TINJAUAN PUSTAKA ERITRODERMA A.

DEFINISI Eritroderma ialah kelainan kulit yang ditandai eritema universal (90%-100%) permukaan tubuh yang berlangsung dalam beberapa hari sampai beberapa minggu, biasanya disertai skuama. Bila eritrodermanya antara 50-90% dinamakan pre-eritroderma.1 Pada definisi yang mutlak harus ada ialah eritema, sedangkan skuama tidak selalu terdapat, misalnya pada eritroderma alergi obat secara sistemik, pada mulanya tidak disertai skuama, baru kemudian pada stadium penyembuhan timbul skuama. Pada eritroderma yang kronik, eritema tidak begitu jelas, karena bercampur dengan hiperpigmentasi.1 B. SINONIM : Dermatitis eksfoliativa C. EPIDEMIOLOGI Insidens eritroderma sangat bervariasi, menurut penelitian dari 0,9-70 dari 100.000 populasi. Penyakit ini dapat mengenai pria ataupun wanita namunpaling sering pada pria dengan rasio 2 : 1 sampai 4 : 1, dengan onset usiarata-rata > 40 tahun, meskipun eritroderma dapat terjadi pada semua usia. Insiden eritroderma makin bertambah. Penyebab utamanya adalah psoriasis.Hal tersebut seiring dengan meningkatnya insidens psoriasis.3,4 Penyakit kulit yang sedang diderita memegang peranan penting lebih dari setengah kasus dari eritroderma. Identifikasi psoriasis mendasari penyakitkulit lebih dari seperempat kasus. Abraham et al. menyatakan bahwa dari 101 kasus eritrodermadidapatkan 75% adalah pria dengan usia rata-rata 50 tahun, dengan durasi penyakit adalah 5 tahun. Alergi terhadap obat bisa karena pengobatan yang dilakukan sendiri ataupun penggunaan obat secara tradisional. 1

D.

ETIOLOGI Eritroderma dapat disebabkan oleh akibat alergi obat secara sistemik, perluasan penyakit kulit, penyakit sistemik termasuk keganasan.5 Penyakit kulit yang dapat menimbulkan eritroderma diantaranya adalah psoriasis 23%, dermatitis spongiotik 20%, alergi obat 15%, CTCL atau sindrom sezary 5%.7 Secara morfologis gambaran eritroderma menyerupai beberapakelainan kulit dan penyakit sistemik, begitu pula akibat alergi obat-obatan tertentu (Tabel 1). Tabel 1. Proses yang berkaitan dengan timbulnya Eritroderma Penyakit Kulit Dermatitis atopik Dermatitis kontak Dermatofitosis Penyakit Leiner Liken planus Mikosis fungoides Pemfigus foliaceus Pitiriasis rubra Psoriasis Sindrom Reiter Dermatitis seboroik Dermatitis statis Penyakit Sistemik Mikosis fungoides Penyakit Hodgin Limfoma Leukemia kronik Multipel mieloma Karsinoma paru Karsinoma rektum Karsinoma tuba falopi Dermatitis Papuloskuamosa AIDS akut Obat obatan Sulfonamid Antimalaria Penisilin dan Sefalosporin Arsen Mercuri Barbiturat Aspirin Kodein Difendantoin pada Yodium Isoniazid Kaptopril

1. Eritroderma yang disebabkan oleh alergi obat secara sistemik. Keadaan ini banyak ditemukan pada dewasa muda. Obat yang dapat menyebabkan eritroderma adalah arsenik organik, emas, merkuri (jarang), penisilin, barbiturat. Insiden ini dapat lebih tinggi karena kebiasaan 2

masyarakat orang sering melakukan pengobatan sendiri dan pengobatan secara tradisional.2 Waktu mulainya obat ke dalam tubuh hingga timbul penyakit bervariasi dapat segera sampai 2 minggu. Gambaran klinisnya adalah eritema universal. Bila ada obat yang masuk lebih dari satu yang masuk dalam tubuh diduga sebagai penyebabnya ialah obat yang paling sering menyebabkan alergi. 1 2. Eritroderma yang disebabkan oleh perluasan penyakit kulit Eritroderma et causa psoriasis, merupakan eritroderma yang paling banyak ditemukan dan dapat disebabkan oleh penyakit psoriasis maupun akibat pengobatan psoriasis yang terlalu kuat.1 Dermatitis seboroik pada bayi juga dapat menyebabkan eritroderma yang juga dikenal sebagai penyakit Leiner. Etiologinya belum diketahui pasti. Usia penderita berkisar 4-20 minggu. Ptyriasis rubra pilaris yang berlangsung selama beberapa minggu dapat pula menjadi eritroderma.Selain itu yang dapat menyebabkan eritroderma adalah pemfigus foliaseus, dermatitis atopik dan liken planus.2,1 3. Eritroderma akibat penyakit sistemik Berbagai penyakit atau kelainan alat dalam termasuk infeksi fokal dapat memberi kelainan kulit berupa eritroderma. Jadi setiap kasus eritroderma yang tidak termasuk akibat alergi obat dan akibat perluasan penyakit kulit harus dicari penyebabnya, yang berarti perlu pemeriksaan menyeluruh (termasuk pemeriksaan laboratorium dan sinar X toraks), untuk melihat adanya infeksi penyakit pada alat dalam dan infeksi fokal. Adakalanya terdapat leukositosis namun tidak ditemukan penyebabnya, jadi terdapat infeksi bakterial yang tersembunyi (occult infection ) yang perlu diobati.1

E.

PATOFISIOLOGI Dalam mempelajari patogenis dari eritroderma membutuhkan pengetahuan biologi normal dari epidermis. Seperti pada jaringan lainnya,epidermis melakukan regenerasi secara rutin yang terjadi pada membrana basalis, dan sel-sel ini berubah menjadi struktur keratin yang utuh 3

melalui proses selama 10-12 hari. Pada umumnya, sel-sel ini membutuhkan tambahan sekitar 12-14 hari lagi di stratum korneum sebelum sel ini dilepaskan.5 Berdasarkan penelitian, jumlah skuama yang hilang pada manusia normal antara 500-1000 mg/hari. Pengelupasan keratin paling banyak terjadi pada telapak tangan, kulit kepala, dan dahi (kurang lebih 2-3,5 gr/m 2 per 24 jam) dan paling sedikit pada dada, lengan bawah dan tungkai bawah (0,1 gr/m2 per 24 jam). Karena Tubuh mengkatabolisme 50-60 gr protein per hari, pengelupasan kulit yang fisiologis ini berperan penting dalam metabolisme protein secara keseluruhan.5 Pada eritroderma terjadi peningkatan laju pengelupasan epidermis. Meskipun beberapa peneliti memperkirakan sekitar 100 gr epidermis hilang setiap harinya, tetapi pada beberapa literatur menyatakan bahwa hanya 2030gr yang hilang. Pada skuama penderita eritroderma ditemukan peningkatan jumlah asam nukleat dan hasil metabolismenya, penurunan jumlah asam amino, dan peningkatan jumlah protein bebas.5 Reaksi tubuh terhadap suatu agen dalam tubuh (baik itu obat-obatan, perluasan penyakit kulit dan penyakit sistemik) adalah berupa pelebaran pembuluh darah kapiler (eritema) yang generalisata. Eritema berarti terjadi pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke kulit meningkat sehingga kehilangan panas bertambah. Akibatnya pasien merasa dingin dan menggigil. Pada eritroderma kronis dapat terjadi gagal jantung. Juga dapat terjadi hipotermia akibat peningkatan perfusi kulit. Penguapan cairan yang makin meningkat dapat menyebabkan dehidrasi. Bila suhu badan meningkat, kehilangan panas juga meningkat. Pengaturan suhu terganggu. Kehilangan panas menyebabkan hipermetabolisme kompensatoar dan peningkatan laju metabolisme basal. Kehilangan cairan oleh transpirasi meningkat sebandinglaju metabolisme basal.5,6 Kehilangan skuama dapat mencapai 9 gram/m2 permukaan kulit atau lebih sehari sehingga menyebabkan kehilangan protein Hipoproteinemia dengan berkurangnya albumin dan peningkatan relatif globulin terutama

gamma globulin merupakan kelainan yang khas. Edema sering terjadi, kemungkinan disebabkan oleh pergesaran cairan ke ruang ekstravaskuler.6 Eritroderma akut dan kronis dapat menganggu mitosis rambut dan kuku berupa kerontokan rambut dan kuku berupa kerontokan rambut difus dan kehilangan kuku. Pada eritroderma yang telah berlangsung berbulan bulan dapat terjadi perburukan keadaan umum yang progresif.2 F. MANIFESTASI KLINIS Gambaran klinis eritroderma beraneka ragam dan bervariasi tiap individu. Kelainan yang paling pertama muncul adalah eritema, yang disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah, yang umumnya terjadi pada area genetalia, ekstremitas, atau kepala. Eritema ini akan meluas sehingga dalam beberapa hari atau minggu seluruh permukaan kulit akan terkena, yang akan menunjukan gambaran yang disebut red man syndrome.5 Skuama muncul setelah eritema, biasanya setelah 2-6 hari. Skuama adalah lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit. Skuama berkonsistensi mulai dari halus sampai kasar.6 Ukuran skuama bervariasi, pada proses akut akan berukuran besar, sedangkan pada proses kronis akan berukuran kecil. Warna skuama juga bervariasi, dari putih hingga kekuningan. Deskuamasi yang difus dimulai dari daerah lipatan, kemudian menyeluruh. Dapat juga mengenai membran mukosa, terutama yang disebabkan oleh obat. Bila kulit kepala sudah terkena, dapat terjadi alopesia, perubahan kuku, dankuku dapat lepas. Pada eritroderma, skuama tidak selalu terdapat, misalnya eritroderma karena alergi obat sistemik, pada mulanya tidak disertai skuama, skuama kemudian timbul pada stadium penyembuhan timbul.5,7

Gambar 1. Eritema disertai Skuama Sumber: www.your-doctor.net/dermatology_atlas Kulit kepala dapat terlibat, yang akan meluas ke folikel rambut dan matriks kuku. Kurang lebih 25% dari pasien mengalami alopesia, dan pada banyak kasus, kuku akan mengalami kerapuhan sebelum lepas seluruhnya.Telapak tangan dan kaki biasanya ikut terlibat, namun jarang mengenai membran mukosa. Sering terjadi pula bercak hiper dan hipopigmentasi. Pada eritroderma kronis, eritema tidak begitu jelas karena bercampur dengan hiperpigmentasi.2,5 Epidermis berukuran tipis pada awal proses penyakit dan akan terlihat dan terasa tebal pada stadium lanjut. Kulit akan terasa kering dengan krusta berwarna kekuningan yang disebabkan serum yang mengering dan kemungkinan karena infeksi sekunder. Pada beberapa kasus, manifestasi klinis yang muncul pada eritroderma yang akut menyerupai nekrolisis epidermal toksik, walaupun secara patofisiologi sangat berbeda.5 Pada eritroderma karena penyakit kulit, penyakit sistemik dan obatobatan, sering dijumpai kelainan-kelainan yang mendasarinya, yang membantu dalam menegakan diagnosis. Sering ditemukan plak psioriasis yang masih tersisa; papul atau lesi oral liken planus; gambaran pulau yang khas dari pitiriasis rubra; dan lesi papular dari drug eruption. 6 Gejala dari penyakit yang mendasari ini sering sulit ditemukan dan harus diperiksa dengan cermat.1

Pasien mengeluh kedinginan. Pengendalian regulasi suhu tubuh menjadi hilang, sehingga sebagai kompensasi terhadap kehilangan panas tubuh, sekujur tubuh pasien menggigil untuk dapat menimbulkan panasmetabolik. Eritroderma akibat alergi obat secara sistemik diperlukan anamnesis yang teliti untuk mencari obat penyebabnya. Umumnya alergi timbul akut dalam waktu 10 hari. Pada mulanya kulit hanya eritem saja, setelah penyembuhan barulah timbul skuama.2,3 Pada eritroderma akibat alergi obat, dapat disertai edema pada wajah dan leher.1

Gambar 2. Eritroderma karena alergi obat (gambar kiri); Red Man Syndrome(gambar kanan) Sumber:www.your-doctor.net/dermatology_atlas Eritroderma akibat perluasan penyakit kulit seringkali pada psoriasis dan dermatitis seboroik bayi. Psoriasis dapat menjadi eritroderma karena dua hal yaitu: karena penyakitnya sendiri atau karena pengobatan yang terlalu kuat. Psoriasis yang menjadi eritroderma tanda khasnya akan menghilang. Pada eritroderma et causa psoriasis, merupakan eritroderma yang disebabkan oleh penyakit psoriasis atau pengobatan yaitu kortikosteroid sistemik, steroidtopikal, komplikasi fototerapi, stress emosional yang berat, penyakit terdahulu misalnya infeksi.1,2,6 G. DIAGNOSIS

Diagnosis agak sulit ditegakkan, harus melihat dari tanda dan gejala yang sudah ada sebelumnya misalnya, warna hitam-kemerahan di psoriasis dan kuning-kemerahan di pilaris rubra pityriasis; perubahan kuku khas psoriasis; likenifikasi, erosi, dan ekskoriasi di dermatitis atopik dan eksema menyebar, relatif hiperkeratosis tanpa skuama,dan pityriasis rubra; ditandai bercak kulit dalam eritroderma. Dengan beberapa biopsi biasanya dapat menegakkan diagnosis.1,3,7 H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin, didapatkan penurunan hemoglobin, peningkatan eosinofil, dan peningkatan leukosit (pada infeksi sekunder). Kadar imunoglobulin dapat meningkat, khususnya IgE. Albumin serum menurun dan gamma globulin meningkat relatif. Didapatkan pula ketidak seimbangan elektrolit karena dehidrasi.1,5 Pasien dengan eritrodetma yang luas dapat ditemukan tanda-tanda dari ketidak seimbangan nitrogen: edema, hipoalbuminemia, dan hilangnya masa otot. Beberapa penelitian menunjukan terdapat perubahan keseimbangan nitrogen dan potasium ketika laju pembentukan skuama mencapai 17 gr/m2 per 24 jam. 2. Histopatologi Pada kebanyakan pasien dengan eritroderma histopatologi dapat membantu mengidentifikasi penyebab eritroderma pada sampai dengan 50% kasus, biopsi kulit dapat menunjukkan gambaran yang bervariasi, tergantung berat dan durasi proses inflamasi. Pada tahap akut, spongiosis dan parakeratosis menonjol, terjadi edema. Pada stadium kronis, akantosis dan perpanjangan rete ridge lebih dominan.2 Eritroderma akibat limfoma, yang infiltrasi bisa menjadi semakin pleomorfik, dan mungkin akhirnya memperoleh fitur diagnostik spesifik, seperti bandlike limfoid infiltrat di dermis-epidermis, dengan sel cerebriform 8

mononuklear atipikal dan Pautrier's microabscesses. Pasien dengan sindrom Sezary sering menunjukkan beberapa fitur dari dermatitis kronis, dan eritroderma jinak mungkin kadang-kadang menunjukkan beberapa gambaran tidak jelas pada limfoma.2 Pemeriksaan immunofenotipe infiltrat limfoid juga mungkin sulit menyelesaikan permasalahan karena pemeriksaan ini umumnya memperlihatkan gambaran sel T matang pada eritroderma jinak maupun ganas. Pada psoriasis papilomatosis dan gambaran clubbing lapisan papiler dapat terlihat, dan pada pemfigus foliaseus, akantosis superficial juga ditemukan. Pada eritroderma ikhtisioform dan ptiriasis rubra pilaris, biopsi diulang I. dari tempat-tempat yang dipilih dengan cermat dapat memperlihatkan gambaran khasnya. 2 PENATALAKSANAAN Terapi yang optimal untuk eritroderma tergantung pada penegakan penyebab penyakit.2 Pada eritroderma karena alergi obat, penghentian dari obat-obat yang menyebabkan alergi atau berpotensi menyebabkan alergi memberikan hasil yang baik. Pada eritroderma karena penyakit kulit, penyakit yang mendasari harus diatasi. Pemberian salep ter pada psoriasis sebaiknya secara hati-hati karena mampu mencetuskan eksaserbasi eritroderma.1 Karena terdapat peningkatan kehilangan cairan transepidermal, dehidrasi sering ditemukan sebagai komplikasi. Input dan output cairan harus dipantau secara hati-hati.Pemberian kortikosteroid topikal efektif dalam mengatasi inflamasi pada kulit. Pemberian antihistamin ditujukan untuk mengatasi pruritus.2 Pada eritroderma idiopatik, pemberian steroid diindikasikan apabila pengunaan terapi konservatis tidak menunjukan perbaikan. Rata-rata 100-300 mg kortison diberikan perhari dan biasanya digunakan sebagai terapi awal, walaupun dosis rumatan harian hanya 50 mg kortison. Pemberian kortikosteroid harus dipantau secara ketat dalam hal efek samping, terutama pada pasien usia lanjut.2

Perhatikan kemungkinan terjadinya masalah medis sekunder (misal: dehidrasi, gagal jantung, dan infeksi). J. KOMPLIKASI Banyak sistem organ selain epidermis dan dermis juga terlibat pada eritroderma. Limpadenopati terjadi pada 60% dari sebagian besar kasus. Hepatomegali ditemukan pada 20% kasus (Abrahams et al.). spenomegali ditemukan pada 3% kasus (kesemuanya mengalami limpoma) baik pada stadium awal dan pada hampir 20% stadium akhir. Rusaknya barier kulit pada eritroderma menyebabkan peningkatan extrarenal water lost(karena penguapan air berlebihan melalui barrier kulit yang rusak). Peningkatan extrarenal water lost ini menyebabkan kehilangan panas tubuh yang menyebabkan hipotermia dan kehilangan cairan yang menyebabkan dehidrasi.2,6 Respon tubuh terhadap dehidrasi dengan meningkatkan cardiac output, yang bila terus berlanjut akan menyebabkan gagal jantung, dengan manifestasi klinis seperti takikardia, sesak, dan edema. Oleh karena itu evaluasi terhadap balans cairan sangatlah penting pada pasien eritroderma.6 Pasien dengan eritroderma yang luas dapat ditemukan tanda-tanda dari ketidakseimbangan nitrogen: edema, hipoalbuminemia, dan hilangnya masa otot.Pada eritroderma kronik dapat mengakibatkan kakeksia, alopesia, palmoplantar keratoderma, kelainan pada kuku and ektropion.2 K. PROGNOSIS Prognosis eritroderma tergantung pada proses penyakit yang mendasarinya. Prognosis pada kasus alergi obat adalah baik setelah obat dihentikan. Penyembuhan golongan ini adalah yang tercepat dibandingkan dengan golongan lain. Prognosis kasus akibat gangguan sistemik seperti limfoma akan tergantung pada keberhasilan pengobatan penyakitnya itu sendiri. Kasus idiopatik adalah kasus yang sulit diramalkan, dapat bertahan dalam waktu yang lama, dan seringkali disertai dengan keadaan umum yang lemah. 10

Pada eritroderma yang belum diketahui sebabnya, pengobatan dengan kortikosteroid hanya mengurangi gejalanya, dan pasien akan mengalami ketergantungan kortikosteroid.

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 5 th ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. 2. Wasitaatmadja SM. Anatomi kulit. Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 5th ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.p;3-5. 3. Siregar RS. Dermatosis eritroskuamosa. Saripati penyakit kulit. 2nd ed. Jakarta: EGC. 2005.p; 94-106,236-238. 4. Utama HW, Kurniawan D. Erupsi alergi obat. Tesis. Palembang: Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.2007.p; 11. 5. Imtikhananik. Dermatitis Exfoliativa. Cermin Dunia Kedokt 1992;74:16-18. Di unduh tanggal 16 juli 2012. 6. Sanusi UH. Erythroderma (generalized exfoliative dermatitis). Emedicine (updated 24 Januari 2012; cited 16 Juli 2012). Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/1106906-overview 7. Akhyani M et al. Erythroderma: a clinical study of 97 cases. BMC Dermatology. 2005; 5:5

12