Kadar Heat Shock Protein 70 Serum (HSPA1A) pada Kehamilan Normal dan Patologis

Keberadaan Heat Shock Protein (Hsps) dapat ditemukan di seluruh bagian tubuh dan secara filogenetik cenderung berada dalam jumlah yang tetap. Hsps biasanya ikut digolongkan sebagai protein intraseluler yang berfungsi sebagai molekul chaperone (pemandu) juga memiliki fungsi sitoprotektif. Keberadaan Hsp70 juga dapat ditemukan baik pada sirkulasi perifer wanita hamil maupun yang tidak hamil. Pada kehamilan yang normal, kadar Hsp70 biasanya rendah dimana kadarnya dapat berubah-ubah, berbanding lurus dengan usia kehamilan, dan berbanding terbalik dengan usia ibu hamil (maternal age). Aktivitas alamiah Hsp70 yang bersifat menimbulkan respons imunitas pro-inflamasi (tipe Th1) dapat membahayakan kelangsungan kehamilan dan dapat menyebabkan terjadinya penolakan janin oleh imunitas maternal (the maternal immune rejection of the fetus). Penurunan kada Hsp70 di sirkulasi dipercaya dapat meningkatkan toleransi imunitas janin terhadap imunitas maternal. Sebaliknya, peningkatan kadar Hsp70 serum dapat meningkatkan resiko terjadinya beberapa komplikasi berbahaya dalam kehamilan. Peningkatan kadar Hsp70 serum juga dapat mengakibatkankan timbulnya partus prematur. Pada kasus preeklamsia, kadar Hsp70 serum sangat meningkat yang menandakan terjadinya inflamasi sistemik, stres oksidatif, dan cedera hepatoseluler yang parah. Kadar Hsp70 serum yang lebih tinggi juga dapat dijumpai pada pasien preeklamsia dengan sindroma hemolisis, peningkatan kadar enzim transaminase hati, dan hitung trombosit yang rendah (sindroma HELLP) dibandingkan dengan kadar Hsp70 serum dari pasien preeklamsia yang tanpa disertai dengan sindroma HELLP. Pada pasien preeklamsia dengan sindroma HELLP, peningkatan kadar Hsp70 yang sangat tinggi menandakan terjadinya kerusakan jaringan (hemolisis dan cedera hepatoseluler) sekaligus menandakan derajat keparahan penyakitnya. Peningkatan kadar Hsp70 serum disini bukan hanya merupakan sebagai penanda keparahan kondisi saja, melainkan juga berperan penting dalam timbulnya patogenesis penyakit. Hsp70 ekstraseluler

disekresikan oleh sel yang mengalami stress dan kerusakan. Sel-sel yang mengalami nekrotisasi dapat membangkitkan respons imunitas pro-inflamasi (Th1) yang berperan dalam timbulnya inflamasi sistemik pada imunitas maternal dan terjadinya kerusakan endotelial pada kasus preeklamsia dan sindroma HELLP. Peningkatan kadar Hsp70 serum juga dapat ditemui pada pasien yang mengalami persalinan prematur. Sebagai tambahan, peningkatan kadar Hsp70 pada wanita hamil yang memiliki asma turut berperan dalam patomekanisme inflamasi asmatikus dan komplikasi obstetrik/perinatal yang terjadi. Dari sini, penting untuk dilakukan sebuah studi yang didesain guna menentukan apakah peningkatan kadar Hsp70 serum turut berperan dalam timbulnya berbagai komplikasi yang timbul selama kehamilan, sehingga dapat membantu klinisi untuk memprediksikan keselamatan kehamilan dan kelahiran janin, juga keselamatan sang ibu. Karena peran dari Hsp70 dalam kehamilan normal dan patologis yang belum sepenuhnya diketahui ini, penelitian-penelitian yang lebih lanjut perlu dilaksanakan untuk identifikasi lebih lanjut. Kata kunci: Heat shock protein 70, HSPA1A, kehamilan, preeklamsia, sindroma HELLP, persalinan prematur, asma. Pendahuluan Keberadaan Heat Shock Proteins (Hsps) dapat ditemukan di seluruh bagian tubuh dan secara filogenetik cenderung berada dalam jumlah yang tetap, yang menandakan pentingnya fungsi yang dibawanya. Hsps biasanya dikategorikan berdasarkan berat molekulernya, tetapi pedoman nomenklatur terbaru human heat shock protein yang sering dipakai sekarang ini disusun berdasarkan sistematik gen oleh HUGO Gene Nomenclature Committee (Kampinga et al., 2009). Hsps ini dalam tubuh manusia berperan dalam beberapa fungsi, diantaranya: fungsi fisiologis (faktor pertumbuhan dan hormon pertumbuhan), fungsi patologis (infeksi, inflamasi, iskemia, stres oksidatif, dan toksin), dan berperan dalam adaptasi terhadap faktor-faktor yang berasal dari lingkungan, seperti: perubahan suhu dan paparan logam berat (Prohaszka dan Fust, 2004). Hsps menginduksi

perubahan konformasional molekul targetnya yang perantaraan adenosin trifosfat (ATP) dimana fitur ini hanya dimiliki oleh enzim-enzim modern makhluk hidup tingkat tinggi (Hartl 1996; Csermely 1997; Csermely 1999). Kategori utama Hsps berperan penting dalam pembentukan dan penguraian protein-protein,

pembentuan kompleks protein, sebagai protein transpor menuju kompartemen subseluler yang sesuai, pengaturan siklus sel, dan pensinyalannya, serta proteksi seluler terhadap stress dan apoptosis (Schlesinger 1990; Li dan Srivastava 2004; Borges dan Ramos 2005). Genome manusia mengkodekan 13 anggota dari keluarga Hsp70 (HSPA) (Hageman and Kampinga 2009). Anggota Hsp70 yang paling dikenal adalah bentuk Hsp70/Hsp72 (HSPA1A) yang kemunculannya diinduksi oleh stress, Hsc70/Hsp73/Hsc73 (HSPA8), bentuk yang ditemukan di retikulum endoplasma, Grp78/BiP (HSPA5), dan Hsp75/mtHsp70/mortalin/TRAP-1 (HSPA9) yang terlokalisasi di mitokondria (Tavaria et al., 1996). Dari sekian anggotanya, bentuk Hsp70 yang ditemukan di sitosol dan kemunculannya diinduksi oleh stres turut berperan dalam fungsi sitoprotektif, antiapoptosis, dan pengaturan imunitas dimana jenis ini pula merupakan bentuk Hsp70 yang paling sering diteliti dan dipelajari. Ekspresi Hsp70 dalam model stroke, sepsis, ARDS, gagal ginjal, dan iskemia myokardial terbukti dapat mengurangi resiko terjadinya cedera organorgan dan pada beberapa kasus dapat memperpanjang survival rate (Weiss et al., 2002; Chen et al., 2003; Giffard dan Yenari, 2004; Jo et al., 2006). Lebih lanjut, Hsp70 embrional berkontribusi dalam perkembangan normal embrio (terlibat dalam apoptosis dan regulasi siklus sel) dan melindungi embrio terhadap stressor yang rawan terjadi pada tahapan embrionik (Luft and Dix, 1999). Makalah ini spesifik membahas Hsp72 (HSPA1A), dan penyebutan Hsp70 pada makalah ini merujuk pada Hsp72. Hsp70 Ekstraseluler Hsps biasanya digolongkan sebagai protein intraseluler yang berfungsi sebagai molekul chaperone (pemandu) juga memiliki fungsi sitoprotektif, walaupun dapat

juga ditemukan pada permukaan sel (Multhoff dan Hightower, 1996; Soltys dan Gupta, 1997). Keberadaan Hsp60 dan Hsp70 juga dilaporkan dapat ditemukan pada serum dan plasma dari wanita wanita sehat yang tidak hamil, walaupun jaringan mana yang menjadi sumber sekresi masih belum dapat diketahui dengan jelas (Pockley et al., 1998; Pockley et al., 1999; Lewthwaite et al., 2002). Data penelitian baru-baru ini menduga Hsp70 tersebut dihasilkan dan disekresikan oleh jalur transportasi protein non-klasik/protein transport mechanisms (independen retikulum endoplasma-apparatus Golgi) dalam eksosom ataupun lisosom dari selsel viabel yang terpapar stress yang berasal dari lingkungan sekitar sel (Broquet et al., 2003; Hunter-Lavin et al., 2004a; Lancaster dan Febbraio, 2005; Mambula dan Calderwood, 2006). Sementara, Basu et al. (2000) dan Saito et al. (2005) menyatakan bahwasanya Hsp70 dilepaskan secara pasif (passive manner) dari selsel yang mengalami kerusakan/sel-sel nekrotik. Hsp70 dapat ditemukan berikatan dengan ataupun tertanam dalam membran sel, sehingga tetesan/drop mikropartikel (shedding) dari membran dapat diperhitungkan sebagai sumber Hsp70 ekstraseluler yang potensial. Meskipun Hsp70 intraseluler adalah bentuk yang memiliki efek anti inflamasi, Hsp70 ekstraseluler dapat bertindak sebagai molekul pensinyal stress intraseluler yang memberikan penanda telah terjadinya kondisi non-fisiologis, seperti: stress seluler atau kerusakan seluler, sehingga dapat membangkitkan baik respon imunitas pro-inflamasi alamiah maupun adaptif (Pockley, 2003). Hsp70 menjalankan perannya melalui pembentukan ikatan dengan reseptor yang terdapat di permukaan sel penyaji antigen (antigen-presenting cells), seperti: CD14, CD36, CD40, CD91, LOX-1, Toll-like receptors 2 dan 4), menstimulasi sitokin proinflamasi (TNF-, interleukin (IL)-1 dan IL-6), kemokin, dan produksi nitrit oksida, juga berfungsi sebagai molekul ko-stimulan bagi jalur inflamasi lain (Asea et al., 2000; Basu et al., 2001; Asea et al., 2002; Asea, 2005. Hsp70 ekstraseluler juga dapat menginduksi maturasi, migrasi, dan aktivasi sel-sel dendritik (DCs) mengubah sifatnya dari tolerogenik menjadi imunogenik (Basu et al., 2000; Wang et al., 2002; Millar et al., 2003; Asea, 2005). Molekul ini juga dapat menstimulasi

secara langsung migrasi dan aktivitas sitolitik dari natural killer cells (NK) dan juga dapat meningkatkan produksi sel T / (Lehner et al., 2000; Gastpar et al., 2005). Hsp70 yang ditemukan pada permukaan sel-sel tumor dilaporkan dapat menginduksi matinya sel tumor (tumor killing) melalui aktivasi sel T / (Wei et al., 1996; Thomas et al., 2000). Lebih lanjut, penelitian kelompok kami telah berhasil menunjukkan Hsp70 sebgai salah satu aktivator jalur klasik sistem komplemen manusia yang potensial (Prohaszka et al. 2002). Hsp70 dilaporkan juga turut terlibat dalam pemrosesan dan penyajian (presenting) antigen eksogenik serta pemanduan (chaperoning) dan transfer peptida-peptida antigen kepada MHC (molecules of the major histocompatibility complexes) kelas 1 dan 2 (DeNagel dan Pierce, 1992; Delneste et al., 2002; Srivastava, 2002). Hsp70 ekstraseluler dapat bersifat sitoprotektif, seperti yang telah diketahui, pemberian Hsp70 eksogen dapat meningkatkan ketahanan (survival) dari kultur otot polos arterial yang mengalami stress melalui pembentukan ikatan dengan permukaan sel-sel (Johnson et al., 1990; Johnson dan Tytell, 1993). Hsp70 dikenal dapat melindungi sel dari terjadinya apoptosis yang disebabkan oleh adanya stress (Mosser et al., 2000). Penelitian in vitro mengungkapkan bahwa Hsp70 dapat disekresikan oleh sel-sel glias dan pemberian Hsc70/Hsp70 (HSPA8/HSPA1A) eksogen yang diserap oleh sel-sel neuron dapat meningkatkan toleransi sel terhadap paparan renjatan panas (heat shock) dan apoptosis yang diinduksi oleh staurosporin (staurosporine-induced apoptosis) (Guzhova et al., 2001). Sebagai tambahan, Hsps memiliki fitur imunoregularitas ganda dan reaktivitas imunitas Additionally, heat shock proteins possess dual

immunoregulatory properties, and immune reactivity to endogenous (self-derived) Hsps seems to be anti-inflammatory (Pockley et al., 2008). The induction of Tcell reactivity to self-Hsp70 protected against autoimmune diseases in experimental models by a mechanism involving the development of Th2-type CD4+ T cells releasing immunosuppressive cytokines (Kingston et al., 1996; Tanaka et al., 1999; Wendling et al., 2000). Hsp70 pada Kehamilan Normal

Seperti yang telah kami laporkan sebelumnya, kadar Hsp70 serum pada wanita hamil yang sehat secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan kadar hsp70 pada wanita sehat yang tidak hamil (Molvarec et al., 2007a). Bloshchinskaya and Davidovich (2003), begitu juga Fukushima et al. (2005) juga membandingkan kadar Hsp70 pada wanita sehat yang hamil dan tidak hamil dan didapatkan bahwasanya kadar Hsp pada wanita hamil lebih tinggi daripada kadar hsp pada wanita yang tidak hamil walaupun tidak secara signifikan. Dalam penelitian ini, pengamatan lebih ditujukan kepada 16 wanita hamil yang menderita gestosis atau pre-gestosis atau memiliki risiko tinggi mengalami kelahiran yang prematur, sedangkan hanya terdapat 7 orang wanita sehat dan tidak hamil sebagai pembanding. Temuan yang berbeda-beda seperti pada penelitian-penelitian yang telah disampaikan sebelumnya tak jarang menjadi kontroversi, yang mana pada penelitian ini kami juga membahasnya dan juga berusaha mencari hasil yang lebih tepat melalui penggunaan jumlah subyek penelitian yang lebih besar. Fukushima et al. (2005) tidak menemukan adanya perbedaan kadar Hsp70 yang signifikan diantara keseluruhan 3 trisemester. Sementara, penelitian Jirecek et al. (2002) menemukan bahwasanya kadar Hsp70 cenderung mengalami penurunan. Sedangkan penelitian Bloshchinskaya dan Davidovich (2003) menemukan kecenderungan terjadinya peningkatan kadar Hsp70 sesuai dengan pertambahan usia kehamilan, tetapi ditemukan kecenderungan mengalami penurunan seiring dengan bertambahnya usia ibu (maternal age) (Molvarec et al., 2007a). Janin seringkali diasumsikan sebagai semi-allograft dikarenakan separuh antigen MHC-nya didapatkan dari paternal/ayah. Beberapa mekanisme diduga terlibat dalam timbulnya toleransi imunologis yang dimiliki oleh embrio atau janin selama kehamilan. Saat kehamilan terjadi pergesan dari produksi sitokin Th1 (T helper type 1) menuju Th2. Pada kehamilan normal, respons imunitas maternal terkecoh (bias) oleh imunitas humoral dan terjadi penekanan terhadap respons imunitas yang diperantarai sel/sitotoksik (the cell-mediated immune response) yang dapat membahayakan kelangsungan hidup janin (Wegmann et al., 1993). Sel dendritik (DCs) dikenal sebagai sel penyaji antigen yang paling

potensial. Sel dendritik yan dijumpai pada maternal-fetal interface (sel dendritik desidua) dan aliuran darah perifer nampaknya berperan penting dalam mengontrol respons imunitas maternal terhadap janin yang bersifar semi-allograft (Juretic et al., 2004; Adams et al., 2007). Sel-sel natural killer dan sel-sel T / juga turut berperan dalam mekanisme imunobiologis yang terjadi antara maternal-fetal (Szekeres-Bartho et al., 2001; Sargent et al., 2006). Kemampuan Hsp70 ekstraseluler dalam menimbulkan respon imunitas pro-inflamasi baik secara alamiah maupun adaptif (Pockley, 2003) termasuk mengubah sifat sel-sel DC yang tolerogenik menjadi imunogenik dan stimulasi aktivitas sitolitik sel-sel NK dan sel-sel T / dapat membahayakan kelangsungan kehamilan dan dapat menyebabkan terjadinya penolakan janin oleh imunitas maternal (the maternal immune rejection of the fetus). Sebagai keterangan tambahan, peningkatan kadar Hsps pada organ transplantasi dapat menimbulkan reaktivitas imunitas anti-Hsp yang dapat berkembang menjadi respons penolakan graft/organ yang ditransplantasikan (Pockley, 2001; Pockley dan Muthana, 2005). Dijumpainya eksosom pada sera dan cairan amnion daeri wanita hamil diduga dapat melindungi janin terhadap reaksi penolakan oleh sistem imunitas maternal (Taylor et al., 2006; Asea et al., 2008). Menariknya, di dalam eksosom yang dijumpai pada cairan amnion tersebut terkandung Hsp70 dinterestingly, amniotic fluid-derived (Asea et al., 2008). Kami berhipotesis bahwa eliminasi Hsp70 oleh mekanisme imunitas alamiah yang terjadi pada kehamilan fisiologis sebagai bagian dari perubahan tolerogenik sistem imunitas maternal. Penurunan kadar hsp70 serum berperan dalam pengaturan toleransi imunologis bagi janin. Pada kehamilan normal, komponen-komponen sistem imunitas maternal diaktifkan secara sistemik dan terjadi produksi protein fase akut (acute phase proteins) (Sacks et al. 1999). Terdapat reseptor pemangsa (scavenger receptors) pada permukaan monosit dan makrofag yang teraktivasi, misalnya: LOX-1 yang dapat berikatan dengan dan mengambil Hsp70 (Delneste et al., 2002; Theriault et al. 2005). Mekanisme lain yang mungkin terjadi adalah terbentuknya antibodi anti Hsp70 secara alamiah

(Molvarec et al. 2009a). Meskipun, sebenarnya IgG anti-Hsp70 malah menginduksi timbulnya sistem imunitas pro-inflamasiIgG markedlyenhanced the capacity of Hsp70 to induce proinflammatory immunity (Yokota et al. 2006). The increased efficacy appeared to involve the aggregation of Hsp70 molecules by binding to the antibody. Moreover, anti-Hsp70 IgG may potentiate production of anti-microbial immune mediators in the amniotic cavity (Gelber et al. 2007). Additional studies are essential to assess the cause of decreased circulatingHsp70 concentrations observed in healthy pregnant women. Peningkatan kadar Hsp70 serum seiring dengan pertambahan usia kehamilan pada kehamilan normal dapat dijelaskan karena terlepasnya shedding molekul Hsp70 ini bersamaan dengan debris-debris trofoblas yang berasal dari plasenta yang sedang berkembang menuju ke sirkulasi maternal (Redman dan Sargent, 2000). Sebelumnya pun telah diketahui bahwasanya di dalam sel-sel trofoblas ini terkandung Hsp70 (Divers et al., 1995; Li et al.,1996; Shah et al., 1998; Ziegert et al., 1999). Berlawanan dengan temuan diatasNevertheless, the reports on alterations in placental expression of Hsp70throughout pregnancy are contradictory. Divers et al. (1995) menemukan bahwasanya keberadaan Hsp70 cenderung konstan pada jaringan uteroplacental di sepanjang trisemester ketiga usia kehamilan found that Hsp70 expression is constant throughout the third trimester of pregnancy in uteroplacental tissues. Berlawanan dengan hal tersebut, Shah et al. (1998) mengamati intensitas immunostaining untuk Hs-70 cenderung mengalami penurunan seiiring dengan bertambahnya usia kehamilan dan perkembangan jaringan desidua dan plansenta. Temuan baru-baru ini menduga bahwasanya peningkatan kadar Hsp70 yang seiring dengan berjalannya waktu/sesuai dengan pertambahan usia kehamilan berperan dalam inisiasi terjadinya kelahiran. Pada uji hewan coba, pada partus spontan dan diinduksi dengan pemberian glukokortikoid terjadi peningkatan kadar mRNA Hsp70 dan Hsp 90spesifik jaringan yang dramatis pada myometrium dan endometrium. Para peneliti dari temuan tersebut memiliki hipotesis bahwasanya kelimpahan Hsp90 dan Hsp 70 dalam jumlah yang tinggi yang terjadi sesuai dengan bertambahnya

usia kehamilan akan menginhibisi respetor progesteron uterina dan menstimulasi fungsi reseptor estrogen pada jaringan uterus yang mana perubahan inilah yang akan menginduksi terjadinya kelahiran/partus (Wu et al., 1996). Keberadaan Hsp70 juga dapat ditemukan pada cairan amnion dan istilah parturition dihubungkan dengan terjadinya peningkatan kadar Hsp70 pada cairan amnion (Jean-Pierre et al. 2006; Chaiworapongsa et al. 2008). Didapatkan temuan berupa penurunan kadar Hsp70 serum yang terjadi yang berbanding dengan bertambahnya umur maternal pada wanita hamil, begitu pula ditemukan temuan yang sama pada wanita yang tidak hamil, temuan ini menandakan adanya penurunan kemampuan sel-sel tubuh untuk memberikan respons yang seharusnya terhadap stress juga menandakan penurunan sintesis Hsps yang terjadi seiiring dengan pertambahan usia (Rao et al., 1999; Rea et al., 2001; Jin et al., 2004). Hsp70 pada Kaus Preeklamsia Hsp70 yang berlebihan yang bersirkulasi pada pasien preeklamsia ditandai dengan adanya hipertensi dan proteinuria yang terjadi setelah parus pertama kehamilan dan telah menjadi komplikasi pada kehamilan yang berat dengan insidensi di deluruh dunia mencapai 2-10%. Komplikasi yang terjadi ini menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas maternal perinatal, bahkan dekalipun di negara yang telah berkembang. Tanpa melalui pengadaan riset-riset yang intensuif, etiologi dan patogenesis belum sepenuhnya dapat dimengerti. Terdapat teori yang menyatakan respons inflamasi sistem imunitas maternal yang berlebihan yang terjadi akibat adanya stress oksidatif dan kerusakan endotelial yang

disebabkannya berperan penting salam menyebabkan patogenesis penyakit iniIncreasing evidence (Redman et al., 1999; Redman dan Sargent, 2005). Terjadinya preeklamsia dipengaruhi oleh genetik (dugaan preeklamsia dapat diturunkan) dan faktor-faktor risiko yang berasal dari lingkungan (Roberts dan Gammill, 2005). Beberapa penelitian melakukan observasi terhadap kadar Hsp70 yang bersirkulasi dalam darah pasien preeklamsia. Pada studi pilotnya, Jirecek et al. (2002) menemukan bahwasanya terdapat kadarHsp70 yang lebih tinggi yang

ditemukan pada onset awal preeklamsia hebat. Fukushima et al. (2005) melaporkan ditemukannya kadar Hsp70 yang secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan preeklamsia. Penelitian kelompok kami menganti adanya peningkatan kadar Hsp70 serum pada pasien wanita hamil yang menderita hipertensi transien, preeklamsia, dan superimposed preeclampsia (Molvarec et al., 2006). Berlawanan dengan temuan tersebut, Livingston et al. (2002) tidak mendeteksi adanya kadar Hsp70 plasma yang lebih tinggi pada wanita yang mengalami preeklamsia yang parah. Bagaimanapun, pada grup wanita hamil yang menderita preeklamsia akan tetap ditemukan kadar hsp70 serum yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok wanita hamil yang memiliki tekanan darah yang normal (normotensif). Selanjutnya juga dilakukan perbandingan dengan kelompok kontrol lain berupa pasien wanita hamil yang mengalami ruptur membran, kelahiran prematur, dan abrupsi plasenta. Pada penelitian kami yang baru saja diterbitkan, kadar Hsp70 menunujukkan korelasi yang signifikan dengan kadar C-reactive protein (CRP) serum, kadar aspartat aminotransferase serum dan aktivitas laktat dehidrogenase (LDH), juga dengan kadar malonaldehid yang ditemukan pada kasus preeklamsia (Molvarec et al. 2009b). Ekspresi intraseluler Hsp70 dapat terjadi akibat adanya induksi oleh iskemia, spesies oksigen reaktif, sitokin pro-inflamasi, juga stress hemodinamik (hipertensi akut) (Prohaszka dan Fust, 2004). Iskemia plasenta dan stress oksidatif , respons inflamasi sistemik imunitas maternal yang berlebihan yang disertai dengan stress oksidatif, juga stress hemodinamik diduga menjadi dasar patogenesis preeklamsia. Ditemukan peningkatan kadar Hsp70 jaringan plasent pada model iskemia in vitro reperfusion injury yang sering digunakan sebagai model/peraga stress oksidatif yang terjadi pada preeklamsia (Hung et al. 2001). Sebagai tambahan, apoptosis yang terjadi akibat adanya induksi hipoksia seringkali disertai dengan adanya peningkatan ekspresi Hsp70 pada sel-sel trofoblas (Ishioka et al., 2007). Dijumpai adanya up-regulation Hsp70 yang signifikan yang ditandai dengan adanya peningkatan jumlah mRNA dan proteinprotein pada jaringan plasenta pasien yang menderita penyakit vaskuler (seperti; preeklamsia dan/atau restriksi pertumbuhan janin) dibandingkan dengan

kehamilan yang normal (Liu et al. 2008). Sebaliknya, tidak ditemukan perbedaan intensitas immunostaining Hsp70 yang signifikan pada plasenta penderita preeklamsia dibandingkan dengan pasien hamil yang normotensif (Hnat et al. 2005). Hipertensi akut yang timbul menginduksi ekspresi gen yang mengkodekan produksi Hsp70 pada aorta tikus uji coba (Xu et al., 1995). Selain itu, ditemukan aktivitas/ekspresi Hsp70 yang timbul akibat induksi paparan stress panas yang lebih tinggi pada limfosit sirkulasi perifer penderita hipertensi dibandingkan dengan pasien yang normotensifn (Kunes et al. 1992). Berdasarkan temuantemuan kami siatas, inflamasi sistemik dan stress oksidatif nampaknya bertanggung jawab sedikitnya turut serta menjadi bagian atas peningkatan kadar Hsp70 pada pasien preeklamsia. suggested by the significant positive correlations of serum Hsp70 levels with circulating levels of CRP (acute phase reactant) and malondialdehyde (lipid peroxidation product). Indeed, inflammatory cytokines have been reported to induce extracellular release of Hsp70 within exosomes (Bausero et al. 2005). Additionally, oxidative stress has been implicated in the exercise-induced circulating Hsp70 response, and the supplementation with vitamin C and the vitamin E isoform -tocopherol completely blunted this response (Fischer et al. 2006). Furthermore, the antioxidant folic acid, which reduces oxidative stress in vivo, significantly decreased serum Hsp70 levels in patients with type2 diabetes (Hunter-Lavin et al. 2004b). Nevertheless, not only can Hsp70 be released from intact cells by active mechanisms, but it may also be discharged from damaged, necrotic cells in a passive manner (Basu et al. 2000). Circulating Hsp70 levels were found to be increased in several conditions where tissue damage is known to occur (Walsh et al. 2001; Dybdahl et al. 2002; Pittet et al. 2002; Kimura et al. 2004; Adewoye et al. 2005; Dybdahl et al. 2005; Fehrenbach

et al. 2005; Suzuki et al. 2006). In our study, liver enzymes particularly serum LDH activitiesshowed the strongest correlations with serum Hsp70 levels in preeclampsia, which suggests that release of Hsp70 from necrotic hepatic cells might substantially contribute to the elevation in circulating Hsp70 levels found in preeclampsia. However, hepatocellular necrosis occurs only in severe cases of preeclampsia, and it explained only 25% of the variance in serum Hsp70 concentration in our preeclamptic group. Indeed, Hsp70 may also be released from intact hepatic cells, as was observed during semi-recumbent cycling (Febbraio et al. 2002). Interestingly, a number of acute phase proteins, such as CRP, are also synthesized and released by the liver. Thus, the significant correlation between serum Hsp70 and CRP levels raises the possibility that Hsp70 may originate from this organ in preeclampsia in the absence of hepatocellular necrosis. Moreover, innate immune cells (monocytes and granulocytes), which are exaggeratedly activated in preeclampsia and produce both proinflammatory cytokines and reactive oxygen species, are also capable of releasing Hsp70 into the extracellular space (Hunter-Lavin et al. 2004a), and might be additional sources of circulating Hsp70 in preeclampsia. Interestingly, circulating levels of both CRP and malondialdehyde showed significant correlations with serum Hsp70 levels in preeclampsia, which may support this hypothesis. In addition, Hsp70 might also be released into the maternal circulation in preeclampsia from necrotic trophoblast cells with increased shedding of trophoblast debris or from damaged endothelial cells (Redman and Sargent 2001). Elevated circulating Hsp70 level may not only be a marker of preeclampsia, but might also play a role in its

pathogenesis. Extracellular Hsp70 derived from stressed and damaged, necrotic cells can elicit innate and adaptive proinflammatory (Th1) immune responses (Pockley 2003). The maternal systemic inflammatory response, which seems to be responsible for the signs and symptoms of preeclampsia, involves a rise in number and activation of leukocytes (monocytes and granulocytes) with production of proinflammatory cytokines leading to Th1 bias, as well as the activation of the complement system and the production of acute phase proteins (Redman et al. 1999). The relationship between increased serum Hsp70 and CRP levels found in our study suggests that circulating Hsp70 might be involved in the development of the maternal systemic inflammatory response in preeclampsia. Indeed, elevated circulating Hsp70 levels have already been observed to be associated with inflammatory responses in several pathological conditions, such as in acute infections, after liver resection and coronary artery bypass grafting, as well as following myocardial infarction (Dybdahl et al. 2002; Njemini et al. 2003; Kimura et al. 2004; Dybdahl et al. 2005). However, Hsp70 can also have anti-inflammatory effects (Kingston et al. 1996; Tanaka et al. 1999; Wendling et al. 2000; House et al. 2001), and it might therefore also be involved in the resolution of inflammation. As extracellular Hsp70 has been reported to bind to endothelial cells (Theriault et al. 2005), and Hsp70 has recently been found to be associated with endothelial activation in placental vascular diseases (Liu et al. 2008), circulating Hsp70 might also directly contribute to endothelial activation or injury in preeclampsia. Nevertheless, recent preliminary findings have demonstrated internalization of Hsp70 by human

endothelial cells, suggesting an underlying mechanism for its atheroprotective properties (Pockley et al. 2009). Circulating Hsp70 in HELLP syndrome The syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP syndrome) is a severe variant of preeclampsia with substantial maternal and perinatalmorbidity and mortality (Baxter and Weinstein 2004). The incidence of HELLP syndrome among women with severe preeclampsia or eclampsia is 1020% (Sibai et al. 1993). The syndrome is characterized by microvascular intimal damage, primarily in the liver, which is followed by platelet activation and aggregation with formation of microthrombi and fibrin deposits, ultimately resulting in distal ischemia and hepatocellular necrosis, as well as platelet consumption or destruction. The microangiopathic red blood cell damage leads to intravascular hemolysis with typical presence of fragmentocytes on the peripheral blood smear (Weinstein 1982; Curtin and Weinstein 1999; Baxter and Weinstein 2004). We demonstrated for the first time in the literature that serum Hsp70 levels are significantly higher in patients with HELLP syndrome than in severely preeclamptic patients