Anda di halaman 1dari 30

BAB I PENDAHULUAN

Bronkiolitis adalah penyakit saluran pernapasan bayi yang lazim, akibat dari obstruksi radang saluran pernapasan kecil. Penyakit ini terjadi selama umur 2 tahun pertama, dengan insiden puncak pada sekitar umur 6 bulan dan pada banyak tempat, penyakit ini paling sering menyebabkan raawat-inap bayi di rumah sakit. Insidensnya tertinggi selama musim dingin dan awal musim semi. Penyakit ini terjadi secara sporadik dan endemik.1 Bronkiolitis terutama disebabkan oleh Respiratory Syncitial Virus (RSV), 6090% dari kasus dan sisanya disebabkan oleh virus Parainfluenzae tipe 1,2, dan 3, Influenzae B, Adenovirus tipe 1,2, dan 5, atau Mycoplasma. RSV adalah penyebab utama bronkiolitis dan merupakan satu-satunya penyebab yang dapat menimbulkan epidemi. Hayden dkk (2004) mendapatkan bahwa infeksi RSV menyebabkan bronkiolitis sebanyak 45%-90% dan menyebabkan pneumonia sebanyak 40%.3 Sekitar 70 % kasus bronkiolitis pada bayi terjadi gejala yang berat sehingga harus dirawat dirumah sakit, sedangkan sisanya dirawat dipoliklinik. Sebagian besar infeksi saluran nafas ditularkan lewat droplet infeksi. Infeksi primer oleh virus RSV biasanya tidak menimbulkan gejala klinik, tetapi infeksi sekunder pada anak tahun-tahun pertama kehidupan akan bermanifestasi berat.2 Makin muda umur bayi menderita bronkiolitis biasanya akan makin berat penyakitnya. Bayi yang menderita bronkiolitis berat mungkin oleh karena kadar antibodi maternal (maternal neutralizing antibody) yang rendah. Selain usia, bayi dan anak dengan penyakit jantung bawaan, bronchopulmonary dysplasia, prematuritas, kelainan neurologis dan immunocompromized mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadinya penyakit yang lebih berat. Insiden infeksi RSV sama pada laki-Iaki dan wanita, namun bronkiolitis berat lebih sering terjadi pada laki laki.3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Menurut WHO bronkiolitis adalah infeksi saluran respiratorik bawah yang disebabkan virus, yang biasanya lebih berat pada bayi muda, terjadi epidemik setiap tahun dan ditandai dengan obstruksi saluran pernapasan dan wheezing.4 Penyakit ini terjadi selama usia 2 tahun pertama dengan insidens puncaknya pada sekitar usia 6 bulan.1 American Academy of Pediatrics pada tahun 2006 mendefinisikan bronkiolitis adalah gangguan yang paling sering terjadi pada bayi yang disebabkan oleh infeksi virus pada saluran pernapasan bawah. Ini adalah infeksi saluran napas bawah yang paling sering terjadi pada kelompok usia bayi. Penyakit ini ditandai dengan paradangan akut, edema dan nekrosis sel epitel yang melapisi saluran udara kecil, peningkatan produksi lender dan bronkospasme.5 2.2 Epidemiologi Bronkiolitis merupakan infeksi respiratorik akut bagian bawah (IRA-B) yang sering terjadi pada bayi. Sekitar 20% anak pernah mengalami satu episode IRA-B dengan mengi pada tahun pertama. Angka kejadian rawat inap IRA-B tiap tahun berkisar 3000 sampai 50.000-80.000 bayi, kematian sekitar 2 per-100.00 bayi. Bronkiolitis akut pada umumnya terjadi pada usia kurang dari 2 tahun dengan puncak kejadian pada usia 6 bulan pertama serta lebih sering pada lakilaki.6 Sebanyak 11,4% anak berusia di bawah 1 tahun dan 6% anak berusia 1-2 tahun di AS pernah mengalami bronkiolitis. Penyakit ini menyebabkan 90.000 kasus perawatan di RS dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya. Bronkiolitis merupakan 17 % dari semua kasus perawatan di RS pada bayi. Frekuensi bronkiolitis di negara-negara berkembang hampir sama dengan di AS. Insidens terbanyak terjadi pada musim dingin atau musim hujan di negara-negara tropis.11 Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Soetomo Surabaya pada tahun

2002 dan tahun 2003, bronkiolitis banyak didapatkan pada bulan Januari sampai bulan Mei.3 2.3 Etiologi Bronkiolitis akut terutama merupakan penyakit virus. Virus sensisium respiratorik (VSR), adalah agen penyebab pada lebih dari 50% kasus. Virus Parainfluenzae 3, Mycoplasma beberapa Adenovirus dan kadang-kadang virus lain menyebabkan kasus sisanya.1 RSV adalah single stranded RNA virus yang berukuran sedang (80-350 nm), termasuk paramyxovirus. Terdapat dua glikoprotein permukaan yang merupakan bagian penting dari RSV untuk menginfeksi sel, yaitu protein G (attachment protein) yang mengikat sel dan protein F (fusion protein) yang menghubungkan partikel virus dengan sel target dan sel tetangganya. Kedua protein ini merangsang antibodi neutralisasi protektif pada host. Terdapat dua macam strain antigen RSV yaitu A dan B. RSV strain A menyebabkan gejala yang pernapasan yang lebih berat dan menimbulkan sekuele. Masa inkubasi RSV 2 - 5 hari.3 2.4 Faktor Risiko Bronkiolitis paling sering terjadi pada bayi laki-laki antara umur 3 dan 6 bulan yang belum pernah disusui oleh ibunya dan yang hidup pada keadaan yang penuh sesak. Sumber infeksi virus biasanya dari anggota keluarga dengan penyakit pernapasan yang minor. Anak yang lebih tua dan orang dewasa akan dapat mentoleransi edema bronkiolus lebih baik daripada bayi dan tidak akan berkembang menjadi bronkiolitis kronis walaupun saluran pernapasannya yang lebih kecil terinfeksi oleh virus.1 Bayi yang ibunya adalah perokok aktif akan lebih mungkin berkembang bronkiolitis daripada bayi dari ibu yang tidak merokok. Selain telah diketahui bahwa ada risiko infeksi pernapasan dari tempat perawatan anak, bayi yang tinggal di rumah dengan ibu yang perokok berat lebih mungkin berkembang bronkiolitis daripada bayi-bayi yang datang ke pusat-pusat perawatan harian.1

2.5 Patogenesis Sekitar 75%-85% dari kasus bronkiolitis dapat disebabkan oleh infeksi virus human Respiratory Syncytial Virus (hRSV) dan 10%-20% diantaranya merupakan infeksi dari Rhinovirus atau virus parainfluenza, sedangkan sangat jarang virus human influenza, Adenovirus dan Bordetella pertusis yang ditemukan sebagai penyebab bronkiolitis.8 Virus yang menyebabkan bronkiolitis masuk ke dalam saluran pernapasan melalui 3 mekanisme transmisi. Mekanisme pertama yaitu transmisi melalui batuk atau bersin dengan partikel aerosol berukuran kecil (diameter <10 m). Biasanya mekanisme ini tidak membutuhkan kontak langsung terhadap sumber penyebaran virus dan penyebaran melalui aerosol partikel kecil ini akan menyebabkan wabah infeksi pada populasi rentan seperti pada individu yang sedang mengidap varicella atau influenza. Mekanisme kedua adalah transmisi oleh droplet atau partikel besar. Berbeda dengan aerosol partikel kecil, droplet partikel besar ini membutuhkan kontak langsung dengan sumber penyebaran virus, biasanya pada jarak <0,9 meter untuk terjadinya infeksi. Ketiga, virus dapat ditransmisikan melalui Self Innoculation, yaitu setelah menyentuh permukaan yang terkontaminasi. Agar hal ini dapat terjadi, virus harus tetap bersifat patogen pada permukaan lingkungan, untuk bisa ditransfer ke kulit dan untuk selanjutnya dapat inokulasi ke dalam saluran pernapasan.9

Gambar 1. Pembengkakan bronkioli pada bronkiolitis Setelah inokulasi, RSV bereplikasi di nasofaring dan terus menyebar sepanjang epitel pernapasan menuju ke saluran pernapasan bagian bawah yaitu
4

bronkus dan bronkiolus. Saluran udara yang kecil tersebut akan meradang dan membengkak, kemudian akan mengakibatkan kerusakan dan nekrosis sel epitel bersilia dan terjadinua peningkatan produksi mucus. Saluran napas akan obstruksi oleh mucus dan debris selular.10 2.6 Patofisiologi Adapun respon paru ialah dengan meningkatkan kapasitas fungsi residu, menurunkan compliance, meningkatkan tahanan saluran napas, dead space serta meningkatkan shunt. Semua faktor-faktor tersebut menyebabkan peningkatan kerja sistem pernapasan, batuk, wheezing, obstruksi saluran napas, hiperaerasi, atelektasis, hipoksia, hiperkapnea, asidosis metabolik sampai gagal napas.3 Karena tahanan/resistensi terhadap aliran udara di dalam saluran besarnya berbanding terbalik dengan radius/jari-jari pangkat empat, maka penebalan yang sedikit sekalipun pada dinding bronkhiolus bayi dapat sangat mempengaruhi aliran udara.1 Tahanan pada saluran udara kecil bertambah selama fase inspirasi dan fase ekspirasi, namun karena selama ekspirasi radius jalan nafas menjadi lebih kecil, maka hasilnya adalah obstruksi pernafasan katup bola yang menimbulkan perangkap udara awal dan overinflasi. Volume dada pada akhir ekspirasi meningkat hampir 2 kali di atas normal. Atelektasis dapat terjadi ketika obstruksi menjadi total dan udara yang terperangkap di absorbsi.1 Proses patologis mengganggu pertukaran gas normal di dalam paru. Perfusi ventilasi yang tidak sepadan menimbulkan hipoksemia, yang terjadi pada awal perjalanannya. Retensi karbondioksida (hiperkapnea) biasanya tidak terjadi kecuali pada penderita yang terkena berat. Makin tinggi frekuensi pernafasan makin rendah tekanan oksigen arteri. Hiperkapnea biasanya tidak terjadi sampai pernafasan melebihi 60 kali/menit; selanjutnya proporsi hiperkapnea ini bertambah menjadi takipnea.1 Anak yang lebih besar dan orang dewasa jarang mengalami bronkiolitis bila terserang infeksi virus. Perbedaan anatomi antara paru-paru bayi muda dan anak yang lebih besar mungkin merupakan kontribusi terhadap hal ini. Respon proteksi imunologi terhadap RSV bersifat transien dan tidak lengkap. Infeksi yang berulang pada saluran napas bawah akan meningkatkan resistensi terhadap
5

penyakit. Akibat infeksi yang berulang-ulang, terjadi cumulatif immunity sehingga pada anak yang lebih besar dan orang dewasa cenderung lebih tahan terhadap infeksi bronkiolitis dan pneumonia karena RSV.3 2.7 Manifestasi Klinis Mula-mula bayi menderita infeksi ringan pada saluran pernapasan atas diertasi dengan ingus yang serous dan bersih. Gejala-gejala ini biasanya berakhir beberapa hari dan dapat disertai dengan penurunan nafsu makan dan demam 38,539oC (101-102oF), walaupun demikian suhu dapa berkisar dari subnormal sampai meningkat denga jelas.1 Terjadi distress nafas dengan frekuensi nafas lebih dari 60 kali per menit, kadang-kadang disertai sianosis, nadi juga biasanya meningkat. Terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi. Retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Terdapat ekspirasi yang memanjang, wheezing yang dapat terdengar dengan ataupun tanpa stetoskop, serta terdapat crackles. Hepar dan lien teraba akibat pendorongan diafragma karena tertekan oleh paru yang hiperinflasi. Sering terjadi hipoksia dengan saturasi oksigen <92% pada udara kamar. Pada beberapa pasien dengan bronkiolitis didapatkan konjungtivitis ringan, otitis media serta faringitis.3 Ada bentuk kronis bronkiolitis, biasanya disebabkan oleh karena Adenovirus atau inhalasi zat toksin (hydrochloric, nitric acids, sulfur dioxide).

Karakteristiknya gambaran klinis & radiologis hilang timbul dalam beberapa minggu atau bulan dengan episode atelektasis, pneumonia dan wheezing yang berulang. Proses penyembuhan mengarah ke penyakit paru kronis. Histopatologi: hipertrofi dan timbunan infiltrat meluas ke peribronkial, destruksi dan deorganisasi jaringan otot dan elastis dinding mukosa. Terminal bronkiolus tersumbat dan dilatasi. Alveoli overdistensi, atelektasis dan fibrosis.3 Beratnya penyakit ditentukan berdasarkan skala klinis. Digunakan berbagai skala klinis, misalnya Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) atau modifikasinya yang mengukur laju pernafasan/respiratory rate (RR), usaha nafas, beratnya wheezing dan oksigenasi.11 Skor Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI), yang menilai distress napas berdasarkan 2 variabel respirasi
6

yaitu wheezing dan retraksi. Bila skor lebih dari 15 dimasukkan kategori berat, bila skor kurang 3 dimasukkan dalam kategori ringan.3 Tabel 1. Skor Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI)10 SKOR 0 Wheezing : -Ekspirasi -Inspirasi -Lokasi Retraksi : -Supraklavikular -Interkostal -Subkostal TOTAL (-) (-) (-) Ringan Ringan Ringan Sedang Sedang Sedang Berat Berat Berat 3 3 3 17 (-) (-) (-) Akhir Sebagian 2 dr 4 lap paru 1/2 Semua 3 dr 4 lap paru 3/4 Semua 4 2 2 1 2 3 4 Skor maksimal

Skala klinis yang digunakan Abul Ainine dan Luyt adalah : 1. Respiratory Rate (RR) : dihitung manual, baik dengan palpasi dan melihat gerakan dada, dilakukan selama 1 menit penuh, dua kali perhitungan diambil rata-ratanya. 2. Heart Rate (HR) diambil dari pulse oxymetri yang dibaca lima kali selama pengamatan 1 menit, diambil rata-ratanya. 3. Saturasi O2 : dari pulse oxymetri yang dibaca lima kali selama pengamatan 1 menit, diambil rata-ratanya. 4. Respiratory clinical status yang dinilai menggunakan RDAI menurut Lowell dkk. 5. Status aktivitas bayi (empat tingkat : tidur, tenang, rewel dan menangis). Berdasarkan derajat keparahan, bronkiolitis juga dibagi menjadi ringan, sedang, berat dengan tanda sebagai berikut:

Tabel 2. Intial Severity Assessment12 Gejala Klinis Keadaan umum Respiratory Rate Ringan Baik Mild Tachypnoea Sedang Kurang baik Moderate Tachypnoea Berat Buruk - Severe Tachypnoea (>70) - Bradypnoea (<30) - Apnoea Adanya grunting Adanya ingan hingga grunting sedang sedang hingga berat Tidak ada sianosis Sianosis atau pucat 90-95% < 90% Mild tachycardia Tachycardia (>180 kali/menit) Sulit, namun dapat Sulit, kurang makan hingga dari 50% dari lebih dari 50% normal dari normal

Kerja Pernapasan

Normal

Sianosis Saturasi oksigen Heart Rate

Tidak ada sianosis > 95% Normal

Feeding

Normal atau sedikit menurun

Sedangkan yang diadaptasi oleh Dobson, untuk menilai skor klinis sebagai berikut : 1. Keadaan umum : diberi skor 0 (tidur) hingga 4 (sangat rewel). 2. Penggunaan otot bantu nafas : Skor 0 (tidak ada retraksi) hingga 3 (retraksi berat). 3. Wheezing : skor 0 (tidak ada) hingga 3 (wheezing hebat inspiratorik dan ekspiratorik). 2.8 Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya.11 2.2.1 Anamnesis Gejala awal berupa gejala infeksi saluran nafas atas akibat virus, seperti pilek ringan, batuk dan demam. Satu hingga dua hari kemudian timbul batuk yang disertai dengan sesak nafas. Selanjutnya dapat ditemukan wheezing, merintih, nafas berbunyi, muntah setelah batuk, rewel dan penurunan nafsu makan.11
8

Diagnosis bronkiolitis berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya epidemic RSV di masyarakat. Kriteria bronkiolitis terdiri dari: (1) wheezing pertama kali, (2) umur 24 bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan (4) menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan wheezing.3 2.2.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada anak yang mengarah ke diagnosis bronkiolitis adalah adanya takipnea, takikardia, dan peningkatan suhu diatas 38,5o C. Selain itu dapat juga ditemukan konjungtivitis ringan dan faringitis.11 Obstruksi saluran respiratori bawah akibat respon inflamasi akut akan menimbulkan gejala ekspirasi memanjang hingga wheezing. Usaha-usaha pernafasan yang dilakukan anak untuk mengatasi obstruksi akan menimbulkan nafas cuping hidung dan retraksi interkostal. Selain itu dapat juga ditemukan ronki dari pemeriksaan auskultasi paru. Sianosis dapat terjadi dan bila gejala menghebat dapat terjadi apnea, terutama pada bayi berusia < 6 minggu.11 2.2.3 Laboratorium Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Hitung lekosit biasanya normal demikian pula dengan elektrolit. Pada pasien dengan peningkatan lekosit biasanya didominasi oleh PMN dan bentuk batang.3 Analisa gas darah (AGD) diperlukan untuk anak dengan gangguan pernafasan berat, khususnya yang membutuhkan ventilator mekanik.11 Untuk menemukan RSV dilakukan kultur virus, rapid antigen detection test (direct immunofluoresence assay dan enzyme linked immunosorbant assay, ELISA) atau polimerase chain reaction (PCR), dan pengukuran titer antibody pada fase akut dan konvalesens.11 2.2.4 Pemeriksaan Radiologi Gambaran radiologi mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan. Umumnya terlihat paru-paru mengembang (hyperaerated). Bisa juga didapatkan bercak-bercak yang tersebar, mungkin atelektasis (patchy atelectasis) atau pneumonia (patchy infiltrates). Pada rontgen foto lateral, didapatkan diameter AP yang bertambah dan diafragma tertekan ke bawah. Pada pemeriksaan rontgen foto
9

dada dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan shilhouette jantung yang menyempit, jantung terangkat, diafragma lebih rendah dan mendatar, diameter anteroposterior dada bertambah, ruang retrosternal lebih lusen, iga horizontal, pembuluh darah paru tampak tersebar.3 2.9 Diagnosa Banding Dalam penegakan diagnosis bronkiolitis, perlu memperhatikan manifestasi klinis yang dapat menyerupai penyakit lain. Diagnosis banding sebaiknya dipikirkan, misalnya asma, bronchitis, gagal jantung kongestif dan edema paru yang memiliki gambaran klini menyerupai bronkiolitis.11 Berikut beberapa gejala penyakit lain yang menyerupai bronkiolitis menurut WHO. Tabel 3. Diagnosa Banding4 Diagnosis Asma Gejala Riwayat wheezing berulang, kadang tidak berhubungan dengan batuk dan pilek Hiperinflasi dinding dada Ekspirasi memanjang Berespons baik terhadap bronkodilator Bronkiolitis Episode pertama wheezing pada anak umur < 2 tahun Hiperinflasi dinding dada Ekspirasi memanjang Gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai Respons kurang/tidak ada respons dengan bronkodilator Wheezing berkaitan dengan batuk atau pilek Wheezing selalu berkaitan dengan batuk dan pilek Tidak ada riwayat keluarga dengan asma/eksem/hay fever Ekspirasi memanjang Cenderung lebih ringan dibandingkan dengan wheezing akibat asma Berespons baik terhadap bronkodilator Benda asing Riwayat tersedak atau wheezing tiba-tiba Wheezing umumnya unilateral
10

Air trapping dengan hipersonor dan pergeseran mediastinum Tanda kolaps paru Pneumonia Batuk dengan napas cepat Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam Demam Crackles/ ronki Pernapasan cuping hidung Merintih/grunting

2.10 Penatalaksanaan Sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif yaitu pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, cairan intravena, dan kecukupan cairan, penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen minimal, tunjangan respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu barulah digunakan bronkodilator, anti inflamasi seperti kortikosteroid, antiviral seperti ribavirin, dan pencegahan dengan vaksin RSV, RSV immunoglobulin (polyclonal) atau Humanized RSV monoclonal antibody (palivizumab).11

Terapi Oksigen Beri oksigen pada semua anak dengan wheezing dan distres pernapasan berat. Metode yang direkomendasikan untuk pemberian oksigen adalah dengan nasal prongs atau kateter nasal. Bisa juga menggunakan kateter nasofaringeal. Pemberian oksigen terbaik untuk bayi muda adalah menggunakan nasal prongs.4 Penderita bronkiolitis kadang-kadang membutuhkan ventilasi mekanik yaitu pada kasus gagal napas, serta apnea berulang. CPAP bias digunakan untuk mempertahankan tekanan positif paru. CPAP mungkin member keuntungan dengan cara membuka saluan napas kecil, mencegah air trapping dan obstruksi.3

Terapi Cairan Pemberian cairan sangat penting untuk mencegah terjadinya dehidrasi akibat keluarnya cairan lewat evaporasi, karena pernapasan yang cepat dan
11

kesulitan minum. Jika tidak terjadi dehidrasi diperlukan pemberian cairan rumatan. Cara pemberian cairan ini bisa intravena atau nasogastrik. Akan tetapi, harus hati-hati pemberian cairan lewat lambung karena dapat terjadi aspirasi dan menambah sesak napas akibat lambung yang terisi cairan dan menekan diafragma ke paru-paru.2 Jumlah cairan disesuaikan dengan berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi. Caitan intravena diberikan bila pasien tidak dapat minum, panas, distress napas untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Dapat dibenarkan pemberian retriksi 2/3 dari kebutuhan rumatan, untuk mencegah edema paru dan edema otak akibat SIADH (Syndrome of Inappropriate Anti Diuretic Hormone). Selanjutnya, perlu dilakukan koreksi terhadap kelainan asam basa dan elektrolit yang mungkin timbul.3

Antivirus Ribavirin (virazol), suatu agen antivirus, telah tersedia untuk pengobatan infeksi VSR sejak tahun 1985. Beberapa percobaan terkendali memanfaatkan penderita beresiko tinggi menunjukkan adanya perbaikan dalam oksigenisasi dan penurunan pelepasan virus. Penggunaannya telah dianjurkan untuk bayi dengan penyakit jantun congenital atau dysplasia bronkopulmonal oleh Komite Penyakit Infeksi Akademi Pediatri Amerika (AAP).1 Ribavirin adalah synthetic nucleoside analogue, mengahambat aktivitas virus termasuk RSV. Ribavirin menghambat translasi messenger RNA (mRNA) virus kedalam protein virus dan menekan aktivitas polemerase RNA. Titer RSV meningkat dalam tiga hari setelah gejala timbuk atau sepuluh hari setelah terkena virus. Karena mekanisme ribavirin menghambat replikasi virus selama fase replikasi aktif, maka pemberian ribavirin lebih bermanfaat pada fase awal infeksi.3 Berdasarkan pedoman dari American Academy of Pediatrics (AAP) yang dikeluarkan pada tahun 1993, pemberian ribavirin direkomendasikan pada kondisi spesifik yaitu: a. Bayi yang memiliki risiko tinggi atau dengan infeksi RSV yang parah atau rumit, termasuk yaitu bayi dengan penyakit jantung bawaan kompleks (termasuk hipertensi pulmonal), bayi dengan dysplasia bronkopulmonalis,
12

fibrosis kistik dan kondisi paru yang kronis, bayi prematur, anak-anak dengan imunodefisiensi (terutama yang dengan acquired

immunodeficiency syndrome

atau penyakit imunodefisiensi kombinasi

yang parah), penerima transplantasi dan pasien yang menjalani kemoterapi untuk malignansi. b. Bayi dengan sakit parah. Karena keparahan penyakit seringkali sulit untuk dinilai secara klinis pada bayi dengan infeksi RSV, penentuan konsentrasi gas darah seringkali diperlukan. Nilai untuk PaO2 kurang dari 65 mm Hg (yaitu, oksimetri kurang dari 90%) dan peningkatan konsentrasi tekanan karbon dioksida arteri (PaCO2) merupakan indikator yang keparahan berguna. c. Semua pasien yang memerlukan ventilasi mekanik karena infeksi RSV.13

Bronkodilator Penggunaan bronkodilator untuk terapi bronkilitis telah lama diperdebatkan selama hampir 40 tahun.3 Wohl dan Chernick menyatakan bahwa penyebab obstruksi saluran respiratory adalah inflamasi dan penyempitan akibat edema mukosa dan sumbatan mukosa, serta kolapsnya saluran respiratori kecil pada bayi dengan bronkiolitis, sehingga pendekatan logis terapi adalah kombinasi -adrenergik dan agonis -adrenergik.11 Kelebihan epinefrin dibandingkan dengan bronkodilator -adrenergik selektif adalah : a. Kerja konstriktor -adrenergik yang merupakan dekongestan mukosa, membatasi absorbsinya dan mengatur aliran darah pulmoner, dengan sedikit efek pada ventilation perfusing matching. b. Relaksasi otot bronkus karena efek -adrenergik c. Kerja -adrenergik menekan pelepasan mediator kimiawi d. Efek fisiologik antihistamin yang melawan efek histamin seperti edema e. Mengurangi sekresi kataral. 11

13

Kortikosteroid Kortikosteroid yang digunakan adalah predniosn, prendisolon,

metilprednisolom, hidrokortison dan deksametason. Untuk penyamaan dilakukan konversi rata-rata dosis per hari serta rata-rata total paparan obat tersebut dalam equivalen mg/kgBB prednisone. Rata-rata dosis per hari berkisar antara 0,6 6,3 mg/kgBB dan rata-rata total paparan antara 3,0 18,9 mg/kgBB. Cara pemberian adalah secara oral, intramuskular dan intravena. Tidak ada efek yang merugakan yang dilaporkan.11 Penelitian meta-analisis tentang pengguaan kortikosteroid sistemik pada bayi dengan bronkiolitis menunjukkan perbaikan dalam hal gejala klinis, lama perawatan dan lama timbulnya gejala. Sedangkan AAP tidak merekomendasiak penggunaan kortikosteroid pada bayi yang dirawat dirumah sakit dengan bronkilitis. Pemberian kortikosteroid oral 1mg/Kg/Bb pada bayi usia 8 minggu 23 bulan dengan bronkiolitis sedang berat, terdapat perbaikan klinis pada 4 jam pertama dan penurunan jumlah pasien yang dirawat pada kelompok studi. Tetapi tidak ada perbedaan skor klinis setelah 7 hari terapi.3

Antibiotika Penggunaan antibiotika biasanya tidak diperlukan pada penderita bronkiolitis, karena sebagian besar disebabkan oleh virus, kecuali jika ada tandatanda infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik spektrum luas. Pemberian antibiotik justru akan meningkatkan infeksi sekunder oleh kuman yang resisten terhadap antibiotik tersebut. 2

Tatalaksana bronkiolitis dapat dibagi kedalam tiga kategori berdasarkan Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI), yaitu: 13

14

Tabel 4. Tata Laksana Bronkiolitis Berdasarkan Skor RDAI13

2.11 Komplikasi Jika anak gagal memberikan respons terhadap terapi oksigen atau keadaan anak memburuk secara tiba-tiba, lakukan pemeriksaan foto dada untuk melihat kemungkinan pneumotoraks. Tension pneumothorax yang diikuti dengan distres pernapasan dan pergeseran jantung, membutuhkan penanganan segera dengan menempatkan jarum di daerah yang terkena agar udara bisa keluar (perlu diikuti dengan insersi kateter dada dengan katup di bawah air untuk menjamin

15

kelangsungan keluarnya udara sampai kebocoran udara menutup secara spontan dan paru mengembang).4 Beberapa studi kohort menghubungkan infeksi bronkiolitis akut berat pada bayi akan berkembang menjadi asma. Suau studi kohort prospektif menemukan bahwa 23 % bayi dengan riwayat bronkhiolitis berkembang menjadi asma pada usia 3 tahun, dibandingkan dengan 1 % pada kelompok kontrol.10

2.12 Prognosis Penelitian di Norwegia menunjukkan bahwa bayi yang dirawat dengan bronkhiolitis mempunyai kecendrungan menderita asma dan penurunan fungsi paru pada usia 7 tahun dibandingkan dengan kontrol. Hal ini menunjukkan adanya hipereaktifitas bronkhial yang menetap selama beberapa tahun setelah menderita bronkiolitis pada bayi muda, baik pada RSV positif, maupun RSV negatif. Tidak dapat dibuktikan secara jelas bahwa bronkiolitis terjadi pada anak dengan kecendrungan asma, keberhasilan pengobatan dengan kortikosteroid mungkin dapat mengurangi prevalens asma pada anak dari kelompok pengobatan.11

2.13 Pencegahan Pencegahan dapat dilakukan dengan menghindari faktor paparan asap rokok dan polusi udara, membatasi penularan terutama dirumah sakit misalnya dengan membiasakan cuci tangan dan penggunaan sarung tangan dan masker, isolasi penderita, menghindarkan bayi/anak kecil dari tempat keramaian umum, pemberian ASI, menghindarkan bayi/anak kecil dari kontak dengan penderita ISPA.3 Langkah preventif yang dapat dilakukan adalah dengan pemberian imunisasi pasif (Immunoglobulin) dan imunisasi aktif (Vaksinasi).

Immunoglobulin Pendekatan profilaksis pada populasi resiko tinggi adalah meningkatkan (augmentation) antibodi yang menetralisasi protein F dan G dengan cara pemberian dari luar dan imunisasi dari ibu. Pada manusia, efek imunoglobulin yang mengandung neutralizing antibody titer tinggi atau monoklonal terhadap
16

protein F akan mengurangi beratnya penyakit. Bila pada bayi prematur atau bayi dengan penyakit paru kronis diberikan RSV hyperimmune globulin atau antibodi monoklonal terhadap protein F yang disebut dengan Palivizumab setiap bulan, diberikan secara intramuskular setiap hari, lama perawatan RSV akan berkurang secara bermakna. Akan tetapi resiko efek samping kemungkinan meningkat pada bayi dengan penyakit jantung sianotik.11 Palivizumab adalah humanized murine monoclonal anti-F glycoprotein antibody, yang mencegah masuknya RSV kedalam sel host. Respigram adalah human polyclonal hyperimmune globulin, diberikan secara intravena, juga bisa diapakai sebagai imunoprofilaksis globulin pasif pada bronkiolitis. Tahun 1998, AAP merekomendasikan Palizumab sebagai profilaksis RSV pada anak kurang daru 2 tahun dengan penyakit paru menahun, anak yang mendapat terapi RSV dalam 6 bulan pertama dan bayi prematur (32-35 minggu).3

Vaksinasi Penelitian penggunaan vaksin RSV menggunakan virus hidup (live attenuated, subunit, live recombinant) dan synthetic peptide sampai saaat ini tidak memberikan proteksi yang adekuat.3

17

BAB III TINJAUAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No. CM : By. I : 3 Bulan 3 hari : Perempuan : Desa Gampoeng Geudong : 0-93-28-60

Tanggal Masuk : 04 Januari 2013 Tanggal Keluar :

II. ANAMNESIS Autoanamnesa a. Keluhan Utama : Sesak Napas

b. Keluhan Tambahan : Demam, batuk c. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 3 hari yang lalu. Sesak napas yang dirasakan baru pertama kali dan tidak berhubungan dengan penyakit apa pun yang diderita sebelumnya. Sesak napas diiringi suara bunyi (mengi). Riwayat tersedak disangkal. Sesak napas dirasakan semakin memberat sejak 1 hari yang lalu. Sebelumnya pasien memiliki riwayat muntah berulang sejak 2-3 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Isi muntahan berupa apa yang diminum. Ibu Os mengaku, os mengalami seperti tersumbat kemudian diikuti batuk 2-3 minggu yang sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang dirasakan tidak berdahak. Batuk tidak dipengaruhi oleh cuaca. Demam yang yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Demam hanya berlangsung selama 1 hari. Demam turun dengan obat penurun panas. Saat ini pasien tidak demam.

18

d. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit ini.

e. Riwayat Penyakit Keluarga Abang Os mengalami batuk pilek

f. Riwayat Pemakaian Obat Obat penurun panas

g. Riwayat Kehamilan Ibu Ibu pernah mengalami demam, riwayat hipertensi disangkal, riwayat penggunaan jamu-jamuan disangkal. Ibu Os selalu memeriksakan kehamilannya ke bidan.

h. Riwayat Kelahiran Pasien lahir secara spontan dengan berat 3000 gram, segera menangis, cukup bulan, lahir di rumah dengan bantuan bidan.

i. Riwayat Imunisasi Imunisasi Polio dan Hepatitis B

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present Keadaan Umum Kesadaran Frekuensi Jantung Frekuensi Nafas Temperatur : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 150 x/menit, reguler, t/v cukup : 60 x/menit : 36,6 oC

b. Status Gizi Berat badan Panjang badan : 3300 kg : 51 cm


19

Lingkar kepala = < - 2 SD = < - 2 SD

: 34,2 cm

= - 1 < SD < - 2 SD

c. Status General Kulit Warna Turgor Ikterus Anemi Sianosis Oedema Kepala Bentuk Rambut Mata : LK: 34,2 cm, Normocephali : Berwarna hitam, sukar dicabut : Cekung (-/-) refleks cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-) Telinga Hidung Mulut Bibir Gigi geligi Lidah Mukosa Tenggorokan Faring Leher Bentuk Kel. Getah Bening : Kesan simetris : Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)
20

: Sawo matang : Kembali cepat : (-) : (-) : (-) : (-)

: Sekret (-/-), perdarahan (-/-) : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (+)

: Pucat (-), Sianosis (-) : Karies (-) : Tremor (-) : Basah (+) : Tonsil dalam batas normal : Hiperemis (-)

Peningkatan TVJ Axilla Thorax 1. Thoraks depan Inspeksi

: (-) : Pembesaran KGB (-)

:Bentuk dan Gerak Tipe pernafasan Retraksi intercostal

: Kesan simetris : Thorako-abdominal : (+)

Retraksi epigastrium : (+) Palpasi Stem premitus Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap.Paru bawah Perkusi Paru kanan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap.Paru bawah Auskultasi Suara pokok Lap. Paru atas Lap.Paru tengah Lap.Paru bawah Paru kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler Sonor Sonor Sonor Paru kiri Sonor Sonor Sonor Paru kanan Normal Normal Normal Paru kiri Normal Normal Normal

Suara tambahan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah

Paru kanan Rh(+) , Wh(+) Rh(+) , Wh(+) Rh(+) , Wh(+)

Paru kiri Rh(+) , Wh(+) Rh(+), Wh(+) Rh(+), Wh(+)

2. Thoraks Belakang Inspeksi Bentuk dan Gerak : Kesan simetris


21

Tipe pernafasan Retraksi intercostal

: Thorako-abdominal : (+)

Palpasi Stem premitus Lap. Paru atas Lap. Parutengah Lap.Paru bawah Paru kanan Normal Normal Normal Paru kiri Normal Normal Normal

Perkusi Paru kanan Lap. Paru atas Lap. Parutengah Lap.Paru bawah Sonor Sonor Sonor Paru kiri Sonor Sonor Sonor

Auskultasi Suara pokok Lap. Paru atas Lap.Paru tengah Lap.Paru bawah Paru kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah

Paru kanan Rh(+) , Wh(+) Rh(+) , Wh(+) Rh(+) , Wh(+)

Paru kiri Rh(+),Wh(+) Rh(+), Wh(+) Rh(+), Wh(+)

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V lnea midclavicula sinistra Perkusi : Batas atas : ICS III linea mid clavicula sinistra

Batas kanan : ICS IV Linea parasternalis kanan Batas Kiri : ICS V lnea midclavicula sinistra
22

Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), desah (-) Abdomen Inspeksi Palpasi : Kesan simetris, distensi (-) : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-), Lien tidak

teraba, hepar tidak teraba Perkusi Auskultasi : Tympani usus (+), asites (-) : peristaltik usus (N) : perempuan, dalam batas normal

Genetalia

Anus

: (+) tidak ada kelainan

Ekstrimitas Ekstrimitas Superior Kanan Sianotik Edema Ikterik Gerakan Tonus otot Sensibilitas Atrofi otot Purpura Petekie Aktif Normotonus N Kiri Aktif Normotonus N Inferior Kanan Aktif Normotonus N Aktif Normotonus N Kiri -

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Laboratorium (9 Desember 2012) Jenis pemeriksaan Haemoglobine Leukosit Trombosit Hematokrit 29 September 2010 11,1 gr/dl 7,6x103 /ul 127x103 / ul 33% Nilai Rujukan 13 - 17 gr/dl 4,1-10,5.103/ul 150-400.103/ul 40-55%
23

Foto thoraks Tampak ada perselubungan di parahiller kanan dan kiri.

RESUME Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 3 hari yang lalu. Sesak napas yang dirasakan baru pertama kali dan tidak berhubungan dengan penyakit apa pun yang diderita sebelumnya. Sesak napas diiringi suara bunyi (mengi). Riwayat tersedak disangkal. Sesak napas dirasakan semakin memberat sejak 1 hari yang lalu. Sebelumnya pasien memiliki riwayat muntah berulang sejak 2-3 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Isi muntahan berupa apa yang diminum. Ibu Os mengaku, os mengalami seperti tersumbat kemudian diikuti batuk 2-3 minggu yang sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang dirasakan tidak berdahak. Batuk tidak dipengaruhi oleh cuaca. Demam yang yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Demam hanya berlangsung selama 1 hari. Demam turun dengan obat penurun panas. Saat ini pasien tidak demam. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan adanya takipneu, takikardi serta pernafasan cuping hidung. Pada pemeriksaan thoraks didapatkan retraksi intercostal dan retraksi epigastrium. Dari hasil pemeriksaan lab didapatkan VII. DIAGNOSA BANDING 1. Bronkiolitis 2. Bronkopneumonia 3. Asma Bronkiale 4. Aspirasi benda asing

VIII. DIAGNOSIS KERJA Bronkiolitis

X. PENATALAKSANAAN - Pemberian oksigen - Hidrasi parenteral - Nebulisasi Salbutamol 0,3 mg/kg/dosis dalam 3 cc NaCl 0,9%
24

- Antibiotik spektrum luas

XI. PROGNOSIS Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam Quo ad Functionam : dubia ad bonam

25

BAB IV ANALISA KASUS

1.

Identifikasi Masalah Berdasarkan presentasi kasus sebelumnya, maka dapat di temukan berbagai

permasalahan yang dapat didiskusikan, yaitu: 1. Mengapa pasien mengalami sesak napas? Sesak yang timbul karena ada penyempitan akibat pembengkakan dari bronkiolus. Hal ini menyebabkan sesak pada bayi. 2. Mengapa pasien mudah sekali mengalami bronkiolitis pada umur 4-6 bulan berdasarkan epidemiologinya? Karena pada umumnya umur tersebut rentan pertama kali terkena infeksi virus. Pada bayi, sistem imun belum berkembang sempurna sehingga gampang sekali terkena inkesi virus. 3. Bagaimana alur penegakkan diagnosis pada pasien ini? Alur penegakkan diagnosis pada pasien ini adalah sesuai dengan teori yang sudah dikemukakan diatas dalam algoritma penegakkan diagnosis pada bronkiolitis pada anak. 4. Bagaimana penanganan pada pasien ini? Sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif yaitu pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, cairan intravena, dan kecukupan cairan, penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen minimal, tunjangan respirasi bila perlu, dan nutrisi

26

BAB V KESIMPULAN

Bronkhiolitis adalah penyakit IRA bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus. yang sering di derita bayi dan anak kecil yang berumur kurang dari 2 tahun. Bronkiolitis sebagian besar disebabkan oleh Respiratory syncytial virus(RSV), penyebab lainnya adalah parainfluenza virus, Eaton agent (mycoplasma pneumoniae), adenovirus dan beberapa virus lainnya. tetapi belum ada bukti kuat bahwa bronkhiolitis disebabkan oleh bakteri. Bronkiolitis merupakan infeksi saluran respiratory tersering pada bayi. Paling sering terjadi pada usia 2 24 bulan, puncaknya pada usia 2 8 bulan. Sebanyak 11,4 % anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 % anak berusia 1 2 tahun di AS pernah mengalami bronkhiolitis. Penyakit ini menyebabkan 90.000 kasus perawatan di rumah sakit dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya. Faktor resiko terjadinya bronkiolitis adalah jenis kelamin laki-laki, status sosial ekonomi rendah, jumlah anggota keluarga yang besar, perokok pasif, berada pada tempat penitipan anak atau ke tempat-tempat umum yang ramai, rendahnya antibodi maternal terhadap RSV, dan bayi yang tidak mendapatkan air susu ibu. Bronkiolitis secara klinis ditandai dengan pernafasan cepat, retraksi dinding dada dan whezing. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya, berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya epidemi RSV di masyarakat. Diagnosis banding sebaiknya dipikirkan, misalnya asma bronkiale serangan pertama, bronkhitis, gagal jantung kongestif, edema paru, pneumonia, aspirasi benda asing, refluks gastroesophageal, sistik fibrosis, miokarditis, pneumothorak, pertussis. Infeksi virus RSV biasanya sembuh sendiri (self limited) sehingga sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif, yaitu pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, cairan intravena dan kecukupan cairan, penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen minimal, tunjangan respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu baru pemberian medikamentosa.
27

Komplikasi dari bronkiolitis sangat minimal dan tergantung dari penatalaksanaan penyakit sebelumnya. Pada beberapa kasus didapatkan adanya gangguan fungsi paru yang menetap, dimana timbulnya whezing berulang dan hiperaktifitas bronkial. Pencegahan dengan imunisasi aktif dan pasif serta menghindari penyebaran virus RSV. Prognosis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya penanganan, dan penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun, prematuritas).

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Orenstein DM. Bronchiolitis. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Nelson Textbook of Pediatric. Edisi ke-15 Vol. 2. Philadelphia : WB Saunders, 2000. Page : 1484-6. 2. Edi Hartoyo dan Roni Naning, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada/ Instalasi Kesehatan Anak RSUP dr. Sardjito Yogyakarta. Mengi Berulang Setelah Bronkhiolitis Akut Akibat Infeksi Virus. 3. Setiawati Landia, Retno Asih S, Makmuri MS. Tatalaksana Bronkiolitis (Treatment Bronchiolitis). Dalam Continuing Education, Ilmu Kesehatan Anak XXXV, Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak IV, Hot Topics in Pediatrics; FK UNAIR, Surabaya : 2005. 4. World Health Organization. Country For Indonesia. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten. Jakarta: WHO Indonesia. 2008. Page: 96-99. 5. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. 2006. J Pediatrics; 118: 1774-93. 6. Subanda IB, Setyanto DB, Supriyanto B, et al. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Bronkiolitis Akut. Sari Pediatri Vol. 10 (6). 2009. Page: 392-6. 7. Supriyanto B. Infeksi Respiratorik Bawah Akut pada Anak Vol. 8 (2). 2006. 100-106. 8. Semple MG, Cowell A, Dove W, et al. Dual Infection of Infants by Human Metapneumovirus and Human Respiratory Syncytial Virus is Stronglu Associated with Severe Bronchiolitis. The Journal of Infectious Diseases 2005; 191. Page 392-6. 9. Hall CB. 2000. Nosocomial Respiratory Syncytial Virus Infections: The Cold War Has Not Ended. Clin Infect Dis:31. Page: 590596. 10. School Of Medicine North Carolina University. Clinical Practice Guideline Viral Bronchilolitis. Page: 1-21.
29

11. Zain Magdalena Sidhartani. 2008. Dalam: Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB. Bronkhiolitis dalam Buku Ajar Respirology Anak Edisi Pertama. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Badan Penerbit IDAI. Page: 333349. 12. NSW HEALTH. Clinical Practice Guidelines for The Acute Treatment of Infant and Children with Acute Bronchiolitis 2nd Edition. 2012. Page: 118. 13. American Academy of Pediatrics. Use of Ribavirin in the Treatment of Respratory Syncytial Virus Infection. 1993. J Pediatrics; 92: 501-4. 14. Setiawati Landia, Makmuri M.S., Retno Asih S. Bronkiolitis. 2006. Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya

30