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LIRA DE FARIAS, A. B.; ORESTES-CARDOSO , A. J.; ORESTES-CARDOSO, S.; OLIVEIRA FILHO, M. G.; ORESTES-CARDOSO , M. S.

REVISO DE LITERATURA

Leses da mucosa oral em pacientes portadores de prteses dentrias: ilustraes clnicas e abordagem preventiva
Oral mucosal lesions in patients using dental prosthesis: clinical illustrations and preventive approach.
Alan Bruno LIRA DE FARIAS* Antonio Jorge ORESTES-CARDOSO** Silvana ORESTES-CARDOSO*** Mrio Gonalves de OLIVEIRA FILHO**** Maria do Socorro ORESTES-CARDOSO*****
RESUMO A mucosa oral est sujeita ao desenvolvimento de diversas patologias, muitas das quais relacionadas com o uso de prteses removveis, que, paralelamente sua funo reabilitadora, podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da cavidade bucal. Estudos epidemiolgicos tm evidenciado que leses provocadas por prteses ocorrem com uma freqncia considervel, havendo publicaes que indicam prevalncia de leses da mucosa oral em at 62% dos pacientes usurios de aparelhos protticos. Diante disto, pretende-se, com este artigo, revisar a literatura a respeito daquelas leses nas quais as prteses podem agir como fator etiolgico, enfatizando as medidas preventivas que podem ser adotadas para que seja reduzida a incidncia das mesmas. So ilustrados casos clnicos das seguintes leses: estomatite por dentadura, hiperplasia fibrosa inflamatria, lcera traumtica e quelite angular. A prevalncia de leses em tecidos moles relacionados ao uso de prteses removveis pode ser diminuda atravs de medidas relativamente simples, como: a orientao adequada dos pacientes quanto aos cuidados que devem ter com suas prteses; a proservao da sade bucal dos usurios de prtese removvel; e cuidados nas diversas etapas de confeco das prteses, resultando em ocluso estvel, boa adaptao da base fibromucosa e selamento perifrico adequado, dentro dos limites da rea chapevel. Palavras-chave: mucosa bucal; prtese dentria; cuidados preventivos. ABSTRACT On the oral mucosa, diverse pathologies may develop, many of them related to the use of removable prosthesis, which, parallel to their role in rehabilitation, can act as an irritant agent to the soft tissues of the mouth. Epidemiological studies have evidenced that lesions induced by prosthesis occur with a considerable frequency, and there are publications that indicate a prevalence of oral mucosal lesions in up to 62% of the patients using prosthetic devices. Therefore, this article aims to review the literature related to those lesions of which the prosthesis can act as an etiological factor, emphasizing the preventive measures that can be adopted to reduce their incidence. Clinical cases of the following lesions are illustrated: denture stomatitis, fibrous inflammatory hyperplasia, traumatic ulcer and angular cheilitis. The prevalence of soft tissue lesions related to the use of removable prosthesis can be decreased through relatively simple measures, as: adequate directions to the patients regarding the care they should take of their prosthesis; follow-up of removable prosthesis wearers oral health; and diligence in the diverse phases of the prosthesis construction, resulting in stable occlusion, fine adaptation of the base to the underlying mucosa, within the limits of the bearing area. Keywords: Mouth mucosa. Dental prosthesis. Preventive care.

* Cirurgio-Dentista. Mestrado na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). ** Mestrado na Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP-UPE). Professor da FOP-UPE. *** Doutorado na Universidade de Paris VII. Professora da UFPE. **** Cirurgio-Dentista. Professor da UFPE. ***** Doutorado na Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP-UPE). Professora da FOP-UPE.

Revista Odonto Ano 16, n. 31, jan. jun. 2008, So Bernardo do Campo, SP, Metodista

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Leses da mucosa oral em pacientes portadores de prteses dentrias: ilustraes clnicas e abordagem preventiva

INTRODUO A mucosa oral, exposta a constantes agresses, est sujeita a uma srie de leses, que podem se desenvolver em decorrncia da ao de diferentes agentes etiolgicos, o que resulta em alta freqncia de leses orais na populao. SHULMAN et al.22 (2004) constataram que 27,9% da populao adulta dos Estados Unidos apresentavam pelo menos uma leso na mucosa oral. Na populao turca, encontrou-se uma prevalncia de 41,7% de leses orais17. GARCA-POLA VALLEJO et al.12 (2002) detectaram leses orais em pouco mais da metade (51,1%) de uma amostra da populao espanhola acima de 30 anos de idade. Na regio Sul da China, LIN et al.13 (2001) encontraram, em uma populao adulta, prevalncias de leses da mucosa oral de 13% para homens e 6% para mulheres na zona urbana, e 15% para homens e 4% para mulheres na zona rural, enquanto numa populao idosa, as respectivas prevalncias foram de 22%, 12%, 26% e 19%. Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaes idosas, como o publicado por FLEISHMAN et al.11 (1985), os quais diagnosticaram leses ulcerativas e proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40% de uma amostra com 456 idosos israelenses. ESPINOZA et al.10 (2003), pesquisando idosos chilenos, constataram prevalncia de 53% de leses da mucosa oral. As prteses dentrias removveis destacam-se entre os potenciais causadores destas leses. Isto tem sido comprovado por diversos autores, os quais investigaram a prevalncia de leses relacionadas ao uso de prteses em diferentes grupos populacionais. ESPINOZA et al.10 (2003) constataram que o uso de prtese aumentou em trs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais leses da mucosa oral, sendo responsvel por mais da metade dos casos diagnosticados. No estudo de MUMCU et al.17 (2005), constatou-se que as leses relacionadas ao uso de prteses estavam presentes em 6,4% dos 765 indivduos pesquisados representativos da populao turca.

Na populao americana, SHULMAN et al. 22 (2004) observaram prevalncia de 8,4% para este grupo de leses e afirmaram que o uso de prtese removvel foi o segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de leses da mucosa oral, ficando atrs apenas do uso do tabaco sem fumaa. COELHO et al.9 (2004) determinaram a freqncia de leses relacionadas ao uso de prtese em um grupo de brasileiros usurios de prteses removveis, tendo diagnosticado, em 62,5% dos pacientes pesquisados, casos de candidase crnica atrfica, candidase crnica hiperplsica, hiperplasia fibrosa inflamatria induzida por prtese, lcera traumtica, quelite angular e rebordo flcido. Diante das vrias patologias a que a mucosa oral est sujeita, pretende-se, com este artigo, revisar a literatura a respeito daquelas leses nas quais as prteses podem agir como fator etiolgico, enfatizando as medidas preventivas que podem ser adotadas para que seja reduzida a incidncia das mesmas. Sero relatados e ilustrados casos clnicos das seguintes leses: estomatite por dentadura, quelite angular e hiperplasia fibrosa inflamatria, incluindo hiperplasia por cmara de suco e plipo fibro-epitelial. REVISO DA LITERATURA Estomatite prottica A estomatite prottica representa uma reao inflamatria e/ou hiperplsica da mucosa oral que suporta uma prtese dentria, frente irritao mecnica proveniente da mesma e/ou infeco15. Segundo WILSON25 (1998), esta leso, geralmente, manifesta-se clinicamente atravs de uma mucosa eritematosa, edemaciada, subjacente e confinada rea coberta por uma prtese total superior, podendo ser encontrada algumas vezes sob prteses parciais superiores (figura 1 A e B). Sintomas so raros, podendo haver leve queimao ou, de forma ainda mais rara, disfagia. De acordo com os sinais clnicos, a estomatite prottica pode ser enquadrada em trs tipos, se-

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gundo classificao proposta por NEWTON 20 (1962) e empregada ainda hoje por alguns autores: tipo I reas de inflamao localizada; tipo II inflamao generalizada; e tipo III inflamao com aspecto nodular ou granular. H autores, a exemplo de COELHO et al.9 (2004), que preferem classificar as leses em candidase crnica atrfica e candidase crnica hiperplsica. No estudo de SHULMAN et al. 22 (2004), a estomatite prottica foi a leso da mucosa oral que apresentou maior prevalncia, atingindo 5,97% da populao adulta americana. Os tipos I e II, juntos, apresentaram prevalncia de 3,6%, enquanto para o tipo III a prevalncia foi de 2,37%. Entre as leses provocadas por prtese diagnosticadas por COELHO et al. 9 (2004), a candidase crnica atrfica foi a mais freqente, sendo responsvel por 44% dos casos, seguida pela candidase crnica hiperplsica, com 22,2%. Acredita-se na base multifatorial para a etiologia da estomatite prottica, evidenciada a partir de trabalhos como o de CARVALHO DE OLIVEIRA et al.6 (2000), os quais, aps buscar eventual relao da estomatite prottica com uma srie de variveis, constataram que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrncia desta alterao, no sendo possvel relacion-la a um fator causal especfico. Segundo WILSON25 (1998), as causas da estomatite prottica classicamente citadas so o trauma proveniente da prtese, a higiene deficiente da prtese e da cavidade bucal, o uso ininterrupto da prtese, a infeco fngica (principalmente pelo gnero Candida) e a hipersensibilidade ao material de base da prtese. Embora seja largamente aceita a participao de fungos do gnero Candida , principalmente Candida albicans, h estudos que pem em questo seu real papel no desencadeamento da leso. BARBEAU et al. 2 (2003) pesquisaram pacientes usurios de prtese total superior e constataram que a presena de fungos nas prteses apresentou associao apenas com a extenso da rea afetada

pela leso, mas no demonstrou associao com sua presena ou ausncia. Uma vez instalado o quadro, o tratamento da estomatite prottica envolve um conjunto de medidas teraputicas em nmero proporcional aos mltiplos fatores etiolgicos da leso, envolvendo aes que reduzem ou eliminam o trauma proveniente das prteses, controle de biofilme e terapia antifngica. A reduo ou eliminao do trauma proveniente das prteses atingida por meio da suspenso do seu uso, do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das prteses em uso por novas25. Para o controle de biofilme, destaca-se o mtodo mecnico (escovao) como o mais difundido e os meios qumicos como meios adjuntos eficientes1. citada ainda a irradiao em forno de microondas como um eficaz meio. A terapia antifngica visa ao combate da infeco mictica freqentemente associada estomatite prottica, atravs do emprego de agentes qumicos. So mais comumente empregados os agentes para uso tpico, destacando-se o gel de miconazol e a soluo de nistatina, alm de alguns agentes fitoterpicos ainda em fase experimental. Para preveno da estomatite prottica, o cirurgio-dentista deve orientar cuidadosamente seu paciente, de forma especial em relao aos cuidados que este dever ter no uso de seu aparelho prottico. O paciente deve ser desencorajado a usar a prtese ininterruptamente, recomendandose sua remoo noturna. A higiene diria da boca e da prtese deve ser criteriosa, com a utilizao preferencial de escova especfica para dentaduras e sabo. A desinfeco peridica por meios qumicos ou fsicos tambm aconselhada. Fatores relacionados confeco das prteses tambm so importantes, visto que resultaro em prteses bem adaptadas e ajustadas, minimizando o trauma mecnico sobre a fibromucosa. lcera traumtica As lceras traumticas so leses dolorosas e geralmente pequenas cobertas por uma membrana

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necrtica ligeiramente acinzentada, circundada por um halo inflamatrio, com bordas firmes e elevadas5. Ocorre mais comumente poucos dias aps a insero de prteses novas, geralmente em fundo de sulco vestibular (frnice), por ao irritante dos bordos finos, insuficientemente polidos ou sobreestendidos de uma prtese mal adaptada ou com deflexes oclusais e falhas acumuladas durante sua confeco 3,5,9. Alguns dados epidemiolgicos da leso encontrados na literatura indicam prevalncias de 7,1% em adultos espanhis12, 3,5% em idosos10 e 6,3% entre pacientes usurios de prtese9. Sua preveno envolve cuidados na extenso da base das prteses e no ajuste da ocluso, distribuindo as cargas mastigatrias o mais uniformemente possvel sobre a mucosa mastigatria da rea chapevel. A negligncia no diagnstico e tratamento deste tipo de leso pode permitir sua evoluo para leses proliferativas, como a HFI5. Hiperplasia Fibrosa Inflamatria (HFI) Hiperplasia fibrosa inflamatria pode ser definida, segundo MACEDO FIROOZMAND et al.14 (2005), como um aumento no nmero de clulas de um tecido em resposta a uma irritao crnica de baixa intensidade. Alguns sinnimos so eplide fissurada, hiperplasia traumtica e plipo fibro-epitelial. Prteses totais ou parciais removveis so freqentemente identificadas como os agentes causadores destas leses que podem se localizar ao redor das suas margens ou sob a base, na rea chapevel. Sua etiologia est relacionada com a irritao crnica causada por bordas das prteses mal adaptadas ou com sobreextenso, e por foras oblquas resultantes de desajustes oclusais. A presena de rebordo flcido e o espao criado entre a borda da prtese e a mucosa, causado pela reabsoro ssea, podem contribuir para o aparecimento da leso, associada presena de prteses antigas ou insero de novas prteses7,23. Segundo BUDTZ-JORGENSEN5 (1981), estudos no randomizados constataram prevalncia de
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5 a 10% de HFI entre usurios de prtese, havendo maior incidncia no sexo feminino. Em amostra da populao geral dos Estados Unidos, SHULMAN et al.22 (2004) verificaram presena de HFI relacionada ao uso de prtese em 1,14% das pessoas. COELHO e ZUCOLOTO7 (1999) estudaram o ndice de proliferao celular da hiperplasia fibrosa inflamatria, atravs do antgeno PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen), constatando que nos tecidos provenientes da hiperplasia e em tecidos clinicamente sadios a 1 centmetro de distncia da mesma, o nmero de clulas positivas para o PCNA foi significantemente maior que no grupo controle (tecidos distantes do local da leso). Uma vez estabelecido na literatura que altos ndices de proliferao podem possivelmente predispor a malignidade pela ao de carcingenos, os autores defendem a necessidade de mais estudos para esclarecer o potencial de transformao maligna destas leses. Clinicamente, a HFI varia bastante em cor e consistncia, principalmente em relao a sua localizao e tempo de evoluo. Sua colorao pode ser plida ou eritematosa, e a consistncia tipicamente fibrosa (figura 1 C a F). O crescimento lento e cessa com a remoo do agente traumtico. Os pacientes geralmente no relatam sintomas, porm podem se queixar de dor se houver ulcerao ou infeco secundria. Nas leses do frnice do vestbulo, comum que a borda da prtese encaixe-se perfeitamente entre as pregas da leso14. Apesar do crescimento lento, a leso pode atingir grandes dimenses devido falta de sintomatologia na maioria dos casos, podendo persistir por meses ou anos at que seja percebida. Segundo MILORI et al.16 (1992), a prevalncia da HFI, referida comoFIHH plipo fibro-epitelial, maior do que as principais leses com as quais faz diagnstico diferencial: o papiloma e o fibroma. O tratamento para esta leso, segundo COELHO e ZUCULOTO7 (1999), pode ser conservador (remoo do agente irritante), cirrgico, ou uma combinao de ambos, sendo complementado pela construo de uma nova prtese.

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Um tipo especfico de HFI a hiperplasia por cmara de suco, cujo potencial iatrognico j bem conhecido e relatado na literatura, podendo provocar leses proliferativas ou destrutivas nos tecidos bucais dos pacientes 19,24. As ditas cmaras de suco ou cmaras a vcuo foram largamente empregadas dcadas atrs, em virtude da alta fora de reteno conseguida de imediato, pela ao da presso negativa criada. Esta presso, entretanto, responsvel pelos efeitos deletrios sobre os tecidos bucais, em mdio e longo prazos. A mucosa, frente a esta situao, tende a tornar-se hiperplsica, ocupando gradativamente o espao da cmara (figura 1 G). H relatos de casos em que o uso da cmara levou a reabsoro ssea e conseqente comunicao oronasal4,21. Em virtude de seu conhecido potencial iatrognico, o emprego das cmaras de suco tm sido praticamente banido nos pases desenvolvidos, com poucos dados epidemiolgicos atuais disponveis, e podem ser encontradas, embora sem tanta freqncia, nos pases em desenvolvimento21. Segundo TURANO e TURANO 24 (2000), quando a hiperplasia apresenta uma superfcie lisa, passvel de reduo, com sucessivas camadas de resina acrlica no interior da concavidade das cmaras, mas quando globosas, no cedem e somente sua remoo cirrgica pode ser efetiva. Para Navarro e Arajo19 (1995), o preenchimento da cmara no capaz de eliminar totalmente a leso, mas pode reduzi-la nos casos em que h quadro inflamatrio intenso. Para preveno das HFIs, os profissionais devem esmerar-se no desempenho das diversas etapas de confeco das prteses, resultando em boa adaptao fibromucosa e selamento perifrico adequado, alm de se empenhar no agendamento de consultas subseqentes para proservao8,23. QUELITE ANGULAR A quelite angular consiste em leso localizada em uma ou ambas as comissuras labiais, caracterizada por macerao, fissura, eritema e formao

de crosta no local, muitas vezes recoberta por pseudomembrana, afetando tanto a regio de pele como de mucosa (figura 1 H). Outro stio suscetvel, porm menos acometido, a regio anterior da narina. Est associada infeco por bactrias (stafilococcus e streptococcus) e fungos, principalmente cndida5,18. Este tipo de leso no to rara, tendo sido diagnosticada em 2,9% de uma amostra de idosos chilenos 10 , e em 2,9% dos adultos espanhis pesquisados por GARCIA-POLA VALLEJO 12 (2002). Entre usurios de prtese total, COELHO et al.9 (2004) constataram prevalncia de 5,7%. Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos, importantes fatores predisponentes locais ou sistmicos tambm participam da etiologia da leso. A se enquadra a participao da prtese dentria na sua etiopatogenia, atuando com importante fator predisponente local. A diminuio da dimenso vertical de ocluso (DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca, onde a saliva se acumula, tornando o tecido mido, macerado, fissurado e secundariamente infectado. Alm disso, demonstrou-se que a quelite angular ocorre com mais freqncia em pacientes com estomatite prottica do que em usurios de prtese com mucosa clinicamente normal, desaparecendo aps o tratamento da estomatite. Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes, a exemplo de avitaminoses e anemia, tambm podem predispor o desenvolvimento desta leso, e neste caso prteses mal adaptadas podem agir indiretamente, influenciando na qualidade da dieta do paciente5,18. DISCUSSO Vrios estudos epidemiolgicos tm demonstrado uma prevalncia considervel de leses em tecidos moles orais12,13,17,22, e alguns fatores podem ser considerados como parcialmente responsveis pelo desenvolvimento destas leses, como o tabagismo e o uso de prteses17,22. provvel que os ndices ele-

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vados de leses orais idosos estejam relacionados maior prevalncia de edentulismo e ao maior nmero de usurios de prtese nestes grupos. A estomatite prottica, apesar de ser freqentemente assintomtica, e raramente constar como queixa principal dos pacientes, deve ser devidamente prevenida e tratada, uma vez que consiste, segundo a literatura pesquisada, numa das leses mais prevalentes entre os usurios de prtese9,22. Uma falha no diagnstico poder permitir a evoluo da leso para estgios mais avanados. Sendo assim, papel do cirurgiodentista conduzir adequadamente o tratamento dos pacientes acometidos, e conscientizar, orientar e motivar os pacientes para o exerccio de seu papel na preveno, que inclui uma higiene rigorosa dos aparelhos protticos removveis e sua remoo noturna. A hiperplasia fibrosa inflamatria (HFI), apesar de ser menos freqente do que a estomatite prottica, tem uma prevalncia considervel, podendo atingir at 10% dos usurios de prtese5,22. Ateno deve ser dada HFI pelo fato de formar massas de tecido que invadem os limites da rea chapevel, podendo interferir na adaptao da prtese, com uma tendncia de continuar a crescer at que sua causa seja removida. Isto faz com que as leses com longo tempo de evoluo atinjam grandes dimenses, aumentando o grau de complexidade de seu tratamento. A preveno da HFI est relacionada principalmente ao esmero nas etapas de confeco das prteses, no sentido de respeitar os limites da rea chapevel, evitando-se sobre e subextenso das bordas, as quais devem ser arredondadas e polidas. importante tambm a proservao da sade bucal dos pacientes usurios de prtese8, pois comum que reas de potencial irritativo no sejam detectadas na instalao dos aparelhos protticos, vindo a manifestarem-se, posteriormente, como leses incipientes, as quais podem evoluir se no tratadas. A hiperplasia por cmara de suco, apesar de ter sua etiologia bem elucidada, ainda no foi total-

mente erradicada na prtica odontolgica. Isto se deve tanto ao uso de prteses confeccionadas h dcadas atrs, quando o emprego das cmaras de suco ainda era aceito, quanto atuao de uma pequena parcela de profissionais que desconhecem ou ignoram as conseqncias deste artifcio21. Podese afirmar, ento, que a erradicao desta leso s poder ser atingida quando os profissionais se conscientizarem do potencial iatrognico da cmara de suco como meio de reteno. A relao da prtese dentria com a quelite angular menos evidente do que com as outras leses por ns mencionadas, pois sua etiopatogenia no est relacionada ao contato direto de alguma regio da prtese com o stio lesado, mas sim com a conformao assumida pelos tecidos faciais quando as prteses apresentam uma DVO reduzida. A leso, assim, em vez de ser resultado de uma irritao direta, resulta do acmulo de saliva e posterior colonizao (fngica e bacteriana) nos sulcos das regies comissurais, acentuados pela reduo da DVO. A possibilidade de ocorrncia pode ser, ento, minimizada preventivamente, atravs da correta determinao da DVO durante a confeco de prteses. Em virtude da associao comum entre esta leso e a estomatite prottica, as mesmas medidas preventivas apontadas para esta tambm podem ser empregadas 5. A maioria das leses aqui abordadas tem um quadro clnico tipicamente assintomtico, fazendo com que sua presena passe muitas vezes despercebida por parte dos pacientes. Para prevenir o desenvolvimento destas leses e sua evoluo para estgios mais avanados, importante que os profissionais realizem exames de proservao aps a instalao de aparelhos protticos. Os usurios de prtese tambm devem ser orientados a realizarem o auto-exame bucal periodicamente, para que o diagnstico precoce seja efetuado, e o tratamento seja institudo nas fases iniciais das leses, quando ainda so possveis abordagens menos traumticas e mais conservadoras.

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CONCLUSES A prevalncia de leses em tecidos moles relacionados ao uso de prteses removveis pode ser diminuda atravs de medidas relativamente simples, como: a orientao adequada dos pacientes quanto aos cuidados que deve ter com sua prtese; a proservao da sade bucal dos usurios de prtese removvel; e cuidados nas diversas etapas de confeco das prteses, resultando em ocluso estvel, boa adaptao da base fibromucosa e selamento perifrico adequado, dentro dos limites da rea chapevel. REFERNCIAS
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Recebimento: 21/3/07 Aceito: 7/4 /08 Endereo para correspondncia: Nome: Silvana Orestes-Cardoso Endereo: Rua Djalma Farias, 29 Bairro Torreo Recife Pernambuco - Brasil CEP: 52030-190 Telefone: 32410556 / 96125516 Endereo eletrnico: silvanaorestes@hotmail.com

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