Anda di halaman 1dari 4

tanggal: kondisi saat masuk: mandiri via: dokter pemeriksa: diagnosis masuk: keluhan utama: poliklinik

tempat tidur IGD

jam: dipapah kamar operasi

lainnya lainnya

bagian 1: data umum nadi: TD:

napas:

suhu:

SaO2:

TB: BB: dokter keluarga:

berdiri

tidur

alergi: tidak ada jenis reaksi: barang berharga: (deskripsikan perhiasan, pakaian, dll) kacamata lensa kontak gigi palsu alat bantu dengar

lateks:

balon sarung tangan

pisang nanas alpukat

LATEKS 4: gunakan brankar bebas lateks BARANG BERHARGA kumpulkan dan simpan menolak

bagian 2: riwayat pasien riwayat pasien: (penyakit utama/operasi/cedera mayor) hipertensi PPOK infark miokard asma stroke TB penyakit paru lainnya jantung lainnya deskripsikan penyakit dan operasi yang tidak tercantum di atas: diabetes hepatitis ulkus penyakit ginjal kanker anestesi kejang tidak ada masalah anestesi: panggil dokter gangguan jiwa lainnya MEROKOK & MI, peneumonia, CHF: beri edukasi berhenti berhenti tidak tidak tidak menolak menolak

alkohol/obat: merokok: vaksinasi:

ya tidak ya tidak diagnosis masuk: AMI, penumonia, CHF: influenza dalam 12 bulan terakhir penumonia dalam 5 tahun terakhir

jenis: jenis:

jumlah /hari: jumlah /hari: ya ya ya

riwayat keluarga: penyakit jantung hipertensi stroke asma TB diabetes ginjal anestesi gangguan hematologi gangguan jiwa kanker kejang tidak ada lainnya: psikososial/ekonomi: belum menikah duda/janda BAG. KEUANGAN status pernikahan: menikah tinggal serumah tinggal sendiri keluarga: rujuk panti asuhan tempat tinggal: rumah lainnya pekerjaan: purna waktu paruh waktu pensiun lainnya aktivitas: mandiri tongkat kursi roda tirah baring curiga penganiayaan/penelantaran: ya tidak ANSIETAS ingin mengakhiri hidup status emosional: kooperatif cemas depresi keluarga terdekat: hubungan: telepon: informasi didapat dari: pasien keluarga lainnya bagian 3: pemeriksaan fisik (berikan tanda cek di area yang abnormal, jika tidak dapat diperiksa berikanlah alasannya) pemeriksaan mata, telinga, hidung, tenggorokan normal sulit mendengar gangguan visus glaukoma gusi kemerahan drainase buta tuli gigi rasa terbakar luka catatan:

pemeriksaan paru (kecepatan, kedalaman, pola, suara napas) asimetris takipnea ronki mengi/wheezing barrel chest bradipnea sesak dangkal menghilang catatan:

kiri kiri kiri

kanan kanan kanan

normal batuk warna dahak

pemeriksaan kardiovaskular (kecepatan, denyut, tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan) takikardi ireguler tingling edema denyut nadi lemah bradikardi murmur baal fatique denyut nadi tidak ada catatan:

normal

pemeriksaan gastrointestinal distensi bising usus menurun kaku bising usus meningkat diet khusus catatan:

anoreksia intoleransi diet

disfagia konstipasi

diare BAB terakhir: Diabetes

normal inkontinensia

pemeriksaan status nutrisi (MUST) skor IMT

normal 0 > 20 1 18,5-20 1 5-10% 1 foley urostomi 2 <18,5 2 >10% 2 menopause menstruasi terakhir: sekret abnormal hamil skor total: 0: risiko rendah 1: risiko sedang >2: risiko tinggi BAG. GIZI rujuk normal

persentase kehilangan berat badan tak 0 terencana (dalam 3-6 bulan terakhir) < 5% efek akut akibat penyakit 0 pemeriksaan genitourinaria dan ginekologi disuria hesitansi nokturia frekuensi inkontinensia hematuria catatan:

pemeriksaan neurologi (orientasi, verbal, kekuatan) delirium dalam sedasi koma letargi semi-koma pupil tidak reaktif catatan:

afasia bicara tidak jelas

vertigo sakit kepala kejang

tremor baal tingling

normal tidak stabil paralisis genggaman lemah

pemeriksaan muskuloskeletal dan kulit (mobilitas, fungsi sendi, warna kulit, turgor)

normal

alat bantu deformitas/atrofi catatan:

bengkak pucat turgor buruk

diaforesis panas dingin

lembab kemerahan

BAG. PENANGANAN LUKA rujuk pemeriksaan Norton Scale (risiko kulit) kondisi fisik 1. sangat buruk kondisi mental 1. stupor aktivitas 1. tirah baring mobilitas 1. imobilisasi inkontinensia 1. selalu catatan: jika skor 14, tatalaksana sesuai protokol 2. buruk 2. delirium 2. kursi roda 2. sangat terbatas 2. sering 3. cukup 3. apatis 3. dipapah 3. agak terbatas 3. terkadang 4. baik 4. kompos mentis 4. mandiri 4. baik 4. tidak total skor

pemeriksaan aktivitas harian dasar kode: 4 = 100% dibantu 3 = 75% dibantu 2 = 50% dibantu 1 = 25% dibantu 0 = mandiri pemeriksaan risiko jatuh Morse faktor risiko riwayat jatuh diagnosis sekunder ( 2 diagnosis medis) alat bantu

ADL makan/memakai baju berjalan mandi/buang air total

skor

BAG. REHAB MEDIK rujuk skala ya tidak ya tidak perabot tongkat/alat penopang tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring ya tidak terganggu lemah normal/tirah baring/imobilisasi sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri poin 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0 total
skor pasien

terpasang infus gaya berjalan

status mental catatan: Risiko tinggi : 45 Risiko sedang : 25 44 Risiko rendah : 0 - 24 pemeriksaan nyeri skor nyeri (Numeric Rating Scale) = lokasi: onset: variasi: kualitas: faktor pemberat: faktor peringan: obat-obatan: efek nyeri:

tidak nyeri (0)

ringan (1-3)

sedang (4-6)

berat (7-10)

nyeri kram cahaya makan

tumpul terbakar gelap sunyi

tajam
nyeri tembak

gerakan dingin

menusuk tertekan berbaring panas

lainnya lainnya lainnya aktivitas lainnya dosis terakhir

mual/muntah tidur nafsu makan emosi hubungan dengan orang lain obat-obatan di rumah (daftar obat, dosis dan frekuensi, kapan terakhir kali dikonsumsi) obat: dosis/frekuensi:

resume: umum: brankar lateks barang berharga

tanggal:

rujuk: keuangan gizi penanganan luka rehab medik jam:

rencana keperawatan: (pilih 3 prioritas) ansietas kardiovaskular depresi gastrointestinal spiritual endokrin respirasi nutrisi tanda tangan:

genitourinaria/ginekologi kulit ADL jatuh/cedera

nyeri infeksi lainnya

SaO2:

duduk

LATEKS 4: gunakan brankar bebas lateks BARANG BERHARGA kumpulkan dan simpan menolak

masalah anestesi: panggil dokter MEROKOK & MI, peneumonia, CHF: beri edukasi

BAG. KEUANGAN

sa berikanlah alasannya)

BAG. PENANGANAN LUKA

BAG. REHAB MEDIK