ATI +ÿi NURSING SPECIFIC

anestezie terapie intensiv i nursing specific
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN CATETER VENOS PERIFERIC
Administrarea tratamentului intravenos cu ajutorul unei branule prezint avantaje ca: scutete pacientul de multiple nepturi, permite meninerea unei linii venoase continue, perfuzare continu, administrarea de bolusuri etc. Dup fiecare injectare se spal cu soluie diluat de heparin sau soluie normal salin pentru a preveni formarea cheagurilor. Dac se spal cu soluie diluat de heparin sau se adminstreaz heparin ca tratament, naintea fiecrei administrri de alt medicament se va spla nti cu soluie normal salin n eventualitatea n care heparina nu este compatibil cu medicamentul care trebuie adminstrat. Materiale necesare: medicaia prescris i eventual setul de perfuzare dac este vorba de mnui amponae sterile, soluie dezinfectant seringa 3 ml soluie normal salin garou fixator sau leucoplast soluie diluat de heparin se verific medicaia se spal minile se pregtete diluia de heparin ( se poate pregti cu 10 pn la 100 uniti se dezinfecteaz gtul fiolei sau dopul flaconului de cauciuc se ataeaz perfuzorul la flaconul de perfuzat i se scoate aerul.
perfuzie -
Pregtirea pentru tehnic -
pe ml) i se trage n seringa de 3 ml -
Tehnic se confirma identitatea pacientului; se pun mnuile; se dezinfecteaz cu un tampon cu alcool captul branulei unde se va ataa se aspira nti cu seringa pentru a verifica dac apare snge. Dac apare,
seringa sau perfuzorul; branula este corect poziionat i este permeabil, dac nu apare snge la aspirare, se aplic un garou nu foarte strns deasupra locului unde este branula, se ine aproximativ un minut i apoi se aspir nc o dat. Dac sngele tot nu apare, se desface garoul i se injecteaz civa ml de soluie normal salin. Dac se ntmpin rezisten la injectare nu se va fora ci se va administra heparina diluat. Dac nu se ntmpin rezisten se va administra apoi soluie normal salin (pentru a spla eventualele urme de heparin care pot fi incompatibile cu unele medicamente) observnd cu atenie dac apare durere sau semne de infiltrare a substanei. Dac ns apare durerea, semne de rezisten la injectare i se observ infiltraie, se va scoate branula i se va monta una nou; dup administrarea medicaiei cu seringa, se va spla cateterul cu soluie dac se adminstreaz perfuzie pe branul, se va adapta perfuzorul la branul, normal salin i apoi cu heparin diluat pentru a nu se forma trombi; se va regla rata de curgere. Dup nlturare se va proceda n acelai fel ca la injectarea cu seringa. De reinut dac trebuie adminstrate att perfuzie ct i medicament, compatibile sau nu, se institui o linie venoas secundar care se va ataa la cea primar. Astfel dac substanele sunt compatibile i se dorete s mearg n paralel, cele dou soluii se vor situa la acelai nivel i se va regla rata de curgere. Dac pacientul are o linie venoas continu care trebuie meninut i trebuie adminstrat o substan care nu este compatibil cu respectiva perfuze, se va institui linia venoasa secundar cu respectiva substan, situat mai sus dect cea principal i se va porni doar cea secundar, la terminarea adminstrarii repornindu-se perfuzia de ntreinere; chiar dac rmne funcional, branula trebuie schimbat la 48-72 ore, schimbndu-se locul inseriei.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN INJECIE INTRAVENOAS DIRECT
Injecia intravenoas direct permite o abordare rapid i un efect imediat. Este folosit n urgene (bolusuri) sau n cazurile n care nu se poate face intramuscular administrarea. Pacientul trebuie supravegheat deoarece efectele sunt rapide i imediate. Materiale necesare Tehnic se verific medicaia prescris; se verific data expirrii; se trage soluia n sering i se dilueaz dac e necesar; se confirma identitatea pacientului; se selecteaz o ven accesibil i destul de larg (cu ct vena e mai larg i se aplic un garou deasupra locul de puncionare pentru destinderea i se dezinfecteaz locul puncionrii prin micri circulare dinspre locul medicaia prescris mnui seringa i ac ser pentru dizolvat garou tamponae, soluie dezinfectant comprese sterile bandaj adeziv soluie normal salin i soluie diluat de heparin
soluia mai diluat cu att e mai puin iritant) ; evidenierea venelor; punciei nspre afar, pentru a evita contaminarea locului de puncionare; se ateapt s se usuce dezinfectantul i se puncioneaz vena cu acul la un se aspir n seringa pentru a vedea dac este introdus corect n ven (apare se ndeprteaz garoul i se injecteaz substana; 3 unghi de 30 de grade cu amboul n sus; snge); -
la terminarea injectrii se aspir din nou pentru a vedea dac acul a fost tot
timpul n ven i dac ntreaga medicaie a fost corect introdus. Dup verificare se schimb seringa goal cu una cu soluie normal salin pentru a spla vena; se scoate acul din ven printr-o micare rapid i se preseaz locul se aplic un bandaj adeziv. deaorece medicamentele administrate prin injecie intravenoas direct au puncionrii cu compresa steril timp de 3 minute; De reinut efect imediat, n cazul pacienilor alegici poate aprea ocul anafilactic. n aceast situaie (cnd pacientul devine dispneic, cianotic etc) trebuie chemat imediat medicul i se ncep manevrele de resuscitare; dac apar semne de extravazare se ntrerupe injectarea i se reia tehnica innd cont de substana pierdut prin extravazare.
TERAPIA INTRAVENOAS PERIFERIC Pregtirea terapiei intravenoase periferice Pentru o administrare intravenoas eficient este esenial ca materialele s fie pregtite. Aceasta se face n funcie de rata de administrare, de tipul terapiei, ct i de specificul soluiei care trebuie administrata intravenos. Exist dou tipuri de filtre de picurare pentru perfuzoare care trebuie alese n funcie de ce se indic la administrare. Astel macropicuratorul este folosit pentru administrarea rapid a unor cantiti mari de soluie prin faptul c permite formarea picturilor mari. Perfuzoarele cu micropicurtor se folosesc pentru uzul pediatric i la aduli care necesit adminstrarea unor cantiti mici de soluie ntr-un timp mai ndelungat, sub un control atent al ratei i cantitii de adminstrare. Administrarea intravenoas prin ataarea unei linii venoase secundar e la una primar, deja existent, permite adminstrarea alternativ sau concomitent a dou soluii. Perfuzoarele care au filtru de aer se folosesc pentru soluiile din sticle, cele fr filtru de aer se folosesc pentru soluiile din pungi de plastic sau la flacoanele care au ele ataate filtru de aer.
Materiale necesare: Tehnic se verific data de expirare a soluiilor de administrat, volumul i tipul se examineaz soluiile (de plastic sau de sticl) s nu fie perforate sau se examineaz aspectul soluiilor (s nu fie tulburi, precipitate etc); se spal minile bine i se pun mnuile; se aga soluia n stativ; se nltur capacul sau dopul protector i se dezinfecteaz poriunea unde se introduce cu seringa steril un alt medicament n soluia perfuzabil dac se desface perfuzorul i se introduce n soluie avnd grij s nu atingem se clampeaz perfuzorul i apoi se preseaz camera de umplere pn se se declampeaz perfuzorul i se golete de aer lsnd lichidul s curg n dac soluia este n flacon de sticl va trebui s se deschid filtrul de aer se detaeaz capacul protector al celuilalt capt al perfuzorului i se ataeaz se eticheteaz flaconul de soluie cu data i ora administrrii. terapia intravenoas produce de cele mai multe ori anxietate bolnavului. soluiilor; sparte; soluia de administrare intravenoas tamponae sterile, soluie dezinfectant perfuzor, stativ medicamentele prescrise dac trebuie administrate n perfuzie mnui, tvia sau crucior de lucru.
va fi introdus perfuzorul; acest lucru este indicat i se va eticheta flaconul specificnd medicaia introdus; captul su de nimic pentru a-l pstra steril; umple jumtate; tvia pn cnd nu mai este nici o bul de aer; pentru c ea s curg. Dac este n pung de plastic nu este nevoie; perfuzorul la branul; De reinut Pentru a-i reduce teama i a ne asigura de cooperarea sa, procedura trebuie explicat pacientului n detaliu. Astfel, se va explica pacientului c va rmne la locul puncionrii un cateter de plastic la care se va ataa un perfuzor pentru 5
perfuzarea diferitelor soluii indicate de medic sau o sering pentru adminstrarea antibioticelor sau altor substane prescrise. Se va explica pacientului ca aceasta l scutete de neparea repetat pentru adminstrarea tramentului; i se va explica, de asemenea, ca durata i tipul tratamentului vor fi indicate se aduce la cunotina pacientului orice modificare survenit n schema de de-a lungul tratamentului pacientul trebuie nvat s anune orice
de medic; -
tratament; modificare n rata de administrare potrivit de asistent (dac perfuzia se oprete sau merge mult mai rapid), dac ncepe s-l doar. De asemenea, i se va preciza c nu va trebui s loveasc sau s bruscheze locul unde branula este inserat. se va explica tehnica ndeprtrii branulei, ct timp se va ine compresie la locul de inserie ct i faptul c va fi apt s i foloseasc mna respectiv la fel de bine ca nainte de montarea branulei.
MONTAREA UNUI CATETER DE VEN PERIFERIC
Inseria unui cateter de ven periferic presupune selectarea unui cateter adecvat, a unui loc de puncionare i a unei vene potrivite, aplicarea de garou, dezinfecatrea locului ales, puncionarea venei i introducerea cateterului. Selectarea cateterului i a locului de inserie se va face n funcie de tipul, durata i frecvena tratamentului pe care pacientul le are prescrise, accesibilitatea patului venos al pacientului, vrsta i constituia fizic a pacientului. Dac este posibil, se va alege o ven la braul sau mna nondominant. Locurile preferate de puncionare venoas sunt vena cefalic i basilic a braului i cele de pe partea dorsal a minii. Se pot aborda i venele de la nivelul piciorului, dar crete riscul de tromboflebit. Un cateter periferic permite adminstrarea de soluii lichide, snge i derivate din snge, i menine accesul venos permanent. Inseria unui cateter periferic este contraindicat la braul sau mna care prezint leziuni, edeme, arsuri, la braul sau mna corespunztoare plgii operatorii la pacientele mastectomizate.
De obicei, dac o ven este lezat (hematom, echimoza etc) se va alege un nou loc de puncionare ntotdeauna deasupra zonei lezate, niciodat sub zona lezat. Materiale necesare: tamponae sterile, soluie dezinfectant mnui, garou cateter pentru vena periferic soluiile de administrat sering cu soluie normal salin perfuzor, stativ fixator transparent pentru cateter, comprese. se verific medicaia prescris, data de expirare, aspectul soluiilor de se ataeaz perfuzorul la flaconul cu soluie n mod steril i se scoate aerul; se poziioneaz stativul cu soluia perfuzabil i perfuzorul ataat ct mai
Inseria cateterului: -
administrat; -
aproape de patul pacientului; se confirma identitatea pacientului; se explic procedura pacientului pentru a-i reduce anxietatea (care poate
produce vasoconstricie i implicit, un abord mai dificil al venelor) i a ne asigura de cooperarea sa; se selecteaz locul puncionrii. Dac se prevede o terapie intravenoas de lung durat se va ncepe cu venele din poriunea distal pentru a schimba, cu timpul, locul puncionrii din ce n ce mai proximal. Dac trebuie administrat o substan iritant sau un volum mai mare de lichide, se va alege o ven mare; se poziioneaz pacientul ntr-o poziie confortabil, cu braul sprijinit i se aplic garoul la aproximativ 15 cm mai sus de locul de puncionare, poziionat n jos pentru a permite umplerea venelor braului i minii; pentru a dilata venele. Se verific pulsul radial. Dac acesta nu este palpabil se va lrgi puin garoul pentru a nu face ocluzie arterial; se palpeaz o ven cu ajutorul indexului i al degetului mijlociu al minii
nondominante; se trage de piele pentru a fixa vena; dac vena nu se simte bine se va alege alta;
dac este palpabil dar nu suficient de palpabil se cere pacientului s i
nchid i s-i deschid pumnul de cteva ori sau se tapoteaz cu degetele de-a lungul venei; garoul nu se va menine mai mult de 3 minute. Dac n tot acest timp nu s-a reuit inserarea cateterului se va desface garoul pentru cteva minute i se va relua tehnica; se dezinfecteaz locul ales pentru puncionare dinspre interior spre exterior i se las s se usuce pielea (uneori, va fi necesar ca n prealabil s fie ndeprtat prul din zona respectiv la pacienii cu pilozitate accentuat); se va lua branula n mna dominant i se va ine ntre police i index (dac are aripioare branula se va ine de acestea) iar cu policele minii nondominate se va trage piele de sub vena pentru a o fixa i a o exprima (ea va apare angorjat); se va avertiza pacientul c va simi o neptur; se va introduce cateterul cu amboul acului n sus, sub un unghi de
aproximativ 15 grade, direct prin piele pn n vena printr-o singur micare, verificnd dac apare snge n captul cateterului care confirm c acesta este n ven; din momentul n care apare sngele exista mai multe metode de a introduce cateterul n ven. Se desface garoul apoi fie se continua mpingerea cu grij (pentru a nu perfora vena prin cellalt perete) a cateterului pn la jumtatea sa i apoi se scoate acul n acelai timp cu mpingerea total a canulei de plastic, atandu-se imediat fie perfuzorul fie seringa, presnd uor pe vena pentru mpiedicarea sngerrii; fie se scoate acul imediat dup puncionarea venei i apariia sngelui i se ataeaz rapid i steril perfuzorul soluiei de administrat. Se pornete perfuzia n timp ce cu o mn se fixeaz vena i cu cealalt se mpinge canula de plastic. Este o metod care nu prezint riscul perforrii venei deoarece cateterul este introdus fr a mai avea acul n el i deoarece soluia perfuzata dilata vena fcnd mai uoar avansarea cateterului; dup introducerea cateterului se cur locul cu tamponae cu dezinfectant, se regleaz ritmul de administrare a perfuziei; se fixeaz cateterul cu un fixator transparent i semipermeabil dup ce se se arunc acul cateterului n recipientul de neptoare; -
usuc dezinfectantul pe piele (sau cu benzi de romplast); 8
fixatorul se desface n mod steril i se aplic pe locul de inserie lipind bine se fixeaz i tubul perfuzorului de mna pacientului avnd grij ns s lase
marginile pentru a preveni ieirea accidental a cateterului; libertate de micare i s nu fie fixat n extensie deoarece poate trage cateterul afar din ven la o micare mai brusc; dac branula se afla n zona articulaiilor minii, de exemplu, se va pune un ndeprtarea cateterului se va face la terminarea terapiei intravenoase sau un propsop rulat sub articulaie i se plasa mna pe el; atunci cnd vechiul cateter nu mai este funcional i pacientul necesita n continuare tratament intravenos. Se oprete perfuzia i se clampeaz perfuzorul, ndeprtnduse apoi cu blndete fixatorul de pe branula. Folosind o tehnic steril se va deschide o compres steril. Se vor pune mnui i se va plasa compresa steril cu o mn peste locul de inserie a cateterului, iar cu cealalt mn se va scoate branula printro micare paralel cu pielea; se va inspecta branula scoas pentru ca s nu lipseasc din ea poriuni care se face compresie pe locul puncionrii timp de 1-2 minute, se cura zona i dac apar secreii la locul de inserie a cateterului captul acestuia va fi tiat s se fi rupt accidental i s intre n circulaia sangvin a pacientului; apoi se aplic un bandaj adeziv; cu o foarfec steril direct ntr-un recipient steril i trimis la laborator pentru analizare; se va indica pacientului s-i restanga pentru 10 minute activitatea membrului care a avut cateterul i s pstreze bandajul adeziv timp de 1 ora de la ndeprtarea branulei. De reinut se vor schimba fixatoarele branulei la pacienii cu terapie intravenoas ndelungat la fiecare 48 de ore sau ori de cte ori acestea se dezlipesc sau se murdresc; se va schimba cateterul la fiecare 72 de ore la pacienii care necesit aceasta pacienii care vor fi externai cu catetere periferice vor trebui nvai s-l i se va alterna locul de inserie a acestuia; ngrijeasc i protejeze i cum s identifice eventualele complicaii i disfuncionaliti;
Complicaii
pacientul va trebui s-i inspecteze periodic acas locul de inserie i s
anune echipa de ngrijiri dac apar edeme, roeaa, durere. Complicaiile care pot surveni n cadrul terapiei intravenoase pe cateter periferic trebuie avute n vedere, prevenite, iar dac apar, cunoscute metodele de acionare n aceste situaii. Aceste complicaii sunt: flebitele (roeaa la locul de inserie i de-a lungul venei, durere, edem, scleroza venei, uneori febra) cauzate fie de pstarea timp ndelungat a unui cateter n ven, medicamente sau soluii administrate care au pH prea mare sau prea mic sau osmolaritate crescut, deplasarea branulei n vena prin fricionare. Se va ndeprta cateterul, se vor aplica comprese cu ap cldu, se anun medicul dac pacientul are febr. Flebitele pot fi prevenite prin schimbarea la timp a cateterelor i securizarea lor printr-o fixare atent, mpiedicnd micare n ven; extravazarea soluiilor (va aprea o umfltur la locul de inserie i n jurul su, descreterea temperaturii pielii din zon, durere, senzaie de arsur) prin perforarea venei sau dislocarea cateterului din ven. Se va opri perfuzia imediat, se va aplica gheata imediat dup i apoi comprese cldue mai trziu. Extravazarea soluiilor administrate poate fi prevenit prin verificarea periodic a locului de inserie a cateterului, prin aplicarea corect a fixatorului transparent care permite ca aceasta verificare periodic s fie foarte uor de fcut impermeabilitatea cateterului (perfuzia nu mai curge, iar dac pacientul are infuzomat sau injectomat acesta intr n alarm) din cauza neheparinizrii periodice a cateterului dup fiecare administrare, nefolosirii ndelungate sau formrii de cheaguri de snge atunci cnd pacientul se plimb i sngele umple cateterul i staioneaz acolo. Permeabilitatea cateterului se poate menine prin heparinizare sau adminstrare de soluie normal salin dup fiecare folosire i nvarea pacientului s in mna cu branula ridicat n dreptul cotului atunci cnd se plimb; hematom (sensibilitate crescut la orice atingere a zonei, echimoz, impermeabilitate) din cauza perforrii peretului opus n timpul inserrii cateterului, compresie ineficient dup ndeprtarea branulei. Se va scoate branula, se va aplica compresie. Formarea de hematoame poate fi prevenit prin efectuarea corect a tehnicii de inserie a cateterului, de o mrime potrivit venei abordate i prin eliberarea garoului ct mai repede posibil dup inseria cateterului;
10
secionarea cateterului, de obicei captul acestuia care este introdus n ven,
datorit reinseriei acului de-a luncul tecii de plastic, n timp ce cateterul este n ven. Se va ncerca recuperarea prii secionate dac este la vedere, dac nu, se aplic garou deasupra locului de inserie i se anun medicul i radiologul. Secionarea cateterului se poate preveni neintroducand niciodat acul napoi n cateter pentru a ncerca inseria s ci se scot amndou odat i se ncearc nc o dat inseria cu alt cateter; spasme venoase (durere de-a lungul venei, albirea pielii din jurul venei respective, rat sczut de curgere a soluiei perfuzate chiar dac perfuzorul este declampat) din cauza administrrii inadecavte de substane iritative i n diluii insuficiente, administrrii de soluii perfuzabile reci (sau transfuzie cu snge rece), adminstrarea prea rapid a soluiilor chiar dac sunt la temperatura camerei. Se vor aplica comprese cu ap cldu, se va descrete ritmu de adminstrare. Spasmul venos poate fi prevenit prin administrarea de snge i soluii la temperaturile potrivite; reacii vasovagale (colaps brusc al venei n timpul puncionrii, paloare, ameeal, grea, transpiraii, hipotensiune) prin spasm venos cauzat de anxietate i durere. Pacietul va fi aezat pat cu picioarele mai sus dect capul, este ncurajat s respire adnc, se msoar semnele vitale. Aceste situaii pot fi prevenite prin explicarea procedurii pacientului, reducerea anxietii acestuia i eventual, folosirea unui anestezic local nainte de puncionarea venei; tromboze (durere, roeaa, umflatur, impermeabilitate) din cauza afectrii celulelor endoteliale ale venelor favoriznd formarea de trombi. Se va ndeprta cateterul i se va nsera ntr-o alt zon, se vor aplica comprese cu ap cldu, se va supraveghea pacientul i observa dac apar semne de infecie. Formarea trombozelor poate fi prevenit prin inseria unui cateter periferic folosind o tehnic corect, fr a leza vena; infecii sistemice ca septicemia sau bacteriemia (febr, frisoane, indispoziie fr motiv aparent) datorit unei tehnici nesterile, apariiei flebitelor severe care favorizeaz dezvoltarea organismelor, fixare insuficient a branulei ceea ce permite micarea ei n ven i introducerea organismelor n circulaia sangvin, meninerea ndelungat a unui cateter, sistem imun slab dezvoltat sau folosirea unor soluii perfuzbile contaminate. Se va anuna imediat medicul la apariia semnelor specifice descrise. Se va ndeprta cateterul i se vor obine culturi de la locul inseriei, se va 11
tia cu o foarfec steril captul cateterului i se va trimite la laborator pentru analizare, se vor monitoriza semnele vitale, se vor administra medicaia i antibioterapia prescrise. Prevenirea infecilor sistemice se poate face folosind cu strictee o tehnic steril att la inseria cateterlui ct i la cuplarea perfuzoarelor la soluiile de perfuzat i la branul, la ntreruperea perfuziilor sau la ndeprtarea cateterului; reacii alergice (prurit, bronhospasme, urticarie, edem la locul de inserie a reacii anafilactice cu stop cardiac, din cauza faptului c cateterului) pn la
pacientul este alergic la substana administrat. n acest caz se va opri perfuzia imediat, se menin permeabile cile respiratorii, se anun imediat medicul, se vor adminstra antihistaminicele, antiinflamatoarele i antipireticele care se prescriu ct i epinefrina i cortizon dac se indic. Reaciile alergice se previn printr-o complet anamneza a pacientului care s conin istoricul alergenic al acestuia, efectuarea testrii la medicamente (n special antibiotice) naintea primei administrri cu monitorizare atent timp de 15 minute de la testare sau de la adminstrarea unui nou medicament fr testare; ncrcare circulatorie (disconfort, turgescenta venei jugulare, dificultate respiratorie, creterea tensiunii arteriale, respiraie zgomotoas, dezechilibru ntre lichidele eliminate i cele igerate, administrate) din cauza unui calcul greit al cantitii de lichide ce trebuie adminstrat ct i administrrii prea rapide a acestuia. n acest caz se ridic capul patului astfel nct pacientul s stea semieznd, se administreaz oxigen, se anun medicul, se administreaz diuretice dac se prescriu. Pentru a preveni ncrcarea circulatorie se va verifica periodic rata de administrare a perfuziilor pentru a observa din timp eventualele dereglri i schimbri, se calculeaz cu atenie cantitatea care trebuie administrata, se verific i monitorizeaz diureaza pacienilor cu tratament perfuzabil de soluii pentru a putea face un bilan corect; embolie (dificultate respiratorie, puls slab btut, creterea presiunii venoase centrale, hipotensiune, pierderea contienei) din cauza mpingerii aerului n ven prin schimbarea flacoanelor de soluie i mpingerea aerului de pe perfuzor n ven. Se va nltura perfuzia, se se va chema medicul, se va poziiona pacientul pe partea stng n poziie Trendelenburg i se va administra oxigen. Prevenirea emboliei se face scond aerul cu atenie din perfuzor nainte de cuplare la cateter i schimbarea
12
flacoanelor cu verificarea perfuzorului, securizarea conexiunilor dintre perfuzor i cateter i dintre perfuzor i flacon.
MENINEREA I NGRIJIREA UNEI LINII VENOASE ngrijirea unei linii venoase presupune rotaia locurilor de puncionare, schimbarea pansamentelor i fixatoarelor, schimbarea perfuzoarelor i a soluiilor perfuzabile. De obicei, fixatoarele sau pansamentlele se schimb odat cu inseria unui nou cateter sau atunci cnd se ud sau se murdresc. Perfuzoarele, la pancientii cu administrare intrevenoasa continu, se schimb la 48 ore iar soluiile la 24 ore. Locul de insetie a cateterului trebuie schimbat la fiecare 72 de ore i trebuie inspectat la fiecare 4 ore prin fixatorul transparent i semipermeabil. Materiale necesare Pentru scimbarea pansamentului sau fixatorului: mnui sterile, tamponae cu soluie dezinfectant bandaj adeziv comprese sterile sau fixator transparent i semipermeabil flaconul cu soluia de administrat tamponae sterile, soluie dezinfectant
Pentru schimbarea soluiilor: -
Pentru schimbarea perfuzorului Tehnica Se va merge cu cruciorul de tratament chiar dac trebuie schimbat doar pansamentul sau fixatorul, deoarece, la schimbarea acestuia se poate constata c trebuie schimbat locul de inserie a cataterului din diverse motive. se spal minile; se va ine cont c trebuie folosite ntotdeauna mnui sterile atunci se explica pacientului fiecare procedur pentru a-i diminua perfuzor steril mnui, etichete comprese sterile
cnd se lucreaz n zona locului de inserie a cateterului; anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa. 13
Schimbarea pansamentului sau fixatorului: se ndeprteaz vechiul fixator, se pregtete cel nou i se pun se fixeaz cateterul cu mna nondominant pentru a preveni se inspecteaz locul puncionrii pentru a observa eventualele semne mnuile; micrile accidentale, ieirea acestuia din ven sau perforarea venei; de infecie (roeaa i durere la locul punciei), infiltraie (edem), i tromboflebita (roeaa, durere de-a lungul venei, edem). Dac oricare din aceste semne este prezent, se acoper zona de puncionare cu un pansament steril i se scoate cateterul. Se face compresie pn cnd se oprete sngerarea i se aplic un bandaj adeziv. Apoi se introduce un alt cateter ntr-o alt zon. Dac ns zona de puncionare este intact se va cura cu grij cu tamponae alcoolizate sau cu betadina prin micri circulare, dinspre interior spre exterior. Se lasa pielea s se usuce nainte de a se aplica un alt fixator sau pansament. Schimbarea soluiei de perfuzat: se spal minile; se inspecteaz flaconul de soluie care trebuie administrat pentru a
vedea eventualele nereguli, cum ar fi: decolorarea soluiei, aspect tulbure, data expirrii, flacoane perforate, sparte; se clampeaz perfuzorul avnd camera de picurare pe jumtate plin pe cruciorul de lucru sau pe msua de lucru se ndeprteaz se ndeprteaz flaconul vechi din stativ, se aeaz lng cel nou, se se agaa flaconul cu soluie perfuzabil n stativ. se clampeaz perfuzorul (se ntrerupe perfuzia) cu camera de pentru a mpiedica aerul s intre pe prelungirea perfuzorului; capacul sau dopul flaconului nou de soluie; scoate captul perfuzorului din el i se introduce n flaconul nou din stativ; -
Schimbarea perfuzorului picurare pe jumtate plin, se scoate captul su din flacon i se aga n stativ deasupra nivelului inimii pacientului, timp n care se introduce noul perfuzor n flacon, se evacueaz aerul din el, se clampeaz; se pun mnui sterile;
14
se pune o compres steril sub captul exterior al cateterului. Se
preseaz cu un deget pe captul distal al cateterului pentru a preveni sngerarea; se deconecteaz cu grij vechiul perfuzor, evitnd s se scoat se ndeprteaz capacul protector al noului perfuzor i se va adapta la se ajusteaz rata de adminstrare; se eticheteaz perfuzorul cu data i ora schimbrii.
accidental branula; cateter; -
TERAPIE VENOAS CENTRAL
Un cateter venos central este un cateter venos steril fcut din cauciuc poliuretanic sau silicon. Este nserat printr-o ven mare, cum ar fi subclavia sau jugular, iar vrful su ajunge n vena cav superioar. Oferind acces la venele centrale, terapia prin cateter veno s central are anumite beneficii. Astfel, permite monitorizarea presiunii venoase centrale (care indic volumul sangvin), recoltarea de analize de laborator fr a mai fi nevoie de puncionare. De asemenea, permite administrarea unor cantiti crescute de fluide n urgene sau cnd scderea circulaiei venoase periferice face imposibil accesul la venele periferice, este folosit la pacienii care necesit tratament intravenos ndelungat, la pacienii care necesit nutriie parenteral. Terapia venoas central are i dezavanaje prin faptul c are un risc crescut de complicaii (pneumotorax, sepsis, formarea de trombi, perforarea de organe i vase), scade gradul de mobilizare al pacientului, este dificil de efectuat, este mai costisitoare dect terapia venoas periferic. Cateterul venos central este nserat de ctre medic ajutat de asistent. Scoaterea cateterului este o manevr steril i poate fi efectuat i de ctre asistent. Se va proceda la ndeprtarea cateterului fie la terminarea terapiei, fie din cauze care necesit aceast decizie (semne de infecie la nivelul inseriei, de exemplu, cnd captul cateterului, tiat cu o foarfec steril, va fi trimis la laborator pentru a fi analizat).
15
Materiale necesare Pentru inseria unui cateter venos central mnui sterile, halate, mti, cmpuri sterile tamponae cu dezinfectant perfuzoare, soluii normal saline unguent cu antibiotic dac este necesar seringi de diverse dimensiuni, fire de sutur, foarfec steril comprese sterile, 2 catetere venoase centrale xilina 1% fixator transparent i semipermeabil, leucoplast i etichete soluie diluat de heparin soluie normal salin sau soluie diluat de heparin tamponae sterile, soluie dezinfectant, alcool 70% mnui, pens steril, bisturiu tamponae cu dezinfectant, comprese serile pansament transparent i semipermeabil, unguent cu betadin foarfec steril i recipient pentru cultura vrfului cateterului dac
Pentru verificarea i splarea cateterului -
Pentru ndeprtarea cateterului venos central -
este necesar. Cateterul va fi ales n funcie de terapia care se vrea iniiat. De cele mai multe ori cateterul este livrat ca un set care conine toate materialele necesare montrii sale mai puin soluiile saline. Tehnic se cere confirmarea medicului privitoare la mrimea cateterului ales (de se selecteaz solutile de administrat care se vor ataa la cateter; se eticheteaz soluiile; se confirma identitatea pacientului; se obine consimmntul pacientului su familiei; se va explica procedura pacientului i ise va rspunde la ntrebrile pe care
obicei se folosesc catetere 14 G sau 16 G); le are; xilin; 16 se face anamneza referitoare la istoricul alergenic al pacientului la iod, latex,
se aeaz pacientul n poziie Trendelenburg pentru a se dilata venele i se va aeza o aleza rulat pe lungime ntre umerii pacientului atunci cnd se
pentru a reduce riscul de embolism; va nsera cateterul prin subclavie i sub umrul opus pentru a ine gtul n extensie i a avea o bun vizibilitate a zonei atunci cnd se nsereaz prin jugular; se aeaz o aleza desfcut sub capul i gtul pacientului pentru a mpiedica se poziioneaz capul pacientului n partea opus interveniei pentru a murdrirea patului; preveni posibil contaminare cu ageni aerieni patogeni i pentru a face zona mai accesibil; se pregtete zona de intervenie (s nu aib pr; se va rade pacientul cu o sear nanite dac este necesar pentru a nu se interveni pe pielea iritat ceea ce ar crete riscul de infecie); se pune un cmp steril pe msua de lucru pe care se aeaz materialele; medicul i va pune masca, mnui sterile i halat; se dezinfecteaz locul zonei de inserie cu micri viguroase; medicul va acoperi capul i gtul pacientului cu un cmp steril decupat n se ofer medicului sering cu xilina pentru a efectua anestezia local; se deschide i se ofer medicului n mod steril cutia cu cateterul; n timpul ct medicul introduce cateterul asistenta va pregti soluia de dup ce medicul introduce cateterul i i ataeaz soluia perfuzabil
mijloc, lsnd deschiztura cmpului peste zona de intervenie; -
perfuzat pentru a fi ataat imediat la cateter; pregtit se va regla rata de administrare a perfuziei pentru a menine permeabilitatea cateterului dac este necesar, sau se heparinizeaz, se clampeaz i pune dopul. Cateterele pot avea o cale, dou sau trei, n funcie de ceea ce se dorete; medicul va coase urechile cateterului la piele pentru a-l fixa; se poate confirma radiologic amplasarea corect a cateterului dac se se acoper apoi cu un fixator transparent i semipermeabil, dup ce se
dorete; dezinfecteaz i cura zona i se lasa s se usuce. n primele 24 de ore poate aprea o secreie sero-sanguinolent normal; se va eticheta data efecturii inseriei cateterului, pansamentului; 17
se aeaz pacientul ntr-o poziie confortabil i se reevalueaz starea sa pentru a menine permeabilitatea i buna funcionare a cateterului pe care se
general; adminstreaz intermitent medicaie, acesta trebuie splat n mod regulat pe toate cile sale cu soluie diluat de heaparin (se recomd diluii de 10 pn la 100 uniti pe ml) sau cu soluie normal salin; pentru a spla cile cateterului se va dezinfeta cu alcool 70% capacul i se va ndeprta, apoi prin tehnica steril se va ataa seringa i se va injecta soluia indicat dup ce se aspira iniial pentru confirmarea poziionrii corecte a cateterului ct i a permeabilitii sale. ndeprtarea cateterului: se explica procedura pacientului; este nevoie de nc o asistent n eventualitatea n care apare sngerare se aeaz pacientul lungit cu faa n sus pentru a preveni embolismul; se spal minile i se pun mnui nesterile i masca; se ntrerupe orice perfuzie; se ndeprteaz i se arunc pansamentul vechi; se pun mnui sterile; se inspecteaz zona pentru a vedea dac apar semne de drenaj i inflamaie; se taie firele de sutur cu o pens steril i un bisturiu; se scoate cateterul printr-o micare nceat i uniform; se aplic unguent cu betadina la locul inseriei pentru a-l acoperi i a preveni se acoper apoi cu o compres i apoi se aplic un fixator transparent i se eticheteaz fixatorul cu data i ora ndeprtrii cateterului j efectuarea se va ine pansamentul pn cnd apare epitelizarea; se inspecteaz cateterul ndeprtat pentru a vedea dac nu s-a secionat vreo
masiv deaorece este dificil de fcut compresie pe subclavie, de exemplu; -
contaminarea; semipermeabil peste compres; -
pansamentului; -
parte i a intrat n circulaia sangvin a pacientului. Dac se suspecteaz acest lucru se va anuna medicul imediat i se va monitoriza cu atenie pacientul; dac se suspecteaz infecie se va tia cu o foarfec steril vrful cateterului i se va duce la laborator ntr-un recipient specific, steril, pentru analizare; 18
De reinut -
materialele folosite i cele ndeprtate se vor descrca n recipientele de
colectare a deeurilor specifice fiecruia n parte. pn cnd se va confirma radiologic plasarea corect a cateterului se poate
porni perfuzia cu glucoza 5% sau soluie normal salin sau se va spla cateterul cu soluie diluat de heparin; pacientul va trebui monitorizat cu atenie pentru a observa precoce semnele de embolism (paloare apoi cianoza, dispnee, tuse, tahicardie pn la sincopa i oc). Dac apar aceste semne pacientul va fi poziionat pe n poziie Trendellenburg, ntors pe partea stng i se va anuna medicul imediat; dup inserie se va monitoriza pacientul pentru a depista precoce semnele de pneumotorax (respiraii scurte, micri inegale ale pieptului, tahicardie, durere n piept). Dac apar aceste semne va fi chemat medicul imediat; pentru a preveni embolia se vor clapa ntotdeauna cile cateterului sau pacietul va fi nvat s fac manevra Valsalva (creterea preiunii intratoracice reduce riscul emboliei n timpul inseriei sau ndeprtrii cateterului. Astfel se cere pacientului s inspire adnc, s in aerul 10 secunde apoi s expire i apoi s respire linitit, normal. Aceast manevr, Valsalva, crete presiunea intratoracic, de la un nivel normal de 3-4 mm Hg la 60 mmHg sau mai mult, scade pulsul i ntoarcerea sngelui la inim i crete presiunea venoas); se schimb pansamentul din comprese la fiecare 48 ore iar fixatorul transparent la 3 pn la 7 zile sau ori de cte ori devine ineficient, murdar sau ud. Se schimb perfuzorul la fiecare 72 ore i soluiile perfuzbile de lung durat la fiecare 24 ore. Toate aceste manevre se fac folosind tehnici sterile. Se verific periodic locul de inserie pentru a observa din timp semele de inflamare, deconectare, roea, drenaj etc; pot apare complicaii precum: infeciile, pneumotoraxul, embolia, tromboza, dar care pot fi prevenite prin efectuarea corect a tehnicilor strict sterile de inserie, ndeprtare i manevrare a cateterului venos central.
19
NUTRIIA PARENTERAL Cnd un pacient nu poate primi hran pe cale oral sau enteral se recomand susinerea nutriional parenteral. n general aceasta este recomndat pacienilor care nu pot absorbi nutrieni prin tractul gastro-intestinal mai mult de 10 zile. Alte indicaii de nutriie parenteral sunt: pierderea n greutate mai mult de 10% naintea depistrii bolii, boli debilitante ndelungate, nivelul seric al albuminei sub 3,5g/dl, insuficien hepatic sau renal etc. Cele mai comune boli care necesit susinere nutriional parenteral sunt: boli intestinale inflamatorii, enterite, diaree sever, vrsturi refractare la tratament, pancreatite moderate i severe, rezecii intestinale, transplant mduva osoas, post chimioterapie i radioterapie, intervenii chirurgicale majore. De asemenea se administreaz copiilor cu malformaii congenitale pentru a a junge la dezvoltarea i greutatea normal, n fistule taheoesofagiene, atrezie duodenal, fibroz cistic, hernie diafragmatic, volvulus. Nutriia parenteral se administreaz prin vena periferic sau central. Depinznd de soluia administrat, nutriia parenteral se folosete pentru sprijinirea aportului caloric al pacientului, suplimentarea nevoilor calorice sau depirea acestora. Tipurile de soluie pentru nutriia parenteral difer n funcie de condiia fizic a pacientului, nevoile metabolice i de calea de administrare. n mod normal, soluiile conin proteine, carbohidrai, electrolii, vitamine, minerale. Emulsiile lipidice ofer necesarul de grsimi. Astfel soluiile de nutriie parenteral sunt: cele standard pentru nutriia intravenoas (dextroza 5%, soluii normal saline, vitamine). Ofer o nutriie incomplet, cu prea puine calorii pentru meninerea unui status nutriional adecvat; soluie parenteral total (dextroza 25%, aminoacizi, electroliti, vitamine, minerale, insulina, emulsii lipidice) ofer o nutriie complet, se administreaz pe vena central; nutriie proteic (aminoacizi, electrolii, vitamine) ofer nutriie complet; soluii nutritive totale amestecate (combin emulsiile lipidice cu alte
componete ale soluiilor parenterale, o pung de astfel de soluie conine necesarul de nutrieni pentru o zi, necesita un filtru special, mai larg, ofer nutriie complet); nutriie parenteral periferic (dextroza 5% i 10%, aminoacizi, electrolii, minerale, vitamine, emulsi lipidice, heparin i hidrocortizon dac se indic) ofer 20
nutriie complet pentru un timp scurt, poate fi folosit la pacienii care au restricie de lichide deoarece nu necesit adminstrarea unei mari cantiti de lichide ca n nutriia parenteral total, nu produce cretere n greutate, poate cauza flebite i complicaii metabolice. Nutriia parenteral total conine anumii nutrieni, incluznd lipide, i se adminstreaz pe vena central deoarece este de 6 ori mai concentrat dect sngele i necesit o cale de administrare larg. Nutriia parenteral periferic se adminstreaz pe vena periferic, suplinete nevoile calorice. Materiale necesare medicaia prescris perfuzor steril filtre speciale pentru emulsiile lipidice tamponae sterile, soluie dezinfectant infuzomat kituri de testare a glicozuriei i cetonuriei mnui sterile se scoate soluia de la frigider cu cel puin o or nainte de administrare
Pregtirea materialelor pentru a evita durerea, hipotermia, spasmul vascular, constricia venelor care pot aprea datorit administrrii unor soluii reci; se verific medicaia prescris cu cea ridicat de la farmacie, data expirrii se verific soluia pentru a observa aspectul (dac este tulbure, precipitat i formula component; etc). Dac prezint dubii se va returna farmaciei; se va explica procedura pacientului; se pun mnui i eventual, o masc; tehnica va fi strict steril; se ataeaz perfuzorul la soluie i apoi la infuzomat, golindu-l de aer; se arunc mnuile; se pun alte mnui i se verific cateterul pacientului aezat culcat n pat, se
dezinfecteaz capacul cii pe care se va administra soluia i apoi se heparinizeaz calea de administrare. Tehnic se ataeaz perfuzorul la cateter printr-o tehnic steril; 21
se declampeaz calea cateterului i se regleaz rata de adminstrare a se eticheteaz perfuzorul cu data i ora schimbri sale; deoarece soluiile nutriionale parenterale conin mult glucoz se va ncepe
infuzomatului; -
adminstrarea cu precauie pentru a permite celulelor pancreatice s se adapteze i s i creasc secreia de insulin (sunt anumite soluii unde se recomnda adugarea de insulin). De obicei se ncepe cu o rat de 40-50 ml/h i apoi cu 25 ml/h pn cnd se va ajunge la rata de administrare dorit; De reinut soluiile nutriionale parenterale se vor administra cu o rata constant (stabilit pe infuzomat), fr ntrerupere, pentru a nu produce fluctuaii ale nivelului glucozei din snge; se va monitoriza starea pacientului la fiecare 4 ore sau orict de des este cum ar fi creterea nevoie pentru a observa din timp schimbrile survenite soluiile nutriionale parenterale pot merge continuu timp de 24ore.
temperaturii, un semn precoce al sepsisului de cateter venos central; se msoar glicemia la fiecare 6 ore deoarece unii pacieni vor necesita se va monitoriza cu atenie ingestia i adminstrarea de fluide ct i excreia se recolteaz periodic analize de laborator uzuale pentru a sesiza schimbrile administrare suplimentar de insulina subcutanat fa de cea coninut n soluie; -
acestora; survenite n starea general a pacientului i a statusului sau nutriional; pacientul va fi avertizat asupra eventualelor efecte adverse cauzate de administrarea nutriiei parenterale (leziuni bucale prin stoparea alimentaiei orale, constipaie etc); pacientul va fi ncurajat s-i pstreze independena de micare pentru a complicaiile administrrii nutriiei parenteale pot fi: disfuncii heaptice, facilita absorbia eficient i folosirea nutrienilor; hipecapnia, hiperglicemia, hiperosmolaritatea, hipocalcemia, alcaloza i acidoza metabolic, adminstrare prea rapid, embolie, extravazarea soluiei, flebite, pneumotorax, septicemie, tromboze. Toate acestea pot fi evitate printr-o corect i steril tehnica de adminstrare i prin supravegherea atent a pacientului i evaluarea strii sale generale ct mai des.
22
EMULSIILE LIPIDICE De obicei adminstrate ca substane separate, completnd nutriia parenteral,
emulsiile lipidice sunt o surs de calorii i acizi grai eseniali. Lipidele pot fi ns adminstrate i separat pe o ven periferic sau central. Sunt contraindicate n pancreatite acute, hiperlipidemie patologic. Materiale necesare: substana lipidic perfuzor cu filtru de diametru mai mare tamponae, alcool iodat se inspecteaz emulsia lipidic pentru a-i verifica opacitatea, consisten, dac aspectul su ridic dubii se va returna la farmacie; nu se va agita pentru a preveni agregarea celulelor; se va verifica dac corespunde cu prescripia medicului.
Pregtirea materialelor: -
culoarea; Tehnic: se explica procedura pacientului; de obicei, emulsiile lipidice se administreaz n paralel cu alt soluie,
putndu-se folosi pentru aceast tehnic folosirii unei linii venoase secundare fie pentru emulsiile lipidice fie pentru soluia care este adminstrata n paralel; o linie venoas secundar este o linie venoas complet care se conecteaz la o linie venoasa primar, deja existent. Linia venoasa secundar este folosit la adminstrarea intermitent su continu de medicamente, atunci cnd se pstreaz tot timpul o linie venoasa principal pentru ntreinere sau din alte motive. Atunci cnd se conecteaz perfuzia secundar i se vrea s mearg doar aceasta, ea trebuie poziionat deasupra celei primare. Dac se vrea s mearg ambele perfuzii, ele trebuie poziionate la acelai nivel i reglat ritmul uneia i apoi al celeilalte. De asemenea, injectomatele i infuzomatele pot fi folosite ca linii venoase secundare pentru administrare intemitent sau continu, avnd avantajul c se poate doza exact cantitatea de medicament adminstrat; avnd n vedere c unele emulsii lipidice necesit 24 de ore de admin istrare se pot folosi acestea pe prima linie venoas i soluiile de administrat n paralel pe linia venoas secundar. De asemenea, pentru o dozare corect a ratei de administrare se indica folosirea infuzomatului; 23
se verific flaconul cu lipide, se introduce printr-o tehnic steril captul
perfuzorului, se scoate aerul apoi se adapteaz la cateterul venos central sau periferic dac este linie principal sau se conecteaz la perfuzorul primei linii dac se administreaz pe linie secundar. Dac se folosete infuzomat, perfuzorul va fi adaptat la acesta nainte de a se cupla la cateter; dac pacientul este la prima administrare de lipide se va efectua un test se monitorizeaz semnele vitale ale pacientului i se va supraveghea pentru
ajustandu-i-se rata de adminstrare la 1 ml/minut timp de 30 de minute; a observa dac apar efecte adverse: grea, ameeal, presiune ocular, durere de cap, tahicardie, dispnee, cioanoza, durere n spate i n piept. Aceste reacii alergice pot apare din cauza surselor de lipide sau agenilor emulsificatori folosii n emulsiile lipidice; dac pacientul nu are reacii adverse, se poate ncepe adminstrarea cu rata se va folosi neapart infuzomatul dac rata de adminstrare trebuie s fie mai prescris; mic de 20 ml/or. Rata maxim de perfuzare este de 125ml/or pentru emulsiile lipidice de 10% i de 60 ml/or pentru cele de 20%. De reinut se va menine ntotdeauna o tehnic steril de pregtire i administrare a se vor observa senzaiile pacientului: unii susin c au o senzaie de saietate, se schimb perfuzorul i flaconul de administrat la fiecare 24 ore pentru se vor lua teste de laborator cel puin o dat pe sptmn n timpul unei
perfuziei; alii acuz un gust metalic neplcut n gur; pacienii cu tratamente ndelungate; terapii ndelungate pentru a evalua funciile ficatului, timpul de protrombin, numrul de trombocite, nivelul trigliceridelor. De preferat c nivelul trigliceridelor s se testeze la cel puin 6 ore de la ntreruperea administrrii deoarece pot da rezultate false; emulsiile lipidice sunt un excelent mediu pentru creterea bacteriior. Din aceast cauz nu se va readministra, de exemplu, un flacon pe jumtate plin care a fost ntrerupt la un moment dat. Odat ntrerupt perfuzia, se va arunca flaconul chiar dac nu este gol;
24
Complicaii: -
medicul trebuie anunat imediat dac pacientul prezint schimbri ale strii
sale sau reacii adverse la solutile lipidice. reaciile adverse imediate sau ntrziate apar la aproximativ 1% din pacieni
i includ: febr, cianoza, dispnee, ameeal, grea, vrsturi, durere de cap, letargie, iritaie la nivelul perfuzrii, presiune ocular, durere n spate i n piept, hiperlipidemie, hipercoagulabilitate, trombocitopenie. Trombocitopenia a fost mai des ntlnit la copii care au primit intravenos emulsii lipidice de 20%; ca i complicaii ntrziate sau rar ntlnite mai sunt: hepatomegalia, la copii nscui prematur sau cu greutate mic nutriia periferic parenteral se va raporta medicului orice reacie advers ale pacientului.
splenomegalia, icter secundar colestazei; cu emulsii lipidice poate determina acumularea de lipide n plmni;
MONITORIZAREA PACIENTULUI N TIMPUL ADMINISTRRII NUTRIIEI PARENTERALE se msoar semnele vitale la fiecare 4 ore sau ori de cte ori este necesar, deoarece
creterea temperaturii este unul dintre cele mai precoce semne de sepsis de cateter, de exemplu; se va schimba pansamentul sau fixatorul de la cateter cel puin o dat pe sptmn dac este transparent i semipermeabil i de trei ori pe sptmn dac este obinuit; se vor folosi strict tehnici sterile la orice manevre de adminstrare sau schimbare a se evalueaz pacientul zilnic din punct de vedere fizic (se va cntri la aceeai or,
cateterului, pansamentelor, fixatoarelor; dimineaa, cu acelai cntar, eventual se msoar circumferina braului, dac se indic). Se va compara greutatea zilnic a pacientului cu cantitile de lichide administrate, ingerate i cele eliminate, deoarece ctigul n greutate poate fi, de fapt un dezechilibru hidric, un exces de lichide, de exemplu, nu o cretere a depozitelor proteice sau lipidice. Iar excesul de lichide poate determina edem pulmonar sau periferic (de exemplu, gambier); se va monitoriza pacientul n ceea ce privete semnele i simptomele unui dezechilibru al metabolismului glucidic, echilibrului hidro-electrolitic. Anumii pacieni necesit administrare suplimentar de insulin pe durata tratamentului de nutriie
25
parenteral, dei, n mod obinuit, produsele lipidice sunt livrate cu un anume coninut de insulin; se va monitoriza frecvent nivelul electroliilor i al proteinelor (zilnic pentru se va avea n vedere i monitorizarea nivelul calciului i al magneziului; monitorizarea glicemiei se va face din 6 n 6 ore iniial i apoi o dat pe zi, electrolii la nceputul terapiei i o dat pe sptmn pentru nivelul albuminelor); -
supraveghindu-se pacientul pentru a observa din timp eventualele semne de hiperglicemie (poliurie, sete); se va monitoriza funcia renal prin msurarea nivelului ureei i creatininei urinare se va monitoriza funcia hepatic prin msurarea periodic a biliruinei, (creterea lor poate sugera o administrare n exces de aminoacizi); trigliceridelor i colesterolului (o cretere a acestora poate sugera fie intoleran, fie exces de lipide administrate, fie o dereglare n metabolizarea proteinelor i glucidelor); se va schimba perfuzorul i flaconul de soluie la fiecare 24 de ore la pacienii cu tratament ndelungat, se vor folosi doar tehnici sterile; se va supraveghea pacientul pentru a observa din timp eventualele semne de inflamare, infecie, sepsis (mai ales prin contaminarea locului de inserie a cateterului sau locului de cuplare a perfuzorului la acesta); se va asigura o bun ngrijire oral, deoarece, prin lipsa hranei orale i neglijarea cnd se va decide ntreruperea nutriiei parenterale, aceasta nu va fi scoas brusc, ci igienei se poate ajunge la infecii bucale; treptat, scznd progresiv rata de administrare (n felul acesta se va preveni riscul de hiperinsulinemie i, implicit, de hipoglicemie). Complicaii: cele mai des ntlnite complicaii sunt cele legate de cateter (infecii) i tulburrile
metabolice. TRANSFUZIA DE SNGE INTEGRAL I DERIVATE DIN ACESTEA Administrarea transfuziilor necesit verificarea atent de ctre dou asistente att a pacientului, ct i a sngelui transfuzat. Cele dou asistente vor face verificrile pe rnd, separat, pentru a evita orice greeal.
26
Pot fi transfuzate: snge integral - se folosete pentru reechilibra volumul sangvin al pacientului, pierdut prin hemoragii traumatisme sau arsuri. Grupul sangvin al pacientului trebuie s fie identic cu cel sngelui care se va transfuza (A va primi A, B va primi B, AB va primi AB, O va prmi O, fiind necesare i compatibilitate Rh). Se va evita s se foloseasc transfuzare de snge integral dac ncarc circulator pacientul, se va menine cald dac sunt mai multe uniti care trebuie administrate; concentat eritrocitar - obinut din snge integral, dar fr 80% din plasm. Pungile pot avea n jur de 250 ml. Se folosete n special pentru a mbunti i menine capacitatea hematiilor de a transporta oxigenul (pentru corectarea anemiilor i pierderilor sangvine postchirurgicale). Compatibilitile de adminstrare pot fi: A primete A sau O, B primete B sau O, AB primete AB, A, B, sau O, O primete O. Este necesar compatibilitatea de Rh. Se poate adminstra n 1-4 ore. Are aceleai beneficii ca sngele integral ns are i un risc sczut de ncrcare a circulaiei. Se va evita s se adminstreze n anemiile care pot fi corectate prin alte tratamente nutriionale sau medicamentoase; concentrat leucocitar - obinut din snge integral din care s-au ndeprtat eritrocitele i 80% din plasm. Se folosete n tratarea sepsisului nonresponsiv la tratamentul cu antibiotice i n granulocitopenii. Se poate adminstra o unitate (de obicei 150 ml) zilnic timp de 5 zile sau pn la tratarea sepsisului. Este necesar compatibilitate de Rh. Administrarea de leucocite produce febr i frisoane. n acest caz, nu se va ntrerupe transfuzarea, ci se va administra un antipiretic i se va reduce rata de administrare. nainte de adminstrare se va agita uor flaconul pentru omogenizare i mpiedicarea conglomerrii celulelor. Se va continua i terapia cu antibiotice; trombocite - cu un volum de 35-50 ml/unitate , din care 1 unitate conine 7 x 10 ( la i Rh dar nu obligatorie dect la a aptea!!!!).Se folosesc n tratarea trombocitopeniei (uneori indus de medicamente), leucemiei. Este indicat compatibilitatea ABO pacientul are febr; plasma proaspt congelat - bogat n factori de coagulare (VI, VIII i IX), este adminstrat n flacoane de 200-250 ml. Se adminstreaz n hemoragiile i ocurile postoperatorii, n corectarea anumitor factori de coagulare, n boli hepatice cu afecatrea factorilor de coagulare. Este indicat dar nu obligatorie compatibilitate ABO i Rh, excepie fcnd cazurile cnd se administreaz n mod repetat. Se va avea n vedere c adminstrarea n cantiti crescute de plasm necesit corectarea hipocalcemiei implicite; 27 administrrile repetate de trombocite. Se trasfuzeaz rapid, ns se evita administrarea cnd
albumina (protein plasmatic) sub diverse concentraii: 5% = 12,5 g/250 ml i
25% = 12,5g/50 ml. Se folosete n tratarea hipoproteinemiei cu sau fr edeme, prevenirea hemoconcentratiei i restabilirea volumului circulant (pierdut datorit ocului, arsurilor, traumatismelor sau infeciilor). Nu este necesar nici un fel de compatibilitate. Se va adminstra cu pruden n anemiile severe, boli cardiace i pulmonare; diveri factori de coagulare, complexe protrombinice (utilizai n hemofilie, deficiene de factori VII, II, IX, X). Materiale necesare 20G). Pregtirea materialelor se va evita s fie sngele inut mai mult de 30 de minute nainte de administrare (de aceea se va ridica de la centrul de transfuzii doar dup ce s-au fcut toate pregtirile necesare transfuzrii). Tehnic se va explica procedura pacientului i i se va lua un consimmnt semnat de se msoar semnele vitale ale pacientului; se verific de ctre dou asistente data expirrii i aspectul sngelui sau se va compara de ctre dou asistente numele, grupul de snge i seria de se efectueaz proba de compatibiliate la patul bolnavului (unele centre de 1 transfuzor sau un transfuzor n Y , cu dou pri mnui, preparatul de transfuzat soluie normal salin, stativ echipament pentru montare branul dac este necesar (se va monta cateter
familie sau pacient; -
derivatelor care trebuie administrate; identificare de pe pung cu cele ale pacientului; transfuzii livreaz sngele mpreun cu un card de compatibiliate a crui proba trebuie fcut de asistenta care efectueaz transfuzia, ca o msur de siguran i reverificare a compatibilitii sngelui); cel mai indicat este transfuzorul n form de Y care permite insituirea unei se schimb mnuile, se pun altele curate i se introduce transfuzorul (sau
linii venoase secundare; captul liniei principale dac este n Y) n soluie normal salin. Se umple camera de picurare pe jumtate, se declampeaz i se scoate aerul lsnd s curg soluia 28
normal salin. Dac este un singur perfuzor, dup aceast manevr, prin tehnica steril se va clampa transfuzorul i se va schimba flaconul de soluie normal salin cu punga de snge. Se va ataa prin tehnica steril captul liber al transfuzorului la cateter, se va declampa i se va ajusta rata de administrare a sngelui. Dac transfuzorul este n Y se va proceda la fel, dar este mai avantajos pentru faptul c nu mai trebuie schimbate flacoanele de snge i soluie normal salin ntre ele deoarce transfuzorul va avea dou ci, fcnd astfel manevra mai uoar, mai eficient i mai puin riscant; se va supraveghea pacientul pentru a oserva din timp dac apar semne ale reaciilor adverse la transfuzie. Dac apar, transfuzia va trebui oprit imediat pornindu-se o perfuzie cu soluie normal salin cu rata de administrare moderat, se vor msura semnele vitale i va fi anunat imediat medicul. Dac reaciile adverse nu apar n primele 15 minute se va regla rata de adminstrare n funcie de t impul dorit pentru transfuzie (un concentrat eritrocitar, de exemplu poate fi transfuzat ntrun interval de timp cuprins ntre 1 i 4 ore); dup terminarea transfuziei, se vor pune mnui i se va decupla transfuzorul, iar cu punga de snge goal se va proceda conform politicii centrului de trasfuzii (unele centre cer s fie returnat mpreun cu cardul de compatibilitate pentru a fi pstrat nc 24-48 de ore n centru); De reinut cnd se adminstreaz mai multe uniti de snge n ritm rapid, sub presiune, pentru a completa urgent volumul de snge circulat pierdut, trebuie se va utiliza aparatul de nclzit pentru a evita hipotermia; adminstrat snge sub presiune (de exemplu i o maneta de tensiune dac situaia este o urgen major i necesit improvizaii) dar fr a crete foarte mult presiunea, deoaece sparge vasul i sngele va extravaza formnd hematom i hemoliz; dac n timpul administrrii sngelui apare hematom n jurul venei puncionate se va opri imediat transfuzia, se va ndeprta cateterul, se va anuna medicul, se va aplica local ghea intermitent n primele 8 ore i apoi comprese cu ap cldu; se reevalueaz starea pacientului, se msoar semnele vitale.
29
dac trebuie adminstrate mai multe uniti consecutiv i prima unitate se
termina nainte de a o primi pe a doua, ntre ele se va adminstra soluie normal salin la o rat moderat pn cnd se va intra n posesia urmtoarei uniti de transfuzat. Complicaii dei metodele de testare a sngelui donat sunt din ce n ce mai precise i variate, reaciile transfuzionale nc ocupa un loc important n riscurile terapiei transfuzionale. Astfel, un virus contactat prin transfuzie poate fi detectat uneori dup sptmni sau luni de la infectare (de asemenea, dac un donator a contactat un virus care va putea fi depistat prin teste de laborator dup luni de zile, poate trece verifcrile obinuite fcute donatorilor i poate dona snge infectat care se va transmite altor primitori). Virusul hepatitei B sau C pot determina rezultate fals negative i pot fi astfel transmise prin transfuzie. Centrele de transfuzii mai verifica sngele donat pentru depistarea contaminrii sale cu sifilis, citomegalovirus, HIV; febr. MANAGEMENTUL REACIILOR POSTTRANSFUZIONALE Reaciile pstransfuzionale pot fi multiple i variate. Este foarte important ca la fiecare transfuzie asistenta s tie c pot apare aceste reacii, s le reunoasc din timp i s tie s intervin promt i eficient. O supravehere suplimentar necesit pacienii comatoi crora li se adminstreaz snge, deaorece acetia nu pot acuza apritia diverselor semne i simptome care s conduc la depistarea reaciilor adverse. Aceste reacii pot fi endogenice (din cauza unei reacii antigen anticorp) i exogene (din cauza unui factor extern). Reaciile endogene pot fi: alergiile, contaminarea bacterian, febr, hemoliz, incompatibilitate de roteine plasmatice. Ce le exogene pot fi: tendina la sngerare, ncrcarea circulatorie, hemosideroza, hipocalcemie. imediat ce se va suspecta o reacie advers, se va intreupe transfuzia i se va porni perfuzia cu o soluie normal salin. Nu se va arunca punga cu sngele (sau derivatele acestuia) care era transfuzat; se anun imediat medicul; alte complicaii postransfuzionale pot fi: ncrcare circulatorie, alergie,
30
se va monitoriza starea pacientului, semnele sale vitale la fiecare 15 minute, se vor compara din nou eticheele de pe pung de snge i datele pacientului; se anun centrul de transfuzii i i se returneaz punga (chiar dac este
sau continuu (cu ajtorul unui monitor cardiac) n funcie de severitatea reaciilor; -
goal) pentru ca s fie retestata n vederea depistrii cauzei declanatoare i a altor reacii ce mai pot apare; se va colecta prima prob de urin postransfuzional, se va eticheta (posibil reacie transfuzional) i se va trimite la laborator pentru vedea dac conine hemoglobina, un indicu clar apariiei hemolizei; se va monitoriza strict bilanul hidric (intrri i ieiri) deoarece depozitele de dac se prescrie, se va administra oxigen, epinefrina sau alte medicamente, hemoglobin n structurile renale pot determina disfuncionaliti la acest nivel; se va aplica ptura hipotermic pentru a reduce febr, dac este cazul.
AUTOTRANSFUZIA Autotransfuzia este reinfuzia propriului snge dup ce a fost colectat i filtrat. Este
efectuat nainte, n timpul i dup interveniile chirurgicale sau traumatisme. Autotransfuzia are cteva avantaje fa de transfuziile cu snge de la donatori. Astfel, nu apar reacii postransfuzionale datorit incompatibilitilor sau greelilor de stabilire a grupelor de snge, nu se transmit boli iar pierdera de snge este nlocuit imediat. Spre deosebire de sngele din centrele de transfuzii recoltat de la donatori, sngele autotransfuzat conine un nivel normal de 2,3 diposfoglicerat care ajuta la oxigenarea esuturilor (aceasta cauzeaz o reducere a afinitii Hb pentru oxigen i, n consecin, o cretere a eliminrii oxigenului la nivelul esuturilor). Recoltarea de snge pentru autotransfuzie se poate face preoperator i este recomandat pacienilor cu intervenii chirurgicale ortopedice, n timpul crora se pierde mult snge. Colectarea de snge se poate face cu 4 pn la 6 sptmni nainte de operaie. De cele mai multe ori, ns, n interveniile chirurgicale sngeroase, se folosete cell-saverul, un aparat conectat intraoperator i postoperator la tubul de dren al plgii, care preia sngele pacientului, l proceseaz i l autotransfuzeaz. Trebuie monitorizat i notata cantitatea de snge care se autotransfuzeaz. Pacienii care au donat preoperator snge (se poate dona cu 4-6 sptmni nainte) vor fi sftuii s rmn n repaus la pat nc 10 minute dup donare, s bea ct mai multe 31
lichide n orele imediat urmtoare. Dac acas, n ziua cnd au donat snge, vor simi ameeala i stare de lipotimie, vor fi nvai s se aeze n poziie Trendellenburg (cu capul mai jos dect picioarele) pn cnd vor dispare acuzele respective. Complicaii: Complicaiile autotransfuziei pot fi: hemoliza, reaciile vasovagale (hipotensiune, bradicardie), trombocitopenie, coagulopatii, hipovolemie (n special la pacienii vrstnici), sepsis (n cazul nefolosirii tehnicilor sterile).
NGRIJIREA CARDIOVASCULAR
MONITORIZAREA
ELECTROCARDIOGRAFIA Una dintre cele mai folosite i semnificative metode de diagnosticare cardiac este elctrocardiograma, care msoar activitatea electric a inimii sub forma unui grafic de unde. Electrozii ataai la piele pot detecta impulsul electric la inimii. Electrocardiograma este folosit pentru a evalua ischemia miocardic n infarct, tulburrile de ritm sau dezechilibrele electrolitice i toxicitatea medicamentoas. Electrozii se plaseaz de obicei la extremtitile membrelor superioare i inferioare i pe piept. Electrocardiograma apare sub form de unde care formeaz complexul PQRST. Unda P reprezint depolarizarea atrial, complezul QRS reprezint depolarizarea ventricular, iar unda T reprezint repolarizarea ventricular. Monitorizarea cardiac se mai poate n mai multe feluri, cele mai uzuale fiind: telemetria este folosit n timpul spitalizrii; ea necesit ataarea a cel puin doi electrozi conectai la un aparat de dimensiuni mici, ce poate fi plasat n buzunar; acest aparat emite un semnal ce va fi captat i afiat de un sistem central de monitorizare; anomaliile de ritm cardiac sunt nregistrate i pot declana o alarm; monitorizarea Holter nregistreaz continuu activitatea inimii timp de 24 pn la 48 de ore, n timp ce pacientul i desfoar activitile zilnice; electrocardiograma de efort este folosit pentru decelarea modificrilor ce apar n timpul efortului. 32
Pregtirea materialelor aparatul de EKG, hrtie pentru tiprit, comprese, gel; se plaseaz aparatul n apropierea patului pacientului, pe o suprafa plan; se ataeaz la priz; dac pacientul este deja cuplat la un monitor cardiac se vor ndeprta se verific aparatul de EKG s aib hrtie de printat.
electrozii acestuia; Tehnic se confirma identitatea pacientului; se seteaz aparatul conform cerinelor de plasare a electrozilor; se explic procedura pacientului i faptul c nu va trebui s vorbeasc i s se aeaz pacientul n decubit dorsal n pat, cu minile pe lng el; se vor expune etremitile minilor i picioarelor pentru a ataa electrozii; se verific ca picioarele pacientului s nu ating tblia patului; se vor aplica electrozii pe zone plate, nu pe muchi, pentru a nu interfera cu dac anumite zone prezint pilozitate crescut aceatsa va trebui ndeprtat se aplic gel pe locurile de plasare a electrozilor. Nu se va folosi alcool se verific electrozii s fie curai i apoi se aplic pe extremitile mebrelor,
se mite n timpul acesteia; -
activitatea aparatului; -
prin radere sau scurtare; -
deoarece poate distruge electrozii; conform indicaiilor de pe electrozi i culorilor ajuttoare (rou pentru mna dreapt, galben pentru mna stng, negru pentru piciorul drept, verde pentru piciorul stng); electrozii de pe piept se vor aeza astfel: V1 spaiul 4 intercostal n dreapta sternului, V2 - spaiul 4 intercostal n stnga sternului, V3 la jumtatea distanei dintre V2 i V4 , V4 spaiul 5 intercostal n dreptul liniei de mijloc a claviculei, V5 - la jumtatea distanei dintre V4 i V6, V6 - spaiul 5 intercostal n dreptul liniei de mijloc a axilei, la acelai nivel cu V4 (adic, de la dreapta pacient ului spre stnga : rou, galben, verde, negru, maro, negru, violet); dac EKG-ul trebuie fcut la o femeie, electrozii se vor plasa sub sni; se deschide EKG-ul i se las cteva secunde s apar traseul; se verific dac traseul nregistrat indica poziionarea corect a electrozilor; 33
se cere pacientului s se relaxeze i s respire normal, s stea nemicat i s se printeaz rezultatul; se ndeprteaz electrozii, se terge pacientul de gel, se ajut s se acopere,
nu vorbeasc, De reinut dac pacientul are pacemaker, procedura se va face cu sau fr magnet, electrozii pot fi aezai n diverse moduri pentru a obine diverse informaii conform indicaiilor medicului i se va specifica aceasta; necesare n diagnosticarea bolilor inimii. Asfel, pentru a vedea funcionarea ventricului drept (a crui funcionalitate este afectat n 50% dintre pacienii cu infarct miocardic) electrozii extremitilor se vor plasa la fel ca la EKG-ul standard, dar cei de pe piept se vor plasa astfel: V1 n spaiul 4 intercostal stng lng stern, V2 n spaiul 4 intercostal drept lng stern, V4 inspatiul 5 intercostal stng, V3 la mijlocul distanei dintre V2 i V4, pe acelai nivel cu V4 la dreapta liniei axilare mediane se va aeza electodul V6, V5 la mijlocul distanei dintre V4 i V6; un alt mod de a poziiona electrozii (n identificarea infarctului de perete posterior) este poziionarea pacientului pe partea stng i adugarea a trei electrozi la EGK-ul standard astfel: V7 de partea stng a linie axilare stngi la nivelul intercostal 5 i se va ataa cablul de la V4, V8 se va poziiona pe partea stng a spatelui pacientului, n stnga liniei scapulare, la nivelul spaiului 5 intercostal se se va ataa cablul de la V5, V9 se va pzitiona pe spatele pacientului n stnga coloanei vertebrale, la nivelul spaiului 5 intercostal i i se va ataa cablul de la V6. Pacientul poate fi pozitioat i pe partea dreapt i montai electrozii n acelai fel, dar pe dreapta, pentru a evalua partea posterioar dreapt; alte modaliti de monitorizare a activitaii cadiace sunt: telemetria (un mic transmitor pentru pacientul ambulator, care trimite semnale elctrice, se folosete pentru identificarea i diagnosticarea aritmiilor n timpul somnului, reapusului, stressului, monitorizare continu (cnd pacientul este cuplat la un monitor, la pat, iar toate datele nregistrate de monitor pot fi transmse la un centralizator). n ambele cazuri, aparatele vor recunoate modificri anormale ale ritmului cardiac i vor emite un semnal de alarm.
se terg electrozii i se strnge aparatul de EKG.
34
MONITORIZAREA INVAZIV A TENSIUNII ARTERIALE Msurarea direct a tensiunii arteriale permite evaluarea continu a tensiunii sistolice, diastolice ct i recoltarea de analize. Msurarea direct a tensiunii reflect rezistenta vascular i este o metod mult mai fidel dect msurarea indirect. Materiale necesare: Pentru inseria unui cateter arterial: etc); cablu de msurare care trebuie ataat la monitor; ansamblu de conectare la artera (de obicei este un kit care conine tot ce anestezic local dac se indic; fir de sutur, sering i ac, comprese, fixator, tamponae sterile, soluie stativ, perfuzie cu heparin. Dac nu este arterial: seringa de 2 ml sau 5 ml cu ac fiol de heparin mnui tamponae sterile, soluie dezinfectant; comprese tifon, pung ghea (buiota), bandaj adeziv; etichete, formular cerere analize mnui, masc, seringi, eprubete; formular cerere laborator montat cateterul i se recolteaz prin puncie masca, mnui sterile, cmp steril, aleza; cateter (16G, 20G, depinznd de ceea ce se dorete, de structura pacientului
trebuie); -
dezinfectant; Pentru recoltarea de snge arterial:
Dac este deja montat un cateter arterial: -
Pentru ndeprtarea cateterului arterial: mnui, masc, comprese sterile, fixatoare sau lecuoplast; bisturiu sau foarfec steril tamponae sterile, soluie dezinfectant; foarfec steril 35
Pentru cultura de cap cateter: -
recipient steril
Pregtirea materialelor Tehnic se confirm identitatea pacientului; se explic procedura pacientului i familiei acestuia i se va obine un se face anamneza pacientului referitoare la istoricul sau alergic (la xilin, se menine asepsia prin purtarea echipamentului de protecie: se poziioneaz pacientul ntr-o poziie confortabil; se pregtete perfuzia cu ser heparinat care se va ataa la cateterul arterial. nainte de montarea cateterului se va face testul Allen: este utilizat pentru evaluarea fluxului arterial la nivelul minii. nti se palpeaz pulsul la arterele radial i ulnar, prin compresiunea profund la nivelul feei anterioare a antebraului; pacientul este rugat s i strng pumnul, apoi se comprim n continuare, pacientul va fi rugat s deschid pumnul i se ferm ambele artere ntre cele dou police; va observa c palma este palid (n tot acest timp se menine compresia pe artere); se va decomprima artera ulnar (se menine compresia pe artera radial); dac artera ulnar este patent i se va observa colorarea normal a palmei n 3-5 secunde; se va decomprima artera radial (se menine compresia pe artera ulnar); dac artera radial este patent, fluxul sangvin va nroi palma n cteva secunde. Prin acest procedeu, meninerea palorii dup decomprimarea se spal minile bine; se poart echipament de protecie; se eticheteaz orice flacon cu soluie; se seteaz alarmele monitorului care va msura presiunea arterial, conform
indicaiilor medicului.
consimmnt scris; betadin, heparin); -
Inserarea unui cateter arterial: -
uneia dintre artere indica ocluzia la nivelul acesteia; 36
dup efectuarea testului, medicul va dezinfecta zona de puncionare, va
anestezia i va introduce cateterul. Se va ataa imediat la cateter perfuzia cu ser heparinat, se va porni i se va observa pe monitor curba arterial; medicul va fixa cateterul la piele cu fir de sutur i apoi asistenta va pansa cu comprese sterile i leucoplast hipoalergenic; Pentru recoltarea testelor de laborator Pregtirea materialelor: se heparinizeaz seringa (se deschide fiol de heparin i se trage pn cnd se umple seringa, apoi se va goli ncet toat sering, permind heparinei s spele toat suprafaa sa). Heparinizarea seringii previne coagularea sngelui n seringa. Totodat, excesul de heparin n sering poate altera valorile pH-ului i PaO2 sangvin. Recoltarea : Dac nu exist cateter montat: se comunic pacientului procedura i va fi informat n ce se aeaz un prosop rulat sub ncheietura minii pacientului se dezinfecteaz locul punciei; se ateapt s se usuce locul dezinfectat; se palpeaz artera cu indexul i degetul mijlociu al unei mini
const, pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa; pentru susinerea acesteia, se localizeaz arter i se palpeaz pulsul; -
n timp ce seringa este inut n cealalt mn deasupra locului ales pentru puncie; pentru puncia arterei radiale, acul se orienteaz n unghi de dac se puncioneaz artera brahial se va orienta n unghi de se puncioneaz pielea i peretele arterial printr-o singur seringa se va umple automat cu snge; dup recoltare se preseaz ferm cu comprese pn cnd se
30-45 grade; -
60 grade; micare; -
oprete sngerarea (cel puin 5 min). Dac pacientul este sub tratament cu anticoagulante sau are tulburri de coagulare se va menine compresia 10-15 min. Se va evita s se cear pacientului s 37
menin compresia singur la locul puncionrii. Dac nu reuete s aplice compresie ferm, se va forma un hematom dureros; se va verifica seringa s nu aib bule de aer (dac are, se vor se va ataa la proba de snge cererea de analize completat se va ataa un bandaj adeziv dup oprirea sngerrii; se vor monitoriza semnele vitale ale pacientului pentru a scoate cu grij); corect i va fi trimis la laborator ntr-un recipient cu ghea; -
depista eventualele tulburri de circulaie ca: paloare, durere, toropeal, furnicturi, hematom, sngerare la locul puncionrii. Dac exist un cateter montat cu msurare continu a TA: se va folosi tehnica steril; se va nchide robinetul liniei arteriale cuplate la cateter; se va deschide robinetul dinspre pacient; se va ataa seringa heparinat i se va trage cantiatea de snge se va redeschide robinetul spre perfuzia cu ser heparinat i se se va introduce sngele n eprubete dac se indic, dac nu, se
necesar; va spla artera; va duce la laborator n seringa heparinat pentru analiza gazelor sangvine. Dac exist un cateter montat fr msurare continu a TA: se va folosi tehnica steril; se pun mnui i se deurubeaz capacul cateterului pe o
compres steril (de obicei rmne ataat la cateter un robinet cu 2-3 ci pentru a preveni sngerarea n cazul deurubri capacului. Astfel, se ataeaz seringa la una din ci dup ce a fost nchis calea spre pacient, pentru a nu sngera. Se redeschide calea ctre pacient, se trage cantitatea de snge necesar, se nchide calea spre pacient, se detaeaz sering, se ataeaz alta cu ser heparinat, se redeschide cale ctre pacient, se spal cateterul, se nchide calea i robinetul); se ataeaz seringa heparinat i se recolteaz cantitatea necesar de snge;
38
se spal cateterul cu ser heparinat apoi se ataeaz steril se introduce sngele recoltat n eprubete i se trimite la
capacul; laborator mpreun cu formularul de analize. Scoaterea cateterului arterial se explic procedura pacientului; se msoar semnele vitale ale pacientului; dac este cuplat la monitor i la linia arterial, se va nchide alarma se va ndeprta cu grij pansamentul de peste cateter meninndu-l paralel imediat dup ndeprtarea cateterului se aplic o presiune ferm timp de cel
monitorului, se va nchide perfuzia cu ser heparinat; cu artera pentru a evita eventualele rniri; puin 10 minute folosind comprese sterile. Se va aplica o presiune suplimentar dac cateterul a fost ndeprtat din artera femural; se va efectua pansament steril la locul de inserie, iar la ndeprtarea cateterului din artera femural se poate aplica un saculat cu nisip peste pansament i se va recomanda pacientului s stea n pat nc 6 ore de la ndeprtarea cateterului; dac medicul indic, se va tia cu o foarfec steril captul cateterului care a se v supravegha locul pentru a observa eventualele sngerri; se va evalua periodic circulaia n extremitatea distala a membrului folosit fost ndeprtat i se va trimite la laborator ntr-un recipient steril, pentru cultur; -
prin verificarea pulului, culorii, sensibilitii. Verificarea se va face la fiecare 15 minute n primele 4 ore, apoi la 30 de minute timp de 2 ore i apoi din or n or pentru urmtoarele 6 ore. De reinut monitorizarea curbei presiunii arteriale pe monitor poate oferi mai multe informaii despre eventualele aritmii (fibriatia atrial) sau alte probleme cardiovascualre (stenoza aortic, insuficiena aortic etc); se va verifica periodic locul de inserie a cateterului, se va schimba erorile de msurare a presiunii directe arteriale pot fi legate de poziionarea alte modaliti de monitorizare a activitii cardiace sunt: msurarea pansamentul i se va anuna medicul dac apar modificri anormale; cateterului, de nfundarea sa cu trombi, calibrare incorect, etc; -
tensiunii arterei pulmonare (prin montarea unui cateter Swan-Ganz. Cateterul va 39
avea vrful n artera pulmonar. Montarea cateterului va oferi informaii importante despre ventriculul stng i preumplere. Monitorizarea prin cateer Swan Ganz este crucial pentru pacienii care au suferit ocuri traumatice, afectarea mai multor organe, boli cardiace sau pulmonare); msurarea presiuni venoase centrale cu ajutorul unui cateter venos central. Monitorizarea presiuni venoase centrale ajut la evaluarea suplimentar a funciei cardiace, ntoarcerii venoase la inim, funciei de pomp a inimii, umplerii lichidiene urgente i inj cantiti mari, recoltrii de analize de laborator. Valorile normale se situeaz ntre 5-10 cmH2O sau 2-6 mmHg. Dac volumul circulator crete, crete i presiunea venoasa central, dac scade, scade i aceasta. De reinut complicaiile care apar la msurarea direct a presiunii arteriale pot fi: sngerrile, infeciile (prin folosirea unor tehnici nesterile), embolism, spasme arteriale, tromboze.
TRATAMENTE
MONTAREA I NGRIJIREA UNUI PACEMAKER PERMANENT Pacemakerul este un emitor de impulsuri electrice ritmice de o energie foarte redus care are ca i scop iniierea sau meninerea ritmului cardiac. Indicaiile montrii unui pacemaker permanent sunt pacienii cu infarct miocardic, bradiaritmii persistente, cu bloc total, etc. Pacemakerul se plaseaz de ctre chirurg ntr-un buzunar subcutanat cu electrozi de obicei unipolari. Este format din generator de impulsuri (cu sursa de energie i sistem de reglare a modului de stimulare) i din sistemul de fire i electrozi (de la generator spre miocard (pacing) i de la miocard spre generator (sensing). Electrozii se fixeaz n atriul drept, ventriculul drept, sau n amndou, i n atriul stng-sinusul coronar. Codul uni pacemaker este format de obicei din trei litere, dar poate avea uneori i 5. Astfel, prima litera reprezint camera cardiac cu pacing, a doua liter camera cardiac cu sensing, a treia liter reprezint rspunsul generatorului, a patra liter programabilitatea pacemakerului, a cincea liter reprezint rspunsul pacemakerului la tahicardie. 40
Materiale necesare Tehnic se explica procedura pacientului se obine un consimmnt scris de la pacient sau familia acestuia se monteaz o linie venoasa periferic se rade pacientul n regiunea indicat de chirurg (de la clavicul pn la se efectueaz un EKG se adminstreaza sedative dac se indic asistenta va intra n sala pentru monitorizarea aritmiei, va purta se conecteaz pacientul la monitor se supravegheaz cu atenie i se raporteaz orice schimbare a strii acestuia monitor comprese sterile analgezie, sedative, mnui sterile tamponae cu soluie dezinfectant trusa de urgen, masc.
Preoperator -
mamelon, axilar) -
Intraoperator: -
echipamentul adecvat -
i a semnelor vitale Postoperator: se monitorizeaz pacientul; se menine linia venoasa nc 24-48 ore pentru a avea o linie de acces n caz se administreaz antibioterapia (medicul poate prescrie pn la 7 zile de se verific pansamentul pentru a observa eventualele sngerri sau alte se verific semnele vitale la fiecare 15 minute n prima or de dup manevra
de apariie a aritmiei; antibioterapie la aceast manevr, pentru a preveni infecia); modificri anormale; i din or n ora timp de 4 ore, la fiecare 4 ore n urmtoarele 48 ore i apoi o dat la 12 ore; se va supraveghea pacientul pentru a observa din timp eventualele semne de perforare a ventriculului ce duce la tamponad cardiac (sughi persistent, puls 41
paradoxal, hipotensiune, cianoz, distensia venelor jugulare, scderea diurezei etc). Medicul va trebui anunat imediat dac apare unul din aceste semne. De reinut se va oferi pacientului un card al pacemakerului care s conin tipul acestuia, fabricantul, numrul de serie, rata setat, data implantrii, numele medicului; cnd se externeaz pacientul acesta va trebui nvat s-i ngrijeasc zilnic astfel, se va spla cu grij cu ap i spun la du, se va lsa liber locul pacemakerul i s i-l verifice; inciziei pentru puin timp, se va inspecta zona din jurul inciziei pentru a raporta diversele nereguli (disconfort, roeaa etc), i va lua pulsul pentru un minut i va verifica dac arat la fel ca rata setata a pacemakerului (pacientul va trebui s anune medicul dac valorile nu corespund), i va lua medicaia prescris, va purta tot timpul cardul pacemakerului, va conduce n momentul cnd va avea voie de la medic, i va anuna medicul dac vrea s nceap activiti mai solicitante (nnot, tenis etc), va fi nvat c activitatea pacemakerului interfereaz cu alte m etoe diagnostie sau aparaturi (RMN, telefonul mobil, care trebuie folosit mai puin, i de obicei, de partea opus implantrii pacemakerului, etc); dac pacientul va simi ameeala cnd va fi lng un echipament electric, va fi nvat s se ndeprteze pentru c pacemakerul s i revin la activitatea normal; pacientul trebuie s menin legtura cu medicul pentru a-i raporta orice semn de apariie a palpitaiilor, scderea pulsului cu 5-10 bti mai puin dect rata pacemakerului, confuzie, ameeal, obseala, respiraii scurte. MONTAREA I NGRIJIREA UNUI PACEMAKER TEMPORAR De obicei montat n urgen, un pacemaker temporar consta ntr-un generator de impulsuri extern i un sistem de elctrozi. Pacemakerul temporar poate fi: transcutanat, transvenos, transtoracic i epicordial. n urgene, cea mai bun alegere este cel transcutanat. Acesta are un generator de impulsuri pe baterie, pe care le va trimite cu ajutorul a doi electrozi plasai unul pe spatele pacientului i unul pe pieptul pacientului.
42
Materiale necesare Tehnic se explic procedura pacientului su familiei acestuia, depinde de starea se va scurta cu o foarfec prul din zona unde se vor aplica electrozii. Nu se pacemaker extern, monitor cardiac
pacientului; va rade deoarece pielea se poate zgria sau irita i curentul produs de generator va amplifica disconfortul n aceast situaie; medicul va aplica pacemakerul i l va seta la o rata considerat cea mai bun pentru pacient. Btile inimii trebuie s fie aproximativ la fel ca numr cu ale pacemakerului. De reinut se va evita producerea microocurilor prin atenionarea pacientului s nu foloseasc echipament electric nempmntat (telefon mobil, aparat de ras electric etc), nu se vor plasa electrozii pe protuberane oasoase deoarece osul este un slab dup montarea pacemakerului se vor evalua semnele vitale ale pacientului i se va nota data montrii pacemakerului, motivul, tipul de pacemaker ct i
conductor de electricitate; -
se va efectua EKG zilnic; Complicaii complicaiile asociaiei terapiei prin montare de pacemaker transcutanat sunt microocurile, defectarea echipamentului, aritmii fatale, lezri dermice, dureri musculare. rspunsul pacientului.
MANEVRELE VAGALE Manevrele vagale (manevra Valsalva i masajul sinusului carotidian) ajut la scderea btilor inimii n cazul tahiaritmiilor sinusale, atriale. n manevra Valsalva, pacientul i ine respiraia (apnee) i n acelai timp va crete presiunea intratoracic simulnd procesul de defecaie. n manevra de masare a sinusului carotidian, presarea sinusului carotidian drept sau stng scade frecvena btilor inimii. Aceast metod este folosit att ca tratament ct i 43
pentru diagnosticare. Astfel, rspunsul pacientului la masajul carotidian depinde de tipul de aritmie dezvoltat. Dac pacientul are: tahicardie sinusal (accelerarea activitatii electrice a nodului sinusal - stimulatorul fiziologic al inimii ntre 100-150 de batai pe minut) - btile inimii vor scdea progresiv n timpul manevrei i vor crete imediat dup ncetarea efecturii sale; tahicardie atrial (tulburare de ritm generat de impulsuri atriale, caracterizat printr-un ritm cardiac rapid 150-200 bat/min.)- aritmia se va opri n timpul manevrei i pulsul i va menine o valoare sczut deoarece procedura va accentua blocul atrioventricular; fibrilaie atrial (este o tulburare de ritm foarte rapid 400-500 bat/min. i neregulat) sau flutter atrial (ritm patologic atrial regulat si foarte rapid 250-300 bat/min ) rata ventricular nu se va schimba deloc n timpul manevrei. Manevrele vagale sunt contraindicate la pacienii cu boli coronariene severe, infarct miocardic acut i hipovolemie Materiale necesare Tehnic se explica procedura pacientului; pacientul este culcat n decubit dorsal, se monteaz cateter periferic cu se cupleaz pacientul la monitor pentru a se vedea exact aritmia. se cere pacientului s inspire adnc, s in aerul i s simuleze efortul dac pacientul simte ameeala i pe monitor se va vedea o nou aritmie aparatul de EKG monitor trusa de urgen linie venoasa periferic garou perfuzor i soluie glucoza 5%
perfuzie de glucoz 5%, pentru a fi meninut o linie venoas n caz de urgen; -
Manevra Valsalva defecaiei, fr a da aerul afar, timp de 10 secunde; pentru mai mult de 6 secunde (asistola, tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular), se cere pacientului s expire i s nceteze procedura; dac manevra a avut succes, se va vedea pe monitor scderea pulsului la o valoare mai mic dect naintea nceperii manevrei; 44
Complicaiile manevrei Valsalva: poate cauza bradicardie pn la sincopa. De obicei, bradicardia este trectoare, dar, dac persist pn la instalarea asistoliei se va ncepe manevra de resuscitare de baz pn la cea avansat dac este cazul; manevra poate mobiliza trombi i cauza sngerare; se va monitoriza pacientul pentru a identifica eventualele semne de ocluzie
vascular, disconfort n piept, dispnee. Se va raporta orice problem apruta i se va transfera pacientul n unitatea de terapie intensiv dac este necesar. Masajul sinusului carotidian se vor ausculta ambele sinusuri carotidiene, stng i drept; dac nu se aud zgomote la auscultare se va ntoarce capul pacientului spre
stnga cu gtul n hiperextensie. Aceasta poziionare aduce carotida sub piele i tine muchiul sternocleidomastoidian departe de ea. Apoi, folosind micri blnde, circulare, se va masa sinusul carotidian timp de 3-5 secunde. Nu se va masa mai mult de 5 secunde; n timpul masajului se va supraveghea traseul EKG de pe monitor pentru a dac masajul carotidian stng nu a avut efect dup 5 secunde de manevr, se dac manevra de masaj a sinusului carotidian stng i drept eueaz se va se vedea dac se modific ritmul; va opri i se va ncepe pe partea dreapt, folosind aceeai tehnic; opri i se va administra medicaie cardiotonic la indicaia medicului. Complicaiile masajului sinusului carotidian: poate provoca fibrilaie ventricular, tahicardie ventricular, de aceea fiind necesar ca pacientul s fie monitorizat continuu pentru a putea interveni n caz de modificri ale electrocardiogramei; dac traseul EKG al monitorului indic asistolie se va ncepe resuscitarea de baz pn la cea avansat dac este cazul. Dac pacientul nu poate fi restabilit nici prin medicaie, se va monta de urgen un pacemaker; de asemnea, masarea sinusului carotidian poate provoca afectri cerebrale se va monitoriza cu atenie pacientul dup efectuarea manevrei pentru a printr-o perfuzare tisulara inadecvat, n special la pacienii vrstnici; observa eventualele modificri neurologice.
45
De reinut se va avea n vedere c o scurt perioad de asistolie (de la 3 la 6 secunde) i cteva contracii ventriculare premature preced de obicei conversia spr e un ritm sinusal. dac manevrele vagale efectuate au readus pacientul n ritm sinusal, se va manevrele vagale pot fi efectuate de medic sau de asistenta sub ndrumarea continua monitorizarea acesuia nc cteva ore: -
medicului. MANAGEMENTUL CODULUI DE URGEN Scopul oricrei intervenii de urgen este restabilirea spontan a respiraiei i btilor inimii pacientului i prevenirea efectelor devastatoare ale hipoxiei la nivelul creierului su altor organe. De preferat este ca echipa de resuscitare s fie compus din persoane pregtite atta pentru resuscitarea de baz (BLS) ct i pentru cea avansat (ALS). O condiie esenial de rspuns prompt i eficient este organizarea riguroas i verificarea periodic a trusei de urgen. Aceasta trebuie s fie bine compartimentat i s conin: A- compartimentul pentru managementului cilor aeriene: laringoscop ( mner i lama, se va verifica periodic ca s fie ncrcat) spray cu lidocain seringi 10 ml pentru a umfla balonaul sondei de intubaie baterie de rezerv pentru laringoscop, leucoplast pentru fixarea sondei de dispozitiv de aspiraie sode de intubaie de diverse mrimi i tipuri (orale, nazale, endotraheale, lama bisturiu i mner pentru o eventual cricotirotomie
intubaie -
mti laringiene) -
B- compartimentul pentru suportul respiraiei, ventilaiei , oxigenrii: canule nazale mti pentru adminstrarea oxigenului balon Ruben, sonde nasogastrice 46
C- compartimentul destinat circulaiei: catetere (de diverse mrimi i tipuri) branule (de diverse mrimi i tipuri) perfuzoare, soluii perfuzabile fixatoare, seringi (de toate mrimile) paduri alcoolizate, garou, gel comprese sterile i nesterile, mnui sterile i nesterile
D- compartimentul destinat medicaiei: va conine toate medicamentele care intr n componena listei de urgente
conform politicii spitalului (acestea vor trebui verificate periodic pentru a nu expira i pentru a fi complete). De asemenea, n afar trusei de urgen astfel compartimentate mai este necesar o butelie portabil de oxigen, monitor, EKG, defibrilator, pacemaker extern, aspirator. Aparatele vor fi verificate periodic dac sunt ncrcate pentru a nu avea surprize n timpul urgentelor. Asistenta trebuie s cunoasc bine medicamentele prezente n trusa de urgen ct i modul de administrare al acestora. Protocoalele de acionare n caz de urgen sunt bine stabilite i trebie cunoscute de toat echipa de ngrijiri, cel mai bine fiind c rolurile s fie mprite pentru o mai mare eficien. Oricine poate acorda primul ajutor prin nceperea manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie pn la sosirea unei echipe specializate. Dac urgen are loc ntr-un spital se va ncepe resuscitarea de baz i se va chema ajutor pn la sosirea echipei, dac are loc n afara spitalului se va face resuscitarea de baz i se va chema 112. Resuscitarea de baz pe care oricine o poate acorda este format din compresiile toracice i ventilaia gur la gur. Diversele protocoale cer fie un raport de 30 de compresii la 2 ventilaii, fie 15 compresii la 2 ventilaii. Cnd este un singur salvator se va face resuscitare pn la sosirea ajutoarelor sau pn la epuizarea salvatorului. Cnd sunt doi salvatori, n caz de epuizare a celui care efectueaz compresiile toracice, se vor putea schimba rolurile. Se continua resuscitarea pn la sosirea ajutoarelor.
47
RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE
B. L. S SUPORTUL VITAL DE BAZ (BASIC LIFE SUPPORT)
Obiective: S nelegem: riscurile la care se expune salvatorul n timpul resuscitrii cum se acord primul ajutor diferenele dintre primul ajutor acordat n interiorul i n afara spitalului
Riscurile salvatorului: eliminarea sau minimizarea riscului manipularea evitarea pericolelor exterioare (trafic, electricitate, gaz, ap) otrvirea cu: acidul cianhidric sau hidrogenul sulfurat ( se folosete masca i substanele corozive (se absorb prin piele i tractul respirator; se folosesc infeciile (tuberculoz, nu se transmite hepatita B sau C, nu au fost raportate
se prsete urgent zona contaminat) -
haine protectoare) Precauii: Evaluare: Protocol: 1 - scuturai i strigai victima reacioneaz? DA : - cutarea leziunilor; - stabilirea diagnosticului NU : - strigai dup ajutor - aezai victima n decubit dorsal i eliberai-i cile aeriene - verificai respiraia Se va evalua i se va asigura salvatorul i victima folosirea mnuilor i protejarea ochilor recipiente speciale pentru materiale neptoare masc pentru fa cu valve unidirecionale cazuri de infectare cu HIV dup aplicarea manevrelor de resuscitare)
48
2 - eliberarea cilor aeriene: hiperextensia capului ridicarea mandibulei dac se suspicioneaz leziune de coloan vertebral cervical se va
efectua subluxaia mandibulei 3 - verificarea respiraiei: privii expansiunile toracelui ascultai sunetul respiraiei simii pe obraz aerul expirat toate acestea nu trebuie s dureze mai mult de 10 secunde dup care
hotri dac pacientul respir sau nu 4 - respir victima? DA: - dac situaia permite, aezai victima ntr-o poziie lateral de siguran - sunai dup ajutor - reevaluai periodic starea pacientului NU: - solicitai ajutor calificat - aplicai podul palmei n zona central a toracelui i cealalt mn deasupa - ncepei compresiunile toracice la o frecven de 100/minut - dup efectuarea a 30 de compresiuni (apsai pe stern astfel nct acesta s coboare 4-5 cm cu un ritm de 100/minut) administrai 2 ventilaii. 5 - respiraia artificial: pensai nasul victimei inei-i brbia ridicat inspirai adnc ncercai s aplicai ct mai etan buzele pe cele ale victimei respiraia artificial 49
expirai continuu (1 sec) n gura victimei verificai dac i se ridic pieptul pstrai-i brbia ridicat verificai micrile toracelui
6 - ventilaia gur-la-nas: dac ventilaia gur-la-gur este dificil dac gura este serios lezat victima este salvat de la nec resuscitarea este fcut de un copil motive estetice
7- raport: compresiuni toracice/ frecven ventilaii: 30 compresiuni : 2 ventilaii
8 - reevaluarea victimei: resuscitarea de baz va fi ntrerupt pentru reevaluarea victimei numai dac aceasta va prezenta respiraii normale
9 - resuscitare numai prin compresiuni toracice: cnd salvatorul nu dorete sau este n imposibilitate de a administra ventilaii gur-la-gur compresiile vor fi aplicate fr ntrerupere cu o frecven de 100/minut resuscitarea de baz va fi ntrerupt pentru reevaluarea victimei numai dac aceasta va prezenta respiraii normale 10 - se continu resuscitarea pn: sosete ajutorul calificat i preia manevrele de resuscitare victima are semne vitale salvatorul se epuizeaz
50
11 - este lezat coloana vertebral cervical? extensie minim a capului dac este posibil, s se pstreze capul, gtul i pieptul n acelai ax preferabil subluxaia mandibulei adesea este necesar asistena specializat
12 - curarea digital a cavitii bucale: vizibili 13 obstrucia cailor aeriene la adult: evalueaz severitatea: - obstrucie sever a cilor aeriene: - incontient: ncepe resuscitarea de baz - contient: - cinci lovituri interscapulare (se va verifica dezobstrucia dup fiecare lovitur), - 5 -compresiuni abdominale (se vor ncepe dac loviturile interscapulare nu au efect) - obstrucie uoar a cilor aeriene: ncurajeaz tusea; continuai s evaluai dac tusea devine eficient nainte ca pacientul s devin incontient. se va efectua numai pentru ndeprtarea corpilor strini solizi,
ALS SUPORTUL VITAL AVANSAT (ADVANCED LIFE SUPORT)
Obiective S nelegem: Protocol : 1 - loviturile precordiale: indicaii: - n cazul stopului cardiac asistat sau monitorizat 51 tratamentul pacienilor cu: fibrilaie ventricular i tahicardie ventricular fr puls asistolie sau activitate electric fr puls (ritmuri non-FV/TV)
algoritmul BLS dac este cazul dac este nevoie, administrai 1 oc ntrerupei ocurile pentru 2 minute de RCP dup oc NU verificai pulsul carotidian sau ritmul electric dect la sfritul celor 2 minnute n timpul RCP se vor corecta cauzele reversibile : verificai electrozii, poziia padelelor i contactul asigurai/verificai calea aerian i accesul iv. administrai adrenalin la 3-5 minute nainte de oc
2 - compresiunile toracice, intubaia i ventilaia verificai calea aerian canula endotraheal masca laringian combitubul dup asigurarea cilor aeriene, nu ntrerupei compresiunile toracice pentru
ventilaie 3 - accesul intravenos i tratamentul medicamentos n FV/TV venele centrale versus cele periferice Adrenalina 1 mg i.v. sau 2-3 mg endotraheal folosii Amiodaron 300 mg dac FV/TV persist dup cel de-al 3-lea oc alternativ - Lidocain 100 mg luai n considerare i Magneziu 8 mmoli Epinefrin o dat la 3 - 5 min luai n considerare i Bicarbonatul de sodiu 50 mmoli dac pH < 7,1 verificai poziia padelelor
4 - non-FV/TV imediat dup defibrilare: oprii administrarea epinefrinei/atropinei : verificai ritmul i pulsul dup 2 min de RCP
( ntrziere n apariia ritmului pe monitor, tulburarea activitii electrice - cteva secunde de asistol adevrata dup defibrilare, tulburarea activitii miocardului contractil contractilitate afectat temporar). 52
5 - cauze reversibile poteniale: 6 asistolie: confirmai: verificai electrozii (monitorizare pe derivaiile I i II) verificai reglajul amplitudinii undelor Adrenalin 1 mg o dat la 3 min Atropin 3 mg i.v. sau 6 mg prin tubul traheal hipoxie hipovolemie hipo/hiperkaliemie i dezechilibre metabolice hipotermie pneumotorax tamponada cardiac toxice tromboza coronarian/pulmonar
7- fals asistolie: cnd se monitorizeaz pe padele utiliznd petece cu gel apare odat cu mrirea numrului de ocuri i creterea impedanei transtoracice se monitorizeaz ca asistolie aparent verificai ritmul prin monitorizare pe electrozi i cablu
8 - activitatea electric fr puls: excludei / tratai cauzele reversibile Adrenalin 1 mg o dat la 3 - 5 min Atropin 3 mg dac ritmul AEP < 60 /min
9- rezumat: la pacienii cu FV/TV fr puls, ncepei fr ntrziere defibrilarea la pacienii cu FV refractar sau cu ritm non-FV/TV, identificai i tratai
toate cauzele reversibile
53
ARITMII CE PRECED I URMEAZ STOPULUI CARDIAC
Aritmiile cardiace S nelegem: importana aritmiilor care apar nainte de instalarea stopului cardiac i dup
resuscitarea acestuia principiile de tratament al acestor aritmii cum se simte pacientul? Stabil sau instabil hemodinamic? Depistm ce tip de aritmie prezint? semne clinice de debit cardiac sczut (paliditate, transpiraii, extremiti tahicardie extrem >150/min. bradicardia marcat (absolut< 40/min i relativ< 60/min la pacienii cu semne de insuficien cardiac (edem pulmonar acut, turgescena durere toracic
1 - principii de tratament: manifestri adverse ? 2 - manifestri adverse : reci, alterarea statusului mental, hipotensiune arterial) -
rezerva cardiac redus) -
jugularelor, hepatomegalie) -
3 - principii de tratament: n toate cazurile : administrm oxigen acces i.v. monitorizare EKG 12 derivaii dac este posibil determinare de electrolii i corectarea diselectrolitemiilor K, Mg, Ca
4 - variante de tratament: bradicardie - pacing tahicardie - cardioversie toate aritmiile - antiaritmice i alte medicamente metod sigur de tratare a bradicardiilor
5 -pacingul cardiac: -
54
este nevoie de o persoan autorizat pentru a introduce pacemaker -ul se folosete la apariia manifestrilor adverse sau cnd medicaia nu are nici pacingul extern, transcutan alternativa pn la pregtirea celui tansvenos; fist pacing- lovituri ritmice 50- 70 / min se folosete pentru conversia tahiaritmiilor la ritm sinusal se folosete cnd apar manifestri adverse (medicamentele sunt ineficiente) poate provoca FV ! trebuie s se foloseasc un oc sincron cu und R necesit sedare / anestezie energia primului oc : 200J (120 - 150J oc bifazic) pentru tahicardia cu complex fibrilaia atrial 100J (70 - 120J oc bifazic) pentru tahicardiile QRS larg i -
transvenos -
un efect poate fi dureros-analgezie i sedare 6 cardioversia: -
supraventriculare i flutterul atrial 7- antiaritmice i alte medicamente : pot converti tahiaritmia la ritm sinusal mai puin sigure dect cardioversia se folosesc cnd nu exist manifestri adverse se folosesc pentru tratarea bradicardiei iniiale (sunt mai puin eficiente dac
debitul cardiac este sczut) Toate medicamentele folosite n tratamentul aritmiilor pot provoca aritmii !
Bradicardia: exist manifestri adverse? (tensiunea arterial sistolic < 90 mmHg, frecvena cardiac < 40 bti /min, aritmii ventriculare care trebuie cupate, insuficien cardiac): DA administrai atropin 500 mg i.v. i evaluai NU administrai atropina la pacienii cu transplant rspunsul la terapie cardiac paradoxal induce BAV de grad nalt 55
DAC: rspunde satisfctor la atropin i NU exist manifestri adverse
se va evalua riscul instalrii asistolei (episoade recente de asistolie?, BAV gradul II Mobitz II?, BAV total cu complex QRS lrgit?, pauz ventricular > 3 secunde?) DAC: exist riscul asistolei, sau dac NU rspunde la atropin: alte doze de atropin, maxim 3 mg pacing extern perfuzie cu Adrenalin, 2-10 mg /min pregtete pacemakerul transvenos cere ajutorul persoanelor autorizate droguri alternative pentru bradicardia simptomatic : dopamin isoprenalina teofilina glucagon iv n bradicardiile induse de betablocante i de calciublocante DAC : nu rspunde la atropin i nu exist riscul asistolei supravegheai pacientul
Tahiaritmiile tahicardia cu compex QRS larg > 0,12s: de obicei origine ventricular dar i supraventricular cu conducere aberant ritm regulat TV sau TPSV cu BRS ritm neregulat TV polimorfa, fibrilaie atrial cu BRS, fia cu WPW, tahicardia cu complex QRS ngust : ritm regulat : sinusal, NAVRT , AVRT, flutter atrial cu blocaj fix ritm neregulat : fibrilaie atrial, flutter atrial cu blocaj variabil n aritmiile ce preced oprirea cardiac principiile de tratament sunt comune cardioversie pentru pacient instabil hemodinamic, amiodarona 300 mg n medicaie antiaritmic dac este stabil hemodinamic, n funcie de tipul
considerent pentru care se prezint un singur algoritm: 10-20min, repet cardioversia, pev cu amoidarona 900 mg n 24 h -
aritmiei tahicardia cu complexe QRS largi - pacientul are puls?
56
NU! urmeaz protocolul FV (antiaritmice, consult cardiologic, DA exist manifestri adverse? (tensiunea arterial sistolic < 90
cardioversie) mmHg, dureri toracice, insuficien cardiac, ritmul > 150 bti /min) - se solicita cardiologul, cardioversie, antiaritmice. Fibrilaia atrial: semne adverse prezente: ritm > 150 bti /min dureri precordiale perfuzie tisular slab HTA se cere ajutorul persoanelor autorizate heparinizare oc sincron 200J (sau echivalentul bifazic 120-150 J) amiodaron 300 mg n10-20 min repet cardioversia debut sub 48h i fr semne adverse: amiodarona 300 mg n 20-60 min apoi pev cu 900 mg n 24 h cardioversia poate fi luat n considerare debut peste 48 h, fr semne adverse: nu se va face cardioversie electric sau farmacologic dect dup anticoagulare sau ecografie transesofagiana controlul ratei cu betablocant, digoxin, diltiazem, magneziu
Tahicardia cu complexe QRS nguste (tahicardie supraventricular presupus) ritm > 250 bti /min, absena pulsului: ocuri sincrone FA rapid: urmai algoritmul FA complex intervenii: manevre vagale ( manevra Valsava, masajul sinusului carotidian) adenozin i.v. 6 mg bolus apoi 12 mg, la 1-2 minute, (repetat nc o dat) 57 QRS ngust, cu puls: urmai algoritmul tahicardiei
supraventriculare -
dac nu au efect: cerei ajutorul specialitilor manifestri adverse: NU: antiaritmice (atenie la interaciunile dintre medicamente) DA: ocuri sincrone
Rezumat aritmiile cardiace pot necesita tratament de prevenire a stopului cardiac sau tratamentul depinde de starea pacientului i de tipul aritmiei cerei din timp ajutorul specialitilor de meninere a stabilitii hemodinamice -
NGRIJIREA RESPIRATORIE n orice secie, indiferent de specificul su, se vor ntlni pacieni care s aib dificulti respiratorii i s aib nevoie de o ngrijire specific. Problemele respiratorii pot fi rezultatele unor boli cardiace sau de alt fel, sau pot constitui ele nsele o boal a aparatului respirator. Pe lng oxigenarea inadecvat a unui pacient cu probleme respiratorii, pot aprea, ca i efecte, i alte probleme colaterale: schimb ineficient de gaze la nivelul plmnului, alterarea debitului cardiac, deficit circulator, afectarea termoreglrii, limitarea mobilizrii, anxietate, afectarea statututlui nutriional.
MONITORIZAREA
PULSOXIMETRIA Poate fi continu sau intermitent i este o procedur simpl i noninvaziv de monitorizarea a saturaiei n oxigen a sngelui arterial. Msurarea neinvaziv se va nota cu SpO2 iar cea invaziva cu SaO2. Pulsoximetrul se poate pune pe deget sau pe lobul urechii. Rezultatele pot fi afectate dac exist o slab perfuzare vascular a regiunii pe care se aeaz pulsoximetrul, cum este la pacienii care prezint modificri ale debitului cardiac. Mecanismul de msurare se bazeaz pe lumina infraroie transmis prin patul vascular i care va fi msurat de fotodetectorul instalat pe deget sau lobul urechii.
58
Materiale necesare Tehnic se explica procedura pacientului asistenta se va asigura ca pacienta nu are unghii false sau oj pulsoximetrul se poate aeza i perpendicular pe unghie dac aceasta este prea mare se poziioneaz mna pacientului la nivelul inimii pentru a elimina pulsaiile venoase care pot altera rezultatul la copii se poate fixa pulsoximetrul pe deget, la mna sau la picior, cu un leucoplast se pornete pulsoximetrul, se ateapt puin i se va urmri msurtoarea pulsoximetrul va afia att saturaia n oxigen ct i pulsul dac se va msura saturaia montnd pulsoximetrul pe lobul urechiei, se va masa nti zona timp de 10-20 secunde cu un tampon alcoolizat pentru a mbuntii circulaia. Se va lsa s msoare timp de 3 minute pn se va stabiliza, sau se va msura de mai multe ori, masnd de fiecare dat zona nainte de a aeza pulsoximetrul De reinut dac rata pulsului artat de pulsoximetru nu corespunde cu cea a pacientului, hipotermia, hipotensiunea, vasoconstricia, micarea excesiv a pacientului se poate considera incorect i valoarea saturaiei i se va repeta msurtoarea; n timpul msurtorii, lumina excesiv, pot afecta corectitudinea msurrii saturaiei. De asemenea mai pot afecta acurateea rezultatului: nivelul crescut de bilirubin care poate da rezultate fals sczute, statutul de fumtor; dac circulaia la nivelul extremitilor nu permite folosirea pulsoximetrului, pulsoximetrul nu se va pune pe aceeai mn pe care este instalat maneta acesta poate fi pus la rdcina nasului; dup msurtoare, se ndeprteaz pulsoximetrul i se va terge cu grij cu un tampon alcoolizat. pulsoximetru paduri alcoolizate, acetona (dac este nevoie)
de tensiune a unui pacient monitorizat deoarece poate afecta rezultatele;
59
nivelul normal al saturaiei pe care trebuie s-l afieze pulsoximetrul este
ntre 95% - 100% pentru un adult i 93% - 100% pentru un nou - nscut la termen sntos.
MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE
MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE OBSTRUATE Obstrucia brusc a cilor aeriene poate fi provocat de un corp strin care a intrat accidental n gt sau bronhii, prin aspirarea de snge, mucus, lichid de vom, cnd limba blocheaz faringele sau n urma unor traumatisme, bronhoconstricii, bronhospasme. Obstruarea cailor aeriene va determina leziuni cerebrale i apoi moartea n 4-6 minute de la instalare. Manevra Heimlich este o compresie brusc n abdomenul superior care creeaz astfel o presiune suficient penru a expulza corpul strin. Acesta manevra se folosete la pacienii contieni, aduli. Dac pacientul este incontient, obez, operat recent pe abdomen, sau este o femeie nsrcinat, acesta manevr nu se poate folosi, ci se aplic n zona toracelui, pieptului, pentru a fora aerul s ias i s expulzeze astfel i corpul strin care va nlturat apoi cu ajutorul degetelor. Manevra este contrandicat la pacienii care prezint o obstructie parial a cilor aeriene i care i pot menie o ventilaie adecvat pentru a ndeprta corpul strin prin tuse. Pe de alt parte, pacientul cu cile aeriene obstruate care nu poate vorbi, tui, respira, necesita instituirea de urgen a resuscitrii cardiorespiratorii. La pacienii aduli i incontieni cu obstrucie de cai aeriene, se va cuta orb corpul strin n gur, dar la copii acest lucru se va face doar dac va putea fi vizualzat corpul strin. Tehnic Se determina nivelul de contient a pacientului btndu-l pe umr i cerndu-i s tueasc. Dac are o obstrucie incomplet de ci aeriene nu va putea s vorbeasc dar se vor auzi zgomote respiratorii asemenatoare horcielilor. Aceasta va confirma obstrucia parial a cilor aeriene i pacientul trebuie ncurajat s tueasc. Acest lucru fie va elibera cile aeriene fie le va obstrua deplin. n obstrucia complet, n funcie de nivelul de contient a pacientului se va aciona diferit. 60
Pentru un pacient adult, contient: strin; asistenta se va poziiona n spatele pacientului i i va nconjura talia cu minile. Va strnge pumnul la o mn i l va poziiona puin deasupra ombilicului pacientului, poziionnd cealalt mn temeinic peste pumnul strns; se vor efectua 5 micri separate, distincte, de strngere puternic a abdomenului, rapid, ndreptate nspre interiorul abdomenului pacientului i n sus. Micrile trebuie s fie suficeint de puternice pentru a provoca tuse i a disloca corpul strin; pacientul trebuie inut foarte bine n timpul manevrei, deoarece el i poate pierde cunotina ntre timp i va trebui susinut s nu cad brusc (va fi aezat jos, avnd grij s nu fie obiecte n jur care s-l rneasc). Susinndu-i capul i gtul, pacientul va fi ntins n decubit dorsal; se va cere ajutor sau se va activa codul de urgen dac este posibil; se va deschide gura pacientului, se va face subluxaie mandibular i se va se va ncerca ventilaia bolnavului. Dac pieptul nu se mica se va se va explica pacientului foarte pe scurt c vei ncerca s eliminai corpul
cuta cu degetele corpul strin; repoziion mandibula i se vor efectua nc 5 compresii abdominale ferme n interior i n sus apoi se va urma protocolul pentru pacienii incontieni. Pentru un pacient adult, incontient: dac pacientul va fi gsit incontient se va stabili nivelul su de contient, se vor deschide cile aeriene fcndu-se subluxaie de mandibul i dac nu respira, se va ncerca ventilarea sa cu repoziionarea cilor aeriene, dac metoda este ineficent, asistenta se va poziiona n genunchi, peste se va activa codul de urgen dac este posibil sau se va cere ajutor; verificndu-se dac respir; -
pacient, cu un genunchi de o partea a acestuia i unul de alt parte i va efectua 5 compresii abdominale ferme nspre interior i n sus cu minile plasate ntre ombilic i apendicele xifoid; se vor deschide cile aeriene prin subluxaie de mandibul pentru a evita ca limba s alunece n fundul gtului;
61
se va cuta i cura gura cu degetele (adnc n gt, la rdcina limbii)
pentru a depista corpul strin i se ncerca ndeprtarea acestuia dac este gsit printr-o micare a degetului asemntoare unui crlig, unii medici obiecteaz asupra eficienei manevrei oarbe de gsire a corpului strin cu ajutorul degetelor, deoarce considera c se acioneaz tot ca o obstrucie, atta timp ct corpul strin nu a fost vizualizat. Acetia sunt de prere c simpl subluxaie a mandibulei ar trebui s disloce obstrucia; dup ndeprtarea obiectului se va ventila pacientul verificndu-se pulsul i dac este necesar se va ncepe resuscitarea cardiorespiratorie, dac corpul strin nu a fost ndeprtat se rencearc ventilarea bolnavului i dac apare respiraia spontan; -
compresiile abdominale pn cnd acesta va fi nlturat. Pentru un pacient obez sau o femeie nsrcinat: dac pacientul/a este contient/a asistenta se va poziiona n spatele su i i se va plasa policele pumnului strns de la o mn pe mijlocul sternului, cealalt mn va fi aezat temeinic peste pumnul strns i se vor face se va continua pn cnd pacientul va expulza corpul strin sau pn cnd dac pacientul i va pierde contien n timpul manevrei va fi aezat cu va poziiona braele sub braul pacientei i n jurul pieptului acesteia; evitnd marginile coastelor i apendicele xifoid; compresii cu fora pentru a disloca corpul strin; i va pierde contiena; grij jos, n decubit dorsal i se va cere ajutor sau se va activa codul de urgen dac este posibil; de deschid cile aeriene cu subluxaie de mandibul i se va cuta cu se va ncerca ventilarea; dac pieptul nu se mica se repoziioneaz cile dac ventilaia este ineficient asistenta se aeaz n genunchi lng pacient degetele corpul strin; aeriene i se ventileaz nc o dat; i i plaseaz podul palmei de la o mn deasupra marginii sternului punnd podul palmei celeilalte mini peste acesta i avnd grij ca degetele minilor s nu se sprijine pe pieptul pacientului; mna trebuie s fie n aceeai linie cu sternul; se vor face compresii puternice pentru a dezobstrua cile aeriene; 62
Pentru un copil: dac copilul este contient i poate sta n picioare se va efectua metoda dac este incontient, czut, va fi aezat n decubit dorsal iar asitenta Heimlich folosind aceeai tehnic ca la un adult dar cu mai puin for; deasupra cu genunchii de o parte i de alta a copilului. Se vor efectua compresii la fel ca la un adult dar cu mai puin for; nu se va efectua niciodat la copil cutarea oarb cu degetele n gur deoarece exista riscul ca acel corp strin s fie mpins mai adnc. Pentru copil pn ntr-un an: dac copilul este contient, se va poziiona de-a lungul braului asistentei, cu se va susine capul copilului meninndu-i ferm mandibula; se sprijin mna cu copilul pe coapsa i cu mna cealalt, cu podul palmei, dac corpul strin nu a fost ndeprtat, se poziioneaz mna liber de -a capul mai jos dect trunchiul i cu faa n jos; -
se vor aplica 5 lovituri (nu cu fora) n spatele copilului, ntre umeri; lungul spatelui copilului pn la zona occipital, susinnd-o i se ntoarce cu faa n sus, cu capul mai jos dect trunchiul; se poziioneaz degetele pe stern imediat sub o linie imaginar ntre cele dou mameloane ale copilului. Se vor face astfel 5 compresii ale pieptului cu degetele ntr-un ritm nu foarte rapid. Dac corpul strin este dislocat i se poate vizualiza, trebuie scos; se vor repeta manevrele pn cnd corpul strin este scos sau copilul devine incontient. Dac devine incontient se cheam ajutor sau se activeaz codul de urgen dac este posibil; se deschid cile aeriene ale copilului incontient i se ncearc ventilarea sa; dac pieptul nu se mic, se vor repoziiona cile aeriene i se rencearc dac ventilarea este fr succes se vor face 5 compresii ale pieptului; se subluxeaz mandibula i se scoate obiectul doar dac acesta este vizibil; se va continua ventilarea, compresiile pieptului i btile pe spate pn cnd
ventilarea; -
obiectul este ndeprtat. Dup dezobstruarea cilor aeriene se va ventila copilul verificndu-se pulsul i revenirea la respiraia spontan; dac este nevoie, se va ncepe resuscitarea cardiorespiratorie.
63
De reinut dac pacientul vomit n timpul efecturii compresiilor abdominale i se va chiar dac eforturile de dezobstruare nu par s aib succes, ele trebuie cura repede gura i se vor efectua manevrele doar ct este necesar; continuate, deoarece privarea de oxigen va produce relaxarea muchilor scheletici i va crete eficiena manevrelor. Complicaii dup recptarea contienei, pacientul poate dezvolta grea, vrsturi, de asemenea, pacientul poate fi rnit n timpul manevrelor din cauza unei ameeli; poziionri incorecte a mainior salvatorului sau din cauza prezenei osteoporozei care crete riscul de fracturi; pacientul va trebui examinat pentru a depista eventualele traume din timpul manevrelor ct i rupturi de organe. PIPA OROFARINGIAN O pip orofaringian este fcut din plastic curbat i se introduce n gura ctre peretele posterior al faringelui pentru a menine permeabilitatea cilor aeriene. La un pacient incontient, de obicei, limba obstrueaz faringele. Pipa orofaringeal este fcut dup curbatura palatului bucal i permite trecerea aerului prin ea i pe lng ea, facilitnd, de asemenea, aspiraia orofaringeal. Ataarea pipei este pentru o scurt peroad, n postanestezie, de exemplu, pn cnd pacientul se trezete total. Totui, ea este folosit i pe termen mai lung fiind poziionat n stnga sondei la un pacient intubat pentru a mpiedica ca acesta s i mute cu dinii i s secioneze accidental sonda endotraheal. Nu se va folosi pipa la pacienii care au pierdut dini n timpul traumei sau au intervenii chirurgicale bucale, nici la pacienii contieni deoarece le produce disconfort, senzaie de vom, laringospasm. Se folosete de obicei la pacienii incontieni sau semicontieni. Materiale necesare pipa orofaringeal de mrime potrivit, apstor limba, mnui echipament necesar aspiraiei nasofaringeale trusa de urgen, apa oxigenat, ap, tvia renal aplicator cu capt de bumbac pentru testarea reflectivitii. 64
Pregtirea materialelor se alege o pip orofaringeal de mrime adecvat (o pip de mrime mai de obicei se alege numrul 1 sau 2 pentru copii i nou-nscui, numrul 4 mare dect e necesar poate obstruciona respiraia mpingnd epiglota n laringe); sau 5 pentru un adult cu constituie fizic potrivit i numrul 6 pentru un adult obez. Tehnic explica procedura pacientului chiar dac pare c nu este total contient; se asigur intimitate, se pun mnuile pentru a preveni contactul cu fluidele dac pacientul are protez se va ndeprta pentru a nu produce obstruri se aspir pacientul dac este necesar; se plaseaz pacientul n decubit dorsal cu gtul n hiperextensie dac nu este pentru a introduce pipa se va folosi tehnica degetelor ncruciate sau
pacientului; -
accidentale; -
contraindicat; apstorul de limb. Astfel se plaseaz policele pe arcada dentar inferioar i indexul pe cea superioar, apoi se mping degetele i se deschide gura; cu cealalt mn se introduce pipa avnd curbatura n poziie concav. Se va avea grij s nu se mping i limba n acelai timp. Cnd pipa atinge peretele posterior al faringelui se va roti i astfel nct curbatura s fie convex, mulndu-se pe palatul bucal; pentru introducerea pipei se poate folosi i apstorul de limb n locul se ausculta plmnii pentru a se verifica bun poziionare a pipei, se poziioneaz pacientul n decubit lateral sau doar capul intrs ntr-o parte, dac pipa va fi meninut mai mult, ea se va scoate i se va spla la fiecare 4 tehnicii degetelor ncruciate restul manevrei fiind identic; -
pentru a preveni astfel aspiratul gastric n caz de vrsturi; ore cu ap oxigenat i apoi cu ap simpl, se va efectua toaleta bucal standard. Manvrele de scoatere a pipei trebuie fcute cu atenie, nsoite de subluxaie de mandibul, pentru a preveni alunecarea limbii n faringe; la fiecare schimbare de pip, se va inspecta gura pentru a observa se va verifica frecvent poziionarea pipei; 65
eventualele leziuni bucale cauzate de aceasta; -
cnd pacientul i recapt contienta i este capabil s nghit, se va
ndeprta pipa trgnd-o afar i n jos, urmnd curbatura natural a gurii. Dup ndeprtare, se testeaz reflexele de tuse i de vom ale pacientului pentru a se asigura c pipa nu a fost ndeprtat prematur (se atinge peretele posterior al faringelui pentru reflexul de vom i orofaringele posterior pentru cel de tuse cu un aplicator cu capt de bumbac). Complicaii: spargerea dinilor, leziuni bucale, sngerri etc sunt complicaii care pot dac respiraia nu este eficient se poate administra suplimentar oxigen pe apare la inseria pipei; masc.
ASPRATIA ORONAZOFARINGEAL Aspiraia oronazofaringeal ndeprteaz secreiile din faringe cu ajutorul unei sonde de aspiraie intodusa prin gura sau printr-o nar. Aceast procedur ajuta pacienii care nu pot s tueasc i s expectoreze eficient. Manevra trebuie efectuat ori de cte ori este nevoie, n funcie de starea pacientului. Aspiraia oronazofaringeal necesit echipament i tehnic steril. Materiale necesare: aspirator de perete sau portabil recipient colector soluie normal salin sonda de aspiraie steril potrivit ca mrime (numrul 12 sau 14 pentru mnui sterile mnui nesterile pipa Guedel (pentru aspirri frecvente) alcool 70% nainte de aspirare se verific semnele vitale ale pacientului, i se evalueaz
aduli, numrul 8 sau 10 pentru copii) -
Pregtirea echipamentului: abilitatea pacientului de a tui i a respira adnc;
66
se face anamneza privind deviaia de sept, polipi nazali, obstrucii nazale, dac nu exist nici o contraindicaie se pregtesc materialele i se pun la se verific aspiratorul. se explic procedura pacientului chiar dac nu este total contient; se spal minile i se pune echipament de protecie; se aeaz pacientul n poziie semisezand; se poate administra oxigen nainte de administrare; se deschide aspiratorul de perete, se seteaz (de obicei ntre 80 i 120 mm folosind tehnica steril, se desface sond de aspiraie i mnuile, se pun mnuile i se consider steril mna dominant i nesteril cu mna dominant (steril) se va lua sonda de aspiraie i se va conecta la se cere pacientului s tueasc i s respire adnc de cteva ori nainte de a
traumatisme nazale, epistaxis; ndemn; Tehnic Hg); -
nondominant, -
prelungirea aspiratorului din perete; ncepe aspirarea (tusea ajuta la mobilizarea secreiilor iar respiraia adnc minimalizeaz sau previne hipoxia); Pentru inseria nazal a sondei de aspiraie: se ridic o nar a pacientului cu mna nondominant pentru a uura fr a da drumul la aspiraie se introduce cu blndee sonda n nara se va continua introducerea sondei pn la 12-15 cm pn cnd inseria sondei de aspiraie; pacientului, rotind sonda ntre degete pentru a-i uura trecerea; ntlnete secreiile sau pacientul ncepe s tueasc. Pentru inseria oral a sondei de aspiraie: se spal minile fr a porni aspiratorul, se introduce cu blndee sonda n gura pacientului ntre 7-10 cm pn cnd se ntlnesc secreiile sau pacientul ncepe s tueasc; folosind aspirare intermitent (manevrnd valva de aspirare a sondei cu mna nondominant) se retrage sonda printr-o micare de rotaie continu pentru a preveni invaginarea mucoasei n sond; 67
se va efectua fiecare aspiraie cte 10-15 secunde o dat pentru a ntre retrageri, se va nfura sonda n jurul minii dominante pentru dac secreiile sunt abundente i groase, se va spla sonda se va repeta procedura de aspiraie a bolnavului pn cnd nu mai dup aspirare se descarc echipamentul n recipientele de colectare se va spla tubul de conectare de la aspirator cu soluie normal salin
minimaliza leziunile tisulare; -
a preveni infectarea; introducnd-o n recipientul cu ap steril i se va aspira; sunt secreii i respiraia nu mai este zgomotoas; -
specifice; De reinut dac pacientul are probleme nazale se va alterna nara pe care se va face pentru pacienii care necesit aspirri repetate se poate introduce o pip n aspirarea dac se face nazofaringian; gura pe care se poate face aspirarea fr risc de leziuni sau o sond nazofaringeal pe care de asemenea, se poate aspira fr a mai solicita mucoasa nazal de fiecare dat; pacientul va fi supravegheat dup aspirare pentru a evalua eficienta acesteia frecvena i durata aspiraiilor va fi n funcie de starea pacientului. i mbuntirea respiraiei; sau ap.
INTUBAIA ENDOTRAHEALA Intubarea endotraheal presupune inseria oral sau nazal a unei sonde, prin laringe pn n trahee pentru instituirea mecanic a ventilaiei. Este efctuat de anestezist sau de un asistent specializat pe urgene. Se folosete intubarea pacientului n caz de urgente majore, cum ar fi stopul cardiorespirator, n epiglotite sau anesteziile care preced interveniile chirurgicale. Avantajele intubrii endotraheale sunt: meninerea funcionalitii cilor aeriene, protecia mpotriva aspiraiilor n trahee din tubul digestiv, permite ndeprtarea secreiilor traheobronsice la pacienii care nu pot tui eficient, permit ventilaia mecanic. Dezavantajele sunt: creterea riscului de infecie, mpiedicarea comunicrii verbale. 68
Intubarea endotraheal este contraindicat pacienilor cu traume severe ale cailor aeriene sau cu obstacole majore, care nu permit introducerea fr riscuri a sondei de intubaie (la acetia se va efectua cricotirotomie). De asemenea, la pacienii cu leziuni ale coloanei vertebrale se poate contrindica intubarea deoarece este foarte dificil de fcut n condiiile n care pacientul nu trebuie s fie deloc mobilizat. Materiale necesare: curburi anestezic local sub form de spray lubrefiant pe baz de ap (ca s poat fi absorbit prin membrana mucoasei) leucoplast, echipament de aspirat pipa Guedel, trusa de urgen balon Ruben circuit ventilator steril, baterie de rezerv pentru laringoscop. se selecteaz sonda necesar ( 2,5-5,5 mm necurbat pentru copii, 6-10 mm sonde de intubaie de diverse mrimi confrom statututlui fizic al pacientului seringi de 10 ml stetoscop, mnui laringoscop cu bateria ncrcat i lame de laringoscop de diverse mrimi i
Pregtirea materialelor curbat pentru aduli. Mrimea obinuit pentru femei este de 7,5 mm iar pentru brbai de 9 mm); se verific dac laringoscopul este ncrcat, atand cea mai potrivit lama; dac nu se aprinde lumina laringoscopului se va nlocui bateria; se va desface sonda prin tehnica steril i se va aplica direct pe captul su se va ataa seringa de 10 ml la captul balonaului i se va umfla apoi se va deseori este necesar folosirea unui mandren pentru a uura intubarea.
lubrefiant pe baz de ap; dezumfla (se va verifica dac balonaul nu este spart); Acesta trebuie lubrefiat pe toat suprafaa sa. Se va introduce apoi mandrenul n sond de intubaie. Captul distal al mandrenului nu trebuie s depeasc sonda pentru a nu rni corzile vocale n timpul introducerii (se va introduce pn la aproximativ 1,5 cm de captul distal al sondei); se vor pregti echipamentul de aspirat pentru a fi folosit imediat;
69
dac pacientul este n pat, se va ndeprta tblia patului pentru a facilita toate aceste pregtiri trebuie fcut foarte repede i folosind o tehnic steril se administreaz medicaia prescris pentru a reduce secreiile respiratorii,
accesul intubatorului; Tehnica pentru a induce analgezia i anestezia, sau pentru a calm i relaxa pacientul contient; se ventileaz cu 100% oxigen folosind un balon Ruben pn cnd pacientul se aeaz pacientul n decubit dorsal cu alinierea axelor gurii, faringelui i se pun mnuile i echipamentul de protecie; se pulverizeaz spray cu lidocain pe peretele posterioral faringelui pentru a dac este necesar se va aspira pacientul nainte de intubare; fiecare ncercare de intubare nu trebuie s dureze mai mult de 30 de
este intubat, pentru a preveni hipoxia; laringelui ( hiperextensia gtului i a capului); -
diminua reflexul de vom i disconfortul pacientului; -
secunde, iar dac vor fi mai multe ncercri, pacientul trebuie ventilat manual ntre ele. Intubarea cu vizualizare direct intubatorul (anestezistul sau asistenta specializat pe aa ceva) va la capul se va deschide gura pacientului folosind tehnica degetelor ncruciate. pacientului, n spate; Astfel, se plaseaz policele pe arcada dentar inferioar i indexul pe cea superioar, apoi se mping degetele i se deschide gura; se va ine laringoscopul desfcut n mna stng i se va introduce cu blndee lama acestuia prin partea dreapt a gurii pacientului, apoi se mpinge limba pacientului spre dreapta cu lama laringoscopului; se va ine buza inferioar a pacientului departe de dini pentru a preveni se nainteaz cu lama laringoscopului pn la evidenierea epiglotei; dac se folosete o lam dreapt se va introduce sub epiglota, dac se se va evita sprijinirea laringoscopului pe dini pentru a nu provica lezarea
lezarea sa; -
folosete o lam curba se va introduce ntre baza limbii i epiglot; -
acestora; 70
dac mai este o persoan care ajut la intubat se cere acesteia s apese inelul se va introduce apoi sonda de intubat printre corzile vocale, evitnd lezarea se va scoate mandrenul dac a fost folosit i apoi laringoscopul; se introduce pipa Guedel pentru a preveni secionarea accidental a sondei se va trage aer n sering, se va ataa la balona i se vor introduce 5-10 ml pentru a verifica poziionarea corect a sondei se vor observa micrile se ventileaz manual cu balonul Ruben i se ascult stomacul. Dac acesta
cricoidian pentru a nchide esofagul i a preveni riscul de reflux; acestora, pn cnd balonaul dispare n spatele corzilor vocale; -
dac pacientul o musc cu dinii; aer pn se simte rezistena; respiratorii ale pieptului ( s fie bilaterale, simetrice); -
se va destinde sau se vor auzi zgomote specifice aerului, se va scoate imediat aerul din balona i se va ndeprta sonda (deoarece nsemn c a fost introdus n esofag), se va ventila manual pacientul i se va rencrca intubarea cu o alt sond steril pentru a preveni contaminarea traheei; se face auscultaia bilateral. Dac se aud zgomotele respiratorii doar de o singur parte, nseamn c sonda a fost introdus pe o bronhie de o singur parte. Pentru a remedia situaia, se va desumfla balonaul i se va retrage sonda 1-2 mm, se va reausculta i dac se aud sunete bilateral nsemna c sonda este bine plasat; odat confirmat corecta poziionare a sondei, se va aspira dac este necesar se va introdce aer n balona (nu excesiv pentru a nu provoca necroza i se va ncepe ventilaia mecanic; traheal, dar nici prea puin pentru a nu produce dislocarea accidental a sondei n timpul diverselor manevre); se va securiza cu foarte mult atenie sonda (exist holdere pentru sond de intubaie, n absena acestora se va securiza cu leucoplast, avnd grij ca obrajii pacientului s fie uscai pentru a nu dezlipi leucoplastul); se va nota gradaia pn la care a fost introdus sonda, pentru c, la verificrile periodice s se poat observa cu uurin dac aceasta s-a deplasat n timpul diverselor manevre; se va ataa o sond de aspiraie specific ntre sond de intubaie i ventilator, care va permite aspirarea periodic i cu uurin a pacientului (este o sond de aspiraie nvelit ntr-un ambalaj protector de plastic, care scade riscul de 71
infecie chiar dac se va folosi aceeai sond la acelai pacient de mai multe ori, permite rmnerea pacientului pe ventilator n timpul aspirrii ceea ce previne hipoxia, asistenta nu trebuie s ating sonda, nu necesit mnui la aspirare, dei se recomand); se va verifica gura periodic la pacientul intubat i se va repoziion sonda pentru a preveni formarea ulcerelor de presiune. Se va efectua ngrijire oral standard, periodic. De reinut intubaia orotraheal este preferat n urgene celor nazotraheale deoarece intubaia orotraheal este greu tolerata de pacienii contieni deoarece ca i complicaii pot apare: aspirarea de snge, secreii sau coninut gastric, permite un acces mai uor i mai rapid; provoac tuse, salivaie, grea; bronhospasm, leziuni ale buzelor i dinilor, edem laringeal, stenoza i necroza traheal etc; intubaia nazotraheal are avantajul unui confort crescut pentru pacient, o poziionare mai puin dificil a capului i gtului n cursul manevrei de introducere a sondei i o mai bun stabilizare a sondei; ns datorit diametrului mai mic al sondei i al curburii accentuate ceea ce se traduce printr-o rezisten mai mare la trecerea fluxului de aer prin tub, fa de o sond plasat orotraheal - este mai dificil de realizat aspiraia traheobronsic i ventilaia mecanic. Intubaia nazotraheal are ca indicaii: laringoscopie dificil lipsa utilitii cricotiroidotomiei necesitatea existenei unei caviti orale libere (intervenii endobucale de imposibilitatea alinierii axei oro faringo - laringiene: artrit, spasm al
exemplu) maseterilor, dislocaie temporomandibular, intervenii chirurgicale orale recente. Contraindicaiile intubaiei nasotraheale sunt reduse numeric dar importante: tulburri de coagulare trauma facial complex cu interesarea etajului mijlociu al feei sinuzite maxilare, etmoidale sau sfenoidiene meninerea intubaiei peste 48 ore
72
NGRIJIREA PACIENILOR INTUBAI const n meninerea permeabilitaii cailor aeriene, prevenirea complicaiilor, meninerea adecvata a presiunii aerului n balona pentru prevenirea necrozei traheei, repoziionarea sondei pentru a preveni ulceraiile gurii, aspirarea etc Materiale necesare: Pentru meninerea permeabilitaii cailor aeriene: stetoscop echipament de aspirare (preferabil sond de aspirare n plastic ataat ntre mnui
ventilator i sond de intubaie) -
Pentru repozitionarea sondei: seringa 10 ml stetoscop holder de fixare a sondei de intubat sau leucoplast echipament de aspirat sedative sau xilina 2% mnui balon Ruben cu masc
Pentru detubare: seringa 10 ml echipament de aspirat sursa de oxigen pe masc (portabil sau n perete) balon ruben cu masc mnui echipament de reintubat n caz de nevoie se pregtete echipamentul i se pune la ndemn la patul pacientului echipamentul de urgen pentru o eventual reintubare trebuie s fie gata de
Pregtirea materialelor Tehnic se explic procedura pacientului chiar dac nu este total contient se asigur intimitate se spal minile se pun mnuile i echipamentul de protecie 73
folosit ca i cele pentru aspirare.
Meninerea permeabilitii cailor aeriene: se auscult plmnii pacientului pentru observarea apariia oricror semne dac se aude prezena secreiilor se va efectua aspirarea lor; dac zgomotele respiratorii sunt absente ntr-unul din plmni nsemn c de disfuncii respiratorii; -
sonda este n bronhii, pe stnga sau pe drepata. Se poate efectua o radiografie i se va repoziiona cu grij sonda; din cauza faptului c o presiune inadecvat n balonaul sondei de intubaie poate determina complicaii imediate sau pe termen lung, cu implicaia prognosticului vital, este necesar msurarea i monitorizarea acestei presiuni cu ajutorul unui manometru. Complicaiile din aceast categorie pot fi cauzate att de hiperinflaia balonaului (cu apariia ischemiei mucoasei traheale i ulterior a cortegiului patologic specific) ct i de desumflarea (aspiraia coninutului gastric sau a secreiilor orofaringiene, sinusale precum i pierderile gazoase n condiii de ventilaie mecanic). Repozitionarea sondei de intubaie: se va cere ajutorul unei alte persoane (anestezist sau asistenta) pentru a se va efectua aspirarea pacientului care i poate provoca acestuia tuse, ceea se va scoate aerul din balona nainte de a mica sonda, deoarece se repozitioneaz sonda i se marcheaz; se introduce aer n balona i se fixeaz sonda. detubarea se va face de ctre dou asistente pentru a preveni orice accidente; se ridic capul patului la aproximativ 90 grade; se aspir pacientul faringeal i traheal; se vor adminstra cteva ventilaii suplimentare manul sau mecanic pentru se ataeaz seringa la balona i se aspira aerul pentru a-l dezumfla. Dac preveni ieirea accidental a sondei; ce poate crete riscul dislocrii sondei; manipularea acesteia cu balonaul umflat produce leziuni la nivelul traheei; -
Detubarea: -
a crete rezerva de oxigen; apar nereguli (se bnuiete hiperinflaia acestuia) se va anuna medicul deoarece poate fi un edem al traheei care contraindic detubarea;
74
se dezlipeste leucoplastul sau holderul de fixare a sondei n timp ce cealalt se introduce o sond de aspirare steril prin sond de intubaie i se aspira
asistenta menine sonda pe loc pentru a nu fi scoas acicdental; cernd pacientului s respire adnc i s deschid gura larg simulnd un strigt (aceasta va determina abducia corzilor vocale i reducerea riscului apariiei traumelor laringeale n timp ce sonda este scoas afar); se vor scoate simultan att sond de intubat ct i cea de aspirat printr-o micare care s urmreasc curba natural a gurii pacientului. Aspirarea n timpul detubaiei ndeprteaz secreiile adunate la captul distal al sondei de intubaie; se administreaz oxigen pacientului pe masc; se ncurajeaz pacientul s tueasc i s respire adnc; se va informa pacientul c poate aprea rgueala i o senzaie de disconfort se va verifica starea pacientului periodic i se vor ausculta plmnii (apariia
n gt, dar care vor disprea treptat; stridorului poate demostra o obstrucie de cale aerian superioar. Se va lua proba de snge arterial pentru eterminarea concentraiei de gaze sangvine). De reinut Complicaii: traumatisme ale laringelui i traheei datorit detubrii accidentale, edem dup detubarea pacientului se va pstra echipamentul de intubare la ndemna nc 12 ore.
traheal, laringospasm.
TRAHEOTOMIA Traheotomia presupune crearea unui orificiu (traheostomie) n trahee i
introducerea unui tub special pentru meninerea permeabil a cii aeriene astfel obinute. Aceast procedur se face cnd orice alt metod de a elibera cile aeriene eueaz (edem laringeal, tumora, corp strin) sau cnd intubaia endotraheal este contraindicat. Traheotomia permite ventilarea bolnavului, aspirarea la pacienii care nu pot tui eficient, previne aspirarea secreiilor de ctre pacienii comatoi. Traheotomia se efectueaz de ctre medic ajutat de una sau dou asistente. Se poate efctua din timp, cu pregtire, sau de urgen, chiar la patul bolnavului. Materiale necesare: 75
tub (canul) de traheostom de mrime adecvat dilatator de trahee steril comprese sterile, cmp steril, mnui sterile, stetoscop echipament de aspirat seringi, anestezic local sursa de oxigen i echipament de adminstrare a oxigenului trusa de urgen ventilator cu circuit steril pregtit bisturiu, fire de sutur foarfec steril, pense sterile, betadina tamponase sterile cu soluie dezinfectant. sunt necesare doua asistente: una va sta lng pacient i alta va aduce toate se vor desface folosind tehnica steril materialele necesare. se va explica procedura pacientului chiar dac acesta nu este total contient; se asigura intimitate; se asigura ventilaie pn cnd este efectuat traheotomia; se plaseaz o aleza un prosop rulat sub umerii pacientului i se va poziiona medicul i va pune mnui sterile, halat i masc; se va oferi medicului pensa steril i compresa steril cu betadin pentru a medicul va acoperi zona cu un cmp steril cu deschiztur n mijloc pentru se va oferi medicului anestezicul ntr-o sering conform indicaiilor sale; dup ce medicul efectueaz anestezia local i va face incizia (de obicei la
Pregtirea materialelor -
materialele necesare; Tehnica -
gtul n hiperextensie; -
dezinfecta zona; evidenierea zonei de incizie; -
1-2 cm sub cartilajul cricoid) va injecta din nou anestezic n lumenul traheal pentru a suprima efectul de tuse, apoi va crea soma prin trahee; imediat dup ce medicul va efectua stomizarea traheee, asistenta o va aspira dup aspirare, medicul va introduce canula n stoma (stoma va fi fixat la de snge i secreii care o pot obtura sau pot fi aspirate n plmni; piele) ; 76
asistenta introduce aer n balonaul canulei pentru a fixa, va adapta canula la asistena i va pune mnui sterile, va face pansament cu comprese sterile
ventilator sau la alt modalitate de adminstrare a oxigenului; i va fixa canula cu banda de fixare (de obicei exist truse pregtite cu toate echipamentele necesare anumitor maenevre. n trusa de traheotomie se va gsi i banda de fixare specific securizrii canulei); De reinut se vor msura semnele vitale ale pacientului la fiecare 15 minute n prima se va supraveghea pacientul cu atenie pentru a depista din timp eventualele or dup traheotomie; semne de infecie (traheotomia se va face folosind o tehnic steril, dar dac acest lucru nu se face n spital i e face de urgen, respectarea tehnicii sterile este imposibil); se vor plasa n permanen urmtoarele echipmaente la patul bolnavului cu traheostom: echipament de aspiraie, alte canule sterile (una de aceeai mrime i una mai mic) pentru a fi nlocuit cea veche dac iese accidental, un dilatator de trahee steril; reintroducerea unei canule trebuie fcut cu mare grij pentru a nu provoca traume traheale, perforaii compresii, asfixieri. ngrijirea traheostomei Indiferent dac traheotomia a fost fcut de urgen sau a fost planificat, ca o msur temporar sau permanent, ngrijirea traheostomiei are aceleai scopuri: meninerea permeabilitii sale prin aspirarea de secreii care o pot obstrua, meninerea integritatii pielii din jur, prevenirea infeciilor, suport psihologic. ngrijirea traheostomiei se va face prin tehnici sterile pentru a preveni infeciile. Pentru pacienii cu traheotomii recente se vor folosi mnui sterile, iar pentru cei cu traheotomii mai vechi se pot folosi mnui nesterile n ngrijirea traheostomei. Materiale necesare: Pentru stoma steril i ngrijirea prii exterioare a canulei: recipiente sterile soluie normal salin, apa oxigenat 77 se vor arunca materialele n recipientele specifice de colectare; se poate face o radiografie pentru a vedea dac este corect amplasat canula.
comprese sterile, mnui sterile echipament pentru aspirare, echipament pentru toaletarea gurii lubrefiant pe baz de ap, unguent cu antibiotic banda de fixare a canulei ( dac este nevoie s fie schimbat) periua steril din nailon, curtor steril de pip recipiente sterile, soluie normal salin apa oxigenat comprese sterile, mnui sterile, echipament pentru aspirare. mnui sterile, foarfec steril banda fixatoare. dilatator de trahee steril, canul steril de mrime potrivit echipament de aspirare.
Pentru ngrijirea prii interioare a canulei: -
Pentru schimbarea bandei de fixare a canulei: -
Pentru repozitionarea canulei: -
Pentru verificarea i msurarea presiunii din balona: stetoscop seringa de 10 ml toate aceste materiale se vor ine la ndemn n rezerv pacientului se va verifica data de expirare a materialelor i medicamentelor care se stabilete un cmp de lucru steril lng patul pacientului pe o msu de
traheostomizat; -
trebuiesc folosite; lucru pe care se vor aeza materialele necesare, n funcie de manevr care se va efectua; se va turna ntr-un recipient steril soluie normal salin, apa oxigenat sau un amestec n pri egale din aceste soluii, iar n al doilea recipient steril se va pune soluie normal salin. Pentru curarea interioar a canulei se poate folosi un al treile recipient steril n care s se in mbibate n soluie steril comprese sterile sau aplicatoare cu capt de bumbac; canula; dac trebuie schimbat band adeziv se va pregti acesta ca lungime sau, dac este gata pregtit se va desface pachetul prin tehnica steril. 78 dac trebuie nlocuit canula se va desface n mod steril pachetul cu noua
Tehnic se evalueaz starea pacientului pentru a depista exact nevoile sale de se explica procedura pacientului, chiar dac nu este total contient; se asigura intimitate; se aeaz pacientul n poziie semisezand pentru a scade presiunea se va deconecta ventilatorul sau orice alt aparat i se va aspira pacientul, ngrijire; -
abdominal de pe diafragm i a permite expansiunea plmnilor; apoi se va reconecta la ventilator dac necesit. Curarea stomei i a poriunii exterioare a canulei: se pun mnui nesterile i se ndeprteaz pansamentul din jurul stomei; se pun mnui sterile; cu mna dominant se ia o compres steril mbibat n soluie de curat
(apa oxigenat, soluie normal salin) din recipientul pregtit dinainte, se scurge de excesul de lichid, pentru a preveni aspirarea s i se terge pielea din jurul stomei, apoi cu alta compres se va terge bordura canulei. Se va repeta procedeul de fiecare dat cu alta compres sau aplicator cu capt de bumbac, pn cnd zona va fi curat; steril. Splarea sau inlociurea canulelor interioare: se pun mnui sterile; folosind mana nondominant se ndeprteaz pansamentul traheostomei; cu aceeai mn, apoi, se decupleaz pacientul de la ventilator sau de la se scoate canula i se introduce n recipientul cu ap oxigenat; se va cura repede canula cu ajutorul periuei de nailon, folosind mna se introduce apoi canula n soluie normal salin i se agita 10 secunde se verific dac este curat i nu mai sunt secreii pe ea, se scutur uor de se usca zona curat cu comprese sterile i se reface pansamentul n mod
umidificator; -
dominant; pentru a ptrunde soluia peste tot; marginea recipientului cu soluie normal salin i fr a se usca, se reintroduce canula n traheostoma. Se reconecteaz ventilatorul i se aplic un nou pansament steril; 79
dac pacientul nu poate suporta deconectarea de la ventilator pentru
perioada de timp (care trebuie s fie ct mai scurt, curarea facndu-se rapid) ct dureaz curarea se va nlocui vechea canula cu una nou i pacientul va fi conectat imediat la ventilator. Dup reconectarea pacientului se va cura canula veche i se va depozita ntr-un recipient steril pn la urmtoarea manevra de nlocuire. De reinut trebuie oferit o toalet bucal atent deoarece cavitatea oral poate deveni uscat, urt mirositoare, poate prezenta leziuni de la secreiile ncrustate i neeliminate; nevoie; se va verifica aspectul i culoarea secreiilor dup fiecare aspirare; se va ine la ndemna trusa de urgen cu tot ce este nevoie; se va evita efectuarea excesiv a diverselor manevre pn cnd stoma nu dac zona din jurul stomei prezint excoriaii sau semne de infecie, se va nu se vor folosi niciodat n jurul stomei medicamente sub form de pudr se vor folosi tehnici strict sterile i se va respecta descrcarea deeurilor i este util dezumflarea periodic a balonaului, pentru a preveni acumularea se va schimba pansamentul steri din jurul traheostomei de cte ori va fi
este bine definit (primele 4 zile); -
aplica un unguent cu antibiotic; sau pe baz de ulei deoarece aspirarea lor poate produce infecii i abcese; materialelor folosite n locurile indicate pentru a preveni infeciile nosocomiale; secreiilor deasupra acestuia i se va verifica la 2-4 ore presiunea n balona, cu ajutorul unui manometru (normal: 15-20 mm Hg); un alt aspect important este umidifierea i nclzirea gazelor respiratorii, prin umidificatorul ventilatorului (la pacienii ventilai mecanic) sau prin nebulizator sau aparat de aerosoli (la pacientul care respira spontan); un alt aspect deosebit de important este nutriia pacienilor traheostomizati: la pacienii ventilai mecanic, nutriia se face pe sonda jejunal sau nazogastric ntruct scade riscul de aspiraie traheo-bronic. - o dat cu mbuntirea reflexului de deglutiie, se testeaz alimentarea oral cu semisolide i lichide, n paralel cu cea enteral, pn la reluarea complet a alimentaiei orale; 80
se recomand aspirarea secreiilor naintea mesei i nu postprandial, cnd bolnavul se alimenteaz n poziie eznd, cu flexia capului pe torace, cu
reflexele de tuse i vom pot favoriza aspirarea traheo-bronic; linguria apsnd uor pe limb. Iniial, alimentarea se face pstrnd balonaul umflat, pentru a evita aspiraia, ulterior acesta va fi dezumflat progresiv; nu trebuie neglijate nici aspectele psihologice ale ngrijirii pacientului traheostomizat. Internarea prelungit ntr-o secie de terapie intensiv (valabil pentru majoritatea acestor bolnavi), cu tot ceea ce presupune acest lucru poteneaz anxietatea i team. Pacientul contient va fi informat asupra tuturor manevrelor ce i se vor efectua i va fi ncurajat s se exprime (comunicare scris pentru bolnavul traheostomizat). Exist de asemenea un impact psihologic pe termen lung, legat de prezena cicatricei de traheotomie ntr-o regiune vizibil a corpului. Complicaii: Cele mai multe complicaii pot apare n primele 4 ore de la efectuare traheotomiei: hemoragie la locul inciziei care poate determna aspirarea de snge; sngerare sau edem traheal care poate cauza blocarea cilor aeriene; aspirarea secreiilor; introducerea aerului n cavitatea pleural hipoxie i acidoza, stop cardiac; emfizem subcutanat. cauznd
pneumotorax; -
ASPIRAIA TRAHEAL Aspirarea traheal ajut la ndeprtarea secreilor din trahee i bronhii prin introducerea unei sonde cuplate la aspirator fie prin gur, fie prin nas, prin traheostom, prin canula traheostomic, sau prin sond endotraheal. De asemenea, aspirarea traheal produce tuse ceea ce ajut la mobilizarea secreiilor. Prin aspirare traheal se poate preveni pneumonia rezultat ca urmare a stagnrii secreiilor n cile aeriene. Aspirarea traheal se va face ori de cte ori este nevoie i necesit o tehnic steril. Materiale necesare: sursa de oxigen (portabil sau n perete), balon Ruben cu masc detaabil aspirator portabil sau de perete, recipient de colectare sonde de aspirare de diverse mrimi 81
mnui sterile i nesterile, seringa pentru balona soluie normal salin, lubrefiant pe baz de ap. se alege o sond de aspiraie de mrime potrivit; diametrul sondei nu trebuie s fe mai mare de jumtate din diametrul
traheostomei sau sondei de intubaie pentru a minimaliza hipoxia n timpul aspirrii; se ataeaz recipientul de colectare al aspiratorului i se conecteaz la tubul
acestuia.
Tehnica se verific semnele vitale ale pacientului, zgomotele respiratorii i starea este indicat s se verifice concenraia gazelor sangvine prin recoltaea de se verific capacitatea pacientului de a respira profund i de a tui, deoarece general pentru a putea face comparaie cu starea pacientului de dup aspirare; snge arterial; aceste manevre pot mobiliza secreiile spre partea superioar a arborelui traheobronsic, ajutnd la aspirarea lor; dac se va efectua aspirare nasotraheal se va face un istoric al pacientului se spal minile i se pune echipamentul de protecie; se explic procedura pacientului chiar dac nu este total contient; va fi atenionat pacientul ca aspirarea i poate provoca tuse tranzitorie i se poziioneaz pacientul n poziie semisezanda pentru a uura expansiunea se toarn n dou recipente sterile soluie normal salin ntr-unul i o soluie folosind tehnica steril se va deschide folia protectoare a sondei de aspirat i n ceea ce privete deviaia de sept, polipii nazal, epsitaxis, traume nazale etc; -
reflex de vom; plmnilor i tusea productiv; steril n altul; apoi se vor pune mnui sterile considernd mana dominant steril i cea nondominanta nesteril; folosind mna steril se va lua sond de aspirare, se va ine nfurat n jurul minii pentru a nu atinge nimic nesteril cu ea;
82
cu cealalt mn, nesteril se conecteaz captul sondei la furtunul de la
aspirator i se seteaz acesta la valori cuprinse ntre 80 i 120 mmHg. Se va acoperi cu degetul portul de aspirare a sondei pentru a se verifica funcionalitatea aspiratorului; cu mna steril se va introduce vrful cateterului n reipientul steril cu soluie normal salin pentru a se lubrefia exteriorul sondei (n felul acesta se reduc eventualele leziuni ce apar n timpul inseriei sondei de aspirare); apoi se introduce cateterul n soluia steril, se acoper portul sondei de aspiraie i se aspira o mic cantitate pentru a lubrefia i interiorul cateterului ceea ce ajut la trecerea secreiilor prin sond; pentru aspirarea nazotraheal se lubrefiaz vrful sondei de aspiraie cu un se oxigeneaz pacientul nainte de aspirare (dac este neintubat i se cere s lubrefian steril pe baz de ap; respire adnc de cteva ori, dac este intubat, se va deconecta dela ventilator i se va ventila manual pentru a avea o concentraie mare de oxigen. Inseria sondei de aspiraie nazotraheala la un pacient neintubat: se ndeprteaz sursa de oxigen dac este cazul; folosind mna nondominant se ridic nara pe care se va introduce sonda; sonda prin nara prin micri blnde de rotaie pentru a-i facilita naintarea n inspirul pacientului se va introduce ct mai repede sonda, fr a face dac pacientul ncepe s tueasc cnd sonda ajunge n laringe se va opri
aspiraie n timpul nserrii; naintarea i se va ncepe doar n inspirul pacientului. Inseria sondei de aspiraie la un pacient intubat: dac se folosete un sistem nchis de aspirare a pacientului intubat, acesta va avea sond de aspiraie, nvelit ntr-un plastic etan, protector, ataat ntre sond de intubaie i ventilator. Va putea fi folosit de mai multe ori fr a se atinge dect plasticul. Se va putea face aspirarea n timp ce pacientul este ventilat, reducnd astfel hipoxia. Sistemul nchis de aspirare previne apariia infeciilor; dac se folosete un sistem deschis de aspirare al pacientului intubat, cu mna nesteril se deconecteaz pacientul de la ventilator i se introduce cu mna steril sond de aspiraie prin sond de intubaie. Aspirarea :
83
dup inseria sondei de aspirare, se va acoperi intermitent portul de aspirare
al acesteia folosind policele minii nesterile, folosindu-se simultan mana steril pentru a mica i roti sonda ntre degete; nu se va aspira mai mult de 10 secunde o dat pentru a preveni hipoxia; dac pacientul este intubat se va folosi mna nondominant pentru a
stabiliza sonda de intubaie n timp ce se va scoate cea de aspiraie, pentru a preveni detubarea accidental a pacientului; se va reconecta pacientul la ventilator sau la alt surs de oxigen nainte de se supravegheaz pacientul i este lsat s se odihneasc cteva minute ntre se va observa aspectul i culoarea sereiilor. Dac sunt vscoase se va cura se va observa i notifica medicului apariia de snge n secreii (rou
a continua aspirarea pentru a preveni sau ameliora hipoxia; aspirri; sonda n soluie salin aspirnd pentru a le ndeprta; nsemna snge proaspt, maro nsemna snge vechi), culoare anormal (normal, secreiile sunt translucide) sau alte modificri; dup aspirare pacientul trebuie hiperventilat scurt timp fie mecanic fie
manual.
ADMINISTRAREA DE OXIGEN Pacienii pot primi oxigen prin diverse metode. Fiecare metod are avantajele i dezavantajele sale, indicaiile i contraindicaiile sale.
ADMINISTRAREA OXIGENULUI PRIN CANULE NAZALE este modalitatea prin care pacientul primete oxigen prin dou canule de avantaje: simplu de folosit, fr riscuri, confrotabile, uor de tolerat, plastic ataate la nrile pacientului; eficiente pentru pacienii care necesit o adminstrarea de oxigen n concentraii sczute, ofer libertate de micare, alimentare, comunicare, nu au costuri ridicate; dezavantaje: nu poate oferi o cantitate de oxigen cu concentraie mai mare de 40%, nu pot fi folosite n obstruciile nazale complete, adminstrarea pe acesta cale poate produce dureri de cap i uscarea mucasei nazale, pot aluneca uor;
84
se verific permeabilitatea cailor nazale. Dac sunt permeabile, se
conecteaz tubul cu canulele nazale la sursa de oxigen, apoi se agaa prin spatele urechilor pn sub brbie, canulele fiind fiecare n dreptul narinelor pacientului. Se ajusteaz la mrimea potrivit securiznd tubul sub brbie. ADMINISTRAREA OXIGENULUI PE MASC SIMPL oxigenul intra printr-un port aflat n josul mtii i iese printr-o deschiztur avantaje: se poate administra oxigen cu concentraii cuprinse ntre 40% i dezavantaje: interfereaz cu nevoia de a mnca i a comunica a pacientului, larg de partea cealalt a mtii; 60%; poate cauza disconfort, este inpracticabil pentru terapiile pe termen lung din cauza imposibilitii de verificare a cantitii execte de oxigen administrate; se selecteaz o masc potrivit ca mrime i se plaseaz peste nasul, gura i n dreptul nasului masca are o clem fexibil de metal care se fixeaz la brbia pacientului; rdcina nasului. De o parte i de alta masca are ataat o band de elastic care va fi petrecut n jurul capului pacientului i va menine masca pe fa; este necesar o rat de administrare de minim 5 l/min pentru a cura mai exist dou tipuri de masc pe care se poate adminstra oxigenul: ambele dioxidul de carbon expirat de pacient i a preveni situaia ca pacientul s-l reinspire; au ataat n partea de jos o pung tip rezervor. Diferena dintre aceste dou tipuri de masc const n faptul c una din ele are o singur cale, adic o valv care foreaz aerul (oxigenul) doar s ias nu s i intre; masca fr valv funcioneaz dup urmtorul principiu: pacientul inspir oxigen din rezervorul ataat la masca ct i din masca cuplat la sursa de oxigen. Prima treime din volumul de aer pe care pacientul l expira intra n rezervor, iar restul se pierde prin masc. Deoarece aerul care este reintrodus n rezervor prin expirare provine din trahee i bronhii, nu apar schimburi de gaze, deci pacientul va reinspira aerul oxigenat pe care tocmai l-a expirat; cel de-al doilea tip de masc, cu vlv, are urmtorul principiu de funcionare:n inspir se deschide valva rezervorului direcionnd oxigenul din rezervor n masc. n expir aerul expirat prsete masca i astfel pacientul va inspir oxigen doar din rezervor. 85
De reinut nu se va administra niciodat mai mult de 2l/minut prin canula nazal pentru un pacient cu boli pulmonare cronice. Pe de alt parte o terapie ndelungat de 12 17 ore pe zi poate ajuta aceti pacieni s doarm mai bine, s supravieuiasc mai mult i s reduc incidenta apariiei hipertensiunii pulmonare; pentru a monitoriza efectele adminstrarii de oxigen, se va msura saturaia pacientului la aproximativ 30 de minute dup administrare.
VENTILAIA MANUAL Ventilaia manul se face cu ajutorul balonului Ruben care are un dispozitiv de ataare la masc, la sond de intubaie, la traheostom, sau masc, putnd astfel ventila mecanic orice tip de pacient. De obicei folosit n urgente, ventilaia manual poate fi folosit i temporar, pacientul este decuplat de la ventilator pentru aspiraie, schimbarea sau repozitionarea sondei, nainte de intubare, nainte de aspirare, n timpul transportului unui pacient intubat. Oxigenul administrat prin ventilaia mecanic poate mbunti un sistem cardiorespirator compromis. Materiale necesare: balon Ruben, masca, sursa de oxigen (portabil sau n perete) mnui, tub conector la sursa de oxigen. chiar dac pacientul este intubat sau traheostomizat, se va alege i o masc se ataeaz balonul la sursa de oxigen i se va ajusta raa n funcie de
Pregtirea materialelor de mrime potrivit care se va ataa la balon; Tehnic se pun mnuile; nainte de folosirea balonului se verific cile aeriene superioare ale
nevoile pacientului.
pacientului pentru depistarea eventualilor corpi strini i, dac este posibil, vor fi nlturai, acest lucru putnd duce la revenirea respiraiei spontane a pacientului; de asemenea, se aspira pacientul pentru a ndeprta eventualele secreii (indiferent dac este sau nu intubat sau traheostomizat); 86
dac se poate, se va indepata tblia patului i se va sta la capul pacientului,
n spate, pacientul avnd capul i gtul n hiperextensie pentru a alinia cile aeriene i a uura resuscitarea; dac pacientul este intubat, se va scoate masca de la balon i se va ataa balonul la sond de intubat sau la traheostom apoi se va cupla la balon prelungirea de la sursa de oxigen. Dac pacientul este neintubat i netraheostomizat, se va pune masca pe fa (pe nas, gura i brbie), se va ataa balonul la masc i apoi se va ataa la balon prelungirea de la sursa de oxigen; se menine mna nondominant pe masc pentru a o menine etan pe fa, iar cu mna dominant se va comprima balonul la fiecare 5 secunde pentru un adult, oferind astfel aproximativ 1l de oxigen pe minut. La copii se va comprima balonul la fiecare 3 secunde; compresia pe balon se va face odat cu inspirul pacientului dac acesta se va supraveghea pacientul pentru a observa dac pieptul se ridic i respir. Niciodat nu se va face compresie pe balon n timpul expirului pacientului; coboar n concordan cu compresiile balonului. Dac nu apar micrile respiratorii, se reverifica poziia cailor aeriene i permeabilitatea lor. De reinut dac pacientul are traumatisme cervicale se va evita hiperextensia capului, se va observa dac pacientul vars. Dac varsa, se va opri manevra, se va ventilaia manual insuficient apare de obicei din cauza mrimii minii folosindu-se n schimb subluxaia de mandibul pentru alinierea cailor aeriene; aspira imediat i apoi se va continua ventilaia; resuscitatorului care nu poate face compresiile eficient. De aceea este necesar prezena a dou persoane pentru ventilaia manual. Complicaii: aspirarea lichidului de vasatur, care poate duce la pneumonie; distensie gastric.
VENTILAIA MECANIC ventilaia mecanic introduce i scoate aerul din plmnii pacientului. dei ofer ventilaie, aparatura nu poate oferi i schimbul de gaze;
87
ventilaia mecanic ofer presiune negativ sau pozitiv pentru a ventila asistenta va trebui s aib pregtite circuitele pentru ventilator i s tie s le de asemenea, asistenta trebuie s supravegheze pacientul ventilat mecanic; cnd este posibil, se va explica procedura pacientului, sau familiei acestuia se face o investigaie amnunit a pacientului inclusiv gazele sangvine se va aspira pacientul ori de cte ori va fi nevoie se seteaz alrmele ventilatorului i se adaug umidificatorul; se verific periodic conectarea dintre sonda i ventilator i se ausculta se reevalueaz starea pacientului dup aproximativ 30 de minute de la
pacientul; monteze n caz de urgen; -
pentru a-i reduce anxietatea; -
pentru a stabili punctul de pornire al terapiei; -
pacientul urmarindu-i-se micrile pieptului; nceperea ventilaiei mecanice pentru a vedea dac aceasta este eficient sau trebuie modificat; se verific tubulatura ventilatorului pentru a observa formarea condensului. Dac s-a format condens pe tubulatur se va decupla rapid ventilatorul i se va scutura tubulatura ntr-un recpient pentru a ndeprta apa format deoarece poate fi aspirata de pacient. Condensul nu se va goli niciodat n umidificator, deoarece el poate fi deja contaminat cu secreiile pacientului; se verific termometrul ataat ventilatorului pentru a verifica dac se va schimba i cura tubulatura ventilatorului la un interval de cnd se indic se ncep manevrele de desprindere treptat a pacientului de se va schimba periodic poziia pacientului intubat i se vor face exerciii temperatura aerului adminstrat pacientului este apropiat de cea a corpului su; aproximativ 48-72 de ore sau i mai des dac este nevoie; -
ventilator; pasive cu extremitile sale. Cnd pacientul este mutat sau se schimb tubulatura se va avea grij ca s nu ajung n plmnii si condensul format pe tubulatura ventilatorului; se va verifica circulaia periferic a pacientului ct i volumul diurezei pentru a observa din timp eventualele semne de scdere a debitului cardiac;
88
pacientul intubat este sedat i curarizat (acestea trebuie administrate
mpreun doarece curarizantele nu afecteaz nivelul de contient a pacientului), deci, cu att mai mult trebuie atent supravegheat pentru a-i suplini nevoile pe care nu le poate exprima; trusa de urgen trebuie ntotdeauna s fie ntotdeauna la ndemn n cazul se vor spla periodic i acoperi ochii pacienilor intubai sedai i curarizai; se ofer intimitate, lumina s nu fie puternic i s fie linite pentru c unui pacient curarizat pentru a putea interveni rapid n caz de detubare accidental; -
pacientul s se poat odihni (oboseala poate ntrzia momentul desprinderii de ventilator i recptrii respiraiei spontane).
Sevrarea de ventilator sevrarea de ventilator ncepe odat cu stabilizarea leziunii pulmonare i cu soluionarea problemei ce a dus la instituirea ventilaiei mecanice; ntreaga atenie trebuie ndreptat spre desprinderea de ventilator ct se poate de repede. Problema recunoaterii momentului n care disfuncia pulmonar nu mai are nevoie de protezare este extrem de dificil. Standardizarea nu este posibil, parametrii clinici sunt supui subiectivitii, nu exist studii prospective, randomizate dezvoltate n aceast direcie. De cele mai multe ori evaluarea la care sunt supui bolnavii este o combinaie de elemente subiective cu msurtori obiective, precum gazele sanguine i imaginile radiologice pulmonare; procesul de sevrare de ventilator este n numeroase uniti de terapie intensiv din ntreaga lume, cuantificat i condus de medici rezideni, asistente medicale i fiziokinetoterapeui; modalitatea clasic de abordarea a unui bolnav ce trebuie sevrat de ventilator este scderea n trepte a suportului, marea majoritate a bolnavilor nu au ns nevoie de acest abord prin care, din nefericire, se prelungete durata ventilaiei mecanice. La dou treimi din bolnavi, sevrarea de ventilator i extubarea sunt simple dup o scurt perioad de respiraie pe tub n T i bineneles, dup ce cauz pentru care au fost pui pe ventilator a fost rezolvat. Rmn 30% din bolnavii care au avut nevoie de intubaie i suport ventilator mai mult de 24 de ore, care nu pot tolera tentativele iniiale de a respira fr suportul aparatului. Pentru ei s-au dezvoltat strategii de desprindere i au fost analizate cauzele de potenial insucces. 89
Modaliti de sevrare de ventilator : supunerea bolnavilor la teste de respiraie spontan ce dureaz 5-10 min de utilizarea metodelor de suport ventilator parial SIMV sau PSV, cu scderea mai multe ori pe zi pn ce clinicianul consider c sunt api a fi detubai; suportului n trepte, pn se ajunge n ore sau cel mai adesea zile, la ceea ce se consider suportul minim, dup care bolnavii pot fi detubai; sau evaluarea bolnavului o singur dat n zi i supunerea lui unui test de desprinderea pacienilor de ventilator este recomandat a se face pe baza respiraie spontan n urma cruia dac l tolereaz va putea fi detubat; unei examinri zilnice, care s evalueze dac cauza pentru care au fost ventilai s -a remis, dac sunt stabili hemodinamic i n aceste condiii pregtii pentru un test de respiraie spontan. O astfel de evaluare zilnic, care nici nu necesit intervenia medicului, scurteaz timpul de sevrare cu aproximativ 2 zile, reducnd n final i durata global a ventilaiei mecanice i costul spitalizrii n terapie intensiv, fr ns a modifica durata global a spitalizrii sau mortalitatea. Aceast evaluare zilnic a funciei respiratorii asociat strii generale a pacientului, care s permit instituirea testului de respiraie spontan, trebuie s cuprind: semne de oxigenare corect exprimat prin PaO2/FiO2>150-300 la
FiO2=0.4-0.5 sau PaO2>60mmHg la FiO2 max.0.4 PEEP<5-8cmH2O tuse eficient la aspiraia traheal stabilitate hemodinamic fr suport vasopresor sau inotrop absena sedativelor n perfuzie continu sau ntreruperea lor din timp posibilitatea de a iniia respiraie spontan contient, cu GCS>13 fr disfuncii electrolitice, cu un pH>7.25 temperatur <38C hemoglobina 8-10g/dl
Dac bolnavul a trecut de aceast evaluare ndeplinind condiiile, se trece la
etapa urmtoare i anume efectuarea testului de respiraie spontan. Testul de respiraie spontan testul de respiraie spontan este cea mai veche modalitate de sevrare de ventilator. n form sa tradiional, bolnavul este decuplat de la ventilator i primete un supliment de oxigen umidificat. Aceast modalitate poart denumirea 90
de sevraj pe tub n T, dup aspectul piesei ce se folosete. Durata testului de respiraie spontan variaz, nefiind stabilit un timp anume; testul, n variant mai modern i datorit ajutorului noilor aparate performante, poate fi efectuat i fr a desprinde bolnavul de ventilator. Generaia nou de ventilatoare rspunde foarte uor la solicitrile pacientului, n special cele ale cror valve sunt declanate de modificrile de flux. Exist mai multe avantaje n a face testul n aceast modalitate. Nu este necesar nici un echipament adiional, iar dac pacientul are dificulti, ventilaia mecanic poate fi prompt restabilit. n plus, el va putea beneficia de toate sistemele de monitorizare i alarme pe care le ofer ventilatorul (volum curent, frecven respiratorie, minut/volum, FiO2 etc.), ceea ce va duce la identificarea rapid a acelor bolnavi care nu pot respira spontan bolnavii ce au depit cu succes un test de respiraie spontan au 90% anse s rmn detubai mai mult de 48 de ore.Cei ce nu tolereaz un test de respiraie spontan o fac destul de repede dup instituirea acestuia, media descris de diferii autori. ANALGEZIA EPIDURAL Prin aceast tehnic, medicul injecteaz substana medicamentoas n spaiul epidural. Medicamentul administrat difuzeaz lent n spaiul subarahnoidian al canalului spinal i apoi n lichidul cefalorahidian.n unele cazuri medicul injecteaz substane direct n spaiul subarahnoidian. Analgezia epidural ajuta la controlul durerii cronice i acute (pacieni cu cancer, dureri postchirurgicale). Analgezia poate fi efectuat prin injectare sau prin folosirea unui injectomat ataat la un cateter epidural care permite descrcarea continu de mici doze care s-i menin un efect permanent. Montarea cateterului este de comptenta medicului, dar asistenta este responsabil cu supravegherea pacientului i administrarea medicaiei indicate pe cateter. Materiale necesare medicaia prescris, fixator transparent pentru cateter sau leucoplast trusa de epidural ( care conine tot ce este necesar pentru montarea
cateterului) tensiometru, pulsoximetru, medicamente de urgen: naloxona, efedrin sursa de oxigen 91
echipament intubaie orotraheal (laringoscop, sonda intubaie, sering,
leucoplast). Tehnica mod; se poziioneaz pacientul adecvat i i se reamintete s rmn ct mai nemicat pentru a minimaliza disconfortul i eventualele traume (pacientul este culcat pe pat, n decubit lateral, ct mai aproape de marginea patului. Brbia trebuie s fie n piept i genunchii strni i poziionai pe abdomen. pacientului va fi curbat, la marginea patului); se explic pacientului procedura i eventualele poteniale complicaii. Va fi atenionat c va simi o oarecare durere la inseria cateterului. Se va rspunde ntrebrilor pe care le are. Se va obine un consimmnt scris al pacientului su familiei; medicul va dezinfecta locul punciei cu comprese sterile, de 3 ori cu 3 comprese diferite. Apoi va aeza cmpul steril cu deschiztura pe locul puncionrii; pacientul este atenionat c va simi o senzaie de arsur i durere local. I se va cere s anune orice durere persistent deoarece aceasta poate fi din cauza iritaiei unei rdcini nervoase necesitnd repozitionarea acului dup ce medicul introduce acul, asistenta va face procedurile indicate de medic (injectarea de Astfel spatele se verific medicaia prescris; se prepar soluia n seringa pentru injectomat dac se va adminstra n acest
analgetic sau conectarea la injectomat); cateterul se va securiza cu un fixator transparent i se va eticheta captul anterior, pe unde se injecteaz, ct i perfuzorul ataat dac este cazul, pentru prevenirea administrrii accidentale de alte substane; se va potrivi rata de adminstrare conform indicaiilor medicului i se va monitoriza durerea pacientului cerndu-i s acorde note pe o scal de la 0 la zece. Dac nota este mai mare de 3 trebuie ajustat doza. Dac analgezia este intermitent i se administreaz cu seringa se aspira nti pentru a nu apare snge, caz n care trebuie chemat medicul imediat. De asemenea la aspirare trebuie scos aerul dac apare i abia apoi se poate injecta substana. Se va monitoriza tensiunea, pulsul i saturaia de oxigen dup fiecare administrare deoarece sunt substane care pot da modificri ale semnelor vitale normale; 92
se vor monitoriza semnele vitale ale pacientului cu un monitor sau captul cateterului de conectare la perfuzor sau la seringa (dac se
pulsoximetru; administreaz intermitent medicaia anlgetic) trebuie nvelit n comprese sterile cu betadin i schimbat la fiecare folosire sau la 24 ore dac nu se deconecteaz n tot acest timp; se va inspecta locul de inserie a cateterului pentru a observa eventualele pacientul este nvat s anune orice modificare a strii sale sau durere dac se va efectua anestezie pe aceast cale trebuie avut n vedere instalarea sngerri sau extravazri ale soluiei administrate; persistent; imediat a blocului senzitiv i motor a prii inferioare a corpului. Dup astfel de anestezii intraoperatorii, blocul se menine i postoperator un timp, de aceea pacientul trebuie atent monitorizat i asistat n tot ceea ce are nevoie; scoaterea cateterului se face fie de ctre medic fie de ctre asistent (se pun mnui, se desafce fixatorul transparent, se inspecteaz locul de inserie, se trage cateterul dac se simte rezistena se va opri manevra i se va chema medicul apoi se acoper locul cu un pansament steril cu betadin i se fixeaz cu bandaj adeziv pentru 24 ore. Cateterul se va pstra pentru a fi vzut de medic nainte de a fi aruncat - pentru a se asigura c manevra a fost fcut corect si nu au rmas accidental resturi de cateter). De reinut se va supraveghea pacientul i i se vor msura semnele vitale (tensiune, puls, saturaie) la fiecare 2 ore n primele opt ore i apoi la fiecare 4 ore n primele 24 de ore de la inseria cateterului i adminstrarea continu sau intemitent de analgezie. Se anuna medicul imediat dac pacientul devine hipotensiv sau i scade frecvena respiratorie; se va verifica la fiecare 2 ore scala de durere a pacientului pn la se va anuna medicul dac pacientul acuza grea, ameeli, mncrimi sau suprimarea sa total i gsirea dozei optime de adminstrare pentru controlul su; dificultate de a urina (este unul din efectele adminstrrii de opioide), dac acuz durere sau devine somnolent (este unul din primele semne de depresie respiratorie ca efect al opioidelor). Depresia respiratorie poate apra n primele 24 de ore de la
93
anestezia epidural cu opioide i se poate trata prin administrare intravenoas de naloxon, la indicaia medicului; se va verifica dispariia trepatata a blocului motor i senzitiv dup anestezie dac se practic doar analgezie i apare amorirea membrelor inferioare, va timp n care pacientul va fi asistat conform nevoilor sale; fi chemat medicl s ajusteze doza deoarece analgezia trebuie efectuat fr s apar blocul senzitiv i motor ca n cazul anesteziei; se va avea n vedere c medicaia adminstrat peridural difuzeaz lent, astfel, poate produce efecte adverse (ca sedare excesiv, de exemplu) i la 12 ore de la ntreruperea administrrii continue pe injectomat; pacienii care au analgezie sau anestezie pe cateterul de epidural vor trebui s aib obligatoriu prins o linie venoas permeabil, funcional pentru a putea fi adminstrat terapie intravenoas n caz de urgen; ca efect advers comun ntlnit postanalgezie pe cateterul epidural apare durerea de cap accentuate la fiecare micare i schimbare de poziie (ridicare din pat, plimbare, ntoarcerea capului etc). Aceasta se datoreaz scurgerii de lichid cefalorahidian n dura mater n timpul puncionrii. Durerea de cap dispare imediat dac se vor recolta pacientului 10 ml de snge intravenos i se va injecta n spaiul epidural. Durerea cedeaz rapid i pacientul nu are nici un fel de restricii dup aceasta adminstrare; dac pacientul necesita analgezie epidural pe cateter acas (cum ar fi n cazurile de cancer) echipa medical trebuie s se aisgura ca un membru al familiei poate nva corect tehnica de manevrare a opioidelor i de injectare i, mai ales, ca pacientul nu va consuma droguri sau alcool, deoarece acestea poteneaz mult efectul opioidelor putnd da efecte adverse. Complicaii: complicaiile includ efecte adverse la opioide sau la anestezia local, ct i diverse aspecte nedorite legate de cateter ca: infecii, hematom epidural, migrarea cateterului. Infecia se va trata cu antibiotice, hematomul trebuie observat din timp i anunat medicul; migrarea cateterului apare atunci cnd acesta iese din spaiul epidural spre piele. Dac se ntmpl aceatsa, pacientul va ncepe s acuze din nou dureri, deoarece analgezicul nu i va mai face efectul scontat ci se va scurge la locul de
94
inserie. n acest caz trebuie anunat medicul i ndeprtat cateterul , stabilindu-se o alt strategie pentru managementul durerii.
ANESTEZIA Anestezia = stare caracterizat prin pierderea sensibilitii, la un bolnav incontient. Analgezia = suprimare a sensibilitii dureroase la un bolnav contient. Clasificarea anesteziei: anestezie (infiltraie) local: infiltrare direct cu soluie de anestezic local a terminaiilor nervoase periferice, perilezional (intradermic, subcutan, intrafascial, intramuscular, etc.); anestezie (analgezie) locoregional: abolire total a impulsurilor nociceptive de la o regiune a corpului prin ntreruperea temporar a conductibilitii nervilor senzoriali; cuprinde urmtoarele tipuri particulare: bloc nervos: tehnica de realizare a analgeziei regionale prin injectare direct n jurul nervului ce inerveaz regiunea interesat: bloc al plexului brahial (abord cervical, supraclavicular sau axilar) bloc al nervilor digitali (anestezie Aubert) bloc al nervului sciatic bloc al plexului lombar (N. femural, obturator, femurocutan lateral) bloc al nervilor intercostali bloc spinal (rahianestezie) bloc epidural (peridural, extratecal)
anestezia regional intravenoas (bloc Bier): intervenii chirurgicale asupra membrelor, dup administrarea anestezicului local ntr-o ven de la extremitatea
95
membrului golit n prelabil de snge i izolat circulator de restul organismului prin aplicarea unui garou la rdcina s; anestezie general: inhalatorie (IOT, masc laringian), intravenoas. Anestezia general cuprinde: - pierdere a contientei - narcoza (hipnoz) = analgezie total + somn profund - relaxare muscular, suprimare a reflexelor. Premedicaia cuprinde: - sedare medicamentoas (n preziua i noaptea dinaintea interveniei): barbiturice, tranchilizante, neuroleptice; - preanestezie (administrare de substane i.m. sau i.v. cu puin timp nainte de anestezie): morfinice, antihistaminice (romergan), anticolinergice (atropina).
ANESTEZIA LOCO-REGIONALA
Principalele anestezice locale: esteri: procaina (novocain), tetracaina, clorprocaina; amide: prilocaina, lidocain (xilina, xilocaina), mepivacaina (carbocaina), bupivacaina (marcaina), etidocaina, ropivacaina. Reguli indicaie corect a tehnicii anestezice (fiecrei intervenii chirurgicale i se potrivete o anumit anestezie); nedepire a dozelor recomandate; folosirea celei mai slabe concentraii i a celui mai mic volum de anestezic; aspiraie obligatorie nainte de injectare; monitorizare permanent a bolnavului de ctre o persoan competent; injectare cu viteza lent, sub contact verbal permanent cu bolnavul; respectare a baremurilor de dotare material i medicamentoasa pentru tratamentul reaciilor adverse; asigurare a personalului competent; evitare a unei premedicaii puternice cu barbiturice. Reacii sistemice posibile:
96
nervoase: vertij, vedere neclar, tinitus, agitaie, greuri, vrsturi, cefalee, convulsii, com; cardiovasculare: iniial hipertensiune i tahicardie, apoi hipotensiune, bradicardie, aritmii grave (bupivacaina), stop cardiac; respiratorii: respiraie neregulat, cu amplitudine mic, stop respirator; alergice trebuie acionat urgent cu simpaticomimetice (adrenalina 1/10 - 1/20 n doze de 0,5 - 1 ml i.v.), antihistaminice (Romergan 1 fiola i.v., lent), cortizonice (HHC 200 mg i.v.), calciu, aminofilina. Avantajele anesteziei locoregionale: anestezie intit; pstrare a contientei; perioada postanestezica postoperatorii; perioad scurt de recuperare postoperatorie; risc de tromboembolism sczut; pre de cost sczut (permite chirurgia de o zi). Dezavantejele anesteziei locoregionale: limitare n timp a efectului anestezic; preferare de ctre muli bolnavi a somnului anestezic; lipsa relaxrii musculare; risc de supradozaj; insuficienta analgezie (uneori), ANESTEZIA SPINAL scurt, cu scdere a complexitii supravegherii
Clasificare: anestezie subarahnoidiana (rahianestezie); anestezie peridurala. Anestezia subarahnoidiana anestezia de conducere produs prin aciunea unui anestezic local introdus n spaiul subarahnoidian. Indicaii chirurgicale: 97
- intervenii pe abdomenul superior (rar) T5-T6; - intervenii pe abdomenul inferior T8-T9; - intervenii pe mebrele inferioare T12; - intervenii pe perineu (patologie anoperianala, RVP) S1; diagnostice (difereniere a durerii de tip central de cea de tip periferic); terapeutice (mai ales pentru anestezia peridurala): - durere generat de spasm i ocluzie vascular; - dureri atroce din pancreatita acut, IMA. Contraindicaii (relative): boli cardiovasculare (insuficient cardiac, miocardite, aritmii, hTA); discrazii sangvine; artrite i spondilite ale coloanei vertebrale, deformri ale coloanei; boli neurologice preexistente (leziuni de nerv, poliomielit, etc.), etc.. Poziia bolnavului: poziie eznd, la marginea mesei operatorii, cu capul flectat pe torace, umerii czui spre nainte; decubit lateral, cu flectare a genunchilor pe abdomen i a capului pe torace (poziie comod a pacientului, cu o pern sub cap). Repere: apofizele spinoase, creasta iliac (linia Tuffier corespunde spaiului intervertebral L3-L4). Etape vizita preanestezica (examen general, examen local, explicarea pe scurt a procedurii, precizarea indicaiei sau contraindicaiei); premedicaie; prehidratare (ser fiziologic 500-1000 ml); aezare n poziie corect a pacientului; aseptizare local; puncia durala; injectare lent a anestezicului (1 ml/sec); culcare a pacientului (n general n decubit dorsal); se chestioneaz bolnavul cu privire la apariia senzaiei de cldur nsoite de parestezii, senzaie de picior greu, imposibilitatea ridicrii picioarelor; se instruiete bolnavul s nu ridice capul pn n postoperator (evitare a cefaleei postrahianestezie); 98
supraveghere a pacientului: ECG, TA, puls; combatere a bradicardiei (atropina), hTA (perfuzie), sedare (2,5-5 mg diazepam); supraveghere n postoperator (hidratare corect). Tehnica strbatere cu acul a urmtoarelor planuri: piele, esut subcutanat, ligament supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoid. Aspecte important de cunoscut: cu indexul minii stngi, se repereaz spaiul intervertebral dorit pentru puncionare se puncioneaz cu ac cu mandrin, pentru a evita ncrcarea lumenului acului cu fragmente tisulare; direcia acului: cu vrful uor spre cranial (paralel cu orientarea apofizelor spinale); acul inut ntre degetele minii stngi, ca s nu se ndoaie, este orientat i mpins cu degetele minii drepte; distana dintre tegument i dura mater este n general de 4-5 cm; dintre formaiunile anatomice strbtute, ligamentul galben are duritatea cea mai mare; strbaterea durei mater (concomitent cu arahnoid) ofer o impresie caracteristic (foaie de pergament nepat); neparea mduvei spinrii este perceput de bolnav ca durere lancinant n membrul inferior de partea nepat; extragerea mandrinului, cu exteriorizarea LCR semneaz reuita tehnicii. Alternativ (n caz de imposibilitate de depire a spaiului interspinos pe cale median) puncie subarahnoidiana pe cale lateral, cu ptrundere n spaiul subarahnoidian printr-o gaur de conjugare; singura rezistenta ntlnit este ligamentul galben. Incidente i accidente: cu rsunet cardio-respirator: - bloc spinal total n 3 minute apar: hTA marcat, apnee, midriaza, asfixie; - hipotensiune arterial (maxim n primele 10 minute); - stop respirator; - insuficient cardiac acut; cu rsunet digestiv: 99
- grea i vom (prin hTA cu anoxie, reflexe nociceptive, fric, etc.) oxigenoterapie, droperidol (2,5-5 mg i.v.); - sughi; cu rsunet renal: - oligurie, anurie (prin hTA, hipoxie renal); - retenie de urin (prin relaxare a musculaturii VU, pierdere a senzaiei de miciune, spasm al sfincterului vezical) poate necesita sondare vezical; cu rsunet asupra sistemului nervos: - cefalee (prin jocurile presionale ale LCR) folosire de ace subiri (G22), hidratare adecvat, administrare simptomatic de codein (30 mg) i acid acetilsalicilic (600 mg); - durere la locul punciei; - meningism sau meningita; - parestezii, paralizii; - sechele neurologice permanente: sindrom al cozii de cal (retenie de urin, incontinenta fecal, abolire a sensibilitii perineale, pierdere a funciei sexuale), arahnoidite adezive cronice, leziuni directe medulare. Anestezia peridural Anestezie de conducere produs prin aciunea unei soluii de anestezic local introdus n spaiul peridural. Reperarea spaiului peridural se bazeaz pe existena unei presiuni negative la acest nivel. Avantaje: bloc simpatic mai ntins cu 2 segmente fa de blocul senzitiv, bloc motor mai redus cu 2 segmente.
100

ATI +ÿi NURSING SPECIFIC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ATI +ÿi NURSING SPECIFIC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

anestezie terapie intensiv i nursing specific

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN CATETER VENOS PERIFERIC

Pregtirea pentru tehnic -

pe ml) i se trage n seringa de 3 ml -

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PRIN INJECIE INTRAVENOAS DIRECT

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

MONTAREA UNUI CATETER DE VEN PERIFERIC

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

dac este palpabil dar nu suficient de palpabil se cere pacientului s i

usuc dezinfectantul pe piele (sau cu benzi de romplast); 8

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

pacientul va trebui s-i inspecteze periodic acas locul de inserie i s

anestezie terapie intensiv i nursing specific

secionarea cateterului, de obicei captul acestuia care este introdus n ven,

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

Pentru schimbarea soluiilor: -

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

se pune o compres steril sub captul exterior al cateterului. Se

accidental branula; cateter; -

TERAPIE VENOAS CENTRAL

anestezie terapie intensiv i nursing specific

Pentru verificarea i splarea cateterului -

Pentru ndeprtarea cateterului venos central -

anestezie terapie intensiv i nursing specific

mijloc, lsnd deschiztura cmpului peste zona de intervenie; -

anestezie terapie intensiv i nursing specific

masiv deaorece este dificil de fcut compresie pe subclavie, de exemplu; -

contaminarea; semipermeabil peste compres; -

anestezie terapie intensiv i nursing specific

materialele folosite i cele ndeprtate se vor descrca n recipientele de

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

EMULSIILE LIPIDICE De obicei adminstrate ca substane separate, completnd nutriia parenteral,

anestezie terapie intensiv i nursing specific

se verific flaconul cu lipide, se introduce printr-o tehnic steril captul

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

albumina (protein plasmatic) sub diverse concentraii: 5% = 12,5 g/250 ml i

familie sau pacient; -

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

dac trebuie adminstrate mai multe uniti consecutiv i prima unitate se

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

anestezie terapie intensiv i nursing specific

se mite n timpul acesteia; -

prin radere sau scurtare; -

anestezie terapie intensiv i nursing specific

se terg electrozii i se strnge aparatul de EKG.

anestezie terapie intensiv i nursing specific

dezinfectant; Pentru recoltarea de snge arterial: