Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN. S. DENGAN SIROSIS HEPATIS DI RUANG INTERNE 1 LAKI, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 11 13 FEBRUARI 2002

( DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESI DI RUANG INTERNE 1 LAKI, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA)

OLEH: SUBHAN NIM 010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2002

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS DENGAN JUDUL:

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN.S. DENGAN SIROSIS HEPATIS DI RUANG INTERNE 1 LAKI, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 11- 13 FEBRUARI 2002

DISAHKAN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS

DI RUANG INTERNE 1 LAKI, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 15 FEBRUARI 2002

PEMBIMBING AKADEMIK,

PEMBIMBING RUANGAN,

KUSNANTO, S.KP NIP.

NI MADE SUKERTHI, S.ST NIP.

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SIROSIS HEPATIS

A. 1.

LANDASAN TEORI KONSEP PENYAKIT a. Pengertian Sirosis hepatis adalah stadium akhir penyakit hati menahun dimana secara anatomis didapatkan proses fibrosis dengan pembentukan nodul regenerasi dan nekrosis. b. 1) 2) a) b) 3) c. Penyebab Beberapa penyebab dari sirosis hepatic yang sering adalah: Post nekrotic cirrhosis (viral hepatits) Proses autoimmune: Cronic active hepatitis. Biliary cirhosis Alkoholisme Patofisiologi Hepatitis virus Alkoholisme

Nekrosis parenkhim hati

Pembentukan jaringan ikat

Kegagalan parenkhim hati

Hipertensi portal

Asites

Ensefalopati

Mual-mual Kelemahan otot Cepat lelah

Varises esophagus

Penekanan diafragma

Kesadaran turun

Nafsu makan turun Tekanan meningkat Ruang paru menyempit Kerusaka

n komunikasi Resiko tinggi cedera Perub. Nutrisi Intolerans aktifitas kerusakan mobilitas fisik Ggn Pola nafas defisit perawatan diri Hematemisis Melena pembuluh darah pecah Sesak nafas

Ggn keseimbangan cairan dan elektrolit Ggn perfusi jaringan Cemas

d. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) e. 1) Urine 2) Feses 3) Darah

Gambaran Klinis Mual-mual, nafsu makan menurun Cepat lelah Kelemahan otot Penurunan berat badan Air kencing berwarna gelap Kadang-kadang hati teraba keras Ikterus, spider naevi, erytema palmaris Asites Hematemesis, melena Ensefalopati Pemeriksaan Laboratorium : bila ada ikterus, urobilin dan bilirubin menjadi positif. : ada perdarahan maka test benzidin positif. : dapat timbul anemia, hipoalbumin, hiponatrium.

4) Test faal hati. f. 1) 2) Prognosis Yang Jelek Adanya ikterus yang jelek. Pengobatan sudah satu bulan tanpa perbaikan.

3) 4) 5) 6) 7) g. 1) 2) 3) 4) 2. a. 1) a)

Asites. Hati yang mengecil. Ada komplikasi yang neurologist. Ensefalopati. Perdarahan. Pengobatan Istirahat yang cukup. Makanan tinggi kalori dan protein. Vitamin yang cukup. Pengobatan terhadap penyulit. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN Data Fokus Data Subyektif Keluhan perut tidak enak, mual dan nafsu makan menurun. b) c) Mengeluh cepat lelah. Mengeluh sesak nafas Data Obyektif a) b) c) d) e) f) g) Penurunan berat badan Ikterus. Spider naevi. Anemia.Air kencing berwarna gelap. Kadang-kadang hati teraba keras. Kadar cholesterol rendah, albumin rendah. Hematemesis dan melena. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah:

2)

b. 1)

Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia. Intolerans aktifitas b/d kelemahan otot. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d hipertensi portal. Gangguan perfusi jaringan b/d hematemesis dan melena. Cemas b/d hematemesis dan melena. Gangguan pola nafas b/d asites.

2) 3) 4) 5) 6)

7) 8) 9) 10) c. 1)

Kerusakan persarafan bicara.

komunikasi

verbal

b/d

gangguan

Resiko tinggi cedera b/d gerakan yang tidak terkontrol. Kerusakan mobilitas fisik b/d efek kekakuan otot. Defisit perawatan diri b/d keadaan koma. Rencana Tindakan Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia. Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria hasil: menunjukkan peningkatan nafsu makan. Rencana tindakan: 1. 2. Intervensi Diskusikan tentang Nutrisi Rasional yang baik dapat proses tekanan akibat saluran GI intra asites dan

pentingnya nutrisi bagi klien. sering.

mempercepat Peningkatan abdominal menekan

Anjurkan makan sedikit tapi penyembuhan.

menurunkan kapasitasnya. 3. 4. Batasi cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan. Pertahankan mulut. Cairan dapat menurunkan kebersihan nafsu makan dan masukan. Akumulasi partikel makanan di mulut dapat menambah bau dan rasa tak sedap yang menurunkan nafsu makan. 5. 6. Batasi makanan dan cairan Kerusakan yang tinggi lemak. pantau dengan disediakan. diet intake yang sesuai lemak. telah Untuk mencukupi nutrisi intake harus adekuat. aliran empedu mengakibatkan malabsorbsi

2)

Intolerans aktifitas b/d kelemahan otot. Tujuan: Klien dapat beraktifitas sesuai dengan batas toleransi. Kriteria hasil: menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas. Rencana tindakan: 1. Intervensi Kaji kesiapan Rasional untuk Stabilitas fisiologis menunjukkan penting tingkat

meningkatkan aktifitas contoh: untuk

apakah tekanan darah stabil, aktifitas individu.

perhatian terhadap aktifitas dan perawatan diri. 2. Kemajuan aktifitas bertahap jelaskan pola peningkatan mencegah peningkatan tibabertahap dari aktifitas contoh: tiba pada kerja jantung. posisi duduk di tempat tidur, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst. 3. Berikan dengan eleminasi). bantuan kebutuhan (makan, Teknik penghematan energi menurunkan sesuai energi. penggunaan

minum, mandi, berpakaian dan

B.

ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. S. DENGAN SIROSIS HEPATIS DI RUANG INTERNE LAKI I, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 11 13 FEBRUARI 2002

PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 11 Februari 2002 pada pukul 10.00 WIB. 1. Identitas Nama Umur Jenis kelamin encefalopaty Suku Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Jawa : Islam : Pensiun ABRI. : SMA :Jl. Gajah Magersari III/38 Sidoarjo. hepatik II - III : Tn. S. : 62 tahun : Laki-laki Tgl MRS Register Diagnose : 09 - 2 - 2002 : 10131294 : sirosis hepatis+ sepsis

Keluhan utama : Tidak sadar. II Riwayat Keperawatan 2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Penderita pernah sakit kuning 2 bulan yang lalu dan MRS di RSU Sidoarjo selama 2 minggu. 2.2 Riwayat penyakit sekarang 2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Penderita muntah-muntah 4 hari sebelum MRS, : Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, hanya : Menurut keluarga, lingkunagn rumah mual-mual, perut kembung, badan lemah sejak 4 hari yang lalu. istrinya mempunyai riwayat penyakit DM. 2.4 Keadaan kesehatan lingkungan cukup bersih karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar membersihkan rumah dan lingkunagn sekitar setiap minggu sekali. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya 2.6 Alat bantu yang dipakai Gigi palsu Kaca mata Lain-lain : -:-:taa :taa : taa

Pendengaran

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum :kondisi umum terlihat lemah. 2. Tanda vital 3. Body System 3.1 Pernafasan Hidung Trachea Dada - Bentuk - Gerakan Jenis nafas Batuk Sputum Cyanosis Frekwensi nafas 3.2 Kardiovaskuler Nyeri dada Pusing Kram kaki : taa : taa. : taa : taa. : taa : : simetris : simetris, nyeri dada (-). : vesikuler +/+ : hidung : (-). : taa : taa : 20 x/mnt. :S: 36,5 0C axilla, N: 88 x/mnt teratur dan kuat, TD: 110/70 mmHg lengan kiri dalam posisi berbaring, RR: 20 x/mnt.

Suara nafas dan lokasi

Sakit kepala Palpitasi Clubing finger Suara jantung Edema Kapilari refill Lainnya 3.3 Persarafan Kesadaran GCS Kepala dan wajah Mata Sklera Konjunctiva

: -: -:-: S1 S2 tunggal. : asites : 2 dtk. : --

: CM : E4V5M6 : dbn : anemis (-), sianosis (-). : ikterus : merah muda.

Pupil Leher Reflek fisiologis Reflek patologis Pendengaran Penciuman Pengecapan Penglihatan Perabaan Lainnya

: isokor : DVJ (-). : dbn : taa : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : --

3.4 Perkemihan Eliminasi Urine Produksi urine Warna urine . Lainnya Mulut Tenggorokan Abdomen Rectum Bab Lavement Lain-lain : 600 800 cc /hari. : seperti teh. : -: bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab. : sakit menelan (-). : distensi (-), peristaltik usus baik. : dbn : -: -: --

Gangguan saat kencing : taa. 3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi

Obat pencahar : --

3.6 Tulang Otot Integumen Kemampuan pergerakan sendi: 555 55 5 Extremitas - Atas - Bawah Kulit: - Warna kulit - Akral - Turgor :sawo matang, agak ikterik. :hangat, oedem (--) : baik : : pergerakan baik, kekuatan otot baik. : pergerakan baik, kekuatan otot baik. :dbn 555 555

- Tulang belakang

3.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon : -Karakteristik seks sekunder: dbn Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa 3.8 Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: -Type darah: O 3.9 Reproduksi Laki laki: taa. 4.0 Psikososial Konsep diri: -Citra diri: Tanggapan tentang tubuh: taa Bagian tubuh yang disukai: taa Bagian tubuh yang tidak disukai: taa Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa Lainnya, sebutkan: taa Status klien dalam keluarga: ayah, seorang suami, kepala rumah tangga Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas Kepuasan klie thd jenis kelamin: puas Lainnya, sebutkan: taa tanggapan klien thd perannya: cukup puas. Kemampuan/kesanggupan melaksanakan peran. Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas. harapan klien thd: = Tubuh: suapaya cepat sembuh. = Posisi (dlm pekerjaan): taa = Status dlm keluarga: taa = Tugas/pekerjaan:taa. Harapan klien thd lingkungan: taa Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan. Harga diri: Tanggapan klien thd harga dirinya: tinggi Ideal diri/harapan: klien melaksanakan perannya: sanggup

Identitas:

Peran:

Lainnya, sebutkan: taa Hubungan dengan klien:kenal baik. Dukungan keluarga: aktif Dukungan kelompok/teman/masyarakat: aktif. Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas. Konflik yang terjadi terhadap: taa

Sosial/interaksi:

3.11 Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah SWT. Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah SWT, tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga. Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan sholat dengan baik (selama dirawat klien sholat di TT). Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: lewat ibadah. Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan. Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin. Persepsi thd penyebab penyakit: karena kelelahan.

Pemeriksaan penunjang: 1. a. b. c. d. e. f. g. h. Tgl 9-2-2002 Hb GDA BUN SC K+ Na+ Cl


-

: 11,7 gr% : 79 mg/dl : 16 mg/dl : 0,69 mg/dl : 4,77 mEg/dl : 96 mEg/dl : 76 mEg/dl

BGA

: PH

: 7,53 PO2 : 77,1

PCO2 : 17,4 HCO3 : 14,2 BE Albumin Globulin : -8,5 : 2,10 : 4,17

SGOT : 81 U/L

2. a. b. c. d.

Tgl 10-2-2002 HDL Bil total Bil terikat Fosfatase alkali : 79 mg/dl : 9,68 mg/dl : 6,49 mg/dl : 301

3.

Tgl 9-2-2002 Foto thoraks : normal

4.

Tgl 12-2-2002 USG abdomen : sirosis hepatis dengan splenomegali asites.

Terapi: 1. a. b. c. d. e. f. 2. a. b. c. d. Tgl 9-2-2002 TKRP RG Infus D10%: aminoleban Ceftriaxone 2x1 gr. Lactulose 4x2 sendok Lavament setiap 12 jam. Koreksi hipoalbumin Tgl 13-2-2002 Diet TKRP RG Albumin 7 tetes/mnt Ceftriaxone 2x1 gr. Lactulose 4x2 sendok :2:1

ANALISA DATA: Data S: Klien mengatakan tidak ada selera mual. O: Mukosa bibir kering, makan hanya 3 sendok dari porsi yang disediakan, mata cowong, Penurunan tekanan osmotik plasma Kelebihan volume cairan. albumin 2,10 gr/dl. S: Klien mengeluh perutnya terasa penuh. O: Asites (+), albumin 2,10 gr/dl, S: oedema ekstremitas (-). Klien dan keluarga banyak bertanya tentang pengobatan dan perawatan. O: Wajah klien tampak murung, skala HARS: 7-8. DIAGNOSA KEPERAWATAN: Kurangnya informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. Ansietas. makan dan perutnya Penyebab Anoreksia. Masalah Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan.

1.

Resiko pemenuhan nutrisi: kurang kebutuhan tubuh b/d anoreksia. Data penunjang: S: Klien mengatakan tidak ada selera makan dan perutnya mual. O: Mukosa bibir kering, makan hanya 3 sendok dari porsi yang disediakan, mata cowong, albumin 2,10 gr/dl.

2.

Kelebihan volume cairan b/d penurunan tekanan osmotik plasma. Data penunjang: S: Klien mengeluh perutnya terasa penuh. O: Asites (+), albumin 2,10 gr/dl, oedema ekstremitas (-).

3.

Ansietas b/d kurangnya informasi tentang regimen pengobatan dan perawatan. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanya tentang pengobatan dan perawatan. O: Wajah klien tampak murung, skala HARS: 7-8.

RENCANA INTERVENSI: 1. Resiko pemenuhan nutrisi: kurang kebutuhan tubuh b/d anoreksia. Data penunjang: S: Klien mengatakan tidak ada selera makan dan perutnya mual. O: Mukosa bibir kering, makan hanya 3 sendok dari porsi yang disediakan, mata cowong, albumin 2,10 gr/dl. Tujuan: Setelah diberikan askep selama 3 hari, kebutuhan nutrisi klien terpenuhi. Kriteria hasil: Klien dapat mengkonsumsi 1 porsi makanan yang disediakan. Rencana tindakan: No 1. 2. Intervensi Rasional Diskusikan tentang pentingnya Nutrisi yang baik dapat mempercepat nutrisi bagi klien. sering. 3. Batasi cairan 1 jam sebelum 4. dan sesudah makan. Pertahankan mulut. 5. Pantau intake sesuai dengan diet yang telah disediakan: proses penyembuhan. akibat asites menekan saluran GI dan menurunkan kapasitasnya. Cairan dapat menurunkan nafsu makan dan masukan. Akumulasi partikel makanan di mulut sedap yang menurunkan nafsu makan. Untuk mencukupi nutrisi intake harus adekuat. Anjurkan makan sedikit tapi Peningkatan tekanan intra abdominal

kebersihan dapat menambah bau dan rasa tak

diet bubur kasar TKRP RG.

2.

Kelebihan volume cairan b/d penurunan tekanan osmotik plasma. Data penunjang: S: Klien mengeluh perutnya terasa penuh. O: Asites (+), albumin 2,10 gr/dl, oedema ekstremitas (-). Tujuan: Setelah diberikan askep selama 3 hari, volume cairan stabil. Kriteria hasil: tidak terdapat perluasan oedema. Rencana tindakan: No 1. 2. 3. 4. 5. Intervensi Ukur intake dan output. jam sekali. Pantau derajat oedema. Berikan perawatan mulut. Batasi natrium dan air: diet cc/24 jam. 6. Kolaborasi therapi diuretik. Rasional Mengetahui status volume sirkulasi. darah yang meningkat berhubungan dengan kelebihan cairan. Perpindahan cairan pada jaringan akibat dari retensi natrium dan air. Menurunkan rasa haus. Meminimalkan retensi cairan dalam area Pembatasan cairan untuk memperbaiki pengenceran

Awasi tekanan darah setiap 3 Tekanan

TKRP RG dan minum 700 ekstravaskular. hiponatremia.

Mengontrol oedema dan asites.

3.

Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang regimen pengobatan dan perawatan. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanya tentang pengobatan dan perawatan. O: Wajah klien tampak murung, skala HARS: 7-8. Tujuan: Setelah diberikan askep selama 30 menit, klien dan keluarga dapat mengontrol cemas. Kriteria hasil: Klien dan keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan, klien kooperatif terhadap tindakan perawatan yang diberikan. Rencana Tindakan: No 1. 2. 3. 4. Intervensi Rasional Informasikan tentang regimen Memberikan dasar pengetahuan pada pengobatan dan perawatan. tindakan yang akan dilakukan. Jawab Kaji pertanyaan tersedianya jujur dan nyata. klien dan keluarga. tentang prosedur akan dapat mengurangi kecemasan. kecemasan. dukungan Menjadi sumber yang membantu Jelaskan tujuan dan persiapan Penjelasan

dengan Informasi yang tepat dapat menurunkan

pada klien yaitu istri dan anakanaknya.

mengurangi kecemasan.

IMPLEMENTASI: Tanggal 11-22002 12.30 No Dx. Kep Dx.No. 1 Implementasi Mendiskusikan tentang pentingnya nutrisi bagi klien. Menganjurkan makan sedikit tapi sering. Menganjurkan tidak minum banyak sebelum dan sesudah makan.Menganjurkan kumur-kumur sebelum makan. 12-22002 08.00 13-22002 12.30 11-22002 08.00 10.00 12-22002 08.00 10.00 13-22002 14.30 15.30 Menjelaskan tentang prosedur pengobatan dan perawatan klien.Menjawab pertanyaan dengan jelas. Dx. No 3 Melakukan obs gejala cardinal: T: 110/70 mmHg, N: 88 x/mnt, RR; 20 x/mnt; S: 36,50C. Memberikan infus albumin 100 cc, 7 tts/mnt. Melakukan obs gejala cardinal: T: 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt, RR; 18 x/mnt; S: 36 0C., oedema extremitas (-). Melakukan obs gejala cardinal: T: 110/70 mmHg, N; 88 x/mnt; RR: 20 x/mnt; S: 36,50C. Memantau oedema: oedema perifer (-). Memantau intake dan output minum 600 cc, infus 1000 cc, jumlah urine 1000 cc. Menganjurkan keluarga untuk mencatat jumlah minum dan jumlah kencing selama 24 jam. Mengganti cairan infus D5% 14 tts/mnt. Dx No. 2 Membantu saat klien makan, habis porsi dan minum gelas (100 cc). Memberikan obat oral: lactulose 2 sendok. Membantu saat klien makan: diet TKRP RG habis 1 porsi dengan dimakan 3x tahapan. Memantau seberapa banyak makanan yang dikonsumsi klien: porsi, minum gelas (100 cc).

12-22002 09.00

Mengkaji dukungan: istri dan anaknya sangat memberikan dukungan selama klien sakit. Melakukan evaluasi verbal dan non verbal.

09.30

EVALUASI KEPERAWATAN: Tanggal 1. Diagnosa Evaluasi Keperawatan Resiko pemenuhan S; Klien mengatakan sudah mau makan. nutrisi: anoreksia. kurang O; Mukosa bibir lembab, 1 porsi makan habis dengan 3x tahapan makan. A; Masalah teratasi. P; Intervensi dihentikan. 2. Kelebihan tekanan plasma. cairan b/d penurunan osmotik S; Klien mengeluh perutnya kembung. volume O; Asites (+), oedema perifer (-), T: 110/70 mmHg; S: 360C; RR: 18 x/mnt; N: 88 x/mnt, intake 1600 cc, output 1000 cc. A; Masalah teratasi sebagian. P; Intervensi dilanjutkan semua. 3. Ansietas kurangnya tentang pengobatan perawatan S; Klien menyatakan mengerti tentang kebutuhan tubuh b/d

penjelasan yang diberikan. b/d O; Wajah tampak tenang, klien kooperatif informasi terhadap tindakan yang diberikan. regimen A; Masalah teratasi. dan P; Intervensi dihentikan.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. Arthur C. Guyton and John E. Hal (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9, EGC, Jakarta. Marylin E. Doengoes (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. Carpenito, Lynda Juall (2001), Diagnosa Keperawatan Edisi 8, EGC, Jakarta.

4. 5. 6. 7.

Soeparman (1987), Ilmu Penyakit Dalam I, FKUI, Jakarta. Stefan Silbernagl, Florian Lang (2000), Pathophysiology, Thieme, Struttgart New York. Sarjadi (1999), Patologi Umum dan Sistemik, Edisi 2, EGC, Jakarta. Aji Dharma (1991), Patofisiologi Konsep Klinik Proses-proses Penyakit, EGC, Jakarta.