ARTIGO Original

Confiabilidade e validade de um dinammetro isomtrico modificado na avaliao do desempenho muscular em indivduos com reconstruo do ligamento cruzado anterior
RELIABILITY AND VALIDITY OF A MODIFIED ISOMETRIC DYNAMOMETER IN THE ASSESSMENT OF MUSCULAR PERFORMANCE IN INDIVIDUALS WITH ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION
Rodrigo Antunes de Vasconcelos1, Dbora Bevilaqua-Grossi2, Antonio Carlos Shimano3, Cleber Jansen Paccola4, Tnia Ftima Salvini5, Christiane Lanatovits Prado6, Wilson A. Mello Junior7

Resumo
Objetivo: Analisar a confiabilidade e validade de um dinammetro isomtrico modificado (DIM) na avaliao dos dficits no desempenho muscular dos extensores e flexores do joelho em indivduos normais e com reconstruo do LCA. Mtodos: Foram convidados 60 voluntrios do sexo masculino a participar do estudo, divididos em trs grupos de 20 indivduos: grupo controle (GC), grupo com reconstruo do LCA com tendo patelar (GTP) e grupo com reconstruo do LCA com tendes flexores (GTF). Todos os indivduos realizaram teste isomtrico dos extensores e flexores do joelho no DIM; os dficits de fora muscular coletados foram comparados posteriormente com os testes realizados no Biodex System 3 operando no modo isomtrico e isocintico nas velocidades de 60/s e 180o/s. Foram realizados clculos de correlao intraclasse ICC para avaliar a confiabilidade do DIM, clculos da especificidade, sensibilidade e coeficiente de concordncia Kappa, respectivamente, para avaliar a validade do DIM em detectar dficits musculares e comparaes intragrupos e intergrupos na realizao dos quatro testes de fora utilizando-se do mtodo ANOVA. Resultados: O DIM demonstrou excelente confiabilidade teste-reteste e validade na

ABSTRACT
Objectives: The aim of this study was to evaluate the reliability and validity of a modified isometric dynamometer (MID) in performance deficits of the knee extensor and flexor muscles in normal individuals and in those with ACL reconstructions. Methods: Sixty male subjects were invited to participate of the study, being divided into three groups with 20 subjects each: control group (GC), group of individuals with ACL reconstruction with patellar tendon graft (GTP, and group of individuals with ACL reconstruction with hamstrings graft (GTF). All individuals performed isometric tests in the MID, muscular strength deficits collected were subsequently compared to the tests performed on the Biodex System 3 operating in the isometric and isokinetic mode at speeds of 60/s and 180o/s. Intraclass ICC correlation calculations were done in order to assess MID reliability, specificity, sensitivity and Kappas consistency coefficient calculations, respectively, for assessing the MIDs validity in detecting muscular deficits and intra- and intergroup comparisons when performing the four strength tests using the ANOVA method. Results: The modified isometric dynamometer (MID) showed excellent reliability and good validity in the as-

1 Doutorando em Cincias Mdicas, rea de Concentrao Ortopedia, Traumatologia e Reabilitao pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo (FMRP-USP), So Paulo, Brasil. 2 Professor Livre-Docente do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo (FMRP-USP), So Paulo, Brasil. 3 Professor Doutor do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo (FMRP-USP), So Paulo, Brasil. 4 Professor Titular do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo (FMRP-USP), So Paulo, Brasil. 5 Professora Titular do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos (UFScar ), So Paulo, Brasil. 6 Mestranda em Fisioterapia pelo Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos (UFScar ), So Paulo, Brasil 7 Preceptor do programa de Residncia em Ortopedia Cirurgia do Joelho - Hospital Municipal Celso Pierro Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (HMCPPUCC). Trabalho realizado no Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Correspondncia: Rua Dom Bosco, 187, Bairro Taquaral Campinas, SP. CEP:13076-060. Tels.: (19) 3251-0555 e (16) 3602-4413. E-mail: rodvasconcelos@hotmail.com Declaramos inexistncia de conflito de interesses neste artigo
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avaliao do desempenho muscular dos extensores e flexores do joelho. Na comparao intergrupos. o GTP demonstrou dficits significativamente maiores dos extensores comparados com os grupos GC e GTF. Concluso: Dinammetros isomtricos conectados em equipamentos de mecanoterapia podem ser uma alternativa para coletar dados referentes a dficits no desempenho muscular dos extensores e flexores do joelho em indivduos com reconstruo do LCA. Descritores Joelho; Ligamento cruzado anterior; Protocolos; Estudos retrospectivos

sessment of the performance of the knee extensor and flexor muscles groups. In the comparison between groups, the GTP showed significantly greater deficits as compared to the GTF and GC groups. Conclusion: Isometric dynamometers connected to mechanotherapy equipments could be an alternative option to collect data concerning performance deficits of the extensor and flexor muscles groups of the knee in subjects with ACL reconstruction. Keywords - Knee, Anterior cruciate ligament; Protocols; Retrospective studies

Introduo
Os pesquisadores que estudam a articulao do joelho utilizam-se das unidades de medida torque, trabalho e potncia para comparao entre grupos de indivduos ou diferentes intervenes. Os estudos que analisam a influncia da utilizao de diferentes tipos de enxerto(1), tcnicas de fixao do enxerto(2), protocolos de reabilitao(3), diferenas entre sexo(4) no desempenho muscular e funcional em indivduos submetidos a interveno cirrgica fornecem dados confiveis que subsidiam a elaborao de protocolos de reabilitao por clnicos da rea. Os especialistas da rea tm muito interesse na avaliao do desempenho dos msculos extensores e flexores do joelho porque a literatura fornece valores de referncia para progresso das fases de reabilitao no ps-operatrio de cirurgias de reconstruo do LCA, possibilitando o inicio da corrida, dos treinos de agilidade e retorno ao esporte competitivo baseado nos dficits encontrados no joelho lesado comparados ao joelho contralateral(5). A avaliao de dficits musculares em atletas em fase de pr-temporada favorece intervenes preventivas atravs da correo dos dficits dos extensores e flexores do joelho ou o restabelecimento do equilbrio agonista-antagonista(6). Entre os testes e equipamentos desenvolvidos para avaliao do desempenho muscular nos extensores e flexores do joelho, os dinammetros isocinticos computadorizados so considerados padro ouro(7). Porm, dinammetros isocinticos so pouco acessveis maioria dos fisioterapeutas no Brasil devido ao alto custo do equipamento, no h fabricantes nacionais, e necessitam de espao considervel de instalao. Esses fatores tornam difcil o acesso por clnicos e pesquisadores de laboratrios ao desempenho muscular dos extensores e flexores do joelho em patologias de qualquer natureza. Uma alternativa a esse problema seria a utilizao de testes isomtricos que poderiam re-

produzir os dficits encontrados em testes realizados em dinammetros isocinticos computadorizados. Vrios autores utilizaram um modelo de dinammetro isomtrico porttil chamado Hand-Held dynamometry(8-10). Esse equipamento um dinammetro manual digital que pode ser utilizado para mensurar torque isomtrico em varias articulaes realizando testes de fora manual. Ele tem demonstrado boa confiabilidade intraexaminador na avaliao dos rotadores do ombro em sujeitos normais(11), boa correlao com dinammetros isocinticos na avaliao de fora muscular dos rotadores em ombros de pacientes com sequelas neurolgicas(12) e boa concordncia na avaliao dos extensores do joelho em paciente geritricos(13). No entanto, para avaliar a desempenho muscular dos membros inferiores de indivduos fisicamente ativos, o dinammetro manual digital apresenta muitas desvantagens, pois no h estabilizao do paciente e necessita de examinador forte para manter a angulao da articulao a ser testada durante a realizao do exame. Esses dois fatores levaram a relatos de pobre confiabilidade na avaliao de potentes grupos musculares como o quadrceps(14) e pobre correlao tem sido observada entre o dinammetro manual digital e dinammetros isocinticos computadorizados na avaliao de paciente com status ps-operatrio do joelho(15). Essas concluses podem estar relacionadas com o tipo de metodologia utilizada para avaliar e coletar dados referentes ao desempenho muscular. No entanto, h a necessidade de desenvolver equipamentos que possam utilizar sistema de estabilizao do paciente, ajustes de ngulo articular para coletar dados referentes a dficits musculares significativos, possibilitando interveno direcionada e que pudessem ser facilmente reproduzidos em diferentes centros clnicos e de pesquisa. Para isso necessrio avaliar critrios de validade e confiabilidade entre dficits no desempenho muscular isomtrico e isocintico coletados em diferentes tipos de dinammetros.
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Os objetivos do presente estudo foram avaliar a confiabilidade intraexaminador do equipamento de dinamometria isomtrica modificada (DIM) e sua validade para classificar dficits no desempenho muscular dos grupos extensores e flexores do joelho em indivduos normais e indivduos submetidos reconstruo do LCA tendo como exame referncia o dinammetro Biodex System3.

Mtodos
Trs grupos envolvendo um total de 60 voluntrios do sexo masculino com idade entre 18 e 40 anos foram recrutados via convite verbal atravs de contato telefnico. O primeiro, denominado de grupo controle (GC), consistiu de 20 voluntrios sem histria prvia de leses no joelho e que participavam de atividades esportivas amadoras. O segundo, denominado grupo tendo patelar (GTP), foi formado por 20 voluntrios submetidos reconstruo do LCA com enxerto autlogo do tendo patelar. O terceiro grupo foi constitudo por 20 voluntrios submetidos reconstruo do LCA com enxerto autlogo dos tendes flexores (semitendinosus e gracilis); este foi denominado grupo tendes flexores (GTF). Todos os voluntrios dos grupos GTP e GTF foram submetidos cirurgia pelos cirurgies ortopedistas do Grupo de Cirurgia do Joelho do Hospital Municipal Celso Pierro Pontifcia Universidade Catlica de Campinas. As caractersticas gerais dos participantes dos trs grupos e detalhes do status ps-operatrio dos grupos GTP e GTF esto descritos na tabela 1. Os critrios de incluso do grupo (GC) foram: ausncia de histrias prvias de leses no joelho de qualquer natureza, ausncia de desordens neuromusculares, diferenas de frouxido ligamentar entre joelhos < 3mm avaliados pelo KT 1000, Os critrios de incluso do grupo GTP e GTF foram: seis meses de ps-operatrio completos, ausncia de sinais inflamatrios, marcha normal, ausncia de desordens neuromusculares e sem queixas de instabilidade em Avds. Os critrios de excluso para todos os grupos foram: histrico de leses ligamentares bilaterais, cirurgias de reconstruo ligamentar de qualquer natureza prvias no joelho, fraturas de qualquer natureza nos membros inferiores, rupturas ligamentares combinadas, osteoartrose avanada nas articulaes femoropatelar ou tibiofemoral com evidente desvio de eixo articular Todos os voluntrios receberam instrues por escrito detalhadas de como seria o teste e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido concordando em participar do estudo. O projeto foi aprovado pelo CoRev Bras Ortop. 2009;44(3):214-24

mit de tica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto- Universidade de So Paulo, oficio no 2977/2007. A avaliao subjetiva de Lysholm(16) foi utilizada para caracterizarmos funcionalmente a amostra. Essa escala amplamente utilizada e foi validada para a lngua portuguesa(17). Para avaliao do nvel esportivo dos voluntrios nos trs grupos foi utilizada a escala de Tegner(18). O artrmetro KT 1000 (Medmetric, San Diego, CA) foi utilizado para avaliar todos os grupos; no grupo GC o equipamento determinou o critrio de incluso e excluso dos participantes no estudo. Nos grupos GTP e GTF, o KT 1000 foi utilizado para determinar a estabilidade clinica do joelho operado. Inicialmente, todos os participantes foram submetidos a uma avaliao clinica. Na avaliao clinica, alm da coleta dos dados antropomtricos, o voluntrio foi submetido a algumas partes do exame fsico, que compreende verificao da amplitude do movimento passiva (ADM) perimetria de coxas, e preenchimento do questionrio de Lysholm e Tegner. Aps a avaliao clnica, os voluntrios foram submetidos ao exame de artrometria KT 1000, atravs do teste mximo manual (TMM). Foram realizados trs TMM e o maior valor foi anotado na ficha de avaliao clinica. No grupo GTP e GTF, o joelho no lesado sempre foi testado primeiro e, no grupo controle, o joelho no dominante. Aps a realizao do TMM, todos os voluntrios realizaram um aquecimento de cinco minutos em uma bicicleta ergomtrica, seguido de trs sries de 30 segundos de alongamentos tradicionais para quadrceps e isquiotibiais.
Tabela 1 Caractersticas gerais dos voluntrios distribudos nos trs grupos analisados GC, GTP e GTF
Variveis Amostra (N) Idade (anos) Altura (cm) Peso (kg) Perimetria * Escala de Tegner Tempo PO (meses) Grupo GC 20 24,95 ( 5,18) 175,1 ( 7,35) 75,8 ( 8,7) 0,8 ( 0,6) 5,5 ********************** Grupo GTP 20 32,6 ( 7,76) 176,2 ( 8,48) 85,5 ( 14,3) 1,42 ( 1,1) 6,2 8,5 ( 5,45) 10/20 10/20 Grupo GTF 20 27,55 ( 6,88) 179,5 ( 8,99) 79,9 ( 8,7) 1,35 ( 1,3) 6,7 8,5 ( 4,00) 15/20 5/20

Reabilitao supervisionada ********************** Reabilitao domiciliar **********************

Legendas: GC = grupo controle; GTP = grupo tendo patelar; GTF = grupo tendes flexores. * Perimetria demonstrando valores de diferenas entre coxas coletada a 15cm do polo superior da patela Fonte: FMRP-USP

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Para a coleta dos dados referentes ao desempenho funcional dos participantes, foi desenvolvido um equipamento de dinamometria isomtrica modificada (DIM). Esse equipamento foi desenvolvido para coletar o torque extensor e flexor do joelho atravs de contraes isomtricas. Para tornar possvel a quantificao dos dficits no desempenho muscular dos participantes envolvidos, foram utilizados dois dinammetros analgicos de trao Kratos modelo LDC (Kratos Equipamentos Industriais Ltda.) (Figura 1a). Os dinammetros de trao so constitudos de caixa de alumnio fundido, possuem capacidade de 1 a 100kgf, oferecendo 2% de preciso do ponto lido e so fornecidos com certificado de calibrao rastreado pelo Registro Brasileiro de Calibraes (RBC). Os dinammetros de trao foram instalados na parte posterior do equipamento de mecanoterapia, onde eram alocados os pesos originalmente (Figura 1b).

Figura 1 - (A) Dinammetro analgico de trao Kratos. (B) Equipamento de mecanoterapia adaptado para acomodar o dinammetro analgico Kratos na regio posterior do equipamento.

Antes de cada avaliao do desempenho muscular do torque extensor e flexor isomtrico foi realizada a calibrao do equipamento. A calibrao foi feita por um peso de 5kg colocado primeiramente em uma balana digital Filizola para confirmao do peso e em seguida conectado aos dois dinammetros Kratos para confirmao da carga. O tronco, quadril e a coxa dos voluntrios foram estabilizados com cintas de velcro (Figura 2a.). O suporte de resistncia distal ou apoio tibial foi colocado dois dedos acima do malolo lateral. Os voluntrios foram instrudos a segurar seus braos cruzados sobre o trax para isolar o momento extensor do joelho. Aps o posicionamento correto do voluntrio no equipamento DIM foi realizado o posicionamento do joelho na angulao de 60 de flexo. Para a avaliao do torque flexor isomtrico, o paciente foi posicionado em decbito ventral e cintos de velcro foram colocados

para estabilizao da cintura plvica para evitar compensaes. Aps o posicionamento correto do voluntrio, foi realizado o posicionamento do joelho na angulao de 30 de flexo. O paciente foi instrudo a flexionar lentamente o joelho da posio de repouso, aproximadamente 0, at que se crie tenso no cabo de ao bloqueando a continuao do movimento; quando o bloqueio era detectado, o avaliador posicionado ao lado do paciente utilizava o gonimetro para mensurar a angulao do joelho (Figura 2b). Aps o correto posicionamento dos voluntrios, foi realizada a familiarizao do procedimento. Primeiramente, foi requisitado ao paciente que, aps o comando verbal preparar, ele estendesse (para verificao do torque extensor) ou flexionasse (para verificao do torque flexor) lentamente o joelho at criar novamente tenso no cabo de ao; aps a verificao de que o movimento de extenso estava bloqueado, era requisitada fora mxima de extenso do joelho durante cinco segundos sob comando verbal constante do examinador. Foi realizada uma repetio de familiarizao, em que o participante exerceu 100% de sua fora voluntria, seguida de mais trs contraes isomtricas voluntrias mximas (CIVM) com durao de cinco segundos e intervalos entre repeties de 90 segundos. O exame foi iniciado com a perna no dominante no grupo GC e na perna contralateral nos grupos GTP e GTF. Todos os valores dados em kgf foram anotados, desprezando-se apenas o valor referente tentativa de familiarizao. Para efeito de validao do DIM na avaliao do desempenho muscular, os mesmos voluntrios realizaram a segunda etapa de testes do torque extensor e flexor do joelho com intervalo de uma semana no dinammetro isocintico computadorizado (Biodex Multi-Joint System 3 Pro) pertencente ao Laboratrio de Avaliao e Interveno em Ortopedia e Traumatologia (LAIOT) do Curso de Ps- Graduao em Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos (UFScar), configurado previamente atravs de seu software especfico para operar no modo isomtrico e isocintico. Antes de iniciar os testes, foi realizada a randomizao dos testes isomtricos e isocinticos atravs de sorteio. Aps a calibrao do equipamento, os voluntrios realizaram aquecimento em uma bicicleta ergometria por cinco minutos e alongamentos para o quadrceps e os isquiotibiais. Aps o aquecimento, os pacientes foram posicionados na cadeira do dinammetro isocintico e estabilizados no tronco, pelve e quadril por cintas de conteno para evitar compensaes durante o exame (Figura 2c).
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Figura 2 - (A) Posicionamento dos voluntrios para coleta do torque extensor isomtrico no dinammetro isomtrico modificado (DIM). (B) Posicionamento dos voluntrios para coleta do torque flexor isomtrico no DIM. (C) Posicionamento dos voluntrios para coleta do torque extensor e flexor isomtrico e isocintico do Biodex System 3.

Para a avaliao do torque extensor isomtrico, o joelho foi posicionado no ngulo de 60o de flexo. Aps o posicionamento do joelho, foram dadas orientaes ao paciente de realizar CIVM de extenso do joelho por cinco segundos com intervalos de 90 segundos entre as contraes. A primeira tentativa foi realizada para familiarizao do voluntrio seguindo trs CIVM. Para a avaliao do torque flexor o joelho foi posicionado no ngulo de 30o de flexo. Aps o posicionamento do joelho, os voluntrios realizaram CIVM de flexo do joelho por cinco segundos com intervalos de 90 segundos entre as contraes, seguindo idntico protocolo para obteno do torque extensor isomtrico. Para a avaliao do torque isocintico, foi elaborado protocolo com duas velocidades 60/s e 180o/s. Na velocidade de 60/s os voluntrios realizaram duas sries de cinco movimentos de extenso e flexo do joelho; na velocidade de 180o/s, duas sries de cinco e 15 repeties. Em ambas as velocidades os voluntrios realizaram movimentos entre os ngulos de 0 e 90 graus o mais rpido e forte possvel, com intervalos entre sries de 90 segundos. A primeira srie foi utilizada para familiarizao do paciente com o teste isocintico. O exame para todos os testes foi iniciado com a perna no dominante no grupo GC e na perna contralateral no grupo GTP e GTF.

Foram convidados atravs de convite verbal nove voluntrios sem leses no joelho a participar do estudo. Os nove voluntrios realizaram protocolo completo de avaliao do torque flexor e extensor isomtrico do joelho descrito previamente neste trabalho. O protocolo de teste foi repetido dentro de 24 horas aps o termino da primeira sequncia de teste. A diferena em relao ao teste normal que um examinador independente foi responsvel pela coleta dos dados em kgf, sendo o examinador principal impedido de ver os resultados na primeira e segunda sequncia de testes. Foi calculado o ICC interdias entre o maior valor obtido no torque extensor e flexor entre a primeira e segunda sequncias de testes. Para realizar o estudo da confiabilidade intraexaminador teste-reteste do DIM, foi utilizado o coeficiente de correlao intraclasse ICC para a variao das medidas interdias. O equipamento de DIM no apresenta uma interface com o computador e, consequentemente, com software especifico para clculo dos dficits. Portanto, os dados referentes ao torque isomtrico foram anotados na ficha de avaliao dos voluntrios e posteriormente calculados utilizando a seguinte equao: Deficit = lado no dominante (x 100) ( 100) lado dominante GRUPO GC Deficit = joelho lesado (x 100) ( 100) joelho contralateral GRUPO GTP e GTF

Anlise estatstica: Teste de confiabilidade intraexaminador

A confiabilidade intraexaminador do DIM foi realizada previamente ao inicio dos testes isomtricos e isocinticos.
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Validade do DIM na avaliao do desempenho muscular dos extensores e flexores do joelho Para comparar as medidas entre si dentro de cada grupo foi utilizado o mtodo de anlise de varincia (ANOVA) para medidas repetidas, ou seja, comparar dentro de cada grupo o mesmo individuo realizando o teste isomtrico no DIM, isomtrico no Biodex System 3, isocintico a 60o/s e 180 /s no Biodex System 3 para o grupo dos extensores e flexores do joelho, com o intuito de analisar se h diferenas entre os 4 tipos de testes. O segundo mtodo de analise da validade foi o clculo da sensibilidade e especificidade do DIM em detectar dficits significativos ou dficits dentro dos parmetros normais. Dficits significativos foram definidos como diferenas > 15% entre joelhos e dficit normal valores 15%(19). O critrio de sensibilidade demonstra o quanto um teste positivo sensvel para detectar a doena ou, no caso do presente estudo, o dficit muscular significativo definido como > 15% de diferena entre joelhos(20). O critrio de especificidade demonstra o quanto um teste negativo especifico para detectar nenhuma doena ou, no caso do presente estudo, dficit dentro dos parmetros normais 15%(20). O DIM foi comparado com os trs testes realizados no Biodex System 3 no modo isomtrico e isocintico a 60/s e 180/s de velocidade, considerando esses testes como padro ouro. Foi utilizado tambm o clculo de concordncia Kappa entre o DIM e os trs tipos de testes de fora realizados no Biodex System 3 pelos trs grupos de voluntrios. A classificao da intensidade da concordncia entre os testes foi baseada no valor de Kappa, sendo: (concordncia excelente: > 0,75), (concordncia de moderada-forte: r = 0,40-0,75), (concordncia pobre: < 0,40)(21). Para a anlise de concordncia Kappa os trs grupos foram resumidos a apenas um grupo de 60 sujeitos e comparando o DIM com Biodex isomtrico, o DIM x Biodex isocintico a 60/s e DIM x Biodex isocintico a 180/s. A anlise foi realizada para ambos os grupos musculares (extensores e flexores). Comparao intergrupos do torque isomtrico dos extensores e flexores do joelho Para realizar a comparao entre os grupos GC, GTP e GTF nos testes isomtricos, isocinticos, questionrio de Lysholm e artrometria, foi utilizada anlise de varincia (ANOVA) com teste post hoc de Bonferroni tendo como valor de p < 0,05.

ADM de flexo e extenso, perimetria de coxa, nvel de participao esportiva atravs da escala de Tegner(18), tempo de ps-operatrio e tipo de reabilitao utilizada no ps-operatrio nos grupos GTP e GTF. Podem-se observar, tambm nas tabelas 1 e 2, ausncia de diferenas significativas na ADM de flexo e extenso e frouxido ligamentar ps-operatria demonstrando sinais de tcnica cirrgica adequada em ambos os grupos. Na tabela 2 pode-se observar a diferena entre os grupos GC, GTP e GTF em relao frouxido ligamentar e questionrio de Lysholm. Na avaliao da frouxido ligamentar atravs do KT 1000 foi observada diferena entre joelhos no valor de translao anterior da tbia significativamente menor no grupo GC em comparao com os grupos GTP e GTF (p < 0,05), porm, nos trs grupos a mdia de frouxido ligamentar ficou dentro dos parmetros normais abaixo de 3mm. No houve diferena significativa entre os grupos GTP e GTF. No questionrio de Lysholm utilizado para caracterizao da amostra, ambos os grupos apresentaram valores menores que os do grupo controle, porm, o grupo GTP demonstrou pontuao significativamente menor em relao ao grupo GTF (p < 0,05).
Tabela 2 Comparao entre grupos dos valores de frouxido ligamentar entre joelhos atravs do KT 1000 e pontuao obtida no questionrio de Lysholm utilizando-se de anlise de varincia ANOVA com teste post hoc de Bonferroni (p < 0,05)
Teste Questionrio de Lysholm KT 1000 (mm) Grupo controle N = 20 100* 0,7 (SD) Grupo GTP N = 20 87,4** 2,94 (SD) Grupo GTF N = 20 93,8 2,89 (SD)

,0 ,49

12,9 2,26

6,14 1,98

Legendas: GC = grupo controle, GTP = grupo tendo patelar, GTF = grupo tendes flexores * Grupo GC com pontuao significativamente maior que a do grupo GTP e GTF (p < 0,001) ** Grupo GTP com pontuao significativamente menor que a do grupo GTF (p < 0,001) Grupo GC com valores da diferena de translao anterior da tbia entre joelhos significativamente menores que os do grupo GTP e GTF (p < 0,001) Fonte: FMRP-USP

Resultados
Na tabela 1 podemos observar as caractersticas dos trs grupos nos itens relacionados idade, peso, altura,

Confiabilidade intraexaminador teste-reteste no DIM O DIM demonstrou excelente confiabilidade intraexaminador teste-reteste em um intervalo de 24h, atingindo valores de ICC de 0,95, IC 95% (0,87-0,98) para torque extensor e valores de ICC de 0,95, IC 95% (0,87-0,98) para torque flexor (Tabela 3). Foi realizado tambm o teste t de Student para analisar a diferena interdias das mdias do torque extensor e flexor do joelho. Os resultados demonstraram no haver diferenas significativas interdias para o torque extensor e flexor do joelho (Tabela 3).
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220 Tabela 3 Teste de confiabilidade intraexaminador, ICC teste-reteste para avaliao do dficit extensor e flexor joelho coletado em nove indivduos normais (18 joelhos) interdias com 24 horas de intervalo no dinammetro isomtrico modificado (DIM).
N 9 indivduos (18 joelhos) 9 indivduos (18 joelhos)
Fonte: FMRP-USP

Grupo muscular Extensor Flexor

Mdia 1 teste 49,7 10,7

Mdia 2 teste 49,8 11,6

ICC 2,1 interdias 0,95 0,95

IC 95% (0,870,98) (0,870,98)

18,9 5,41 19,06 5,12

Quando a comparao feita intergrupos, valores de dficit no torque extensor foram significativamente menores no grupo GC nas quatro modalidades de testes realizados comparados com os grupos GTP e GTF (p<0,001) (Tabela 4). O grupo GTF demonstrou dficits significativamente menores de torque extensor comparados com o GTP no teste isomtrico realizado no DIM e no isocintico a 60o/s no Biodex System 3 (p < 0,001), no sendo observadas diferenas entre GTP e GTF nos testes isomtrico e isocintico a 180o/s, ambos realizados no Biodex System 3 (Tabela 4). Comparao do dficit do torque flexor intragrupos e intergrupos Na anlise intragrupos, apenas o grupo GTP demonstrou valores de dficits significativamente menores no teste isomtrico realizado no DIM em comparao com as demais modalidades de teste Biodex isomtrico, Biodex isocintico a 60/s e Biodex isocintico a 180/s (p<0,001) Tabela 5). Na anlise intergrupos, o grupo GTP demonstrou dficit significativamente menor que o dos grupos GC e GTF apenas no teste isomtrico realizado no DIM, demonstrando valores negativos, sinal de que a mdia de torque flexor desenvolvido pelo membro lesado foi maior ou sobreps os valores do membro contralateral saudvel (p < 0,001) (Tabela 4). Sensibilidade e especificidade do DIM na avaliao de dficits no torque extensor No grupo GC foram observados valores de 0% a 50% de sensibilidade e entre 94,7% e 100% de especificidade na comparao entre o teste realizado no DIM e tendo como padro ouro o teste isomtrico e o isocintico a 60/s e 180/s realizado no Biodex System 3 (Tabela 5). No grupo GTP foram observados valores de 86,7% a 89,5% de sensibilidade e 20% a 100% de especificidade (Tabela 5). No grupo GTF foram detectados valores entre 66,7% e 88,9% de sensibilidade e 54,6% a 72,7% de especificidade (Tabela 5). Sensibilidade e especificidade do DIM na avaliao de dficits no torque flexor No grupo GC foram observados valores de 0% de sensibilidade e 84,2% a 85% de especificidade na comparao entre o teste realizado no DIM e tendo como padro ouro o teste isomtrico e isocintico a 60/s e 180/s realizado no Biodex System 3 (Tabela 5). No grupo GTP foram observados valores de 33% a 50% de sensibilidade e 100% de especificidade (Tabela 5). No grupo GTF foram detectados valores entre 60% e 83,3% de sensibilidade e 58,8% a 71,4% de especificidade (Tabela 5).

Comparao do dficit do torque extensor intragrupos e intergrupos Quando a comparao feita intragrupos, no houve diferenas significativas na mdia dos dficits de torque extensor nas quatro modalidades de teste nos grupos GC e GTF (Tabela 4). No grupo GTP os valores mdios de dficits do torque extensor foram significativamente maiores no teste isomtrico realizado no DIM e no isocintico a 60o/s no Biodex System 3, quando comparados com os testes isomtrico e isocintico a 180o/s, ambos realizados no Biodex System 3 (p < 0,001) (Tabela 4).
Tabela 4 Comparao dos dficits do torque extensor e flexor entre grupos coletados no dinammetro isomtrico modificado (DIM), Biodex modo isomtrico, isocintico 60o/s e 180/s. Anlise de varincia ANOVA com teste post hoc de Bonferroni
Teste DIM (extensores) Isomtrico Biodex (extensores) Isocintico 60o/s (extensores) Isocintico 180o/s (extensores) DIM (flexores) Isomtrico Biodex(flexores) Isocintico 60o/s (flexores) Isocintico 180o/s (flexores) Grupo GC N = 20 6,81* 8,15* 7,71* 5,85* 8,27 6,28 5,05 6,09 (SD) (4,59) (4,63) (4,21) (3,89) (7,27) (5,44) (5,13) (3,85) Grupo GTP N = 20 32,11 25,45 32,30 22,63 1,42*** 4,64 4,00 2,51 (SD) (15,24) (11,65) (14,30) (10,51) (13,96) (9,84) (12,22) (13,49) Grupo GTF N = 20 18,69** 18,23 18,70** 15,83 8,38 8,90 8,99 7,20 (SD) (18,90) (15,42) (17,79) (13,26) (16,34) (7,25) (10,01) (9,85)

Legenda: GC = grupo controle, GTP = grupo tendo patelar, GTF = grupo tendes flexores * Grupo controle com dficit no torque extensor significativamente menor que o do grupo GTP e GTF (p < 0,001) - ** Grupo GTF com dficit significativamente menor no torque extensor que o do grupo GTP (p < 0,001) - *** Grupo GTP com dficit significativamente menor no torque flexor que o do grupo GC e GTF (p < 0,001) Fonte: FMRP-USP Rev Bras Ortop. 2009;44(3):214-24

Confiabilidade e validade de um dinammetro isomtrico modificado na avaliao do desempenho muscular em indivduos com reconstruo do ligamento cruzado anterior

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Tabela 5 Sensibilidade e especificidade do dinammetro isomtrico modificado (DIM) para detectar sujeitos do grupo controle (GC), grupo tendo patelar (GTP) e grupo tendes flexores (GTF) com dficits significativos > 15% ou sem < 15% do torque extensor e flexor do joelho tendo como padro ouro o testes isomtrico e o isocintico realizado no Biodex system 3
Teste DIM x BITE (GC) DIM x B60TE (GC) DIM x B180TE (GC) DIM x BITE (GTP) DIM x B60TE (GTP) DIM x B180TE (GTP) DIM x BITE (GTF) DIM x B60TE (GTF) DIM x B180TE (GTF) DIM x BITFLEX (GC) DIM x B60TFLEX (GC) DIM x B180TFLEX (GC) DIM x BITFLEX (GTP) DIM x B60TFLEX (GTP) DIM x B180TFLEX (GTP) DIM x BITFLEX (GTF) DIM x B60TFLEX (GTF) DIM x B180TFLEX (GTF) Sensibilidade 50% 0% 0% 88,9% 89,5% 86,7% 88,9% 77,8% 66,7% 0% 0% 0% 33% 50% 50% 66,7% 60% 83,3% IC 95% (1,3-98,7%) (0,0-97,5%) (0,0-97,5%) (65,3-98,6%) (66,9 -98,7%) (59,6 -98,3%) (51,7-99,7%) (40 -97,2%) (29,9 -92,5%) (0,0-97,5%) (0,0-97,5%) (0,0-97,5%) (1 -90,6%) (1,3 -98,7%) (1,3 -98,7%) (9,4 -99,2%) (14,7 -94,7%) (35,9 -99,6%) Especificidade 100% 95% 94,7% 50% 100% 20% 72,7% 63,6% 54,6% 84,2% 84,2% 85% 100% 100% 100% 58,8% 60% 71,4% IC 95% (81,5-98,7%) (74 -97,5%) (74 -99,9%) (1,3-98,7%) (2,5 -100%) (1,0 -71,7%) (39,1- 94%) (30,8-89,1%) (23,4 - 83,3%) (60,4 -96,6%) (60,4 -96,6%) (60,4 -96,6%) (80,5 -100%) (81,5 -100%) (81,5 -100%) (33 - 81,6%) (32,2 -83,7%) (41,9 -91,6%)

Tabela 6 Anlise de concordncia intertestes atravs do mtodo Kappa para todos os grupos a respeito dos dficits do torque extensor e flexor (N = 60)
Teste DIM x Biodex iso (extensores) DIM x Biodex 60o/s (extensores) DIM x Biodex 180 /s (extensores) Biodex iso x Biodex 60 /s (extensores) Biodex iso x Biodex 180 /s (extensores) Biodex 60/s x Biodex 180o/s (extensores) DIM x Biodex iso (flexores) DIM x Biodex iso (flexores) DIM x Biodex 60 /s (flexores) DIM x Biodex 180 /s (flexores) Biodex iso x Biodex 60 /s (flexores) Biodex iso x Biodex 180o/s (flexores) Biodex 60/s x Biodex 180o/s (flexores)
o o o o o o

Kappa 0,73 0,70 0,46 0,63 0,56 0,55 0,25 0,25 0,17 0,48 0,46 0,56 0,42

p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,037 0,037 < 0,148 < 0,001 < 0,001 < 0,001 = 0,001

IC 95% (0,48-0,98) (0,44-0,95) (0,21-0,71) (0,38-0,88) (0,31- 0,81) (0,30-0,81) (0,01-0,50) (0,01-0,50) (-0,06-0,41) (0,24-0,72) (0,21- 0,71) (0,31-0,82) (0,17-0,67)

Legenda: DIM = dinammetro isomtrico modificado - Biodex iso = teste isomtrico realizado no dinammetro Biodex system 3 - Biodex 60/s = teste isocintico realizado a 60/s no dinammetro Biodex system 3 - Biodex 180/s = teste isocintico realizado a 180/s no dinammetro Biodex system 3 Fonte: FMRP-USP

DISCUSSO
O primeiro objetivo do estudo foi analisar a confiabilidade intraexaminador teste-reteste do DIM. Os resultados demonstraram excelente confiabilidade intraexaminador na avaliao do torque extensor e flexor do joelho em indivduos saudveis com ICC de 0,95 para os extensores e flexores do joelho. Esses valores de coeficiente de correlao intraclasse so muito semelhantes aos de trabalhos que utilizaram diferentes dinammetros para avaliar desempenho muscular em diferentes articulaes e indivduos(8-10). Outro objetivo do trabalho foi analisar diretamente se os dficits coletados no equipamento DIM seriam semelhantes aos dficits encontrados no equipamento Biodex System 3 operando no modo isomtrico e isocintico. Para isso foram utilizados os testes de sensibilidade e especificidade e clculo da concordncia entre medidas utilizandose do coeficiente Kappa. Esses mtodos foram utilizados devido a seu uso frequente em epidemiologia, principalmente para testar mtodos e tcnicas de diagnstico(20,21). Como o principal objetivo de utilizar dinammetros isomtricos e isocinticos quantificar e definir desequilbrios e anormalidades do sistema musculoesqueltico, o ideal seria investigar a concordncia entre dois equipamentos em fornecer dados semelhantes.
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Legenda: DIM = teste dinammetro isomtrico modificado, BITE = Biodex isomtrico torque extensor, B60TE = Biodex isocintico a 60/s torque extensor, B180TE = Biodex isocintico a 180/s torque extensor, BITFLEX = Biodex isomtrico torque flexor, B60TFLEX = Biodex isocintico a 60/s torque flexor, B180TE = Biodex isocintico a 180/s torque flexor Fonte: FMRP-USP

Anlise de concordncia intertestes atravs do mtodo Kappa para todos os grupos (N = 60) Na anlise de concordncia para o torque extensor comparando o DIM com os trs testes realizados no Biodex System 3, os valores de Kappa permaneceram entre 0,46 e 0,73, demonstrando concordncia moderada a forte (Tabela 6). Quando a comparao feita somente entre os trs testes realizados do Biodex System 3, os valores de Kappa permaneceram entre 0,55 e 0,63, obtendo a mesma classificao (Tabela 6). Na anlise de concordncia para o torque flexor entre os testes, os valores de Kappa permaneceram entre 0,17 e 0,48, demonstrando concordncia significativa na comparao entre o teste isomtrico DIM e o isocintico a 180/s (k=0,48; p < 0,001), (Tabela 6). Quando a comparao feita somente entre os trs testes realizados do Biodex System 3, os valores de Kappa permaneceram entre 0,42 e 0,56, demonstrando concordncia moderada a forte (Tabela 6).

222

Os resultados demonstraram que o DIM demonstrou de boa a alta especificidade na avaliao dos extensores e flexores do joelho no grupo GC comparado com os testes isomtrico e isocintico no Biodex System 3, alta especificidade na avaliao dos extensores e flexores do joelho comparado com o teste isocintico a 60/s. No grupo GTP, o DIM demonstrou valores razoveis de especificidade na avaliao dos extensores e flexores do joelho; no entanto, mostrou boa sensibilidade na avaliao dos extensores do joelho no grupo GTP. No grupo GTF, boa sensibilidade foi observada na avaliao nos extensores comparada com a do teste isomtrico no Biodex System 3; na comparao com os demais testes houve razovel sensibilidade, com valores permanecendo entre 66,7% e 77,8%. Na avaliao dos flexores do joelho no grupo GTF, o DIM demonstrou boa sensibilidade comparada com a do teste isocintico a 180/s; na comparao com os demais testes, os valores de sensibilidade foram razoveis, permanecendo entre 60% e 67%. No foram encontrados na literatura trabalhos que comparassem dois mtodos de mensurao de dficits musculares utilizando critrios de sensibilidade e especificidade. Na avaliao do coeficiente de concordncia Kappa, foram demonstrados valores de moderado a forte de concordncia (k = 0,43-0,73; p < 0,001) entre o DIM e os testes isomtricos e isocinticos realizados no Biodex System 3 na avaliao do torque extensor. Esses valores de concordncia so semelhantes aos encontrados por Martin et al (k = 0,69; p < 0,001), que utilizaram o coeficiente Kappa para comparao entre o dinammetro digital manual e o Biodex System 3 utilizando somente contraes isomtricas em indivduos idosos(13). Na avaliao do torque flexor, o ndice de concordncia Kappa demonstrou valores de moderado a forte somente na comparao do DIM com o teste isocintico a 180/s e pobre concordncia quando o DIM foi comparado com o teste isomtrico e isocintico do Biodex System 3, respectivamente. Alguns autores acreditam que o coeficiente Kappa nem sempre demonstra um resultado justo, pois apresenta valores baixos mesmo havendo alta concordncia entre julgamentos(21,22). Bjrklund et al analisaram a concordncia na avaliao de desempenho nas leses do joelho em atletas entre dois fisioterapeutas. Em um dos testes utilizados o coeficiente de Kappa mostrou consistncia moderadaforte de concordncia (k = 0,54), embora a concordncia entre os dois fisioterapeutas fosse de 85%(22). No presente trabalho foi observado o mesmo comportamento na avaliao do torque flexor no grupo GTF, comparanRev Bras Ortop. 2009;44(3):214-24

do o DIM com o teste isomtrico e isocintico a 60/s no Biodex; os valores de Kappa permaneceram baixos (0,17-0,25), porm, os dois equipamentos classificaram igualmente em dficit presente ou ausente 76% e 78% dos 60 indivduos, respectivamente. Na analise intergrupos, maiores dficits de torque extensor foram encontrados no grupo GTP em comparao com o grupo GTF em todos os quatro testes realizados, porm, com valor de p estatisticamente significativo somente em dois testes: DIM isomtrico (32,11 15,24) e isocintico a 60/s (32,30 14,30). Esses resultados so similares aos de trabalhos que demonstraram maiores dficits no torque extensor em pacientes com enxerto do tendo patelar(23,24). Os valores mdios de dficits encontrados nos grupos GTP e GTF so similares aos encontrados em trabalhos que analisaram dficits do torque extensor no perodo de seis a sete meses de ps-operatrio, com valores mdios de dficit permanecendo entre 24.6% e 37% para tcnicas de enxerto do tendo patelar e entre 21,6% e 26% para tcnicas de enxerto dos tendes flexores(25,26) Na anlise do torque flexor intergrupos pode-se observar de maneira geral que o grupo GTF apresentou mdia de dficits maior que a do GTP em todos os quatro testes; no entanto,o valor de p foi estatisticamente significativo apenas no teste realizado no DIM (8,38 16,34 contra -1,42 13,96, respectivamente). Os valores mdios de dficits encontrados nos grupos GTP e GTF so similares aos de trabalhos que analisaram dficits do torque flexor no ps-operatrio, com valores mdios de dficit permanecendo entre -1 e 6% para tcnicas de enxerto do tendo patelar e entre 3% e 10% para tcnicas de enxerto dos tendes flexores(26-28). No houve diferenas entre os grupos GTF e GC em todos os testes realizados. Quando observamos o grupo GTF mais detalhadamente, 45% (9/20) dos indivduos do grupo GTF apresentaram dficits significativos (> 15%) no teste realizado no DIM; quando o teste foi realizado no dinammetro Biodex System 3 no modo isomtrico e isocintico a 60/s e 180/s, a percentagem de indivduos com dficits significativos se reduz para 15% (3/20), 20% (4/20) e 25% (5/20), respectivamente. Esses achados demonstram que a anlise do torque flexor em decbito ventral pode desafiar mais intensamente o individuo e os dficits podem ficar mais evidentes. As variaes encontradas no estudo a respeito do grupo GTF na avaliao do torque flexor podem ter relao com o posicionamento dos voluntrios. Como pode ser visto na figura 2b, os voluntrios so posicionados em decbito ventral e estabilizados ao nvel da cintura plvica para avaliar o grupo dos flexores do joelho no DIM.

Confiabilidade e validade de um dinammetro isomtrico modificado na avaliao do desempenho muscular em indivduos com reconstruo do ligamento cruzado anterior

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No dinammetro isocintico, os voluntrios so posicionados na posio sentada com estabilizao no trax e cintura plvica; realizada a correo da gravidade para mensurar os valores de torque final (Figura 2c). No DIM no h correo da gravidade para a coleta dos dados. Para realizar contrao isomtrica mxima, os voluntrios o fazem contra a gravidade e tambm contra o peso do brao de alavanca (Figura 2c). No Biodex System 3 a direo da tenso isomtrica ou isocintica na mesma direo da gravidade; portanto, mesmo padronizando o ngulo de 30 para posicionamento do joelho para o teste do torque flexor isomtrico, os valores podem variar entre modalidades e equipamentos. As variaes dos valores coletados no ficam restringidas apenas ao DIM; dentro dos prprios testes realizados somente no Biodex System 3, principalmente para coleta do torque flexor, os valores de concordncia entre testes fornecidos pelo coeficiente Kappa permaneceram entre 0,42 e 0,56, ou seja, valores de moderado a forte de concordncia (Tabela 1). A concordncia entre os dficits encontrados entre as duas velocidades isocinticos, 60/s e 180/s foi moderada a forte (k = 0,42; p < 0,001), porm, abaixo dos valores de concordncia entre o DIM e o teste isocintico a 180/s (k = 0,48; p < 0,001). Esses resultados esto de acordo com estudos que investigaram a confiabilidade dos dinammetros isocinticos, sendo observada excelente confiabilidade teste-reteste para avaliao do pico de torque realizada no mesmo equipamento(29), porm ocorrendo variabilidade mesmo em comparaes entre dois dinammetros isocinticos de fabricantes diferentes(30). Na avaliao da frouxido ligamentar intergrupos, o GC apresentou diferenas menores de frouxido entre joelhos em comparao com o GTP e o GTF; porm, os valores mdios de ambos os grupos permaneceram dentro dos padres de normalidade (3mm)(31). Na avaliao atravs da escala de Lysholm, as pontuaes mdias dos grupos GTP e GTF permaneceram dentro de valores similares aos encontrados por outros estudos, variando entre 85 e 95 pontos para enxerto do tendo patelar e entre 86 e 92 para enxerto dos tendes flexores(32,33). Como o presente estudo teve como objetivo principal avaliar a validade do DIM dentro dos trs grupos de indivduos, as concluses a respeito das diferenas entre os tipos de tcnicas cirrgicas relacionadas com o desempenho muscular ficam limitadas devido ao formato do estudo ser retrospectivo. O DIM foi elaborado devido dificuldade de acesso aos dinammetros isocinticos computadorizados. A adaptao de clulas de carga ou dinammetros analgicos em equipamentos de musculao como utilizados

neste estudo pode ser uma alternativa de baixo custo para avaliar dficits musculares nos membros inferiores, principalmente na articulao do joelho, desde que os avaliadores sigam protocolos rgidos para a coleta dos dados. Todos os critrios relacionados a tcnicas para avaliao precisa da fora e potncia muscular recomendados pela American Society of Sports Physiology foram seguidos neste estudo para analisar a confiabilidade e validade do DIM, incluindo padronizao do aquecimento, familiarizao, ngulo articular, durao das contraes, comando verbal, intervalo de descanso, nmero de repeties, posicionamento e estabilizao do voluntrio(34). Este estudo demonstrou que, apesar das diferenas biomecnicas a respeito de testes isomtricos e isocinticos, ambos podem fornecer valores similares de dficits de fora muscular. Sapega define fora muscular como a capacidade do msculo de gerar ativamente tenso, independente da condio especifica no qual esta tenso esteja sendo mensurada (velocidade lenta ou rpida de contrao, contraes em estado de encurtamento ou alongamento); ele conclui que nenhum modo especfico de teste (isomtrico, isotnico ou isocintico) considerado o melhor ou o mais vlido para mensurao da fora muscular(35). Essa afirmao de Sapega reflete de certo modo o abandono dos testes isomtricos na dcada de 70 devido criao e consequentemente utilizao em larga escala dos dinammetros isocinticos nos Estados Unidos(35). Recentemente, houve grande aumento de estudos utilizando novamente testes isomtricos para avaliao do joelho em diferentes grupos de pacientes, patologias e intervenes(36,37). No entanto, todos esses estudos utilizaram o modo isomtrico no prprio equipamento isocintico, permanecendo ento uma alternativa de alto custo e pouco acessvel.

Concluses
Este estudo, portanto, demonstrou que a adaptao de dinammetros isomtricos analgicos conectados a equipamentos de musculao uma alternativa de fcil reproduo, com possibilidade de obter dados com alta confiabilidade intraexaminador teste-reteste e considervel validade na deteco de dficits musculares em indivduos saudveis e indivduos submetidos reconstruo do LCA. As variabilidades encontradas entre testes isomtricos comparados com testes isocinticos foram menores na avaliao do torque extensor do joelho. A avaliao do torque flexor isomtrico em decbito ventral pode evidenciar maiores dficits do torque flexor quando comparado com a posio sentada.
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