Perihal Lampiran

: Pernyataan Kolektif :-

Palembang, 24 April 2013

Kepada Yth Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu ( KPPT ) Kotamadya Palembang Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat No Telepon : Agus Marsyal : Klinik Rawat Dan Rumah Bersalin PKU MUHAMMADIYAH PLAJU : JL.Manunggal gg. BeringinNo. 121 RT.034 RW.012 Kel. 30 Ilir Kec. Ilir Barat ll : 081368535868

Dengan ini menguasakan Pembuatan izin perawat kepada : Nama : iswadi Pekerjaan : Rekam Medis Alamat : Rusun JL. Radial Blok 50 No.06 RT.002 RW.001 Kel.26 iLir Kec. Bukit Kecil No telepon : 089654061533 Adapun Data karyawan / karyawati perawat Klinik PKU Muhammadiyah Plaju NO. Nama Alamat Unit 1. Dedy Hermanto Jl. Kadir TKR No. 1250 RT.31 RW.09 keperawatan Kel.36 ilir Kec. Gandus 2. Rizki Emiliah Jl, Kadir TKR Lr. Keluarga No. 594 keperawatan RT.35 RW.05 Kel.36 ilir Kec.Gandus 3. Adika Kodrati Jl. Rawa Jaya No. 42 RT.08 RW.03 keperawatan Kel. Pahlawan Kec. Kemuning 4. Romlah Dewi Lr. Perguruan Dalam No. 64-080 A keperawatan RT.34 RW.12 Kel. Plaju ulu Kec. Plaju 5. Indah Arifah Jl. Cut Nyak Din No.88RT.39 RW.13 keperawatan Kel.30 ilir Kec.ilir barat II 6. Lismawati Jl. Yos Sudarso Sehati II RT.13 RW.06 keperawatan Kel. 3 ilir Kec.iLir Timur II 7. Mery Martuty Komp.Taman Sari Blok B No. 16 keperawatan RT.19 RW.01 Kel. Kenten Kec.Talang Kelapa 8. Mawan Beriater Jl. Talang Gading RT.06 RW.02 keperawatan Kel.Kalidoni Kec. Kalidoni 9. Ida Silviani Jln. Banten IV No.115 RT.31 RW.08 keperawatan Kel.Silaberanti Kec.Seberang ulu I

Demikian surat pernyataan kolektif ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Kuasa

Yang Memberi Kuasa

(iswadi, Amd. Perkes)

( Dr.Agus Marsyal )