Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN TUTORIAL

BLOK ENDOKRIN
SKENARIO I
ADA APA DENGAN LEHER SAYA?

KELOMPOK 16
ADI PURNOMO ANNISA RAUDHOTUL JANNAH BARA TRACY LOVITA MADE GIZHA WAGISWARI MUHAMMAD MARDHIYA A. OKI SARASWATI UTOMO PRATIWI INDAH PALUPI RADEN RORO ANINDYA P. YUNITA DESI WULANSARI YASYFIE ASYKARI LES YASIN G0012004 G0012020 G0012040 G0012084 G0012138 G0012156 G0012162 G0012170 G0012238 G0012334 G0012244

TUTOR: Dra. Indriyanti

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2013

BAB I PENDAHULUAN

Pada skenario pertama pada blok endokrin ini kami disuguhkan sebuah materi yang menyangkut sIstem endokrin. Adapun skenarionya sebagai berikut: ADA APA DENGAN LEHER SAYA? Seorang ibu rumah tangga berasal dari daerah gondok endemis, usia 27 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan sering berdebar-debar. Lima tahun yang lalu pasien sebenarnya sudah merasakan ada benjolan di leher depan sebesar telor ayam dan terasa nyeri dan sembuh setelah berobat ke dokter. Sejak tiga bulan ini pasien merasakan dada berdebar, badan kurus walaupun banyak makan. Setelah dilakukan pemeriksaan indeks Wayne dan indeks new Castels hasilnya melebihi angka normal, oleh dokter puskesmas diberi obat propanolol kemudian dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi (RSDM). Pemeriksaan di RSDM: teraba massa di leher depan, konsistensi lunak, permukaan rata, tidak nyeri dan ikut bergerak bila menelan. Nadi 124 kali permenit. Tremor pada kedua telapak tangan. Oleh dokter RSDM dirujuk ke dokter mata karena matanya kelihatan exopthalmus dan merencanakan pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi kelenjar gondok. Apa kemungkinan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat untuk pasien tersebut? Apa indikasi dan komplikasi bila dilakukan operasi? Skenario ini dibuat tidak sekadar agar mahasiswa mendapatkan penilaian namun lebih dari itu, skenario tersebut memuat permasalahan yang sangat penting agar mahasiswa mengerti tentang gangguan klinis endokrinologi. Dalam satu skenario tidak mencakup seluruh materi dalam blok, namun membahas secara mendalam tentang sebagian materi saja. Materi yang lainnya dibahas pada pertemuan diskusi lainnya dalam blok ini. Adapun tujuan dari skenario ini adalah: 1. Mampu menjelaskan kelainan/pathologi pada organ penghasil hormone 2. Mampu menjelaskan etiologi, pathogenesis, dan pathofisiologi penyakit yang berhubungan dengan system endokrin

3. Mampu menjelaskan gejala dan tanda penyakit yang berhubungan dengan system endokrin 4. Mampu menjelaskan macam-macam proses dan cara diagnosis penyakit endokrin 5. Mampu menjelaskan cara menyusun data dari symptom, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium untuk mengambil kesimpulan suatu diagnosis endokrin 6. Mampu menjelaskan macam-macam terapi, follow up, prognosis, dan rehabilitasi penyakit-penyakit endokrin 7. Mampu menjelaskan dasar serta macam-macam terapi hormone 8. Mampu menjelaskan rancangan tindakan preventive penyakit endokrin dengan mempertimbangkan factor resiko dan factor pencetus 9. Mampu menjelaskan cara pencegahan komplikasi penyakit endokrin Kelompok kami sudah mendiskusikan skenario tersebut dan mendapatkan beberapa poin hipotesis yang ditetapkan. Pada skenario tersebut, pasien tinggal pada daerah endemis gondok. Namun belum tentu juga hal itu menyebabkan penyakit, tergantung pada gangguan klinis apa yang sudah terjadi pada pasien. Pada pemeriksaan pasien didapatkan bahwa pasien menderita hipertiroidisme, dan bukan hipotiroidisme. Hal ini terjadi karena adanya autoimun pasien. Tatalaksana pengobatan ada berbagai macam, termasuk didalamnya adalah pemotongan organ. Hal-hal penting akan dibahas pada bab selanjutnya.

TINJAUAN PUSTAKA 1. Definisi Hipertiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid bekerja secara berlebihan, sehingga menghasilkan sejumlah besar hormon tiroid. Hipertiroidisme bisa ditemukan dalam bentuk penyakit

Graves, gondok noduler toksik atau hipertiroidisme sekunder. (Price & Wilson, 2002) 2. Kelenjar tiroid terletak di leher, yaitu antara fasia koli media dan fascia prevertebralis. Didalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf. 3. Gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab; berat badan menurun, nafsu makan meningkat; palpitasi dan takikardia; diare; dan kelemahan atrofi otot. (Price & Wilson, 2002) 4. Tremor adalah gerakan pada suatu bagian tubuh, bersifat involunter karena meningkatnya kepekaan sinyal saraf. (Dorland, 2008) 5. Dada berdebar-debar karena distimulasi oleh T3 . Transkripsi myosin HcBetta dan juga menghambat myosin Hc-Betta itu, akibat menguat kontraksi otot miokard. Transkripsi Ca ATPase di reticulum sarkoplasma meningkatkan tonus diastolik. Mengubah konsentrasi Protein G dan reseptor adrenergic sehingga hormone tiroid mempunya efek Yonotropik yang positif => naik curah jantung dan takikardia. (Tim Ilmu Penyakit Dalam, 2009) 6. Iodida yang tersedia untuk tiroid berasal dari iodida dalam makanan atau air, atau yang dilepaskan pada deiodinasi hormon tiroid atau bahan-bahan yang mengalami iodinasi. Iodida diubah menjadi iodium, dikatalis oleh enzim iodida peroksidase. (Guyton, 2007) 7. Ultrasonografi (USG) : pencitraan struktur dalam tubuh dengan mencatat gema gelombang ultrasonic yang diarahkan ke dalam jaringan da dipantulkan oleh bidang jaringan yang menghasilkan perubahan densitas. (Dorland, 2008)

8. Antitiroid golongan tionamida, misalnya propiltiourasil, menghambat proses inkorporasi yadium pada residu tirosil dari tiroglobulin, dan juga menghambat penggabungan residu yodotirosil ini untuk membentuk yodotironin. Kerjanya dengan menghambat enzim peroksidase sehingga oksidasi ion yodida dan gugus yodotirosil terganggu. (Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI, 2011) 9. Propranolol adalah obat yang termasuk dalam golongan obat antagonis adrenoseptor B atau biasa disebut beta bloker.antagonis adrenoseptor adalah obat yang menduduki adrenoseptor sehingga menghalanginya untuk berinteraksi dengan obat adrenergik,dan dengan demikian menghalangi kerja obat pada sel adrenergik pada sel efektor. (Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI, 2011) 10. Pasien yang didiagnosis dengan penyakit Graves harus segera berhenti merokok, karena meningkatkan risiko dari proses penyakit mata Grave s. (Sheerwood, 2009)

BAB II DISKUSI/ PEMBAHASAN Dalam blok endokrinologi ini dikenal beberapa kelenjar atau glandula yang menghasilkan hormone dan disebut organ endokrin. Organ endokrin adalah organ yang mensekresikan substansi kimia (hormone) secara lambat, sesuai kebutuhan, dan tidak memiliki saluran/duktus. Yang dimiliki manusia yaitu:

badan pineal, hipofisis, tiroid, paratiroid, suprarenal, pankreas, hepar, intestinum, gaster. Masing masing organ memiliki anatomi dan fisiologi yang berbeda untuk menunjang kebutuhan manusia. A. Anatomi Anatomi garis tengah leher. (dari atas) 1. Os hioideus ( dapat bergerak tepat dibawah mandibula ) 2. Kartilago tiroidea ( ada takik / notch pada tepi superiornya 3. Kartilago krikoideus 4. Cincin trakea 5. Kelenjar tiroid (glandula tiroidea). Bagian isthmus menyilang trakea dibawah os krikoideus. Lobus lateral melengkung ke posterior sekeliling trakea. Terbungkus oleh otot tipis yang mirip pita, kecuali pada garis tengah. Kartilago tiroidea, kartilago krikoidea & kelenjar tiroid ikut bergerak naik ketika pasien menelan. Secara embriologis, kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitel faring yang terdiri dari kurang lebih 40 sel folikel, yang membatasi lumen-lumen koloid sehingga koloid tidak berhubungan langsung dengan luar sel. B. Fisiologi Hormon dibagi menjadi 2 macam, yaitu tropic hormone dan non tropic hormone. Mekanisme kerja dari kelenjar tiroid tidak seutuhnya sendiri, namun mendapat perintah dari tropic hormone kelenjar hipofisis anterior yang disebut hormone Tireotropik hormone. Iodida yang tersedia untuk tiroid berasal dari iodida dalam makanan atau air, atau yang dilepaskan pada deiodinasi hormon tiroid atau bahan-bahan yang mengalami iodinasi. Iodida diubah menjadi iodium, dikatalis oleh enzim iodida peroksidase. Iodium kemudian berikatan dengan

tiroglobulin. Proses ini disebut dengan organifikasi iodium. Tiroglobulin merupakan molekul glikoprotein besar yang disintesis dan disekresikan oleh Retikulum Endoplasma dan alat Golgi ke dalam folikel, yang mengandung sekitar 70 asam amino tirosin. Senyawa yang terbentuk, monoiodotirosin (MID) dan diiodotirosin (DIT), kemudian digabungkan sebagai berikut; dua molekul diiodotirosin membentuk tiroksin (T4), satu molekul diiodotirosin dan satu molekul monoiodotirosin membentuk triiodotirosin (T3). Penggabungan senyawasenyawa ini dan penyimpanan hormon yang dihasilkan berlangsung dalam tiroglobulin. Pelepasan hormon dari tempat penyimpanan terjadi dengan masuknya tetes-tetes koloid ke dalam sel-sel folikel dengan proses yang disebut pinositosis. Tiroglobulin dihidrolisis dan hormon dilepaskan ke dalam sirkulasi. Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroksin dimana hormon ini memiliki banyak fungsi fisiologis, antara lain: 1. Meningkatkan transkripsi gen 2. Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria 3. Merangsang hampir semua metabolisme karbohidrat 4. Menurunkan kadar kolesterol, fosfolipid dan trigliserid dalam darah karena hormon tiroid meningkatkan kecepatan kerja empedu sehingga bahanbahan tersebut terbuang di feses 5. Meningkatkan jumlah enzim dan kebutuhan vitamin 6. Meningkatkan laju metabolisme basal sehingga menyebabkan peningkatan nafsu makan namun berat badan berkurang 7. Meningkatkan aliran darah (vasodilatasi) dan curah jantung (hingga 60%) 8. Meningkatkan frekuensi denyut dan kekuatan jantung

Efek yang ditimbulkan oleh peningkatan hormone tiroksin: 1. Merangsang hampir semua aspek metabolisme karbohidrat 2. Pada dasarnya semua aspek metabolisme lemak juga meningkat dibawah pengaruh hormon tiroid 3. Menurunkan konsentrasi kolesterol (karena meningkatkan kecepatan kolesterol dibawa ke empedu sehingga kolesterol yang dibung di faeses banyak)

4. Menurunkan fosfolipid, trigliserida dalam darah 5. Meningkatkan asam lemak bebas 6. Meningkatkan jumlah enzim sehingga meningkatkan juga kebutuhan vitamin sebagai koenzim 7. Meningkatkan laju metabolisme basal 8. Menurunkan berat badan namun nafsu makan meningkat. Nafsu makan meningkat karena respon dari meningkatnya kebutuhan metabolik TETAPI berat badan turun karena tubuh menggunakan bahan bakar jauh lebih cepat. Kelenjar tiroid dapat mengalami gangguan, yang ditandai dengan distensi glandula. Salah satunya akibat daerah endemik gondok. Penyakit akibat kelebihan hormon tiroid disebut hipertiroidisme sedangkan apabila kekurangan hormon tiroid disebut hipotiroidisme. Namun, belum tentu orang yang hidup di daerah endemis gondok menderita gondok endemis. C. Patofisiologi Menurut beberapa sumber ilmiah, kelainan kelenjar tiroid dibagi menjadi 3, yaitu Hipertiroidisme, Hipotiroidisme, dan neoplasma pada tiroid. 1. Hipertiroidisme a. Definisi Menurut Martin A. Walter, hipertiroid adalah kondisi umum yang berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas, khususnya yang disebabkan oleh komplikasi kardiovaskuler. Sebagian besar disebabkan oleh penyakit graves, dengan nodul toksik soliter dan goiter multinodular toksik menjadi bagian pentingnya walaupun dengan frekuensi yang sedikit. Hipertiroidisme adalah kondisi di mana kerja hormon tiroid mengakibatkan respons yang lebih besar dari keadaan normal. b. Klasifikasi Goiter Toksik Difusa (Graves Disease) Kondisi yang disebabkan, oleh adanya gangguan pada sistem

kekebalan tubuh dimana zat antibodi menyerang kelenjar tiroid,

sehingga menstimulasi kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid terus menerus. Graves disease lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pria, gejalanya dapat timbul pada berbagai usia, terutama pada usia 20 40 tahun. Faktor keturunan juga dapat mempengaruhi terjadinya gangguan pada sistem kekebalan tubuh, yaitu dimana zat antibodi menyerang sel dalam tubuh itu sendiri. Nodular Thyroid Disease Pada kondisi ini biasanya ditandai dengan kelenjar tiroid membesar dan tidak disertai dengan rasa nyeri. Penyebabnya pasti belum diketahui. Tetapi umumnya timbul seiring dengan bertambahnya usia. Subacute Thyroiditis Ditandai dengan rasa nyeri, pembesaran kelenjar tiroid dan inflamasi, dan mengakibatkan produksi hormon tiroid dalam jumlah besar ke dalam darah. Umumnya gejala menghilang setelah beberapa bulan, tetapi bisa timbul lagi pada beberapa orang. Postpartum Thyroiditis Timbul pada 5 10% wanita pada 3 6 bulan pertama setelah melahirkan dan terjadi selama 1 -2 bulan. Umumnya kelenjar akan kembali normal secara perlahan-lahan. c. Etiologi Lebih dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves, suatu penyakit tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel-sel untuk menghasilkan hormon yang berlebihan. d. Penyebab hipertiroid lainnya yang jarang selain penyakit graves adalah: i. Toksisitas pada strauma multinudular ii. Adenoma folikular fungsional atau karsinoma (jarang) iii. Edema hipofisis penyekresi-torotropin (hipertiroid hipofisis) iv. Tumor sel benih, misal karsinoma (yang kadang dapat

menghasilkan bahan mirip-TSH) atau teratoma (yang mengandung jarian tiroid fungsional)

v. Tiroiditis (baik tipe subkutan maupun hashimato) yang keduanya dapat berhubungan dengan hipertiroid sementara pada fase awal. e. Komplikasi Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkembang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 1060F), dan apabila tidak diobati dapat menyebabkan kematian. Komplikasi lainnya adalah penyakit jantung hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid. Hipertiroid yang terjadi pada anak-anak juga dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan.

2. Hipotiroidisme Hipotiroidisme adalah kondisi di mana kerja hormon tiroid mengakibatkan respons yang berkurang dari keadaan normal. Hal ini bisa karena kekurangan asupan iodium, memakan bahan makanan yang goiterogenik, kebutuhan tiroksin yang meningkat, atau karena autoimunitas. 3. Neoplasma Pembesaran kelenjar tiroid yang berlebihan juga dapat dkarenakan adanya neoplasma baik adenoma maupun karsinoma. D. Epidemi dan Indikasi Daerah endemik gondok merupakan daerah dimana populasnya banyak yang menderita penyakit gondok (lebih dari 5% populasi) dan susah dihilangkan. Pada skenario, disebutkan bahwa wanita tersebut memiliki benjolan di depan leher dan matanya terlihat exopthalmus sehingga kami menyimpulkan bahwa ia menderita Graves disease (hipertiroidisme). Grave disease ini dialami sebagian besar oleh wanita khususnya yang berumur 20-40 tahun. Pada penderita, antibodi imunoglobulin (IgG) pada

tubuhnya bereaksi dengan TSH reseptor kemudian merangsang fungsi tiroid namun tidak bergantung pada TSH hipofisis, menyebabkan T4 dan T3 naik sedangkan TSH turun. Beberapa gejala umum yang terjadi pada Graves disease yaitu tremor, makan banyak tetapi berat badan turun, dada berdebar-debar dan exopthalmus. Tremor terjadi karena peningkatan respon sinaps (menjadi lebih sensitif). Makan banyak tetapi berat badan turun disebabkan karena hormon tiroid dapat meningkatkan laju metabolisme basal sehingga apabila berlebihan, energi akan lebih banyak terbuang. Gejala dada berdebar-debar disebabkan karena stimulasi dari hormon T3 dimana hormon ini dapat meningkatkan frekuensi denyut jantung. Exopthalmus merupakan indikasi khusus dari penyakit Grave dan tidak dijumpai pada penyakit lain. Gejala ini terjadi akibat adanya pembengkakan pada daerah retro-orbital (bagian dari opthalmophati). E. Diagnosis Penegakan diagnosis maupun pemantauan pasien dapat dikerjakan secara anamnesis dan pemeriksaan fisik, secara biokimia yang rasional dan bila diperlukan menggunakan alat penunjang. 1. Anamnesis Menanyakan mengenai pembesaran didaerah leher depan. Menanyakan adanya keluhan-keluhan hipertiroid (seperti selalu kepanasan, keringatan, makin kurus, dll). Menanyakan apakah ada merasakan nyeri atau tanda-tanda penekanan (seperti gangguan menelan, sesak nafas, suara serak). Apakah anggota keluarga atau tetangga yang menderita penyakit yang sama. Indeks Wayne dan New Castle juga berperan dalam mengetahui adanya hipertiroidisme

Tabel 1. Tabel Indeks Wayne

Tabel 2. Tabel Indeks New Castle

2. Pemeriksaan Fisik Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik sistematik diperlukan, sebab dampak yang ditimbulkan oleh gangguan fungsi kelenjer tiroid melibatkan hampir seluruh organ tubuh, sehingga pengungkapan detail kelainan organ lainnya sangat membantu menegakkan maupun mengevaluasi gangguan kelainan penyakit kelenjar tiroid.

Pemeriksaan kelenjar tiroid meliputi inspeksi, palpasi dan auskultasi : a. Inspeksi Memposisikan pasien dengan arah sinar yang tepat, sehingga masih memberi gambaran jelas pada kontur, relief, tekstur kulit maupun benjolan. Memperhatikan apakah ada bekas luka operasi. Dengan dagu agak diangkat, perhatikan struktur dibagian bawahdepan leher. Kelenjar tiroid normal biasanya tidak dapat dilihat dengan cara inspeksi, kecuali pada orang yang amat kurus, namun apabila dalam keadaan tertentu ditemukan deviasi trachea atau dilatasi vena maka harus curiga kemungkinan adanya gondok

substernal. Biasanya dengan inspeksi saja kita dapat menduga adanya pembesaran kelenjar tiroid yang lazim disebut gondok. Gondok yang agak besar dapat dilihat, namun untuk memastikan serta melihat gambaran lebih jelas maka pasien diminta untuk membuat gerakan menelan (oleh karena tiroid melekat pada trachea ia akan tertarik keatas bersama gerakan menelan). Manuver ini cukup diagnostik untuk memisahkan apakah satu struktur leher tertentu berhubungan atau tidak dengan tiroid. Sebaliknya apabila struktur kelenjar tiroid tidak ikut gerakan menelan sering disebabkan perlengkapan dengan jaringan sekitarnya. Untuk ini dipikirkan kemungkinan radang kronik atau keganasan tiroid. b. Palpasi Dalam menentukan besar, bentuk konsistensi dan nyeri tekan kelenjar tiroid maka palpasi merupakan jalan terbaik dan terpenting. Ada beberapa cara, tergantung dari kebiasaan pemeriksa. Syarat untuk palpasi tiroid yang baik adalah menundukkan leher sedikit serta menoleh kearah tiroid yang akan diperiksa (menoleh kekanan untuk memeriksa tiroid kanan, maksudnya untuk memberi relaksasi otot sternokleidomastoideus kanan). Pemeriksa berdiri didepan pasien atau duduk setinggi pasien. Sebagian pemeriksa lebih senang memeriksa tiroid dari belakang pasien. Apapun yang dipilih langkah pertama ialah meraba daerah tiroid dengan jari telunjuk (dan atau 3 jari) guna memastikan ukuran, bentuk, konsistensi, nyeri tekan dan simetri. Untuk mempermudah meraba tiroid, kita dapat menggeser laring dan tiroid ke satu sisi dengan menggunakan ibu jari atau jari tangan lain pada kartilago tiroid. Kedua tiroid diperiksa dengan cara yang sama sambil pasien melakukan gerakan menelan. Palpasi lebih mudah dilakukan pada orang kurus, meskipun pada orang gemuk tiroid yang membesar juga dapat diraba dengan mudah. Ukuran tiroid dapat dinyatakan dalam bermacam-macam cara : i. Misalnya dapat diterjemahkan dalam ukuran volume (cc) dibandingkan dengan ukuran volume ibu jari pemeriksa

ii.

Ukuran lebar dan panjang (cm x cm) atau ukuran berat (gram jaringan dengan perbandingan ibu jari pemeriksa yang sudah ditera sendiri berdasarkan volume air yang tergeser oleh ibu jari dan volume dikaitkan dengan berat daging dalam gram)

iii.

Mengukur luas permukaan kelenjar dapat digunakan sebagai ukuran besarnya tiroid

iv.

Gradasi pembesaran kelenjar tiroid untuk keperluan epidemiologi (untuk menentukan prevalensi gondok endemik) menggunakan klasifikasi perez atau modifikasinya. Umumnya wanita mempunayi gondok lebih besar sehingga lebih mudah diraba. Tujuan menggunakan metoda ini ialah mendapat angka statistik dalam mengendalikan masalah gondok endemik dan kurang yodium, dengan cara yang reploducible.

Klasifikasi awal (Perez 1960) adalah sebagai berikut : Derajat 0 : Subjek tanpa gondok Derajat 1 : Subjek dengan gondok yang dapat diraba (palpable) Derajat 2 : Subjek dengan gondok terlihat (visible) Derajat 3 : Subjek dengan gondok besar sekali, terlihat dari beberapa cm. Dalam praktek masih banyak dijumpai kasus dengan gondok yang teraba membesar tetapi tidak terlihat. Untuk ini dibuat subklas baru yaitu derajat IA dan derajat IB. Derajat IA : Subjek dengan gondok teraba membesar tetapi tidak terlihat meskipun leher sudah ditengadahkan maksimal. Derajat IB : Subjek dengan gondok teraba membesar tetapi terlihat dengan sikap kepala biasa, artinya leher tidak ditengadahkan. Adapun kriteria untuk menyatakan bahwa gondok membesar ialah apabila lobus leteral tiroid sama atau lebih besar dari falang akhir ibu jari tangan pasien (bukan jari pemeriksa). Dalam sistem klasifikasi ini setiap nodul perlu dilaporkan khusus (pada survey GAKI dapatan ini mempunyai arti tersendiri). Apabila dalam pemeriksaan survei populasi ditemukan nodularitas artinya ditemukan nodul pada lobus kelenjar tiroid, maka temuan ini perlu dilaporkan

secara khusus. Kista kita duga apabila pada rabaan berbentuk hemisferik, berkonsistensi kenyal, dengan permukaan halus. Gondok keras sering ditemukan pada tiroiditis kronik atau keganasan pada gondok, kenyal atau lembek pada struma colloides dan pada defisiensi yodium. Nyeri tekan atau nyeri spontan dapat dijumpai pada radang atau infeksi (tiroiditis autoimun, virus atau bakteri) tetapi dapat juga karena peregangan mendadak kapsul tiroid oleh hemoragi ke kista, keganasan atau malahan dapat ditemukan pada hipertiroidisme. Pita ukuran seperti gambar diatas kadang digunakan untuk menilai secara kasar perubahan ukuran kelenjar, membesar, tetap atau mengecil selama pengobatan atau observasi. Dalam pengobatan penyakit Graves pengecilan kelenjar diawal pengobatan memberikan indikasi respon baik sedangkan pembesaran menandakan adanya overtreatment Obat Anti Tiroid (terjadi hipotiroidisme TSH naik stimulasi dan lingkar leher membesar). Namun ini biasanya terlambat 2 minggu sesudah perubahan biokimia. Palpasi juga berguna dalam menentukan pergeseran trachea (bisa karena trachea terdesak atau tertarik sesuatu). Cari massa yang menyebabkan pergeseran dengan cara palpasi. Rabalah pembesaran limfonodi yang dapat merupakan petunjuk penyebaran karsinoma kelenjar tiroid ke kelenjar limfe regional. Khusus perhatikan limfonodi sepanjang daerah trachea yang menutupi trachea, kartilago krikoid, kartilago tiroid di linea mediana (disebut upper pretracheal node atau delphian group) dan limfonodi mastoid yang terdapat di sudut radang bawah, raba pula kalau ada pembesaran vena.

c. Auskultasi Mendengarkan bruit Mendengarkan bising pembuluh di daerah gondok

Pasien juga harus melakukan pemeriksaan USG untuk menentukan ukuran dan konsistensi lobul serta mengetahui adanya kanker atau tidak, pemeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan kadar total T3 dan T4 serum, kadar tiroksin bebas dan kadar TSH imunoplasma. Selanjutnya, pemeriksaan uji klinis

dilakukan untuk mengetahui bagaimana metabolisme basal, kadar kolesterol dan tingkat kepekaannya. Tindakan pra-operasi dapat dilakukan dengan pemberian propiltiourasil, anti tiroid, propanolol, iodium radioaktif dan dilakukan tiroidektomi. F. Terapi 1. Propanolol Dalam skenario disebutkan bahwa pasien didiagnosa mengalami sakit pada leher, permukaan rata, tidak nyeri dan ikut bergerak bila menelan. Akhirakhir ini pasien juga mengalami dada berdebar-debar disertai tremor.lalu pasien diberi propanolol oleh dokter.telah disebutkan bahwa pasien didiagnosa mengalami kelainan pada kelenjar tiroidnya, diperkirakan terjadi hipertiroidisme dimana kelenjar tiroid menyekresikan terlalu banyak hormon tiroksin dan tiirodotironin sehingga meningkatkan metabolisme tubuh,akibat salah satunya adalah peningkatan frekuensi otot jantung,itulah mengapa pasien diberi propanolol oleh dokter. Propranolol adalah obat yang termasuk dalam golongan obat antagonis adrenoseptor B atau biasa disebut beta bloker.antagonis adrenoseptor adalah obat yang menduduki adrenoseptor sehingga menghalanginya untuk berinteraksi dengan obat adrenergik,dan dengan demikian menghalangi kerja obat pada sel adrenergik pada sel efektor.beta bloker mampu menghambat secara kompetitif efek obat adrenergik,baik NE dan Epl endogen maupun obat adrenergik eksogen.potensi penghambatan dapat dilihat dari kemampuan obat dalam menghambat takikardi yang ditimbulkan oleh isoproterenol maupun melalui exercise.karena penghambatan ini bersifat kompetitif,maka dapat diatasi dengan meningkatkan kadar obat adrenergik. Farmakokinetik propanolol, alprenolol, labetalol, dan metoprolol termasuk obat yang mudah larut dalam lemak,semuanya diabsorbsi dengan baik di saluran cerna,tetapi bioavailabilitasnya rendah karena mengalami metabolisme lintas pertama secara efektif di hati.propanolol mempunyai waktu paruh yang pendek,yakni berkisar antara 2-6 jam,keuali labetalol yang mencapai 8 jam.

Efek terhadap sistem kardiovaskular merupakan efek terpenting beta bloker,terutama akibat kerjanya pada jantung. beta bloker mengurangi denyut jantung dan kontraktilitas miokard. Tremor. Di dalam beberapa sumber disebutkan bahwa propranolol dapat menghambat timbulnya tremor akibat aktivitas eponefrin dan obat adrenergik laiinya.tetapi propranolol tidak selalu efektif terhadap tremor esensial atau tremor pada penyakit Parkinson. Efek lain propranolol yaitu : a. Menghambat glikogenolisis di sel hati dan otot rangka,sehingga mengurangi efek hiperglikemia kadar yang gula disebabkan darah pada

hipoglikemia.akibatnya,kembalinya

hipoglikemia(misalnya oleh insulin) diperlambat. b. Menghambat aktivitas enzim lipase dalam sel lemak,sehigga menghambat pelepasan asam lemak bebas dalam sirkulasi,yang ditimbulkan oleh peningkatan aktivitas simpatis sewaktu kegiatan fisik atau stres emosional. c. Beta bloker tidak dapat menurunkan menurunkan tekanan tekanan darah darah penderita penderita

normotensi,tetapi hipertensi.

d. Beta bloker menghambat sekresi renin dari jukstaglomerulus ginjal oleh obat adrenergik atau aktivitas sistem adrenergik. Sediaan a. propanolol: tablet 10 dan 40 mg;kapsul lepas lambat 160 mg b. alprenolol; tablet 50 mg c. pindolol : tablet 5 mg dan 10 mg Efek samping dan perhatian a. bradiaritmia, bradikardi merupakan respons normal terhadap adanya beta bloker,bbeta bloker dapat menimbulkan disosiasi AV dan henti jantung pada penderita yang sudah mengalami gangguan konduksi AV.

b. Gejala putus obat, Penggunaan kronis beta bloker menimbulkan super sensitivitas terhadap b agonis karena terjadi peningkatan jumlah reseptorb sebagai mekanisme adaptasi.sehingga saat obat dihentikan maka tubuh akan berontak dan menginginkan adanya pemberian beta bloker. c. Efek samping bea bloker pada SSP berupa rasa lelah,gangguan tidur,dan depresi. d. Beta bloker dapat juga memnyebabkan gangguan pada saluran cerna,gangguan fungsi seksual,reaksi alergi berupa rash,dan lain-lain. 2. Penatalaksanaan hipertiroidisme termasuk satu atau beberapa tindakan berikut ini: a. Antitiroid Pengobatan jangka panjang dengan obat-obat antitiroid. Antitiroid misalya propiltiourasil dan metimazol menghambat proses inkorporasi pada residu tirosil dari tiroglobulin, dan menghambat penggabungan residu iodotirosil untuk membentuk iodotironin. Antitiroid menyekat sintesis dan pelepasan tiroksin sehingga dapat digunakan untuk terapi hipertiroidisme, sebelum dilakukan operasi. Data farmakokinetik anti tiroid dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Tabel 3. Farmakokinetik Antitiroid Farmakokinetik Propiltiourasil Metimazol Ikatan protein plasma T Volume distribusi Metabolisme pada gangguan hati Metabolisme pada gangguan ginjal Dosis Daya tembus sawar plasenta 75% 75 menit 20 L Normal 4-6 jam 40 L Menurun

Normal

Normal

1-4 kali/hari Rendah

1-2 kali/hari Rendah

Jumlah yang disekresikan dalam ASI Efek samping:

Sedikit

Sedikit

Propiltiourasil dan metimazol jarang sekali menimbulkan efek samping dan bila timbul biasanya mempunyai gambaran yang sama; frekuensinya kirakira 3% untuk propiltiourasil dan 7% untuk metimazol. Agranulositosis akibat propiltiourasil hanya timbul dengan frekuensi 0,44% dan dengan metimazol hanya 0,12%. Meski jarang, agranulositosis merupakan efek samping serius, untuk metimazol efek samping ini bersifat tergantung dosis (dose-dependent) sedang untuk propiltiourasil tidak tergantung dosis. Reaksi yang paling sering timbul antara lain purpura dan papular rash yang kadang-kadang hilang sendiri. Gejala lain yang jarang sekali timbul antara lain nyeri dan kaku sendi, terutama pada tangan dan pergelangan. Reaksi demam obat, hepatitis dan nefritis dapat terjadi pada penggunaan propiltiourasil dosis tinggi.

b. Pembedahan tiroidektomi subtotal sesudah terapi propiltiourasil prabedah c. Pengobatan dengan yodium radioaktif Namun, pelaksanaan operasi dalam rangka penatalaksanaan penyakit akibat gangguan kelenjar tiroid ternyata memiliki indikasi dan dapat menyebabkan komplikasi. Indikasi menunjuk pada pasien hamil (trisemester 2), anak yang kurang reaktif terhadap obat-obat anti tiroid, seseorang yang alergi terhadap yodium radioaktif dan seseorang yang memiliki kelenjar tiroid yang besar serta memiliki gejala penekanan terhadap jaringan-jaringan yang berdekatan misalnya suara parau, sesak nafas dan susah menelan. Kasus komplikasi memang hanya terjadi kurang dari 1% penderita, antara lain kerusakan pada kelenjar paratiroid sehingga menyebabkan rendahnya kadar kalsium darah, merusak pita suara dan menyebabkan hipotiroid. Follow Up untuk pasien setelah melakukan terapi tiroid

i.

Pasien yang didiagnosis dengan penyakit Graves harus segera berhenti merokok, karena meningkatkan risiko dari proses penyakit mata Graves.

ii. iii.

Ikuti jadwal kontrol ulang yang telah di tentukan oleh dokter. Diskusikan dengan dokter, gejala yang jika muncul harus segera menelpon dokter atau mendatangi IGD.

iv.

Pasien yang hamil butuh pemeriksaan rutin setidaknya sebulan sekali, dan pemeriksaan terhadap bayi yang dilahirkan.

v.

Edukasi

G. Upaya Preventif Pencegahan berfokus pada menghindari atau mengurangi dampak penyakit, terutama bagi daerah-daerah endemis gondok. Ada tiga jenis yang berbeda pencegahan: 1. Pencegahan primer adalah pencegahan penyakit baru pada orang yang sebelumnya sehat. Ini biasanya meliputi langkah-langkah kesehatan masyarakat, seperti makan makanan yang sehat, mendapatkan vaksinasi, dan mengenakan sabuk pengaman. Dalam bidang penyakit tiroid, menjamin asupan yodium yang cukup adalah cara utama untuk mencegah penyakit tiroid akibat kekurangan yodium wilayah di dunia. 2. Pencegahan sekunder adalah pencegahan perkembangan penyakit ringan atau laten terhadap penyakit yang lebih parah. Sebagai contoh dari pencegahan sekunder yaitu penggunaan skrining mamografi untuk mendeteksi tahap awal kanker payudara. Dalam kasus penyakit tiroid, pencegahan sekunder melibatkan skrining individu untuk hipotiroidisme ringan atau "subklinis". Jika hipotiroidisme ringan terdeteksi, pencegahan sekunder akan memerlukan pengobatan dengan tiroksin untuk mencegah perkembangan ke tingkat yang lebih maju dari kegagalan tiroid. 3. Pencegahan tersier adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan pencegahan memburuknya penyakit yang sudah ada. Ini melibatkan pemantauan untuk perkembangan penyakit dengan penilaian klinis dan

laboratorium, dan, secara teoritis, menghindari penyakit iatrogenik (penyakit sengaja diinduksi oleh dokter), seperti overdosis hormon tiroid.

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN


A. Kesimpulan Jadi, pada dasarnya kasus pada scenario di atas dapat didiagnosa sebagai hipertiroid yang disebabkan oleh graves disease. Adapun untuk lebih menegakkan diagnose tersebut, diperluan beberapa pemeriksaan penunjang seperti MRI, CT-Scan atau yang lainnya. Dasar kami mendiagnosisnya sebagai hipertiroid yang disebabkan oleh penyakit graves adalah adanya gejala klinis khas berupa oxopthalmus. Dari segi patfisiologis penyakit ini diawali oleh adanya reaksi beberapa auto antibody (LATS) terhadap reseptor TSH. Auto antibody ini menstimulasi peningkatan release hormone tiroid sehingga hormone tiroid terus diproduksi walau kelenjar hipofisis tidak mengeluarkan stimulating hormone karena sudah adanya feedback negative dari hormone T3 dan T4 yang diproduksi secara berlebihan. Penatalaksanaan selanjutnya yang dapat dilakukan untuk pasien yaitu dengan operasi ataupun dengan medikamentosa. Masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan tersendiri. Adapun pemilihan tata laksana tersebut juga harus dibarengi dengan follow up untuk mengetahui perkembangan dari terapi yang diberikan kepada pasien. B. Saran Setelah mempelajari scenario di atas, kami semua jadi banyak mengetahui mengenai bagaimana kelenjar tiroid dan kelainan-kelainannya. Harapannya, esok kami dapat mengaplikasikan ilmu yang kami dapat ini kepada pasien untuk membantu meringankan beban mereka. Selain itu, penting bagi diri kami sendiri untuk terus senantiasa menjaga pola hidup sehat. Yang mana hal ini untuk mencegah diri kami sendiri sekaligus bisa menjadi contoh untuk masyarakat sekitar kami agar dapat mengurangi resiko terkena penyakit serupa pada scenario dan penyakit lain pada umumnya.

DAFTAR PUSTAKA All Thyroid Organization. (2010). Prevalence and Prevention of Thyroid Disease in USA. http://www.allthyroid.org/media/prevalence.html diakses 27 Februari 2012 Bickley, Lynn S (2003). BATES Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Jakarta: EGC. Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI. (2011). Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Badan Penerbit FK UI, pp: 441-445 Emedicine Health (2012). Thyroid Problems. Emedicine Health experts for everyday emergencies. www.emedicinehealth.com/thyroid_problems/article_em.htm diakses Februari 2013. Guyton AC, Hall JE (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC, pp: 978-981. Medscape (2011). Neurological Manifestations of Thyroid Disease Followup. Medscape Reference. www.emedicine.medscape.com/article/1172273-followup - Diakses Februari 2013. Price, Sylvia A. and Wilson, Lorraine M. (2002). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi ke-6, Jilid 2. Jakarta: EGC, pp: 12251234 Schteingart DE (2005). Gangguan kelenjar tiroid. Dalam: Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC, pp: 1225-1227. Sheerwood, Lauralee (2009). Fisiologi Manusia. Jakarta: EGC. Sudoyo, Aru W. et al (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing