazole shampoo sekali atau dua kali seminggu. 2. Selenium sulfide (2,5%) lotion atau shampoo. 3. Salicylic acid/sulfur bar. 4. Pyrithione zinc (bar atau shampoo). 5. Ketoconazole 400 mg PO setiap bulan. Rekomendasi dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya (1994) 1. Obat topikal * Krim mikonazole nitrat 2% pagi sore untuk lesi di muka dan lesi di badan yang tidak luas. * Solusio Natrium thiosulfat 25% pagi sore. * Salep Whitfield (= salep AAV I) pagi-sore berisi asidum salisilikum 3% dan asidum benzoikum 6%. * Salep 2-4, pagi-sore, berisi asidum salisilikum 2% dan sulfur presipitatum 4%. * Lama pengobatan sampai beberapa minggu (3-4 minggu) atau sampai 2 minggu sesudah pemeriksaan KOH negatif, untuk mencegah kekambuhan. * Bila lesi luas sebaiknya obat dioleskan ke seluruh badan. 2. Obat oral * Dosis anak 3,3-6,6 mg/kgBB/hari. * Dosis dewasa 200 mg/hari. * Diminum sekali sesudah makan pagi. * Lamanya 10 hari. * Indikasi pada panu yang: resisten pada pengobatan topikal. sering kambuh-kambuh. mengenai bagian badan yang luas. * Dapat diberikan bersama dengan obat topikal. 3. Nasihat pencegahan kambuh Pakaian dalam dan luar, handuk haruslah sering diganti dan dicuci serta direndam air panas selama waktu pengobatan/berobat. Penyulit 1. Sering kambuh 2. Leukoderma (kulit berwarna putih) sesudah pengobatan. Prognosis Baik. Diagnosis Banding 1. Erythrasma (Eritrasma) 2. Pityriasis Alba 3. Psoriasis, Guttate 4. Seborrheic Dermatitis 5. Tinea Corporis 6. Vitiligo 7. Pityriasis rosea (Pitiriasis rosea) 8. Nummular eczema 9. Tuberculoid leprosy 10. Sifilis stadium II 11. Akromia parasitik dari Pardo-Castello dan Dominiquez 12. Postinflammatory hypopigmentation 13. Confluent and reticulated papillomatosis of Gougerot and Carteaud Foot Note 1. Superfisial atau superficial bersinonim dengan skin-deep, surface, dan trivial, yang berarti: di permukaan. 2. Makula (bersinonim dengan: macula, macule, sunspot, yellow spot) adalah ruam kulit primer yang hanya berupa perubahan warna kulit tanpa perubahan bentuk. 3. Papula adalah penonjolan padat di atas kulit, berbatas tegas, berukuran kurang dari 1 cm. 4. Pustula adalah vesikel (= gelembung yang berisi cairan serosa dengan diameter kurang dari 1 cm) yang berisi nanah atau a small inflamed elevation of skin containing pus. 5. Skuama adalah pelepasan lapisan tanduk dari permukaan kulit, biasanya berupa sisik halus. 6. Hipopigmentasi adalah kelainan yang menyebabkan kulit menjadi lebih putih dari sekitarnya. 7. Hiperpigmentasi adalah penimbunan pigmen yang berlebihan sehingga kulit lebih hitam dari sekitarnya. 8. Patches dalam terminologi panu, dapat diilustrasikan seperti noda. KONTROVERSI :

Seringkali alergi dan jamur 2 hal yang berkaitan , dalam keadaan alergi yang tidak terkendali ternyata hgangguan hormonal dan jamur candida juga ikut meningkat. Namun masalah ini belum banyak terungkap dan masih menimbulkan kontroversi. Namun pemakaian salep obat kombinasi steroid dan antijamur sempat banyak digunakan karena efektifitasnya cukup baik. Dalam keadaan penyakit jamur yang berkepanjangan sebaiknya perlu dipikirkan kemungkinan adanya faktor alergi makanan yang ikut berperanan. Tips Pencegahan

Keringkan handuk setelah dipakai dan ganti sesering mungkin Mandi rutin dan bersih Simpan atau gantung pakaian di tempat kering Pola hidup sehat, maka kemungkinan untuk menderita penyakit ini sangat kecil. Hal-hal yang mempengaruhi tumbuhnya jamur adanya udara yang panas, lembab, kebersihan diri yang kurang, kegemukan, sosial ekonomi rendah, pemakaian obat-obatan yang lama, adanya penyakit kronis seperti TBC atau keganasan, dan penyakit endokrin (diabetes mellitus).

Pada kehidupan sehari-hari, sebaiknya bila udara terasa panas, maka kita harus rajin menyeka keringat yang menempel di badan. Baju yang dikenakan juga sebaiknya yang menyerap keringat. Bila terpaksa harus mengenakan baju yang tidak menyerap keringat, kita harus sesering mungkin mengganti baju tersebut.

Selain itu, setelah terkena air, maka sebaiknya segera mengeringkannya, karena jamur senang dengan tempat yang lembab. Dianjurkan pula untuk menggunakan pakaian, ataupun handuk secara terpisah antar keluarga. Sebab bila salah satu keluarga sudah terkena panu atau penyakit jamur lainnya, maka bila memakai handuk atau baju secara bergantian, jamur akan menular dari satu anggota keluarga ke anggota lainnya. Akibatnya nanti seluruh keluarga akan menderita panu.

Sebaiknya pula menjaga keseimbangan berat badan. Sebab, pada orang yang mengalami kegemukan (obesitas), umumnya lebih banyak mengeluarkan keringat. Bila tidak rajin menyeka keringat ataupun menggunakan baju yang menyerap keringat, maka kemungkinan sangat besar ia akan menderita panu.

Bila berenang di kolam renang umum, kebersihan air kolam belum tentu terjaga. Untuk mencegah terkena penyakit panu yang dapat ditularkan, maka sebaiknya sesudah berenang, segera mandi dengan sabun antiseptik seperti yang banyak dijual di pasaran dan segera mengeringkan seluruh tubuh bila sudah selesai mandi.

Rekomendasi Pustaka

Gupta AK, Ryder JE, Nicol K, Cooper EA. Superficial fungal infections: an update on pityriasis versicolor, seborrheic dermatitis, tinea capitis, and onychomycosis. Clin Dermatol. Sep-Oct 2003;21(5):417-25. Lopez-Garcia B, Lee PH, Gallo RL. Expression and potential function of cathelicidin antimicrobial peptides in dermatophytosis and tinea versicolor. J Antimicrob Chemother. May 2006;57(5):877-82. Okuda C, Ito M, Naka W, et al. Pityriasis versicolor with a unique clinical appearance. Med Mycol. Oct 1998;36(5):331-4. Schwartz RA. Superficial fungal infections. Lancet. Sep 25-Oct 1 2004;364(9440):1173-82. Silva H, Gibbs D, Arguedas J. A comparison of fluconazole with ketoconazole, itraconazole, and clotrimazole in the treatment of patients with pityriasis versicolor. Curr Ther Res. 1998;59:203-14. Silva V, Di Tilia C, Fischman O. Skin colonization by Malassezia furfur in healthy children up to 15 years old. Mycopathologia. 19951996;132(3):143-5. Silva V, Fischman O, de Camargo ZP. Humoral immune response to Malassezia furfur in patients with pityriasis versicolor and seborrheic dermatitis. Mycopathologia. 1997;139(2):79-85. Silva-Lizama E. Tinea versicolor. Int J Dermatol. Sep 1995;34(9):611-7. Sohnle PG, Collins-Lech C. Activation of complement by Pityrosporum orbiculare. J Invest Dermatol. Feb 1983;80(2):93-7.

Vander Straten MR, Hossain MA, Ghannoum MA. Cutaneous infections dermatophytosis, onychomycosis, and tinea versicolor. Infect Dis Clin North Am. Mar 2003;17(1):87-112. Crespo-Erchiga V, Florencio VD. Malassezia yeasts and pityriasis versicolor. Curr Opin Infect Dis. Apr 2006;19(2):139-47. Gaitanis G, Velegraki A, Alexopoulos EC, Chasapi V, Tsigonia A, Katsambas A. Distribution of Malassezia species in pityriasis versicolor and seborrhoeic dermatitis in Greece. Typing of the major pityriasis versicolor isolate M. globosa. Br J Dermatol. May 2006;154(5):854-9.

Morishita N, Sei Y, Sugita T. Molecular analysis of malassezia microflora from patients with pityriasis versicolor. Mycopathologia. Feb 2006;161(2):61-5. Rincon S, Celis A, Sopo L, Motta A, Cepero de Garcia MC. Malassezia yeast species isolated from patients with dermatologic lesions. Biomedica. Jun 2005;25(2):189-95. Krisanty RI, Bramono K, Made Wisnu I. Identification of Malassezia species from pityriasis versicolor in Indonesia and its relationship with clinical characteristics. Mycoses. May 2009;52(3):257-62. [Guideline] New York State Department of Health. Dermatologic manifestations. National Guidelines Clearinghouse. 2004. Muhammad N, Kamal M, Islam T, Islam N, Shafiquzzaman M. A study to evaluate the efficacy and safety of oral fluconazole in the treatment of tinea versicolor. Mymensingh Med J. Jan 2009;18(1):31-5. He SM, Du WD, Yang S, et al. The genetic epidemiology of tinea versicolor in China. Mycoses. Jan 2008;51(1):55-62. Suwattee P, Cham PM, Solomon RK, Kaye VN. Tinea versicolor with interface dermatitis. J Cutan Pathol. Feb 2009;36(2):285-6. Burkhart CG, Dvorak N, Stockard H. An unusual case of tinea versicolor in an immunosuppressed patient. Cutis. 1981;27(1):56-8. Gulec AT, Demirbilek M, Seckin D, et al. Superficial fungal infections in 102 renal transplant recipients: a case-control study. J Am Acad Dermatol. Aug 2003;49(2):187-92. Lim SL, Lim CS. New contrast stain for the rapid diagnosis of pityriasis versicolor. Arch Dermatol. Aug 2008;144(8):1058-9. Janaki C, Sentamilselvi G, Janaki VR, Boopalraj JM. Unusual observations in the histology of Pityriasis versicolor. Mycopathologia. 1997;139(2):71-4. Gupta AK, Skinner AR. Ciclopirox for the treatment of superficial fungal infections: a review. Int J Dermatol. Sep 2003;42 Suppl 1:39. Hull CA, Johnson SM. A double-blind comparative study of sodium sulfacetamide lotion 10% versus selenium sulfide lotion 2.5% in the treatment of pityriasis (tinea) versicolor. Cutis. Jun 2004;73(6):425-9. Vermeer BJ, Staats CC. The efficacy of a topical application of terbinafine 1% solution in subjects with pityriasis versicolor: a placebocontrolled study. Dermatology. 1997;194 Suppl 1:22-4. Carrillo-Munoz AJ, Giusiano G, Ezkurra PA, Quindos G. Sertaconazole: updated review of a topical antifungal agent. Expert Rev Anti Infect Ther. Jun 2005;3(3):333-42. Hickman JG. A double-blind, randomized, placebo-controlled evaluation of short-term treatment with oral itraconazole in patients with tinea versicolor. J Am Acad Dermatol. May 1996;34(5 Pt 1):785-7. Karakas M, Durdu M, Memisoglu HR. Oral fluconazole in the treatment of tinea versicolor. J Dermatol. Jan 2005;32(1):19-21. Partap R, Kaur I, Chakrabarti A, Kumar B. Single-dose fluconazole versus itraconazole in pityriasis versicolor. Dermatology. 2004;208(1):55-9. Fernandez-Nava HD, Laya-Cuadra B, Tianco EA. Comparison of single dose 400 mg versus 10-day 200 mg daily dose ketoconazole in the treatment of tinea versicolor. Int J Dermatol. Jan 1997;36(1):64-6.

Mellen LA, Vallee J, Feldman SR, Fleischer AB Jr. Treatment of pityriasis versicolor in the United States. J Dermatolog Treat. Jun 2004;15(3):189-92. Leeming JP, Sansom JE, Burton JL. Susceptibility of Malassezia furfur subgroups to terbinafine. Br J Dermatol. Nov 1997;137(5):7647. Faergemann J, Gupta AK, Al Mofadi A, Abanami A, Shareaah AA, Marynissen G. Efficacy of itraconazole in the prophylactic treatment of pityriasis (tinea) versicolor. Arch Dermatol. Jan 2002;138(1):69-73. Kim YJ, Kim YC. Successful treatment of pityriasis versicolor with 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy. Arch Dermatol. Sep 2007;143(9):1218-20. Burkhart CG. Tinea versicolor. J Dermatol Allergy. 1983;6:8-12. Faergemann J. Pityrosporum yeastswhats new?. Mycoses. 1997;40 Suppl 1:29-32. Gupta AK, Batra R, Bluhm R, Boekhout T, Dawson TL Jr. Skin diseases associated with Malassezia species. J Am Acad Dermatol. Nov 2004;51(5):785-98. Gupta AK, Bluhm R, Summerbell R. Pityriasis versicolor. J Eur Acad Dermatol Venereol. Jan 2002;16(1):19-33.