ATENCIN FARMACUTICA INFORME GENERAL DE 1ERA ROTACIN DE FARMACIA COMUNITARIA Y AMBULATORIA EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA PRESCRIPCIN Ren Leonardo Jimnez

Robles1 Universidad de Cartagena, Facultad de Ciencias Farmacuticas, Programa de Qumica Farmacutica. Prctica de Farmacia Asistencial.
1 Estudiante de Pregrado del Programa de Qumica Farmacutica de la Universidad de Cartagena

INTRODUCCIN Dentro del marco de la normatividad Colombiana referente al servicio farmacutico, reglamentado por el decreto 2200 de 2005, se realiz la evaluacin de la calidad de la prescripcin de medicamentos de una paciente afiliada al rgimen contributivo del SGSSS del pas. Adems de la respectiva valoracin de la orden mdica se efectu una minuciosa investigacin sobre la teora vigente de la patologa presentada por la paciente, hipertensin arterial. Se presentan adems las respectivas apreciaciones sobre el rgimen de dosificacin e interacciones medicamentosas y recomendaciones al respecto.

HIPERTENSIN ARTERIAL

a hipertensin arterial se refiere a una elevacin sostenida de la presin arterial sistmica con causas genticas heterogneas y ambientales. Su prevalencia aumenta con la edad, con independencia del tipo de medicin de presin arterial y los umbrales operativos utilizados para el diagnstico.[1] La hipertensin arterial se define como la presin arterial sistlica (PAS) 140 mm Hg o la presin arterial diastlica (PAD) 90 mm Hg. Se considera que los adultos cuyas mediciones de PAS son de entre 120 y 139 mm de Hg y cuyas mediciones de PAD son de entre 80 y 89 mm de Hg son prehipertensos, pero aun as poseen riesgo de sufrir complicaciones asociadas a la hipertensin arterial.[2] Clasificacin La hipertensin arterial se clasifica en esencial, tambin conocida como primaria (sin causa conocida), o en secundaria (debido a una causa identificable).[2] El Sptimo Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC 7), ha definido los rangos de medida para la presin arterial normal, prehipertensin y la hipertensin en estadio 1 y 2, los cuales se ilustran en la Tabla 1.[3]

OBJETIVOS Evaluar el cumplimiento de lo estipulado en el articulo 17 del decreto 2200 de 2005 por parte de una prescripcin de medicamentos de una paciente afiliada al rgimen contributivo del SGSSS Colombiano. Valorar el rgimen de dosificacin de la paciente y las interacciones medicamentosas que se puedan presentar durante el desarrollo del tratamiento. Indagar sobre informacin actualizada de la patologa presentada por la paciente.

La hipertensin puede ser considerada fisiolgicamente como tipo 1 o tipo 2, cada una con su propio tratamiento predilecto. Los resultados de ensayos recientes apoyan este punto de vista y hacen hincapi en la importancia de elegir la estrategia correcta para el tipo de hipertensin a tratar. Los dos tipos de hipertensin se pueden distinguir por medio de la medicin de la renina plasmtica. En la tipo 1 se produce una excesiva secrecin de renina, acompaada de una exagerada eliminacin renal de sodio. Es comn en jvenes blancos y responde mejor a los IECAs, ARA-II y -Bloqueadores. La hipertensin tipo 2, se caracteriza por bajos niveles plasmticos de renina, debido a que su secrecin se ha suprimido por la elevada reabsorcin de sodio en los riones. Es comn en jvenes negros y responde mejor al tratamiento con diurticos y bloqueadores de canales de calcio.[4] La hipertensin resistente al tratamiento (o simplemente hipertensin resistente) hace referencia a la imposibilidad de alcanzar los niveles propuestos de presin arterial (PA) recomendados a pesar del tratamiento estandarizado, que normalmente es eficaz. La hipertensin se considera resistente al tratamiento cuando la presin arterial no puede reducirse a menos de 140/90 mm Hg mediante dosis casi mximas de un rgimen teraputico con tres antihipertensivos, entre los que se incluye un diurtico.[5] Epidemiologa La incidencia de hipertensin arterial aumenta con la edad, pero la manifestacin es ms frecuente en la adultez, entre los 20 y los 50 aos.[2] Segn los resultados develados por Kearney et al (2005), en el ao 2000 el 26,4% de la poblacin mundial mayor de 20 aos padeca de hipertensin (26,6% de los hombres y el 26,1% de las mujeres mayores de 20 aos). Tambin pronostic que para el ao 2025 el

porcentaje de la incidencia de hipertensin

Tabla 1. Clasificacin de la Presin Arterial para Adultos segn el Sptimo Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial . Clasificacin
Normal Prehipertensin hipertensin estadio 1 en

PAS mmHg
<120 120-139 140-159

PAD mmHg
<80 80-89 90-99

hipertensin en 160 100 estadio 2 Fuente: A. V Chobanian, G. L. Bakris, H. R. Black, W. C. Cushman, L. a Green, J. L. Izzo, D. W. Jones, B. J. Materson, S. Oparil, J. T. Wright, and E. J. Roccella, Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure., Hypertension, vol. 42, no. 6, pp. 120652, Dec. 2003.

aumentar hasta alcanzar el 29,2% de la misma poblacin (29,0% de los hombres y el 29,5% de las mujeres mayores de 20 aos). En el mismo estudio, se concluy que el nmero total estimado de adultos mayores de 20 aos con hipertensin en el ao 2000 fue de 972 millones, divididos entre los pases econmicamente desarrollados con 333 millones, y 639 millones en los pases en vas de desarrollo econmico, y previndose que el nmero de adultos mayores de 20 aos con hipertensin en el ao 2025 aumente en un 60%, hasta un total de 1 560 millones.[2] [6] Se desconoce la verdadera incidencia de la hipertensin resistente al tratamiento. Sin embargo, los resultados de estudios clnicos recientes indican que puede afectar a hasta 30% de los pacientes que reciben tratamiento para la hipertensin. Aproximadamente el 35% de los receptores de trasplantes renales padecen hipertensin resistente al tratamiento. El hiperaldosteronismo afecta a hasta el 20% de los casos de hipertensin resistente al tratamiento.[5]

Fisiopatologa El aumento de la resistencia arterial perifrica marca el inicio de la hipertensin arterial. El componente activo de la resistencia arteriolar depende de la contraccin de la musculatura lisa vascular. Los cambios estructurales en la pared con relacin al lumen se denominan remodelado vascular.[1] Dichos cambios en el medio arterial ocurren con el envejecimiento. Estos incluyen la prdida de clulas musculares lisas vasculares, aumento en el contenido de colgeno de la pared vascular y la fibra de colgeno de la reticulacin, la deposicin de calcio, y la interrupcin y el adelgazamiento de las fibras elsticas.[7] Estos cambios son ms marcados a nivel de las grandes arterias elsticas, tales como la aorta, y provocan aumento del grosor resultante de la pared arterial y una prdida de las propiedades elsticas, lo que lleva a la dilatacin anormal del vaso. El resultado es una arteria rgida que ha disminuido su elasticidad y por lo tanto es incapaz de adaptarse a los cambios que se producen durante el ciclo cardaco. Durante la sstole, el rbol arterial envejecido exhibe una expansin limitada y no puede amortiguar eficazmente las presiones generadas por el corazn, provocando un aumento en el pico de la presin sangunea. [7] Factores de Riesgo Los factores de riesgo de la hipertensin arterial esencial incluyen ingesta elevada de sodio, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, obesidad, diabetes mellitus de tipo II, apnea del sueo, hiperlipidemia, consumo de alcohol y antecedentes familiares de hipertensin arterial.[2] Las causas de la hipertensin secundaria incluyen insuficiencia renal (p. ej. fibrosis del parnquima renal),

feocromocitoma, vasculopata (p. ej. estenosis de la arteria renal, estrechamiento artico), enfermedades endocrinas (p. ej. sndrome de Cushing, enfermedad de la tiroides), uso de medicamentos recetados (p. ej. esteroides, anticonceptivos orales) y de venta libre (p. ej. descongestivos) o drogas ilegales (p. ej. cocana) y tabaquismo.[2] La hipertensin arterial incrementa considerablemente el riesgo de sufrir complicaciones de tipo macrovascular (ACV, infarto de miocardio, enfermedad cardiovascular, vasculopata perifrica) y de tipo microvascular (retinopata, nefropata).[2] Se pueden considerar como factores de riesgo modificables por la intervencin de los profesionales de la salud la edad, factores genticos, gnero y etnia, factores socioeconmicos, exceso de peso y obesidad, sedentarismo, ingestin de alcohol, tabaco y hbitos alimentares.[8] En cuanto a la hipertensin resistente al tratamiento, sus causas son diversas e incluyen, sobrepeso relacionado con una dieta de alto contenido de sodio, antihipertensivos en s (por ejemplo los vasodilatadores directos, los antiadrenrgicos y otros antihipertensivos no diurticos pueden causar expansin del lquido extracelular), indicacin mdica de frmacos de categora adecuada pero con dosis subteraputicas, en muchos casos por la falta de personalizacin de la dosis o el uso de un diurtico inadecuado, interacciones farmacolgicas adversas (por ejemplo indometacina combinada con cualquiera de los siguientes frmacos: betabloqueantes, diurticos o inhibidores de la enzima convertasa de angiotensina [ECA]), uso concomitante de frmacos que aumentan la PA (por ejemplo antiinflamatorios no esteroideos (AINE), preparados para resfros o prdida de peso que contienen fenilpropanolamina, gotas nasales con

fenilefrina), condiciones comrbidas (por ejemplo obesidad, apnea del sueo y consumo excesivo de alcohol), causas secundarias no tratadas de hipertensin (por ejemplo la hipertensin vasculorrenal, hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma [un tumor poco comn de la glndula suprarrenal que causa un exceso de liberacin de epinefrina y norepinefrina] y sndrome de Cushing [trastorno ocasionado por una cantidad excesiva de cortisol]).[5] Casos de hipertensin resistente podran estar relacionados con el descuido por parte del equipo mdico de diferenciar una hipertensin tipo 1 de una tipo2, pues ambas poseen tratamientos establecidos con comprobada efectividad. Por otro lado, un estudio involucra el exceso de aldosterona y expansin constante del volumen intravascular como las causas ms frecuentes de la hipertensin resistente al tratamiento. [5][9] Diagnostico La evaluacin de la hipertensin incluye mediciones de la presin arterial (PA) mediante el uso de un esfigmomanmetro y un estetoscopio estndar, junto con anlisis de diagnstico y de laboratorio, por ejemplo los presentados en la Tabla 2.[2] Para realizar un diagnstico de hipertensin resistente al tratamiento, se deben descartar varios factores, por ejemplo: falta de adherencia por parte del paciente a la farmacoterapia de antihipertensivos recetados, pseudohipertensin (es decir, errores de medicin de la PA a causa de engrosamiento y calcificacin arteriales, una situacin comn en los adultos mayores), tcnicas inapropiadas de medicin (por ejemplo, usar un manguito pequeo en el brazo de un paciente obeso), pseudoresistencia (es decir, lecturas inexactas de la hipertensin arterial) e hipertensin de guardapolvo blanco (es

decir, PA normal o controlada mdicamente que se eleva cuando el paciente est en un centro de salud, probablemente por la ansiedad).[5]
Tabla 2. Anlisis de diagnostico y de laboratorio indicados para el apoyo del diagnostico de la hipertensin arterial. Hemograma completo (HC). Glucemia en ayunas y perfil de lpidos. Anlisis de orina. Concentracin plasmtica de creatinina, potasio y calcio. Filtracin glomerular estimada. Ecocardiograma o electrocardiograma (ECG). Ultrasonido renal.
Fuente: S. Pinto and C. Caple, Hipertensin en adultos, CINAHL Nursing Guide. Cinahl Information Systems, Glendale, California, p. 2p, 19-Mar-2010.

Tratamiento El tratamiento de la hipertensin arterial incluye cambios en el estilo de vida. No obstante, para los pacientes que padecen prehipertensin se recomiendan cambios en el estilo de vida como estrategia de tratamiento inicial. Entre los cambios de estilo de vida que pueden mejorar el control de la hipertensin se incluyen la reduccin de peso, la actividad fsica regular, los cambios alimenticios (p. ej. menor ingesta de sodio, mayor consumo de frutas y verduras), la limitacin del consumo de alcohol y el abandono del tabaquismo. Los pacientes prehipertensos en general no reciben tratamiento con farmacoterapia y se los estimula a realizar cambios en el estilo de vida. No obstante, se brinda farmacoterapia a los pacientes prehipertensos que padecen diabetes o hepatopata y a los individuos cuya PA no mejora con los cambios en el estilo de vida. Un ensayo clnico reciente revel que los adultos prehipertensos o hipertensos demuestran menos hbitos saludables (p. ej. no fumar, realizar ejercicios fsicos, consumir alcohol con moderacin o ser abstemios, ingerir bajo contenido de

sodio) en comparacin con los adultos cuya PA es normal.[2] Las tcnicas nutricionales para tratar la hipertensin incluye el enfoque diettico para detener la hipertensin (DASH, por sus siglas en ingls). El cual consiste en una dieta rica en frutas, verduras y lcteos descremados junto con una reduccin de las grasas totales, grasas saturadas y colesterol. El plan DASH aconseja ingerir estas porciones diarias: 7-8 de cereales/productos con cereales, 4-5 de verduras, 4-5 de frutas, 2-3 de lcteos descremados o bajos en grasas, hasta 2 de carne, aves y pescado, 2-3 de grasas y 4-5 de nueces por semana y 5 de dulces por semana. La dieta DASH disminuye la presin arterial sistlica en un promedio de 8 mm Hg y la diastlica, en un promedio de 6 mm Hg.[10] La farmacoterapia es fundamental para la mayora de los pacientes hipertensos, ya que disminuye sus riesgos cardiovasculares. Los frmacos de primera lnea incluyen inhibidores de la enzima convertasa de angiotensina (ECA), bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA), betabloqueantes, diurticos tiacdicos y bloqueantes del canal de calcio (BCC). Si bien

en algunos casos puede lograrse un tratamiento efectivo de la hipertensin arterial mediante el uso de un frmaco, es ms habitual que se precisen dos o ms frmacos para alcanzar los niveles establecidos de presin arterial. Por esta razn, pueden indicarse dos frmacos como tratamiento inicial.[2] Cuando no puede determinarse una causa corregible para reducir la PA en cuanto a los casos de hipertensin resistente, se recomienda un tratamiento farmacolgico cada vez ms agresivo. Para ello, se pueden aumentar las dosis de los medicamentos actuales o probar otras combinaciones. En un tratamiento agresivo, es frecuente que se receten ms de dos clases de antihipertensivos. Habitualmente, en los casos de hipertensin resistente al tratamiento se recetan combinaciones de tres frmacos que incluyen un diurtico, un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina, y un antagonista del calcio. Se puede agregar hidralazina o minoxidil en aquellos casos que no responden al tratamiento agresivo.[5]

Tabla 3. Evaluacin del contenido de la prescripcin del medicamento segn el artculo 17 del decreto 2200 de 2005

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

CONTENIDO DE LA PRESCRIPCIN Nombre del prestador de servicio de salud o profesional de la salud que prescribe, direccin y nmero telefnico o direccin electrnica. Lugar y fecha de la prescripcin Nombre del paciente y documento de identificacin Nmero de la historia clnica Tipo de usuario (contributivo, subsidiado, particular, otros) Nombre del medicamento expresado en la Denominacin Comn Internacional (DCI) o nombre genrico Concentracin y forma farmacutica Va de administracin Dosis y frecuencia de administracin Periodo de duracin del tratamiento Cantidad de unidades farmacuticas requeridas para el tratamiento, en nmeros y letras Indicaciones que a su juicio considere el prescriptor Vigencia de la prescripcin Nombre y firma del prescriptor con su respectivo nmero de registro profesional.

NC X

X X X X X X X X X X X X X

Fuente: Decreto 2200 de 2005

EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA PRESCRIPCIN Segn el artculo 17 del decreto 2200 de 2005, una formula de prescripcin de calidad debe de cumplir con un nmero de parmetros que estn enmarcados en la Tabla 3. El detallado anlisis de la orden mdica saca a la vista una serie de errores menores (los cuales no afectan el cumplimiento de las instrucciones teraputicas), que consisten en la omisin de los numerales 1, 13 y 14 de la Tabla 3. Dichos errores radican en la omisin de informacin concerniente a la identificacin del prestador, pues en la orden de medicamentos no aparecen datos referentes a su direccin, nmero telefnico y direccin electrnica (numeral 1). Tampoco cumple lo correspondiente a la vigencia de la prescripcin (numeral 13) ni la firma del

prescriptor con su respectivo nmero de registro profesional (numeral 14). Los errores mayores encontrados en la orden mdica, los cuales produciran un error en el cumplimiento de las instrucciones mdicas por pertenecer a errores de denominacin [11], corresponden a los numerales 8 y 10 que ilustra la norma, es decir, que carece de la aclaracin de la va administracin y periodo de duracin del tratamiento respectivamente. EVALUACIN DEL RGIMEN DEL REGIMEN DE DOSIFICACIN En cuanto a la posologa de los medicamentos se puede decir que es adecuada y que se encuentran dentro de los rangos investigados en la bibliografa, ver Tabla 3.

EVALUACION DE POSIBLES INTERACCINES ENTRE MEDICAMENTOS Para minimizar el posible problema relacionado con medicamento del enalapril, indicado en la Tabla 4. debido al uso concomitante de ASA, se recomienda a la paciente distanciar a lo largo del da, los tiempos de ingesta de ambos frmacos. Respecto a la posible interaccin entre el enalapril y los estrgenos, se descarta totalmente ya que debido a la va de administracin de los segundos, no se alcanzaran concentraciones plasmticas significantes para producir un efecto antihipotensor. CONCLUSIN En conclusin la orden de medicamentos carece de calidad desde el punto de vista del incumplimiento de informar al paciente sobre la va de administracin de los prescritos y caducidad del tratamiento. En cuanto a la va de administracin, es probable que la paciente y cualquier otro no tengan problema en identificarla, partiendo del supuesto de que se trata de algo trivial y que cualquiera puede intuir. Pero en el caso de que a la consulta asista un paciente que posea nfimos conocimientos sobre el adecuado uso de los medicamentos, se podra estar alcanzando los linderos de la morbilidad y falla teraputica para este individuo, por obviar que sepa la va de administracin de los mismos. Simultneamente es indispensable informar al paciente de hasta cuando es necesario que

consuma su tratamiento y as evitar que este lo suspenda, por ejemplo, desde el momento en el que aprecie una mejora de su salud. Para evitar todo lo anterior e infinidad de situaciones negativas que se podran formar, es necesario que los mdicos tratantes aclaren las dudas que puedan presentar sus pacientes y que del mismo modo lo haga el qumico farmacutico al momento de la dispensacin de los medicamentos.

Tabla 3. Evaluacin del rgimen de dosificacin de la prescripcin mdica Medicamentos Forma farmacutica 20 mg (Tableta) 300 mg (Gragea o capsula) 0,625 mg (Crema vaginal) 100 mg (Tableta) Dosificacin indicada Dosis segn Bibliografa Indicaciones teraputicas

Enalapril maleato Tiamina

1 Tableta cada 12 horas 1 tableta diaria 2 veces por semana, intravaginal 1 Tableta diaria

2,5-40 mg/dia. Puede darse en una o dos tomas 1 a 4 tabletas diarias ___

HTA Deficiencia de vitamina B1 Terapia de sustitucin estrognica Inhibidor de la agregacin plaquetaria

Estrgenos conjugados ASA

80 a 325 mg/dia

Tabla 4. Posibles interacciones entre los medicamentos prescritos

MEDICAMENTO 1 Enalapril

MEDICAMENTO 2 ASA

EFECTO El uso concomitante de estos frmacos incrementa el riesgo de insuficiencia renal. Del mismo modo el ASA produce un antagonismo del efecto hipotensor del enalapril. Riego de antagonismo hipotensor del enalapril por parte los estrgenos mediante su uso concomitante.

Enalapril

Estrgenos

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