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Artigo Original

305

ADAPTAO TRANSCULTURAL DO PRESSURE ULCER SCALE FOR HEALING (PUSH) PARA A LNGUA PORTUGUESA1
Vera Lcia Conceio de Gouveia Santos2 3 Maria Augusta Junqueira Azevedo 4 Thais Salimbeni da Silva Vilma Maria Justo Carvalho5 Viviane Fernandes de Carvalho6 Santos VLCG, Azevedo MAJ, Silva TS, Carvalho VMJ, Carvalho VF. Adaptao transcultural do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), para a lngua portuguesa. Rev Latino-am Enfermagem 2005 maio-junho; 13(3):30513. O objetivo do estudo foi realizar a adaptao transcultural do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) para a lngua portuguesa, atravs da traduo do instrumento para a lngua portuguesa, feita por especialistas bilinges e comit de especialistas, e teste das propriedades de medida: confiabilidade interobservadores e validade convergente. Para tais anlises foram utilizados o ndice Kappa e os Testes de Fisher e Spearman. Aps aprovao pelo Comit de tica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, 34 lceras de presso foram examinadas. Os resultados obtidos para os ndices Kappa (0,90 a 1,0) entre as observaes dos enfermeiros e estomaterapeutas (padro-ouro) para todas as subescalas e escore total da escala, bem como a existncia de correlao positiva e estatisticamente significativa (p<0,001) entre as observaes relativas classificao das lceras em estgios e escore total da escala, atestaram ambas as propriedades de medida, confirmando a futura utilizao do PUSH, verso adaptada, em nosso meio. DESCRITORES: cicatrizao de feridas; avaliao em enfermagem; validade

CROSSCULTURAL ADAPTATION OF THE PRESSURE ULCER SCALE FOR HEALING TO THE PORTUGUESE LANGUAGE
This study aimed to carry out a crosscultural adaptation of the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) to the Portuguese language through the translation of the instrument into Portuguese (by bilingual specialists and a specialist committee) and the validation of inter-rater reliability (comparison between nurses and stomal therapists observations) and convergent validity (correlation between pressure ulcers PU - stages and type of tissue factor and total scale score). Besides the Kappa index, we also used Fishers and Spearmans Tests. The Kappa indices (0.90 to 1.00) obtained for the comparison between all nurses and stomal therapists observations for all sub-scales and for the total score and the presence of a positive and statistically significant correlation (p<0.001) between PU stages and total score for nurses and stomal therapists confirmed both scales measuring properties, thus pointing towards the future use of the PUSH adapted version in the Portuguese culture. DESCRIPTORS: wound healing; nursing assessment; validity

ADAPTACIN TRANSCULTURAL DEL PRESSURE ULCER SCALE FOR HEALING PARA EL IDIOMA PORTUGUS
La finalidad de este estudio fue efectuar la adaptacin transcultural del Pressure Ulcer for Healing Scale para el portugus, mediante la traduccin del instrumento al portugus (por especialistas bilinges); y la validacin de la confiabilidad inter-observadores y validad convergente. Para los anlisis fueron usados el ndice Kappa y los test de Fisher y Spearman, respectivamente. Despus de la aprobacin del proyecto por el Comit de tica de la Escuela de Enfermera de USP, 34 lceras por presin fueran evaluadas. Los ndices de Kappa (0.90 al 1.0) obtenidos entre las observaciones de los enfermeros y estomaterapeutas para todas las subescalas y puntuacin total y la presencia de correlaciones estadsticas significativas (p<0,001) entre todas las observaciones del estadio y puntuacin total confirmaran sus propiedades de medida y el futuro uso del PUSH versin adaptada, en nuestra cultura. DESCRIPTORES: cicatrizacin de heridas; evaluacin en enfermera; validez

Trabalho desenvolvido durante o XIV Curso de Especializao em Enfermagem em Estomaterapia da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo; Enfermeira Estomaterapeuta, Professor Doutor da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, e-mail: veras@usp.br; 3 Enfermeira Estomaterapeuta do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem; 4 Enfermeira Estomaterapeuta do Hospital Srio Libans; 5 Enfermeira Estomaterapeuta do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo; 6 Enfermeira Estomaterapeuta do Hospital So Camilo, Mestranda da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
2

Adaptao transcultural... Santos VLCG, Azevedo MAJ, Silva TS, Carvalho VMJ, Carvalho VF.

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INTRODUO

provenientes de instituies diferentes, nacionais e internacionais. Este estudo visa disponibilizar um instrumento de avaliao de UP, em nosso meio, que satisfaa a simplicidade de uso em cenrios clnicos distintos e que mantenha suas propriedades de medida, j atestadas previamente a partir de sua verso original. Desse modo, estabeleceu-se como objetivo a adaptao transcultural do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) para a lngua portuguesa.

As
um

lceras de Presso (UP) sempre foram para os servios de sade,

problema

principalmente para as equipes de enfermagem e multidisciplinar, quer seja pelas elevadas incidncia, prevalncia e diversidade de medidas profilticas e teraputicas existentes, quer seja pelo aumento da mortalidade, morbidade e custos delas provenientes. Conhecer e entender o que so as UP, suas causas e os fatores aes de risco de para o seu desenvolvimento, permite a toda equipe de sade implementar efetivas preveno e tratamento (1) . Quando no possvel prevenir a ocorrncia de leses agudas ou sua cronificao, torna-se fundamental o conhecimento relativo s intervenes que aceleram o processo de cicatrizao, reduzem os riscos e as complicaes, minimizam o sofrimento e melhoram o custo-benefcio do tratamento. H, no entanto, um conhecimento especfico que constitui a base para todas essas medidas - o processo de avaliao e documentao das feridas. A importncia da avaliao de feridas tem levado os autores a desenvolverem instrumentos padronizados, inseridos em protocolos institucionais de tratamento sistmico e tpico. Inmeros instrumentos de avaliao para diferentes tipos de feridas so conhecidos como: Shea Scale, Sussman Wound Healing Tool (SWHT), Sessing Scale, The Pressure Sore Status Tool (PSST) e Wound Healing Scale, cujas publicaes, embora no contenham avaliao de sua validade preditiva, apresentam diferentes ndices de confiabilidade e validade descritos
(2)

Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)

O instrumento Pressure Ulcer Scale for Healing, usado para a avaliao do processo de cicatrizao de UP e resultados de interveno, foi desenvolvido e validado, em 1996, pelo PUSH Task Force do NPUAP
(3-4)

. O PUSH considera trs parmetros

para avaliao do processo de cicatrizao da ferida e resultados de interveno(3): - rea da ferida, relacionada ao maior comprimento (no sentido cfalo-caudal) versus a maior largura (em linha horizontal da direita para a esquerda), em centmetros quadrados. Aps a multiplicao das duas medidas para obteno da rea da ferida, encontramse valores que variam de 0 a > 24cm e escores que variam de 0 a 10, conforme a rea obtida; - quantidade de exsudato presente na ferida, avaliada aps a remoo da cobertura e antes da aplicao de qualquer agente tpico. classificada como ausente, e - aparncia do leito da ferida, definida como o tipo de tecido prevalente nessa regio, sendo especificada como: tecido necrtico (escara), de colorao preta, marrom ou castanha que adere firmemente ao leito ou s bordas da ferida e pode apresentar-se mais endurecido ou mais amolecido, comparativamente pele periferida; esfacelo, tecido de colorao amarela ou branca que adere ao leito da ferida e apresentase como cordes, ou crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso; tecido de granulao , de colorao rsea ou vermelha, de aparncia brilhante, mida e granulosa; tecido epitelial, aparece como novo tecido rseo ou brilhante que se desenvolve a partir das bordas, ou como ilhas na superfcie da leso (feridas superficiais) e ferida fechada ou recoberta, aquela completamente recoberta com epitlio. Esses tecidos correspondem aos escores 0 (ferida fechada), 1 pequena, moderada e grande , que correspondem a escores de 0 (ausente) a 3 (grande);
2

. Em 1996, o National Pressure Ulcer

Advisory Panel (NPUAP) organizou uma Fora Tarefa, cuja competncia era rever os diversos instrumentos de avaliao de UP. Devido s limitaes dos instrumentos existentes, o comit determinou a necessidade do desenvolvimento de um mtodo preciso e prtico para monitoramento da cicatrizao dessas leses, culminando na criao do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)(3). Em nosso meio, instrumentos tm sido desenvolvidos a partir da necessidade dos servios ou de profissionais para utilizao mais particularizada ou, ainda, como resultados de investigaes acadmicas, sem a respectiva aplicao clnica posterior, o que dificulta, principalmente, a comparao dos resultados obtidos em estudos

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(tecido epitelial), 2 (tecido de granulao), 3 (esfacelo) e 4 (tecido necrtico). Os subescores para esses parmetros ou subescalas, ao serem somados, geram um escore total, cuja variao possvel de 0 a 17. Escores maiores indicam piores condies da lcera e escores que diminuem indicam melhora no processo de cicatrizao da UP. Portanto, medindo apenas trs variveis, o instrumento PUSH gera escores que, em sua magnitude e direo, podem descrever as condies e a evoluo das UP (3) . Alm dos trs parmetros, o instrumento contm definies operacionais para cada um deles, uma tabela onde so registrados os escores de cada parmetro e o escore total de acordo com a data, um grfico para visualizao da evoluo dos escores totais e uma folha de instrues para o avaliador.

dos significados das palavras assim como aos aspectos gramaticais; a equivalncia idiomtica, s expresses coloquiais especficas e equivalncia conceitual, anlise dos conceitos envolvidos nos itens e domnios do instrumento, sempre em ambas as culturas(5). A partir da anlise do comit de especialistas, em que se obteve a verso 3 do PUSH, iniciou-se a etapa de aplicao clnica para validao de suas propriedades de medida, em nosso meio. Aplicao clnica do PUSH verso 3 Essa segunda etapa da pesquisa envolveu a avaliao de duas propriedades de medida do PUSH verso 3: confiabilidade interobservadores e validade convergente. A confiabilidade definida como o grau de coerncia e preciso com que um determinado instrumento mede o atributo que est se propondo

MATERIAL E MTODO
Para a adaptao transcultural do instrumento PUSH, adotou-se metodologia(5) que pressupe duas etapas, quais sejam, a traduo do instrumento para o idioma em que ser utilizado e a validao do instrumento traduzido, visando testar suas propriedades de medida, no novo contexto cultural. Traduo do PUSH para a lngua portuguesa A traduo do instrumento PUSH para a lngua portuguesa foi feita, inicialmente, por um especialista brasileiro em feridas, fluente em lngua inglesa, obtendo-se a verso 1; a seguir, foi realizada a retrotraduo da verso 1 do instrumento para o ingls, tambm por profissional enfermeiro, residente h mais de 10 anos nos EUA e, portanto, fluente nos idiomas ingls e portugus. Finalmente, foram encaminhadas tanto a verso original como as verses 1 e 2 a um comit constitudo de trs enfermeiros especialistas em feridas, fluentes na lngua inglesa e que aceitaram participar do estudo. Esses especialistas foram responsveis pela avaliao e comparao dos trs instrumentos, quanto s equivalncias semntica, idiomtica e conceitual, baseados em instrues para o processo de anlise. Nvel de concordncia de, no mnimo, 80% entre os especialistas foi adotado para a incorporao das sugestes apresentadas. A equivalncia semntica refere-se anlise

medir (6). A confiabilidade interobservadores analisa o grau de concordncia ou a consistncia da performance de dois ou mais observadores no registro das mesmas respostas e ao mesmo tempo(6). Neste estudo, essa propriedade foi verificada por meio da comparao das observaes feitas por estomaterapeutas (ET) e enfermeiras clnicas, utilizando o PUSH verso 3, de maneira simultnea e independente. Quanto validade , est relacionada extenso com a qual determinado instrumento realiza ou no a medida a que se prope (6) . A validade convergente testa a relao do instrumento em estudo com outra(s) medida(s) do mesmo construto, aplicando-as, simultaneamente, em um mesmo grupo
(6)

. Neste estudo, a validade convergente foi

avaliada atravs da aplicao simultnea do PUSH verso 3 e da classificao das UP em estgios, proposto pelo NPUAP
(7-8)

A aplicao clnica do PUSH verso 3 foi realizada nas unidades de internao de trs hospitais gerais do municpio de So Paulo, sendo dois pblicos de grande porte e um privado de mdio porte, junto a pacientes adultos do e/ou portadores estgio de em de que UP, se independentemente encontravam utilizados. Antes do incio da coleta de dados, o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo assim como pelos responsveis nos servios

protocolos

tratamento

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hospitalares. A coleta de dados foi realizada por quatro enfermeiros clnicos e trs ETs - responsveis pelos servios onde os dados foram coletados, e supervisores de prtica clnica dos enfermeiros, durante a formao especializada em Estomaterapia. Esses compuseram, respectivamente, dois grupos: Enfermeiros (Enf) e Estomaterapeutas (ET). Ressaltase que os enfermeiros clnicos receberam suporte terico prvio relacionado preveno, avaliao e tratamento das UP, durante o Curso de Especializao em Enfermagem em Estomaterapia; e as observaes realizadas pelos ET foram consideradas como padroouro para a comparao estatstica. Todos os pacientes com UP, que compuseram a amostra de convenincia neste estudo, estavam presentes nas unidades de internao durante o perodo de coleta de dados e foram captados pelas ET, em seu processo de avaliao diria. Ao serem apresentados s pesquisadoras, promoviam-se as devidas orientaes quanto aos objetivos e procedimentos do estudo, seguindo-se solicitao da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, quando aceitavam participar da pesquisa. Para aqueles que no apresentavam condies de assinar o prprio termo, solicitava-se ao familiar, ou acompanhante esclarecimentos. A coleta de dados era realizada posteriormente aos cuidados higinicos, durante a terapia tpica das leses. Cada avaliao era realizada de maneira simultnea e independente por trs observadores: uma ET e duas Enfermeiras, gerando, ao final, trs avaliaes de cada leso. Primeiramente, realizava-se o exame fsico do paciente a fim de identificar o nmero e localizao das UP. Em pacientes com mais de uma lcera, cada uma foi considerada como um caso independente. Aps essa identificao, passava-se retirada da cobertura da leso, procedendo-se ao seu exame visual, sendo avaliadas e registradas a quantidade de exsudato e a medida da ferida, de acordo com os procedimentos descritos no instrumento. Depois da limpeza da UP com SF 0,9%, avaliava-se o terceiro quesito do instrumento, isto , o tipo de tecido presente. Para a coleta de dados, alm do instrumento PUSH verso 3, incluram-se duas questes sobre a localizao e classificao da ferida em estgios. Conforme mencionado antes, para essa classificao, utilizou-se o sistema preconizado pelo NPUAP
(7-8)

se baseia no comprometimento tissular e envolve quatro estgios. Quando a presena de tecido necrtico impediu a classificao nos estgios III ou IV, utilizou-se classificao alternativa que englobou ambos os estgios (III/IV). Anlise dos dados Os dados resultantes do preenchimento do instrumento PUSH, alm da localizao e classificao das UP, foram submetidos anlise descritiva, com o objetivo de caracterizar as leses avaliadas. Para testar a confiabilidade interobservadores (ET e Enf 1 e 2), aplicou-se a medida de concordncia Kappa (k). Para este estudo, utilizou-se k = 1,0 como concordncia total; 0,81 k 0,99 para concordncia muito boa(9), mantendo-se as demais categorias como propostas pelo autor(10). A medida Kappa foi sempre calculada em relao s observaes do ET. O Teste Exato de Fisher e o Coeficiente de Correlao de Spearman foram utilizados para as associaes entre a classificao e o tipo de tecido e o escore total do PUSH, que avaliaram a validade convergente. Valor de p inferior a 0,05 foi usado para significncia estatstica. Os processamentos foram realizados atravs do programa SPSS for Windows verso 10.0.

disponvel,

tambm

aps

os

RESULTADOS
A etapa referente traduo do PUSH para a lngua portuguesa resultou na verso 3 do instrumento, utilizada para o desenvolvimento da etapa subseqente, isto , de aplicao clnica. Aps a anlise das verses original, traduzida e retrotraduzida pelo comit de especialistas, somente sugestes quanto construo das sentenas foram indicadas, sendo totalmente incorporadas no s por atingirem 100% de concordncia como por facilitarem a compreenso. Verifica-se, portanto, que o instrumento PUSH verso 3 mostrou equivalncias semntica, idiomtica e conceitual verso original, na opinio dos especialistas. Durante a etapa de aplicao clnica, a amostra foi constituda de 34 UP, sendo 47% sacrais, 26% trocantricas, 12% calcneas e 15% em outras regies anatmicas. A classificao das UP em estgios encontrase descrita na Tabela 1, conforme avaliao das ET e Enf 1 e 2. Abaixo da tabela, encontram-se os valores de kappa e de p quanto a essas avaliaes.

, que

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Tabela 1 - Classificao das UP em estgios, segundo avaliaes do ET e enfermeiras. So Paulo, 2003

Classificao Estgio II Estgio III Estgio IV Estgio III/IV Total Estomaterapeuta Enfermeira 1 Enfermeira 2 N 11 3 14 6 34 % 32,4 8,8 41,2 17,6 100 N 11 3 14 6 34 % 32,4 8,8 41,2 17,6 100 N 11 4 8 6 29 % 37,9 13,8 27,6

valores iguais de Kappa (0,95) e p<0,001 para ambos os agrupamentos de avaliaes indicam concordncia muito boa entre o ET e os Enf 1 e 2.
3,5

3,0

2,5

2,0

20,7 100
1,5

Kappa ET x Enf 1 = 1,00 (p < 0,001) Kappa ET x Enf 2 = 0,90 (p < 0,001)

1,0

,5

A Tabela 1 mostra pequena variao entre as observadoras quanto varivel classificao em estgios, utilizada posteriormente para a avaliao da validade convergente. Houve predomnio das UP em estgios IV e II, para todas as avaliadoras. No houve UP em estgio I. Verifica-se que enquanto o ET e o Enf 1 apresentaram concordncia total para essa classificao (k=1,00), entre o ET e o Enf 2, a concordncia foi muito boa. A seguir, so apresentados os Box-plots comparativos (Figuras 1 a 4) dos subescores dos trs parmetros que compem o PUSH, alm do escore total, para os trs avaliadores ET e Enf 1 e 2 referentes s anlises da confiabilidade interobservadores. Os respectivos valores de Kappa e de p encontram-se sempre abaixo das figuras.
12

0,0 -,5
N= 29 29 29

Q/E SUPER

Q/E ENF1

Q/E ENF2

Kappa ET x Enf 1 = 0,95 (p < 0,001) Kappa ET x Enf 2 = 1,00 (p < 0,001)

Figura 2 - Box-plot comparativo dos subescores da varivel quantidade de exsudato. So Paulo, 2003 A Figura 2 mostra que a quantidade de exsudato teve como subescore mdio 1,38 ( 1,07) para o ET e 1,35 ( 1,10) para o Enf 1, em 34 UP avaliadas. Para o Enf 2, o subescore mdio 1,24 ( 0,99) foi obtido em 29 UP. A mediana foi igual para todos os observadores (1,00). Os nveis de concordncia muito bom (k=0,95) e total (k=1,00) entre o ET e o Enf 1 e entre o ET e o Enf 2, respectivamente, tambm foram estatisticamente significantes.
5

10

6
2

26

26

26

28 25

28 25

28 25

0
N= 29 29 29

-1
N= 29 29 29

C/L SUPER

C/L ENF1

C/L ENF2

T/T SUPER

T/T ENF1

T/T ENF2

Kappa ET x Enf 1 = 0,95 (p < 0,001) Kappa ET x Enf 2 = 0,95 (p < 0,001)

Kappa ET x Enf 1 = 0,95 (p < 0,001) Kappa ET x Enf 2 = 1,00 (p < 0,001)

Figura 1 -

Box-plot comparativo dos subescores da

Figura 3 - Box-plot comparativo dos subescores da varivel tipo de tecido. So Paulo, 2003 A Figura 3 mostra ndice mdio de 3,15 ( 1,02) para o ET; 3,12 ( 1,01) para o Enf 1 e 3,07 ( 1,07) para o Enf 2, quanto ao tipo de tecido. Para o ET, o valor da mediana foi 3,50 e 3,00 para ambos os enfermeiros. Novamente, os resultados mostram concordncia muito boa entre o ET e o Enf 1 e total

varivel comprimento X largura. So Paulo, 2003 A Figura 1 mostra que o ET e o Enf 1 analisaram 34 UP, cujos subescores mdios foram 8,18 ( 2,59) e 8,21 ( 2,60), respectivamente. O Enf 2 analisou 29 das 34 UP encontradas e o subescore mdio foi 8,07 ( 2,71) . A mediana foi a mesma para o ET e Enf 2 (9,00), e 9,50 para o Enf 1. Os

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entre o ET e o Enf 2 (0,95 e 1,00 como valores de kappa, respectivamente).

20

como alternativa para a re-classificao desse tipo de ferida durante sua evoluo(3-4). Recomendado como instrumento de fcil aplicao e til para avaliao da cicatrizao das feridas, num longo perodo de tempo, permite monitorar resultados curativos globais
(9)

10

. J,

instrumentos como o Pressure Sore Status Tool

11 11 11

(PSST) so considerados de difcil emprego ao requererem treinamento e disponibilidade de tempo para aplicao, alm da necessidade de avaliao evolutiva, pelo menos uma vez por semana (2,11). Outrossim, as escalas de classificao das UP so

25

25

25

-10
N= 29 29 29

ESC/TOT SUPER

ESC/TOT ENF1

ESC/TOT ENF2

consideradas sujeitas a vieses pela subjetividade da interpretao individual bem como a necessidade de conhecimento clnico prvio para tais avaliaes instrumento de avaliao. Este estudo objetivou, ento, disponibilizar um instrumento de avaliao das UP, em nosso idioma, com caractersticas de simplicidade, facilidade de utilizao e que j tivesse suas propriedades de medida atestadas, escolhendo-se o PUSH. A confiabilidade interobservadores uma propriedade fundamental a ser testada uma vez que o PUSH um instrumento de avaliao clnica que depende de observao direta e registro das variveis(6). Um instrumento confivel quando suas medidas refletem, de maneira precisa, as medidas do atributo avaliado. E quanto menor a variao por ele produzida, em repetidas mensuraes, maior ser a sua confiabilidade. Neste estudo, a confiabilidade interobservadores foi atestada para todos os parmetros que compem o PUSH - em sua verso adaptada para o portugus - alm do escore total, atravs dos nveis de concordncia total e muito bom, obtidos com significncia estatstica para todos os avaliadores. Para a validade, somente a do tipo convergente foi avaliada, e a presena de correlaes positivas e estatisticamente significativas entre a classificao das UP em estgios e o escore total do PUSH, para todos os observadores, permitiu tambm confirm-la. A validade e confiabilidade do PUSH foram tambm ratificadas nos estudos realizados por outros autores(13-14). Os autores afirmaram que o instrumento
(12)

Kappa ET x Enf 1 = 0,90 (p < 0,001) Kappa ET x Enf 2 = 0,96 (p < 0,001)

Figura 4 - Box-plot comparativo dos subescores da varivel escore total. So Paulo, 2003 A Figura 4 mostra que os escores mdios totais foram 12,71 ( 3,90) para o ET; 12,68 ( 3,89) para o Enf 1 e 12,38 ( 3,97). As medianas foram 14,00; 13,50 e 13,00, respectivamente, para o ET, Enf 1 e 2. Mais uma vez, verificou-se concordncia muito boa e estatisticamente significativa entre as observaes do ET e Enf 1 e 2. Os resultados obtidos para as subescalas comprimento x largura, quantidade de exsudato e tipo de tecido - e escore total do PUSH verso 3 atestaram a confiabilidade interobservadores. A associao entre a classificao em estgios e o tipo de tecido encontrado no leito das UP mostrou significncia estatstica (p=0,04) apenas para as observaes realizadas pelo Enf 2, no ocorrendo para o ET (p=0,08) nem para o Enf 1 (p=0,24), o que no tornou possvel atestar validade convergente do PUSH, atravs dessa comparao. J, ao serem correlacionados classificao em estgios e escore total da escala, obtiveram-se correlaes positivas e estatisticamente significativas (p<0,001) para as observaes dos 3 avaliadores (r=0,658 para o ET; r=0,648 para o Enf 1 e r=0,764 para o Enf 2), confirmando-se a validade convergente do PUSH verso 3.

o que tambm pode ser aplicado a qualquer outro

DISCUSSO
O PUSH um dos instrumentos existentes para a avaliao do processo de reparao tissular especificamente das UP, tendo sido criado pelo NPUAP

satisfaz as exigncias dos pesquisadores quanto aos trs parmetros avaliados - rea, quantidade de exsudato e tipo de tecido indicando a necessidade de avaliaes prospectivas da escala, em um perodo mnimo de duas semanas. Apesar disso, em estudo

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recente, o autor (9) aponta para a necessidade de novos estudos que confirmem a sua validade alm de recomend-lo para uso gerencial mais do que em protocolos de avaliao e documentao. Frente s consideraes analisadas nos escassos trabalhos, utilizando o PUSH, as autoras acrescentaram verso final adaptada - apresentada aps as concluses - algumas modificaes quanto forma, visando a maior facilidade de utilizao, bem como o emprego em mais de uma UP no mesmo paciente. Alm disso, embora atestadas duas importantes propriedades de medida, em sua verso adaptada para o portugus, este estudo apresenta algumas limitaes relacionadas ao nmero de leses que compuseram a amostra bem como a ausncia de uma avaliao prospectiva dessas feridas, o que melhor apontaria o desempenho evolutivo do instrumento, exatamente aquilo a que se presta, ou seja, mostrar a evoluo do processo de cicatrizao. Tal estudo j se encontra em fase final de coleta de dados.

encontra em fase final de elaborao.

INSTRUMENTO PARA AVALIAO DE LCERAS DE PRESSO - UP PUSH 3.0 (VERSO ADAPTADA) Para utilizar o Instrumento PUSH, a lcera de presso (UP) avaliada e tem escores atribudos a trs caractersticas presentes no instrumento: comprimento x largura, quantidade de exsudato e tipo de tecido. Para garantir consistncia na aplicao do instrumento de avaliao do processo de cicatrizao da ferida, so estabelecidas definies operacionais para cada caracterstica. Seguem as etapas de aplicao: Etapa 1 : para avaliar a primeira caracterstica comprimento x largura - primeiramente mede-se a ferida em seu maior comprimento, no sentido cfalocaudal. A seguir, uma segunda medida feita tambm para a maior largura, do lado direito para o esquerdo. Multiplicam-se estas duas medidas para obter a rea, em centmetros quadrados e, ento, seleciona-se, no instrumento, a categoria qual essa medida corresponde, registrando-se o subescore obtido, que pode variar de 0 a 10 (Quadro 1). Ateno: utilize sempre uma rgua mtrica graduada e sempre o mesmo mtodo, todas as vezes em que a leso for medida. Etapa 2: avalia-se a quantidade de exsudato presente (segunda caracterstica), aps a remoo da cobertura e antes da aplicao de qualquer agente tpico, classificando-a como ausente (0), pequena (1), moderada (2) ou grande (3) quantidade (Quadro 1). Seleciona-se a categoria correspondente no instrumento e registra-se o subescore obtido. Etapa 3: identifica-se o tipo de tecido presente no leito da ferida. Deve-se apontar o escore 4 quando houver qualquer quantidade de tecido necrtico presente; o escore 3 quando houver presena de qualquer quantidade de esfacelo e ausncia de tecido necrtico; o escore 2 quando a ferida estiver limpa e contiver tecido de granulao; o escore 1 quando a ferida for superficial e estiver re-epitelizando; e o escore zero, quando a ferida estiver fechada (Quadro 1). Seguem as caractersticas dos diferentes tipos de tecido: - (escore 4) - tecido necrtico (escara) : tecido de colorao preta, marrom ou castanha que adere

CONCLUSO
O instrumento PUSH foi submetido a um processo de adaptao transcultural para a lngua portuguesa. Cumprida a etapa de traduo, a verso adaptada foi aplicada em pacientes portadores de UP, visando o teste da confiabilidade interobservadores e validade convergente. A confiabilidade

interobservadores foi atestada para essa amostra quando se obtiveram valores de Kappa que variaram de 0,90 a 1,00 para as observaes realizadas por ETs e enfermeiros clnicos. A validade convergente tambm foi confirmada atravs do alcance de correlaes positivas e estatisticamente significantes (p<0,001) entre a classificao em estgios e o escore total de PUSH para os trs grupos de avaliadores (ET e Enf 1 e 2). Recomenda-se a reaplicao deste estudo junto a enfermeiros envolvidos com o cuidar de portadores de feridas, porm, sem preparo terico prvio, alm da validao do instrumento em pacientes portadores de quaisquer tipos de feridas crnicas uma vez que inclui fatores ou subescalas comuns a essa avaliao, estudo que tambm se

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firmemente ao leito ou s bordas da ferida e pode apresentar-se mais endurecido ou mais amolecido, comparativamente pele periferida. - (escore 3) - esfacelo : tecido de colorao amarela ou branca que adere ao leito da ferida e apresenta-se como cordes ou crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso. - (escore 2) - tecido de granulao: tecido de colorao rsea ou vermelha, de aparncia brilhante, mida e granulosa. - (escore 1) - tecido epitelial: para as feridas superficiais, aparece como um novo tecido rseo ou brilhante (pele) que se desenvolve a partir das bordas ou como ilhas na superfcie da leso. - (escore 0) - ferida fechada ou recoberta : a ferida est completamente coberta com epitlio (nova pele). Quadro 1 - Caractersticas e respectivos subescores
Comprimento X Largura

Etapa 4: Somam-se os subescores alcanados nas trs caractersticas contidas no instrumento para obter o escore total do PUSH e registr-los na Tabela de Cicatrizao da lcera de Presso. Etapa 5: Registra-se o escore total no Grfico de Cicatrizao da lcera de Presso, conforme a data. Durante o perodo de avaliao da ferida, as mudanas nos escores indicam as mudanas nas condies da ferida. Escores que diminuem indicam que h melhora no processo de cicatrizao. Escores maiores apontam para a deteriorao das condies de cicatrizao da ferida. Observao: cada etapa dever ser realizada para cada UP avaliada, em um total mximo de 4 leses no mesmo paciente, devendo-se registrar os subescores e escores adequadamente na Tabela e no Grfico de Cicatrizao, conforme a data.

0 0 cm2 0 Ausente 0 Ferida Fechada

6 7 5 1 2 3 4 2.1-3.0 3.1- 4.0 4.1-8.0 < 0.3 cm2 0.3-0.6 cm2 0.7-1.0 cm2 1.1-2.0 cm2 2 2 cm cm cm 1 Pequena 1 Tecido Epitelial 2 Moderada 2 Tecido de Granulao 3 Grande 3 Esfacelo

9 8 8.1-12.0 12.1-24.0 2 cm2 cm

10 >24.0 cm2

Quantidade Exsudato Tipo de Tecido

. 4 Tecido Necrtico

TABELA DE CICATRIZAO DA LCERA DE PRESSO - Nome do paciente: ___________________________________________________________ - Data da avaliao inicial: ________________________ - Nmero de UP (at 4): __________________________ - Localizao e Estgio das UP:
UP n 1 Localizao S( ) M( ) T( ) C( ) Outra: ______ Estgio I( ) II ( ) III ( ) IV ( ) UP n 2 localizao S( ) M( ) T( ) C( ) outra: ______ estgio I( ) II ( ) III ( ) IV ( ) UP n 3 localizao S( ) M( ) T( ) C( ) outra: ______ estgio I( ) II ( ) III ( ) IV ( ) UP n 4 localizao S( ) M( ) T( ) C( ) outra: ______ estgio I( ) II ( ) III ( ) IV ( )

S: sacra/ M: maleolar/ T: trocantrica/ C: calcnea

Avalie a UP em intervalos regulares, registrando a data, o nmero da UP, os subescores de cada caracterstica e o escore total na tabela a seguir, para cada UP avaliada.
Data UP Compr. x largura Qtd. de exsudato Tipo de tecido Escore Total 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 ...

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GRFICO DE CICATRIZAO DA LCERA DE PRESSO Registre os escores totais do PUSH no grfico abaixo, conforme a data, utilizando as seguintes cores para cada lcera: UP 1 = verde; UP 2 = vermelho; UP 3 = azul e UP 4 = amarelo.
Data 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Andrychuck MA. Pressure ulcers: causes, risk factors, assessment, and intervention. Orthop Nurs 1998; 17(4):6581. 2. Woodbury MG, Houghton PE, Campbell KE, Keast DH. Pressure ulcer assessment instruments: a critical appraisal. Ostomy/Wound Manage 1999; 45(5):42-55. 3. The PUSH Task Force Pressure Ulcer Scale for Healing: derivation and validation of the PUSH Tool. Adv Wound Care 1997; 10(5):96-101. 4. PUSH Tool reality check: audience response. Adv Wound Care 1997; 10(5):102-6. 5. Beaton D, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB Recommendations for the cross-cultural adaptation of health status measures. Illinois (USA): American Academy of Orthopedic Surgeons. Institute for Work & Health; Mar 2002. 6. LoBiondo-Wood G, Haber J. Pesquisa em enfermagem: mtodos, avaliao crtica e utilizao. 4 ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 1998. p.186-99. 7. Cuddigan J. Pressure ulcer classification: what do we have? What do we need? Adv Wound Care 1997; 10(5):13-5. 8. Henderson CT, Ayello EA, Sussman C, Leiby DM, Bennett MA, Dungog EF et al. Draft definition of stage I pressure ulcers: inclusion of persons with darkly pigmented skin. Adv Wound Care 1997; 10(5):16-9. 9. Pompeo M Implementing the PUSH Tool in clinical practice: revisions and results. Ostomy/Wound Manage 2003; 49(8):32-40. 10. Maklebust JA Policy implications of using reverse staging to monitor pressure ulcer status. Adv Wound Care 1997; 10(5):32-5.

11. Bates-Jensen BM Management of exsudate and infection. In: Sussman C, Bates-Jensen BM Wound care: a collaborative practice manual for physical therapist and nurses. Maryland (USA): Aspen Publication; 1999. p.159-77. 12. Pedley G E Comparison of pressure ulcer grading scales: a study of clinical utility and inter-rater reliability. Int J Nur Studies 2004; 41:129-40. 13. Thomas DR, Rodeheaver GT, Bartolucci AA, Franz RA, Sussman C, Ferrell BA et al. Pressure Ulcer Scale for Healing: derivation and validation of the PUSH tool. Adv Wound Care 1997; 10(5):96-101. 14. Stotts NA, Rodeheaver GT, Thomas DR, Frantz RA, Bartolucci AA, Sussman C, et al. An instrument to measure healing in pressure ulcers: development and validation of the pressure ulcer scale for healing (PUSH). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(12):M 795-9.

Recebido em: 6.8.2004 Aprovado em: 3.3.2005