HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA EN ADULTOS Nombre: Miguel ngel Caldern Briceo Fecha de nacimiento: 11-11-1987 Fecha de Entrevista: 02-07-2012

Profesin: Estudiante Estado civil: Soltero Domicilio: Av. Independencia 420 Cercado. Telfono: 959197642 N. H. Clnica:001 _____________________________________________________________ 1. MOTIVO DE CONSULTA: El paciente manifiesta que en muchas ocasiones cuando se encuentra malhumorado o molesto por algn motivo personal, familiar o laboral, ha reaccionado agresivamente con diferentes personas en la va pblica por provocaciones simples o por quererse desquitar o desfogar. Para l no es normal reaccionar de esa manera, manifest que no era as y que empez a reaccionar de esa manera desde que a su padre le diagnosticaron cncer al pulmn y vivi con el toda su enfermedad hasta que falleci hace un ao aproximadamente. Edad: 24

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL: El paciente manifest estar harto de sentir no poder controlarse cuando alguien lo molesta o le intenta hacer dao de manera leve, porque por motivo de su comportamiento llego a parar dos veces a la comisaria, lo cual podra impedir su postulacin a la PNP.

3. ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente de sexo masculino, raza blanca, contextura gruesa, figura proporcionada, con una estatura aproximada de 1.85 mts. Y peso aproximado de 84 kg. Edad aparente acorde a su edad cronolgica. Rostro ovalado, agraciado, de tez clara, ojos de tamao mediano ligeramente redondos de color marrn claro, pestaas pequeas, luce ojeras en los parpados, nariz ensanchada proporcional al rostro, boca grande de labios gruesos bien proporcionados. Cabello lacio, color negro, de corte pequeo. Su expresin facial denoto preocupacin, el contacto visual franco y directo, se mantuvo por momentos permaneciendo en otros con la mirada baja.

4. ANTECEDENTES EDUCATIVOS El paciente curso sus estudios iniciales en el jardn San Pedro San Pablo sus estudios primarios en el colegio Mariano Melgar (1995-2000) y los secundarios en el colegio Independencia Americana (2001-2005). Su rendimiento acadmico en primaria fue normal, no fue un alumno destacado, incluso a veces era irresponsable porque no cumpla con sus tareas, recuerda que sus padres no eran muy preocupados con relacin a sus estudios y eran sus hermanas las que lo apoyaban, las relaciones con sus compaeros fue buena, socializaba con todos sus compaeros, no tena enemigos segn manifest. Su rendimiento acadmico en la secundaria tambin fue buena, destaco un poco ms en las ciencias sociales como en comunicacin y cvica, en el curso de matemticas no le iba bien porque no era bueno en los nmeros, tena muy buena relacin con sus compaeros, tuvo un grupo de amigos los cuales hasta hora son sus mejores amigos, perteneci a la banda del colegio, tocaba el saxo, esto lo ayudo a socializar con todos sus compaeros de diferentes grados de su colegio. Tambin tena buena relacin con sus profesores porque le gustaba socializar.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES: 5.1. Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin El paciente es de sexo masculino tiene 24 aos, tiene 5 hermanos, tres mujeres y con el tres hombres, es el ltimo de los seis que son, vivi con sus padres hasta los tres aos de edad, de ah sus padres se separaron y l se fue a vivir con su papa y con dos hermanos ms.

Actualmente vive solo, ya que su padre falleci hace un ao aproximadamente, estudio msica en la escuela Dunker Lavalle pero solo se mantuvo por un ao y medio porque no le alcanzaban los medios econmicos, esos cursos que llevo en el ao y medio de estudios superiores le sirvieron para trabajar ahora como profesor de banda y msica en varios colegios en Arequipa, ahora pretende postular a la escuela de sub oficiales de la PNP, y est trabajando para poder solventar los gastos.

5.2.

Trastornos somticos actuales y pasados relevantes El paciente dice sentirse no tan bien de salud, de vez en cuando sufre dolores de espalda y rodillas, tambin sufre frecuentemente dolores de pecho los cuales son insoportables que vienen de la nada como un punzn profundo que dura unos dos minutos y luego se tranquiliza. Tambin manifest que no siempre sinti esos dolores y antes tena una buena salud, eran raras las veces que se enfermaba ya que el paciente practica constantemente deportes como bsquet, vley, natacin, atletismo y va tres o cuatro veces al gimnasio a la semana desde los 14 aos aproximadamente, su dieta siempre fue muy estricta ya que su mama siempre se preocupaba en este aspecto no solo con el sino con todos sus hermanos tambin.

5.3.

Antecedentes actuales y pasados de trastornos psquicos Actualmente se encuentra estable mentalmente, solo piensa que debe de estudiar para poder postular a la PNP, solo cuando esta malhumorado e intranquilo por cualquier motivo se enfurece tanto que quisiera golpear al primero que vea en el camino. Anteriormente su vida psquica tambin era estable pero sin esas alteraciones en su humor, era ms pasivo al momento de reaccionar ante problemas ya sean graves o leves.

6. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR: 6.1. Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual La familia del paciente est enterada del problema que lo aqueja, la cual lo apoya en el aspecto emocional y a veces econmicamente, ahora sus hermanos estn ms al pendiente de l porque en una ocasin en el que insulto a una persona en la calle , dicha persona llamo a un polica y se los llevaron a la comisaria porque el paciente quiso meterle la mano, y es ah que su familia intervino para poder solucionar este problema y tambin para tranquilizarlo, porque despus se dio cuenta de lo mal que se comport.

6.2

Calidad y cantidad de relaciones sociales El paciente es una persona sociable, siempre le gusto tener muchas amistades, tiene amigos a las canchas deportivas donde asiste a diario hacer deporte, tambin en la piscina donde va a practicar una vez a la semana, tambin en el gimnasio, y sus mejores amigos que son a la vez sus promociones del colegio, la mayora de sus amistades son estudiantes en universidades o institutos.

Al paciente no le gusta salir a fiestas, junto con su enamorada tienen maneras de divertirse diferentes de entre los jvenes de ahora, manifest que solo sali dos veces en toda su vida a fiestas de 15 aos, pero no le gusto porque haba mucho alcohol y demasiada bulla, al paciente recalco que el motivo de no salir a divertirse es porque por culpa del alcohol y el cigarro sus padres se separaron y tambin fue causa de que su papa falleciera. 6.3. Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja El paciente mantiene una relacin sentimental desde hace cuatro aos, difiere que su relacin fue buena hasta hace dos aos aproximadamente que cuando el empez a tener estos problemas de agresividad tambin empezaron los problemas con ella, no le meti nunca la mano pero si llego a los jaloneos e insultos, muchas veces terminaron la relacin pero por poco tiempo y regresaban ya sea por iniciativa de l o ella. Actualmente, el paciente manifiesta que es su enamorada quien le ayuda ms con este problema porque sabe cmo tranquilizarlo. La frecuencia de discusiones entre ellos disminuyo, por eso su relacin est ms estable. 6.4. Problemas y satisfaccin laboral-estudios El paciente manifiesta que tuvo problemas cuando sali del colegio, porque no tuvo apoyo familiar para seguir sus estudios, y por eso empez a trabajar para poder pagar la escuela de msica en la que estudiaba, pero no termino debido a que lo despidieron de un trabajo. . Ahora va a postular a la escuela de suboficiales de la PNP, es la segunda vez que postula, la primera vez fue hace un ao, lo eliminaron por no pasar el examen de conocimientos, por eso ahora est estudiando porque manifiesta es su debilidad.

7. VIDA LABORAL Los pocos cursos que llevo en la escuela de msica y el saber tocar varios instrumentos musicales como guitarra, saxo, flauta, etc. le sirvieron para poder desempearse como profesor de banda y msica en diferentes colegios de Arequipa, manifest sentirse bien en su trabajo, porque hace lo que le gusta, pero tambin es consciente de que no siempre vivir de eso por eso decidi postular a la PNP. 7.1 Hobbies y recreacin El paciente se dedica mucho a la enseanza de la msica, disfruta su trabajo, y manifiesta es una manera de des estresarse de los problemas que se le presenta, as sus alumnos le hagan renegar, trata de controlarse con ellos. Tambin una manera de desfogar su clera es haciendo deporte o yendo al gimnasio. Muchas veces puede desfogar de la manera anterior su clera, pero a veces no puede y por eso reacciona mal en la calle.

8. RESUMEN DE AREAS IMPLICADAS: 8.1. rea cognitiva: Su principal preocupacin es llegar a ser ms agresivo de lo que es, y no poder controlarse, no quiere daar a nadie y quiere encontrar un mtodo para poder auto controlarse en diferentes ocasiones el mismo sin ayuda de su enamorada o de su familia. Su familia quiere ayudarlo, pero muchas veces el paciente prefiere no comunicarles nada porque no quiere que estn al pendiente de l, en su casa son pocas las veces que reacciona agresivamente, y cuando lo hace sus hermano y madre le hablan y lo tranquilizan. Esto disgusta mucho al paciente, porque le pesa el mal momento que le hace pasar a sus familiares, se frustra por no saber cmo reaccionar pero es consciente tambin que est mal y necesita ayuda, quiere ser pasivo y tener una buena relacin con todos, desea ingresar a la PNP y formalizar con su enamorada, con la cual manifiesta querer llegar a mas, tiene buenas expectativas hacia su vida futura, quiere formar una familia, una profesin y vivir tranquilo. Est satisfecho con lo que tiene y Dios le ha dado, es muy preocupado en su aspecto personal y salud por eso hace deporte, para mantenerse en forma, asegura que es una persona atractiva, en el aspecto fsico, su deseo es ser tambin atractivo por dentro, en sus sentimientos y emociones.

Manifiesta no le mortifico demasiado el fallecimiento de su padre, porque piensa fue lo mejor, ya que tena una enfermedad terminal, solo le disgusto no haber pasado mucho tiempo con l porque apenas acabo el colegio, se independizo y solo cuando se enter de que su papa padeca de cncer, se mud con l porque saba lo que se vena y quera estar con l en todo momento. Atribuye la causa de su agresividad al que cuando empezaron los problemas econmicos en relacin a los gastos en la enfermedad de su papa, el asumi todo los gastos, tuvo que dejar de trabajar porque atenda a su papa en su casa, ya que en el hospital ya lo haban desahuciado, ni siquiera l se puede explicar de dnde saco el dinero suficiente para solventar dichos gastos, a la vez senta que estaba solo en esto, sus hermanos no le apoyaban, y su mama tampoco, eso hizo que sintiera clera por ellos, y que a la menor critica el reaccionara mal, porque l sostena tena el derecho de responder por su padre sin que nadie se meta, solo al final cuando faltaba pocas semanas antes que falleciera su padre, sus hermanos y madre se dedicaron a l, cuando el paciente lo cuido cerca de 8 meses. Esa clera que sinti durante mucho tiempo la saca cuando alguien lo quiere atacar de diferentes maneras y por eso reacciona agresivamente.

8.2. rea afectiva: Actualmente el paciente esta con buen nimo, frecuentemente se siente tranquilo, solo cuando se molesta por motivos simples, como incomprensin por parte de su familia o enamorada, disgustos leves, se molesta tanto que quiere golpear al primero que se le venga en el camino, esto le ocurre a l , cuando est solo, porque cuando est acompaado disimula, se siente tranquilo con su enamorada y con algunos miembros de su familia como sus sobrinos y algunos hermanos, cuando manifiesta su amor, lo hace a su manera con detalles originales que a su enamorada le agradan, no le gustan los globitos rojos o peluches, prefiere rosas naturales o presentes hechos por el mismo, al igual que con sus amigos, siente que cuando ellos estn en problemas, el debera de intervenir porque los aprecia mucho, as sus mismo amigos no le pidiesen ayuda. 8.3. rea somtica Con respecto a su salud, no tiene ningn problema porque se preocupa bastante, su alimentacin es a base de vitaminas, frutas, cereales, etc. No consume ningn medicamento a excepcin de las vitaminas diarias que toma (centrum) no tiene diagnsticos de enfermedades ni sigue un tratamiento en curso, sus malestares son dolores de espada y rodillas, y el de pecho que si le preocupa, pero dice hacerse ver cuando acaben los exmenes de la PNP. Mantiene una vida sexual activa, manifiesta haber iniciado su vida sexual a los 20 aos, con su actual enamorada, lo cual le hace sentir feliz porque siempre planeo eso desde pequeo.

8.4. rea social e interpersonal: La relacin que lleva con sus colegas en los colegios donde labora, en buena, no presento problemas de agresividad dentro de su trabajo, lo cual mantiene porque quiere mantener su trabajo. Su sueldo es el mnimo, y muchas veces no le alcanza por eso su familia le apoya en reiteradas ocasiones. Manifiesta que siempre hay alguien que lo apoya como su familia, su enamorada y sus amigos, siente que ahora no est solo y que sabe escoger a sus amistades que lo apoyan cuando l lo necesita. No necesita afiliarse a ninguna entidad de ayuda porque, recalca que es joven y tiene que valerse por s mismo. 8.5. rea conductual El paciente manifiesta que tiene problemas con su conducta agresiva ya que dos veces llego hasta la comisaria, porque golpeo a un chofer de un auto que casi lo atropella, cuando el pasaba manejando su bicicleta, de descontrolo y se agarraron a golpes llegando a la comisaria donde tuvo que intervenir su familia para afrontar el problema. Desea evitar estos malos ratos y piensa que est en un buen camino, porque ya se dio cuenta de sus reacciones y tiene deseos de cambiar.

9. DIAGNOSTICO INICIAL - Eje I: trastorno de los impulsos no controlados - Eje II: trastorno de la personalidad no especificada - Eje III: dolores de espalda. Rodillas y pecho - Eje IV: ansiedad y frustracin por la conducta agresiva en la va publica sin socialmente adaptativo. motivo, es

- Eje V: Aparentemente es un persona equilibrada en sus pensamientos y acciones, no presenta alteraciones mayores, solo una ligera alteracin en su conducta cuando se enfurece.