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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

CIRCUNCISIN
TRABAJO DE CIRUGA
nelson

Noveno Semestre

2013

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INTRODUCCIN: El prepucio es la porcin de piel que cubre el cuerpo peneano y el glande. Cumple varias funciones incluyendo la de proteccin, ergena e inmunolgica, junto con glande presentan
glndulas que producen secreciones, lo que ayuda en la lubricacin y la defensa contra infecciones.1,3

Al momento de nacer se encuentra firmemente adherido al glande por su cara mucosa, por lo que es imposible retraer en la mayora de los casos. Esta adherencia es una condicin fisiolgica y a medida que transcurre el tiempo se va desprendiendo espontneamente siendo infrecuente en la adolescencia. Durante este proceso pueden presentarse complicaciones atribuibles a esta condicin, y se deben tomar conductas teraputicas precisas para su tratamiento. 1,4 Hasta el da de hoy persisten las diferencias sobre la conducta a seguir tanto en un recin nacido, como en los casos que presentan complicaciones y especialmente en lo que se refiere a la circuncisin como solucin definitiva. A esto se agrega un ambiente cultural y religioso que ejerce una gran influencia en la toma de decisiones.1 ,6 La Academia Americana de Pediatra ha concluido que la evidencia cientfica actual indica posibles beneficios mdicos de la circuncisin en el recin nacido masculino, sin embargo no es suficiente para justificar la circuncisin neonatal de rutina ya que una buena higiene puede lograr algunos de estos objetivos.2 La fimosis debe ser diferenciada del prepucio no retrctil, que es la regla en los nios pequeos. Los mdicos deben ser enseados en distinguir estos dos tipos de fimosis en fin de evitar la ansiedad de los padres y referencias innecesarias para las circuncisiones.3

MARCO TERICO
Fimosis fisiolgica La fimosis se define como la incapacidad para retraer completamente el prepucio detrs del glande, no atribuible a adherencias balano-prepuciales. Como esta condicin se presenta en la mayora de los recin nacidos se ha denominado fimosis fisiolgica. A medida que transcurre el tiempo el prepucio se va desprendiendo espontneamente, al ao de edad el desplazamiento prepucial bajo el glande es posible en un 64%, lo que aumenta al 81% a los 11 aos. 1 La separacin incompleta del prepucio y el glande es normal y comn en recin nacidos, con progresos de la separacin espontnea hasta la adolescencia, la que es total en la mayora de los nios, por lo que se concluye que la circuncisin tiene muy poca indicacin en la infancia, al igual que la dilatacin forzada del prepucio.3

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Fimosis patolgica Balanitis xertica obliterante (liquen escleroatrfico) Es una afeccin crnica del prepucio distal de etiologa desconocida. En la mayora de los casos afecta slo el glande y el prepucio, pero en ocasiones tambin puede extenderse hacia el meato y la uretra anterior. Su mayor incidencia es entre los 8 y los 11 aos. Clnicamente se manifiesta por esclerosis anular distal del prepucio con decoloracin blanquecina o formacin de placas, estrechez prepucial, irritacin, disuria y en ocasiones sangrado. El tratamiento depende de la gravedad de las lesiones y de los elementos comprometidos. Si el dao se limita al prepucio y el compromiso es leve, se puede intentar un tratamiento inicial usando corticoides tpicos1. Los esteroides tpicos se han intentado en casos de fimosis por ms de 2 dcadas. Se reporta cifras de eficacia de un rango de 65 a 95%. El mecanismo de accin no se conoce con exactitud. Se cree que acta a travs de su accin antiinflamatoria e inmunosupresora. Golubovic et al. Compara esteroides tpicos con vaselina y se encontr que 19/20 varones se beneficiaron con esteroides, mientras que slo 4/20 en el grupo vaselina mejoraron. Los esteroides probablemente actan mediante la estimulacin de la produccin de lipocortina. Esto a su vez inhibe la actividad de la fosfolipasa A2 y por lo tanto se reduce la produccin de cido araquidnico. Betametasona 0,05% aplicado dos veces al da durante un perodo de 4 semanas ha mostrado buenos resultados consistentemente. Los estudios llevados a cabo en los nios ms pequeos tambin se han producido buenos resultados, betametasona 0,1% crema, tambin gener resultados comparables. Dewan et al. encontr una eficacia del 65% con 1% de crema de hidrocortisona. Otro esteroides juzgados y declarados para ser eficaces en la fimosis incluyen Propionato de clobetasol 0,05%, 0,1% de triamcinolona, y furoato de dipropionato3, furoato de mometasona 0,1%7. Los efectos adversos con esteroides tpicos fueron raros y leves e incluyeron el dolor y la hiperemia prepucial. No hay efectos secundarios significativos incluso en pacientes jvenes. Los esteroides tpicos son ms baratos que la circuncisin en un 27,4%. Ellos tambin provocan menos angustia y carecen de trauma psicolgico que es comn con la circuncisin. Estudios han demostrado que la retraccin disminuye despus de varios meses finalizacin de la terapia. Sin embargo, un segundo curso de los esteroides tpicos resulta til en estos casos. De inters para los padres y proveedores por igual es el grado de riesgo sistmico de absorcin de los esteroides y la supresin de la hipotlamo-pituitario-adrenal (HPA). Sin embargo, este riesgo es menor teniendo en cuenta el hecho de que la cantidad de crema con esteroides usados y el rea de superficie de aplicacin son pequeas. Adems, los esteroides son utilizados slo durante 4-6 semanas. 3 Los esteroides tpicos pueden utilizarse como tratamiento de primera lnea para fimosis patolgica y es una opcin viable antes de la ciruga. 3 Si esto fracasa estara indicada la circuncisin. Si hay lesin del meato o la uretra se realiza una meatotoma o injerto uretral.1

Diagnstico diferencial Estrechez anular Ocurre en aquellos casos en que es posible desplazar el prepucio hacia proximal por debajo del glande evidencindose un anillo estrecho. Si esta condicin se prolonga por algunas horas y no se desplaza hacia distal se producir una parafimosis. En los casos de estrechez anular se debe instruir a la madre o al nio sobre el cuidado que hay que tener o proponer una prepucioplasta cuando el desplazamiento prepucial sea dificultoso o asociado a dolor. 1 Adherencias balanoprepuciales A medida que el prepucio se va desprendiendo del glande producto de erecciones intermitentes y de la queratinizacin del epitelio interno, se evidencian las adherencias balanoprepuciales. Estas impiden una retraccin total del prepucio pero no debido a una estrechez real. Ya que es una condicin fisiolgica transitoria, la mayora de las veces exenta de complicaciones, no requiere de un tratamiento especfico. En ocasiones, se puede producir un desprendimiento brusco provocando dolor localizado, en esta situacin, es conveniente indicar una pomada protectora local mientras se logra la epitelizacin del glande.

Complicaciones Balanitis Es una infeccin del espacio balanoprepucial, debido principalmente a una higiene deficiente de la zona. Los grmenes causantes ms frecuentes son la E. Coli y el Proteus Vulgaris, aunque en el 30% el cultivo es negativo. Se presenta principalmente entre los 2 y los 4 aos, cuando an existe un prepucio total o parcialmente adherido. Se puede diagnosticar por la presencia de eritema y edema del prepucio con salida de secrecin purulenta. El tratamiento consiste en el lavado prolijo del espacio balanoprepucial con suero fisiolgico durante 2 a 3 das, adems de analgsicos y antiinflamatorios que ayudan a aliviar la sintomatologa. El uso de antibiticos est reservado exclusivamente para aquellas ocasiones en las cuales exista compromiso de tejidos vecinos. La circuncisin estara indicada en los casos de balanitis recurrente1. Parafimosis Es una inflamacin aguda del prepucio debido a una reduccin forzada de una estrechez anular, que al quedar en posicin proximal al glande provoca una obstruccin de la circulacin produciendo edema y dolor intenso. En la mayora de los casos y dependiendo de las horas de evolucin, se puede tratar mediante una maniobra manual que consiste en aplicar una presin constante sobre el glande con los pulgares, lo que permite el desplazamiento del prepucio hacia distal. Si no se logra reducir, se debe realizar una circuncisin o una prepucioplasta bajo anestesia general.

Circuncisin: Es un procedimiento quirrgico en el cual el prepucio del pene, incluyendo el prepucio interior, se retira, dejando descubierto el glande.2
Existen varios mtodos y dispositivos que se pueden utilizar para la circuncisin. Tres dispositivos son utilizados con frecuencia: Clamp de tipo Gomco, la campana protectora de plstico, y Clamp de tipo Mogen. El Clamp de tipo Gomco es la pinza que se utiliza con mayor frecuencia para la circuncisin ya que protege el glande durante la extirpacin del prepucio.2

Beneficios de la circuncisin masculina5 Los beneficios de la circuncisin masculina incluyen un menor riesgo de infecciones de las vas urinarias en la infancia, un riesgo reducido de enfermedades de transmisin sexual en la edad adulta, la proteccin contra el cncer de pene, un menor riesgo de cncer cervical en parejas sexuales femeninas, y la prevencin de la balanitis (inflamacin del glande), postitis (inflamacin del prepucio), fimosis (incapacidad para

retraer el prepucio) y la parafimosis (incapacidad para devolver el prepucio retrado a su posicin original). Numerosos estudios regionales y mundiales desde la dcada de 1980 se han observado un menor riesgo de infeccin por VIH en hombres circuncidados, as como una menor prevalencia de VIH en las poblaciones donde la circuncisin masculina es comn. Los ensayos controlados aleatorios en Kenya, Sudfrica y Uganda han demostrado que la circuncisin masculina reduce el riesgo del individuo de contraer la infeccin por el VIH en un 60%.

Riesgos de la circuncisin masculina5 Como en cualquier procedimiento quirrgico, hay riesgos asociados con la circuncisin. Si bien los beneficios puede ser de gran alcance y a largo plazo, los problemas generalmente ocurren durante o poco despus de la procedimiento. Ellos incluyen: Dolor Sangrado Hematoma (formacin de un cogulo de sangre debajo de la piel) Infeccin en el lugar de la circuncisin Aumento de la sensibilidad del glande del pene durante los primeros meses despus del procedimiento Irritacin del glande Meatitis (inflamacin de la abertura de la uretra) Lesin en el pene Reaccin adversa a la anestesia utilizada durante la circuncisin. Estas complicaciones son poco frecuentes, cuando la circuncisin se realiza bien, debidamente equipadas, el personal de salud capacitados y con experiencia, y por lo general se resuelven con facilidad y rapidez. Los datos de ensayos controlados muestran que menos de 1 de cada 50 procedimientos dan lugar a complicaciones.
Contraindicaciones:2 Anatmicas: incluyen hipospadias, encordamiento, epispadias, pene de torsin, pene enterrado, pene palmeado, micropene, hipoplasia uretral y genitales ambiguos. 2 Mdicas: incluyen el nacimiento prematuro, la edad menor de 18 horas, ditesis hemorrgica conocida en el paciente o en la historia familiar del paciente, cualquier enfermedad o condicin mdica que requiere un seguimiento y trastornos de la piel o tejido conectivo que puedan afectar a la cicatrizacin normal.2

Bibliografa: 1. Castro F., Rabyb T.; Fimosis y circuncisin ;Artculo de Revisin ; Revista Chilena Pediatra; 2010, disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S037041062010000200009&script=sci_arttext 2. Colleen K. Cagno, M.D., and Paul R. Gordon, M.D., M.P.H.;Neonatal Circumcision; New England Journal of Medicine; 2012; disponible en http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0810449 3. Kaur S; Phimosis in Children Review Article; International Scholarly Research Network; Volume 2012, Article ID 707329 4. Morales J., Gonzlez P., Morales A.; Fimosis: Son necesarias la circuncisin o la dilatacin forzada? Revista Chilena Pediatra; 2001 ; disponible en http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=s0034-75312001000400002&script=sci_arttext 5. Male circumcision under local anaesthesia; World Health Organization;Version 3.1; 2009; disponible en http://www.who.int/hiv/pub/malecircumcision/who_mc_local_anaesthesia.pdf 6. Jagannath VA, Fedorowicz Z, Sud V, Verma AK, Hajebrahimi S; Routine neonatal circumcision for the prevention of urinary tract infections in infancy (Review);The Cochrane Collaboration; 2012; disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152269 7. Parra-Tello T.; A retrospective study of the effect of mometasone furoate 0.1% in the nonsurgical treatment of phimosis and preputial adhesions in Mexican children Boletn Mdico del Hospital Infantil de Mxico Vol. 69 Enero-Febrero, 2012;69(1):22-27; disponible en http://www.nietoeditores.com.mx/download/bol_med_HIM/2012/ENEROFEBRERO/Boletin%20Ing.%2012012/Bol%20Hosp%20Inf%201%20ingles.pdf#page=30