Brief Strategic Interventions for Obsessive Compulsive Disorders: acquiring the maximum with the minimum in the first

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Claudette Portelli - Resumen. Este documento se basa en los estudios mas recientes llevados a cabo siguiendo la metodologa empricointerventivo, en Arezzo sobre los trastornos obsesivocompulsivos. Nuestro trabajo ms reciente se refiere a la conduccin de la primera sesin, de forma que sea cada vez ms la fase crucial de la intervencin con estos pacientes que son tan resistentes. Este documento recoge una herramienta que gue al terapeuta estratgico para comprender el aparente ilgico trastorno obsesivocompulsivo y para obtener un diagnostico mas preciso a fin de producir el cambio desde la primera sesin. El trastorno obsesivo-compulsivo de describe muy a menudo como altamente intimidante, por falta de la experiencia del terapeuta o terapeutas expertos. El tpico sistema perceptivo-reactivo de los sndromes obsesivocompulsivos es mantenido por la recurrencia de hacer un ritual. Las ideas obsesivo-compulsivas emergen como fijaciones repetitivas que muy a menudo son poco razonables, pero de las que el paciente no puede liberarse. La necesidad compulsiva de llevar a cabo un ritual es lo que suele intimidar al terapeuta que se siente perdido y desvalido. Sin embargo, a pesar de las ideas obsesivocompulsivas y los rituales que les acompaan, que no se
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atienen al sentido comn, porque van mas all de el, siguen una lgica no ordinaria (Nardote y Portelli 2005b). Es importante sealar en primer lugar, que estas personas sienten que la compulsin les da pleno control sobre una situacin especifica, pero solo con el tiempo, lo que al principio les daba control se convierte en sofocante para ellos. Como dice Samuel Jonson las cadenas del hbito son generalmente demasiado dbiles para que las sintamos, hasta que son demasiado fuertes para que podamos romperlas. De hecho vienen a terapia cuando muestran extrema dificultad en realizar sus actividades de la vida diaria. Cuando su problema invade la mayor parte de las esferas de la vida cotidiana de la persona de forma persistente y meticulosa. Sin embargo, llegados a este punto un terapeuta no puede solo llegar a persuadir al paciente con TOC a que deje de realizar sus rituales o no tenga sus obsesiones, con un discurso racional. Para poder cambiar su equilibrio disfuncional, debemos asumir la misma lgica no ordinaria e idear estrategias que reoriente al sistema hacia la auto-anulacin. El paciente solo nos seguir si se siente comprendido y si el terapeuta le da la ilusin de poder alcanzar los objetivos y necesidades de las compulsiones y rituales de una manera ms eficaz que la que estaba empleando hasta ahora. El foco de nuestra primera entrevista con pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo es crear una atmsfera de comprensin y aceptacin con el fin de ganar poder de intervencin. Especialmente en estos pacientes, es importante para apoyar y aceptar sus ideas obsesivas y rituales.
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La clave para el terapeuta es seguir la percepcin del paciente y las huellas de los rituales para revelar la logica de la sintomatologa obsesivo-compulsiva. Solo de esta manera el terapeuta puede obtener la colaboracin del paciente para reorientar el problema hacia su autoanulacion. Durante estos ltimos quince aos de investigacinintervencin , nuestros esfuerzos fueron encaminados a llegar a tener una descripcin operativa especifica del trastorno, e intervenir con preguntas discriminativas que nos ayudasen a poner de manifiesto de la manera mas eficaz y eficiente la lgica subyacente del paciente y las consiguientes reacciones. A travs de nuestros estudio y las preguntas discriminativas interventivas hemos llegado a identificar un protocolo, no rgido, para la primera entrevista, que sutilmente hace salir a la luz las creencias del caso concreto, evitando al mismo tiempo las resistencias del paciente al cambio. Es importante recordar que estas preguntas interventivas no son recetas, sino pautas que ayudan al terapeuta estratgico en sintona con el paciente a fin de revelar sus creencias y las tentativas de solucin que ha puesto en marcha, que orientara hacia la utilizacin de la tcnica adecuada, el lenguaje del paciente, y el establecimiento de una relacin teraputica adecuada que aumenta el cumplimiento teraputico de estos pacientes altamente resistentes. Una primera discriminacin que ha puesto de manifiesto la investigacin en el CTS, es que el TOC tiene una percepcin de la realidad basada en el miedo o en el placer. Es decir, un ritual puede ser llevado a cabo ya sea para reducir el miedo o para obtener un placer deseado. En
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otras palabras las compulsiones no solo esta en la base la fobia, sino que puede ser dirigida por el placer. Esto parece ir en contra de diversas teoras que describen la compulsin como siempre desagradable, indeseable y como una reaccin a la ansiedad y a la angustia (Haya 1974, Stanfford-Clark & Puentes, 1990). COMPULSIONES FOBICA Basada en el miedo NO FOBICA basada en el placer

Compulsiones basadas en el placer como la mayora de las conductas bulmicas (vomiting, o binger eating), compras compulsivas, sexo compulsivo, juego, etc. son a menudo difcil de parar, porque adems de estar enganchado en una coaccin que se convierte en una necesidad absoluta, el paciente es muy reacio a ceder el control porque le reporta placer. Si por error un terapeuta asume que estas compulsiones se basan en el miedo toda su intervencin se va al traste. A menudo, hay compulsiones que estn basadas en una compulsin fbica pero que en la repeticin de la misma a lo largo del tiempo el paciente llega a adquirir algn tipo de placer (Labroit 1982). Un ejemplo, es el dao auto infringido a si mismo como aliviador de tensiones, de ansiedad, pero que a base de repetirlo se convierte en un agradable acto de trasgresin. Dependiendo de si la compulsin esta basada en la fobia o en el placer, esto implicara distintos abordajes. Por lo tanto, muy importante es discriminar desde la primera
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sesin de terapia si la compulsin esta basada en el miedo o en el placer. Otra cosa importante es discriminar si la compulsin conlleva a la repeticin de acciones repetitivas o recitado de formulas mentales, msica, imgenes o ideas que se repiten varias veces a nivel mental. Una vez mas, discriminar esto nos lleva a una adecuada intervencin. Para cambiar un fenmeno incontrolable uno debe pasar por el mismo fenmeno siguiendo su misma lgica (Portelli 2004). Por ejemplo, en el caso de las formulas mentales repetitivas hemos creado estratagemas basadas en la lgica de matar a la serpiente con su propio veneno. Un caso ejemplo es de una joven que vino a nuestra consulta porque haba cado bajo la compulsin de de rituales y pensamientos obsesivos. Varias veces al da, y antes y durante ciertas acciones, cosas sin importancia, de la vida diaria, senta una compulsin a la repeticin de formulas mentales compuestas de palabras o nmeros. TOC BASADO EN FOBIA Posible tratamiento: .- Interrupcin del ritual: normalmente la simple interrupcin de la secuencia del ritual crea una experiencia emocional correctiva que cambia la percepcin sobre la necesidad del ritual. La persona siente que puede permanecer sin el ritual, no es indispensable y que puede hacer otras cosas. .- Superar el miedo subyacente que hace el ritual indispensable.

TOC BASADO EN EL PLACER Posible tratamiento: .- Hacer del ritual una verdadera tortura dando la ilusin que se ha encontrado algo mejor que aumenta el placer que sin embargo lo que hace es interrumpirlo. Por ejemplo en los vmitos, la hora de intervalo. .- Hacer de la trasgresin una prescripcin que la hace perder su significado trasgresor. Por ejemplo, compras compulsivas impuestas con el gasto de 20e. RITUALES FOBICOS ACCIONES PENSAMIENTOS Conductas visibles formulas mentales, imgenes En casos como este utilizamos un ritual que ritualiza el ritual a raz de una lgica no ordinaria. Tomamos posesin del sntoma compulsivo para transformarlo. A la joven se le dio la siguiente prescripcin: a partir de ahora y hasta que nos volvamos a reunir cada vez que se sienta tentada a repetir una de sus formulas debe repetirla en sentido contrario. Haga todas las repeticiones que suele hacer pero al revs. Por ejemplo si siente la necesidad de repetir la palabra hombre hgalo pero como erbmoh. As que va a repetir en su mente la palabra erbmoh tantas veces como sea necesario. Si la formula contiene mas palabras o nmeros el ejercicio ser mas difcil en cualquier caso usted tiene una mente bien entrenada. De esta forma se llevo a la patologa a su autoanulacion, pasando por en medio. Hay que discriminar tambin si la persona lleva sus rituales el solo o necesita de terceros, puesto que esto implica a la intervencin.

Hemos observado que un gran nmero de pacientes TOC arrastran a sus rituales a otras personas, asegurando que no confan en los otros. Sin embargo en los casos ms graves que llevan ms de dos aos, la situacin empieza a rseles de las manos y dudan de sus capacidades y por lo tanto estos pacientes empiezan a pedir ayuda para quedarse ms tranquilos. RITUALES Se llevan a cabo En persona o la participacin de otros

Mas tarde con el fin de hacer los rituales de la manera apropiada o para evitar el contacto con la situacin temida se pregunta a los familiares, o bien que lleven los rituales de los pacientes o estn a cargo de ver si se han hecho de la manera apropiada. Los miembros de la familia ayudan por lo general al paciente pensando que as alivian su fatiga o ansiedad o bien por chantaje emocional (por intentos de suicidio, abandono del puesto de trabajo etc.) por el propio paciente. En ambos casos tenemos que trabajar con los miembros de la familia que se convierten en rehenes del paciente. Tenemos que involucrar a estas personas como nuestros coterapeutas y .- hacerlos observadores participantes sin intervenir .- o bien para que le devuelvan las preguntas hechas por los pacientes Qu le dira en mi caso?

.- o introducir pequeos sabotajes hoy no me siento bien, por favor disclpame, no voy a ser capaz de ayudarte que esta basada en una estratagema china mentir diciendo la verdad. En la mayora de los casos esto no resulta fcil, pero es necesario para iniciar el bloqueo de las soluciones intentadas puestas en marcha por la familia y que como dice Oscar Wilde Son las buenas intenciones las que producen las peores consecuencias. Otra discriminacin importante en las tipologia de los rituales es el objetivo del ritual. Hemos identificado dos tipos de rituales: preventivo y reparador. TIPOLOGIA RITUAL Preventivo Reparador Orientado hacia el futuro orientado al pasado El ritual reparativo se lleva a cabo despus de que el evento temido ha tenido lugar, para que el paciente no se sienta en peligro, por lo que esta orientado hacia el pasado. El ritual preventivo se centra en la previsin del evento aterrador para propiciar un buen resultado o para evitar consecuencias nocivas, por lo tanto esta orientado hacia el futuro. Sin embargo los estudios empricos-interventivos demuestran que existen otros dos tipos de rituales preventivos y reparadores: racional y propiciatorio/ rituales mgicos (Nardote y Portelli 2005b). Los rituales racionales preventivos son acciones que se derivan de que el paciente tiene la conviccin de que ello impedir que algunas situaciones temidas tengan lugar,
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por ejemplo, contaminarse, infectarse, perdida de energa corporal, etc. El otro tipo de medidas preventivas es un pensamiento mgico vinculado a creencias religiosas fatalistas, convicciones supersticiosas, confianza en poderes extraordinarios, la fe etc. Aun los rituales reparatorios pueden ser racionales, seguir el sentido comn, por ejemplo, lavarse las manos cuando se sienten sucios, pero pueden ser mgicos y muy irracionales por ejemplo, la realizacin de una baile ritual para purificarse a si mismo. PREVENTIVO Racional Propiciatorio Mgico REPARADOR Racional Mgico

En algunos casos los rituales pueden ser tanto reparatorios como preventivos. Nuestra investigacin revelo que en estos casos el ritual no tiene una secuencia especfica. Hemos constatado que en estos casos un contra ritual no es suficiente para subvertir totalmente el sistema perceptivoreactivo. Estos resultaron ser los pacientes (10-15% de los casos) cuya problemtica mejora pero no se resuelve del todo. Sin embargo, la gran mayora de los casos tratados en el CTS desde el ao 1990-2005 tienen una secuencia que ya sea numrica o analgica (o mejor hasta sentimiento de bienestar/o imagen alcanzada).

RITUAL tiene UNA SECUENCIA Numrico Basado en la cantidad Ritual conteo Si 1 entonces 5 NO SECUENCIA sentimiento de bienestar Basado en la calidad ejemplo: necesidad de sentirse bien.Llegar a Un buen sentimiento/imagen

Cuando el ritual tiene secuencia y se basa en la cantidad, y por tanto, es numrico, la intervencin consistir en otorgarle al paciente un especfico contraritual numrico que se adaptara a la especfica patologa obsesiva. Por ejemplo, si la compulsin es verificar un nmero de veces algo a fin de estar seguros que se ha hecho de la manera correcta, la prescripcin utilizando la lgica numrica del control ser hacer que el paciente lleve a cabo su comprobacin exactamente un nmero de veces cada vez que siente la necesidad de comprobar. a partir de ahora y hasta que nos volvamos a ver cada vez que realice su ritual, debe realizarlo cinco veces, ni una mas ni una menos. Usted puede evitar hacerlo, pero si lo hace una vez ha de hacerlo cinco.. La estructura aparentemente sencilla de esta prescripcin es una antigua estratagema china llevar al enemigo al desvn y retirar la escalera. La forma en la que se comunica la prescripcin es de suma importancia, esta basada en la repeticin redundante, hipntica, asonancias lingsticas y en una indicacin posthipnotica expresado en un tono mas marcado de la voz.

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La estructura de esta prescripcin dice si lo haces una tienes que hacerlo cinco veces. En ello esta implcito que el terapeuta reconoce la necesidad del paciente de hacer el ritual, pero al mismo tiempo es el que tiene el control, porque decide cuantas veces se har. Adems el terapeuta da un mandato judicial, permiso para evitar hacerlo. De esta manera el terapeuta asume el control del ritual. El paciente antes, era obligado por su fobia a realizar el ritual, ahora es impulsado por la terapia a realizarlo. Esto significa que el paciente adquiere indirectamente la capacidad de controlar la sintomatologa en vez de ser controlado por ella. Si logramos alcanzar este objetivo gracias a la prescripcin, el paciente empezara a cuestionar su percepcin, la de ser posedo por su obsesin fbica. El hecho es que ahora es capaz de controlar la sintomatologa siguiendo la tarea teraputica lo que significa que podra incluso detener la sintomatologa. Y por lo general, esto es lo que sucede. Los pacientes vuelven a la sesin diciendo que han dejado literalmente de hacer los rituales, porque hacerlo significa tener que realizarlo cinco veces. Ellos informan que hacer los rituales se hace aburrido y confiesan algo extrao, ya no tienen la necesidad de realizar el ritual para reducir su miedo, porque el miedo no se presento. La lgica de este efecto, es asumir la misma lgica de la persistencia patolgica. Esta tcnica ayuda al paciente a controlar su sntoma. Por otro lado cuando el ritual se basa en la calidad, la lgica del si 1entoces 5 no funciona y hemos de adoptar otro enfoque. Tenemos que construir una lucha contra el ritual que es mas eficaz y necesita menos tiempo. Sin embargo, el terapeuta debe tener en cuenta que si el

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contraritual es demasiado complejo y consume mas tiempo el paciente puede optar por seguir con su ritual. Para construir un contraritual ad hoc para un ritual basado en la bsqueda de la calidad: .- el terapeuta debe seguir la misma lgica siguiendo las huellas del ritual para construir un contraritual que se ajuste .- el contraritual debe subvertir el ritual del paciente Si el ritual es demasiado elaborado para describirlo invitamos al paciente a estudiar el ritual en los das siguientes me gustara que usted ponga atencin y mida cuando alcanza la sensacin de sentirse bien Esto se hace no solo con un cometido diagnostico sino tambin interventivo ya que aporta al sistema un cortocircuito. Al hacer que la persona cambie la atencin del ritual a la medida de la calidad, o en que medida alcanza la sensacin de bienestar, desmantelamos el sistema. Al dar a la persona la impresin de que debemos estudiar mejor su sntoma a fin de intervenir de la manera ms eficaz posible lo que hace es concentrarse en la tarea de medir la sensacin y esto le bloquea el llegar a la sensacin de sentirse bien. Como se menciono ms arriba del 10-15% de los casos tratados en el CTS, los ms resistentes al cambio presentan compulsiones sin una secuencia especfica. A menudo cuando el ritual no tiene una secuencia especifica pero sigue un CONCEPTO/IDEA que implica tanto prevencin
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como reparacin. Sin embargo, siempre parece ser imperante un ritual preventivo. En estos casos hemos observado que en lugar de una secuencia hay un objetivo que debe ser alcanzado y luego mantenerlo de forma extra, por ejemplo proteger y mantener la casa limpia, proteger y mantener una relacin pura, no contaminar el mundo, etc. Por lo tanto, en estos casos cambiamos el tratamiento. No tienen una secuencia y en esos casos es errneo mantener un contraritual con una secuencia. No se puede pedir a una persona que tenga el objetivo de mantener la casa limpia, que si una vez limpio limpias cinco veces. En estos 15 aos este tipo de problemticas iban mejor pero no se resolvieron (Nardote 1996). Los resultados de las investigaciones nos hizo reconocer que debemos atacar las creencias subyacentes que podran ser el miedo o temor a la suciedad, a contaminarse etc. En tales casos parece fundamental empezar a trabajar en las creencias subyacentes, es decir, el hecho de tener un control completo los proteger de la situacin temida. Por ejemplo, los pacientes que temen la contaminacin de algn tipo, continuamente se lavan, se esterilizan, y limpian a si mismos, su casa y otras pertenencias para evitar esto. Pero paradjicamente, es cuando toda esta totalmente limpio, totalmente esterilizado el miedo a la contaminacin comienza a crecer y por tanto se ve abocado a la realizacin de rituales compulsivos. Es cuando todo parece estar bajo control, que se plantea mas miedo, pues aqu el paciente tiene que estar en continua alerta. En tales casos el trabajo sobre el ritual no es suficiente tenemos que trabajar sobre el temor subyacente, que es activar estas ideas preventivas y reparatorias.
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En estos casos tenemos que plantear las dudas, de que si el control total, la completa limpieza, la total higiene, son la respuesta adecuada para reducir y finalmente eliminar el temor. As en estos casos, mediante preguntas discriminantes que tienen el valor de autenticas intervenciones llevamos al paciente a que se cuestione a si mismo. Cundo se platea el problema cuando estas sucio, o cuando estas completamente limpio? Normalmente la respuesta va a ser cuando estoy sucio. Pero cuando se le pregunta pero cuando sientes la necesidad compulsiva de realizar tus rituales, cuando estas un poco sucio o cuando todo esta impecablemente limpio y sientes la necesidad salvaguardarlo y mantenerlo? el paciente empieza a tener dudas, porque todo debe permanecer limpio cuando lo ha alcanzado. Adems el paciente es llevado a reflexionar sobre ciertas dinmicas que pasan desapercibidas cuando esta mas ansioso, tenso, cuando se encuentra fuera rodeado por la suciedad o cuando esta en casa y tiene que mantenerlo todo perfectamente limpio. A menudo los pacientes responden bueno la tensin surge una vez estoy en casa, y tengo que mantener todo bajo control. As el paciente a travs de preguntas con ilusin de alternativos es llevado a un autodescubrimiento que va en contra de todo lo que crea hasta ese momento. En este punto, resumimos y parafraseamos el autodescubrimiento hecho por el paciente (Nardote y Salvini 2004). En otras palabras, corrige si me equivoco, l miedo surge cuando todo esta perfectamente en orden y limpio, porque es entonces cuando usted lo tiene que mantener intacto, verdad? Por lo tanto, usted deberla temer mas a la total limpieza que a la suciedad.

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Mediante el dialogo estratgico que es una argumentacin basada en la siembra de dudas empezamos a reestructurar la percepcin rgida del paciente al tiempo que vamos preparando al paciente para cumplir con la idea de que para convertirse inmune a la suciedad no debera buscar la limpieza total, muy al contrario, deber introducir un pequeo desorden que ayuda a mantener el orden. Si hemos tenido que prescribir un pequeo riesgo sin que el paciente haya llegado a este descubrimiento junto con el terapeuta, hay una gran probabilidad de que el paciente no siga la prescripcin. La prescripcin debe ser un codescubrimiento acordado a travs de un dialogo cara a cara. La persona llega a comprender que la nica salida que le queda es la introduccin de un pequeo desorden que mantiene el orden (nardone y portelli 2005b). Por lo tanto, mediante el dialogo estratgico llevamos al paciente a un estado de confusin que nos permite alterar su estructura rgida perceptual. En otras palabras utilizamos la estratagema hacer subir al enemigo al desvn y despus quitar la escalera seguida de la enturbiar las aguas para que floten los peces que es crear en el paciente un estado de confusin para que acepte algo que nunca hubiera aceptado con un discurso racional. As pues en este punto la prescripcin un pequeo desorden que mantiene el orden se convierte en una consecuencia, una continuacin del dialogo estratgico, porque un poco de suciedad parece la nica manera de proteger a la persona de la limpieza total que es la responsable del aumento del miedo.

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CAMBIO EN LA PERCEPCION MIEDO A LA SUCIEDAD--------MIEDO A LA LIMPIEZA TOTAL.

As que la prescripcin dada as que a partir de ahora y hasta la prxima vez que nos veamos, me gustara que usted llevara a cabo un pequeo experimento, a raz de la idea de que un pequeo trastorno ayuda a mantener el orden.cada da debe tener contacto deliberadamente con el dedo algo sucio, algo que usted sabe que esta sucio, y luego mantener el dedo sucio durante cinco minutos, ni un minuto mas ni un minuto menos. Una vez han pasado los cinco minutos, usted es libre de lavarse las manos de la manera deseada, como quiera, durante cinco minutos, pero ni un minuto mas ni un minuto menos, mantenga su dedo sucio durante cinco veces al da durante cinco minutos. POSIBLES PRESCRIPCIONES Cada vez que usted se sienta limpio debe tener miedo de alcanzar la limpieza total .- evitando alcanzar la limpieza total .- introduciendo un poquito de suciedad en la limpieza total Ambas prescripciones que se detallan en el recuadro siguen la idea de que para alcanzar la inmunidad y el
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control, no se alcanza previnindola o evitndola. Por el contrario uno debe empezar por soportar y tomar pequeas dosis hasta que llegue un da que no tendr ningn efecto sobre uno. En la mayora de los casos, las ms obstinada obsesiones y compulsiones se ganaron con una simple redefinicin y una experiencia emocional correctiva que hace que el paciente no alimente su rgida autopercepcion de la situacin. Para concluir esto nos hace seguir el dicho de Aristteles un buen comienzo es la mitad de la obra, y de la importancia de diferenciar los TOC para implementar el tratamiento adecuado.

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