Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 4 KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERSONAL HYGIENE Identitas Responden

Nama Umur Alamat : : :

Pekerjaan Orang tua :

Petunjuk
Berikut terdapat beberapa pertanyaan, kami mohon kesediaan Adik-adik untuk menjawab semua nomor. Bila pertanyaan tersebut sesuai dengan keadaan Adik-adik, saya mohon memberikan tanda silang (X) pada kolom Ya. Bila Adik-adik merasa pertanyaan tersebut tidak sesuai dengan keadaan Adik-adik, kami mohon memberikan tanda (X) pada kolom Tidak. Jawaban Ya Tidak

No 1. 2. 3.

Pertanyaan A. Faktor Pengetahuan Kebersihan diri itu bersih badan kita. Kebersihan diri itu penting. Mandi dan memotong kuku adalah termasuk cara menjaga

kebersihan diri. 4. Dalam diri yang bersih terdapat jiwa yang sehat. 5. Selama ini saya sudah menjaga kebersihan diri. B. Faktor Sikap 6. Saya selalu mandi setiap hari. 7. Saya selalu menggosok gigi setiaap hari. 8. Saya mengabaikan mandi saat sakit. 9. Saat sakit, saya tetap mandi. 10. Kebersihan diri saya lakukan secara mandiri. C. Faktor Kebiasaan 11. Sebelum tidur saya sikat gigi.

12. Dalam 1 hari saya mandi 2 kali. 13. Saya mencuci rambut seminggu 3 kali. 14. Buang air besar atau buang air kecil di toilet. Setelah buang air besar atau buang air kecil saya tidak mencuci 15. tangan. 16. Saya memakai sabun untuk mandi. 17. Saya memakai shampo untuk mencuci rambut. D. Faktor Pola Asuh 18. Orangtua saya mengajarkan saya cara menjaga kebersihan diri. 19. Orangtua saya mengajarkan berpakaian rapi dan bersih. Orangtua saya mengajarkan cuci tangan sebelum dan sesudah 20. makan. Orangtua saya mengajarkan saya melakukan kebersihan diri 21. secara mandiri. Kalau saya sakit orang tua akan membawa saya berobat ke 22. puskesmas. Orangtua saya mengajarkan membuang sampah di tempat 23. sampah.

KUESIONER PERSONAL HYGIENE

Petunjuk Berilah tanda silang (X) untuk setiap jawaban yang sesuai dengan keadaan Adikadik pada setiap pertanyaan di bawah ini :

No 1. 2. 3.

Pertanyaan Saya mencuci tangan dengan sabun agar kuman-kumannya mati. Saya mencuci rambut setiap akan mandi. Saya mencuci rambut jika sudah terlihat kotor saja.

Jawaban Ya Tidak

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Saya boleh bergantian memakai pakaian dalam milik saudara. Saya akan membersihkan kuku saya untuk mencegah penyakit cacingan. Kalau ada debu masuk kedalam mata saya, akan saya biarkan saja karena nanti akan keluar sendiri. Sebelum tidur saya sikat gigi. Dalam 1 hari saya mandi 2 kali. Buang air besar atau buang air kecil di toilet. Setelah buang air besar atau buang air kecil saya tidak mencuci tangan