TEMA 1:

MONITORES DE SIGNOS VITALES

Las constantes vitales, de monitorizacin bsica 1.- Definicin Las constantes vitales son aquellos parmetros que nos indican el estado hemodinmico del paciente, y la monitorizacin bsica no invasiva es la medida de estas constantes sin invasin de los tejidos. Se consideran como principales parmetros fisiolgicos: la frecuencia cardaca (FC), la frecuencia respitratoria (FR), la presin arterial por medio de manguito neumtico (PA), la temperatura perifrica (T), la saturacin de oxgeno (SatO 2 ) mediante pulsioximetra, y tambin se incluye actualmente la capnografia (CO2) Frecuencia cardaca: es la velocidad del pulso, es decir los latidos por minuto. Se puede obtener de forma manual y aislada (mediante estetoscopio), o de forma continua mediante un monitor con ECG, el cual nos dar un dato numrico (FC) y una curva con las ondas P, complejo QRS y T. El pulso vara con la edad, actividad fsica, estado emocional, fiebre, medicacin y hemorragias. Frecuencia respiratoria: son los movimientos respiratorios, el ciclo respiratorio comprende una fase inspiratoria (activa, de entrada de aire en los pulmones con la introduccin de oxgeno) y una fase de espiracin (pasiva, se expele el anhdrido carbnico hacia el exterior). Se contabiliza de forma manual y aislada contando las contracciones torcicas producidas en un minuto, o de forma continua por medio de un monitor que nos ofrecer un dato numrico (FR) y una onda que nos indicar el tipo de respiracin. Presin arterial: es la presin ejercida por la sangre a su paso por las paredes arteriales. Est determinada por el gasto cardaco y la resistencia vascular perifrica, por ello refleja tanto el volumen de eyeccin de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales. Existen dos medidas de presin: la sistlica que es la presin mxima, y la presin diastlica que es la presin mnima. Se puede medir de forma intermitente mediante manguitos neumticos adaptados al tamao y edad del nio y conectados a un aparato oscilomtrico en el cual se puede programar el intervalo de tiempo de la medicin, nos dar el resultado de la PAS, PAD y PAM. La medicin de la PA tambin se puede realizar de forma continua e invasiva mediante catteres arteriales conectados a un sensor de monitorizacin y a un sistema de transcripcin de presiones, en este caso nos ofrecer una curva y el dato numrico de presiones. Temperatura: es el equilibrio entre la produccin de calor por el cuerpo y su prdida. La obtencin de la temperatura perifrica se realizar mediante el clsico termmetro digital, o de forma continua mediante sensores externos (T cutnea) que llevan incorporados las incubadoras y cunas trmicas; otra forma ms invasiva de medir la temperatura central es por medio de sondas especiales insertadas en esfago, recto o arteria pulmonar y conectadas a un monitor. La temperatura es un factor importante en la hemodinamia ya que segn su valor se activarn mecanismos para promover la produccin de calor (vasoconstriccin, aumento del metabolismo) o para promover la prdida de calor (vasodilatacin,

hiperventilacin y sudoracin). Se debe tener en cuenta la susceptibilidad de los nios a las variaciones de temperatura ambiental, sobre todo en los neonatos y prematuros de bajo peso, por la inmadurez del centro termorregulador y la falta de grasa subcutnea. Saturacin de oxgeno: tambin llamada oximetra de pulso que mide la saturacin arterial de la sangre a travs de la piel. Se obtiene mediante un sensor colocado en la piel del nio que posee un emisor de luz y un fotodetector; la intensidad y color de la luz que atraviesa la piel y los tejidos es medida por el detector y lo transfiere al monitor que nos indica la intensidad del pulso arterial, la saturacin de hemoglobina y la frecuencia cardaca. La medicin se realiza de forma continua e incruenta. Capnografia: es la medida del dixido de carbono (CO2) en la va area de un paciente durante su ciclo respiratorio, es decir, la medicin de la presin parcial de CO2 en el aire espirado. Hay dos mtodos para medir dixido de carbono en las vas respiratorias del paciente: Mainstream y Sidestream. En ambos casos, el principio de medicin es la transmisin por infrarrojos, donde la intensidad de la luz infrarroja pasar por el gas respiratorio y se mide con un fotodetector. Como parte de la luz infrarroja es absorbida por las molculas de CO2, la cantidad de luz que pasa la sonda de gas depende de la concentracin del CO2 medidos

2 La monitorizacin Los monitores recogen, muestran y almacenan todos los signos vitales del paciente. En el caso de la FC mediante la amplificacin de los potenciales elctricos del corazn, en la FR magnificando los movimientos respiratorios del trax, la PA y la SatO2 dependern de la intensidad del pulso. Criterios ptimos que debe reunir un monitor:

Fcil de configurar: facilidad para conectar al paciente, acceso rpido para establecer las funciones bsicas, los lmites de alarma, tipo de alarma, exigiendo el mnimo tiempo para la visualizacin. Fcil de operar: acceso rpido al cambio de parmetros durante el monitoreo, posibilidad de medir PA no invasiva de forma manual y automtica, mostrar tendencias, ajustar alarmas individualizando al paciente, mostrar arritmias, cambiar la sensibilidad de las curvas, permitir el registro en papel. Las funciones del monitor y su operacin deben ser fciles de aprender: se debe poder configurar e interpretar sin necesidad de un manual de usuario. Se recomienda que ofrezca mensajes de ayuda en caso de utilizar funciones no habituales. Diseo simple del monitor: la visualizacin de la pantalla (curvas y datos numricos) debe ser clara a distancia y desde varios ngulos, las alarmas para las funciones crticas deben ser evidentes. El uso del color para las diferentes curvas permite la identificacin rpida del parmetro en pantalla. Tamao del monitor apropiado para el rea donde se vaya a aplicar: pensar

en su uso a la hora de elegir el diseo, si es para transporte (pequeo y ligero), si es para pared (grande y con buena visibilidad), los cables deben ser de fcil acceso que no obstaculicen la visibilidad de la pantalla y que permitan los movimientos del paciente. Evitar que se pase del modo monitor al modo servicio: todas las modificaciones de las acciones del monitor se deben poder realizar sin detener la vigilancia continua de los signos vitales y el almacenamiento de tendencias. Las alarmas: deben ser operativas desde el momento del inicio de la monitorizacin (alarmas predeterminadas y razonables segn cada parmetro), la alarma se activar en el momento que se salte de los lmites prefijados, y se mantendr tanto tiempo como el valor est alterado mediante un indicador visual y sonoro. Se debe poder diferenciar diferentes tipos de alarma, las que son de riesgo vital, de mensaje, o de aviso. Posibilidad de silenciar la alarma para que el profesional pueda atender al paciente, el tiempo debe ser corto y reactivarse al trmino de ste si permanece la alarma. El volumen de alarma por defecto debe ser audible, tiene que ser superior al ruido ambiental (entre 50-70 dB en salas de cuidados y emergencias). Es importante que se diferencien de otros tipos de alarmas que puedan existir en donde se vayan a utilizar

Monitorizacin cardaca y respiratoria: conector con tres cables (convencional) o hasta 5 cables (ECG completo) nos muestra la actividad cardaca y respiratoria. Los cables se conectarn a unos electrodos que estarn colocados en el trax del paciente, estos electrodos deberan tener unas particularidades como una buena adhesin a la piel, pequeos en el caso de neonatos, poco peso, no irritativos para la piel y que produzcan el mnimo de interferencias con otros aparatos.

Monitorizacin de la presin arterial: conector con un slo cable que se acoplar al manguito que lleve el paciente en una de sus extremidades.

Monitorizacin de la temperatura corporal perifrica mediante un cable conectado a un electrodo que se colocar en la piel del paciente, se puede obtener en neonatos, a travs de la incubadora o cuna trmica que ocupa el nio.

Monitorizacin de la saturacin de oxgeno: se compone de un sensor que posee un emisor de luz y un receptor, existen diferentes tipos de sensores dependiendo del monitor y de la edad del paciente. El sensor se conecta al cable que va con el monitor.

2.1. Monitorizacin cardaca: Definicin: Es el registro electrocardiogrfico continuo que nos permite ver la frecuencia cardaca y el ritmo. La frecuencia cardaca la deduce el monitor contando el nmero de ondas R por minuto en el ECG. La anamnesis nos ayudar a realizar una completa valoracin hemodinmica del paciente mediante la auscultacin, observacin de la coloracin y estado de la piel. Objetivos: Valorar la situacin hemodinmica del paciente de forma continua.

Tcnica: Se necesitar: electrodos adecuados al tamao del paciente y alcohol para la piel. Previo a la colocacin de los electrodos se limpiar la piel con alcohol para facilitar la buena adhesin de stos. Los electrodos con el cable para 3 derivaciones se situarn en el trax en forma de tringulo invertido, y sin que supongan un obstculo en caso de acceso al trax para cualquier intervencin (masaje, radiografa, ecografa,...), la posicin recomendada ser electrodo rojohombro derecho, electrodo amarillo-hombro izquierdo (debajo de las clavculas) y electrodo negro-debajo del apndice xifoides o lado derecho o izquierdo del abdomen. Se conectan al cable y al monitor. Si se utilizan cables para 5 derivaciones la colocacin ser: BD y BI debajo del centro de las clavculas derecha e izquierda; PD y PI en el borde inferior del trax; el electrodo del pecho (V) se colocar segn las indicaciones del mdico. (Ver Anexo I. Colocacin de los electrodos para ECG). Habitualmente los monitores nos ofrecen una derivacin cardaca que se obtiene mediante la contabilizacin de ondas R en el ECG, por tanto, se intentar obtener la derivacin donde todas las ondas sean visibles y la onda R sea positiva, as evitaremos errores de ritmo. La derivacin D1 ofrece buenas ondas P (refleja la actividad auricular) y con la derivacin D2 se obtienen buenos complejos QRS (actividad ventricular). Los cables para 3 derivaciones (BD, BI y PI) permiten la seleccin de las derivaciones I, II o III en el monitor. Una vez conectados al cable, se establecern las alarmas adecuadas a la edad, estado y patologa del paciente. Alteraciones clnicas que se pueden detectar: Bradicardia: FC por debajo de los lmites considerados normales en el paciente. Taquicardia: FC superior a los lmites considerados normales en el paciente. Arritmia: trastorno en la conduccin de los impulsos elctricos del corazn que provoca una alteracin en la secuencia regular del ritmo cardaco. Asistolia: ausencia de pulso cardaco. Cambios en la morfologa de la curva: trastornos de la conduccin. En postoperados de ciruga cardaca monitorizaremos con ECG de 5 derivaciones para detectar con ms exactitud errores en la conduccin elctrica cardaca. Problemas: Irritaciones de la piel por contacto con los electrodos. Consejo: o Cambio de electrodos y zona de aplicacin cada 24 horas o Cambio del tipo de electrodos o Evitar esparadrapos para fijar los electrodos Artefacto: hay interferencias en la onda. Consejo: o Comprobar las conexiones con el cable o Mal contacto de los electrodos: cambiarlos o limpiar la piel o Agitacin/movimiento del paciente

Baja amplitud de la onda. Consejo: o Ampliar el tamao o Defecto o desconexin de un cable o Mala colocacin de las derivaciones Falsa alarma con FC y ritmo normales. Consejo: o Comprobar y verificar alarmas y adaptarlas al paciente o Complejos muy pequeos para ser registrados o complejos QRS y ondas T grandes contados como dobles. Regular el tamao y recolocar los electrodos. o Verificar si hay mal contacto de los electrodos o Evitar prominencias seas

2.2. Monitorizacin respiratoria: Definicin: Es la obtencin mediante ondas de los movimientos respiratorios del paciente. Nos da informacin de la frecuencia (respiraciones/minuto) y el ritmo. De forma objetiva valoraremos: sincrona de los movimientos respiratorios, tipo de respiracin, utilizacin de la musculatura auxiliar respiratoria, evidencia de aleteo nasal, quejido espiratorio o estridor inspiratorio. Para cuantificar la intensidad de la insuficiencia respiratoria existen diferentes escalas: Test de Silverman en recin nacidos, Test Downes-Jones para bronquiolitis,... Objetivos: Valorar el estado respiratorio del paciente, los espacios de pausa o disnea. Siempre debemos ayudarnos de la observacin para una valoracin completa del tipo de respiracin del paciente. Tcnica: Se necesitarn electrodos adecuados a la edad del paciente y alcohol para la piel. Se realiza simultneamente con la monitorizacin del ECG: dos de los electrodos se utilizan para monitorizar la frecuencia respiratoria. Para obtener una onda adecuada se colocarn dos electrodos en la parrilla costal, en el punto mximo de movimiento respiratorio: rojo-derecha, amarillo- izquierda, ambos en la lnea axilar anterior entre el IV y V espacio intercostal; el tercer electrodo se situar de forma que forme un tringulo con los dos anteriores justo debajo del esternn. Se conectan al cable y al monitor. Se fijan las alarmas segn el estado, edad y patologa del paciente. Alteraciones clnicas que se pueden detectar: Taquipnea: respiracin rpida con FR superior a los valores establecidos como normales en el paciente Bradipnea: lentitud en el ritmo respiratorio con FR inferior a los valores establecidos como normales en el paciente Pausas respiratorias: periodos de ausencia de respiracin superior a 10-20 segundos. Apnea: ausencia de movimientos respiratorios. Problemas: Artefactos: mala calidad en la onda. Consejo: o Comprobar las conexiones con el cable o Mal contacto de los electrodos: cambiarlos o limpiar la piel o Movimiento del paciente

Comprobar la colocacin de los electrodos para un buen registro de la respiracin Falsa alarma de bradipnea o polipnea con FR normal: o Reubicar los electrodos de la forma adecuada para el registro de una buena onda respiratoria o Mal contacto de algn electrodo.
o

2.3. Monitorizacin de la presin arterial: Definicin: Es la medicin de la presin que ejerce la sangre a su paso por las arterias. Hay dos medidas de presin: la presin sistlica, es la presin de la sangre con la contraccin de los ventrculos (presin mxima); y la presin diastlica, es la presin que queda cuando los ventrculos se relajan (presin mnima); la presin arterial media expresa la presin de perfusin a los diferentes rganos corporales. La unidad de medida es en milmetros de mercurio (mmHg). La PA vara con la edad aumentando progresivamente. Valorar tambin las variaciones de la PA en los casos de actividad, estados de dolor y administracin de tratamientos que produzcan oscilaciones. Objetivos: Control y registro de la situacin hemodinmica del paciente mediante mtodo oscilomtrico, de esta manera no obtenemos ondas nicamente un valor numrico. Adems de una buena tcnica en la medicin de la PA siempre es necesario objetivar signos de buena perfusin perifrica valorando diuresis, relleno capilar, vasoconstriccin/vasodilatacin perifrica. Tcnica: Para una correcta medicin se empezar eligiendo el tamao de manguito adecuado: en neonatos hay nmeros desde el 00 hasta el 5; para el nio mayor existen tambin diferentes medidas segn la longitud y ancho del brazo. La colocacin del manguito se har de forma que abarque toda la circunferencia del miembro (brazo o pierna) sin apretar, y la anchura debe comprender 2/3 de la extremidad. Comprobar que el manguito est totalmente desinflado. Se pondr la flecha indicadora del manguito en el paso de una arteria principal. Se conectar al cable y al monitor fijando las alarmas de alta y baja presin y la frecuencia de medicin segn lo requiera el estado del nio. En todos los monitores se puede realizar mediciones manuales fuera del intervalo programado. Alteraciones clnicas que se pueden detectar: Hipertensin arterial: elevacin de la PA por encima de los lmites establecidos segn la edad del paciente. Hipotensin arterial: disminucin de la PA por debajo de los lmites establecidos segn la edad del paciente. Problemas: Fugas de presin en el sistema: no se detecta PA. Consejo: o Comprobar la integridad del manguito y cambiarlo si est deteriorado o Verificar todas las conexiones El manguito se infla pero no detecta tensin y el paciente no muestra signos objetivables de hipotensin. Consejo: o Observar que no haya acodaduras o presin externa ejercida sobre el manguito

Cambiarlo de extremidad Cambiar manguito Verificar con otro aparato Falsas alarmas de hTA e HTA. Consejo: o Falsa HTA con manguitos demasiado flojos o pequeos para la extremidad en la que se aplica o Falsa hTA con manguitos grandes para la extremidad en la que se aplica o Comprobar siempre el estado emocional previo a la toma de PA: la actividad y el llanto elevan la PA en ese momento sin que signifique que exista algn tipo de alteracin o Identificar las medicaciones que pueden producir variaciones en la PA. Superado el tiempo de medida. Consejo: o Movimiento excesivo del paciente o Situacin de arritmia o Inspeccionar al paciente No se realizarn mediciones si la FC es inferior a 40 lpm o superior a 300 lpm. La medicin puede resultar poco fiable o incorrecta en caso de dificultad en la deteccin del pulso arterial, pulso arterial irregular o mala perfusin perifrica. Consejo: o Valorar la medicin mediante tcnica invasiva.
o o o

precauciones: Asegurarse siempre de que el manguito es del tamao adecuado a la extremidad. Comprobar que en el monitor se ha seleccionado correctamente el tipo de paciente: neonatal, peditrico o adulto ya que este factor determinar, en algunos monitores, la presin de inflado. Rotar el manguito cada 4-6 horas o ms frecuentemente si la situacin del nio lo precisa. Observar la zona de aplicacin del manguito: temperatura, color, posible aparicin de hematomas o lesiones. No realizar mediciones en extremidades con perfusiones intravenosas o con catteres venosos o arteriales ya que se puede causar dao tisular, obstrucccin de la perfusin y del catter.

2.4. Monitorizacin de la temperatura perifrica: Definicin: La monitorizacin de la temperatura corporal se realiza mediante un electrodo que detecta la temperatura de la piel, y que en el caso de neonatos lo obtendremos por medio del servocontrol de la incubadora o cuna trmica. En ocasiones puede resultar poco preciso y se comprobar de forma manual como mnimo cada 3-4 horas mediante termmetro estndard digital con medicin en grados Celsius. Tambin se puede realizar una medicin de la temperatura central en el recto, esfago o arteria pulmonar, mediante catter para el clculo del gasto cardaco; la

perifrica es la existente en el pulpejo del dedo pulgar de la mano o en el dedo gordo del pie, no se obtiene onda, nicamente un valor numrico. Objetivos: Obtener un registro continuado de la temperatura del paciente mantenindolo en los mrgenes de eutermia. Tcnica: Se necesitar el sensor de piel y el dispersor de calor o adhesivo para fijar. Se dispone el sensor para la temperatura cutnea en la zona del hgado (debajo de la ltima costilla del lado derecho) y se fija a la piel mediante el dispersor de calor. Se ha comprobado que una buena localizacin en neonatos para temperatura central es el hueco axilar, por estar menos expuesto a variables externas, fijado con apsito coloide fino (tipo Coloplast), la diferencia entre sta y la medicin axilar con termmetro estndard es de 0,3C. En estudios de la repercusin del estrs trmico en neonatos de bajo peso se ha observado que una temperatura central confortable se encuentra entre 36,8C y 37,3C. Para la medicin de la temperatura perifrica un lugar de colocacin es la planta del pie o el pulpejo del dedo gordo. Si realizamos el control de las dos temperaturas (central y perifrica), la resultante es la temperatura diferencial, y sta es un buen referente para evidenciar el estrs trmico que se pueda producir en el neonato. Se considera signo de estrs trmico cuando Td >1 (Td= Tc Tp). Una vez colocados los sensores (ya sea central o perifrico) se establecer la temperatura media que pretendemos que mantenga el nio. Todo el manejo se realizar a travs de la pantalla principal de la incubadora donde el control lo podemos establecer tanto por la temperatura del aire deseada como por la temperatura de la piel. Siempre que los valores medidos sobrepasen los lmites predefinidos en la incubadora, nos avisar mediante una alarma acstica y visual, en la T modo aire cuando sea superior o inferior a 1,5C del valor programado y en la de la piel cuando sobrepase o sea menor de 0,5C de lo programado. Alteraciones clnicas que se pueden detectar: Hipotermia: descenso de la temperatura corporal por debajo de 36C Febrcula: temperatura corporal entre 37-38C Hipertermia: temperatura superior a 38C Problemas: Falsa hipotermia: o Comprobar la ubicacin del electrodo o No est bien adherido el dispersor de calor y el electrodo est suelto Falsa hipertermia: o No se estn utilizando los dispersores de calor adecuados y el electrodo est cerca de una fuente de calor no corporal o Comprobar la temperatura de la incubadora en caso de neonato. 2.5. Monitorizacin de la pulsioximetra: Definicin: Nos informa de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos. El sensor posee dos tipos de luz con dos longitudes de onda que se aplica sobre un tejido transiluminado donde existe un contenido de sangre tisular y venosa que es constante y otro contenido de sangre arterial que vara con cada latido. La variacin en la captacin de la luz es proporcional a la intensidad

del pulso arterial. Mediante microprocesadores se analizan las ondas y nos dan la saturacin arterial de oxgeno, la onda de pulso arterial y la frecuencia cardaca. No se considerar siempre como valor absoluto, para un correcto seguimiento se contrastar con los valores obtenidos en sangre. La pulsioximetra es especialmente importante en los recin nacidos prematuros o de muy bajo peso, ya que el tratamiento con oxigenoterapia puede producir importantes secuelas posteriores como la displasia broncopulmonar y la retinopata del prematuro. Objetivos: Seguimiento de la correcta oxigenacin del paciente detectando precozmente situaciones de hipoxemia. Tcnica: Elegir una zona que est bien vascularizada, con la piel limpia e ntegra, libre de grasa y sin prominencias seas. En neonatos se puede utilizar el dorso del pie o de la mano, en lactantes y nios localizaremos la zona en los dedos ndice, medio o anular. En los casos de mala perfusin, hipotermia, remanso venoso e hipotensin se buscarn zonas ms centrales como lbulo de la oreja, frente o tabique nasal. Limpiaremos la piel y colocaremos el sensor, segn la edad y tamao del nio, de forma adecuada enfrentando los dos diodos (emisor opuesto al fotodiodo receptor), se fijar, si es necesario, con cinta adhesiva. Existen varios tipos de transductores: Si el transductor es para dedo peditrico se colocar de forma que el dedo toque la punta del transductor pero no sobresalga, el cable debe quedar en el dorso de la mano, si es necesario se puede fijar con cinta adhesiva. En los dedos tambin se puede utilizar pinza peditrica. Si el transductor es neonatal, se pondr la cinta con los sensores rodeando el dorso del pie o de la mano, sin apretar demasiado y asegurando que los componentes pticos queden enfrentados. Los lmites de fiabilidad se encuentran para SatO 2 entre 80 y 98%, los valores fuera de estos rangos no son comparables con la presin arterial de oxgeno en sangre. Una PaO2 de 60 mm de Hg se corresponde con una saturacin del 90%, por debajo de estos niveles pequeas disminuciones de la PaO 2 ocasionan desaturaciones importantes. Por el contrario, SatO2 superiores al 95% pueden producir incrementos importantes en la PaO2 sin que se perciba un aumento significativo en la saturacin de oxgeno. (Ver Anexo III) Alteraciones clnicas que se pueden detectar: Situaciones de hipoxemia (en casos de insuficiencia respiratoria, fisioterapia respiratoria, administracin de oxigenoterapia, pacientes con ventiloterapia, en neonatos). Posible hiperoxia en nios con SatO 2 tc superior a 98% y sometidos a oxigenoterapia. Cambios en la frecuencia cardaca observados segn la onda pulstil que ofrece el monitor. Problemas: Luz ambiental excesiva (fototerapia, fluorescentes, lmparas de quirfano y fibra ptica): dan valores falsamente altos. Consejo: o Proteger el sensor con material opaco

Lecturas falsamente bajas o errticas en caso de hipotermia, mala perfusin perifrica, shock, administracin de drogas que producen vasoconstriccin o vasodilatacin perifrica, anemia, contrastes radiolgicos o azul de metileno, esmalte de uas, metahemoglobinemia. Consejo: o En el caso de los contrastes se deber esperar a su diseminacin sistmica entre 5-10 minutos o Inspeccionar al paciente o Valorar gasometra en sangre Mala calidad de la seal o artefactos debido al movimiento del paciente. Consejo: o Reubicar el sensor en una zona con menos movilidad. Interferencia ptica: se produce por una medicin inexacta al no haber una correcta oposicin entre los dos diodos y parte de la luz no pasa por el tejido sensor, la curva es correcta pero el valor obtenido no. Consejo: o Seleccionar sensor adecuado al paciente. o Reubicar el sensor de forma adecuada.

Precauciones: No colocar el transductor en una extremidad con catter arterial o una va de infusin venosa. Cuidado del buen estado del sensor. Asegurar que emisor y detector de luz estn enfrentados y que toda la luz atraviesa el tejido del paciente. Asegurar que haya flujo pulstil en la zona de aplicacin y que no tenga un movimiento excesivo. Inspeccionar la zona de aplicacin cada 3 horas para comprobar la calidad de la piel. Se debe programar la rotacin de la ubicacin del sensor cada 4 horas o siempre que haya cambios en la zona. El buen funcionamiento de la monitorizacin de la saturacin de oxgeno nos lo indicar: la potencia de la seal, la calidad y estabilidad de la onda y de los valores de SatO2. 4.5. Glosario y siglas utilizadas. PAS: Presin arterial sistlica. PAD: Presin arterial diastlica. PAM: Presin arterial media. BD: Brazo derecho. BI: Brazo izquierdo. PD: Pierna derecha. PI: Pierna izquierda. Td: Temperatura diferencial. Tc: Temperatura central. Tp: Temperatura perifrica.

CAPNOGRAFO Descripcin General La capnografa consiste en la medicin no invasiva de la concentracin de dixido de carbono (CO ) durante un ciclo respiratorio. Esto se logra midiendo la
2 2

absorbancia de luz infrarroja, que es particularmente bien absorbida por el CO .

2

Ha sido utilizada por anestesilogos desde 1970, y se considera un estndar en cirugas desde 1991. La utilidad de medir la concentracin de CO consiste en que permite adecuar la
2

ventilacin del paciente, detectar intubacin esofgica (en cuyo caso se detecta poco o nulo CO ), desconexiones del sistema de respiracin o ventilacin, o bien
2

para diagnosticar patologas. El nivel de CO exhalado por los pulmones refleja cambios en el metabolismo, y en
2

condiciones de funcin pulmonar sana, el estado de los sistemas respiratorio y circulatorio. Si observamos un incremento en los valores del CO , podemos intuir
3 2 4

condiciones hipermetablicas como sepsis o hipertermia maligna . En cambio, un decremento en la concentracin puede ser causado por un ritmo cardiaco bajo,
5 6

embolismo pulmonar o hipotermia , debido a que estas condiciones disminuyen el flujo sanguneo y por tanto el transporte de CO a los pulmones.
2

El equipo (Fig.1) que mide esta concentracin recibe el nombre de capngrafo. El capngrafo muestra una curva tpica (trazo) del CO (medida en kiloPascales o en
2

mmHg) y despliega el valor del CO al final de la exhalacin. Este valor es

2

conocido como volumen tidal de CO . Tambin nos puede indicar la frecuencia

2

respiratoria, en base al flujo que recibe.

Fig.1 Actualmente existen capngrafos de diferentes tipos, con o sin oxmetro de

7

pulso , de mano o de mesa y de flujo lateral o principal. La diferencia principal entre estos ltimos radica en la etapa de la ventilacin en la que se obtiene el CO
2

2. Principios de operacin La mayora de los capngrafos trabajan con base en 2 principios: Espectroscopa de Absorcin Infrarroja y Espectroscopa Fotoacstica descritos a continuacin, siendo la primera tcnica la ms usada. Se usa con mucha menor frecuencia la espectroscopa fotoacstica.

2.2.1. Adquisicin de la concentracin de CO

2.2.1.1 Espectroscopa de absorcin infrarroja Los gases de las molculas que contienen al menos dos tomos diferentes
8

absorben la radiacin infrarroja . Usando esta propiedad, la concentracin de CO puede medirse de manera constante durante al ciclo respiratorio, para
2

obtener un trazo capnogrfico (Fig.2).

Fig. 2 Trazo respiratorio (MedPlus Enciclopedia Mdica)

El CO absorbe la radiacin infrarroja con una longitud de onda de 4.3 nm. Un

2

fotodetector mide la radiacin proveniente de una fuente de infrarrojos a esta longitud de onda. La cantidad de radiacin absorbida es proporcional al nmero de molculas presentes en la cmara de anlisis, de esta manera se calculan los valores de CO
2

2.2.1.2 Espectroscopa fotoacstica Esta tecnologa consiste en irradiar la muestra de gas con radiacin infrarroja de pulso, de una longitud de onda adecuada. La expansin y contraccin peridica produce cambios en la presin, en una frecuencia audible que puede ser detectada por un micrfono. Las ventajas de ste mtodo sobre la absorcin son: La tcnica fotoacstica es extremadamente estable, y requiere calibracin con menos frecuencia El tiempo de reaccin es mucho mayor y nos brinda una representacin ms real de cualquier cambio en la concentracin de CO .
2

2.2.2 Posicin del muestreo El gas del sistema respiratorio puede ser analizado de 2 maneras: flujo lateral (sidestream), flujo principal (mainstream).

2.2.2.1 Flujo lateral El gas se recolecta del sistema respiratorio con un tubo interno de 1.2 mm. de dimetro (Fig.3). El tubo est conectado a un adaptador cerca del final del sistema respiratorio del paciente. Este adaptador lleva el gas a la cmara de muestreo. Est hecho de tefln, pues es impermeable al CO y no reacciona con agentes
2

anestsicos. Se debe de usar solamente la tubera recomendada por el fabricante,

as como la longitud recomendada, ya que de lo contrario pueden existir errores en la medicin y en los valores de CO
2.

El muestreo tpico en infrarrojos est entre 50 y 150 ml/minuto. Cuando se usan flujos bajos de gas, el gas de muestra puede regresar al circuito respiratorio. Es importante que la punta del tubo de muestreo est tan cerca como sea posible a la trquea del paciente, pero la muestra obtenida de gas no debe contaminarse por el gas espirado durante la fase espiratoria.

Fig.3

2.2.2.2 Flujo principal Se usa principalmente en pacientes intubados. La cmara de anlisis se encuentra dentro del flujo de gases del paciente, cerca del final del sistema respiratorio del mismo. Aunque son ms pesados e incmodos (Fig.4), tienen ventajas sobre los de flujo lateral, ya que no hay un retraso entre los cambios de composicin en la muestra de gas, no se pierde gas en las uniones de las tuberas, no se mezclan a lo largo del tubo capilar antes del anlisis y hay pocos problemas causados por vapor de agua. Sin embargo, requiere una calibracin de rutina, su sensor no es desechable y puede resultar caro, y las aberturas del sensor pueden ser bloqueadas por secreciones.

Fig.4 Diagrama de flujo principal 2.2.3 Trazo del capngrafo

Fig.5 Curva de Capngrafo (MedPlus Enciclopedia Mdica) Lnea de base inspiratoria, segmento ab (Fig.5) Ascensin espiratoria, segmento bc (Fig.5) Meseta espiratoria, segmento cd (Fig.5) Descenso inspiratorio, segmento de (Fig.5) Clasificacin de capngrafos El CENETEC, a travs de sus cdulas, distingue los siguientes tipos de capngrafos, segn su tamao (de mano o porttil y de mesa), la forma en la que miden el flujo (lateral o principal) y si cuentan o no con oxmetro: Capngrafo, de mano, con medicin de flujo lateral. Capngrafo, de mano, con medicin de flujo principal. Capngrafo, de mesa, con medicin de flujo lateral. Capngrafo, de mesa, con medicin de flujo principal. Capngrafo con oxmetro, de mano, con medicin de flujo lateral. Capngrafo con oxmetro, de mano, con medicin de flujo principal. Capngrafo con oxmetro, de mesa, con medicin de flujo lateral. Capngrafo con oxmetro, de mesa, con medicin de flujo principal.

NEXO I COLOCACIN DE LOS ELECTRODOS PARA MEDICIN DEL ECG DERIVACIN RA (BD) COLOR AHA BLANCO COLOR IEC ROJO UBICACIN Bajo la clavcula en hombro derecho Bajo la clavcula en hombro izquierdo Abdomen inferior derecho Abdomen inferior izquierdo En el pecho segn la derivacin a la que se quiera optar.

LA (BI) RL (PD) LL (PI)

NEGRO VERDE ROJO

AMARILLO NEGRO VERDE

V (Precordial)

MARRN

BLANCO

AHA: American Hearth Association IEC: Comisin Electrotcnica Internacional.

ANEXO II. ESQUEMA DE SATURACIN PTIMA Tipo de paciente *Prematuro de <1200 gr o <32 semanas gestacin *Prematuro de >1200 gr o >32 semanas gestacin Neonato Nios Adulto Paciente con patologa pulmonar crnica Saturacin deseada 88 a 92% 88 a 94% 92 a 96% > 95% 95 y 98 % 92 a 95%

ANEXO III. RELACIN ENTRE LA SATURACIN DE O2 Y LA PaO2 Saturacin oxgeno 100% 98,4% 95% 90% 80% 73% 60% 50% 40% 35% 30% de Presin arterial de oxgeno (mmHg) 677 100 80 59 48 40 30 26 23 21 18

ANEXO IV: RANGOS DE FRECUENCIA RESPIRATORIA (Fr) Tipo de paciente *Recin nacido *nios Pre-adolecentes Adolecentes Adulto Adultos a ejercicios moderados Atletas Rango de Fr 30 45 rpm 25 30 rpm 20 30 rpm 18 26 rpm 12 20 rpm 35 45 rpm 60 70 rpm

ANEXO V VALORES NORMALES DE LAS CONSTANTES VITALES EN PEDIATRA EDAD FC FR TAS TAD TAM 4M 85-175 20-40 55-115 30-70 38-85 4-8 M 85-175 25-35 60-120 35-75 43-90 8-12 M 75-155 20-30 65-125 40-80 48-95 12-18 M 75-155 20-30 70-125 40-90 50-101 18-2 A 70-150 20-30 70-125 40-90 50-101 2-4 A 70-145 20-30 75-120 40-85 51-96 4-6 A 70-135 18-28 80-120 45-80 56-93 6-9 A 65-130 15-25 90-120 45-70 60-86 9-14 A 60-120 13-23 95-135 50-75 65-95 > 14 A 55-110 10-20 100-140 50-75 66-96 Valores de capnografia 36 -44 mmhg adulto