Anda di halaman 1dari 13

INFERTILITAS PENDAHULUAN Apabila banyaknya pasangan infertile di Indonesia dapat diperhitungkan dari banyaknya wanita yang pernah kawin

dan tidak mempunyai anak yang masih hidup, maka menurut Sensus Penduduk terdapat 12% baik di desa maupun di kota, atau kira-kira 3 juta pasangan infertile di seluruh Indonesia. Ilmu kedokteran masa kini baru berhasil menolong 50% pasangan infertile memperoleh anak yang diinginkannya. Itu berarti separuhnya lagi terpaksa menempuh hidup tanpa anak, mengangkat anak (adopsi), poligini, atau bercerai. Berkat kemajuan teknologi kedokteran, beberapa pasangan telah dimungkinkan memperoleh anak dengan jalan inseminasi buatan donor, "bayi tabung",atau membesarkan janin di rahim wanita lain. Di Indonesia masih langkah sekali dokter yang berminat dalam ilmu infertilitas. Kalaupun ada, masih terlampau sering dokter dan perawatnya belum menghayati dukanestapa pasangan yang ingin anak itu. Madis terlampau banyak pasangan yang terpaksa menahan perasaannya karena tidak merasa disapa, bahkan dilarang banyak bicara oleh dokternya. Mereka berobat dari sutu dokter ke dokter lain karena kurang bimbingan dan penyuluhan tentang cara-cara pengelolaan pasangan infertile. Sesungguhnya keluarga berencana demi kesehatan tidak pernah lengkap tanpa penanggulangan masalah infettilitas. Di tinjau dari sudut kesehatan, keluarga berencana harus meliputi pencegahan dan pengobatan infertilitas, apalagi kalau kejadiannya sebelum pasangan memperoleh anak-anak yang diinginkannya. Lagipula penanggulangan infertilitas berdampingan dengan pelayanan keluarga berencana itu membuat yang terakhir lebih mudah dapat diterima, karena program seperti itu jelas memperhitungkan kebahagiaan dan kesejahteraan keluarga. DEFENISI Fertilitas ialah kemampuan seorang istri untuk menjadi hamil dan melahirkananak hidup oleh suami yang mampu menghamilkannya. Jadi, fertilitas adalah fungsi suatu pasangan yang sanggup menjadikan kehamilan dan kelahiran anak hidup. Sebelum dan sesudahnya tidak seorangpun tahu, apakah pasangan itu fertil atau tidak. Riwayat fertilitas sebelumnya sama sekali tidak menjamin fertilitas di kemudian hari, baik pada pasangan itu sendiri, maupun berlainan pasangan. Disebut fertilitas primer kalau istri belum pernah hamil walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. Disebut dengan fertilitas sekunder kalau istri pernah hamil, akan tetapi kemudian tidak terjadi kehamilan bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. Penyelidikan lamanya waktu yang diperlukan untuk menghasilkan kehamilan menunjukkan bahwa 32,7% hamil dalam satu bulan pertama, 57,0% dalam 3 bulan, 72,1% dalam 6 bulan, 85,4% dalam 12 bulan, dan 93,5% dalam waktu 24 bulan. Waktu median yang diperlukan untuk menghasilkan kehamilan ialah 2,3 bulan sampai 2,8 bulan. Makin lama pasangan itu kawin tanpa kehamilan, makin turun kejadian kehamilannya. Oleh karena itu, kebanyakan dokter baru menganggapa ada masalah infertilitas kalau

pasangan yang ingin punya anak itu telah dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan lebih dari 12 bulan.

PASANGAN INFERTIL SEBAGAI SALAH SATU KESATUAN Sejak beberapa puluh tahun yang lalu telah banyak penyelidikan yang menghubungkan fertilitas suami dengan analisis mani, terutama konsentrasi spermatozoanya (lihat Tabel 1). MacLeod & Gold pada tahun 1951 telah melaporkan hasil penyelidikan mereka terhadap 1.000 suami yang istrinya sedang memeriksa kehamilannya pada klinik antenatal. Pada waktu itu hanya terdapat 5% dengan konsentrasi spermatozoa kurang dari 20 juta/ml, sedangkan 44% lebih dari 100 juta/ml. dua puluh empat tahun kemudian, Rehan et al. melaporkan hasil penyelidikan mereka terhadap 1.300 suami yang akan divasektomi. Ternyata 7% kontrentasi spermatozoanya kurang dari 20 juta/ml, akan tetapi hanya 24% yang lebih dari 100juta/ml. nelson & Bunge pada tahun 1974 menyelidiki pula 386 suami yang akan divasektomi. Ternyata 7% konsentrasi spermatozoanya kurang dari 20 juta/ml, akan tetapi hanya 7% yang lebih dari 100 juta/ml. smith & Steinberger pada tahun 1976 melakukan juga penyelidikan pada 2543 suami yang akan divasektomi, dengan hasil yang menyokong penyelidikan Nelson & Bunge untuk suami dengan konsentrasi spermatozoa kurang dari 20 juta/ml, walaupun 23% dengan konsentrasi spermatozoa lebih dari 100 juta/ml. PEMERIKSAAN PASANGAN INFERTIL Syarat-syarat pemeriksaan Setiap pasangan infertile harus diperlakukan sebagai satu kesatuan. Itu berarti kalau istri saja sedangkan suaminya tidak mau diperiksa, maka pasangan itu tidak diperiksa. Adapun syarat-syarat pemeriksaan pasangan infertile adalah sebagai berikut : 1. Istri yang berumur antara 20-30 tahun baru akan diperiksa setelah berusaha untuk mendapat anakn selama 12 bulan. Pemeriksaan dapat dilakukan lebih dini apabilan : 1. Pernah mengalami keguguran berulang 2. Diketahui mengidap kelainan endokrin 3. Pernah mengalami peradangan rongga panggul atau rongga perut ; dan 4. Pernah mengalami bedah ginekologik. 2. Istri yang berumur antara 31-35 tahun hanya dilakukan pemeriksaan infertilitas kalau belum mempunyai anak dari perkawinan ini. 3. Istri pasangan infertile yang berumur antara 36-40 tahun hanya dilakukan pemeriksaan infertilitas kalau belum mempunyai anak dari perkawinan ini. 4. Pemeriksaan infertilitas tidak dilakukan pada pasangan infertile yang salah satu anggota pasangannya mengidap penyakit yang dapat membahayakan kesehatan istri atau anaknya. Rencana dan jadual pemeriksaan

Rencana dan jadual pemeriksaan infertilitas terhadap suami dan istri selama 3 siklus hadi istri dapat dilukisakan seperti dalam table 2. Pemeriksaan masalah-masalah infertilitas Masalah-masalah infertilitas yang akan di bahas meliputi : 1. Masalah air mani 2. Masalah vagina 3. Masalah serviks 4. Masalah uterus 5. Masalah tuba 6. Masalah ovarium 7. Masalah peritoneum Masalah air mani Penampungan air mani Air mani ditampung dengan jalan masturbasi langsung ke dalam botol gelas bersih bermulut lebar (atau gelas minum), setelah abstinensi 3-5 hari. Sebaiknya penampungan air mani itu dilakukan di rumah pasien sendiri, kemudian di bawa ke laboratorium dalam 2 jam setelah diekluarkan. Air mani yang dimasukkan ke kondom dahulu, yang biasanya mengandung zat spermatisid, akan mengelirukan peneilaian motilitas spermatozoa. Karakteristik air mani 1. Koagulasi dan likuefaksi. Air mani yang diejakulasikan dalam bentuk cair akan segera menjadi "agar" atau koagulum, untuk kemudian melikuefaksi lagi dalam 520 menit menjadi cairan yang agak pekat guna memungkinkan spermatozoa bergerak dengan leluasa. Proses koagulasi dan likuefaksi ini diatur oleh enzim. Suati faktor likuiefaksi telah dapat dipisahkan dari air mani normal, yang ternyata meruapakan enzim proteolitik dengan berkat molekul 33.000. enzim itu terbukti dapat melikuefaksikan air mani yang tidak dapat berlikuefaksi. 2. Viskositas. Setelah berlikuefaksi, ejakulat akan menjadi cairan homogeny yang agak pekat, yang dapat membenang kalau dicolek dengan sebatang lidi. Daya membenangnya dapat mencapai 3-10 cm. makin panjang membenangnya, makin tinggi viskositasnya. Pengukuran viskositas seperti itu sangat subyektif. Pengukuran viskositas yang lebih tepat ialah dengan pipet Eliasson, volumnya 0,1 ml yang berkalibrasi 0,05 ml dan 0,1 ml. air mani diisap sampai tanda 0,1 ml, kemudian tekanan isapnya dilepas sampai menjatuhkan setetes air mani dicatat dengan syopwatch. Viskositas normal memerlukan waktu 1-2 detik. Viskositas tinggi lebih dari 5 detik. Pada umumnya viskositas tinggi tidak menimbulkan masalah infertilitas, kecuali kalau pada pemeriksaan tampak spermatozoa seperti bergerak dalam lumpur, atau bergerak di tempat. Menurut Tjioe & Oenteng tidak terdapat korelasi langsung antara viskositas tinggi air mani dan gerakan buruk spermatozoa pada kadar spermatozoa lebih dari 60 juta/ml. Akan tetapi, pada kadar spermatozoa kurang dari 60 juta/ml viskositas tinggi air mani itu sangat menghambat gerakan spermatozoa.

3. Rupa dan bau. Air mani yang baru diejakulaskan rupanya putih-kelabu, seperti agar-agar. Setelah berlikuefaksi menjadi cairan, kelihatannya jernih atau keruh, tergantung dari konsentrasi spermatozoa yang dikandungnya. Baunya sperti bau bunga akasia. 4. Volum. Setelah abstinensi selama 3 hari, volum air mani berkisar anatara 2,0-5,0 ml. volum kurang dari 1 ml atau lebih dari 5 ml biasanya disertai kadar spermatozoa rendah. Pada volum kurang dari 1,5 ml sesungguhnya baik untuk dilakukan inseminasi buatan suami (IBS) karena volum yang kurang itu tidak akan cukup menggenangi lendir yang menjulur dari serviks, sehingga dapat merupakan masalah infertilitas.

Pada ejakulasi-terbagi (split ejaculate), 90% dari ejakulat pertama akan mengandung konsentrasi, viskositas. Gerakan dan kadang-kadang morfologi spermatozoa yang lebih baik daripada ejakulat kedua. Sisanya kadang-kadang sama saja, atau malahan sebaliknya. 1. pH. Air mani yang baru diejakulasikan pH-nya berkisar antara 7,3-7,7 yang bila dibiarkan lebih lama, akan meningkat karena penguapan CO2 nya. Apabila kelenjar atau saluran genital; sedangkan pH yang kurang dari 7,2 mungkin disebabkan oleh peradangan mendadak kelenjar atau saluran genital; sedangkan pH yang kurang dari 7,2 mungkin disebabkan ole peradangan menahun kelenjar tersebut. Secret kelenjar prostat pH-nya lebih rendah dari 7. 2. Fruktosa. Fruktosa air mani adalah hasil vesikula seminalis, yang menunjukkan adanya rangsangan androgen. Fruktosa terdapat pada semua air mani, kecuali pada :

Azoospermia karena tidak terbentuknya kedua vas deferens. Air maninya tidak berkoagulasi, segera setelah ejakulasi karena vesikula seminalisnya pun tidak terbentuk. Kedua duktus ejakulatoriusnya tertutup Keadaan luar biasa dari ejakulasi retrogad, dimana sebagian kecil ejakulat yang tidak mengandung spermatozoa sempat keluar.

Setiap ari mani yang azoospermia harus diuji secara rutin akan adanya fruktosa. Dengan jalan ini setiap kecurigaan tidak adanya vasa dapat lebih diyakinkan, tanpa harus melakukan eksplorasi skrotum. Ada tidaknya koagulasi segera setelah ejakulasi harus diperiksa dalam 5 menit setelah ejakulasi. Masalah vagina Kemampuan menyampaikan air mani ke dalam vagina sekitar serviks perlu untuk fertilitas. Masalah vagina yang dapat menghambat penyampaian ini adalah adanya sumbatan atau peradangan. Sumbatan psikogen disebut vaginismus atau disparenia, sedangkan sumbatan anatomic dapat karena bawaan atau perolehan. Vaginitas karena

kandida albikans atau Trikomonas vaginalis hebat dapat merupakan masalah, bukan karena antispermisidalnya, melainkan antisanggamanya. Sombrero menemukan spermatozoa di dalam lendir serviks dalam 90 detik sejak diejakulasikan, dan Bedford yang menghancurkan semua spermatozoa dalam vagina kelinci 5 menit sejak diejakulasikan mencatat bahwa penghancuran itu sama sekali tidak menghalangi terjadinya kehamilan. Itulah sebabnya mengapa vaginitis tidak seberapa menjadi masalah infertilitas. Masalah serviks Walaupun serviks merupakan sebagian dari uterus, namun artinya dalam reproduksi manusia bari diakui pada abad ke Sembilan belas. Sims pada tahun 1868 adalah orang pertama yang menghubungkan serviks dengan infertilitas, melakukan pemeriksaan lendir serviks pascasenggama, dan melakukan inseminasi buatan. Baru beberapa lama kemudian Huhner memperkenalkan uji pascasanggama yang dilakukan pada siklus haid. Serviks biasanya mengarah ke bawah belakang, sehingga berhadapan langsung dengan dinding belakang vagina. Kedudukannya yang demikian itu memungkikannya tergenang dalam air mani yang disampaikan pada forniks posterior. Kanalis servikalis yang dilapisi lekukan-lekukan seperti kelenjar yang mengeluarkan lendir, sebagian dari sel-sel epitelnya mempunyai silia yang mengalirkan lendir serviks ke vagina. Bentuk kanalis servikalis seperti itu memungkinkan dirimbun dan dipeliharanya spermatozoa motil dari kemungkinan fagositosis, dan juga terjaminnya penyampaian spermatozoa ke dalam kanalis servikalis secara terus menerus dalam jangka waktu lama. Migrasi spermatozoa ke dalam lendir serviks sudah dapat terjadi pada hari ke-8 atau ke-9, mencapai puncaknya pada saat-saat ovulasi, kemudian terhambat pada 1-2 hari setelah ovulasi. Spermatozoa sudah dapat sampai pada lendir serviks 1 -3 menit setelah ejakulasi. Spermatozoa yang tertinggal dalam lingkungan vagina yang lebih dari 35 menit tidak lagi mampu bermigrasi kedalam lendir serviks. Spermatozoa motil dapat hidup dalam lendir seviks sampai 8 hari setelah sanggama. Infertilitas yang berhubungan dengan faktor serviks dapat disebabkan oleh sumbatan kanalis servikalis, lendir serviks yang abnormal, malposisi dari serviks, atau kombinasinya. Terdapat berbagai kelainan anatomi serviks yang dapat berperan dalam infertilitas, yaitu cacat bawaan (atresia), polip serviks, stenosis akibat trauma, peradangan (servisitis menahun), sinekia (biasanya bersamaan dengan sinekia intrauterine) setelah konisasi, dan inseminasi yang tidak adekuat. Pernah dipikirkan bahwa vagnitis yang disebabkan oleh Trikomonas vaginalis dan kandida albikans dapat menghambat motilitas spermatozoa. Akan tetapi perubahan pH- akibat vaginitos ternyata tidak menghambat motilitasnya. Gnarpe & Friberg memperoleh lebih banyak T-Mikroplasma pada biakan lendir serviks istri infertile daripada yang fertil, walaupun laporan lainnya ternyata tidak demikian. Uji pascasanggama Walaupun uji Sims-Huhner atau uji pascasanggama telah lama dikenla di seluruh dunia, tetapi ternyata nilai kliniknya belum diterima secara seragam. Salah satu sebabnya ialah

belum adanya standarisasi cara melakukannya. Kebanyakan peneliti sepakat untuk melakukannya pada tengah siklus haid, yang berarti 1-2 hari sebelum meningkatnya suhu basal badan yang diperkirakan. Akan tetapi belum ada kesepakatan kapan pemeriksaan itu dilakukan setelah sanggama. Menurut kepustakaan, ada yang melakukannya setelah 90 detik sampai setelah 8 hari. Sebagaimana telah diuraikan, spermatozoa sudah dapat sampai pada lendir serviks segera setelah sanggama, dan dapat hidup di dalamnya selama 8 hari. Menurut Denezis uji pascasanggama baru dapat dipercaya kalau dilakukan 8 jam setelah sanggama. Perloff melakukan penelitian pada golongan fertile dan infertile, dan berkesimpulan tidak ada perbedaan hasil antara kedua golongan itu kalau pemeriksaannya dilakukan lebih dari 2 jam setelah sanggama, walaupun penelitian secepat itu tidak akan sempat menilai ketahanan hidup spermatozoa dalam lendir serviks. Masalah uterus Spermatozoa dapat ditemukan dalam tuba Fallopii manusia secepat 5 menit setelah inseminasi. Dibandingkan dengan besar spermatozoa dan jarak yang harus ditempuhnya, kiranya tidak mungkin migrasi spermatozoa berlangsung hanya karena gerakannya sendiri. Tidak disangkal, kontraksi vagina dan uterus memegang peranan penting dalam transportasi spermatozoa ini. Pda binatang kontraksi alat-alat itu terjadi karena pengaruh oksitosin tidak berpengaruh terhadap uterus yang tidak hamil akan tetapi prostaglandin dalam air mani dapat membuat uterus berkontaksi secara ritmik, ternyata prostaglandinlah yang memegang peranan penting dalam transportasi spermatozoa ke dalam terus dan melewati penyempitan pada batas uterus dengan tuba itu. Ternyata uterus sangat senditif terhadap prostaglandin pada akhir fase proliferasi dan permulaan fase sekresi. Dengan demikian, kurangnya prostaglandin dalam air mani dapat merupakan masalah infertilitas. Masalah lain yang dapat mengganggu transportasi spermatozoa melalui uterus ialah distorsi kavum uteri karena sinekia, mioma, tau polip; peradangan endometrium, dan gangguan kontraksi uterus. Kelainan-kelainan tersebut dapat mengganggu dalam hal implantasi, pertumbuhan intrauterine, dan nutrisi serta oksigenasi janin. Masalah tuba Frekuensi factor tuba dalam infertilitas sangat bergantung pada populasi yang diselidki. Peranan factor tuba yang masuk akal ialah 25-50%. Dengan demikian dapat dikatakan factor tuba paling sering ditemukan dalam masalah infertilitas. Oleh karena itulah, penilaian patensi tuba dianggap sebagai salah satu pemeriksaan terpenting dalam penglolaan infertilitas. Pertubasi Pertubasi, atau uji Rubin, bertujuan memeriksa patensi tuba dengan jalan meniupkan gas CO2 melalui kanula atau kateter Foley yang dipasang pada kanalis servikalis. Apabila kanalis servikouteri dan salah satu atau kedua tubuhnya paten, maka gas akan mengalir bebas ke dalam kvum peritonei. Patensi tuba akan dinilai dari catatan tekanan aliran gas sewaktu dilakukan peniupan. Insuflator apa pun yang dipakai, kalau tekanan gasnya naik

dan bertahan sampai 200 mmHg, tentu terdapat sumbatan tuba. Kalau naiknya hanya sampai 80-100 mmHg, salah satu atau kedua tubanya pastilah paten. Tanda lain yang menyokong parensi tuba ialah terdengarnya pada auskultasi suprasimfisis tiupan gas masuk ke dalam kavum peritonei seperti "bunyi jet" ; atau nyeri bahu segera setelah pasien dipersilahkan duduk sehabis pemeriksaan, akibat terjadinya pengumpulan gas di bawah diafragma. Kehamilan yang belum disingkirkan, peradangan alat kelamin, perdarahan uterus, dan kuretase yang baru dilakukan merupakan indikasi kontra pertubasi. Adanya kehamilan dapat mengakibatkan keguguran kandungan, sedangkan adanya peradangan apat meluas. Peradangan uterus dan kuretase yang baru dilakukan dapat mengakibatkan emboli udara atau sumbatan tuba karena tertiupnya udara ke dalam pembuluh darah, dan bekuanbekuan darah ke dalam tuba. Saat yang terbaik untuk pertubasi ialah setelah haid bersih dan sebelum ovulasi, atau pada hari ke-10 siklus haid. Pertubasi tidak dilakukan setelah ovulasi karena dapat mengganggu kehamilan yang mungkin tlah terjadi. Lagi pula, endometrium pada masa luteal itu menebal, yang dapat mengurangi kelancaran aliran gas. Terdapat cara pemeriksaan lain yang lebih dapat dipercaya, seperti histerosalpingografi atau laparoskopi. Masalah ovarium Deteksi ovulasi merupakan bagian integral pemeriksaan infertilitas karena kehamilan tidak mungkin terjadi tanpa ovulasi. Ovulasi yang jarang terjadi pun dapat menyebabkan infertilitas. Deteksi tepat ovulasi kini tidak seberapa penting lagi setelah diketahui spermatozoa dapat hidup dalam lendir serviks sampai 8 hari. Deteksi tepat ovulasi baru diperlukan kalau akan dilakukan inseminasi buatan, menentukan saat sanggama yang jarang dilakukan, atau kalau siklus haidnya sangt panjang. Bagi pasangan-pasangan infertile yang bersanggama teratur, cukup dianjurkan sanggama 2 kali sehari pada minggu dimana ovulasi diharapkan akan terjadi. Dengan demikian, nasihat sanggama yang terlampau ketat tidak diperlukan lagi. Selain kehamilan atau ditemukannya ova pada pembilasan tuba, pemeriksaan ovulasi mana pun masih dapat mengalami kesalahan. Pengamatan korpus luteum secara langsung merupakan pemriksaan yang dapat dipercaya, akan tetapi pemeriksaanya dengan jalan laparoskopi itu tidak mungkin dilakukan secara rutin. Walaupun demikian, terdapat beberapa cara pemeriksaan dimana seorang klinikus dapat mendeteksi ovulasi atau mendiagnosis anovulasi dengan ketepatan yang layak. Siklus haid yang teratur an lama haid yang sama biasanya merupakan siklus hadi yang berovulasi. Menurut ogino, haid berikutnya akan terjadi 14+2 hari setelah ovulasi. Siklus hadi yang tidak teratur, dengan lama haid yang tidak sama, sangat mungkin disebbakan oleh anovulasi. Amenore hamper selalu disertai kegagalan ovulasi. Ovulasi kadang-kadang ditandai oleh nyeri perut bawah kiri datau kanan, pada kirakira pertengahan siklus haid ini dianggap sebagai tanda ovulasi, yang telah dibuktikan kebenarannya oleh Wharton & Henriksen dengan jalan laporotomi.

Saat-saat ovulasi kadang-kadang disertai keputihan, akibat pengeluaran lendir serviks berlebihan; dan kadang-kadang disertai pula oleh pendarahan sedikit. Ketegangan jiwa, atau nyeri payudara prahaid seringkali terjadi pada siklus haid yang berovulasi. Masalah peritoneum Laparoskopi diagnostic telah menjadi bagian integral terakhir pengelolaan infertilitas untuk memeriksa masalah peritoneum. Pada umumnya untuk mendiagnosis kelainan yang samar, khususnya pada istri pasangan infertile yang berumur 30 tahun lebih atau yang telah mengalami infertilisasi selama 3 tahun lebih. Esposito menganjurkan agar laparoskopi diagnostic dilakukan 6-8 bulan setelah pemeriksaan infertilitas dasar selesai dasar selesai dilakukan. Lebih terperinci lagi, menurut Albano, indikasi untuk melakukan laparoskopi diagnostic adalah : 1. Apabila selama 1 tahun pengobatan belum juga terjadi kehamilan 2. Kalau siklus haid tidak teratur, atau suhu basal badan monofasik 3. Apabila istri pasangan infertile berumur 28 tahun lebih, atau mengalami infertilitas selama 3 tahun lebih. 4. Kalau terdapat riwayat laparotomi 5. Kalau pernah dilakukan histerosalpingografi dengan media kontras larut minyak. 6. Kalau terdapat riwayat apendisitis 7. Kalau pertubasi berkali-kali abnormal 8. Kalau disangka endometriosis

9. Kalau akan dilakukan inseminasi buatan.

Saat terbaik untuk melakukan laparoskopi diagnostic ialah segera setelah ovulasi. Segera setelah ovulasi akan nampak korprus rubrum, sedangkan sebelum ovulasi akan tampak folikel Graaf. Pada siklus haid 28 ahri laparoskopi dilakukan antara hari ke-14 dan 21. Pada kesempatan itu dapat pula diperiksa biopsy endometrium, pregnandiol, 17ketosteroid urin 24 jam, dan fungsi tyroid. Pada siklus haid yang tidak berovulasi (amenore), laparoskopi dapat dilakukan setiap saat. Cacat bawaan biasanya didiagnosis dengan histerosalpingografi; dilakukan laparoskopi kalau akan menyakinkan uterus septus dari uterus ganda, dan untuk menilai kelayakan operasi metroplastik. Endometriosis dapat ditemukan pada 30% istri pasangan infertile, dan kejadiannya akan lebih meningkat dengan bertambahnya usia istri. Kelainan tuba, seperti hidrosalping, tuba fimosis, perlekatan perituber, hanya dapat diyakini dengan laparoskopi diagnostic. Teknik laparoskopi dan hidrotubasi dengan suntikan larutan berwarna melalui serviks, uterus, dan tuba dapat di baca di buku lain, oleh karena itu tidak akan diuraikan di sini. Inspeksi rongga perut harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut. Adanya perlekatan dapat mengganggu keutuhan tuba, mengganggu pergerakan fimbria, atau menahan ovarium di bagian belakang ligamentum latum. Untuk mengamati adanya kebebasan alatalat tersebut, ligamentum ovarii proprium dijepit, kemudian digerak-gerakkan. Perlekatan antara ligamentum rotundum dengan tuba tidak mudah terlihat, kalau yang pertama tidak di jepit kemudian ditarik ke depan untuk dapat melihat perlekatan itu. Kalau tuba perlu dijepit, menjepitnya pada mesosalping yang tidak berpembuluh darah. PROGNOSIS INFERTILITAS Menurut Behrman & Kistner, prognosis terjadinya kehamilan tergantung pada umur suami, umur istri, dan lamanya dihadapakan pada kemungkinan kehamilan (frekuensi sanggama dan lamanya perkawinan) Fertilitas maksimal wanita dicapai pada umur 24 tahun, kemudian menurunkan perlahan-lahan sampai umur 30 tahun, dan setelah itu menurun dengan cepat. Menurut MacLeod, fertilitas maksimal pria dicapai pada umur 24-25 tahun. Hampir pada setiap golongan umur pria proporsi terjadinya kehamilan dalam waktu kurang dari 6 bulan meningkat dengan meningkatnya frekuensi senggama. Ternyata senggama 4 kali seminggu paling meluangkan terjadinya kehamilan; karena ternyata kualitas dan jenis motilitas spermatozoa menjadi lebih baik dengan seringnya ejakulasi dini. Penyelidikan jumlah bulan yang diperlukan untuk terjadinya kehamilan tanpa pemakaian kontrasepsi telah di lakukan di kawasan Taiwan dan Amerika Serikat dengan kesimpulan bahwa 25% akan hamil dalam 1 bulan pertama, 63% dalam 6 bulan pertama, 75% dalam 9 bulan pertama, 80% dalam 12 bulan pertama, dan 90% dalam 18 bulan pertama. Dengan demikian makin lamanya pasangan kawin tanpa hasil, makin turun prognosis kehamilannya.

Pengelolaan mutakhir terhadap pasangan infertile dapat membawa kehamilan kepada lebih dari 50% pasangan, walaupun masih selalu ada 10-20% pasangan belum diketahui etiologinya. Separuhnya lagi terpaksa harus hidup tanpa anak, atau memperoleh anak dengan jalan lain, umpamanya dengan inseminasi buatan donor, atau mengangkat anak (adopsi). Hasil penyelidikan Dor et al. menunjukkan, apabila umur istri akan dibandingkan dengan angka kehamilnnya, maka pada infertilitas primer terdapat penurunan yang tetap setelah umur 30 tahun. Pada infertilitas sekunder terdapat juga penurunan, akan tetapi tidak securam seperti pada infertilitas primer. Penyelidikan tersebut selanjutnya mengemukakan bahwa istri yang baru dihadapkan pada kemungkinan kehamilan selama 3 tahun kurang, prognosis kehamilannya masih baik. Akan tetapi, kalau sudah dihadapkan selama 5 tahun lebih, pronosisnya buruk. Oleh karena itu dianjurkan untuk tidak menunda pemeriksaan dan pengobatan infertilitas selama 3 tahun lebih. Jones & Pourmand berkesimpulan sama, bahwa pasangan yang telah dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 3 tahun kurang, dapat mengharapkan angka kehamilan sebesar 50% yang lebih dari 5 tahun, menurun menjadi 30%. Turner et at. Menyatakan pula bahwa lamanya infertilitas sanga mempengaruhi prognosis terjadinya kehamilan. PENANGGULANGAN BEBERAPA MASALAH INFERTILITAS Air mani yang abnormal Air mani disebut abnormal kalau pada tiga kali pemeriksaan berturut-turut hasilnya tetap abnormal. Nasehat terbaik bagi pasangan dengan air mani abnormal adalah melakukan sanggama berencana pada saat-saat subur istri. Adapun air mani abnormal yang masih dapat diperbaiki itu kalau disebabkan oleh varikokel, sumbatan, infeksi, defisiensi gonadotropin, atau hiperprolaktinemia. Varikokel Motilitas spermatozoa yang kurang hamper selalu terdapat pada pria dengan varikokel. Menurut MacLeod, motilitas spermatozoa yang kurang itu dapat ditemukan pada 90% pria dengan varikokel, sekalipun hormone gonad dan gonadotrofiknya normal. Sejak Dubin dan Amelar mengumumkan hasil varikokelektomi tidak berhubungan dengan besar-kecilnya varikokel, adanya varikokel dan besarnya motilitas spermatozoa yang kurang hamper selalu dianjurkan untuk dioperasi. Kira-kira dua per tiga pria dengan varikokel yang dioperasi akan mengalami perbaikan dalam motilitas spermatozoanya.

Sumbatan vas

Pria yang tersumbat vasnya akan mempertunjukkan azoospermia, dengan besar testikal dan kadar FSH yang normal. Dua tanda terakhir itu sangat konsisten untuk spermatogenesis yang normal. Operasi vasoepididimostomi belum memuaskan hasilnya. Walaupun 90% dari ejakulatnya mengandung spermatozoa, akan tetapi angka kehamilannya berkisar sekitar 5-30%. Infeksi Infeksi angkut traktus genitalis dapat menyumbat vas atau merusak jaringan testis sehingga pria yang bersangkutan menjadi steril. Akan tetapi, infeksi yang menahun mungkin hanya menurunkan kualitas spermatozoa, dan masih dapat diperbaiki menjadi seperti semula dengan pengobotan. Air mani yang selalu mengandung banyak lekosit, apalagi kalau disertai gejala disuria, nyeri pada waktu ejakulasi, nyeri punggung bagian bawah, patut diduga karena infeksi menahun traktus genitalis. Antibiotika yang terbaik adalah yang akan Apabila ternyata tidak ditemukan antibiotik antispermatozoa, maka timbul keraguraguan apa gerangan pengobatannya. Estrogen, klomifen sitrat, cawan serviks, dan inseminasi buatan intrauterine dengan air mani suami yang telah dicoba untuk mengobatinya. Dietil stillbestro (DES) yang diberikan dengan dosis 0,1-0,2 mg per hari dimulai pada hari kelima sampai keduapuluh dari siklus haid dapat memperbaiki uji pancasanggama yang abnormal, kalau sebabnya adalah kualitas dan jumlah lendir serviks yang kurang; akan tetapi pasti akan lebih memperbaiki lagi kalau lendir serviksnya normal. Akan tetapi pemberian DES dengan dosis seperti itu dapat juga menghambat terjadinya ovulasi. Pemberian klomifen sitrat untuk memperbaiki uji pascasanggama didasarkan atas anggapan bahwa lendir serviks yang kurang baik itu dapat disebabkan oleh perkembangan folikular yang kurang adekuat. Tidak diragukan lagi bahwa perkembangan folikular akan bertambah baik dengan pemberian obat itu, akan tetapi efek anti-estrogenik dari obat ini terhadap lendir serviks berlaku juga, apalagi kalau ovulasinya terjadi dalam 6 hari setelah selesai pengobatan tersebut. Inseminasi buatan dengan memakai cawan serviks dapat bermanfaat untuk beberapa kasus normospermia volum rendah, dan oligospermia ringan. Angka kehamilan dapat mencapai 30-50%. Inseminia intrauterine telah dicoba pula untuk lendir serviks yang "kurang ramah". McBain telah melakukannya pada 64 pasangan. Pasien yang besar kemungkinan menjadi hamil dengan inseminasi intrauterine itu adalah mereka yang spermatozoanya tampak bergerak baik dalam lendir serviks, akan tetapi tidak bergerak maju. Kiranya tidak ada tempat untuk inseminasi buatan bagi air mani suami yang uji pascasanggamanya normal. Mioma uteri Di samping ada istri yang dapat hamil dan melahirkan seperti biasa dengan mioma uteri, ada juga istri yang tidak dapat hamil dan satu-satunya kelainan yang dapat ditemukan adalah mioma uteri. Bagaimana mekanisme mioma uteri sampai menghambat terjadinya kehamilan belum jelas diketahui. Mungkin disebabkan oleh kelainan pada tuba, distorsi atau elongasi kavum uteri, iritasi miometrium, atau torsi oleh mioma yang bertangkai.

Apapun mekanismenya, bahwa 50% istri yang dilakukan miomektomi dapat menjadi hamil membuktikan bahwa mioma uteri itu adalah sebabnya. Waktu yang diperlukan untuk menjadi hamil setelah dilakukan miomektomi kira-kira 18 bulan. Miomektomi yang terpaksa sampai menembus kavum uteri, dahulu merupakan indikasi mutlah untuk dilakukan seksio sesarea kalau terjadi kehamilan. Tetapi kini tidak dianggap demikian lagi, kecuali kalau diduga penyembuhannya mengalami gangguan, seperti kalau terjadi infeksi pascabedah. Biasanya penyembuhan luka pada uterus di luar kehamilan berlangsung lebih baik daripada dalam kehamilan. Sebagaimana dilaporkan oleh Malone dan Ingersoll, kemungkinan mioma uteri kambuh setelah dilakukan miomektomi terjadi pada 15-45%. Memang tidak selalu semua benih mioma uteri dapat dikeluarkan dengan pembedahan. Endometriosis Endometriosis adalah tumbuhnya kelenjar dan stroma endometrium yang masih berfungsi di luar tempatnya yang biasa, yaitu rongga uterus. Laparoskopi diagnostic pada istri pasangan infertile, Cohen mendapatkan 23% mengidap penyakit itu. Gejala dan tanda endimetriosis sangat bervariasi. Wanita dengan endometriosis ringan dapat menderita nyeri panggul hebat, dan sebaliknya, wanita dengan endometriosis hebat keluhannya dapat ringan sekali. Nyeri panggul dalam bentuk dismenorea (nyeri haid) sering kali dianggap sebagai gejala khas dari penyakit ini. Ternyata Scott dan Telinde hanya mendapat 19% dengan dismenorea yang progresif. Gejala dan tanda lain dari endometriosis adalah dispareunia kalau penyakit itu telah menjalar ke ligamentum sakrouterina dan kovum Douglasi. Pendarahan abnormal dari uterus, dara prahid yang berwarna coklat, dan infertilitas primer dan sekunder juga merupakan gejala dan tanda endometriosis. Perikasa dalam yang mendapatkan benjolan kecil-kecil pada ligamentum sakrouterina dan uterus yang retrofleksi atau adneksa yang sukar digerakkan patut dicurigai mengidap endometriosis. Tetapi endometriosis terdiri dari (1) menunggu sampai terjadi kehamilan sendiri, (2) pengobatan hormonal, dan (3) pembedahan konservatif. Dengan menunggu saja pasien dapat hamil dengan sendirinya. Garcia dan David mendapatkan angka kehamilan 65% pada 17 pasien dengan endometriosis ringan yang tidak dianjurkan untuk dilakukan pembedahan. Tentu saja umur pasien dan lama infertilitas harus menjadi pertimbangan untuk tidak melakukan terapi menunggu ini. Pada umumnya dapat dikatakan, kalau pasien mengidap endometriosis ringan tanpa keluhan yang berarti, kecuali untuk infertilitas, dapat ditunggu untuk beberapa waktu lamanya sebelum dilakukan pengobatan. Apabila pengobatan ditujukan untuk infertilitasnya karena endometriosis, harus pula dipretimbangkan umur pasien, tahap penyakitnya, lama infertilitasnya, dan kehebatan keluhannya. Harus pula diingat bahwa terapi hormonal memerlukan waktu lama dan tidak selalu menyembuhkan endometriosis, kebanyakan hanya menekan untuk beberapa waktu lamanya. Oleh karena itu, pada pasien yang sudah lanjut usia dan sudah lama infertilitasnya, sebaiknya dianjurkan untuk menempuh pembedahan konservatif. Pasien dengan tahap penyakit yang berat dan ingin anak segera, pasti bukan calon untuk pengobatan hormonal.

Pil KB yang berkhasiat progestasional kuat seperti noretinodel 5 mg + mestranol 75 mikrogram (Enovid) dapat dipakai untuk pengobatan endometriosis. Pengobatannya adalah sebagai berikut: 1 sampai 2 tablet sehari setiap hari terus-menerus, kemudian dinaikkan dengan 1 sampai 2 tablet lagi setiap minggu, sampai pasien mendapatkan 20 mg (4 tablet) seharinya. Pengobatan ini berlangsung selama 6 sampai 9 bulan. Preparat progestasional saja dapat juga dipakai, akan tetapi sering menimbulkan pendarahan dari uterus yang abnormal, sehingga memerlukan pengobatan tambahan dengan estrogen. Dengan pengobatan hormonal tersebut di atas, yang mengakibatkan keadaan "kehamilan semu", Kistner mendapat angka kehamilan 50%, dan angka kambuh kira-kira 17%. Danazol, obat endometriosis baru yang berkhasiat antigonadotrofik dan menghambat streoidogenesis ovarium akan mengakibatkan keadaan "menopause semu". Ovulasi akan dihambat, dan dengan demikian endometrium akan menjadi atrofik. Kekurangan estrogen akan mengakibatkan gejala-gejala pascamenopause, seperti berkeringat, "semburan panas", dan gangguan vasomotor lainnya. Virilisasi dan jerawat dapat pula terjadi. Danazol disampaikan dalam kapsul dengan dosis 200 mg, yang dimakan 2 kali 2 kapsul; 4 kali 1 kapsul sehari, terus-menerus selama 6 bulan atau sampai respons klinik memuaskan. Setelah pengobatan dihentikan, haid akan kembali seperti biasa 3-6 bulan kemudian. Kebanyakan kehamilan akan terjadi dalam 6 bulan pertama. Pada laparoskopi pascapengobatan, Dmowski dan Cohen mendapatka 59% sembuh sama sekali, 26% meninggalkan jaringan parut dan butir-butir hemosiderin, dan hanya 15% masih ada sisasisa endometriosis. Dmowsky dan Cohen melaporkan pula angka kehamilan sekitar 47%. Sebagai kesimpulan dapat dikatakan danazol merupakan obat yang sangat efektif untuk endometriosis, akan tetapi harganya sangat mahal.