Anda di halaman 1dari 61

A.

Skenario D Blok 18

Mrs. Neny, 62 years old female, complains of two episodes of urinary incontinence. On both occasions, she was unable to reach a bathroom in time to prevent lost of urine. The first episode occured when she was in her car and the second while she was in a shopping mall. She is reluctant to go out because of this problem urge incontinence. She has no menstrual cycle periode since she was 50. Within the last month, her husband died and ever since she stayed with a housemaid. Physical examination found the body weight is 75kg, height is 156 cm, the blood pressure is 150/80 mmHg, apical-radial pulse deficit, body temperature is 36,5oC, there is no exertional dyspnea, fatigue, and headache. Laboratory finding is within normal limit. Lumbal densitometry is -3,0 and femoral densitometry is -2.7, Geriatric Depression Scale (GDS) 6. MMSE score is 26. Mrs. Neny so far was in treatment of captopril 12,5 mg, twice daily.

B. Klarifikasi Istilah 1) Inkontinensia urin : Keluarnya urin yang tidak diinginkan dalam jumlah dan frekuensi tertentu sehingga menimbulkan masalah sosial dan kesehatan. 2) Menopause : 3) Densitometri : pemeriksaan untuk mengukur kepadatan mineral tulang. 4) GDS : 5) MMSE : mini mental state examination; metode pemeriksaan untuk menilai fungsi kognitif. 6) Captopril : obat golongan ACE inhibitor yang befungsi untuk menyempitkan pembuluh darah. 7) Exertional dyspnea :

C. Identifikasi Masalah 1) Ny. Neny, 62 tahun, mengeluhkan inkontinensia urin. 2) Menopause sejak usia 50 tahun. 3) Tidak bisa menahan BAK. 4) Enggan untuk keluar rumah. 5) Sebulan yang lalu, suaminya meninggal. 6) Pemeriksaan fisik: a. Obesitas b. Hipertensi c. Apical-radial pulse deficit 7) Pemeriksaan tambahan a. Lumbal densitometry -3,0 b. Femoral densitometry -2,7 c. MMSE: 26 -> MCI 8) Riwayat pengobatan: captopril 12,5 mg, 2xsehari.

D. Analisis Masalah 1. Bagaimana fisiologi berkemih? Proses berkemih normal merupakan proses dinamis yang memerlukan rangkaian koordinasi proses fisiologik berurutan yang pada dasarnya dibagi menjadi 2 fase yaitu fase penyimpanan dan fase pengosongan. Proses ini melibatkan mekanisme volunter dan involunter. Sfingter uretra eksternal dan otot dasar panggul berada di bawah kontrol volunter dan disuplai oleh saraf pudendal, sedangkan otot detrusor kandung kemih dan sfingter uretra internal berada di bawah kontrol sistem saraf otonom, yang mungkin dimodulasi oleh korteks otak Kandung kemih terdiri atas 4 lapisan, yakni lapisan serosa, lapisan otot detrusor, lapisan submukosa, dan lapisan mukosa. Ketika otot detrusor berelaksasi, pengisian kandung kemih terjadi, dan bila otot kandung kemih berkontraksi pengosongan kandung kemih atau proses berkemih berlangsung. Kontraksi kandung kemih disebabkan oleh aktifitas parasimpatis yang dipicu oleh asetilkolin

pada reseptor muskarinik. Sfingter uretra internal menyebabkan uretra terturup, sebagai akibat kerja aktivitas saraf simpatis yang dipicu oleh noradrenalin. Ketika kandung kemih mulai terisi oleh urin, rangsang saraf diteruskan melalui saraf pelvis dan medula spinalis ke pusat saraf kortikal dan subkortikal. Pusat subkortikal (pada ganglia basalis dan serebelum) menyebabkan kandung kemih berelaksasi sehingga dapat mengisi tanpa menyebabkan seseorang mengalami desakan berkemih. Ketika pengisian kandung kemih berlanjut, rasa

pengembungan kandung kemih disadari, dan pusat kortikal (pada lobus frontal), bekerja menghambat pengeluaran urin. Ketika terjadi desakan berkemih, rangsang saraf dari korteks disalurkan melalui medula spinalis dan saraf pelvis ke otot detrusor. Otot detrusor berkontraksi sehingga terjadi pengosongan kandung kemih.

Mekanisme dasar proses berkemih diatur oleh refleks-refleks yang berpusat di medula spinalis segmen sakral yang dikenal sebagai pusat berkemih. Pada fase pengisian, terjadi peningkatan aktivitas saraf otonom simpatis yang

mengakibatkan penutupan leher kandung kemih, relaksasi dinding kandung

kemih, serta penghambatan aktivitas parasimpatis dan mempertahankan inervasi somatik pada otot dasar panggul. Pada fase pengosongan, aktivitas simpatis dan somatis menurun, sedangkan parasimpatis meningkat sehingga terjadi kontraksi otot detrusor dan pembukaan leher kandung kemih. Setelah urin dari kandung kemih kosong, otot sfingter uretra dan otot pelvis berkontraksi kembali, menutup uretra, dan otot kandung kemih berelaksasi. Setelah berkemih uretra wanita kosong akibat gravitasi, sedangkan urine yang masih ada dalam uretra laki-laki dikeluarkan oleh beberapa kontraksi muskulus bulbo kavernosus. Pada orang dewasa volume urine normal dalam kandung kemih yang mengawali reflek kontraksi adalah 300-400 ml. Didalam otak terdapat daerah perangsangan untuk berkemih di pons dan daerah penghambatan di mesensefalon. Kandung kemih dapat dibuat berkontraksi walau hanya mengandung beberapa milliliter urine oleh perangsangan volunter reflek pengosongan spiral. Kontraksi volunter otot-otot dinding perut juga membantu pengeluaran urine dengan menaikkan tekanan intra abdomen. Orang dewasa dengan kandung kemih yang normal, yang minum 2 L cairan per hari, umumnya akan berkemih 4-7 kali sehari (setiap 3-4 jam). Rata-rata, setiap orang akan berkemih sebanyak 250-500 mL urin setiap kalinya.

tonus instrinsik kandung kemih

Kandung kemih mulai terisi oleh urin Impuls saraf diteruskan melalui saraf pelvis dan medula spinalis

Fase pengisian

Tekanan intravesikular mulai

Impuls saraf sampai ke saraf kortikal dan subkortikal

Pusat kortikal (lobus frontal) bekerja menghambat pengeluaran urin

Pusat subkortikal (ganglia basalis dan serebelum) menyebabkan kandung kemih berelaksasi

Tidak terjadi desakan untuk berkemih tekanan intravesikular sangat cepat Kandung kemih terisi urin sekitar 300-400 mL

Fase pengosongan

Sinyal sensorik dikirim melalui saraf pelvis segmen sakralis dari medula spinalis

Refleks mikturisi

Urin tidak dikeluarkan

Dikembalikan secara reflex oleh medula spinalis melalui serabut saraf parasimpatis menggunakan persarafan yang sama Pusat inhibisi dan fasilitasi terletak di pons dan korteks serebri Mikturisi tidak diinginkan kontraksi sfingter kandung kemih eksterna

Refleks lain timbul untuk menghambat kontraksi sfingter eksterna

Urin akan dikeluarkan

Kontraksi sfingter >> reflex penghambat

Mikturisi diinginkan relaksasi sfingter kandung kemih eksterna

Refleks menghambat kontraksi sfingter >> kontraksi sfingter5

2. Apa saja tipe inkontinensia urin? Inkontinensia urin akut reversibel Pasien delirium mungkin tidak sadar saat mengompol atau tak dapat pergi ke toilet sehingga berkemih tidak pada tempatnya. Bila delirium teratasi maka inkontinensia urin umumnya juga akan teratasi. Setiap kondisi yang menghambat mobilisasi pasien dapat memicu timbulnya inkontinensia urin fungsional atau memburuknya inkontinensia persisten, seperti fraktur tulang pinggul, stroke, arthritis dan sebagainya.

Resistensi urin karena obat-obatan, atau obstruksi anatomis dapat pula menyebabkan inkontinensia urin. Keadaan inflamasi pada vagina dan urethra (vaginitis dan urethritis) mungkin akan memicu inkontinensia urin. Konstipasi juga sering menyebabkan inkontinensia akut. Berbagai kondisi yang menyebabkan poliuria dapat memicu terjadinya inkontinensia urin, seperti glukosuria atau kalsiuria. Gagal jantung dan insufisiensi vena dapat menyebabkan edema dan nokturia yang kemudian mencetuskan terjadinya inkontinensia urin nokturnal. Berbagai macam obat juga dapat mencetuskan terjadinya inkontinensia urin seperti Calcium Channel Blocker, agonist adrenergic alfa, analgesic narcotic, psikotropik, antikolinergik dan diuretic. Untuk mempermudah mengingat penyebab inkontinensia urin akut reversible dapat dilihat akronim di bawah ini : D --> Delirium R --> Restriksi mobilitas, retensi urin I --> Infeksi, inflamasi, Impaksi

P --> Poliuria, pharmasi

Inkontinensi urin persisten a) Inkontinensia urin tipe urgensi Inkontinensia urin tipe urgensi ditandai dengan ketidakmampuan menundah berkemih setelah sensasi berkemih muncul. Manifestasinya berupa urgensi, frekuensi, dan nocturnal. Kelainan ini dibagi 2 sub tipe yaitu motorik dan sensorik. b) Inkontinensia urin tipe stress Inkontinensia urin tipe stress terjadi akibat tekanan intraabdominal yang meningkat seperti batuk, bersin, atau mengejan, terutama terjadi pada perempuan usia lanjut yang mengalami hipermorbilitas uretra dan lemahnya otot dasar panggul akibat seringnya melahirkan, operasi, atau penurunan estrogen. c) Inkontinensia urin tipe overflow Inkontinensia urin tipe overflow ditimbulkan oleh meningkatan tegangan kandung kemih akibat obstruksi prostat hipertrofi pada laki-laki atau lemahnya otot detrustor akibat diabetes melitus, trauma medulla spinalis, dan obat-obatan. Manifestasinya berupa berkemih sedikit, pengkosongan kandung kemih tidak sempurna, dan nokturia. d) Inkontinensia urin tipe fungsional Inkontinensia urin tipe fungsional terjadi akibat penurunan berat fungsi fisik dan kognitif sehingga pasien tidak dapat mencapai toilet pada saat yang tepat. Hal ini terjadi biasanya pada demensia berat, gangguan mobilitas,gangguan neurologic, dan psikologik. e) Inkontinensia urin tipe campuran Inkontinensia yang terdiri dari 2 atau lebih, tipe campuran yang sering terjadi adalah kombinasi antara inkontinensia urin tipe stress dan urgensi.

3. Apa saja yang dapat menyebabkan inkontinensia urin?

4 penyebab pokok inkontinensia urin : Gangguan urologik Neurologis SSP yang menghambat kontraksi kandung kemih terganggu. Fungsional/psikologis Iatrogenik/lingkungan

4. Apa hubungan menopause dengan inkontinensia urin? Menopause adalah pertanda bahwa ovarium tidak lagi memproduksi hormon estrogen. Hormon estrogen bekerja pada organ sasaran melalui reseptor estrogen dan . Jaringan yang memiliki reseptor dan adalah kulit, otak, tulang, uterus, vesika urinaria, uretra, ovarium, kardiovaskuler, dan payudara. Estrogen dapat mencegah inkontinensia urin dengan meningkatkan resistensi uretra,

meningkatkan ambang sensoris kandung kemih, dan meningkatkan ambang sensitivitas adrenoreseptor pada otot polos uretra.

Estrogen tidak diproduksi

sensitivitas adrenoreceptor pada otot polos uretra

Perubahan pada jaringan epitel dan vaskuler yang terletak diantara mukosa dan jaringan otot

resistensi ambang sensoris kandung kemih

Otot polos uretra tidak berkontraksi

Bagian distal uretra kaku dan tidak elastic sehingga sulit untuk menutup sempurna

Otot yang melingkari sfingter interna melemah

resistensi uretra

Tidak dapat menahan mikturisi

Inkontinensia urin

(Jurnal inkontinensia urine pada perempuan menopause, dibuat oleh E.Suparman dan J. Rompas, tahun 2008)

5. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan inkontinensia urin?

Usia merupakan faktor predisposisi. Semakin tua seseorang, semakin besar kemungkinan mengalami inkontinensia urin, karena terjadi perubahan struktur kandung kemih dan otot-otot dasar panggul. Prevalensi IU meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Pengaruh penuaan akan menyebabkan terjadinya atrofi pada seluruh organ tubuh, termasuk juga pada organ urogenital. Selain itu inkontinensia urin lebih banyak pada wanita > laki laki. a) Perempuan mengalami inkontinensia urin dua kali lebih sering daripada laki-laki. Hal ini disebabkan karena perempuan mengalami proses

kehamilan, persalinan, menopause, serta struktur kandung kemih yang berbeda dengan laki-laki. Inkontinensia urin pada perempuan biasanya disebabkan karena kelemahan otot-otot dasar panggul yang menyangga saluran kemih dan otot pintu saluran kemih (uretra), sehingga urin keluar begitu saja tanpa dapat ditahan. Proses persalinan dapat membuat otot-otot dasar panggul rusak akibat regangan otot-otot dan jaringan penunjang serta robekan jalan lahir, sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya inkontinensia urin. b) Dengan menurunnya kadar hormon estrogen pada perempuan di usia menopause, akan terjadi penurunan tonus otot vagina dan otot pintu saluran kemih (uretra), sehingga menyebabkan terjadinya inkontinensia urin. Selain itu, menurunnya estrogen dapat menyebabkan : 1) gangguan aktivasi sel osteoblast 2) gangguan pengendapan matriks tulang, berkurangnya deposit kalsium dan fosfat tulang

6. Apa hubungan antara obesitas dan inkontinensia urin? Berdasarkan penelitian, setiap peningkatan 5 unit BMI disertai dengan sekitar 20% - 70% peningkatan resiko inkontinensia urine. Kemungkinan lebih besar kaitan dari peningkatan BB dengan prevalensi inkontinensia tipe stress, termasuk campuran dari pada tipe urgensi dan KKH (kandung kemih hiperaktif) Mekanisme hubungan antara obesitas dan IU belum diketahui secara jelas, secara teori bahwa BB yang berlebih meningkatkan tekanan intraabdomen, yang meningkatkan tekanan kandung kemih dan mobilitas uretra, menyebabkan IU tipe stress dan juga mengeksaserbasi instabilitas otot detrusor dan buli-buli overaktif. Seperti halnya kehamilan, obesitas dapat menyebabkan tegangan, regangan, dan kelemahan otot, saraf, dan struktur dasar panggul lainnya Pada orang obese juga diketahui didapat mengurangan kecepatan konduksi saraf, secara potensial berdampak pada waktu yang dibutuhkan sinyal saraf untuk mengatur fungsi buli-buli, yang memainkan peran dalam inkontinensia overflow. Orang-orang dengan obese juga sering kurang mobilitasnya, dan hal ini dapat berperan dalam kejadian dengan apa yang dikenal sebagai inkontinensia

10

fungsional, dimana pengeluaran urine terjadi karena kesulitan untuk mencapai toilet tepat waktu.

7. Apa hubungan antara penggunaan captopril dan inkontinensia urin? Salah satu efek samping dari pemakaian captopril adalah batuk. Batuk dapat meningkatkan tekanan intraabdominal yang dapat memperparah kejadian inkontinensia urin (tipe stress). Onset batuk pada pasien yang mengonsumsi captopril paling cepat adalah 3 hari dan paling lama adalah 12 bulan, dan jika berhenti mengonsumsi captopril batuk akan menghilang besoknya dan paling lama 4 minggu. Sebanyak 2-4% pasien yang mengonsumsi captopril mengalami batuk. Zat yang menyebabkan terjadinya batuk ini dicurigai bradikinin atau prostaglandin. (Jurnal captopril induced cough, dibuat oleh James. K. Stoller dkk, tahun 1988)

8. Apa makna klinis dari apical-radial pulse deficit dan apa hubungannya dengan IU? Apical radial pulse deficit Terjadi perbedaan irama antara nadi yang diperiksa di apical (jantung) dan radial menandakan aritmia Fibrilasi Atrial

a. Etiologi Stress hemodinamik tekanan intra-atrial, Ex: penyakit katup mitral atau trikuspid, disfungsi ventrikel kiri, hipertensi sistemik atau pulmonal, tumor atau trombus intracardiac Iskemi atrial ex: CAD Inflamasi ex: myokarditis dan perikarditis karena Collagen vascular disease, infeksi virus dan bakteri, bedah cardiac, esofagus, torax. Obat-obatan stimulan, alkohol, kokain Penyakit paru embolisme paru dan pneumonia Penyakit endokrin hipertiroid dan pheochromocytom Neurologis perdarahan subarachnoid dan stroke Familial

11

b. Faktor risiko Meningkatnya usia Laki-laki insidensi lebih tinggi pada ras kulit putih PJK Tekanan darah tinggi CHF Penyakit katup jantung Hipertiroidisme Penyakit paru (asthma,emphysema,C OPD) Pericarditis Emboli paru Alkoholism Penyakit jantung kongenital Merokok

c. Manifestasi Klinis Asimptomatis Gejala: palpitasi, sensasi denyut jantung yang cepat dan iregular Pingsan Kelemahan, sesak napas, nyeri dada, edema Gejala-gejala penyakit penyebab

9. Apa interpretasi densitometri dan MMSE? Apa hubungannya dengan IU? Metode Single Cutoff Range Skor < 24 < 21 Interpretasi Abnormal Meningkatkan menderita demensia > 25 Menurunkan menderita demensia Pendidikan 21 < 23 < 24 Abnormal untuk pendidikan kelas 8 Abnormal untuk pendidikan SMA Abnormal untuk pendidikan kuliah kemungkinan kemungkinan

12

Keparahan

24 30 18 23 0 17

Tidak ada perlemahan kognitif Perlemahan kognitif ringan Perlemahan kognitif berat

Pada kasus nilai MMSE adalah 26, interpretasinya tidak ada perlemahan kognitif.

Nilai normal densitometry: o Normal, bila densitas massa tulang diatas -1 SD rata-rata nilai densitas massa tulang orang dewasa muda (T >-1) o Osteopenia, bila densitas massa tulang diantara -1 SD dan -2,5 SD (-2,5 < T< -1) o Osteoporosis, bila densitas massa tulang kurang -2,5 SD (T < -2,5) o Osteoporosis berat, yaitu osteoporosis yang disertai adanya fraktur.

Pada kasus, nilai lumbal densitometry -3,0 dan femoral densitometry -2,7. Intrepretasinya pasien ini mengalami osteoporosis.

10. Apa tujuan pemeriksaan densitometri di lumbar dan femur pada kasus ini? Densitas tulang (atau bone mineral density)adalah pengukuran tulang dari substansi/materi tulang per centimeter kubik tulang. Dihitung dengan prosedur densitometry, dilakukan oleh bagian radiologi rumah sakit. Prosedur : tanpa rasa sakit dan non-infasif dengan paparan radiasi yang minim. Umumnya pada bagian lumbal dan bagian atas panggul. Dual energy X-ray absorptiometry (DXA atau DEXA) paling sering digunakan. Ada 2 cara perhitungan T-score dan Z-score. Skor mengindikasiikan jumlah dari densitas mineral tulang, bervariasi dari nilai tengah. T-score diperuntukkan bagi wanita post-menapouse dan pria di atas 50 tahun, untuk memprediksi fraktur yang mungkin terjadi di masa depan.

13

Diagnosis osteoporosis ditentukan dengan mengukur densitas massa tulang (BMD). Bagian- bagian tulang yang diukur : a) Tulang belakang (L1- L4) b) Panggul : femoral neck, total femoral neck, dan trokanter. c) Lengan bawah (33% radius), bila : Tulang belakang dan/atau panggul tidak bisa diukur Hiperparatiroideisme Sangat obese

11. Apa saja DD pada kasus ini? Tipe Campuran Tipe urgensia Tipe stress Tipe overflow

Urin keluar pada saat

Ada untuk (tidak

keinginan kencing mampu

Ada untuk (tidak

keinginan kencing mampu

Tekanan intraabdomen meningkat (batuk, bersin,

Vesika

urinaria

mencapai kapasitas maksimum tetapi

menunda)>8x sehari urgensi Tekanan intraabdomen meningkat (batuk, bersin, mengangkat beban) (tipe stress) Menopau se Obesitas Faktor risiko Faktor risiko (tipe )dan

menunda)>8x sehari

tidak dapat keluar semuanya

mengangkat beban)

Faktor risiko

Faktor risiko

Faktor risiko

14

Terdapat pada

Paling banyak tipe urgensi dan stress

Non neurogenik ; Inflamasi

Prolaps Hipermobilitas uretra Perubahan posisi : dan kemih Defisiensi intrinsik sfingter(kongen ital) uretra kandung

Menurunnya

kontraksi kandung kemih sekunder

atau iritasi pada kandung kemih Proses

akibat obat obatan yg otot pada akibat neurologis merelaksasi detrusor

menua

Kelemahan otot dasar panggul Idiopatik

kandung kemih Denervasi detrusor kelainan yang

Neurogenik ; Ssp yg

Denervasi akibat obat

mempengaruhi inervasi kemih alfa Obtruksi kandung

menghambat kontraksi kandung terganggu Kelainan neurologik akibat lesi suprapontin (stroke,parkinson ) Trauma spinalis Obat obatan Kelainan metabolik hipoksemia ensefalopati spt dan medulla kemih

penghambat adrenagik

,trauma bedah, radiasi . Predisposisi :

aliran urin akibat Pembesaran prostat,impaksi feses. Striktur

obesitas , batuk kronik , trauma perineal, melahirkan pervaginam ,terapi radiasi

uretra,kontraksi uretra agonis alfa. Obtruksi pada akibat adrenegik

keganasan

anatomik perempuan

prolapspelvis dan distorsi uretra Neuropati

diabetes melitus

15

12. Apa WD dan bagaimana cara penegakkan diagnosis pada kasus ini, pemeriksaan tambahan yang perlu dilakukan?

Anamnesis yang ditambahkan : a. Tanyakan berapa banyak urin yang dikeluarkan pada saat inkontinensia. Keluarnya tetesan-tetesan urin menandakan inkontinensia overflow

sementara keluarnya urin dalam jumlah sedang dijumpai pada overaktifitas detrusor. b. Tanyakan frekuensi miksi dalam sehari c. Tanyakan adanya faktor pencetus seperti batuk, bersin, atau aktivitas lain yangmendahului inkontinensia. d. Tanyakan adanya diare, konstipasi, dan inkontinensia alvi kecurigaan kelainanneurologis. e. Tanyakan kesulitan dalam mencapai kamar mandi, tingkat keparahan imobilitas pasien f. Tanyakan riwayat demam ataupun riwayat infeksi saluran kemih dapat mengarah keinkontinensia tipe urgency g. Tanyakan riwayat operasi maupun radiasi di daerah pelvis dan abdomen

Pemeriksaan Fisik a. Mobilitas pasien : Status fungsional dibandingkan dengan kemampuan untuk ke toiletsendiri, Cara berjalan, ada tidaknya kesulitan bergerak. b. Status mental pasien : Fungsi kognitif dibandingkan dengan kemampuan untuk ke toilet sendiri, Motivasi, Mood dan efek-efeknya. c. Neurologis : Tanda-tanda fokal (terutama di ekstremitas bawah), Tanda Parkinson, Refleks sakralis buli-buli. Pemeriksaaan segmen saraf yg menginervasi vesikouretra: ankle jerk reflex (S1 dan S2), flexi toe dan arch the feet (S2 dan S3) d. Abdomen : Distensi buli-buli tanda inkontinensia overflow , Suprapubic tenderness, Massa disystem urogenital (abdomen bagian bawah), Ada tidaknya jaringan parut bekas operasi.

16

e. Rektum : Sensasi perianal, Tonus sfingter, Impaksi, Massa, RT ukuran dan kontur prostat f. Pelvis : Prolaps pelvis, Massa pelvic, Abnormalitas anatomi lainnya.

Laboratorium Pemeriksaan urinalisis, kultur urine untuk menyingkirkan kemungkinan adanya proses inflamasi/infeksi atau keganasan pada saluran kemih.

Pemeriksaan Lain Pemeriksaan urodinamik: uroflometri, pengukuran profil tekanan uretra, sistometri, valsava leak point pressure, serta video urodinamika. Pencitraan: pielografi intravena, sistografi miksi Pemeriksaan residu urine: kateterisasi atau USG sehabis miksi

13. Apa etiologi dan faktor resiko dari kasus ini? 1) Inkontinensia urin akut DRIP Delirium Restricted mobility , retention Infection implammation impaction Polyuria, pharmaceutical , , DIAPERS Delirium Infection Atrophic vaginitis ,

atrophic urethritis Pharmaceutical ,

psikologis disoreder ( depresi ) Endocrin disorder ,

excess urine output Restricted mobility Stool imfaction

2) Inkontinensia urin persisten a. Tipe urgensi : overactive bladder a) Non neurologic

17

Inflamasi atau iritasi vesica urianaria Aging process : kelemahan otot dasar panggul Idiopatik

b) Neurologic Gangguan penghambatan kontraksi vesica urinaria Kelainan neurologis akibat lesi suprapontin (stroke dan Parkinson) Trauma medulla spinalis Obat-obatan Kelainan metabolic seperti hipoksemia dan ensefalopati b. Tipe stress : gangguan fungsi sfingter uretra saat tekanan intra abdomen meningkat Prolaps hipermobilitas Perubahan posisi uretra dan vesica urinaria Defisiensi intrinsik sfingter (kongenital) Denervasi akibat obat penghambat adrenergic alfa, trauma bedah, radiasi Predisposisi : obesitas, batuk kronik, trauma perineal, melahirkan pervaginam, terapi radiasi keganasan c. Tipe overflow : retensi urin Menurunnya kontraksi vesica urinaria sekunder akibat obat-obatan yang merelaksasi otot detrusor vesica urinaria Denervasi detrusor akibat kelainan neurologis yang mempengaruhi inervasi vesica urinaria Obstruksi aliran urin akibat BPH dan impaksi feses. Striktur uretra, kontraksi uretra akibat agonis adrenergic alfa
18

Obstruksi anatomic pada perempuan prolaps pelvis dan distorsi uretra

d. Tipe fungsional : ketidakmampuan mencapai toilet Gangguan fungsi kognitif Gangguan fisik Hambatan lingkungan Kurangnya motivasi

e. Tipe campuran

14. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini? INKONTINENSIA URIN Dapat terjadi pada semua umur dan meningkat seiring pertambahan umur Wanita > Pria OSTEOPOROSIS Prevalensi Osteoporosis pada wanita Indonesia, terjadi peningkatan dari 23% pada usia 50 hingga 80 tahun, menjadi 53% pada usia 70 hingga 80 tahun. Hipertensi Sistolik Terisolasi Prevalensi HST adalah sekitar berturut-turut 7%, 11%, 18% dan 25% pada kelompok umur 60-69, 70-79, 80-89, dan diatas 90 tahun. HST lebih sering ditemukan pada perempuan dari pada laki-laki.

19

15. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini?

Ny. Nenny 62 tahun

Usia lanjut

Suami meninggal, tinggal dengan pembantu

menopause

Peningkatan massa lemak total dan aktifitas << Perubahan fisiologis

depresi

Estrogen obesitas

resobsi tulang

Gangguan integritas jaringan di uretra

Lemak >>

Pembuluh darah Elastisitas PD <<

Pada atrium deposit kolagen meningkat Fibrosis atrium

Vesika urinaria

Massa tulang <<

Osteoporosis

Penipisan otot kandung kemih, penutupan kandung kemih tidak sempurna

Plak pada PD arterosklerosis

Kerja atrium lebih berat

Kemampuan menahan BAK dan kontraksi involunter

Dilatasi atrium Peningkatan tekanan intraabdomen hipertensi Gangguan konduksi hantaran sinyal saraf aritmia Batuk (eso) Inkontinensia urin Atrial fibrilasi

Menekan vesica urinaria

kaptopril

Efek psikologis

depresi 20

16. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini? Inkontinensia urin a) Non farmakologis a.1) Terapi suportif non spesifik Edukasi Memakai substitusi toilet Manipulasi lingkungan Pakaian tertentu dan pads Modifikasi intaks cairan dan obat

a.2) Intervensi behavioral Memiliki risiko yang rendah dan sedikit efek samping Bladder training Bertujuan memperpanjang interval berkemih yang normal dengan teknik distraksi atau teknik relaksasi sehingga frekuensi berkemih hanya 6-7 kali per hari atau 3-4 jam sekali. Pasien diinstruksikan untuk miksi pada interval waktu tertentu, mula-mula setiap jam, selanjutnya interval berkemih diperpanjang secara bertahap sampai setiap 2-3 jam. Terbukti bermanfaat pada tipe urgensi dan stres. Habit training Merupakan penjadwalan waktu berkemih. Diupayakan agar jadwal berkemih sesuai dengan pola berkemih sesuai dengan pola berkemih pasien sendiri. Sebaiknya digunakan pada inkontinensia tipe fungsional dan membutuhkan keterlibatan petugas kesehatan atau pengasuh pasien. Prompted voiding Dilakukan dengan cara mengajari pasien mengenali kondisi atau status kontinensia mereka aserta dapat memberitahu petugas atau pengasuhnya bila ingin berkemih. Digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi kognitif.

21

Latihan otot dasar panggul Merupakan terapi yang efektif untuk inkontinensia urin tipe stres atau campuran dan tipe urgensi. Latihan dilakukan dengan membuat kontraksi berulang-ulang pada otot dasar panggul yang diharapkan dapat meningkatkan kekuatan uretra untuk menutup secara sempurna Stimulasi elektrik Merupakan terapi yang menggunakan dasar kejutan kontraksi otot pelvis dengan menggunakan alat-alat bantu pada vagina dan rektum Biofeedback Bertujuan agar pasien mampu mengontrol/ menahan kontraksi involunter otot detrusor kandung kemihnya Neuromodulasi Merupakan terapi dengan menggunakan stimulasi saraf sakral. Merupakan salah satu cara penatalaksanaan overactive bladder yang berhasil.

b) Farmakologis Obat Dosis Tipe inkontinensia Hyoscamin 3x0.125 mg Urgen atau campuran Mulut kering, mata kabur, glaukoma, delirium, konstipasi Tolterodin 2 x 4 mg Urgensi dan OAB Imipramin 3 x 25-50 mg Urgensi Mulut kering, konstipasi Delirium, hipotensi ortostatik Pseudoephedrin 3 x 30-60 mg Stres Sakit kepala, Efek samping

22

takikardi, hipertensi Topikal estrogen Urgensi dan stres Doxazosin Tamsulosin Terazosin 4 x 1-4 mg 1 x .4-0.8 mg 4 x 1-5 mg BPH dengan urgensi Hipotensi postural Iritasi lokal

c) Operasi Yang paling sering dilakukan adalah ileosistoplasti dan miektomi detrusor. Untuk tipe stres: injectable intraurethral bulking agents, suspensi leher kandung kemih, urethral slings, dan artificial urinary sphincter Untuk tipe urgensi: augmentation cystoplasty dan stimulasi elektrik d) Pemakaian kateter a. Kateter eksternal Hanya dipakai pada inkontinensia intractable tanpa retensi urin yang secara fisik dependen/bedridden. Bahaya pemakaian: risiko infeksi dan iritasi kulit b. Kateterisasi intermitten Dipakai untuk mengatasi retensi urin dan inkontinensia tipe overflow akibat kandung kemih yang akontraktil atau Detrussor hyperactivity with impaired contractility (DHIC). Dapat dilakukan 2-4 kali per hari oleh pasien atau tenaga kesehatan. c. Kateterisasi kronik atau menetap Harus dilakukan secara selektif oleh kareena risiko bakteriuria kronik, batu kandung kemih, abses periuretral, dan bahkan kanker kandung kemih. Induksi pemakaian kateter kronik adalah retensi urin akibat inkontinensia overflow persisten, tak layak operasi, tidak efektif dilakukan kateterisasi intermiten, ada dalam perawatan dekubitus dan perawatan terminal dengan demensia berat.

Untuk inkontinensia urgensi Terapi perilaku bladder training untuk memperpanjang interval miksi
23

Diantar ketika hendak ke toilet Membuat catatan berkemih Terapi farmakologis menggunakan muscle relaxant (Flavoxate), chalcium channel blocker (diltiazem, nifedipine), kombinasi muscle relaxant dan antikolinergik (oxybutynin, tolterodine, dicyclomine), antidepresan trisiklik (doxepine, imipramine)

Untuk inkontinensia stress Pengurangan berat badan Latihan otot dasar panggul (Kegel) Cap device menutupi meatus uretra/kateter kondom/penile clamps Farmakologis (phenylpropanolamine, pseudoephedrine, estrogen) Terapi bedah jika terdapat hipermobilitas uretra

Fibrilasi Atrial 1. Mengembalikan irama ke sinus dan mempertahankannya Farmakologis: obat antiaritmia o efek pada action potentials individual cell o lebih dari satu efek pada action potentials o Amiodarone efek class I, II, III, IV o Sotalol aktifitas - blockade( class II ) o efek memperpanjang action potentials ( class III ) DC cardioversi Dilakukan pada AF yang tidak stabil Prosedur invasif o Dirusak dengan energi radiofrekuensi pulmonary vein isolation o Corridor operation isolasi serat jaringan yang menghubungkan SA node dan AV node Maze III operation diperlukan CPB dan cardioplegic circulatory arrest 2. Mengontrol frekuensi respon ventrikel Short acting beta blocker Ca channel antagonist (diltiazem)

24

3. Mencegah terjadinya tromboemboli sistemik antikoagulan (acetyl salicilyc acid) 4. Lifestyle menurunkan berat badan jika ada kegemukan, mengurangi minum alcohol, meningkatkan aktivitas fisik aerobik, mengurangi asupan garam, mempertahankan asupan kalium yang adekuat, mempertahankan asupan kalsium dan magnesium yang adekuat, menghentikan merokok,

mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol

Isolated Systolic Hipertension 1. Tujuan: control HR, cegah stroke, dan mengembalikan ritme sinus 2. Kontrol HR digoxin, beta-blockers, calcium antagonists (verapamil or diltiazem), atau amiodarone. 3. Cegah stroke antikoagulan coumadin 4. Mengembalikan ritme sinus antikoagulasi 5. Implantasi pacemaker 6. Implantable cardiomaker defibrillator 7. Lifestyle Catatan Hipertensi sistolik terisolasi dan fibrilasi atrial 1. Modifikasi pola hidup 2. Calcium channel blocker (diltiazem) 3. Pencegahan resiko tromboemboli (acetyl salicylic acid)

Osteoporosis 1. Asupan kalsium cukup. Mempertahankan atau meningkatkan kepadatan tulang yang dapat dilakukan dengan mengkonsumsi kalsium yang cukup. Biphosphonat calcium 1000-1500 mg/d

2. Paparan sinar UV B matahari (pagi dan sore) Sinar matahari UV B membantu tubuh menghasilkan vitamin D yang dibutuhkan tubuh dalam pembentukan massa tulang.

25

Vitamin D3 500-800 IU/d

3. Melakukan olah raga dengan beban 4. Selain olah raga menggunakan alat beban, berat badan sendiri juga dapat berfungsi sebagai beban yang dapat meningkatkan kepadatan tulang. 5. Gaya hidup sehat. Menghindari rokok dan alkohol memberikan efek yang signifikan dalam menurunkan resiko asteoporosis. 6. Hindari obat-obatan golongan kortikostiroid. Umumnya steroid ini diberikan untuk penyakit asma, lupus, keganasan. 7. Hormone Replacement Theraphy esterogen 0,625-1,25 mg/hari dikombinasikan denan progesteron 2,5-10 mg/hari 8. Calcitonin jika nyeri hebat 9. Operasi jika cedera Catatan Osteoporosis 1. Nonfarmakologis Latihan untuk pasien osteoporosis; aerobik Berhenti merokok, cegah konsumsi alkohol Sering berjemur sinar matahari Cegah gerakan atau latihan ekstrim (melompat, membawa beban berat) 2. Farmakologis Kalsium bifosfonat 1000-1500 mg/d Vitamin D3 500-800 IU/d Estrogen (terapi sulih hormon) Agen anti resorbtif (raloxphene, golongan biposfonat, calcitonin)

e) Bagaimana prognosis pada kasus ini? Vitam: bonam Funsionam: bonam

f) Apa saja komplikasi yang mungkin dapat terjadi? Komplikasi yang dapat timbul dari inkontinensia urin antara lain:

26

Ulkus dekubitus, Kelembapan yang disebabkan inkontinensia urin dapat menyebabkan jaringan kulit mudah terkena pergesekan, perobekan jaringan, dan maserasi yang akan menjadi ulkus dekubitus. Infeksi saluran kemih, penutupan uretra yang tidak sempurna dan higienis yang buruk pada pasien inkontinensia dapat meneybabkan terjadinya ISK. Sepsis, jika infeksi dari ulkus dekubitus ataupun ISK tidak ditangani dengan cepat dapat berujung Sepsis. Gagal ginjal, Jika sepsis tidak segera diobati dapat menyebabkan multiorgan dysfunction salah satu organ yang terkena dampaknya adalah ginjal. Komplikasi HST : stroke, demensia vaskuler, fibrilasi atrium, aritmia jantung. Komplikasi osteoporosis: fraktur

g) Apa saja tindakan preventif yang dapat dilakukan? a) Menjaga berat badan agar ideal atau mendekati ideal. b) Tidak merokok. c) Mencoba berlatih senam Kegel. d) Hindari makanan atau minuman yang menstimulasi untuk berkemih seperti minuman yang mengandung kafein ataupun alcohol. e) Makan makanan yang berserat, untuk mencegah konstipasi yang merupakan factor resiko inkontinensia urin. f) Olahraga.

h) Bagaimana KDU pada kasus ini? 2

27

E. Hipotesis Ny. Neny, 62 tahun, menderita IU tipe campuran dengan faktor predisposisi obesitas, menopause, hipertensi sistolik, atrial fibrilasi, osteoporosis, dan depresi sugestif

F. Kerangka Konsep
Gangguan CV obesitas Mengalami Inkontinesia urin osteoporosis Atrial Fibrilation Isolated Systolic Hypertension Dampak psikologis : Depresi Konsumsi kaptopril tiap hari Suami meninggal Ny. Nenny, 62 tahun (wanita, usia lanjut)

menopause

estrogen <<

28

G. Sintesis 1. Inkontinensia Urin Inkontinensia urine adalah ketidakmampuan menahan air kencing. Inkontinensia urin merupakan salah satu manifestasi penyakit yang sering ditemukan pada pasien geriatri. Diperkirakan prevalensi inkontinensia urin berkisar antara 15 30% usia lanjut di masyarakat dan 20-30% pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit mengalami inkontinensia urin, dan kemungkinan bertambah berat inkontinensia urinnya 25-30% saat berumur 65-74 tahun. Masalah inkontinensia urin ini angka kejadiannya meningkat dua kali lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria. Gangguan ini lebih sering terjadi pada wanita yang pernah melahirkan daripada yang belum pernah melahirkan (nulipara). Diduga disebabkan oleh perubahan otot dan fasia di dasar panggul. Kebanyakan penderita inkontinensia telah menderita desensus dinding depan vagina disertai sisto-uretrokel. Tetapi kadang-kadang dijumpai penderita dengan prolapsus total uterus dan vagina dengan kontinensia urine yang baik. Perubahan-perubahan akibat proses menua mempengaruhi saluran kemih bagian bawah. Perubahan tersebut merupakan predisposisi bagi lansia untuk mengalami inkontinensia, tetapi tidak menyebabkan inkontinensia. Jadi inkontinensia bukan bagian normal proses menua. Klasifikasi Inkontinensia Urin Inkontinensia urin diklasifikasikan : 1. Inkontinensia Urin Akut Reversibel Pasien delirium mungkin tidak sadar saat mengompol atau tak dapat pergi ke toilet sehingga berkemih tidak pada tempatnya. Bila delirium teratasi maka inkontinensia urin umumnya juga akan teratasi. Setiap kondisi yang menghambat mobilisasi pasien dapat memicu timbulnya inkontinensia urin fungsional atau memburuknya inkontinensia persisten, seperti fraktur tulang pinggul, stroke, arthritis dan sebagainya. Resistensi urin karena obat-obatan, atau obstruksi anatomis dapat pula menyebabkan inkontinensia urin. Keadaan inflamasi pada vagina dan urethra (vaginitis dan urethritis) mungkin akan memicu inkontinensia urin. Konstipasi juga sering menyebabkan inkontinensia akut. Berbagai kondisi yang menyebabkan poliuria dapat memicu terjadinya inkontinensia urin, seperti glukosuria atau kalsiuria. Gagal jantung dan insufisiensi vena dapat menyebabkan edema dan nokturia yang kemudian mencetuskan terjadinya inkontinensia urin nokturnal. Berbagai macam obat juga dapat mencetuskan terjadinya inkontinensia urin seperti Calcium

29

Channel Blocker, agonist adrenergic alfa, analgesic narcotic, psikotropik, antikolinergik dan diuretic. Untuk mempermudah mengingat penyebab inkontinensia urin akut reversible dapat dilihat akronim di bawah ini : D --> Delirium R --> Restriksi mobilitas, retensi urin I --> Infeksi, inflamasi, Impaksi P --> Poliuria, pharmasi

2. Inkontinensia Urin Persisten Inkontinensia urin persisten dapat diklasifikasikan dalam berbagai cara, meliputi anatomi, patofisiologi dan klinis. Untuk kepentingan praktek klinis, klasifikasi klinis lebih bermanfaat karena dapat membantu evaluasi dan intervensi klinis. Kategori klinis meliputi : a. Inkontinensia urin stress (stres inkontinence) Tak terkendalinya aliran urin akibat meningkatnya tekanan intraabdominal, seperti pada saat batuk, bersin atau berolah raga. Umumnya disebabkan oleh melemahnya otot dasar panggul, merupakan penyebab tersering inkontinensia urin pada lansia di bawah 75 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita tetapi mungkin terjadi pada laki-laki akibat kerusakan pada sfingter urethra setelah pembedahan transurethral dan radiasi. Pasien mengeluh mengeluarkan urin pada saat tertawa, batuk, atau berdiri. Jumlah urin yang keluar dapat sedikit atau banyak. b. Inkontinensia urin urgensi (urgency inkontinence) Keluarnya urin secara tak terkendali dikaitkan dengan sensasi keinginan berkemih. Inkontinensia urin jenis ini umumnya dikaitkan dengan kontraksi detrusor tak terkendali (detrusor overactivity). Masalah-masalah neurologis sering dikaitkan dengan inkontinensia urin urgensi ini, meliputi stroke, penyakit Parkinson, demensia dan cedera medula spinalis. Pasien mengeluh tak cukup waktu untuk sampai di toilet setelah timbul keinginan untuk berkemih sehingga timbul peristiwa inkontinensia urin. Inkontinensia tipe urgensi ini merupakan penyebab tersering inkontinensia pada lansia di atas 75 tahun. Satu variasi inkontinensia urgensi adalah hiperaktifitas detrusor dengan kontraktilitas yang terganggu. Pasien mengalami kontraksi involunter tetapi tidak dapat mengosongkan kandung kemih sama sekali. Mereka memiliki gejala seperti inkontinensia urin stress, overflow dan obstruksi. Oleh karena itu perlu untuk

30

mengenali kondisi tersebut karena dapat menyerupai ikontinensia urin tipe lain sehingga penanganannya tidak tepat. c. Inkontinensia urin luapan / overflow (overflow incontinence) Tidak terkendalinya pengeluaran urin dikaitkan dengan distensi kandung kemih yang berlebihan. Hal ini disebabkan oleh obstruksi anatomis, seperti pembesaran prostat, faktor neurogenik pada diabetes melitus atau sclerosis multiple, yang menyebabkan berkurang atau tidak berkontraksinya kandung kemih, dan faktorfaktor obat-obatan. Pasien umumnya mengeluh keluarnya sedikit urin tanpa adanya sensasi bahwa kandung kemih sudah penuh. d. Inkontinensia urin fungsional Memerlukan identifikasi semua komponen tidak terkendalinya pengeluaran urin akibat faktor-faktor di luar saluran kemih. Penyebab tersering adalah demensia berat, masalah muskuloskeletal berat, faktor lingkungan yang menyebabkan kesulitan untuk pergi ke kamar mandi, dan faktor psikologis. Seringkali inkontinensia urin pada lansia muncul dengan berbagai gejala dan gambaran urodinamik lebih dari satu tipe inkontinensia urin. Penatalaksanaan yang tepat memerlukan identifikasi semua komponen. Evaluasi Inkontinensia Urin Tujuan evaluasi awal adalah untuk memastikan adanya inkontinensia urin dan mengenali penyebab-penyebab yang bersifat sementara, pasien yang perlu dievaluasi lebih lanjut, dan pasien yang bisa memulai pengobatan tanpa memerlukan uji-uji yang canggih.

Riwayat Penyakit Riwayat penyakit harus menekankan pada gejala yang muncul secara rinci agar dapat ditentukan tipe inkontinensia, patofisiologi dan faktor-faktor pemicu. a. Lama dan karakteristik inkontinensia urin

Waktu dan jumlah urin pada saat mengalami inkontinensia urin dan saat kering (kontinen) Asupan cairan, jenis (kopi, cola, teh) dan jumlahnya. Gejala lain seperti nokturia, disuria, frekwensi, hematuria dan nyeri. Kejadian yang menyertai seperti batuk, operasi, diabetes, obat-obatan. Perubahan fungsi usus besar atau kandung kemih. Penggunaan Pad atau Modalitas lainnya.

b. Pengobatan inkontinensia urin sebelumnya dan hasilnya

31

Riwayat medis harus memperhatikan masalah-masalah seperti diabetes, gagal jantung, insufisiensi vena, kanker, masalah neurologis, stroke dan penyakit Parkinson. Termasuk di dalamnya riwayat sistem urogenital seperti pembedahan abdominal dan pelvis, melahirkan, atau infeksi saluran kemih. Evaluasi obatobatan baik yang dibeli dengan resep maupun dibeli bebas juga penting dilakukan. Beragam obat dikaitkan dengan inkontinensia urin seperti hipnotik sedatif, diuretik, antikolinergik, adrenergik dan calcium channel blocker. Biasanya ada hubungan dengan waktu antara penggunaan obat-obatan dengan awitan inkontinensia urin atau memburuknya inkontinensia yang sudah kronik. Pemeriksaan Fisik Tujuan pemeriksaan fisik adalah mengenali pemicu inkontinensia urin dan membantu menetapkan patofisiologinya. Selain pemeriksaan fisik umum yang selalu harus dilakukan, pemeriksaan terhadap abdomen, genitalia, rectum, fungsi neurologis, dan pelvis (pada wanita) sangat diperlukan.

Pemeriksaan abdomen harus mengenali adanya kandung kemih yang penuh, rasa nyeri, massa, atau riwayat pembedahan. Kondisi kulit dan abnormalitas anatomis harus diidentifikasi ketika memeriksa genitalia. Pemeriksaan rectum terutama dilakukan untuk medapatkan adanya obstipasi atau skibala, dan evaluasi tonus sfingter, sensasi perineal, dan refleks bulbokavernosus. Nodul prostat dapat dikenali pada saat pemeriksaan rectum. Pemeriksaan pelvis mengevaluasi adanya atrofi mukosa, vaginitis atrofi, massa, tonus otot, prolaps pelvis, dan adanya sistokel atau rektokel. Evaluasi neurologis sebagian diperoleh saat pemeriksaan rectum ketika pemeriksan sensasi perineum, tonus anus, dan refles bulbokavernosus. Pemeriksaan neurologis juga perlu mengevaluasi penyakit-penyakit yang dapat diobati seperti kompresi medula spinalis dan penyakit parkinson.

Pemeriksaan fisik seyogyanya juga meliputi pengkajian tehadap status fungsional dan kognitif, memperhatikan apakah pasien menyadari keinginan untuk berkemih dan mengunakan toilet.

Pemeriksaan Pada Inkontinensia Urin

1. Tes diagnostik pada inkontinensia urin Menurut Ouslander, tes diagnostik pada inkontinensia perlu dilakukan untuk mengidentifikasi faktor yang potensial mengakibatkan inkontinensia, mengidentifikasi kebutuhan klien dan menentukan tipe inkontinensia. Mengukur sisa urin setelah berkemih, dilakukan dengan cara :

32

Setelah buang air kecil, pasang kateter, urin yang keluar melalui kateter diukur atau menggunakan pemeriksaan ultrasonik pelvis, bila sisa urin > 100 cc berarti pengosongan kandung kemih tidak adekuat. Urinalisis Dilakukan terhadap spesimen urin yang bersih untuk mendeteksi adanya faktor yang berperan terhadap terjadinya inkontinensia urin seperti hematuri, piouri, bakteriuri, glukosuria, dan proteinuria. Tes diagnostik lanjutan perlu dilanjutkan bila evaluasi awal didiagnosis belum jelas. Tes lanjutan tersebut adalah :

Tes laboratorium tambahan seperti kultur urin, blood urea nitrogen, creatinin, kalsium glukosa sitologi. Tes urodinamik --> untuk mengetahui anatomi dan fungsi saluran kemih bagian bawah Tes tekanan urethra --> mengukur tekanan di dalam urethra saat istirahat dan saat dianmis. Imaging --> tes terhadap saluran perkemihan bagian atas dan bawah.

2. Pemeriksaan penunjang Uji urodinamik sederhana dapat dilakukan tanpa menggunakan alat-alat mahal. Sisa-sisa urin pasca berkemih perlu diperkirakan pada pemeriksaan fisis. Pengukuran yang spesifik dapat dilakukan dengan ultrasound atau kateterisasi urin. Merembesnya urin pada saat dilakukan penekanan dapat juga dilakukan. Evaluasi tersebut juga harus dikerjakan ketika kandung kemih penuh dan ada desakan keinginan untuk berkemih. Diminta untuk batuk ketika sedang diperiksa dalam posisi litotomi atau berdiri. Merembesnya urin seringkali dapat dilihat. Informasi yang dapat diperoleh antara lain saat pertama ada keinginan berkemih, ada atau tidak adanya kontraksi kandung kemih tak terkendali, dan kapasitas kandung kemih.

3. Laboratorium Elektrolit, ureum, creatinin, glukosa, dan kalsium serum dikaji untuk menentukan fungsi ginjal dan kondisi yang menyebabkan poliuria. 4. Catatan berkemih (voiding record) Catatan berkemih dilakukan untuk mengetahui pola berkemih. Catatan ini digunakan untuk mencatat waktu dan jumlah urin saat mengalami inkontinensia urin dan tidak inkontinensia urin, dan gejala berkaitan dengan inkontinensia urin. Pencatatan pola berkemih tersebut dilakukan selama 1-3 hari. Catatan tersebut dapat digunakan untuk memantau respon terapi dan juga dapat dipakai sebagai intervensi terapeutik karena dapat menyadarkan pasien faktor-faktor yang memicu terjadinya inkontinensia urin pada dirinya.

33

Penatalaksanaan Pada umumnya terapi inkontinensia urine adalah dengan cara operasi. Akan tetapi pada kasus ringan ataupun sedang, bisa dicoba dengan terapi konservatif. Latihan otot dasar panggul adalah terapi non operatif yang paling populer, selain itu juga dipakai obat-obatan, stimulasi dan pemakaian alat mekanis.

Penatalaksanaan inkontinensia urin menurut Muller adalah mengurangi faktor resiko, mempertahankan homeostasis, mengontrol inkontinensia urin, modifikasi lingkungan, medikasi, latihan otot pelvis dan pembedahan.

Dari beberapa hal tersebut di atas, dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut : 1. Pemanfaatan kartu catatan berkemih Yang dicatat pada kartu tersebut misalnya waktu berkemih dan jumlah urin yang keluar, baik yang keluar secara normal, maupun yang keluar karena tak tertahan, selain itu dicatat pula waktu, jumlah dan jenis minuman yang diminum. 2. Terapi non farmakologi Dilakukan dengan mengoreksi penyebab yang mendasari timbulnya inkontinensia urin, seperti hiperplasia prostat, infeksi saluran kemih, diuretik, gula darah tinggi, dan lain-lain. Adapun terapi yang dapat dilakukan adalah :

Melakukan latihan menahan kemih (memperpanjang interval waktu berkemih) dengan teknik relaksasi dan distraksi sehingga frekwensi berkemih 6-7 x/hari. Lansia diharapkan dapat menahan keinginan untuk berkemih bila belum waktunya. Lansia dianjurkan untuk berkemih pada interval waktu tertentu, mula-mula setiap jam, selanjutnya diperpanjang secara bertahap sampai lansia ingin berkemih setiap 2-3 jam. Membiasakan berkemih pada waktu-waktu yang telah ditentukan sesuai dengan kebiasaan lansia. Promted voiding dilakukan dengan cara mengajari lansia mengenal kondisi berkemih mereka serta dapat memberitahukan petugas atau pengasuhnya bila ingin berkemih. Teknik ini dilakukan pada lansia dengan gangguan fungsi kognitif (berpikir). Melakukan latihan otot dasar panggul dengan mengkontraksikan otot dasar panggul secara berulang-ulang. Adapun cara-cara mengkontraksikan otot dasar panggul tersebut adalah dengan cara :

Berdiri di lantai dengan kedua kaki diletakkan dalam keadaan terbuka, kemudian pinggul digoyangkan ke kanan dan ke kiri 10 kali, ke depan ke belakang 10 kali, dan berputar searah dan berlawanan dengan jarum jam 10 kali.

34

Gerakan seolah-olah memotong feses pada saat kita buang air besar dilakukan 10 kali.

Hal ini dilakukan agar otot dasar panggul menjadi lebih kuat dan urethra dapat tertutup dengan baik.

3. Terapi farmakologi

Obat-obat yang dapat diberikan pada inkontinensia urgen adalah antikolinergik seperti Oxybutinin, Propantteine, Dicylomine, flavoxate, Imipramine. Pada inkontinensia stress diberikan alfa adrenergic agonis, yaitu pseudoephedrine untuk meningkatkan retensi urethra. Pada sfingter relax diberikan kolinergik agonis seperti Bethanechol atau alfakolinergik antagonis seperti prazosin untuk stimulasi kontraksi, dan terapi diberikan secara singkat.

4. Terapi pembedahan Terapi ini dapat dipertimbangkan pada inkontinensia tipe stress dan urgensi, bila terapi non farmakologis dan farmakologis tidak berhasil. Inkontinensia tipe overflow umumnya memerlukan tindakan pembedahan untuk menghilangkan retensi urin. Terapi ini dilakukan terhadap tumor, batu, divertikulum, hiperplasia prostat, dan prolaps pelvic (pada wanita).

5.Modalitas lain Sambil melakukan terapi dan mengobati masalah medik yang menyebabkan inkontinensia urin, dapat pula digunakan beberapa alat bantu bagi lansia yang mengalami inkontinensia urin, diantaranya adalah pampers, kateter, dan alat bantu toilet seperti urinal, komod dan bedpan. Pampers Dapat digunakan pada kondisi akut maupun pada kondisi dimana pengobatan sudah tidak berhasil mengatasi inkontinensia urin. Namun pemasangan pampers juga dapat menimbulkan masalah seperti luka lecet bila jumlah air seni melebihi daya tampung pampers sehingga air seni keluar dan akibatnya kulit menjadi lembab, selain itu dapat menyebabkan kemerahan pada kulit, gatal, dan alergi.

Kateter Kateter menetap tidak dianjurkan untuk digunakan secara rutin karena dapat menyebabkan infeksi saluran kemih, dan juga terjadi pembentukan batu. Selain kateter menetap, terdapat kateter sementara yang merupakan alat yang secara rutin digunakan untuk mengosongkan kandung kemih. Teknik ini digunakan pada

35

pasien yang tidak dapat mengosongkan kandung kemih. Namun teknik ini juga beresiko menimbulkan infeksi pada saluran kemih. Alat bantu toilet Seperti urinal, komod dan bedpan yang digunakan oleh orang usia lanjut yang tidak mampu bergerak dan menjalani tirah baring. Alat bantu tersebut akan menolong lansia terhindar dari jatuh serta membantu memberikan kemandirian pada lansia dalam menggunakan toilet.

36

2. Hipertensi Pada Lansia Pengertian Hipertensi dicirikan dengan peningkatan tekanan darah diastolik dan sistolik yang intermiten atau menetap. Pada populasi lansia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. (Smeltzer,2001).Menurut WHO ( 1978 ), tekanan darah sama dengan atau diatas 160 / 95 mmHg dinyatakan sebagai hipertensi. Pada Populasi manula, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg (Brunner & Suddarth, 1996)

Klasifikasi Berdasarkan etiologinya, hipertensi dibagi menjadi : 1. Hipertensi primer atau esensial Penyebab pasti masih belum diketahui. Jenis ini adalah yang terbanyak, yaitu sekitar 90-95% dari seluruh pasien hipertensi. Riwayat keluarga,obesitas,diit tinggi natrium,lemak jenuh dan penuaan adalah faktor pendukung. Walaupun faktor genetik sepertinya sangat

berhubungan dengan hipertensi primer, tapi mekanisme pastinya masih belum diketahui.

2. Hipertensi sekunder Hipertensi sekunder akibat penyakit ginjal atau penyebab yang terindentifikasi lainya. Hipertensi yang penyebabnya diketahui seperti hipertensi renovaskuler, feokromositoma, sindrom cushing,

aldosteronisme primer, dan obat-obatan, yaitu sekitar 2-10% dari seluruh pasien hipertensi.

Klasifikasi Committee 7 Kategori Optimal

Hipertensi

Berdasarkan

Pedoman

Joint

National

Sistolik (mmHg) 115 atau kurang

Diastolik (mmHg) 75 atau kurang

37

Normal Prehipertensi Hipertensi stage I Hipertensi stage II

< 120 120-139 140-159 160

< 80 80-89 90-99 100

Berdasarkan klasifikasi dari JNC-VI maka hipertensi pada usia lanjut dapat dibedakan: Hipertensi sistolik saja (Isolated systolic hypertension), terdapat pada 612% penderita di atas usia 60th, terutama pada wanita. Insioden meningkat seiring bertambahnya umur. Hipertensi diastolic saja (Diastolic hypertension), terdapat antara 12-14% penderita di atas usia 60th, terutama pada pria. Insidensi menurun seiring bertambahnya umur. Hipertensi sistolik-diastolik: terdapat pada 6-8% penderita usia di atas 60th, lebih banyak pada wanita. Menningkat dengan bertambahnya umur.

Etiologi Dengan perubahan fisiologis normal penuaan, faktor resiko hipertensi lain meliputi diabetes ras riwayat keluarga jenis kelamin faktor gaya hidup seperti obesitas asupan garam yang tinggi alkohol yang berlebihan. Faktor resiko yang mempengaruhi hipertensi yang dapat atau tidak dapat dikontrol, antara lain: a. Faktor resiko yang tidak dapat dikontrol: Faktor risiko yang tidak dapat diubah, seperti riwayat keluarga (genetik kromosomal), umur (pria : > 55 tahun; wanita : > 65 tahun), jenis kelamin pria atau wanita pasca menopause. a. Jenis kelamin Prevalensi terjadinya hipertensi pada pria sama dengan

wanita.Namun wanita terlindung dari penyakit kardiovaskuler sebelum menopause. Wanita yang belum mengalami menopause dilindungi oleh hormon estrogen yang berperan dalam

meningkatkan kadar High Density Lipoprotein (HDL). Kadar

38

kolesterol HDL yang tinggi merupakan faktor pelindung dalam mencegah terjadinya proses aterosklerosis. Efek perlindungan estrogen dianggap sebagai penjelasan adanya imunitas wanita pada usia premenopause. Pada premenopause wanita mulai kehilangan sedikit demi sedikit hormon estrogen yang selama ini melindungi pembuluh darah dari kerusakan. Proses ini terus berlanjut dimana hormon estrogen tersebut berubah kuantitasnya sesuai dengan umur wanita secara alami, yang umumnya mulai terjadi pada wanita umur 45-55 tahun. Dari hasil penelitian didapatkan hasil lebih dari setengah penderita hipertensi berjenis kelamin wanita sekitar 56,5%.Hipertensi lebih banyak terjadi pada pria bila terjadi pada usia dewasa muda. Tetapi lebih banyak menyerang wanita setelah umur 55 tahun, sekitar 60% penderita hipertensi adalah wanita. Hal ini sering dikaitkan dengan perubahan hormon setelah menopause.

b. Umur Semakin tinggi umur seseorang semakin tinggi tekanan darahnya, jadi orang yang lebih tua cenderung mempunyai tekanan darah yang tinggi dari orang yang berusia lebih muda. Hipertensi pada usia lanjut harus ditangani secara khusus. Hal ini disebabkan pada usia tersebut ginjal dan hati mulai menurun, karena itu dosis obat yang diberikan harus benar-benar tepat. Tetapi pada kebanyakan kasus , hipertensi banyak terjadi pada usia lanjut. hipertensi sering terjadi pada usia pria : > 55 tahun; wanita : > 65 tahun. Hal ini disebabkan terjadinya perubahan hormon sesudah menopause. Hanns Peter (2009) mengemukakan bahwa kondisi yang berkaitan dengan usia ini adalah produk samping dari keausan arteriosklerosis dari arteriarteri utama, terutama aorta, dan akibat dari berkurangnya kelenturan. Dengan mengerasnya arteri-arteri ini dan menjadi semakin kaku, arteri dan aorta itu kehilangan daya penyesuaian diri.

39

c. Keturunan (Genetik) Adanya faktor genetik pada keluarga tertentu akanmenyebabkan keluarga itu mempunyai risiko menderita hipertensi. Hal ini berhubungan dengan peningkatan kadar sodium intraseluler dan rendahnya rasio antara potasium terhadap sodium Individu dengan orang tua dengan hipertensi mempunyai risiko dua kali lebih besar untuk menderita hipertensi dari pada orang yang tidak mempunyai keluarga dengan riwayat hipertensi. Seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi.

b.

Faktor resiko yang dapat dikontrol: 1. Obesitas Pada usia + 50 tahun dan dewasa lanjut asupan kalori mengimbangi penurunan kebutuhan energi karena kurangnya aktivitas. Itu sebabnya berat badan meningkat. Obesitas dapat memperburuk kondisi lansia. Kelompok lansia dapat memicu timbulnya berbagai penyakit seperti artritis, jantung dan pembuluh darah, hipertensi. Indeks masa tubuh (IMT) berkorelasi langsung dengan tekanan darah, terutama tekanan darah sistolik. Risiko relatif untuk menderita hipertensi pada orang obes 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan seorang yang berat badannya normal. Pada penderita hipertensi ditemukan sekitar 20-30% memiliki berat badan lebih.

2. Kurang Olahraga. Olahraga banyak dihubungkan dengan pengelolaan penyakit tidak menular, karena olahraga isotonik dan teratur dapat menurunkan tahanan perifer yang akan menurunkan tekanan darah (untuk hipertensi) dan melatih otot jantung sehingga menjadi terbiasa apabila jantung harus melakukan pekerjaan yang lebih berat karena adanya kondisi tertentu Kurangnya aktivitas fisik menaikan risiko

40

tekanan darah tinggi karena bertambahnya risiko untuk menjadi gemuk. Orang-orang yang tidak aktif cenderung mempunyai detak jantung lebih cepat dan otot jantung mereka harus bekerja lebih keras pada setiap kontraksi, semakin keras dan sering jantung harus memompa semakin besar pula kekuaan yang mendesak arteri.

3. Kebiasaan Merokok Merokok menyebabkan peninggian tekanan darah. Perokok berat dapat dihubungkan dengan peningkatan insiden hipertensi maligna dan risiko terjadinya stenosis arteri renal yang mengalami ateriosklerosis.

4. Mengkonsumsi garam berlebih Badan kesehatan dunia yaitu World Health Organization (WHO) merekomendasikan pola konsumsi garam yang dapat mengurangi risiko terjadinya hipertensi. Kadar sodium yang direkomendasikan adalah tidak lebih dari 100 mmol (sekitar 2,4 gram sodium atau 6 gram garam) perhari. Konsumsi natrium yang berlebih

menyebabkan konsentrasi natrium di dalam cairan ekstraseluler meningkat. Untuk menormalkannya cairan intraseluler ditarik ke luar, sehingga volume cairan ekstraseluler meningkat.

Meningkatnya volume cairan ekstraseluler tersebut menyebabkan meningkatnya volume darah, sehingga berdampak kepada

timbulnya hipertensi.

5. Minum alkohol Banyak penelitian membuktikan bahwa alkohol dapat merusak jantung dan organ-organ lain, termasuk pembuluh darah. Kebiasaan minum alkohol berlebihan termasuk salah satu faktor resiko hipertensi.

6. Minum kopi

41

Faktor kebiasaan minum kopi didapatkan dari satu cangkir kopi mengandung 75 200 mg kafein, di mana dalam satu cangkir tersebut berpotensi meningkatkan tekanan darah 5 -10 mmHg. 7. Stress Hubungan antara stres dengan hipertensi diduga melalui aktivitas saraf simpatis peningkatan saraf dapat menaikan tekanan darah secara intermiten (tidak menentu). Stress yang berkepanjangan dapat mengakibatkan tekanan darah menetap tinggi. Walaupun hal ini belum terbukti akan tetapi angka kejadian di masyarakat perkotaan lebih tinggi dibandingkan dengan di pedesaan. Hal ini dapat dihubungkan dengan pengaruh stress yang dialami kelompok masyarakat yang tinggal di kota. Menurut Anggraini (2009) mengatakan stres akan meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer dan curah jantung sehingga akan menstimulasi aktivitas saraf simpatis. Adapun stres ini dapat berhubungan dengan pekerjaan, kelas sosial, ekonomi, dan karakteristik personal.

Tanda Dan Gejala Seperti penyakit degeneratif pada lanjut usia lainnya, hipertensi sering tidak memberikan gejala apapun atau gejala yang timbul tersamar (insidious) atau tersembunyi (occult). Menurut Rokhaeni ( 2001 ), manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu : Mengeluh sakit kepala, pusing Lemas, kelelahan, Sesak nafas, Gelisah, Mual Muntah, Epistaksis, Kesadaran menurun

Pemeriksaan Penunjang a. Hemoglobin / hematokrit b. Untuk mengkaji hubungan dari sel sel terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor factor resiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia. c. BUN : memberikan informasi tentang perfusi ginjal d. Glukosa

42

Hiperglikemi (diabetes mellitus adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh peningkatan katekolamin (meningkatkan hipertensi). e. Kalium serum Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik. f. Kalsium serum: Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi. g. Kolesterol dan trigliserid serum Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk / adanya pembentukan plak ateromatosa ( efek kardiovaskuler ) h. Pemeriksaan tiroid: Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi. i. Kadar aldosteron urin/serum Untuk mengkaji aldosteronisme primer ( penyebab ). j. Urinalisa Darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan atau adanya diabetes. k. Asam urat Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi. l. Steroid urin: Kenaikan dapat mengindikasikan hiperadrenalisme m. IVP Dapat mengidentifikasi penyebab hieprtensiseperti penyakit parenkim ginjal, batu ginjal / ureter. n. Foto dada: Menunjukkan obstruksi kalsifikasi pada area katub, perbesaran jantung. o. CT scan: Untuk mengkaji tumor serebral, ensefalopati. p. EKG Dapat menunjukkan pembesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.

Komplikasi

43

Pasien dengan hipertensi dapat meninggal dengan cepat; penyebab tersering kematian adalah penyakit jantung, sedangkan stroke dan gagal ginjal sering ditemukan, dan sebagian kecil pada pasien dengan retinopati. a. Komplikasi pada Sistem Kardiovaskuler Kompensasi akibat penambahan kerja jantung dengan peningkatan tekanan sistemik adalah hipertrofi ventrikel kiri, yang ditandai dengan penebalan dinding ventrikel. Hal ini menyebabkan fungsi ventrikel memburuk, kapasitasnya membesar dan timbul gejala-gejala dan tandatanda gagal jantung. Angina pektoris dapat timbul sebagai akibat dari kombinasi penyakit arteri koronaria dan peningkatan kebutuhan oksigen miokard karena penambahan massanya. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pembesaran jantung dengan denyut ventrikel kiri yang menonjol. Suara penutupan aorta menonjol dan mungkin ditemukan murmur dari regurgitasi aorta. Bunyi jantung presistolik (atrial, keempat) sering terdengar pada penyakit jantung hipertensif, dan bunyi jantung protodiastolik (ventrikuler, ketiga) atau irama gallop mungkin saja ditemukan. Pada elektrokardiogram, ditemukan tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri. Bila penyakit berlanjut, dapat terjadi iskemi dan infark. Sebagian besar kematian dengan hipertensi disebabkan oleh infark miokard atau gagal jantung kongestif. Data-data terbaru menduga bahwa kerusakan miokardial mungkin lebih diperantarai oleh aldosteron pada asupan garam yang normal atau tinggi dibandingkan hanya oleh peningkatan tekanan darah atau kadar angiotensin II.

b.

Efek Neurologik Efek neurologik pada hipertensi lanjut dibagi dalam perubahan pada retina dan sistem saraf pusat. Karena retina adalah satu-satunya jaringan dengan arteri dan arteriol yang dapat langsung diperiksa, maka dengan pemeriksaan optalmoskopik berulang memungkinkan

pengamatan terhadap proses dampak hipertensi pada pembuluh darah retina.

44

Efek pada sistem saraf pusat juga sering terjadi pada pasien hipertensi. Sakit kepala di daerah oksipital, paling sering terjadi pada pagi hari, yang merupakan salah satu dari gejala-gejala awal hipertensi. Dapat juga ditemukan keleyengan, kepala terasa ringan, vertigo, tinitus dan penglihatan menurun atau sinkope, tapi manifestasi yang lebih serius adalah oklusi vaskuler, perdarahan atau ensefalopati. Patogenesa dari kedua hal pertama sedikit berbeda. Infark serebri terjadi secara sekunder akibat peningkatan aterosklerosis pada pasien hipertensi, dimana perdarahan serebri adalah akibat dari peningkatan tekanan darah dan perkembangan mikroaneurisma vaskuler serebri (aneurisma Charcot-Bouchard). Hanya umur dan tekanan arterial diketahui berpengaruh terhadap perkembangan mikroaneurisma. Ensefalopati hipertensi terdiri dari gejala-gejala : hipertensi berat, gangguan kesadaran, peningkatan tekanan intrakranial, retinopati dengan papiledem dan kejang. Patogenesisnya tidak jelas tapi kemungkinan tidak berkaitan dengan spasme arterioler atau udem serebri. Tanda-tanda fokal neurologik jarang ditemukan dan jikalau ada, lebih dipikirkan suatu infark / perdarahan serebri atau transient ischemic attack. Hipertensi atau tekanan darah tinggi memberikan kelainan pada retina berupa retinopati hipertensi, dengan arteri yang besarnya tidak beraturan, eksudat pada retina, edema retina dan perdarahan retina. Kelainan pembuluh darah dapat berupa penyempitan umum atau setempat, percabangan pembuluh darah yang tajam, fenomena crossing atau sklerosis pembuluh darah.

c.

Efek pada Ginjal Lesi aterosklerosis pada arteriol aferen dan eferen serta kapiler glomerulus adalah lesi vaskuler renal yang paling umum pada hipertensi dan berakibat pada penurunan tingkat filtrasi glomerulus dan disfungsi tubuler. Proteinuria dan hematuria mikroskopik terjadi karena lesi pada glomerulus dan 10 % kematian disebabkan oleh hipertensi

45

akibat gagal ginjal. Kehilangan darah pada hipertensi terjadi tidak hanya dari lesi pada ginjal; epitaksis, hemoptisis dan metroragi juga sering terjadi pada pasien-pasien ini.

Penatalaksanaan Lebih dari 10 tahun yang lalu masih terjadi perdebatan tentang perlu tidaknya pengobatan hipertensi pada usia lanjut. Golongan yang kontra menyatakan bahwa penurunan tekanan darah pada hipertensi lansia justru akan menyebabkan kemungkinan terjadinya trombosis koroner, hipotensi postural dan penurunan kualitas hidup. Dengan penelitian-penelitian yang diadakan dalam 10 tahun terakhir ini jelas dibuktikan bahwa menurunkan tekanan darah pada hipertensi lansia jelas akan menurunkan komplikasi akibat hipertensi secara bermakna. Tujuan penatalaksanaan hipertensi adalah mengurangi morbiditas dan mortalitas yang berkaitan dengan sistem kardiovaskuler dan ginjal. Karena kebanyakan penderita hipertensi, khususnya yang berusia > 50 tahun akan mencapai target tekanan diastol saat target tekanan sistol sudah dicapai, sehingga fokus utamanya adalah mencapai target tekanan sistol. Penurunan tekanan sistol dan diastol < 140 / 90 mmHg berhubungan dengan penurunan terjadinya komplikasi stroke, dan pada pasien hipertensi dengan diabetes melitus, target tekanan darah ialah < 130 / 80 mmHg. Penalaksanaan hipertensi dilandasi oleh beberapa prinsip, yaitu : 1. Pengobatan hipertensi sekunder lebih mendahulukan pengobatan kausal. 2. Pengobatan hipertensi esensial ditujukan untuk menurunkan tekanan darah dengan harapan memperpanjang umur dan mengurangi timbulnya komplikasi. 3. Upaya menurunkan tekanan darah dicapai dengan menggunakan obat antihipertensi. 4. Pengobatan hipertensi adalah pengobatan jangka panjang, bahkan mungkin seumur hidup.

46

5. Pengobatan dengan menggunakan standart triple therapy (stt) menjadi dasar pengobatan hipertensi.

Pemakain obat pada lanjut usia perlu dipikirkan kemungkinan adanya : a. Gangguan absorsbsi dalam alat pencernaan b. Interaksi obat c. Efek samping obat. d. Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal.

Pada pengobatan hipertensi ada tiga hal evaluasi menyeluruh terhadap kondisi penderita adalah : a. Pola hidup dan indentifikasi ada tidaknya faktor resiko kardiovaskuler. b. Penyebab langsung hipertensi sekunder atau primer. c. Organ yang rusak karena hipertensi.

Secara garis besar, terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemilihan obat antihipertensi, yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mempunyai efektivitas yang tinggi Mempunyai toksisitas dan efek samping yang ringan atau minimal Memungkinkan penggunaan obat secara oral. Tidak menimbulkan intoleransi Harga obat relatif murah sehingga terjangkau oleh penderita. Memungkinkan penggunaan obat dalam jangka panjang

Tidak jarang penatalaksanaan hipertensi dengan menggunakan obat-obat antihipertensi mengalami kegagalan, yang dapat disebabkan oleh hal-hal di bawah ini : 1. Ketidakpatuhan penderita 2. Peningkatan volume oleh karena peningkatan asupan natrium, kerusakan ginjal, dan kurangnya pemberian diuretik 3. Obesitas

47

4. Dosis yang tidak adekuat 5. Interaksi obat 6. Kontrasepsi oral 7. Penggunaan obat-obat steroid 8. Hipertensi sekunder

Klasifikasi dan Managemen Tekanan Darah untuk Dewasa * BP Classification SBP (mmHg) * DBP (mmHg )* Lifestyle Modificati on Initial Drug Therapy Without Compelling Indication Normal Prehypertension < 120 120-139 and < 80 or 80-89 Encourage Yes No antihypertensive indicated Stage Hypertension I 140-159 or 90-99 Yes Thiazide-type Drug(s) compelling indications. Drug(s) for the for With Compelling Indication

diuretics for most. compelling May consider indications.

ACEI , ARB, BB Other , II 160 100 CCB or antihypertensive drugs (diuretics,

combination. Stage Hypertension Yes Two-drug combination most

ACEI, ARB, BB, for CCB) as needed.

(usually

thiazide-type diuretic and ACEI or ARB or BB or CCB) SBP : Systolic Blood Pressure DBP : Diastolic Blood Pressure. Drug abbreviations : BP : ACEI : Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor

48

ARB : Angiotensin Receptor Blocker CCB : Calsium Channel Bloker. BB : Beta-Bloker * Treatment determined by highest BP category.

Initial combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotension.

Treat patients with chronic kidney disease or diabetes or BP goal < 130/80 mmHg 2.4.1 Konsep Penatalaksanaan Hipertensi Terkini Joint National Committee VII merekomendasikan konsep terapi yang terbaru yaitu : a. Pasien dengan tekanan darah sistolik 120-139 mmHg dan tekanan darah diastolic 80-89 mmHg hanya memerlukan penatalaksanaan nonfarmakologis dengan cara modifikasi gaya hidup. b. Pasien yang tidak memiliki komplikasi hipertensi, diperlukan penatalaksanaan secara farmakologis dengan diberikan obat golongan diuretik atau bisa juga diberikan obat dari golongan lain. c. Lebih memperhatikan tekanan darah sistolik dan penanganannya harus dimulai jika tekanan darah sistolik meningkat walaupun tekanan darah diastoliknya tidak. d. Sebagian besar pasien hipertensi memerlukan obat kombinasi antihipertensi, salah satunya adalah obat dari golongan diuretik tiazid. e. Kebanyakan pasien hipertensi memerlukan 2 atau lebih

pengobatan untuk mencapai tekanan darah 20/10 mmHg di atas tekanan darah yang diinginkan. f. Golongan ACE Inhibitor sendiri atau kombinasi dengan golongan diuretic masih merupakan terapi pilihan yang terbaik untuk pasien dengan hipertensi yang sudah mengalami komplikasi penyakit jantung.

49

Bila hipertensi yang terjadi tanpa disertai dengan komplikasi atau penyakit penyerta lain, maka pengobatan adalah mudah.

Penatalaksanaan untuk hipertensi dibagi menjadi : 1. Non Farmakologis atau modifikasi gaya hidup. 2. Farmakologis

A. Non farmakologis atau modifikasi gaya hidup meliputi : Kriteria Indeks Massa Tubuh Kriteria Kurang Normal Berat badan lebih Obesitas Obesitas berat IMT (kg/m2) <18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0

Jaga berat badan ideal. Turunkan berat badan bila IMT 27 Membatasi alkohol. Olahraga teratur sesuai dengan kondisi tubuh. Mengurangi asupan natrium (<100 mmol Na, atau 2.4 g Na , atau 6 g NaCl/hari) Mempertahankan asupan kalium (90 mmol/hari), kalsium dan magnesium yang adekuat. Berhenti merokok. Kurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan. Modifikasi Gaya Hidup Penatalaksanaan Hipertensi * Modification Recommendation Approximate SBP

Reduction (Range)

50

Weight reduction

Maintain normal body weight (BMI 5-20 mmHg / 10 kg 18,5 24,9 kg/m2) weight loss

Adopt eating plan

DASH Consume a diet rich in fruits, 8-14 mmHg vegetables and low fat dairy

products with a reduced content of saturated and total fat Dietary reduction sodium Reduced dietary sodium intake to no 2-8 mmHg more than 100 mmol per day (2,4 g sodium or 6 g sodium chloride) Physical activity Engage in regular aerobic physical 4-9 mmHg activity such as brisk walking (at least 30 min per day, most days of the week) Moderation alcohol consumption of Limit consumption to no more than 2-4 mmHg 2 drinks (1 oz or 30 ml ethanol; e.g. 24 oz beer, 10 oz wine, or 3 oz 80proof whiskey) per day in most men and to no more thsn 1 drink per day in women and lighter weight persons DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension * For overall cardiovascular risk reduction, stop smoking. The effects of implementing these modifications are dose and time dependent, and could be greater for some individuals.

B. Farmakologis : Obat-obat Antihipertensi : 1. Diuretik Cara kerja : meningkatkan ekskresi natrium, klorida dan air sehingga volume plasma dan cairan ekstrasel. Untuk terapi jangka panjang pengaruh utama adalah mengurangi resistensi perifer. Terdapat beberapa golongan, yaitu :

51

a. Diuretik Tiazid dan sejenisnya (paling luas digunakan) , contoh : Hidroklorotiazid (HCT) tab 25 dan 50 mg Klortalidonn tab 50 mg Bendroflumentiazid tab 5 mg Indapamid tab 2,5 mg Xipamid tab 20 mg Furosemid tab 40 mg

b. Diuretik kuat : a.

c. Diuretik hemat kalium : a. Amilorid tab 5 mg b. Spironolakton tab 25 dan 100 mg Efek samping : hipotensi dan hipokaleia.

2. Penghambat Adrenergik Efektif untuk menurunkan denyut jantung dan curah jantung, serta menurunkan sekresi renin Kontraindikasi bagi pasien gagal jantung kongestif Terdiri dari golongan : penghambat adrenoreseptor / bloker : terazosin, doxazosin, prazosin penghambat adrenoreseptor / -bloker : propanolol, asebutolol, atenolol, bisoprolol penghambat adrenoreseptor dan : labetalol adrenolitik sentral : klonidin, metildopa, reserpin, guanfasin

3. Vasodilator Bekerja langsung pada pembuluh darah dengan cara relaksasi otot polos yang akan mengakibatkan penurunan resistensi pembuluh darah Yang termasuk golongan ini adalah natrium nitroprusid,

hidralazin, doksazosin, prazosin, minoksidil, diaksozid.

52

Yang paling sering digunakan adalah natrium nitroprusid dengan efek samping hipotensi ortostatik.

4. Penghambat Enzim Konversi Angiotensin Bekerja menghambat sistem renin-angiotensin, menstimulasi sintesis prostaglandin dan juga mengurangi aktivitas saraf simpatis Preparat yang paling banyak digunakan adalah Kaptopril, diberikan 1 jam sebelum makan. Pada gagal ginjal dosis dikurangi (bila CCT > 1.5 mg%). Efek samping : batuk kering , eritema, gangguan pengecap, proteinuria, gagal ginjal dan agranulositosis.

5.

Antagonis Kalsium Mempunyai efek mengurangi tekanan darah dengan cara menyebabkan vasodilatasi perifer yang berkaitan dengan refleks takikardi yang kurang nyata dan retensi cairan yang kurang daripada vasodilator lainnya. Preparat yang biasa digunakan seperti nifedipin, nikardipin, felodipin, amilodipin, verapamil dan diltiazem.

6. Antagonis Reseptor Angiotensin II (AIIRA / ARB) Merupakan golongan obat antihipertensi terbaru, tidak

mempengaruhi produksi Angiotensin II tetapi memblok di tempat kerja pada organ target. Kelebihannya adalah tidak menimbulkan batuk karena tidak mempengaruhi metabolisme bradikinin. Proses apoptosis dan regenerasi jaringan juga tetap berlangsung karena reseptor tidak dipengaruhi.

Prinsip pemberian obat anti hipertensi pada lansia : Dimulai dengan 1 macam obat dengan dosis kecil (START LOW GO SLOW)

53

Penurunan tekanan darah sebaiknya secara perlahan, untuk penyesuaian autoregulasi guna mempertahankan perfusi ke organ vital. Regimen obat harus sederhana dan dosis sebaiknya sekali sehari Antisipasi efek samping obat-obat antihipertensi Pemantauan tekanan darah untuk evaluasi efektivitas pengobatan Setelah tercapai target maka pemberian obat harus disesuaikan kembali untuk maintenance (Gambar 2)

Pengobatan harus segera dilakukan pada hipertensi berat dan apabila terdapat kelainan target organ. Oleh karena fungsi ginjal telah menurun dan terdapat gangguan metabolisme obat, sebaiknya dosis awal dimulai dengan dosis yang lebih rendah. Pada hipertensi tanpa komplikasi golongan diuretik dosis rendah (HCT 12,5 25 mg atau setara) yang dikombinasi dengan diuretik hemat kalium dapat diberi sebagai pengobatan awal. Obat anti hipertensi lain dapat diberikan atas indikasi spesifik. Pada pasien dengan payah jantung, obat penghambat ACE dan diuretik merupakan obat pilihan pertama. Tetapi pada pemberian diuretika sering menimbulkan efek hipokalemia dan hiponatremia karena kedua mineral tadi ikut terbuang bersama urine. Pada pasien pascainfark miokard, pemakaian penyebat yang kardioselektif dianjurkan. Akan tetapi pada umumnya pemakaian penyekat tidak begitu disukai oleh karena menimbulkan perburukan penyakit vaskuler perifer dan bronkospastik. Penghambat merupakan pilihan pada pasien dengan dislipidemia dan hipertrofi prostat, akan tetapi harus hati-hati terhadap efek hipotensi ortostatik, karena hal ini dapat menyebabkan lansia jatuh bahkan sampai mengalami komplikasi fraktur. Antagonis kalsium jangka panjang cukup efektif, terutama karena mempunyai efek natriuretik dan dianjurkan pada pasien dengan penyakit jantung koroner. Pada pasien dengan diabetes dan proteinuria diindikasikan pemakaian obat penghambat ACE. Obat simpatolitik sentral seperti metildopa, klonidin dan guanfasin walaupun efektif, pemakaiannya kurang dianjurkan pada usia lanjut karena

54

efek samping sedasi, mulut kering dan hipotensi ortostatik. Dan obat-obat yang mempunyai pengaruh pada susunan saraf pusat, dan bloker dapat mengakibatkan depresi serta penurunan kesadaran/fungsi kognitif. Pemberian antihipertensi pada lansia harus hati-hati karena pada lansia terdapat : Penurunan refleks baroreseptor sehingga meningkatkan risiko hipotensi ortostatik. Gangguan autoregulasi otak sehingga iskemia serebral mudah terjadi dengan hanya sedikit penurunan tekanan darah sistemik. Penurunan fungsi ginjal dan hati sehingga terjadi akumulasi obat. Pengurangan volume intravaskular sehingga sensitif terhadap deplesi cairan. Sensitivitas terhadap hipokalemi sehingga mudah terjadi aritmia dan kelemahan otot. Pemberian obat juga harus dipikirkan mengenai penyakit komorbid yang ada pada lansia itu. Jangan sampai obat antihipertensif yang kita beri mempunyai efek samping yang dapat memperberat gejala penyakit komorbid.

Berdasarkan hal-hal di atas, maka sebaiknya obat-obat yang dapat menyebabkan hipotensi ortostatik, yaitu guanetidin, guanadrel, alfa bloker dan labetolol sebaiknya dihindarkan atau diberikan dengan hati-hati, tekanan darah diturunkan perlahan-lahan dengan cara memberi dosis awal yang lebih rendah dan peningkatan dosis yang lebih kecil dengan interval yang lebih panjang dari biasanya pada penderita yang lebih muda, dan pilihan antihipertensi harus secara individual, berdasarkan pada kondisi penyerta. Tahap-tahap yang perlu diperhatikan agar terapi hipertensi dapat berhasil adalah : 1. Diagnosis yang tepat dan sedini mungkin (pengukuran beberapa kali dan kalau perlu lebih dari 1 kali kunjungan)

55

2.

Pendidikan masyarakat untuk meningkatkan kewaspadaan akan bahaya hipertensi dan makna serta manfaat bila tekanan darah dapat dinormalkan.

3.

Menyampaikan data yang akurat dari studi klinik pada tenaga kesehatan maupun masyarakat, khususnya mengenai manfaat penurunan/terapi hipertensi.

4. 5.

Meningkatkan kepatuhan berobat atau control pasien. Memotivasi para tenaga kesehatan untuk berusahamenurunkan tekanan darah pasien hipertensi.

6.

Menggunakan obat antihipertensi yang dapat ditoleransi dengan baik dan yang dapat dimakan sekali sehari.

Terapi Kombinasi Biasanya bila terapi dengan satu macam obat gagal untuk mencapai sasaran, maka perlu ditambahkan obat ke-2 dengan dosis rendah dahulu dan tidak meningkatkan dosis obat pertama. Hal ini adalah upaya untuk

memaksimalkan efek penurunan tekanan darah dengan efek samping seminimal mungkin. Pada penelitian HOT, terapi kombinasi diperlukan pada sekitar 70% penderita. Dalam JNC-VII, para ahli bahkan

menganjurkan terapi antihipertensi kombinasi langsung pada penderita yang ada pada stadium 1. Walaupun dosis campuran tetap banyak disediakan oleh pabrik farmasi, upaya titrasi dosis secara individual dianggap lebih baik. Berikut diberikan pedoman yang dianut oleh para ahli hipertensi di Inggris yang disebut sebagai The Birmingham Hypertension Square.

56

The Birmingham Hypertension Square

ACE Inhibitor atau Bloker Reseptor Angiotensin II

Diuretik

Tiazid

Nasihat nonfarmakologik : garam, berat badan, alkohol, olahraga, rokok

Bloker Kanal Kalsium golongan dihidropiridine

-Bloker

Mulai terapi pada kotak manapun dan gunakan terapi tambahan dengan obat yang ditunjuk oleh panah. Obat-obatan pada kotak yang berdekatan memiliki efek antihipertensi tambahan, aksi yang saling melengkapi dan biasanya ditoleransi dengan baik.

57

3. Obesitas Obesitas terjadi karena ketidakseimbangan antara energi yang dengan energi yang keluar. Body Mass Index (BMI) atau Indeks Tubuh (IMT) telah diakui sebagai metoda yang paling praktis menentukan tingkat overweight dan obesitas pada orang dewasa di umur 70 tahun. Epidemiologi Dari perkiraan 210 juta penduduk Indonesia tahun 2000, jumlah penduduk yang overweight diperkirakan mencapai 76.7 juta (17.5%) dan pasien obesitas berjumlah lebih dari 9.8 juta (4.7%). Berdasarkan data tersebut, dapat disimpulkan bahwa overweight dan obesitas di Indonesia telah menjadi masalah besar yang memerlukan penangan secara serius. Etiologi Genetik Hal ini dimungkinkan karena banyak gen yang terlibat dalam proses pengeluaran dan pemasukan energi. Gen obese ini merupakan suatu protein yang dikenal dengan nama leptin dan diproduksi oleh sel-sel lemak (adipositas) yang disekresikan ke dalam darah. Leptin ini berfungsi sebagai suatu duta (massanger) dari jaringan adiposa yang memberikan informasi ke otak mengenai ukuran massa lemak. Salah satu efek utamanya adalah sebagai penghambat sintesa dan pelepasan neuropeptida Y, dengan cara meningkatkan asupan makanan, menurunkan thermogenesis dan meningkatkan kadar insulin. Leptin memberitahukan otak mengenai jumlah lemak yang tersedia, tetapi pada orang obese proses ini ini mungkin tidak berjalan sebagaimana mestinya. Faktor Fisiologi Overweight dan Obesitas meningkat sesuai dengan pertambahan umur dan kemudian menurun sebelum akhirnya berhenti pada usia lanjut. BMI juga meningkat pada wanita yang sedang hamil. Faktor Sosial Ekonomi Penentu Tingkah Laku / Psikologi Bagi individu yang inaktif, termasuk mereka yang jarang melakukan olah raga, mengkonsumsi alkohol dan merokok - cenderung mengalami peningkatan BB. Meskipun alkohol mungkin mempunyai efek kardioprotektif, namun konsumsi yang berlebihan dapat menimbulkan
58

masuk Massa dalam bawah

kelebihan asupan energi sehingga mengakibatkan penyakit liver dan saluran cerna lainnya, seperti penyakit gallblader. Faktor-faktor psikologis juga berpengaruh terhadap kebiasaan makan. Makan, bagi sebagian orang juga dapat memberikan respon dari emosi yang negatif, seperti kebosanan dan kesedihan.

P. fisik Lingkar perut dan lingkar panggul untuk menentukan obesitas sentral Tebal lemak bawah kulit BMI BMI (kg/ m2) < 18,5 18,5 22,9 23- 24,9 25-29,9 > 30 Kategori Underweight Normal Overweight Obese I Obese II Tabel klasifikasi BMI menurut WHO

P. Penunjang: pemeriksaan laboratorium: Profil lipid

Pada wanita antara usia 55-60 tingkat metabolisme basal dan pengeluaran untuk aktivitas fisik menurun saat memasuki usia dewasa. Akan tetapi asupan kalori tidak diimbangi sehingga berat badan meningkat a. Dengan meningkatnya usia terjadi massa lemak total serta berkurangnya massa tubuh kering dan massa tulang. Di sisi lain, dengan bertambahnya usia aktivitas tubuh << gerak tubuh << lemak semakin banyak tersimpan. b. Pada wanita antara usia 55-60 tingkat metabolisme basal dan pengeluaran untuk aktivitas fisik menurun saat memasuki usia dewasa. Akan tetapi asupan kalori tidak diimbangi sehingga berat badan meningkat.

59

Hubungannya dengan inkontinensia : obesitas Penambahan berat di area midsection Berat berlebihan di abdominal Peningkatan tekanan di vesica urinary Vesica urinary lebih lemah IU

60

H. Daftar Pustaka

61