Anda di halaman 1dari 22

Demam Berdarah Dengue

DEMAM BERDARAH DENGUE

PENDAHULUAN Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan ciri-ciri utama demam, manifestasi perdarahan dan bertendensi menyebabkan renjatan yang mengakibatkan kematian. Manifestasi penyakit ini pada manusia bervariasi dari keadaan asimptomatik, demam yang sangat ringan (silent dengue infection) hingga yang sedang seperti demam dengue, demam berdarah dengue sampai dengue shock syndrome yang fatal.1 Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan endemik pada sebagian besar daerah tropik dan subtropik, Asia, Oceania, Afrika, Australia, dan Amerika. Berjangkitnya dengue terjadi di Karibia, termasuk Puerto Rico dan Pulau Virgin Amerika, sejak tahun 1969. Dengue muncul sebagai penyakit penting bagi para pengembara, dengan 102 kasus dilaporkan pada penduduk Amerika pada tahun 1990.2 Pada awal tahun 2004 kita dikejutkan kembali dengan merebaknya penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD), dengan jumlah kasus yang cukup banyak. Hal ini mengakibatkan sejumlah rumah sakit menjadi kewalahan dalam menerima pasien DBD. Untuk mengatasinya pihak rumah sakit menambah tempat tidur di lorong-lorong rumah sakit serta merekrut tenaga medis dan paramedis. Merebaknya kembali kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) ini menimbulkan reaksi dari berbagai kalangan. Sebagian menganggap hal ini terjadi karena kurangnya kesadaran masyarakat akan kebersihan lingkungan dan sebagian lagi menganggap karena pemerintah lambat dalam mengantisipasi dan merespon kasus ini. Departemen kesehatan telah mengupayakan berbagai strategi dalam mengatasi kasus ini. Pada awalnya strategi yang digunakan adalah memberantas nyamuk dewasa melalui pengasapan, kemudian strategi diperluas dengan menggunakan larvasida yang ditaburkan ke tempat penampungan air yang sulit dibersihkan. Akan tetapi kedua metode tersebut sampai sekarang belum memperlihatkan hasil yang memuaskan.3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

Demam Berdarah Dengue Penyakit Demam Berdarah atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Kedua jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat-tempat ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut.3 Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) sering salah didiagnosis dengan penyakit lain seperti flu atau tipus. Hal ini disebabkan karena infeksi virus dengue yang menyebabkan DBD bisa bersifat asimtomatik atau tidak jelas gejalanya. Masalah bisa bertambah karena virus tersebut dapat masuk bersamaan dengan infeksi penyakit lain seperti flu atau tipus. Oleh karena itu diperlukan kejelian pemahaman tentang perjalanan penyakit infeksi virus dengue, patofisiologi, dan ketajaman pengamatan klinis. Dengan pemeriksaan klinis yang baik dan lengkap, diagnosis DBD serta pemeriksaan penunjang (laboratorium) dapat membantu terutama bila gejala klinis kurang memadai.3 ETIOLOGI Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviruses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Infeksi oleh salah satu jenis serotype ini akan memberikan kekebalan seumur hidup tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotype yang lain. Sehingga seseorang yang hidup di daerah endemis dengue dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur hidupnya. Serotipe DEN-3 merupakan serotype yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat. 4 Virus dengue ditularkan terutama melalui vektor nyamuk aedes aegepty (nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari). Aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan.4 Virus dengue berbentuk batang, termolabil, stabil pada suhu 70 C.1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

Demam Berdarah Dengue Ciri-ciri nyamuk penyebab penyakit demam berdarah (nyamuk Aedes aegypti) 5

Badan kecil, warna hitam dengan bintik-bintik putih Hidup di dalam dan di sekitar rumah Menggigit/menghisap darah pada siang dan sore hari dengan puncaknya pukul 10-11 dan 16-17. Senang hinggap pada pakaian yang bergantungan dalam kamar Bersarang dan bertelur di genangan air jernih di dalam dan di sekitar rumah bukan di got/comberan Di dalam rumah: bak mandi, tampayan, vas bunga, tempat minum burung, perangkap semut dan lain-lain. Di luar rumah: drum, tangki penampungan air, kaleng bekas, ban bekas, botol pecah, potongan bamboo, tempurung kelapa, dan lain-lain.

Gambar 1. Nyamuk Aedes Aegypti6 CARA PENULARAN Terdapat 3 faktor yang memegang peranan penting pada penularan virus dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor perantara (Aedes Aegypti). Nyamuk Aedes tersebut dapat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

Demam Berdarah Dengue mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Sekali virus dapat masuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk, maka nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 4-6 hari ( intrinsic incubation period ) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul. 4 EPIDEMIOLOGI Infeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke-18, seperti yang dilaporkan oleh David Bylon seorang dokter berkebangsaan Belanda. Pada masa itu infeksi virus dengue di Asia Tenggara hanya merupakan penyakit ringan yang tidak pernah menimbulkan kematian. Tetapi sejak tahun 1952 infeksi virus dengue menimbulkan penyakit dengan manifestasi klinis berat, yaitu Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan di Manila, Filipina, kemudian menyebar ke Thailand, Vietnam, Malaysia, dan Indonesia.1,4 Demam Berdarah Dengue (DBD) di Indonesia pertama kali dicurigai berjangkit di Surabaya pada tahun 1968, tetapi kepastian virologik baru diperoleh pada tahun 1970. Demam Berdarah Dengue (DBD) pada orang dewasa dilaporkan pertama kali oleh Swandana (1970) yang meningkat dan menyebar secara drastis ke seluruh DATI I di Indonesia.1 Ada beberapa faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus Demam Berdarah Dengue, yaitu :4 1. Pertumbuhan penduduk yang tinggi 2. Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali 3. Tidak adanya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis 4. Peningkatan sarana transportasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

Demam Berdarah Dengue Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi beberapa vektor antara lain status imunitas penjamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, keganasan (virulensi) virus dengue, dan kondisi geografis setempat. Pola berjangkit virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu yang panas (28-32C) dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk aedes akan tetap bertahan hidup untuk jangka waktu lama. Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban di setiap tempat tidak sama, maka pola waktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat. 4 PATOGENESIS Terdapat dua mekanisme patofisiologi utama pada demam berdarah dengue. Perubahan pertama adalah peningkatan permeabilitas vaskular yang terjadi secara akut menyebabkan perembesan plasma dari pembuluh darah. Perubahan kedua ialah kelainan hemostasis yang meliputi vaskulopati, trombositopenia dan koagulopati.1,4 Kebocoran plasma menyebabkan timbulnya gejala-gejala klinis seperti efusi pleura, asites, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia. Hilangnya plasma dalam jumlah besar dapat menyebabkan syok hipovolemik dengan tanda-tanda anoksia jaringan, asidosis metabolik, dan tanda-tanda kematian. Sementara gangguan hemostasis menyebabkan perdarahan.1,4 Virus yang masuk ke dalam tubuh sebagai infeksi pertama kali akan menimbulkan reaksi antibodi dan mungkin timbul sebagai demam dengue. Namun, saat terjadi infeksi kedua dari strain yang berbeda akan terjadi reaksi anamnestik antibodi dengan kompleks antigen antibodi yang tinggi sesuai dengan keadaan hipersensitivitas imun (the secondary heterologous infection/the sequential infection hypothesis). Adanya kompleks virus-antibodi ini dalam sirkulasi darah akan mengakibatkan :1,4 1) Aktivasi sistem komplemen yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan kebocoran plasma. 2) Agregasi trombosit dengan akibat peningkatan destruksi trombosit oleh RES, gangguan trombopoesis dan gangguan fungsi trombosit. 3) Kerusakan endotel akan mengaktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibat lanjut terjadinya Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). Dalam proses ini plasminogen Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

Demam Berdarah Dengue akan menjadi plasmin yang merubah fibrin menjadi Fibrinogen Degradation Product (FDP), sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan darah. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) mempunyai peranan penting akan terjadinya perdarahan masif dan kematian pada syok yang berat. Perubahan Hematologi pada Infeksi Dengue Infeksi sekunder virus dengue menyebabkan terjadinya perubahan yang kompleks dan unik pada berbagai mekanisme hemostasis dalam tubuh penderita. Kompleks antibody-antigen yang terbentuk mengaktifkan system koagulasi yang dimulai dari aktivasi factor XII (Hageman) menjadi bentuk aktif (XIIa). Selanjutnya factor XIIa akan mengaktifkan factor koagulasi lainnya secara berurutan mengikuti suatu kaskade sehingga sehingga terbentuk fibrin. Selain mengaktifkan system koagulasi, factor XIIa juga mengaktifkan system fibrinolisis, system kinin, dan system komplemen yang menimbulkan akibat yang fatal pada penderita. Secara klinis dapat dijumpai gejala perdarahan sebagai akibat trombositopenia berat, masa perdarahan dan masa protrombin yang memanjang, penurunan kadar factor pembekuan II, V, VII, VIII, IX dan X bersama hipofibrinogenemia dan peningkatan produk pemecahan fibrin (FDP). Sedangakn aktifasi system kinin akan menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluhdarah dengan akibat kebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatan hematokrit dan efusi cairan serosa. Terbentuknya bradikinin mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah yang menyebabkan penurunan tekanan darah. System koagulasi disusun oleh factor-faktor koagulasi berupa protein inaktif yang beredar dalam darah. Apabila terjadi aktifasi normal maupun abnormal, factor koagulasi akan diaktifkan secara berurutan, mengikuti suatu kaskade yang diawali dengan aktifasi factor XII menjadi XIIa sehingga akhirnya terbentuk fibrin. Factor XIIa selanjutnya mengaktifkan system fibrinolisis, ialah perubahan plasminogen menjadi plasmin. Plasmin mempunyai sifat proteolitik dengan sasaran khusus ialah fibrin. Fibrin polimer akan dipecah menjadi fragmen X dan Y. selanjutnya fragmen Y akan dipecah lagi menjadi 2 fragmen D dan satu fragmen E, yang dikenal dengan D-dimer. FDP ini mempunyai sifat sebagai anti koagulan, sehingga dalam jumlah besar akan menghambat hemostasis. Aktifasi system koagulasi dan fibrinolisis yang berkepanjangan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

Demam Berdarah Dengue berakibat menurunnya factor koagulasi seperti fibrinogen, V, VII, VIII, IX, X, serta plasminogen. Keadaan ini menyebabkan perdarahan pada pasien DBD. Factor XIIa juga mengaktifkan system kinin dengan mengubah prekalikrein menjadi kalikrein yang juga merupakan enzim proteolitik. Kalikrein mengubah kinin menjadi bradikinin, suatu zat yang berperan dalam proses spesifik diantaranya ialah pelebaran dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Faktor XIIa mengaktivasi system komplemen yang menyebabkan lisis sel, terbentuknya anafilatoksin yang juga bersifat melebarkan pembuluh darah, hal ini berperan dalam menimbulkan syok.

Gambar 2. Patogenesis terjadinya syok dan perdarahan pada DBD4 MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis infeksi oleh virus dengue pada manusia bervariasi. Spektrum variasinya begitu luas mulai dari asimptomatik, demam ringan yang tidak spesifik Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

Demam Berdarah Dengue (undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam berdarah dengue, hingga yang paling berat yaitu dengue syok sindrom.1,2,4 Masa inkubasi dengue berkisar 3-15 hari, dengan rata-rata 5-8 hari. Berat ringannya penyakit ini tergantung dari beberapa faktor seperti daya tahan tubuh, cepat lambatnya penanggulangan medis, perdarahan organ yang terjadi, tingkat virulensi virus.1 Gejala klinis DBD diawali dengan demam tinggi mendadak 2-7 hari, disertai muka kemerahan dan gejala klinis lain yang sering ditemukan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri pada belakang bola mata terutama pada pergerakan mata atau bila mata ditekan, fotofobia, nyeri pada otot, sendi dan tulang (break bone fever), nyeri tenggorokan, mual, muntah, namun jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya ditemukan juga nyeri epigastrium dan nyeri dibawah lengkung iga kanan. Kurva demam yang bersifat bifasik (saddle back fever) tidak selalu ditemukan. Demam biasanya berlangsung 2-7 hari dan bila tidak disertai syok maka panas akan turun dan penderita akan sembuh sendiri.4 Bentuk perdarahan paling sering adalah uji tourniquet (Rumple Leede) positif, yaitu bila ditemukan 10 bintik perdarahan (petekie) dengan luas diameter 2,8 cm2 pada pembendungan aliran darah selama 5 menit, terdapat di lengan bawah bagian volar dan fossa cubiti. Gejala perdarahan biasanya mulai pada hari ke-3 atau ke-5 berupa petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, hematemesis, melena.4 Selain itu dapat juga ditemukan pembesaran hati terutama pada penderita yang mengalami syok, namun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit. Pada dasarnya terdapat empat gejala utama pada DBD, yaitu demam tinggi, fenomena perdarahan, hepatomegali dan kegagalan sirkulasi 4 Manifestasi klinis DBD dibagi menjadi 4 derajat menurut WHO (1997), yaitu:dikutip dari 1,4 Derajat I demam disertai gejala tidak khas dan manifestasi perdarahan spontan satu-satunya ialah uji tourniquet positif. Derajat II gejala seperti derajat I, disertai perdarahan spontan dikulit atau manifestasi perdarahan lain. Derajat III

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

Demam Berdarah Dengue didapatkan tanda-tanda dini renjatan / kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun / <20 mmHg, hipotensi, sianosis sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, gelisah) Derajat IV ditemukan syok berat/ DSS (Dengue syok sindrom) dengan tensi dan nadi yang tak terukur. DIAGNOSIS Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO tahun 1997 terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Penggunaan kriteria ini dimaksudkan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan (overdiagnosis).dikutip dari 1,4 Kriteria Klinis, yaitu: 1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. 2. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan : Uji tourniquet positif Petekie, ekimosis, purpura Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi Hematemesis dan atau melena

3. Pembesaran hati. 4. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah. Kriteria Laboratoris, yaitu: 1. Trombositopenia (trombosit 100.000 m atau kurang). 2. Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20% atau lebih. Dua kriteria klinis ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosa klinis DBD.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM 4 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

Demam Berdarah Dengue Trombositopenia (trombosit < 100.000/ml) Hemokonsentrasi (kenaikan Ht 20%) Kadar albumin menurun sedikit dan bersifat sementara Eritrosit dalam tinja hampir selalu ditemukan Pada sebagian kasus disertai penurunan faktor koagulasi dan fibrinolitik yaitu fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III Pada kasus berat dijumpai disfungsi hati, dijumpai penurunan kelompok vitamin Kdependent protrombin seperti, faktor V, VII, IX, dan X Waktu tromboplastin parsial dan waktu protrombin memanjang Penurunan alfa antiplasmin (alpha-2 plasmin inhibitor) hanya ditemukan pada beberapa kasus Serum komplemen menurun Hiponatremia Serum aspartat aminotransferase (SGOT dan SGPT) sedikit meningkat Asidosis metabolik berat dan peningkatan kadar urea nitrogen terdapat pada syok berkepanjangan. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Pada foto toraks didapatkan efusi pleura terutama di sebelah hemitoraks kanan (DBD derajat III/IV dan sebagian besar derajat II). Pemeriksaan foto toraks sebaiknya dilakukan dalam posisi lateral dekubitus (pasien tidur di sisi kanan). Asites dan efusi pleura dapat juga dideteksi dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG).4

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

10

Demam Berdarah Dengue Seiring berjalannya waktu, pengembangan teknik laboratorium untuk mendiagnosa infeksi virus dengue terus berlanjut hingga sensitivitas dan spesifisitasnya menjadi lebih bagus dengan waktu yang cepat. Adapun jenis pemeriksaan laboratorium yang digunakan yaitu:4 1. Pemeriksaan serologis Dikenal 5 jenis uji serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi virus dengue, yaitu : Uji hemaglutinasi inhibisi (HI test) Uji komplemen fiksasi(CF test) Uji netralisasi(NT test) IgM ELISA IgM anti DHF (+) timbul 5 hari setelah infeksi pertama dan hilang setelah 60 hari. IgG ELISA IgG DHF (+) pada infeksi pertama setelah 14 hari, tetapi pada infeksi kedua kalinya sudah (+) pada hari kedua. 2. isolasi virus diagnosa pasti 3. deteksi antigen 4. deteksi RNA/DNA (polymerase chain reaction) DIAGNOSIS BANDING Demam pada awal penyakit, diagnosis banding mencakup demam tifoid, campak, influenza, hepatitis, demam chikunguya, leptospirosis dan malaria. Penyakit-penyakit darah seperti ITP (idiophatic thrombocytopenia purpura), leukemia stadium lanjut, anemia aplastik dapat pula memberikan gejala-gejala seperti DBD.1,4 KOMPLIKASI Ensefalopati dengue Pada umumnya terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak disertai syok. Kesadaran pasien menurun menjadi apatis atau somnolen, dapat disertai kejang.4 Gagal ginjal akut

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

11

Demam Berdarah Dengue Pada umumnya terjadi pada fase terminal, sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Diuresis merupakan parameter yang penting dan mudah dikerjakan untuk mengetahui apakah syok telah teratasi. Diuresis diusahakan > 1 ml/kgBB/jam. Pada keadaan syok berat sering dijumpai acute tubular necrosis, ditandai penurunan jumlah urin, dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin.4 Udema paru Merupakan komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat pemberian cairan yang berlebihan (overload). Pada waktu terjadi perembesan plasma, pemberian cairan sesuai kebutuhan tidak akan menyebabkan udem paru, tetapi bila cairan masih diberikan padahal sudah terjadi reabsorpsi plasma dari ruang ekstravaskuler ke ruang intravaskuler, pasien akan mengalami distres pernapasan, disertai sembab pada kelopak mata, dan ditunjang dengan gambaran udem paru pada foto rontgen.4 PENATALAKSANAAN Secara umum penatalaksanaan DBD adalah dengan istirahat, mengganti cairan tubuh yang keluar baik secara oral maupun intravena, serta pemberian antipiretik untuk meredakan nyeri dan demam, dianjurkan pemberian paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali. Pemberian asetosal sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan gangguan fungsi trombosit dan gastritis. Kecenderungan penurunan trombosit disertai peningkatan hematokrit merupakan indikator awal penting terjadinya syok. Kunci keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada keterampilan para dokter untuk mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase penurunan suhu (fase kritis, fase syok). Fase kritis umumnya mulai terjadi pada hari ketiga sakit. Periode kritis adalah waktu transisi yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase demam.1,4 Pada pasien DBD dapat terjadi dehidrasi akibat demam, anoreksia atau muntah sehingga perlu diberikan minum 50 ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi, diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kgBB dalam 24 jam berikutnya. Cairan yang diminum sebaiknya mengandung elektrolit. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air teh manis, sirup, susu, larutan oralit. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah, atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan . Pemberian cairan pengganti harus diawasi selama 24-48 jam, dan dihentikan setelah Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

12

Demam Berdarah Dengue rehidrasi tercapai, biasanya ditandai dengan jumlah urine yang cukup, denyut nadi yang kuat, dan perbaikan tekanan darah. Cairan intravena dapat dihentikan apabila hematokrit telah turun, dibandingkan dengan nilai Ht sebelumnya. Apabila cairan tetap diberikan dengan jumlah yang berlebih pada saat terjadi reabsorpsi plasma dari ekstravaskuler, maka akan menyebabkan hipervolemia dengan akibat edema paru dan gagal jantung.4 Jenis Cairan (rekomendasi WHO) 4 Kristaloid Larutan ringer laktat (RL) Larutan ringer asetat (RA) Larutan garam faali (NaCL 0,9%) Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL) Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA) Dekstrosa 5% dalam larutan garam faali (D5/ LGF) Koloid Dekstran 40 Plasma Albumin Penderita harus segera dirawat bila ditemukan gejala-gejala sebagai berikut :4 Takikardi, denyut jantung meningkat Kulit pucat dan dingin Denyut nadi melemah Terjadi perubahan derajat kesadaran Urin sangat sedikit Peningkatan konsentrasi hematokrit secara tiba-tiba Hipotensi

Pada pasien fase syok perlu dilakukan monitor:4 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

13

Demam Berdarah Dengue Tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah, respirasi, dan suhu) tiap 15-30 menit Darah rutin serial tiap 4-6 jam (terutama kadar hematokrit) Pemantauan cairan (intake dan output) Jumlah dan frekuensi diuresis, kadar ureum dan kreatinin.

Tranfusi darah dilakukan pada keadaan :1 Pasien dengan perdarahan masif yang mengancam nyawa (hematemesis-melena) Pasien DSS yang pada pemeriksaan berkala menunjukkan penurunan kadar Hb dan Ht

Kriteria pemulangan pasien DBD :4 Tampak perbaikan secara klinis Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Tidak dijumpai distres pernapasan Hematokrit stabil Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000 /l Tiga hari setelah syok teratasi Nafsu makan membaik

Mengingat pada saat awal pasien datang, kita belum selalu dapat menentukan diagnosis DD/DBD dengan tepat, maka sebagai pedoman tatalaksana awal dapat dibagi dalam 3 bagan yaitu :4 1. Tatalaksana kasus tersangka DBD, termasuk kasus DD. DBD derajat I tanpa peningkatan kadar hematokrit. (Bagan 1) 2. Tatalaksana kasus DBD, termasuk kasus DBD derajat II dengan peningkatan kadar hematokrit (Bagan 2) 3. Tatalaksana kasus sindrom syok dengue, termasuk DBD derajat III dan IV (Bagan 3)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

14

Demam Berdarah Dengue Bagan 1 Tatalaksanaan Penderita Tersangka Demam berdarah Denguedikutip dari 4

Tersangka DBD Demam tinggi, mendadak, terus menerus < 7 hari tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas, badan lemah dan lesu

Ada kedaruratan Tanda syok Muntah terus menerus Kejang Kesadaran menurun Muntah darah Berak hitam

Tidak Ada kedaruratan Periksa uji tourniquet

Uji Tourniquet (+)

Uji Tourniquet (-)

Jumlah trombosit < 100.000 / ul

Jumlah trombosit > 100.000 / ul

Rawat jalan Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam hilang

Rawat Inap

Rawat Jalan Minum banyak 1,5-2 liter/hari Parasetamol bila perlu Kontrol tiap hari sampai demam turun Periksa Hb, Ht, trombosit tiap kali

Nilai tanda klinis, periksa trombosit & Ht bila demam menetap setelah hari sakit ke-3

Pesan bila timbul tanda syok, yaitu gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, sakit perut, berak hitam, bak kurang

Lab : Hb & Ht naik, trombosit turun

Segera bawa ke rumah sakit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

15

Demam Berdarah Dengue

Keterangan Tatalaksana Kasus Tersangka DBDdikutip dari 4 Pada awal perjalanan penyakit DBD tanda/ gejalanya tidak spesifik, oleh karena itu orang tua/ anggota keluarga diharapkan untuk waspada jika melihat tanda/ gejala yang mungkin merupakan gejala awal penyakit DBD. Tanda/ gejala awal penyakit DBD ialah demam tinggi 2-7 hari mendadak tanpa sebab yang jelas, terus-menerus, badan terasa lemah/ anak tampak lesu. Pertama-tama ditentukan terlebih dahulu: 1) Adakah tanda kedaruratan yaitu tanda syok (gelisah, nafas cepat, bibir biru, tangan dan kaki dingin, kulit lembab), muntah terus-menerus, kejang, kesadaran menurun, muntah darah, berak darah, maka pasien perlu dirawat inap. 2) Apabila tidak ditemukan tanda kedaruratan, periksa uji tourniquet/ uji Rumple Leed dan hitung trombosit a. Bila uji tourniquet positif dan / atau trombosit 100.000/l, pasien diobservasi (rawat inap) b. Bila uji tourniquet negatif dengan trombosit 100.000/l atau normal, pasien boleh pulang dengan pesan untuk datang kembali setiap hari sampai suhu turun. Pasien dianjurkan minum banyak seperti air teh, susu, sirup, oralit, jus buah, dll serta diberikan obat antipiretik golongan parasetamol, jangan golongan salisilat. Apabila selama di rumah demam tidak turun pada hari sakit ketiga, evaluasi tanda klinis adakah tanda-tanda syok yaitu anak menjadi gelisah, ujung kaki/ tangan dingin, sakit perut, berak hitam, kencing berkurang; bila perlu periksa Hb, Ht, dan trombosit. Apabila terdapat tanda syok atau terdapat peningkatan Hb/Ht dan atau penurunan trombosit, segera kembali ke Rumah Sakit.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

16

Demam Berdarah Dengue

Bagan 2 Tatalaksana Kasus DBD Dengan Ht>20% dikutip dari 4


Cairan Awal RL / NaCl 0,9% atau RLD5 / NaCl 0,9% + D5, 6-7 ml / kgBB / jam Monitor tanda vital / nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam Perbaikan Tidak gelisah Nadi kuat Tekanan darah stabil Diuresis cukup 1-2 ml/kgBB/jam Ht turun (2 kali pemeriksaan) Tidak Ada Perbaikan Gelisah Distres pernafasan Frekuensi nadi naik Ht tetap tinggi/naik Tek. nadi < 20 mmHg Diuresis kurang/tdk ada

Tanda vital memburuk Ht meningkat Tetesan dikurangi Perbaikan Tidak ada perbaikan 5 ml/kgBB/jam 15ml/kgBB/jam Tanda vital tidak stabil Diuresis kurang Tanda-tanda syok Distres pernafasan Ht naik Ht turun Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

Perbaikan Sesuaikan tetesan 3ml/kgBB/jam IVFD stop setelah 24-28 jam apabila tanda vital/Ht stabil dan diuresis cukup segar

Koloid 20-30 ml/kgBB (maksimal 1.500 ml/kali)

Transfusi darah 10ml/kgBB

Perbaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

17

Demam Berdarah Dengue Keterangan Tatalaksana Kasus DBDdikutip dari 4 Pada DBD apabila dijumpai demam tinggi mendadak terus-menerus selama 7 hari tanpa sebab yang jelas, disertai tanda perdarahan spontan (tersering perdarahan kulit dan mukosa yaitu petekie atau mimisan) disertai penurunan jumlah trombosit 100.000l, dan peningkatan kadar hematokrit. Pada saat pasien datang, berikan cairan kristaloid ringer laktat/ NaCl 0,9% atau dekstrosa 5% dalam ringer laktat/ NaCl 0,9 % 6-7 ml/kgBB/jam. Monitor tanda vital dan kadar hematokrit serta trombosit tiap 6 jam Selanjutnya evaluasi 12-24 jam. 1. Apabila selama observasi keadaan umum membaik yaitu anak nampak tenang, tekanan nadi kuat, tekanan darah stabil, diuresis cukup, dan kadar Ht cenderung turun minimal dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut, maka tetesan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. Apabila dalam observasi selanjutnya tanda vital tetap stabil, tetesan dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam dan akhirnya cairan dihentikan setelah 24-48 jam. 2. Perlu diingat bahwa sepertiga kasus akan jatuh ke dalam syok. Maka apabila keadaan klinis pasien tidak ada perbaikan, anak tampak gelisah, nafas cepat (distres pernafasan), frekuensi, nadi meningkat, diuresis kurang, tekanan nadi < 20mmHg memburuk, disertai peningkatan Ht, maka tetesan dinaikkan menjadi 10 ml/kgBB/jam, setelah 1 jam tidak ada perbaikan tetesan dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam. Apabila terjadi distres pernafasan dan Ht naik maka berikan cairan koloid 20-30 ml/kgBB/jam; tetapi apabila Ht turun berarti terdapat perdarahan, berikan tranfusi darah segar 10 ml/kgBB/jam. Bila keadaan klinis membaik, maka cairan disesuaikan seperti ad 1.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

18

Demam Berdarah Dengue Bagan 3 Tatalaksana Kasus Sindrom Syok Dengue (SSD)dikutip dari 4
SSD

Oksigenasi (berikan O2 2-4 liter/menit Pengantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis) Ringer laktat/NaCl 0,9% 10-20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi? Pantau tanda vital tiap 10 menit Catat balans cairan selama pemberian cairan intravena Syok teratasi Kesadaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi > 20 mmHg Tidak sesak nafas / sianosis Ekstrimitas hangat Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam Syok tidak teratasi Kesadaran menurun Nadi lembut / tidak teraba Tekanan nadi < 20 mmHg Distres pernafasan / sianosis Kulit dingin dan lembab Ekstrimitas dingin Periksa kadar gula darah Lanjutkan Cairan 15-20 ml/kgBB/jam Tambahkan kolid/plasma Dekstran / FFP 10-20 (max 30) ml/kgBB Tanda vital tanda perdarahan diuresis Hb, Ht, trombosit Stabil dalam 24 jam Tetesan 5 ml/kgBB/jam Syok teratasi Ht turun Tetesan 3 ml/kgBB/jam Transfusi darah segar 10 ml/kgBB dapat diulang sesuai kebutuhan Infus stop tidak melebihi 48 jam Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam

Cairan dan tetesan disesuaikan 10 ml/kgBB/jam

Syok belum teratasi Ht tetap tinggi /naik Koloid 20 ml/kgBB

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

19

Demam Berdarah Dengue Keterangan Tatalaksana Kasus Dengue Syok Syndrome (DSS)dikutip dari 4 Dengue Syok Syndrome adalah DBD dengan gejala gelisah, nafas cepat, nadi teraba kecil, lembut, atau tak teraba, tekanan nadi menyempit (misalnya sistolik 90 dan diastolik 80 mmHg, jadi tekanan nadi 20 mmHg), bibir biru, tangan kaki dingin, tidak ada produksi urin. 1) Segera beri infus kristaloid (ringer laktat atau NaCl 0,9%) 10-20 ml/kgBB/jam secepatnya (diberikan dalam bolus 30 menit) dan oksigen 2 liter/ menit. Untuk DSS berat (DBD derajat IV, nadi tidak teraba, dan tensi tidak terukur) diberikan ringer laktat 20 ml/kgBB bersama koloid. Observasi tensi dan nadi tiap 15 menit, hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit dan gula darah. 2) Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat tetap dilanjutkan 1520 ml/kgBB/jam, ditambah plasma (fresh frozen plasma) atau koloid (dekstran 40) sebanyak 10-20 ml/kgBB, maksimal 30 ml/kgBB (koloid diberikan pada lajur infus yang sama dengan kristaloid, diberikan secepatnya). Observasi keadaan umum, tekanan darah, dan nadi tiap 15 menit, periksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis, elektrolit, dan gula darah. a. Apabila syok telah teratasi disertai penurunan kadar hemoglobin/ hematokrit, tekanan nadi > 20 mmHg, nadi kuat, maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10 ml/kgBB/jam. Volume 10 ml/kgBB/jam dapat dipertahankan sampai 24 jam atau sampai klinis stabil dan hematokrit menurun < 40%. Selanjutnya cairan diturunkan menjadi 7 ml/kgBB/jam sampai keadaan klinis dan hematokrit stabil kemudian secara bertahap cairan diturunkan 5 ml dan seterusnya 3 ml/kgBB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi. Observasi klinis, tekanan darah, nadi, jumlah urin dikerjakan tiap jam (usahakan urin 1 ml/kgBB/jam, BD urin < 1,020) dan pemeriksaan hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam sampai keadaan umum baik. Apabila syok belum teratasi, sedangkan kadar hematokrit menurun tetapi masih > 40 vol% berikan darah dalam volume kecil 10 ml/kgBB. Apabila tampak perdarahan masif, berikan darah segar 20 ml/kgBB dan lanjutkan cairan kristaloid 10 ml/kgBB/jam.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

20

Demam Berdarah Dengue

PENCEGAHAN Pencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu nyamuk Aedes aegepty. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan mengunakan beberapa metode yang tepat, yaitu :3 1. Lingkungan Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan pemberantasan sarang nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat, modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia, dan perbaikan desain rumah. Sebagai contoh yaitu menguras bak mandi / penampungan air sekurangkurangnya seminggu sekali, mengganti/menguras vas bunga dan tempat minum burung seminggu sekali, mengubur kaleng-kaleng bekas dan ban bekas disekitar rumah. 2. Biologis Pengendalian biologis antara lain dengan mengunakan ikan pemakan jentik (ikan adu/ikan cupang), dan bakteri 3. Kimiawi Cara pengendalian ini antara lain dengan pengasapan / fogging (dengan menggunakan malathion dan fenthion) berguna mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu tertentu. Dan dengan memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan air. Cara paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan mengkombinasikan cara-cara diatas yang disebut dengan 3 M Plus yaitu menutup, menguras, menimbun. Selain itu juga melakukan beberapa tindakan plus seperti memelihara ikan pamakan jentik, menabur larvasida, menggunakan kelambu waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan insektisida, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala.3 PROGNOSIS Infeksi dengue yang ringan dapt membaik sendiri. Pada DBD dengan komplikasi atau syok, angka mortalitasnya tinggi.1 Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

21

Demam Berdarah Dengue

DAFTAR PUSTAKA
1. Tjokronegoro Arjatmo, Utama Hendra. Dengue. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . Jilid I. Edisi Ketiga. Jakarta:Balai Penerbit FKUI;2001. Hal 417-26. 2. Peters Clarence J. Infections Caused by Arthropod-and Rodent-Borne Viruses. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th Edition. USA:McGraw Hill;2005. Page 1198-202. 3. Samsi, T.K., Setiawan, J.J., Kartika, J., Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak, R.S. Sumber Waras, Jakarta, 2000, UPT Penerbitan Universitas Tarumanagara. Hal 98, 108 4. Samsi, T.K., Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue di RS Sumber Waras, Cermin Dunia Kedokteran, No. 126, 2000. Hal 5 13 5. Hadinegoro I., H. Sri Rezeki. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Jakarta:Departemen Kesehatan RI;2001. 6. Cigna. Demam Berdarah. Available at:http//www.asuransicigna/dengue.html (Accessed at Friday 26th May, 2006)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSPI Sulianti Saroso Periode 4 Maret 2013 11 Mei 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

22