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ISSN - 1519-0501

DOI: 10.4034/PBOCI.2012.123.04

Comparao Clnica e Radiogrfica de Diagnstico de Crie nas Superfcies Interproximais de Molares Decduos
Clinical and radiographic comparison of caries diagnosis on the interproximal surfaces of primary molars
Suely PIMENTEL , Luana ALVES , Mnica TOSTES
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Mestre em Clinica Odontolgica pela Universidade Federal Fluminense (UFF), Niteri/RJ, Brasil. Especialista em Odontopediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF), Niteri/RJ, Brasil. Professora Associada da Disciplina de Odontopediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niteri/RJ, Brasil.

RESUMO
Objetivo: Comparar dois mtodos de diagnstico de crie, exame visual com separao e exame radiogrfico, em superfcies interproximais de molares decduos de crianas com alto risco de crie. Mtodo: Cento e setenta superfcies interproximais de molares decduos de crianas com idade entre trs e nove anos, que participavam de um programa de preveno, foram selecionadas. A avaliao do risco e atividade de crie foi realizada mediante dados da anamnese, ndice de higiene oral, ndice de sangramento e ceo-s, CPOS. As superfcies foram examinadas por exame clnico visual direto (separao dental), com o auxlio de espelho e sonda e duas radiografias bitewing. Os dados foram analisados por teste Quiquadrado (X2) e coeficiente de correlao de Spearman (p<0.05). Resultados: O exame visual com separao detectou mais leses de crie em comparao ao exame radiogrfico. Todas as leses cavitadas, diagnosticadas clinicamente, apresentaram imagem radiolcida em esmalte e ou dentina. Houve correlao positiva entre os dois mtodos com relao profundidade da leso (Rho=0.80, p<0.05). Cerca de 123 (72,32%) superfcies foram diagnosticadas igualmente em ambos os mtodos. Ocorreu diferena com relao idade, ao gnero e dente avaliado para a presena e ausncia de cavitao (p<0.01). A presena ou ausncia de imagem radiolcida no foi estatisticamente diferente com relao ao dente avaliado (p>0.05). Concluso: O exame clnico visual direto foi mais sensvel para diagnosticar as leses no-cavitadas. Ambos os mtodos foram efetivos para detectar leso de crie interproximal em molares decduos com necessidades restauradoras em crianas de alto risco de crie.

ABSTRACT
Objective: To compare two methods of caries diagnosis, visual examination with tooth separation and radiographic examination on interproximal surfaces of primary molars in high-caries-risk children. Method: One hundred and seventy interproximal surfaces of primary molars of children aged three to nine years old attending a prevention program were selected. The evaluation of caries risk and activity was performed based on data from anamnesis, oral hygiene index, bleeding index and dmf-s and DMF-S. The surfaces were examined by direct visual clinical inspection (tooth separation) with the aid of a dental mirror and explorer and two bitewing radiographs. Data were analyzed statistically by the chi-square (X2) test and Spearmans correlation coefficient (p<0.05). Results: The visual examination with tooth separation detected more caries lesions than the radiographic examination. All clinically diagnosed cavited lesions exhibited a radiolucent image in enamel and/or dentin. There was positive correlation between both methods with respect to lesion depth (Rho=0.80; p<0.05). Approximately 123 (72.32%) surfaces were equally diagnosed using both methods. Statistically significant difference was found for age, gender and tooth type regarding the presence aor absence of cavitation (p<0.01). The presence or absence of radiolucent image was not significantly different with respect to the evaluated tooth (p>0.05). Conclusion: Direct visual clinical examination was more sensitive for detecting non-cavited lesions. Both methods were effective for detecting interproximal caries lesion in primary molars with restorative needs in high-caries-risk children.

DESCRITORES
Carie dentria; Dente decduo; Diagnstico; Radiografia; Odontopediatria.

KEY-WORDS
Dental caries; Diagnosis; Tooth, deciduous; Diagnosis; Radiograph; Pediatric dentistry.

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INTRODUO
A reduo da prevalncia e incidncia de crie dentria e as mudanas na distribuio e padro da doena nos ltimos anos tm sido bem 1,2,3 documentadas . Estudos epidemiolgicos no Brasil confirmam a baixa prevalncia de crie dentria em algumas regies mais desenvolvidas socioeconomicamente, porm diferenas regionais na 3,4,5 prevalncia e gravidade da crie so ainda marcantes . Os mtodos de diagnstico de crie dentria tradicionalmente utilizados, como inspeo visual e radiogrfico, so mais efetivos na presena de crie em 6,7,8 dentina, subestimando a crie incipiente . Outros mtodos tm sido pesquisados com a finalidade de se encontrar aquele capaz de diagnosticar a presena ou ausncia de leso bem como ter 6,7,9,10,11,12,13 reprodutibilidade . Na superfcie oclusal, utiliza-se fluorescncia a laser com a finalidade de detectar leses incipientes de crie, porm tem sido mais efetivo em leses em dentina, no sendo diferente do 9 mtodo radiogrfico ou visual . In vivo, os resultados sugerem melhor acurcia para o exame visual em leses incipientes de molares permanentes recm13 erupcionados ou em associao com a inspeo 10 visual . Contudo, na superfcie interproximal, estudos recentes tambm verificaram que o diagnstico com DIAGNOdent Pen (LFpen) no tm sido to efetivo quanto inspeo visual em diagnosticar leso interproximal incipiente sem cavitao. O exame radiogrfico e LFpen foram mais efetivos quando o dente apresentava crie em dentina e o exame visual direto foi 12 mais efetivo do que exame radiogrfico e LF pen . Na clnica diria, o diagnstico de leses interproximais tem sido rotineiramente realizado por meio do exame clnico e radiogrfico. Apesar do reconhecido valor do exame radiogrfico algumas consideraes ao mtodo tm sido citadas: muitas leses podem ser diagnosticamente, 14 clinicamente em crianas sem a radiografia ; a 15 radiografia no prediz a extenso horizontal da leso ; o diagnstico mais preciso quando a leso j atingiu a dentina, ou seja, em um estgio mais avanado da 16,17,18,19 doena , no diagnostica cerca de 60% das leses 19 pr-cavitadas . O primeiro trabalho que questionou o exame radiogrfico como um mtodo isolado foi realizado em 1985 e contribuiu para esclarecer melhor os resultados 19 obtidos com este exame . Posteriormente, pesquisas preconizaram o exame clnico associado ao uso de elstico para separao de dentes, uma vez que este bem tolerado pelos pacientes e fornece mais informaes sobre o estgio das leses pr e ps11,20,21, cavitadas . Em dentes decduos, verificou-se que metade das superfcies julgadas como cariadas pelo exame radiogrfico foram consideradas hgidas pelo exame clnico convencional (sem separao). Com a separao, 100% da radiolucncia esmalte e 16% daquelas em dentina correspondiam leso de mancha

branca no-cavitada . Outro fator a ser considerado o risco e a atividade de crie do paciente. A presena de cavitao dependente da atividade de crie do indivduo, e pacientes com maior atividade apresentam mais leses cavitadas do que pacientes com menor 21 atividade de crie . O presente trabalho tem como objetivo comparar dois mtodos de diagnstico de crie interproximal, radiogrfico e visual com separao dental, em crianas com risco de desenvolverem crie, atendidas em um programa de sade oral e preveno da Clnica de Odontopediatria I da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense.

METODOLOGIA
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica da Universidade Federal Fluminense (Parecer n 0149.0.258.000-10). A amostra foi composta de 170 superfcies interproximais de molares decduos, de crianas com idades entre trs e nove anos, de ambos os sexos, selecionadas segundo os seguintes critrios: presena de molares decduos com contato proximal em, pelo menos, um hemiarco, com superfcies sem crie visvel clinicamente (ausncia de cavitao, descolorao ou rompimento da crista marginal); autorizao dos responsveis para participarem da pesquisa; radiografia Bitewing recente (intervalo de um ms entre a data do exame radiogrfico e a avaliao clnica) e de excelente qualidade (radiografias sem superposio e com boa qualidade de imagem); e que de acordo com o exame clnico, apresentavam algum risco de desenvolverem crie ou tinham crie em outras superfcies. O risco de crie foi avaliado mediante dados da anamnese e exame clnico (escovao deficiente IHO >30% e menos de trs escovaes dirias; dieta inadequada- rica em sacarose e com trs ou mais lanches entre as refeies; renda familiar baixa- um a trs salrios; presena de sangramento e no-exposio ao fluoreto - no consumiram gua de abastecimento fluoretada ou no escovavam com dentifrcio fluoretado. As crianas selecionadas tinham pelo menos trs fatores de risco. A presena de crie pelos ndices ceo-s e CPO-S > 0. Desta forma, 25 crianas foram selecionadas. As crianas alocadas participam de um programa de preveno e passam por cinco consultas de avaliao de risco e atividade de crie. Durante as consultas, a separao foi realizada por quadrante para evitar desconforto criana. Para tal, foi adaptado um elstico separador (Dental Morelli LDTA, Sorocaba, So Paulo) entre os primeiros e segundos molares decduos e remarcados para avaliao uma semana aps. Nos casos em que a borracha no estava presente no momento do exame, esta foi recolocada e remarcada uma nova avaliao. Aps separao, o exame clnico visual foi realizado sob luz do refletor, com auxlio de espelho (n 4, Duflex, SS White, Rio de Janeiro,) e sonda exploradora (n 5, Duflex, SS White, Rio de Janeiro) com ponta

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romba. A superfcie foi seca com ar comprimido por 15 a 30 segundos aps isolamento relativo. Dois avaliadores, previamente calibrados, fizeram os exames e quando houve concordncia, o escore foi dado para cada superfcie. Nos casos de discordncia, a superfcie foi reavaliada at que houvesse concordncia entre os dois avaliadores previamente calibrados. A calibrao foi realizada previamente com cerca de 10% dos pacientes para os exames e a concordncia entre os examinadores (exame visual com separao Kappa 0.96-0.83 e 0.730.89 para o radiogrfico). Os escores utilizados para o exame clnico visual com separao dental foram baseados nos critrios de 22 Rimmer e Pitts , mas com modificaes (Quadro 1). O diagnstico de imagem radiolcida sugestiva de leso cariosa interproximal foi realizado com os mesmos critrios de concordncia. Foi utilizado filme Ektaspeed (n 2 Kodak, USA), com 7 segundos de exposio, com o aparelho XRN 70 KV- RHOS (Indstria Reunidas Rhos Ltda. Duque de Caixas, Rio de Janeiro). As tomadas radiogrficas interproximais foram realizadas por um laboratrio de imagem especializado e seguindo normas de proteo.
Quadro 1. Escores para diagnstico de crie interproximal por meio de exame clnico visual com separao dental. ESCORES EXAME CLNICO VISUAL 0 sem leso (hgida) 1 mancha branca e marrom 2 cavidade em esmalte 3 cavidade em dentina 4 crie extensa em dentina

RESULTADOS
Os dados coletados na anamnese e exame clnico esto resumidamente apresentados na Tabela 1. Foram examinadas 170 superfcies quanto presena ou no de crie para ambos os mtodos. Na Tabela 2, esto apresentados dados referentes aos escores obtidos e a frequncia. Observa-se que 91 (53,53%) superfcies diagnosticadas pelo exame visual sem crie (escore 0) no apresentavam tambm imagem sugestiva de crie ao exame radiogrfico (R0). Das 20 superfcies diagnosticadas visualmente com cavitao (escore visual 2, 3 e 4), 15 (75%) apresentaram radiolucncia em dentina ou prxima dentina (escore R2-R4) e 5 (25%) em esmalte. Os valores, em negrito, na Tabela 2 correspondem concordncia entre os dois mtodos com relao ao escore dado (profundidade da leso), coeficiente de Spearman (Rho=0.80). Observa-se que 123 (72,32%) superfcies foram diagnosticadas igualmente em ambos os mtodos (Tabela 2). Ocorreu diferena com relao idade, ao gnero e ao dente avaliado para a presena e ausncia de cavitao (p<0.01- Tabela 3). A presena ou ausncia de radiolucncia no foi estatisticamente diferente (p>0.05- Tabela 4).
Tabela 1. Caracterizao da amostra. Variveis Idade - 6,6(1.7) Presena de crie sim no Gnero Feminino Masculino Renda familiar 1 salrio 2 salrio 3 salrio No relatou Dentifrcio Com fluoreto Sem fluoreto No relatou Escovao 1 vez ao dia 2 vezes ao dia 3 vezes ao dia No relatou Quem escova Responsvel Criana Outros Uso de fio dental Usa No usa Sangramento Presente Ausente IHO N 25 15 5 12 13 7 9 6 3 14 9 2 3 5 14 3 9 14 2 3 22 15 9 % 100 80 20 48 52 28 36 24 12 56 36 8 12 20 56 12 36 56 8 12 88 60 36 36,35 (23.25)

Os avaliadores analisaram as radiografias bitewing sem a presena do resultado do exame clnico. A anlise radiogrfica foi realizada em ambiente apropriado com auxlio de um negatoscpio e lupa com aumento 2X. Avaliou-se a extenso da rea de radiolucncia com base nos critrios de Pitts e 23 Rimmer (Quadro 2).
Quadro 2. Escores para o diagnstico de crie interproximal obtido com radiografia bite-wing. ESCORES EXAME RADIOGRFICO R0 sem radiolucncia R1 radiolucncia na metade externa do esmalte R2 radiolucncia na metade interna do esmalte, prximo juno amelodentinria R3 radiolucncia na metade externa da dentina R4 radiolucncia na metade interna da dentina

Os dados categricos esto apresentados em proporo (frequncia de escores para ambos os mtodos) e a distribuio entre os mtodos foram 2 testadas por X e coeficiente de com 95% de significncia (p<0.05). Os resultados esto apresentados em tabelas e grficos.

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Tabela 2. Escores atribudos ao exame visual com separao e exame radiogrfico. Visual Rx 0 1 2 3 4 Total R0 91 53.53% 19 11.18% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 110 64.71% R1 5 2.94% 25 14.71% 5 2.94% 0 0.00% 0 0.00% 35 20.59% R2 0 0.00% 4 2.35% 3 1.76% 1 0.59% 0 0.00 8 4.71% R3 1 0.59% 4 2.35% 8 4.71% 2 1.18% 0 0.00 15 8.82% R4 0 0.00% 1 0.59% 0 0.00% 1 0.59% 0 0.00 2 1.18% Total 97 57.06% 53 31.18% 16 9.41% 4 2.35% 0 0.00 170 100.00%

Tabela 3. Dados dos dentes envolvidos, considerando a presena ou no de cavitao.


Dente 55 Condio Sem 20 cavitao Com 1 cavitao Total 21 (p<0,01) 54 18 3 21 64 18 3 21 65 21 0 21 74 17 3 20 75 21 0 21 84 14 8 22 85 21 2 23 Total 150 20 170

Tabela 4. Dados dos dentes envolvidos, considerando a presena ou no de radiolucncia.


Dente 55 Condio Sem radiolucncia Com radiolucncia Total (p>0,05) 12 9 21 12 9 21 14 8 21 14 7 21 14 6 20 17 4 21 12 10 22 15 8 23 110 60 170 54 64 65 74 75 84 85 Total

DISCUSSO
A amostra estudada faz parte de um grupo de crianas com risco de crie ou que j apresentam atividade da doena (Quadro 1). Um mtodo de diagnstico com alta sensibilidade seria o recomendado 17 para que nenhuma leso ficasse sem diagnstico . O exame visual sem separao e efetivo para detectar leses com grande envolvimento de dentina, contudo leses incipientes so melhor diagnosticas por outros 7,8,12 mtodos . Das 86,48% leses interproximais somente 24,67% foram diagnosticadas clinicamente em uma 8 populao de baixo risco , embora a radiografia seja a mais utilizada para diagnstico de leses interproximais e 22,23 diagnostica mais leses do que o exame clnico visual . Desde 1985 recomenda-se o uso de um parmetro

menos rigoroso em populaes com baixa incidncia de 19 crie . Seguramente se considerarmos toda radiolucncia como tendo cavidade, aumentaria as chances de resultados falso-positivos, uma vez que leses sem cavitao podem estar paralisadas ou so 22,24,25,26 passveis de paralisao . Em uma populao de baixa prevalncia de crie, isso significar uma considervel quantidade de sobretratamento. Neste caso, torna-se imperativo que medidas preventivas sejam institudas para diminurem a progresso das leses incipientes no-diagnosticadas. Ao contrrio, numa populao de alto risco, o critrio utilizado deve ser mais rigoroso. Quanto mais precoce o diagnstico, 17 maiores as chances de interveno preventiva . Considerando o maior acesso das crianas brasileiras s medidas de preveno, ateno maior tem que ser dada aos mtodos de diagnstico e deciso de tratamento. Embora, a prevalncia de crie tenha diminudo nos ltimos anos h disparidade entre regies e muitas crianas ainda apresentam crie e com grande 3,4,5 severidade . A faixa etria do presente estudo (mdia de 5.41.7) a mesma que no mostrou resultado satisfatrio no ltimo censo epidemiolgico, em que a reduo foi de apenas 18% na dentio decdua e 80% 3 das leses ainda permanecem sem tratamento . A amostra do presente estudo representa bem este quadro, em que 80% das crianas tm alguma leso cariosa e todas apresentavam algum risco de crie. O mtodo de separao bem tolerado e permite a visualizao direta da superfcie interproximal 21,22,23,27 aumentado a sensibilidade do exame visual . Porm, a inflamao gengival que pode ocorrer em alguns casos, impossibilitando a visualizao e a necessidade de mais consultas bem como a colaborao da criana podem dificultar a sua utilizao. Com relao ao mtodo radiogrfico, este pode apresentar 18,22 superposies, dificultando a visualizao . Para minimizar estas dificuldades, na presente pesquisa foram avaliados os quadrantes separadamente a fim de se evitar o desconforto com a separao dental realizado durante as consultas, e foram selecionadas crianas que j tivessem exame radiogrfico de boa qualidade.

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Observa-se na Tabela 2 a presena de radiolucncia na metade externa do esmalte nem sempre corresponde cavitao das 53 superfcies, 64,16% no estavam cavitadas. Porm, quando a radiolucncia est prxima dentina ou em dentina, 75% estavam cavitadas. Em um estudo anterior, os autores observaram que 68% das leses com escore 2, estavam 7 com envolvimento em dentina . Outros autores no observaram cavitao quando a radiolucncia estava na metade externa do esmalte, e somente 19.3% estavam cavitadas quando a imagem estava prxima juno amelodentinria e 100% com imagem radiolcida em 28 dentina ou observaram que o paciente com risco de 21 crie apresenta mais chance de leso cavitada . Em decduos, observou-se que das imagens radiolcidas em esmalte, 95% das superfcies no apresentavam 20 cavitao As diferenas encontradas com os dados do presente estudo pode ser em funo da amostra estudada, pacientes de alto risco e dentio decdua. A chance de envolvimento em dentina, no escore 2 ou 3, quando a imagem est prxima juno amelodentinria ou em dentina maior para os dentes 7,21 decduos e em paciente com risco de crie . Os resultados deste estudo in vivo, em crianas, foram semelhantes a alguns estudos realizados anteriormente, os quais indicam que o aumento da radiolucncia em dentina aumenta as chances de 7,16,19,20,21,22,27 cavitao . O exame clnico visual, alm de possibilitar o diagnstico de leso cavitada, apresenta sensibilidade no diagnstico de leses no-cavitadas e estes resultados indicam que, clinicamente, a separao pode ser usada com mais frequncia para avaliar a severidade da leso. E, nos casos de cavitao, h maior probabilidade de leso em dentina (Tabela 2) A radiografia foi capaz de diagnosticar a extenso da leso. Porm, comparando os dois mtodos, houve correlao positiva entre os escores atribudos (Tabela 2). Sendo assim, houve correlao positiva em relao profundidade da leso diagnosticada por ambos os mtodos. Alm disso, se considerarmos o exame clnico sem separao, realizado anteriormente para seleo da amostra (critrio de incluso), nenhuma leso teria sido diagnosticada e a radiografia teria diagnosticado 60 (35,29%) superfcies com crie. Contudo, a radiografia isoladamente diagnosticou a ausncia e presena de crie em 151 superfcies (88,33%) e o exame visual com separao 164 (96,47%). Apenas seis leses no foram diagnosticas ao exame visual e 19 ao exame radiogrfico. A avaliao das superfcies, em ambos os mtodos, foi realizada por dois avaliadores, autores do trabalho, com experincia na rea de odontopediatria por mais de 15 anos. Os avaliadores foram calibrados e avaliados anteriormente com 10% da amostra. Muitos trabalhos utilizam teste de concordncia intra e entreexaminadores, porm no presente estudo in vivo, este teste no foi realizado. Primeiramente, realizar a separao em dois momentos diferentes em crianas poderia trazer desconforto e segundo, a concordncia

intra e entre-examinadores para ambos os mtodos 6,7,8 considerada satisfatria . Sendo assim, optou-se pela avaliao em um mesmo momento, porm com a concordncia de ambos os avaliadores, que foram antes avaliados e calibrados. Vale ressaltar que o diagnstico de crie incipiente (sem crie em dentina), como da presente pesquisa, apresenta menor concordncia entre os examinadores, porm a experincia profissional e o nvel de formao melhoram a concordncia quando a radiografia utilizada para deteco de crie 29 interproximal e, na presente pesquisa, ambos os avaliadores tinham vasta experincia profissional, o que com certeza influenciou nos resultados. Uma considerao importante a amostra estudada. Estas crianas avaliadas apresentavam alto risco de desenvolverem crie e estavam participando de um programa de preveno, portanto, pesquisas futuras devero ser realizadas para avaliar a progresso destas leses incipientes e o impacto das medidas preventivas na paralisao da leso de crie em crianas com risco de desenvolverem crie.

CONCLUSO
O exame clnico visual direto foi mais sensvel para diagnosticar as leses no-cavitadas. Ambos os mtodos foram efetivos para detectar leses em molares decduos com necessidades restauradoras em crianas de alto risco de crie.

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Recebido/Received: 03/03/2011 Revisado/Reviewed: 15/12/2011 Aprovado/Approved: 14/05/2012

Correspondncia:

Luana Alves Rua Mem de S, 182 apto 501 Icara Niteri Rio de Janeiro, Brasil CEP: 24.220-261

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Pesq Bras Odontoped Clin Integr, Joo Pessoa, 12(3):325-30, jul./set., 2012