Anda di halaman 1dari 8

BAB II LAPORAN KASUS

1. Identifikasi

Seorang laki laki, Y, umur 14 tahun, beralamat di dalam kota, pekerjaan pelajar, belum menikah, datang ke poli mata atas konsul dari bagian syaraf RSMH pada tanggal 24 April 2012.

2. Anamnesis ( Alloanamnesis : Dengan Ibu Pasien tanggal 24 April 2012) 2.1 Keluhan utama : Penglihatan kedua mata kabur sejak 6 bulan yang lalu. 2.2. Riwayat Perjalanan penyakit Pasien mengeluh penglihatan kedua matanya kabur secara perlahan lahan sejak sejak 6 bulan yang lalu. Penderita tidak mengeluh nyeri pada kedua mata, keluhan mata merah tidak ada, keluhan seperti melihat benda terbang tidak ada, penglihatan seperti melihat terowongan tidak ada, keluhan penglihatan berasap tidak ada. Keluhan disertai kedua kaki yang terasa berat saat berjalan. + 1 bulan yang lalu, keluhan pandangan kabur pada kedua mata bertambah. Kedua kaki dirasakan bertambah lemah, sehingga pasien tidak bisa berjalan. Penderita lalu berobat ke poli syaraf RSMH, yang

kemudian

dikonsulkan

ke

poli

mata

RSMH

untuk

evaluasi

penglihatannya.

2.3.

Riwayat Penyakit Terdahulu Keluhan mata kabur sebelumnya disangkal Riwayat kacamata disangkal. Riwayat trauma sebelumnya diakui, 1 tahun yang lalu kecelakaan lalu lintas.

2.4.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Riwayat hipertensi dalam keluarga diakui Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga diakui

3. Pemeriksaan Fisik 3.1. Status Generalis : Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Respiratory Rate Kepala Leher : Tampak sakit sedang : Kompos mentis : 100/90 mmHg : 72x/menit : 36,8OC : 22x/menit : Normal, mata (lihat status oftamologis) : Dalam batas normal

Thorak Abdomen Ekstremitas Kulit

: Jantung dan paru dalam batas normal : Hepar dan lien dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

3.2. Status Oftalmologis Mata Kanan Visus 6/60 ph 6/21 cc : S-1.75 D 6/12 Tekanan Intra Okular Kedudukan Bola mata Gerakan bola mata
0 0

Mata Kiri 6/60 ph (-)

18,5 mmHg Ortoforia

18,5 mmHg

-2

-2

0 Tenang Tenang Jernih

-2

Palpebra Konjungtiva Kornea Bilik mata depan Iris

Tenang Tenang Jernih Sedang, jernih Gambaran baik

Sedang, jernih Gambaran baik

Pupil

Bulat, sentral, RC (+) normal, 3mm

Bulat, sentral, RC (+) normal, 3mm, RAPD (-)

Lensa Segmen posterior RFODS FODS

Jernih

Jernih

(+) Papil : Bulat, Batas tegas, warna merah normal, c/d 0,3 a/v 2:3 Makula : RF( +) menurun Retina : Kontur pembuluh darah baik

(+) Papil : Bulat, Batas tegas, warna merah normal, c/d 0,3 a/v 2:3 Makula : RF (+) menurun Retina : Kontur pembuluh darah baik

Pemeriksaan Penunjang A. Foto Fundus ( 24 April 2012)

B. CT Scan

Interpretasi Hasil CT-Scan : Pada pemeriksaan CT Scan kepala tanpa dan dengan kontras, potongan aksial, rekonstruksi sagittal, coronal, slice thickness 2-5 mm dengan brain window didapatkan : Tampak lesi isodens berbatas tegas, tepi berlobus, berpotongan aksial ( 4,3 x 5 cm), sagital ( 5 x 4,2 cm), koronal ( 3,9 x 4 cm) disertai komponen cystic di intra suprasella yang menyengat kuat setelah pemberian kontras pasa komponen solid. Sulci dan fissure Silvii menyempit Differensiasi gray dan white matter jelas Ventrikel III menyempit. Ventrikel lateralis kanan-kiri melebar. Tampak pergeseran garis tengah kiri. Infratentorial, pons, cerebellum dan CPA baik Pneumatisasi : air cell mastoid kanan-kiri baik. Bulbus Oculi dan ruang retroorbita kanan kiri baik.

Tulang tulang intak. Jaringan lunak tenang. Kesimpulan : Massa di intra suprasellar sugestif craniopharyngioma.

3.3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (tangggal 5 Mei 2012) Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Leukosit LED Trombosit : 13,0 g/dl : 4.330.000 juta/mm3 : 38 vol% : 10.000 mm3 : 47 mm/jam : 316.000/mm3 12-16 g/dl 4,0 5,0 juta/mm3 37 43 vol%

Waktu perdarahan : 2 menit Waktu pembekuan : 8 menit BSS TSH T3 T4 : 87 mg/dl : 0,331 : 0,739 : 52,13

3.4 Konsul Bagian Penyakit Dalam tanggal 5 Mei 2012 : Hasil Konsul : Diabetes Insipidus + Hipotiroid subklinis 4. Diagnosis Kerja Craniopharyngioma

3. Penatalaksanaan 4. Prognosis Quo ad vitam : Quo ad functionam :