Analy Gonzlez Santizo Carn No.

300-09-9514 Guatemala, 4 de mayo de 2013

HISTORIA CLNICIA

DATOS GENERALES Nombre: Helen Leonard Edad: 40 aos Sexo: Femenino Nacionalidad: Estado Unidense Profesin: Profesora de teora musical y pianista Residencia: USA Religin: No especifica

MOTIVO DE CONSULTA La paciente es referida por el esposo, por conductas de aislamiento y desnimo. Paciente refiere: Me siento mal, sin nimos de vivir.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Desde hace 3 meses refiere que ha dejado de disfrutar su trabajo, se siente triste y no hay un motivo que ella pueda distinguir como causante de esos sentimientos, cada vez se encuentra ms angustiada. Las actividades que antes la hacan feliz (comer con amigos, cenar en familia, impartir clases, tocar el piano) ya no le generan inters. Hace referencia a un incidente durante la ctedra que imparte en la Universidad en donde al sentarse al piano fue incapaz de poder tocarlo, refiere fue como si me quedara en blanco, estaba frente a todos mis alumnos y no poda ejecutar una meloda. Tambin refiere que al inicio del problema, durante una clase se sinti sumamente ansiosa, presentaba nauseas y mareos. Esto le ha provocado serios problemas a nivel laboral, pues no tiene energa para ensear. Su periodo de sueo se ha visto fuertemente afectado, ya que pasa noches sin dormir. Aunque hay ocasiones donde le sucedo lo contrario, duerme demasiado. En dos ocasiones ha intentado suicidarse, el primer incidente fue con un cuchillo que apuntaba a su cuello, y el segundo por sobredosis de pastillas (Valium) en ambos ocasiones es encontrada por su esposa y llevada a emergencias.

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El seor David Leonard, esposo de la paciente, manifiesta el agotamiento que siente por el comportamiento de su esposa, se siente angustiado, frustrado y molesto. Por lo tanto, su relacin matrimonial se ha visto afectada y se han distanciado; l por su parte ha tenido problemas laborales por el estrs que le genera el cuidado de Helen. La hija de la paciente de 15 aos, tambin se ha visto afectado por la situacin, actualmente vive con su pap (del matrimonio anterior de la paciente) ya que no soporta ver a su madre en estas condiciones. Recientemente, ha iniciado una amistad con una alumna de la Universidad, quien tambin presenta un cuadro similar al de Helen, refiere que en ella ha encontrado el apoyo que necesita, porque no la hace sentir diferente. Comenta ella me entiende, no me pregunta cmo me siento, simplemente sabe cmo me siento y eso la hace especial. Menciona que huy

con ella a una casa de campo, porque necesitaba alejarse de su familia, su esposo fue por ella. Helen, ha presentado dos intentos de suicidio y comenta haber a travesado una situacin similar hace 12 aos aproximadamente. Actualmente, est suspendida de su trabajo y se encuentra bajo tratamiento psiquitrico.

ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES No refiere

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS PERSONALES Internada en Centro Psiquitrico, por sntomas de depresin.

ANTECEDENTES MDICOS FAMILIARES No refiere.

ANTECEDENTES PSQUIATRICOS FAMILIARES No refiere.

HBITOS

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Sueo ( Tiempo Circadiano, organismo, conducta y ambiente) o El patrn de sueo de la paciente presenta una reduccin de la capacidad de dormir, por lo que ha pasado varias noches en vela. Sin embargo, recientemente present un episodio de hipersomnia, se despert a las 16:00hrs. pensando que eran las 7:00 a.m. La mayor parte del tiempo se siente cansada.

Alimentacin o Rara vez termina un plato de comida, asegura que no tiene apetito. Es notable la prdida de peso de la paciente.

La paciente comenta no fumar ni ingerir alcohol.

HISTORIA PERSONAL

Prenatal y Post-natal No refiere si el embarazo fue planeado y deseado.

Etapa Intermedia de la Infancia Tiene pocos y vagos recuerdos sobre esta etapa de su vida, sin embargo recuerda que siempre fue muy aplicada en la escuela y desde ya senta gusto por la msica. A los 7 aos empez a tocar el piano. Etapa Adolescencia A los 17 aos conoci a su primer esposo, en ese momento no eran novios, nicamente mantenan una fuerte amistad. Siempre la trato con cario y respeto. En el plano acadmico, su rendimiento era muy bueno, obtena buenas calificaciones. Empez a tocar el piano forma profesional. Vida Actual (Adultez) La paciente contrajo matrimonio por primera vez con Frank (quien desde la adolescencia fue su novio) y con quien tiene un hija de nombre Julie. Desde hace 10 empez a impartir clases de

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Teora Musical en la Universidad del Centro. Hace 8 aos, en su trabajo conoci a quien actualmente es su esposo David Leonard, con quien lleva casada 7 aos, no han tenido hijos de mutuo acuerdo. Se refiere a su esposo como la pareja ideal, pues siempre ha estado a su lado para acompaarlo y cuidarla.

HISTORIA PSICOSEXUAL Al preguntarle sobre su actividad sexual, refiri que con sus padres fue un tema que se evit tratar porque era fuera de contexto. Su primera relacin sexual fue con su ex esposo, y describe que siempre fue con mucho respeto. Con su actual pareja indica que aprendi a disfrutar y explorar mejor su sexualidad, siempre haba disfrutado la intimidad con l. Actualmente, muestra acedia, pues no tiene deseo sexual. Hace unas semanas, intento

seducir a su esposo, mientras este dorma, el reaccion con una caricia, la paciente comenta en ese momento me sent incomoda, me levant de la cama, l se molest porque yo haba empezado. Tambin menciona un incidente reciente con Mathilda, pues coment que durante la huida a la casa de campo, se besaron en la boca, a pesar de esto ella se define heterosexual.
GENOGRAMA FAMILIAR

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EXAMEN MENTAL Paciente se presenta a la clnica por sus propios medios, con mal alio e higiene, al inicio poco colaboradora, indiferencia hacia el examinador, se nota perpleja, aptica, con desanimo al momento de la entrevista. A lo largo de la entrevista tiene llanto frecuente sin razn aparente, muestra un comportamiento hipotnico la mayor parte del tiempo, se reconocen sntomas de desamparo. Con su esposo, quien la acompaa en este momento, se muestra hostil y agresiva. Su actividad psicomotora es lenta la mayor parte del tiempo. El tono de voz es bajo. No presenta alucinaciones ni delirios. El curso del pensamiento coherente y congruente, orientado hacia metas (lineal) ya que responde de manera directa y de fcil comprensin. En cuanto al nivel de conciencia, se encuentra orientada en persona y lugar, ms no en tiempo, memorias conservadas, poco control de impulsos, falta de juicio crtico, insight nulo. A lo expuesto por el paciente se infiere que la informacin brindada es confiable. IMPRESIN CLNICA F33.2 Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave sin sntomas psicticos [296.3.2]

PLAN TERAPEUTICO Se inicia trabajando con la paciente una terapia Cognitivo-Conductual, tomando en cuenta la desesperanza y los intentos de suicido, se dar un abordaje inmediato para crisis. El aspecto clave ser que la paciente identifique qu es lo que ms le duele de la situacin, lo que la hace sentir molesta o incomoda. Encuadrar el aspecto como un problema, vamos a dividir los problemas grandes en unidades ms pequeas a fin que pueda identificar las alternativas, ventajas y las desventajas de cada una de ellas. Que el paciente pueda identificar pensamientos automticos y creencias claves, ya que a partir de este momento se le pueden presentar varias respuestas alternas a las distorsiones cognitivas, lo que ayudara a cambiar esquemas mentales. Es importante que Helen aprenda a reconocer el dolor, sin embargo no se debe validar las ideas distorsionadas que presente. Se le debe ofrece la posibilidad de ayuda, que se siente en todo momento acompaada por el terapeuta y familiares.

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Entre las metas de trabajo, se har nfasis, en principio a especificar el plan de tratamiento mencionado en la parte de arriba. Empezar a tomar accin sobre el problema que llev a al persona a desesperarse, se trabaja en resolucin de problemas a corto y largo plaza y finalmente la modificacin y reestructuracin de cogniciones dolorosas.
A continuacin un ejemplo de la tcnica a utilizar con la paciente para caso de ideacin suicida aguda.

Tarjeta de Defensa
Tengo un gran dolor ahora, pero puede pasar y pasar

probablemente. Me puedo sentir cansada tratando, pero puedo seguir luchando hacia adelante No te por qu sufrir sola. Puedo seguir mi plan o llamar a mi terapeuta. He tenido ideas acerca de morirme o matarme en el pasado y siempre he estado FELIZ de no hacerlo. Si Mathilda se quisiera suicidar, yo le dira que las cosas pueden cambiar, que merece vivir, que la quiero y es importante para varias personas. Esto tambin me sirve a m.

Figura 1. Parte frontal de la Tarjeta de Defensa- H. Leonard

Cmo debo actuar?

Leer mi tarjeta de defensa Llamar a David (5302-2354) Frank (5568-9012) Ejercicio: Caminar, nadar, ejercicios aerbicos. Relajarse: Bao cliente, escuchar msica clsica, leer una buena revista, ejercicios de relajacin y respiracin. Compararse con el peor estado. Llamar a mi Terapeuta( 3196-2443)

Figura 2. Parte reversa de la Tarjeta de Defensa- H. Leonard

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INFORME PSICOLGICO
Nombre: Helen Leonard Edad: 40 aos Sexo: Femenino Estado Civil: Casada Nacionalidad: Americana Profesin: Profesora de teora musical y pianista Residencia: USA Religin: No especifica

Paciente se presenta a la clnica por sus propios medios, con mal alio e higiene, al inicio poco colaboradora, indiferencia hacia el examinador, se nota perpleja, aptica, con desanimo al momento de la entrevista. A lo largo de la entrevista tiene llanto frecuente sin razn aparente, muestra un comportamiento hipotnico la mayor parte del tiempo, se reconocen sntomas de desamparo. Con su esposo, quien la acompaa en este momento, se muestra hostil y agresiva. Su actividad psicomotora es lenta la mayor parte del tiempo. El tono de voz es bajo. No presenta alucinaciones ni delirios. El curso del pensamiento coherente y congruente, orientado hacia metas (lineal) ya que responde de manera directa y de fcil comprensin. En cuanto al nivel de conciencia, se encuentra orientada en persona y lugar, ms no en tiempo, memorias conservadas, poco control de impulsos, falta de juicio crtico, insight nulo. De la evaluacin realizada a Helen Leonard, se infiere que la paciente debe continuar con el tratamiento psicolgico y psiquitrico ya que son herramientas fundamentales en su pronstico, que le permitirn continuar con una vida funcional. La psicoterapia, le permite el entendimiento y reconocimiento de los pensamientos disfuncionales como las obsesiones y los actos compulsivos que ha presentado a lo largo de su vida. La Terapia de Electro-Shock o Electroconvulsiva TEC, ha sido la herramienta fundamental para la recuperacin de la paciente. En el proceso teraputico, la paciente se encuentra en una fase de pre-contemplacin, no esta consiente, es incapaz o no tiene voluntad de cambiar, por ello resulta, indispensable el apoyo de la familia y la comprensin del comportamiento del paciente. Es recomendable que la familia acompae a las citas para estar enterados y para validar la informacin brindad por el paciente.

Analy Gonzlez Santizo Carn No. 300-09-9514 Guatemala, 4 de mayo de 2013 CONCLUSIONES Debido al historial psiquitrico de Helen Leonard, se infiere que presenta un Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave sin sntomas psicticos, por lo que es necesario el tratamiento psicolgico y continuar con las terapias de Electro-Shock (TEC). No respondi al tratamiento psico-farmacolgico. La paciente en este momento no tiene la capacidad de cuidar de s misma y realizar actividades de la vida cotidiana sin supervisin, por lo que es necesario est acompaada.

RECOMENDACIONES Continuar con el plan teraputico ya que resultan tiles para promover y apoyar la recuperacin de Helen Leonard, los cuales estn orientados a aumentar el nivel de bienestar psicolgico y calidad de vida del paciente. Seguimiento y mantenimiento del tratamiento de Terapias de Electro-shock (TEC), a raz de inicar con este tratamiento la mejora fue notable. Realizar actividades que le permitan un fortalecimiento y acercamiento social, para que empiece a relacionarse con otras personas de su entorno, a travs de actividades grupales que de igual forma ayude a ocupar su mente en actividades. Iniciar un plan de psicoeducacin sobre La Depresin, junto a la familia, para una comprensin total del trastorno y la importancia del apoyo de sistema familiar.

Licda. Analy Gonzlez Santizo Psicloga Colegiada No.- - - -

Guatemala, 04 de mayo de 2013