I REUNIN NACIONAL DEL GRUPO SEMES-DIABETES

Madrid, 22 de febrero 2013 Hotel AC Atocha C/ Delicias, 42 28045 Madrid

Protocolo de manejo en Urgencias de las complicaciones metablicas agudas de la DIABETES MELLITUS

Dra. Esther lvarez-Rodrguez Coordinadora del Grupo de Trabajo SEMES-Diabetes Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans (Madrid). Universidad Alfonso X el Sabio.

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Esquema

Justicacin para la redaccin de unos protocolos Objetivos de los protocolos En qu se fundamentan Protocolos 1. 2. 3. 4. Hiperglucemia simple Cetoacidosis diabtica (CAD) Situacin hiperosmolar (SH) Paso de dieta absoluta e insulina iv a dieta oral e insulina sc. Clculo de dosis de insulina sc.

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5. Manejo de la insulina iv en pacientes crticos 6. Hipoglucemia

Puntos clave y directrices futuras

SEMES DIABETES

Justicacin

Alta prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) en los Servicios de Urgencias (SUH) y atenciones urgentes

SEMES DIABETES

PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS (DM) EN LOS PACIENTES INGRESADOS EN UNA UNIDAD DE CORTA ESTANCIA (UCE)
R. Cuervo Pinto, D. Chaparro Pardo, J.A: Bustamante Mandrin, A. Corbatn Anchuelo, E.J. Garca Lamberechts, J.J. Gonzlez Armengol. Servicio de Urgencias. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

700

INTRODUCCION
25,6%

Reconsulta precoz No reconsulta

525

La prevalencia de DM en la poblacin general en Espaa es del 13,8% (Estando sin diagnosticar practicamente la mitad de ellos). En los pacientes hospitalizados la prevalencia p<0,01 es de alrededor de un N=1312 22-25%, y en los pacientes que consultan en un servicio de urgencias asciende hasta el 30-40% segn 350 74,4% diversos autores. Los pacientes de las UCE tienen una serie de caractersticas particulares que hacen que no se ajusten 175 exactamente al modelo de paciente ingresado en planta pero tampoco pueden ser considerados pacientes ambulatorios, motivo por el cual, en un hospital terciario DM como el nuestro en que la UCE es dependiente del Servicio de Urgencias, desconocemos la prevalencia real de la DM en nuestros 0 No DM DM No DM pacientes. Numerosos estudios en la ltima dcada demuestran que la diabetes, y en particular la hiperglucemia, es un factor de riesgo de mala evolucin para el paciente hospitalizado, independientemente de la causa de ingreso. Por otra parte, la prevalencia de DM en los pacientes de urgencias es ms del doble de la

SEMES DIABETES

Justicacin

Alta prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) en los Servicios de Urgencias (SUH) y atenciones urgentes La hiperglucemia empeora el pronstico

SEMES DIABETES

Justicacin

Alta prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) en los Servicios de Urgencias (SUH) y atenciones urgentes La hiperglucemia empeora el pronstico Manejo inadecuado en ocasiones por parte de profesionales de la Urgencia

SEMES DIABETES

Anlisis del manejo de la Diabetes Mellitus en los Servicios de Urgencias

Agudo T, lvarez-Rodriguez E, Caurel Z, Enrquez AP, Martn A, Portero I

Adecuacin a las recomendaciones de la ADA en cuanto a antiHTA, estatinas y antiagregacin: un 78,8% no sigue alguna de ellas y ninguna, un 10,8%

Falta antiagregacin en un 57,6%

Falta IECA/ARA II en un 27,6% Falta estatina en un 50,2%

El 58,72% se van de alta desde Urgencias o se quedan en observacin en los SUH
Bien tratados 63 (21,2%)

Slo se modic el tto al 17,1%

SEMES DIABETES

Justicacin

Alta prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) en los Servicios de Urgencias (SUH) y atenciones urgentes La hiperglucemia empeora el pronstico Manejo inadecuado en ocasiones por parte de profesionales de la Urgencia No existen unas recomendaciones propias de los Servicios de Urgencias

Corts2, . Alonso Garca3, M. Puig Domingo4, J.R. Garca Solans5, 6 F. lvarez , J. Garca Alegra7, avances Guisasola en J. Mediavilla Bravo8, C. Miranda Fernndez-Santos9, R. Romero Gonzlez10

Diabetologa

En representacin del Grupo de Trabajo Autores de Consensos y Guas Clnicas de la Sociedad Documento de consenso 21 1 Sociedad Espaola Espaola de Diabetes. E. Menndez Torre , J. Lafita Tejedor , 13 S. Artola Menndez , Sociedad J. Milln Nezde Arteriosclerosis (SEA). 2 34 Corts , . Alonso Garca Puig Espaola Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC). , M. Domingo4, J.R. Garca Solans5, 5 de Endocrinologa y Nutricin (SEEN). Sociedad F. lvarez Guisasola6, J. Garca Alegra7, 8 Espaola de Farmacia Comunitaria (SEFAC). J. Mediavilla Bravo , 6 9 Sociedad Espaola de Medicina Familiar C. Miranda Fernndez-Santos , 10 R. Romero Gonzlez7 Sociedad Espaola y Comunitaria (SEMFYC). 8 Sociedad de Medicina Interna (SEMI). En representacin del Grupo de Trabajo de Consensos y Guas Clnicas de la Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria Espaola9de Diabetes. Sociedad Espaola Sociedad (SEMERGEN). Sociedad de Mdicos de Arteriosclerosis (SEA).Espaola 10 Espaola Espaola de Cardiologa (SEC). Sociedad Sociedad Espaola de Generales (SEMG). de Endocrinologa y Nutricin (SEEN). Sociedad Nefrologa (SEN). Recommendations for the pharmacologic Espaola de Farmacia Comunitaria (SEFAC).
1 2 3 4 5

Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 Recomendaciones

Av Diabetol. 2010;26:331-8

SEMES DIABETES

for the pharmacologic para Recommendations el tratamiento farmacolgico of hyperglycemia in type 2 diabetes de latreatment hiperglucemia en la diabetes tipo 2

Introduccin miento de los distintos frmacos y adaptaofdiabetes hyperglycemia diabetes ca- cin de ambos a las caractersticas del La tipo 2 in estype una2enfermedad Promovido por la Sociedad treatment racterizada por una hiperglucemia crnica paciente. Entre ellos, existen algunas conEspaola de Diabetes (SED) cordancias y discrepancias, dada la di secundaria a un doble miento mecanismo patogIntroduccin de los distintos frmacos y adaptaen colaboracin con La diabetes tipo 2 es una enfermedad ca- cin de ambos a las caractersticas del
Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). 7Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI). 8Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). 9Sociedad Espaola de Mdicos Generales (SEMG). 10Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN).
6

racterizada por una hiperglucemia crnica paciente. Entre ellos, existen algunas conSociedad Espaola de Arteriosclerosis Espaola de Diabetes (SED) a un fallo progresivo en la secre-dada la di cordancias y discrepancias, secundaria aasociada un doble mecanismo patog(SEA) en colaboracin con cultad que representa la ausencia de ensanico: resistencia a la accin de la insulina su ciente que comparen directamente las cin pancretica de insulina. La resistenSociedad Espaola de Arteriosclerosis Sociedad Espaola asociada a un fallo progresivo en la secre- yos clnicos aleatorizados y con potencia (SEA) de Cardiologa (SEC) distintas pautas teraputicas recomendacia de insulnica suele mantenerse a lo largo su ciente que comparen directamente las cin pancretica insulina. La resistenSociedad Espaola de Cardiologa (SEC) distintas pautas teraputicas recomendacia insulnica suele mantenerse a lo largo Sociedad Espaola de la evolucin de la enfermedad, pero das. Por ello, la Junta Directiva de la SoSociedad Espaola de la evolucin de la enfermedad, pero das. Por ello, la Junta Directiva de la Sode Endocrinologa y Nutricin (SEEN) de Endocrinologa y Nutricin (SEEN) ciedad Espaola de Diabetes (SED) decipuede mejorar en el (SED) ciedad caciones Espaola de Diabetes decimejorar con modi cacionescon en el modi Sociedad Espaola de Farmacia Sociedad Espaola de Farmacia puede di encargar a nuestro Grupo de Trabajo estilo de vida (terapia nutricional y ejerciComunitaria (SEFAC) estilo de vida (terapia nutricional y ejerci- di encargar a nuestro Grupo de Trabajo Comunitaria (SEFAC) cio), con la consecucin de unas caracte- la elaboracin de un documento que adapSociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) la elaboracin de un documento que adapcio), con lafavorables consecucin de unas caracteSociedad Espaola de Medicina ms posible las evidencias disponirsticas antropomtricas ms y tara lo Sociedad Espaola bles y las distintas recomendaciones a lalo ms posible las evidencias disponicon algunos frmacos. El fallo progresivo Familiar y Comunitaria tara rsticas antropomtricas ms en favorables yteniendo de Medicina Interna (SEMI)(SEMFYC) situacin nuestro pas, en de la secrecin de insulina pancretica Sociedad Espaola de Mdicos Sociedad Espaola bles conuna algunos frmacos. El fallo progresivo que la decisin teraputica de - y las distintas recomendaciones a la aconseja adoptar actitud precoz y ac- cuenta de Atencin Primaria (SEMERGEN) de Medicina Interna (SEMI) Sociedad Espaola de Mdicos nitiva depender en cada momento del tiva, con un de incremento progresivo de la insulina situacin en nuestro pas, teniendo en la secrecin de pancretica Generales (SEMG) de Mdicos Sociedad Espaola dosis y el nmero de frmacos para man- mdico, que deber individualizar el traSociedad Espaola de Nefrologa (SEN) cuenta que la decisin teraputica de aconseja adoptar una actitud precoz y ac- del tamiento segn las caractersticas patener los objetivos de control. de Atencin Primaria (SEMERGEN) 1-6 han ciente en cuestin. El Grupo de Trabajo se Algunas sociedades cientficas Componentes del Grupo Sociedad Espaola de Mdicos tiva, con un incremento progresivo de la nitiva depender en cada momento del elaborado consensos con recomendacio- ha planteado que el presente documento de Trabajo de Consensos y Guas Generales (SEMG) mdico, que deber individualizar el tradosis de y control, el nmero de frmacos para mannes sobre objetivos escalonadebe ser dinmico y que ha de actualizarClnicas de la Sociedad Espaola Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) se peridicamente, de acuerdo con las evide Diabetes
R. Antua de Aliz F.J. Escalada San Martn F. Escobar Jimnez J.C. Ferrer Garca J.A. Fornos Prez R. Garca Mayor S. Gaztambide Senz M.L. Lpez Fernndez J.L. Martn Manzano R. Antua de Aliz J. Martnez Martn J.C. Mndez Segovia F.J. Escalada San Martn J. Navarro Prez F. Escobar Jimnez E. Montanya Mas C. Ortega Milln J.C. Ferrer Garca I. Rica Etxebarra J.A. Fornos T. Tartn Prez Garca
Fecha de recepcin: 28 de junio de 2010 Fecha de aceptacin: 16 de julio de 2010

Promovido por la Sociedad

nico: resistencia a la accin de la insulina

Los diabticos no cultad que representa la ausencia de ensaacuden a Urgencias? yos clnicos aleatorizados y con potencia O es que podemos obviar su tratamiento en Urgencias?

tamiento segn las caractersticas del patener los objetivos de control. dencias que vayan surgiendo y con las su1-6 han ciente en cuestin. El Grupo de Trabajo se Algunas sociedades cientficas gerencias de los miembros de la SED. Componentes del Grupo Correspondencia: elaborado consensos con recomendacio- ha planteado que el presente documento de Trabajo de Consensos y Guas Objetivos de control E. Menndez Torre. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Central de Asturias. nes sobre objetivos de control, escalonaLa consecucin de un buen controldebe meta- ser dinmico y que ha de actualizarClnicas de la Sociedad Espaola Julin Clavera, s/n. 33006 Oviedo. Correo electrnico: blico puede evitar o retrasar la aparicin edelmiro.menendez@sespa.princast.es se peridicamente, de acuerdo con las evide Diabetes de las complicaciones micro y macrovasLista de acrnimos incluidos en el texto: dencias que vayan surgiendo y con las suculares, tal como han demostrado di4T: Treating-To-Target in Type 2 diabetes; ACCORD: Fecha de recepcin: 28 de junio de 2010 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes; versos estudios con seguimiento a largo de aceptacin: gerencias de los miembros de la SED. ADVANCE: ActionFecha in Diabetes and Vascular disease:16 de julio de 2010 plazo, tanto en pacientes con diabetes tipreterAx DiamicroN MR Controlled Evaluation; DPP-4: dipeptidilpeptidasa 4; GLP-1: pptido 1 semejante al po 1 (DCCT/EDIC)7 como con diabetes Correspondencia: glucagn (glucagon like peptide 1); HbA1c: hemoglobina tipo 2 (UKPDS)8. No obstante, si el conglucosilada; SED: Sociedad Espaola de Diabetes; E.Study; Menndez Torre. STENO-2: Steno-2 STOP-NIDDM: StudyServicio to prevent de Endocrinologa trol estricto de la glucemia se realiza en NIDDM; UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes y Nutricin. Hospital Universitario Central de Asturias. pacientes con una diabetes muy evolucioStudy; VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial.

Objetivos de control
La consecucin de un buen control metablico puede evitar o retrasar la aparicin de las complicaciones micro y macrovas331 culares, tal como han demostrado di-

R. Garca Mayor S. Gaztambide Senz M.L. Lpez Fernndez J.L. Martn Manzano J. Martnez Martn

Julin Clavera, s/n. 33006 Oviedo. Correo electrnico: edelmiro.menendez@sespa.princast.es Lista de acrnimos incluidos en el texto: 4T: Treating-To-Target in Type 2 diabetes; ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes;

SEMES DIABETES

Objetivos

PRIMARIO: Mejorar la atencin del DM en los Servicios de urgencias (SUH) Revisin sistemtica de la bibliogarfa y los protocolos existentes y anlisis de la problemtica de la adecuacin de los mismos a las caractersticas del entorno de la Urgencia Unicar unos criterios bsicos de atencin Evitar modicaciones constantes del tratamiento del diabtico segn el entorno en que es atendido Desarrollar recomendaciones aplicables a los pacientes diabticos atendidos en los SUH

Fundamentos
P O S I T I O N S T A T E M E N T
Av Diabetol. 2010;26:331-8

SEMES DIABETES

Standards of Medical Care in nces en Diabetesd2012 iabetologa

Diabetes Care 2012;35(1):S11-S63

Documento de consenso iabetes mellitus is a chronic illness new evidence. For the current revision, c Type 1 diabetes (results from b-cell E. Menndez Torre1, J. Lafita Tejedor1, that requires continuing medical care committee members systematically searched destruction, usually leading to absolute S. Artola Menndez1, J. Milln Nez2 3 Corts , . Alonso Garca , M. Puig and ongoing patient self-management Medline for human studies related to each insulin deciency) Domingo4, J.R. Garca Solans5, subsection and published since 1 January c Type 2 diabetes (results from a proF. lvarez Guisasola6, J. education Garca Alegra7, and support to prevent acute 8 . Mediavilla Bravo , complications and to reduce the risk of 2010. Recommendations (bulleted at the gressive insulin secretory defect on the C. Miranda Fernndez-Santos9, Endocrinologia 53(2) 11/10/06 Pgina Documento descargado de http://www.elsevier.es el 22/05/2012. 16:09 Copia para uso personal,10 se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. crinologia 53(2) 11/10/06 16:09 Pgina 4 10 escargado de Gonzlez http://www.elsevier.es el 22/05/2012.complications. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este por cualquier medio o formato. long-term Diabetes care isdocumento beginning of each subsection and also listed background of insulin resistance) R. Romero En representacin del Grupo de Trabajo complex and requires that many issues, in the Executive Summary: Standards of c Other specic types of diabetes due to e Consensos y Guas Clnicas de la Sociedad beyond glycemic control, be addressed. Medical Care in Diabetesd2012) were re- Av other causes, e.g., genetic defects in b-cell Espaola spaola de Diabetes. Sociedad Diabetol 2010;26:31-8 e Arteriosclerosis (SEA). Sociedad large body of evidence exists that sup- vised based on new evidence or, in some function, genetic defects in insulin action, Sociedad Espaola spaola de Cardiologa (SEC). A e Endocrinologa y Nutricin (SEEN). Sociedad ports a range Recommendations of interventions to for improve cases, to clarify the prior recommendation diseases of the exocrine pancreas (such as the pharmacologic spaola de Farmacia Comunitaria (SEFAC). Sociedad Espaola de Medicina Familiar diabetes or match the strength of the wording to cystic brosis), and drug- or chemicalEspaola outcomes. Comunitaria (SEMFYC). Sociedad treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes e Medicina Interna (SEMI). Sociedad These standards of care are intended the strength of the evidence. A table linkinduced (such as in the treatment of HIV/ spaola de Mdicos de Atencin Primaria Guas de actuacin Espaola de Mdicos SEMERGEN). Sociedad teraputico Guas de actuacin de la to provide clinicians, patients, Algoritmo researchers, ingteraputico the changes in recommendations to Algoritmo AIDS or after organ transplantation)de la enerales (SEMG). Sociedad Espaola de efrologa (SEN). payers, other interested diabetes individuals new evidence can be reviewed c Gestational mellitus diabetes mellitus (GDM) Introduccin miento de los distintos frmacos y adapta- at http:// diabetes clnica de la1 diabetes clnica de laand diabetes tipo 2 mellitus tipo La diabetes tipo 2 es una enfermedad cacin de ambos a las caractersticas del with the components of diabetes care, professional.diabetes.org/CPR_Search. (diabetes diagnosed during pregnancy Promovidomellitus por la Sociedad mellitus FRANCISCO J. AMPUDIA-BLASCO MARGARITA GIMNEZ E IGNACIO CONGET racterizada por una hiperglucemia crnica paciente. Entre ellos, existen algunas conEspaola de Diabetes (SED) treatment general goals, and tools to evalaspx. Subsequently, as is the case for all that is not clearly overt diabetes) secundaria a un doble mecanismo patog- cordancias y discrepancias, dada la di en colaboracin conuate the quality Servicio Endocrinologia i Diabetes. ICMDM. i care Unidad de Referencia de Diabetes. Servicio de Endocrinologa of care. While individual Position Statements, theHospital standards of cultad que representa la ausencia de ensa- Clnic nico: resistencia a la accin de lade insulina Clnico Universitario. Valencia. Espaa. Universitari. Barcelona. Espaa. Sociedad Espaola de Arteriosclerosis preferences, comorbidities, and other reviewed and approved by the Execu- y Nutricin. SomeHospital patients cannot be clearly clasyos clnicos aleatorizados y con potencia asociada a un fallo progresivo en lapasecre- were (SEA) su ciente que comparen directamente las cin pancretica de insulina. La resistenSociedad Espaola tient factors may require modi cation of tive Committee of ADA s Board of Directors, sied as having type 1 or type 2 diabetes. Endocrinol Nutr 2006;53(Supl 2):4-6 Nutr 2006;53(Supl 2):10-3 de Cardiologa (SEC) distintas pautas teraputicas recomendacia insulnica suele mantenerse a lo largo goals, targets that are desirable for most which includes health care professionals, Endocrinol Clinical presentation and disease progresSociedad Espaola de la evolucin de la enfermedad, pero das. Por ello, la Junta Directiva de la Sode Endocrinologa y Nutricin (SEEN) patients with puede diabetes are provided. Spe- scientists, and lay people. sion vary considerably in both types of mejorar con modi caciones en el ciedad Espaola de Diabetes (SED) deciSociedad Espaola de Farmacia sections of the standards Feedback from the larger clinical com- diabetes. Occasionally, patients who otha nuestro Grupo de Trabajo estilo de vida (terapia nutricional y ejerci- di encargar Comunitaria (SEFAC) cically titled la elaboracin un documento adapcio), con la consecucin unas caracte- munity Sociedad Espaola de Medicina address children with diabetes,de pregnant wasde valuable for que the 2012 revision erwise have type 2 diabetes may present Familiar y Comunitaria (SEMFYC) tara lo ms posible las evidencias disponirsticas antropomtricas ms favorables y women, and people with prediabetes. These of the standards. wish with ketoacidosis. Similarly, patients with DEFINICIN y motivados en el autocontrol deReaders sus valores who glucmicos (ca-to Sociedad Espaola
2 3 4

Autores

D
5

Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2

10

Fundamentos
Diabetologa
Autores
A. Prez Preza, P. Conthe Gutirrezb, M. Aguilar Diosdadoa, V. Bertomeu Martnezc, P. Galdos Anuncibayd, G. Garca de Casasolae, R. Gomis de Brbaraa, J.L. Palma Gamizc, M. Puig Domingof, . Snchez Rodrguezb
Sociedad Espaola de Diabetes (SED). Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. CIBER de Diabetes y Enfermedades Metablicas Asociadas (CIBERDEM). Espaa b Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI). Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid c Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) d Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) e Grupo de Urgencias de la SEMI f Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN)
a

SEMES DIABETES

avances en

Av Diabetol. Publish Ahead of Print published online ahead of print May 14, 2009
Este artculo se public de forma ntegra en: Med Clin (Barc). 2009;132(12):465-475. Elsevier Doyma

Documento de consenso

Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital

Hospital management of hyperglycemia
Relevancia de la hiperglucemia durante la hospitalizacin
Los individuos con diabetes constituyen un porcentaje desproporcionado y creciente de los pacientes hospitalizados, aunque frecuentemente est infraestimado1-7. Conforman un 3040% de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias hospitalarios, un 25% de los hospitalizados, tanto en reas mdicas como quirrgicas, y alrededor del 30% de los pacientes sometidos a ciruga de derivacin aortocoronaria. Ello es consecuencia del aumento en la prevalencia de la diabetes mellitus, as como de la comorbilidad asociada y procedimientos dad y costes de los pacientes hospitalizados tambin es creciente 7-11. En la actualidad, se dispone de datos experimentales sobre los mecanismos potenciales y de estudios clnicos observacionales y de intervencin que apoyan el hecho de que la hiperglucemia, adems de ser un marcador de gravedad, conlleva importantes efectos adversos que in uyen en el pronstico, incluido el incremento de la mortalidad, de las tasas de infeccin y la estancia hospitalaria7,12-15. Finalmente, algunos estudios sugieren que un control ms riguroso de la glucemia en pacientes crticos con y sin diabetes puede mejorar el pronstico16-20.

Fundamentos
Reviews/Commentaries/ADA Statements
C O N S E N S U S S T A T E M E N T

SEMES DIABETES

Endocrinologia 53(2) 11/10/06 Pgina crinologia 53(2) 11/10/06 Pgina Documento descargado de por http://www.elsevier.es el 22/05/2012. 16:09 Copia para uso personal,19 se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. scargado de http://www.elsevier.es el 22/05/2012. 16:09 Copia para uso personal,14 se prohbe la transmisin de este documento cualquier medio o formato.

Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes Diabetes Care 2009;32(7):1335-43

ABBAS E. KITABCHI, PHD, MD1 GUILLERMO E. UMPIERREZ, MD2 JOHN M. MILES, MD3 JOSEPH N. FISHER, MD1

glucose utilization by peripheral tissues (1217). This is magnied by transient insulin resistance due to the hormone imbalanceAlgoritmo itself as well as the elevated free de actuacin diagnstico Guas de actuacin Algoritmo Guas diagnstico y iabetic ketoacidosis (DKA) and the rapid thanclnica the overall increase in the di- fatty acid concentrations (4,18). The de la diabetes clnica de la diabetes y teraputico del coma teraputico de la combination of insulin deciency and inEndocrinologia 53(2) 11/10/06 16:09 Pgina hyperosmolar hyperglycemic state agnosis of 17 diabetes (1). cetoacidosis Most patients Documento descargado de http://www.elsevier.es el 22/05/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documentowith por cualquier medio o formato. mellitus counterregulatory hormones in mellitus (HHS) are the two most serious acute DKA were between the ages of 18 and 44 creasedhiperglucmico hiperosmolar diabtica en el paciente adulto metabolic complications of diabetes. DKA is years (56%) and 45 and 65 years (24%), DKA also leads to the release of free fatty a FRANCISCO JOS DAZ-CADRNIGA VICENTE ESTOPIN GARCA Y JESS NGEL MARTNEZ the circulation from adipose tis- Y ELAS DELGADO responsible for more than 500,000 hospital with only 18% of patients 20 years of acids into b LVAREZ BURGUI days per year (1,2) at an estimated annual age. Two-thirds of DKA patients were sue (lipolysis) and to unrestrained hepatic Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Central de fatty acid oxidation in the liver to ketone Hospital Unidad de Endocrinologa. Hospital Obispo Polanco. Teruel. direct medical expense and indirect a cost of b considered to have type 1 diabetes and Endocrinol Nutr 2006;53(Supl 2):14-6 Endocrinol Nutr 2006;53(Supl 2):19-22 Asturias. Oviedo. Espaa. dehave Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Espaa. bodies (-hydroxybutyrate and acetoace2.4 billion USD (2,3). Table 1 outlines the Unidad 34% to type 2 diabetes; 50% were Teruel. Espaa. diagnostic criteria for DKA and HHS. The female, and 45% were nonwhite. DKA is tate) (19), with resulting ketonemia and triad of uncontrolled hyperglycemia, meta- the most common cause of death indiagnstico chil- metabolic acidosis. Guas de actuacin Algoritmo y Increasing evidence indicates that the bolic acidosis, and increased total body ke- dren and adolescents with type 1 diabetes clnica de la diabetes teraputico de la hipoglucemia hyperglycemia in patients with hyperglytone concentration characterizes DKA. and accounts for half of all deaths in diaTABLA 1. with Factores desencadenantes de coma INTRODUCCIN DIAGNSTICO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA Confirmacin de laboratorio 2) cemic crises is associated a severe mellitus HHS is characterized by severe hyperglyce- betic patients younger than (tabla 24 years of ESCRIBANO JOS RAMN DOMNGUEZ diabtico hiperosmolar no cetsico El comasubjects diabtico no cetsico (CDHNC) ms inammatory state characterized by an elSospecha clnica (tabla 1) La CAD se caracteriza por la hiperosmolar trada DKA, de hiperglucemia, acidomia, hyperosmolality, and dehydration in age (5,6). In adult with the 6 sndrome especfico suele ser el estadio final de la desque un . La acidosis de la CAD es una acidosis anion sis y cetonemia Servicio de(1); Endocrinologa. General Universitario de San evation of proinammatory cytokines 1. Infecciones: fundamentalmente respiratorias (34%) the absence of (CAD) signicant is 1% however, a Hospital La cetoacidosis diabtica es una ketoacidosis. complicacin tan- overall mortality 7 compensacin metablica de los diabticos tipo en 2 adultos y . Las partculas cargadas positivamente estn gap positiva Juan. San Juan. Alicante. Espaa. 1,2 y urinarias (29%) CAD mortality rate to de la diabetes mellitus tipo 1 como de la tipo 2 . La (tumor ancianos. Para definirlo como tal, seEl estima que la cifra de glu- factor- and interleuThese metabolic derangements result from que 5% has been reported in equilibrio con las lo estn negativamente. anion GAP se necrosis 2. Medicacin: esteroides, hidantonas, diurticos (tiacdicos), y el coma hiperosmolar son los extremos de un amplio espec+ + debe ser a 600 y aniones la osmolaridad plasmkin , and -8), C-reactive protein, ymg/dl K los Cl y -6, obtiene al cemia sustraer de los superior cationes Na 2,3 the combination of absolute or relative the elderly and in patients with concomhipotensores, inmunosupresores, glucosa hipertnica usada tro . En muchas ocasiones, el paciente presenta un cuadro tica, mayor de 325 mOsm/l, con un pH superior a 7,30 (aunque las concentraciones de potasio varan muy oxygen CO3H . Dado que Endocrinol Nutr 2006;53(Supl 2):17-8 en nutricin parenteral reactive species, and lipid peroximixto de cetoacidosis-hiperosmolaridad, de cuya clnica son itant life-threatening insulin deciency and an increase in counillnesses (7,8). cerca depara un 20% que asocia algn de acidosis). poco, con hay frecuencia su determinacin se grado prescinde de 3. Trastornos digestivos: vmitos, diarreas, hemorragias, etc. responsables la hiperglucemia, con la consiguiente hiperosmodation, Se calcula que uno de cada 1.000 ingresos hospitalarios en as cardiovascular risk facterregulatory hormones (glucagon, cat- Death in these conditions is rarely due to ste. Los aniones no medidos que comprenden el anion gap nor- as well 4. Quemaduras laridad, la diuresis osmtica y la cetoacidosis. los albmina EE.UU. es debido aof esta causa. Es una entidad grave con tors, plasminogen activator inhibitor-1 mal incluyen: y otras protenas circulantes, sulfato, fosecholamines, cortisol, and growth the metabolic complications hypergly5. Traumatismos La historia clnica y la exploracin fsica, que permiten en TABLA 1. Respuesta hormonal la hipoglucemia DEFINICIN una mortalidad entre ella 12 y el 42%, segnde las diferentes a sefato y otros cidos orgnicos. En CAD, el aumento ceto5. ACV y otras afecciones neurolgicas and free fatty acids in the absence of obocasiones identificar el factor patients precipitante, son DKA fundamentales hormone). Most with have cemia orcargados ketoacidosis but relates to el the ries, condicionada ms por las enfermedades asociadas cidos negativamente produce descenso del que por 4

SEMES DIABETES

Protocolos
1. Hiperglucemia simple 2. Cetoacidosis diabtica (CAD) 3. Situacin hiperosmolar (SH) 4. Paso de dieta absoluta e insulina iv a dieta oral e insulina sc. Clculo de dosis de insulina sc. 5. Manejo de la insulina iv en pacientes crticos 6. Hipoglucemia

SEMES DIABETES

Deciencia absoluta de insulina

Deciencia absoluta de insulina

Aumento de hormonas contrainsulares

Deciencia relativa de insulina

Lipolisis y liberacin AG desde tej adiposo

Utilizacin de glucosa

Catabolismo proteico

Ausencia o mnima cetognesis heptica

Cetognesis heptica

Gluconeognesis heptica

Glucgenolisis heptica

Cetoacidosis

Hiperglucemia

Glucosuria Diuresis osmtica Hiperlipemia

Hiperosmolaridad

Insuf renal prerrenal

CAD

SH

Deciencia absoluta de insulina

Aumento de hormonas contrainsulares

Deciencia relativa de insulina

Lipolisis y liberacin AG desde tej adiposo

Utilizacin de glucosa

Catabolismo proteico

Ausencia o mnima cetognesis heptica

Cetognesis heptica

Gluconeognesis Glucgenolisis Acetoacetato y Beta-hidro-butirato (predominante) heptica heptica Eliminacin urinaria (cetonuria) y por aliento (fetor cetsico) Por acumulacin: acidosis metablica Hiperventilacin Hiperglucemia (resp Kussmaul) Cetoacidosis Vmitos (mayor deshidratacin y prdida de K) Sale K intracelular al medio extracelular Alteracin del nivel de conciencia Glucosuria Diuresis osmtica Hiperosmolaridad

Hiperlipemia

Insuf renal prerrenal

CAD

SH

Deciencia absoluta de insulina

Aumento de hormonas contrainsulares

Deciencia relativa de insulina

Lipolisis y liberacin AG desde tej adiposo

Utilizacin de glucosa

Catabolismo proteico

Ausencia o mnima cetognesis heptica

Cetognesis heptica

Gluconeognesis heptica

Glucgenolisis heptica

Cetoacidosis

Deshidratacin Prdida de P y K Prdida de agua y Na Sequedad de piel y mucosas Glucosuria Diuresis osmtica HipoTA e insuf circulatoria Alteracin nivel conciencia

Hiperglucemia

Hiperosmolaridad

Hiperlipemia

Insuf renal prerrenal

CAD

SH

SEMES DIABETES

Hiperglucemia simple
Hiperglucemia simple sin datos de CAD ni de SH (ausencia de clnica neurolgica, cetonemia <1,5 mmol/L, TAS >110 mm Hg, FC <100 lpm, osmolaridad y urea normales) Glucemia <350 mg/dL Glucemia >350 mg/dL

Administrar bolos de insulina de accin rpida segn glucemia: 200-250 mg/dL: 4 UI sc 251-300 mg/dL: 6 UI sc 301-350 mg/dL: 8 UI sc Adems: 500 cc SSF en 2h

Iniciar perfusin de insulina a 6-8 UI/h.

Cuando la glucemia sea < 250 mg/dL, disminuir ritmo de infusin al 50% y aadir S. Glucosado 10% (al menos 1000 cc en 24h)

Con glucemias estables y menores de 200 mg/dL, iniciar paso a dieta oral con ADO o insulina sc , segn su tratamiento previo y con las modificaciones pertinentes.

SEMES DIABETES

Cetoacidosis diabtica

SEMES DIABETES

Lquidos

Cetoacidosis diabtica
CRITERIOS DIAGNSTICOS CAD: Glucemia > 300 mg/dL, pH < 7,30, Bicarbonato < 15 mEq/L, Cetonemia > 5 mmol. Insulina Potasio Bolo iv de Insulina de accin rpida 0,15 U/Kg (10UI) Si <3,3 3,3-5,5 Si >5,5 Perfusin Insulina a 6-8 U/h Detener perfusin de Insulina y aportar K+ 20-30 mEq K+ por L No dar K+ y analizar /2h Si K+ > 6,5 aadir 40 mEq de bicarbonato

Bicarbonato

500-1000 mL SSF en la primera hora (en ausencia de ICC)

Si pH <7 o bic <9

Segn Na corregido (*)

Clculo del dficit (bic des** bic med) x peso x 0,5

Administrar la mitad del dficit en 30-60 min (***) (aadir K+ si ste no estaba elevado)

N elevado: S hipotnico

Bajo: SSF

1000 mL la primera hora 1000 mL la segunda hora 2000 mL de la 3 a la 6 hora

Si la glucemia capilar no desciende 50 mg/ dl a la hora, aumentar velocidad de infusin de 2 en 2 Si la glucemia desciende mas de 100 mg/ dL a la hora, disminuir el ritmo de infusin

Repetir GV en 1h y hacer nuevo clculo

Hasta que la glucemia <250 mg/dL

Bajar la velocidad de infusin de la perfusin de insulina a la mitad y aadir S. gluc 10% (al menos 1000mL/24h) en Y con los SSF.

(*) Na+ medido +1,6 mEq por cada 100 mg/dl de glucosa por encima de 100 mg/dl (**) Bicarbonato deseado: habitualmente entre 10 y 12 mEq/L. (***) Forma de administracin del bicarbonato: -Para administrar 40 mEq de bicarbonato: 250 cc de suero bicarbonatado 1/6M + 10 mEq de ClK+ -Para administrar 80 mEq de bicarbonato: 500 cc de suero bicarbonatado 1/6M + 20 mEq de ClK+ -Para administrar 250 mEq de bicarbonato: 250 cc de suero bicarbonatado 1M + 10 mEq de ClK+

Cuando pH>7,30, bic >18 mEq/L, cetonemia<1 mmol/L y glucemias controladas (<200 mg/dL), se puede plantear el paso a insulina sc y dieta oral

SEMES DIABETES

Situacin hiperosmolar

SEMES DIABETES

Situacin hiperosmolar
CRITERIOS DIAGNSTICOS SH: Glucemia > 600 mg/dL, osmolaridad plasmtica > 320 mOsm/L, ausencia de cetosis. Lquidos Insulina Potasio 500-1000 mL SSF en la primera hora (en ausencia de ICC) Bolo iv de Insulina de accin rpida 0,15 U/Kg (10UI) Si <3,3 3,3-5,5 Si >5,5 Segn Na corregido (*) Perfusin Insulina a 6-8 U/h Detener perfusin de Insulina y aportar K+ 20-30 mEq K+ por L No dar K+ y analizar /2h Si K+ > 6,5 aadir 40 mEq de bicarbonato

N elevado: S hipotnico

Bajo: SSF

1000 mL la primera hora 1000 mL la segunda hora 2000 mL de la 3 a la 6 hora

Si la glucemia capilar no desciende 50 mg/dl a la hora, aumentar velocidad de infusin de 2 en 2 Si la glucemia desciende mas de 100 mg/dL a la hora, disminuir el ritmo de infusin

Hasta que la glucemia <300 mg/dL

Bajar la velocidad de infusin de la perfusin de insulina a la mitad y aadir S. gluc 10% (al menos 1000mL/24h) en Y con los SSF.

(*) Na+ medido +1,6 mEq por cada 100 mg/dl de glucosa por encima de 100 mg/dl

Cuando el estado neurolgico del paciente lo permita y las glucemias estn controladas (<250 mg/dL), se puede plantear el paso a insulina sc y dieta oral

Paso a dieta oral e insulina sc

SEMES DIABETES

ESTADO ACTUAL: Paciente estable en dieta absoluta con administracin intravenosa de SSF, S. Gluc 10% e insulina iv

Paciente en tratamiento previo con insulina

Paso a dieta oral e insulina sc

SEMES DIABETES

Paciente sin tratamiento previo con insulina

Administrar dosis habitual de insulina de accin lenta o intermedia en el horario adecuado + una dosis de insulina de accin rpida y dar una dieta de diabetes

Calcular dosis de insulina de accin lenta o intermedia (*) y administrarla en el horario adecuado con insulina de accin rpida y dar una dieta de diabetes.

Suspender sueroterapia e insulina iv a las 2 horas de iniciada la dieta y la insulina sc

Controles glucmicos previos a cada ingesta, administrando la insulina rpida de rescate que precise en cada una de ellas

Modificacin de la dosis de insulina habitual al alta en caso de haber precisado varios rescates a pesar de haber corregido la causa de la descompensacin

SEMES DIABETES

Clculo dosis de insulina

*Clculo de la dosis total diaria de insulina (DT)
Opcin A Sobre la dosis horaria de insulina iv que est recibiendo, se extrapola el clculo global de unidades de insulina que precisara en 24h. La DT ser el 75% de este resultado. 0,3-0,4 UI/Kg al da (si peso menor o mayor de 90 Kg respectivamente) Opcin B

De la DT calculada, se administrar el 50% en forma de insulina basal de accin lenta o intermedia y el otro 50% como insulina prandial de accin corta. -Dosificacin de insulina basal: 50% de la DT Glargina: monodosis Detemir: monodosis (en 2 dosis si utilizamos menos de 0,4 UI detemir por Kg peso) NPH: en 2 dosis (40% - 0 - 60%) o en 3 dosis (30% - 30% - 40%) -Dosificacin de insulina prandial: 50% de la DT Cristalina o glulisina o lispro o aspart: un tercio antes de cada comida

Manejo de la insulina iv
INDICACIONES: Paciente crtico, hiperglucemia que no se ha controlado con pauta sc, en todo diabtico tipo 1 en situacin de ayuno o perioperatorio OBJETIVO: Glucemia entre 140-180 mg/dL PREPARACIN

SEMES DIABETES

Dos lneas de suero en Y: -S. gluc. 10% (al menos 1000 ml/24h) -SSF 1000 mL/24h (individualizar si es preciso)

Perfusin de 100 UI de insulina accin rpida en 100 mL de SSF (1 UI de insulina/mL)

Manejo de la insulina iv
COMIENZO: Pauta 1 excepto en pacientes con requerimientos previos de insulina >80 UI/da MONITORIZACIN DE GLUCEMIA CAPILAR: Cada hora hasta que permanezca en rango (140-180 mg/dL) durante 4h consecutivas Posteriormente cada 2h y, si sigue estable, cada 4h 6h En pacientes inestables seguir con controles horarios

SEMES DIABETES

CAMBIO DE PAUTA: A LA SUPERIOR: Si glucemias>180 mg/dL durante ms de 2h o no baja >60 mg/dl cada hora PAUTA 1 PAUTA 2 PAUTA 3 PAUTA 4

A LA INFERIOR: Si glucemias <140 mg/dL durante ms de 2h

SEMES DIABETES

The

Hipoglucemia
n e w e ng l a n d j o u r na l
of

m e dic i n e

original article

Severe Hypoglycemia and Risks of Vascular Events and Death

Sophia Zoungas, M.D., Ph.D., Anushka Patel, M.D., Ph.D., John Chalmers, M.D., Ph.D., Bastiaan E. de Galan, M.D., Ph.D., Qiang Li, M.Biostat., Laurent Billot, M.Sc., Mark Woodward, Ph.D., Toshiharu Ninomiya, M.D., Ph.D., Bruce Neal, M.D., Ph.D., Stephen MacMahon, D.Sc., Ph.D., Diederick E. Grobbee, M.D., Ph.D., Andre Pascal Kengne, M.D., Ph.D., Michel Marre, M.D., Ph.D., and Simon Heller, M.D., for the ADVANCE Collaborative Group

A bs t r ac t

NEJM 2010;363:1410-8

e time at risk. hypoglycemia and th the use of timeazards models of o the first clinical for all baseline and ariables measured ought to be potenhe Supplementary tcome, the followvided into as many event times in the ncluded the latest ependent covariate her the patient had during that intercipant was considutcome and ended al event, the date ensoring at study

stable in the group receiving standard treatment (P = 0.38 for trend) (Fig. 1A). A total of 4975 patients (44.7%) reported minor hypoglycemia during follow-up; 2898 of these patients (52.0%) had been assigned to intensive control and 2077 (37.3%) to standard control (Table 1).

SEMES DIABETES

Hipoglucemia

Risk Factors for Severe Hypoglycemia

Univariate and multivariate analyses showed that the following variables were independent risk factors for severe hypoglycemia: older age, longer duration of diabetes, higher creatinine levels, lower body-mass index, lower cognitive function, use of two or more oral glucose-lowering drugs, history of smoking or microvascular disease, and assignment to intensive glucose control (P<0.05 for all comparisons; for details, see Table 1 in the Supplementary Appendix). When these analyses were stratified according to treatment group, the risk factors for severe hypoglycemia were similar.
NEJM 2010;363:1410-8

med that patients Association of Severe Hypoglycemia from the time of with Vascular Outcomes and Death

SEMES DIABETES

Hipoglucemia
new england journal of medicine
The
established in 1812

march 26, 2009

vol. 360

no. 13

Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients

The NICE-SUGAR Study Investigators*
ORIGINAL ARTICLE

Background

A BS T R AC T Hypoglycemia and Risk of Death in Critically Ill Patients

The NICE-SUGAR Study Investigators N Engl J Med 367:1108-1118 in critically ill2012; patients remains

The optimal target range for blood glucose

unclear.

The NICE-SUGAR study is a collaboration of the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials

SEMES DIABETES

Hipoglucemia
new england In critically ill patients, intensive journal of medicine glucose control leads to moderate and
The
severe hypoglycemia, both of which established in 1812 march 26, 2009 vol. 360 no. 13 are associated with an increased risk of death. The association exhibits a doseresponse relationship and is Control Intensive versus Conventional Glucose strongest for death from distributive in Critically Ill Patients shock. However, these data cannot NICE-SUGAR Study Investigators* prove The a causal relationship.
ORIGINAL ARTICLE

Background

A BS T R AC T Hypoglycemia and Risk of Death in Critically Ill Patients

The NICE-SUGAR Study Investigators N Engl J Med 367:1108-1118 in critically ill2012; patients remains

The optimal target range for blood glucose

unclear.

The NICE-SUGAR study is a collaboration of the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials

e, New de BerM.M.); d ShefHealth United quests tute for Sydney, Sydney, ngas@

ociety.

SEMES DIABETES During a median follow-up period of 5 years, 231 patients (2.1%) had at least one severe hypoglycemic episode; 150 had been assigned to intensive glucose control (2.7% of the 5571 patients in that and had assigned T h e ngroup), e w e ng l a n d 81 jou r nabeen l of me dic i n e to standard glucose control (1.5% of the 5569 patients in that group). The median times from the onset of severe hypoglycemia to the first major macrovascular event, the first major mioriginal article crovascular event, and death were 1.56 years (interquartile range, 0.84 to 2.41), 0.99 years (interquartile range, 0.40 to 2.17), and 1.05 years (interquartile range, 0.34 to 2.41), respectively. During follow-up, severe hypoglycemia was associated with a sigSevere Hypoglycemia and macrovascular Risks of Vascular nificant increase in the adjusted risks of major events (hazard ratio, 2.88; 95% confidence intervalEvents [CI], 2.01 and to 4.12), major microvascular events (hazard Death ratio, 1.81; 95% CI, 1.19 to 2.74), death from a cardiovascular cause (hazard ratio, Zoungas, Ph.D., Anushka Patel, (hazard M.D., Ph.D., 2.68; 95% CI, 1.72Sophia to 4.19), and M.D., death from any cause ratio, 2.69; 95% CI, John Chalmers, M.D., Ph.D., Bastiaan E. de Galan, M.D., Ph.D., 1.97 to 3.67) (P<0.001 for all comparisons). Similar associations were apparent for Qiang Li, M.Biostat., Laurent Billot, M.Sc., Mark Woodward, Ph.D., a range of nonvascular outcomes, including respiratory, digestive, and skin conditions Toshiharu Ninomiya, M.D., Ph.D., Bruce Neal, M.D., Ph.D., (P<0.01 for allStephen comparisons). No relationship was E. found between repeated episodes MacMahon, D.Sc., Ph.D., Diederick Grobbee, M.D., Ph.D., Andre Pascal M.D., Ph.D., Michel Marre, M.D., Ph.D., of severe hypoglycemia andKengne, vascular outcomes or death.
Results

Hipoglucemia

Conclusions

and Simon Heller, M.D., for the ADVANCE Collaborative Group

Severe hypoglycemia was strongly associated increased risks of a range of adA bs t r acwith t verse clinical outcomes. It is possible that severe hypoglycemia contributes to adverse Background outcomes, but these analyses indicate that hypoglycemia is just as likely to be a e Institute for Interna- Severe hypoglycemia may increase the risk of a poor outcome in patients with type 2 marker of vulnerability to such events. (Funded by Servier and the National Health niversity of Sydney, Syd- diabetes assigned to an intensive glucose-lowering intervention. We analyzed data C., B.E.G., Q.L.M., L.B., and Medical Research Council of Australia; ClinicalTrials.gov number, between NCT00145925.) from a large study of intensive glucose lowering to explore the relationship
severe hypoglycemia and adverse clinical outcomes.

S.M., A.P.K.); the School Monash University, Mel-

SEMES DIABETES

Hipoglucemia
CRITERIOS DIAGNSTICOS HIPOGLUCEMIA Glucemia < 70 mg/dL. O Sintomatologa compatible + glucemia baja + desaparicin de los sntomas al aumentar la glucemia Buen nivel de conciencia y buena tolerancia oral Bajo nivel de conciencia o intolerancia oral o hipoglucemia mantenida a pesar de reposicin oral 15-20 g glucosa oral 20 mL S. glucosado al 50% Valorar glucagn 1 mg sc/im en atencin extrahospitalaria Repetir cada 15 min hasta correccin Si no remite

Se puede repetir S. glucosado 50%

Hidrocortisona 100 mg iv Adrenalina 0,5 mg sc

En hipoglucemias mantenidas o intolerancia de la va oral, ser necesario mantener soluciones glucosadas de mantenimiento En hipoglucemias por ADO el paciente quedar en observacin hasta la eliminacin completa del frmaco

SEMES DIABETES

Puntos clave

Las descompensaciones agudas de la DM precisan de tratamiento especco junto con el de la causa desencadenante La presencia de las descompensaciones podra ser un parmetro que indique mayor gravedad, tanto en el caso de hiperglucemia como de hipoglucemia; un tratamiento adecuado, mejorara entonces el pronstico?

Directrices futuras

Recobrar la importancia del tratamiento correcto de las

SEMES DIABETES

descompensaciones agudas de la DM e integrarlo como una parte fundamental dentro de la globalidad del paciente Favorecer la formacin correcta en DM desde un principio entre nuestros residentes y estudiantes Difundir estos protocolos o su adaptacin a los distintos medios Comprobar su utilidad en los pacientes que atendemos en los Servicios de Urgencias (SUH) mediante estudios de investigacin Seguir trabajando en el desarrollo de nuevas recomendaciones con una base multidisciplinar adaptadas a los SUH Aceptar la responsabilidad de ajustar el tratamiento cuando ste sea insuciente o incorrecto Redenir una nueva actitud en los SUH ante la DM

SEMES DIABETES

SEMES DIABETES