Psicoterapia

Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatra. Paidopsiquiatra UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

Generalidades
La

psiquiatra dispone de una serie de teoras y paradigmas que explican el comportamiento humano Cada una de estas teoras tiene sus tcnicas teraputicas Segn el modelo en el que fundan su explicacin del comportamiento

Un ejemplo (1)
CONDUCTA ANORMAL: Miedo a hablar en pblico

CAUSA: Modelo Mdico: Alteracin Biolgica Modelo Psicoanaltico: Conflicto Intrapsquico. Bloqueo Emocional Modelo Humanista: Proceso de Crecimiento Interrumpido Modelo Conductista: Falta de Habilidades Sociales

Un ejemplo (2)

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO:

Modelo Mdico: Cambio en el Funcionamiento Biolgico

Modelo Psicoanaltico: Reestructuracin de la Personalidad

Modelo Humanista: Reactivacin Proceso Crecimiento. Autorrealizacin Modelo Conductista: Adquisicin de Habilidades de Afrontamiento

Generalidades
Estas

teoras no son mutuamente excluyentes En conjunto, proporcionan un panorama complejo e integral de los pensamientos y acciones del individuo En funcin del paciente y del problema se responde ms a una psicoterapia que a otra El psiquiatra debe adoptar diferentes tcnicas para un trato apropiado al paciente

Psicoanlisis y Psicoterapia Psicoanaltica

Son dos formas de tratamiento fundadas en las teoras de Sigmund Freud:

Sobre un conflicto dinmico inconsciente y psicolgico

Tienen como objetivo ayudar al paciente a reconocer sus conflictos inconscientes:

Basados en deseos infantiles no resueltos Que se manifiestan como sntomas Elaborando patrones de interaccin y comportamiento ms conscientemente adultos

PSICOANLISIS

Caractersticas (1)
Es el tratamiento ms intensivo y riguroso El paciente asiste a 3-5 sesiones semanales durante varios aos Requiere uso de divn y el analista se sita fuera de su campo visual Utiliza la asociacin libre para llegar a las races ms tempranas del paciente Se trabaja con material onrico y con las vivencias transferenciales que surgen en el proceso

PSICOANLISIS

Caractersticas (2)
El psicoanalista recurre a la interpretacin y clarificacin como mtodo de elaboracin y resolucin de conflictos Requiere un paciente estable, altamente motivado y psicolgicamente dispuesto, con capacidad de verbalizacin Tambin debe ser capaz de tolerar el estrs que genera el anlisis

PSICOTERAPIA PSICOANALTICA

Caractersticas (1)
Basada en los mismos principios y tcnicas que el psicoanlisis clsico Es menos intensiva Se realizan 1-2 sesiones semanales Uso limitado del divn Pone ms acento en problemas de la realidad cotidiana

Y no tanto en los fenmenos transferenciales

PSICOTERAPIA PSICOANALTICA

Caractersticas (2)
Son aptos para esta terapia los mismos pacientes que para el psicoanlisis, tambin aquellos con un rango ms amplio de problemas sintomticos y caracterolgicos y con trastornos de personalidad Hay dos tipos:

Psicoterapia introspectiva o expresiva Psicoterapia de apoyo o relacin

PSICOTERAPIA PSICOANALTICA

Caractersticas (3)

La psicoterapia de apoyo:
Tiene como elemento esencial el apoyo Suele ser tratamiento de eleccin cuando existen vulnerabilidades yocas (psicticos) o en situaciones de crisis (duelo) Se puede prolongar en pacientes crnicos Suele consistir en fijar lmites, reforzar el juicio de realidad, transmitir confianza, asesorar y contribuir a la adquisicin de aptitudes sociales

PSICOTERAPIA DINMICA BREVE

Caractersticas (1)
Tratamiento a corto plazo, unas 10-40 sesiones en un perodo inferior a 1 ao Tiene como objetivo reconocer conflictos subyacentes

Lo que da lugar a cambios psicolgicos y de conducta

La ms confrontativa de las psicoterapias introspectivas

PSICOTERAPIA DINMICA BREVE

Caractersticas (2)
El terapeuta dirige activa y reiteradamente las asociaciones y pensamientos del paciente hacia las reas de conflicto Terapeuta y paciente convienen la cantidad de horas antes de iniciar el tto Definen tambin el foco del mismo en un rea de conflicto circunscrita

Ms all de sta no se intentan cambios

PSICOTERAPIA DINMICA BREVE

Caractersticas (3)

Son aptos:
Sujetos capaces de definir el problema central a tratar Altamente motivados Psicolgicamente dispuestos En condiciones de tolerar el aumento transitorio de ansiedad o tristeza que el tto puede provocar

No lo son:
Estructuras yoicas frgiles O con deficiente control de impulsos

PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANLITICA

Una comparacin
Psicoterapia psicoanaltica
Caractersticas Psicoanlisis
Psicologa psicoanaltica De 4 a 5 veces/semana, de 2 a 5 aos o ms. Sesiones de 50 min.

Introspectiva (expresiva)
Psicologa psicoanaltica De 1 a 3 veces/semana, desde pocas sesiones a aos. Sesiones de 20 a 50 min.

De apoyo (de relacin)

Psicologa psicoanaltica De sesiones diarias a una cada varios meses. Sesiones desde breves hasta una hora

Teora bsica Frecuencia y duracin

PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALTICA

Psicoterapia psicoanaltica Caractersticas Psicoanlisis Actividad del paciente y terapeuta
Atencin flotante del analista; asociacin libre del paciente; Interpretacin de transferencia y resistencias: Analista con rol neutral Centrada en las resistencias y transferencias del analista

Introspectiva (expresiva)
Atencin flotante pero foco ms definido; menos nfasis en asociacin libre y ms en el discurso del paciente; analista con rol activo Centrada en fenmenos interpersonales y externos; anlisis de transferencia menor

De apoyo (de relacin)

Tcnicas expresivas slo con fines catrticos; terapeuta activo que aconseja y selecciona temas; discusin de asuntos actuales Se evita interpretacin transferencial, se centra en hechos externos y aclarar fenmenos interpersonales

nfasis interpretativo

PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALTICA Psicoterapia psicoanaltica

Caractersticas Psicoanlisis Transferencia
Se alienta la neurosis transferencial sobre la base de la alianza teraputica. Mnima orientacin a la realidad de fenmenos externos. Alentada como neurosis transferencial.

Introspectiva (expresiva)
Se desalienta la neurosis transferencial; se alienta la alianza teraputica. Ms orientacin a la realidad. Generalmente desalentada, excepto para acceder a fantasas del inconsciente.

De apoyo (de relacin)

Se desalienta la neurosis transferencial; se enfatiza la relacin real y la alianza teraputica. Casi totalmente orientada a la realidad. Generalmente desalentada.

Regresin

PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALTICA Psicoterapia psicoanaltica

Caractersticas Psicoanlisis Introspectiva (expresiva) De apoyo (de relacin)

Elementos coadyuvantes

Divn. No consenso sobre medicacin, unos administran y otros no. No se entrevista a familiares ni se hacen grupos.
Absoluto.

Uso limitado del divn, ms cara a cara. Frmacos segn necesidad. Se puede combinar individual y grupo.
Absoluto.

Cara a cara. No divn. Grupales, familiar o contactos familiares. Frmacos frecuentes segn necesidad.

Secreto Profesional

Absoluto.

PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALTICA

Psicoterapia psicoanaltica
Caractersticas Psicoanlisis Introspectiva (expresiva) De apoyo (de relacin)

Condiciones necesarias

Personalidad madura y vida favorable, motivacin, tolerancia a la frustracin, alianza teraputica estable y disposicin psicolgica.
Neurosis, trastornos de personalidad, parafilias y trastornos sexuales.

Personalidad madura, alianza teraputica, tolerancia a la frustracin, motivacin y disposicin psicolgica.

Neurosis, trast. de personalidad, parafilias, trast. Sexuales, esquizof. latente, ciclotimia y trast. psicosomticos.

Alianza teraputica, personalidad capaz de crecimiento, situacin real no desfavorable. Organizacin de personalidad de psictica a madura.
Psicosis, trast. adaptativos, falta de control de impulsos, trast. psicofisiolgicos y psicosomticos.

Indicaciones diagnsticas

PSICOANLISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALTICA

Psicoterapia psicoanaltica
Caractersticas Psicoanlisis Objetivos
Reorganizacin estructura pesonalidad Disminucin defensas psicopatol. Integracin/rechazo de ideas reprimidas Reconocer el porqu de los sntomas ms que alivio sintomtico Correccin de retardos de desarrollo en personal. maduras

Introspectiva (expresiva)
Resolucin

De apoyo (de relacin)

Crecimiento

de

conflictos Eliminacin limitada de defensas patol. Reconocer el porqu de los sntomas Secundario el alivio sintomtico

de personalidad inmadura Eliminacin de efectos neurotognicos de relaciones significativas previas Recuperacin del equilibrio interior Reduccin de la ansiedad Ayuda a tolerar situaciones inmodificables

Psicoterapia Psicoanaltica

No

Existen diversos tipos de psicoterapia (no psicoanalticas): Psicoterapia conductista Psicoterapia cognitiva Psicoterapia familiar o sistmica Psicoterapia interpersonal Psicoterapia de grupo Psicoterapia de pareja Otras

PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Caractersticas (1)

Opina que la conducta inadaptada puede modificarse sin necesidad de reconocer causas subyacentes
Los sntomas no son expresin de conflictos profundos Se funda en la teora del aprendizaje, condicionamiento operante y clsico (Pavlov) El comportamiento se conforma de acuerdo con sus consecuencias (refuerzo: aumenta, castigo: inhibe) Condicionamiento clsico: la conducta se conforma segn se combine o no con estmulos que producen ansiedad (miedo: en situaciones neutras se asocian estmulos que producen ansiedad)

PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Resulta efectiva en

Modificacin de comportamientos inadaptados, claramente definidos y circunscritos

Fobias, compulsiones, ideacin obsesiva Hiperfagia, tabaquismo, tartamudez Disfunciones sexuales

En el tratamiento de enfermedades o trastornos en los que influyen mucho los factores psicolgicos
Se debe complementar con tcnicas conductistas, inducir relajacin, disminuir los factores de estrs agravantes Hipertensin, asma, dolor, insomnio

PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Tcnicas conductistas
Tcnica

de bonificacin o economa de fichas (Token economy) Tcnica de aversin Desensibilizacin sistemtica Inmersin (flooding)

PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Economa de fichas
Forma basada en el refuerzo positivo Apta para pacientes internados El comportamiento deseado

(vestir ropa de calle, asistir a grupos de terapia, etc.)

Se recompensa con privilegios (bonos)

(comidas, permisos, pases, etc.)

PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Tcnica de aversin

Tcnica que consiste en que el comportamiento no deseado se asocia a un estimulo aversivo

(shock, olor desagradable, etc.)

Otra forma consiste en que el paciente imagine algo desagradable

en relacin con el comportamiento no deseado

PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Desensibilizacin sistemtica

Adecuada en fobia
Conducta evitativa ante un estimulo especifico (alturas, vuelos, etc.)

Elabora una serie de imgenes ordenadas en grado creciente que le producen ansiedad Se le hace permanecer en cada una de ellas hasta que la ansiedad disminuya
Cuando se hace en circunstancias reales se denomina: exposicin gradual

Se combina el refuerzo positivo (afronta el estmulo ansigeno) con la extincin conductual inadaptada (advierte la ausencia de consecuencias)
El trabajo con imgenes se hace con relajacin (desliga las imgenes de la ansiedad: Inhibicin reciproca)

PSICOTERAPIA CONDUCTISTA

Inundacin (Flooding)

Exposicin inmediata al estimulo que ms ansiedad le provoca

(al piso mas alto, si miedo a las alturas, al avin, etc.) En lugar de la exposicin gradual

Si se realiza en circunstancias imaginadas se denomina: implosin Es el tratamiento mas efectivo para las fobias, (si es que el paciente es capaz de soportar y tolerar la ansiedad que genera)

PSICOTERAPIA COGNITIVA

Caractersticas (1)

Se basa en que la conducta depende de:

El concepto que tiene de si mismo De su rol en el mundo que le rodea

La conducta inadaptada es secundaria a:

Distorsiones cognitivas Errores de pensamiento

La teora se orienta a corregir las distorsiones cognitivas y conductas autofrustrantes secundarias

PSICOTERAPIA COGNITIVA

Caractersticas (2)

El tratamiento es breve: (15-20 sesiones a lo largo de 12 semanas) Pretende que el paciente reconozca
Sus conceptos distorsionados En que premisas se basan

Se les asigna tareas para su casa

Debe registrar que piensa cuando afronta una situacin frustrante (no sirvo, no le importo a nadie, etc.) Y determinar en que presunciones (a veces relativamente inconscientes) se alimentan sus ideas negativas

A esto se le ha llamado: Reconocimiento y correccin de los pensamientos automticos

PSICOTERAPIA COGNITIVA

Modelo de depresin
Postula

la trada cognitiva que denota las distorsiones tpicas de un individuo deprimido

a) autoconcepto negativo b) interpretacin negativa de la experiencia presente y pasada c) expectativas negativas para el futuro

PSICOTERAPIA COGNITIVA

Efectividad
Los

mejores resultados de la teraputica cognitiva se han logrado:

en el tratamiento de depresiones no psicticas, desde leves a moderadas, en el tratamiento coadyuvante del abuso de sustancias psicoactivas, para mejorar el cumplimiento frmacoteraputico.

PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTMICA

Caractersticas (1)

Se basa en la teora sistmica familiar, segn la cual:

una familia constituye un sistema que por inadaptado que sea intenta mantener una homeostasis.

La tcnica apunta a la familia ms que al individuo como tal;

el paciente real es la familia, no el sujeto de la consulta

El objetivo central es determinar:

qu funcin homeosttica desempea el sujetopaciente, por patolgica que sea, en el sistema familiar

PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTMICA

Ejemplo sistmico: hijo en situacin de triangulacin

El hijo identificado como paciente, sirve en realidad para mantener el sistema familiar Gracias a su intervencin como:
chivo expiatorio o emisario rbitro cnyuge sustituto

El terapeuta debe ayudar

a que la familia reconozca el proceso de triangulacin a que se enfrente al conflicto que subyace ms profundamente

PSICOTERAPIA FAMILIAR O SISTMICA

Tcnicas sistmicas

Comprenden: el reencuadramiento y la connotacin positiva

ej.: este nio es imposible pasa a : este nio esta tratando desesperadamente de protegerlos y desviar su atencin de lo que percibe como una pareja desgraciada o infeliz

Permite modificar reglas inadaptadas que rigen en la familia Mejorar el reconocimiento de la dinmica intergeneracional Establecer un equilibrio entre individualidad y cohesin Aumentar la comunicacin directa de uno a uno Desalentar la adjudicacin de culpas y el rol de chivo emisario

PSICOTERAPIA INTERPERSONAL

Caractersticas (1)
Es una psicoterapia breve Duracin de 12 a 16 semanas Indicada y concebida para el tratamiento de la depresin no psictica ni bipolar No se enfoca la existencia de los posibles conflictos intrapsquicos Pone el acento en las relaciones actuales interpersonales

PSICOTERAPIA INTERPERSONAL

Caractersticas (2)
Propone y elabora estrategias destinadas a mejorar la vida de relacin del paciente Suele administrarse medicacin coadyuvante El terapeuta toma una participacin muy activa para identificar las reas de conflicto interpersonal (centro del tratamiento)

PSICOTERAPIA DE GRUPO

Caractersticas (1)

Los grupos se basan en tantas teoras como las individuales Hay una gran variedad, se centran:
Unas al apoyo y mejora de las aptitudes sociales Otras a la elaboracin de los conflictos intrapsquicos no resueltos

Pueden focalizarse hacia:

Un individuo dentro del contexto del grupo A las interacciones entre los miembros del grupo A la valoracin del grupo como un todo

PSICOTERAPIA DE GRUPO

Caractersticas (2)
Se pueden resolver problemas tanto individuales como interpersonales Como factores teraputicos actan:

La identificacin, la universalizacin o generalizacin La aceptacin, el altruismo, la exteriorizacin La transferencia, el juicio de realidad

El grupo ofrece un foro donde fcilmente pueden explorarse y corregirse:

Los temores imaginarios Las distorsiones transferenciales

PSICOTERAPIA DE GRUPO

Caractersticas (3)

Los grupos se renen una o dos veces por semana, durante una hora y media Segn el diagnstico pueden ser homogneos o heterogneos Como grupos homogneos:
Los destinados a bajar peso, a dejar de fumar, el SIDA, trastornos por estrs postraumtico, consumo de sustancias psicoactivas, entre otros

Ciertos grupos no son adecuados para segn que sujetos

Los de tipo introspectivo no son indicados para pacientes psicticos (precisan estructuracin y orientacin clara)

PSICOTERAPIA DE GRUPO

Caractersticas (4)

Es una tcnica adecuada para

Pacientes paranoides, Personalidad antisocial Trastorno por abuso de sustancias psicoactivas

que generalmente no se adaptan bien en grupos heterogneos de orientacin introspectiva

Como norma general los grupos no estn indicados en:

Suicidas o psicticos

PSICOTERAPIA DE GRUPO

Alcohlicos Annimos

Constituye un grupo coordinado por pares

Numeroso, Altamente estructurado y Organizado alrededor de sujetos con el mismo problema central

Pilares fundamentales:
Sus experiencias compartidas, Los roles de identificacin, La expresin de sentimientos, Fuerte sentido de comunidad, Apoyo mutuo

PSICOTERAPIA DE GRUPO

Psicoterapia ambiental

Tcnica multidisciplinaria que se realiza en las unidades de internamiento psiquitrico Refleja la idea de que todas las actividades en el rea de ingreso estn dirigidas a:
aumentar la capacidad del paciente para afrontar las dificultades del mundo exterior y de relacionarse adecuadamente con los dems

Generalmente recurre a tcnicas de grupo, e incluye:

terapia artstica, terapia ocupacional, grupos de actividades cotidianas, encuentros comunitarios, salidas grupales, celebraciones sociales

PSICOTERAPIA DE GRUPO

Grupos familiares
Integrados por familiares de esquizofrnicos Debaten los problemas relacionados con la estancia de un esquizofrnico en la familia Comparten sugerencias y soluciones para sobrellevar los problemas inherentes Se ha comprobado que las tasas de recada disminuyen mucho cuando los familiares asisten a este tipo de grupos

PSICOTERAPIA DE PAREJA

Caractersticas

El conflicto conyugal es el 50 % de la causa del inicio de una atencin psicoteraputica y el 25 % de los pacientes que las inician por otras causas Es un instrumento efectivo para que cada miembro de la pareja llegue a conocerse a si mismo mientras trata de resolver el conflicto de relacin Abarca un amplio rango de tcnicas cuya finalidad es aumentar la satisfaccin conyugal o remediar el deterioro La finalidad de la psicoterapia es la relacin no el tratamiento individual de cada uno