Cincia & Sade Coletiva

Print version ISSN 1413-8123

Cinc. sade coletiva vol.7 no.1 So Paulo 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232002000100009

ARTIGO

ARTICLE

Aconselhamento Gentico

Genetic Counseling
Dcio Brunoni 1
1

Departamento de Morfologia, Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Rua Botucatu 740, edifcio Leito da Cunha 04023-900 So Paulo SP. dbrunoni.morf@epm.br

Abstract Genetic counseling (GC) is a medical multiprofessional and interdisciplinar health care process. Most of the Brazilian people don't have access to these services. In Brazil there are many GC groups, centers and services in condition to train health care professionals to the Federal Brazilian Public System of Health (Sistema nico de Sade SUS). Ministry of Health could easily created an Office of Genetic Services to organize and launch trainning programs. It is also necessary improve genetic educational programs for the health professions as well as educate the public in genetic disorders and birth defects. Support of parent/patient organizations is also desirable. The implementation of such community genetics programs has been recommended by the World Health Organization (WHO). Key words Genetics, Genetic Counseling, Health Care Delivery Services

Resumo O Aconselhamento Gentico (AG) deve ser desenvolvido nas unidades de sade como um atendimento mdico multiprofissional e interdisciplinar. A maioria da populao brasileira no tem acesso a esses servios. Os grupos, centros e servios de AG existentes no Brasil podem, em curto espao de tempo, preparar profissionais para atender a rede do Sistema nico de Sade (SUS). O Ministrio da Sade tem os instrumentos necessrios para viabilizar esta estratgia. Medidas que visem incrementar o ensino da gentica mdica nos cursos de graduao e em curso de especializao/aperfeioamento podem ser efetivadas. O envolvimento da populao, de pacientes e famlias no conhecimento dos fatores genticos que agravam a sade

desejvel e pode ser alcanado por aes de gentica comunitria como tem sido recomendado pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Palavras-chave Aconselhamento Gentico, Servios de Gentica, Gentica e Sade Pblica

Introduo

Uma das definies correntemente aceitas de Aconselhamento Gentico (AG) a adotada pela American Society of Human Genetics (Epstein, 1975). Segundo esta definio, trata-se do processo de comunicao que lida com problemas humanos associados com a ocorrncia, ou risco de ocorrncia, de uma doena gentica em uma famlia, envolvendo a participao de uma ou mais pessoas treinadas para ajudar o indivduo ou sua famlia a: 1) compreender os fatos mdicos, incluindo o diagnstico, provvel curso da doena e as condutas disponveis; 2) apreciar o modo como a hereditariedade contribui para a doena e o risco de recorrncia para parentes especficos; 3) entender as alternativas para lidar com o risco de recorrncia; 4) escolher o curso de ao que parea apropriado em virtude do seu risco, objetivos familiares, padres ticos e religiosos, atuando de acordo com essa deciso; 5) ajustar-se, da melhor maneira possvel, situao imposta pela ocorrncia do distrbio na famlia, bem como perspectiva de recorrncia do mesmo. Tal definio tem propiciado interpretaes diversas do processo e das competncias das "pessoas treinadas para ajudar o indivduo e a famlia" e quase sempre d a entender que "os fatos mdicos, incluindo o diagnstico, provvel curso da doena e condutas disponveis" esto plenamente conhecidos. como se o AG fosse o procedimento pelo qual o paciente e/ou a famlia viesse finalmente a entender por que foram (ou esto sendo) submetidos a consultas, exames laboratoriais s vezes muito complexos, intervenes de naturezas variadas, cirrgicas e clnicas, temporrias ou permanentes, com seguimentos e/ou internaes hospitalares muitas vezes exaustivos e desgastantes. E que, alm de tudo, o fato de ter ocorrido com aquele indivduo ou famlia abre a possibilidade de vir a recorrer. Neste modelo o aconselhador retm a competncia da comunicao para que o paciente e a famlia entendam o que est acontecendo. claramente um processo psicoeducacional dinmico que necessita ser melhor compreendido e pesquisado (Biesecker & Peters, 2001). A realidade cotidiana est longe deste modelo. No Brasil, a maioria dos pacientes e famlias acometidos de doenas puramente genticas ou influenciadas pelos genes desconhecem amplamente a condio mdica que possuem e no foram investigados de maneira adequada para evidenciar os fatores genticos envolvidos. Estamos, portanto, no passo inicial do AG, qual seja o de incrementar medidas que possibilitem um sistema de atendimento pelo qual a maioria da populao tenha acesso a servios e procedimentos que possam revelar a doena gentica que possuem. A partir disso, podero entender sua condio de sade e as alternativas disponveis para tratamento e preveno.

Neste artigo ser dada a viso da realidade e perspectivas do AG no servio assistencial pblico de sade brasileiro. Muitas das reflexes e sugestes apresentadas amadureceram nas discusses entre diversos scios da Sociedade Brasileira de Gentica Clnica (SBGC), que, a pedido do Conselho Federal de Medicina (CFM), produziram um documento posicionando-se quanto aos mtodos e intervenes no AG (Marquesde-Faria et al., 2000).

O processo do Aconselhamento Gentico

A consulta mdica constitui ato imprescindvel para o Aconselhamento Gentico, pois dela resulta o diagnstico e, a partir deste, a determinao do prognstico clnico e reprodutivo em pacientes, indivduos ou famlias com doenas de etiologia gentica ou susceptibilidade geneticamente determinada. A responsabilidade do diagnstico do mdico, que deve estar familiarizado com o mtodo para atingir tal objetivo, qual seja o da propedutica gentico-clnica. Em todas as especialidades mdicas (Hampton et al., 1975; Gjorup et al., 1989), e em gentica clinica no diferente (Costa et al., 1985), os pilares da propedudica so os mais eficazes para se alcanar o diagnstico: a anamnese e o exame fsico. A partir dessas intervenes iniciais, o paciente e/ou a famlia devero ser esclarecidos e estimulados a participar do processo. Os exames complementares necessrios para firmar ou descartar uma hiptese diagnstica devero ser explicados, assim como o significado e alcance dos resultados. Todo o processo e o relacionamento com a equipe de sade devem ser executados segundo o modelo do consentimento livre e esclarecido. Com o diagnstico definitivo, ou no, o paciente e a famlia comeam a ser esclarecidos dos recursos teraputicos ou, mais freqentemente, das possibilidades de preveno primria, secundria ou terciria. Este evolver de consultas, exames complementares, intervenes, esclarecimentos, apoio e respeito nas decises, praticados em pacientes e famlias visando ao diagnstico, tratamento e preveno de doenas genticas o Aconselhamento Gentico. Atravs dele deve-se alcanar o diagnstico acurado, a identificao de indivduos em risco clnico e reprodutivo; deve-se assegurar que paciente e famlia entendem como a herana contribui para a doena e para os riscos de recorrncia. preciso alcanar tambm a linha de ao que atenda s necessidades e ao ajustamento psicolgico e social dos pacientes e famlias. Alm de tudo isso, em muitas situaes, o paciente e a famlia devem entender que o diagnstico de uma condio gentica implica riscos, benefcios, limitaes e conseqncias psicolgicas e econmicas (Pergament, 1997). Como em qualquer outro ato mdico complexo, exige uma abordagem multiprofissional e interdisciplinar. Alm da competncia especfica que a profisso lhes atribui, todos os profissionais envolvidos devem ter recebido formao em gentica mdica bsica e treinamento nos procedimentos e intervenes sob sua responsabilidade. H necessidade de que estes profissionais contem com equipe de apoio psicossocial. Elas so fundamentais para garantir que os pacientes e famlias tenham melhor entendimento sobre o processo, o que otimizar a aderncia necessria.

Uma viso com tal compreenso do AG foi referendada pelo grupo de especialistas em gentica humana, mdica e clnica que redigiu o documento "Conclusiones y recomendaciones de la reunin de expertos em servicios de gentica mdica em Amrica Latina", em reunio durante o 9 Congresso Internacional de Gentica Humana, realizado no Rio de Janeiro em 1996 (Grupo de Trabalho, 1997).

O AG no Brasil: estado atual

A partir dos anos 60 e 70, servios de AG comearam a se desenvolver de maneira mais consistente, com interesse maior na pesquisa de certas doenas ou grupos de doenas genticas. Esses servios quase sempre estavam ligados a cursos de Ps-Graduao em Gentica Humana e/ou Mdica. Durante as dcadas de 1970 e 1980, foram se estruturando servios de AG com maior capacidade assistencial (Brunoni, 1997, 1999). Esses servios so quase todos ligados a hospitais e/ou instituies universitrias e, em recente cadastramento realizado pela SBGC, foram catalogados 64 servios. Deles, 85% localizam-se no sul/sudeste, sendo que mais da metade do total apenas em dois estados (RS e SP) (Marques-de-Faria et al., 2001). O nmero de procedimentos e pessoal envolvido com AG no Brasil foi avaliado em 1997, sendo considerado insignificante (Brunoni, 1997). Pior, estima-se que intervenes de AG no so praticadas na grande maioria dos pacientes e famlias que padecem de doenas genticas. Isso significa que a maioria desses pacientes atendida pelo sistema de sade e no tem sua condio diagnosticada e/ou esclarecida. Vale dizer que medidas de preveno primria no so consideradas.

O AG no Brasil: necessidades, recursos e perspectivas

O Sistema Assistencial Pblico de Sade no Brasil (SUS) gigantesco (Tabela 1) e atende entre 60 e 70% dos 169.590.693 indivduos considerados como populao residente pelo Censo-2000, o que representa algo em torno de 110 milhes de habitantes. Considera-se que o restante da populao tem atendimento de sade privado.

Sob a gide do conceito "Sade para todos no ano 2000", a OMS elaborou um documento (OMS-OPAS, 1984) sobre "Preveno e controle de enfermidades genticas e defeitos congnitos", o qual considera necessrio que os pases das Amricas iniciem atividades de promoo e proteo da sade no campo das enfermidades de origem primariamente gentica e dos defeitos congnitos que contribuam para a meta fixada. Se resolvesse implementar essa recomendao, o Ministrio da Sade (MS) teria de pensar que, para atender ao SUS, seria necessrio algo em torno de 1.000 mdicos especialistas em gentica ou treinados para entender as bases genticas das doenas dos pacientes que atendem (1/100.000 habitantes). A SBGC contabiliza no corrente ano cerca de 200 scios mdicos, dos quais 85 tm ttulo de especialista em gentica clnica. Para cada 2 milhes de habitantes seria preciso existir um servio ou uma rede de servios que pudesse atender toda a demanda por AG: de anomalias congnitas, passando por doenas metablicas hereditrias, diagnstico pr-natal e chegando a testes genticos moleculares clnicos e pr-clnicos em doenas degenerativas e cncer. Certamente no h no SUS pelo menos 1 dos 50 servios (ou rede de) necessrios. Uma situao como esta requer nitidamente uma poltica de sade voltada para o problema. O MS tem os instrumentos necessrios para implementar tal poltica e um modelo aparentemente vivel o que est sendo construdo a partir da resoluo GM/MS 822, de 6 de junho de 2001, que trata do Programa Nacional de Triagem Neonatal (www.saude.gov.br/sas).

Neste modelo os municpios sero responsveis pela "organizao/estruturao/cadastramento ... de pelo menos 1 posto de coleta ... e aos estados compete a organizao/estruturao/cadastramento de Servio(s) de Referncia... primeiramente para fenilcetonria e hipotiroidismo congnito... O acompanhamento dos pacientes diagnosticados com fenilcetonria ou hipotiroidismo congnito ser feito por servios credenciados que daro assistncia integral e simultnea desenvolvida por equipe multiprofissional incluindo orientaes clnicas, de risco de recorrncia e socioeconmicas". Obviamente, o problema o mesmo de sempre na estrutura do SUS: controle de qualidade. No h dvida que aqui tambm a municipalizao o melhor preventivo contra as habituais mazelas de desvio de funo, burocratizao ineficiente etc. Campanhas educativas devem ser levadas a efeito no municpio para envolver a populao e orient-la a vigiar a lisura e qualidade do atendimento. Uma outra poltica para incrementar o nmero de servios de AG e estimular mais profissionais de sade a se envolverem com esta prtica a criao de tais servios na rede assistencial. Como se percebe na tabela 1, a rede hospitalar e ambulatorial do SUS impressionante: 6.517 hospitais que disponibilizam quase 500.000 leitos e 59.057 unidades de atendimento ambulatorial! Desses hospitais, 150 esto na categoria de hospitais universitrios. A gentica mdica brasileira poderia responder ao desafio de massificar o atendimento de AG na rede SUS? Se observarmos os grupos e servios existentes e a produo cientfica relacionadas com o AG, a resposta seria "no", por agora; e "sim", a curto e mdio prazo. Na tabela 2 esto escrutinados os 926 trabalhos apresentados nos congressos dos anos de 2000 e 2001 da Sociedade Brasileira de Gentica (SBG) e da Sociedade Brasileira de Gentica Clnica. Os trabalhos foram organizados por grupos de patologias ou problemas que abordam. Como se percebe, os grupos que os produziram trabalham com agravos genticos sade humana desde os relacionados a problemas reprodutivos, passando pelos perinatais, da infncia at a senilidade e chegando ainda anlise de variantes genticas populacionais potencialmente condicionantes de risco sade. Podese dizer, portanto, que o universo de problemas genticos humanos investigado. Percebe-se que a maior nfase dada ao diagnstico, seja clnico ou com recursos laboratoriais que chegam a testes bioqumicos e moleculares de ponta. A anlise dos grupos que produziram esses trabalhos permite tambm concluir que esto plenamente aptos ao reconhecimento clnico, investigao diagnstica e condutas pertinentes visando teraputica e preveno primria, secundria e terciria de pacientes e famlias com as doenas genticas mais prevalentes no Brasil.

Ao lado desta viso otimista, a constatao de que os servios so bons, mas poucos e heterogeneamente distribudos, refletindo exatamente o problema brasileiro em todas as reas. A perspectiva a de que, com um mnimo de organizao e vontade poltica, possvel em curto espao de tempo formar, qualificar, treinar e reciclar um nmero suficiente de profissionais que formaro ncleos em todos os estados e/ou regies do pas a partir dos quais a demanda por AG na rede SUS ir sendo paulatinamente absorvida.

AG no Brasil: proposta de um modelo

Continuamente vm sendo apresentadas sugestes e reflexes sobre como a gentica mdica deveria ser estruturada em pases como o Brasil, em especial por meio de publicaes no mbito da Organizao Mundial de Sade/Organizao Pan-Americana de Sade (OMS/OPAS). Um trabalho recente assim (Penchaszadeh et al., 1999) menciona os pontos fundamentais de interesse e oferece o que, a nosso ver, representa o cerne da ao que poder desencadear um efeito transformador: um Programa de Servios de Gentica organizado e normatizado pelo Ministrio da Sade. Tais aes podero ser realizadas no Brasil de maneira relativamente fcil. Temos o Ministrio da Sade, que possui e implementa uma srie de programas de complexidade muito maior do que a requerida para os servios de gentica, e existem, distribudos pelo pas, as pessoas e os grupos/servios que podem ajudar nesta tarefa.

Um grupo tcnico do MS ligado Secretaria de Assistncia Sade (SAS) pode facilmente levantar a situao do oferecimento de servios de AG na rede SUS e a maneira de increment-lo a curto/mdio prazo. Em linhas gerais, o trabalho seria o de localizar as Unidades de Atendimento ideais em cada regio/estado. Esses locais seriam aqueles nos quais alguma ao de AG desenvolvida, como hospitais universitrios ou unidades de atendimento com a abrangncia populacional adequada. Nesses locais devem ser identificados os profissionais j envolvidos com o AG; caso no existam, recomendvel que se estimulem os interessados. Outra medida pensar numa equipe bsica composta por mdico, psiclogo, laboratoristas para a rea de citogentica e bioqumica de erros inatos do metabolismo. Paralelamente, seriam localizados grupos, centros e servios de AG que tenham infra-estrutura para formao em gentica mdica bsica, treinamento clnico, procedimentos laboratoriais em citogentica convencional, triagem e cromatografias para erros inatos do metabolismo e eletroforese de hemoglobinas. As especificidades e necessidades de cada regio seriam consideradas. Encontrando quem queira aprender e quem queira ensinar, este programa do MS deve prover os meios ou procurar viabiliz-los para que esses agentes se encontrem e o treinamento ocorra. crucial que o SUS monte um sistema capacitado para absorver essa mo de obra. Ou seja, esse pessoal tem que ser contratado pelo SUS ou remunerado por ele. Servios e procedimentos remunerados significam servios oferecidos: dentro da complexidade de hospitais universitrios muito fcil criar unidades que comportem esses profissionais. Equipar laboratrios de citogentica ou de bioqumica para erros inatos do metabolismo dentro de servios de patologia clnica, faclimo e barato. O panorama da assistncia em gentica mdica no Brasil comear certamente a mudar se tal modelo permitir a criao de pelo menos uma unidade de AG em cada um dos 150 hospitais universitrios, com uma equipe minimamente constituda pelos seguintes profissionais: geneticista-clnico, citogeneticista, bioqumico treinado em exames bsicos para erros inatos do metabolismo e psiclogo e/ou assistente social. Neste momento, parece precipitado pensar no AG em equipes de ateno primria sade, mesmo em pases desenvolvidos (Greendale & Pyeritz, 2001). Portanto, parece ser mais adequado organizar servios em unidades secundrias ou tercirias com pessoal especializado. Em etapas subseqentes, esta prtica ir sendo transferida para a ateno primria, o que possibilitar atingir o universo do atendimento (Guttmacher et al., 2001). claro que enquanto isso est sendo feito, outras aes devem ser realizadas para permitir a continuidade e aprimoramento na oferta de servios de AG. Um deles diz respeito ao ensino da gentica mdica, seja nos cursos de graduao em biomedicina, psicologia etc. ou na formao de profissionais para atuar no AG. Do ponto de vista da formao de mdicos, no h dvida que os Programas de Residncia Mdica para graduados e de Cursos de Especializao para egressos de programas de Residncia Mdica so o melhor mtodo. Esses programas existem e funcionam regularmente, sendo apenas necessrio que mais programas se estruturem e passem a oferecer este treinamento.

Profissionais no-mdicos, principalmente bilogos e biomdicos, dedicam-se ao AG em servios universitrios brasileiros ou institutos de pesquisas. Esses profissionais so quase sempre ps-graduados (PG) em programas de gentica humana/gentica mdica, com interesse primordial em certas doenas ou grupos de doenas genticas. Nos Estados Unidos e no Canad, instituiu-se a carreira de "aconselhador gentico", profissional que tem trabalhado dentro de equipes de AG. Programas de PG tm a finalidade de formar pesquisadores, portanto seria conveniente oferecer cursos de especializao para graduados em cursos pertencentes rea de sade que desejem envolver-se com a assistncia em AG. Recentemente, o sistema de PG brasileiro, via CAPES, tem estimulado a abertura de Mestrados Profissionalizantes, cuja aceitao tem gerado polmica. Na rea do AG, talvez fossem uma maneira de atender ao que parece uma crescente demanda de profissionais j atuantes em suas reas e que se sentem atrados por esta atividade: dentistas, psiclogos, enfermeiros, assistentes-sociais, bilogos, biomdicos etc. Outro ponto de mxima importncia diz respeito ao envolvimento da sociedade com os problemas de sade geneticamente determinados. Possivelmente a ao mais eficiente para fazer com que mais pessoas tenham essa "educao para a sade gentica", incentivando, apoiando e ajudando a criar associaes e grupos de pacientes, famlias e interessados em certa doena ou grupo de doenas genticas. No h dvida que quanto maior for o envolvimento da comunidade, melhores e mais eficazes sero as aes de AG (Ramalho et al., 1999). Experincias desse tipo existem no Brasil, tanto na forma de associaes como em trabalhos comunitrios. Essas aes, que vm se multiplicando em todo o mundo, foram mais recentemente englobadas no que tem sido chamado de "gentica comunitria" (Modell & Kuliev, 1998; Ramalho & Silva, 2000). Cada servio de AG poderia criar sua gentica comunitria, elegendo os problemas mais prevalentes e criando grupos de usurios para discuti-los em conjunto.

Concluses

Neste trabalho procuramos dar uma viso bastante prtica de como esto os Servios de Aconselhamento Gentico no Brasil no que diz respeito ao atendimento da populao. O que temos de boa qualidade, mas insuficiente. O nmero desses servios pode ser aumentado mediante a adoo de algumas medidas facilmente implementadas: 1) inserir o AG na rede do Sistema nico de Sade do Brasil, criando pelo menos 150 servios, um em cada hospital universitrio da rede; 2) estimular e oferecer condies para que mdicos e outros profissionais da sade lotados nesses hospitais ou por eles contratados faam uma formao em gentica mdica/gentica clnica e em mtodos diagnsticos complementares; 3) identificar grupos e servios que possam formar, treinar e reciclar esses profissionais em programas de aperfeioamento/especializao; 4) criar um Grupo Tcnico no Ministrio da Sade para organizar aes visando atingir os objetivos acima;

5) estimular os servios de AG existentes para apoiar e tomar iniciativas visando a aes de gentica comunitria; 6) estimular as sociedades cientficas a organizar grupos visando oferecer sugestes para incrementar o ensino da gentica mdica em cursos de graduao da rea da sade.

Referncias bibliogrficas

Biesecker BB & Peters KF 2001. Process studies in genetic counseling: peering into the black box. American Journal of Medical Genetics 106:191-198. [ Links ] Brunoni D 1997. Estado atual do desenvolvimento dos servios de gentica mdica no Brasil. Revista Brasileira de Gentica 20 (1, supl.): 11-23. [ Links ] Brunoni D 1999. O mdico especialista em gentica. Mdicos II (6): 49-53.
[ Links ]

Costa T, Scriver CR & Childs B 1985. The effect of Mendelian disease on human health: A measurement. American Journal of Human Genetics 21:231-236. [ Links ] Epstein CJ 1975. Genetic couseling: statement of the American Societay f Human Genetics ad hoc Comittee on Genetic Counseling. American Journal of Human Genetics 27(2): 241-242. [ Links ] Gjorup T, Hendriksen C, Bugge TM & Jensen AM 1989. A bedside study I: the influence of physical findings on the global assessment. Journal of Internal Medicine 226: 123-126. [ Links ] Greendale K & Pyeritz RE 2001. Empowering primary care health professionals in medical genetics: how soon? How fast? How far? American Journal of Medical Genetics 106: 223-232. [ Links ] Grupo de Trabalho 1997. Conclusiones y recomendaciones de la reunin de expertos en servicios de gentica mdica en Amrica Latina. Brazilian Journal of Genetics 20 (1 suppl): 171-174. [ Links ] Guttmacher AE, Jenkins J & Uhlmann W 2001. Genomic medicine: who will practice it? A call to open arms. American Journal of Medical Genetics 106: 216-222. [ Links ] Hampton JR, Harrison MJ, Mitchell JR, Pritchard JR & Seymour C 1975. Relative contribution of history-taking, physical examination and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. British Medical Journal 2:486489. [ Links ] Marques-de-Faria AP, Brunoni D & Ferraz VEF 2000. Aconselhamento gentico. Documento encaminhado ao Conselho Federal de Medicina. [ Links ]

Marques-de-Faria AP, Ferraz VEF, Acosta AX & Brunoni D 2001. Clinical genetics in the developing countries: the Brazilian situation. Genetics in Medicine (a ser submetido). [ Links ] Ministrio da Sade. Indicadores de Sade, 2001. http://datasus.gov.br Ministrio da Sade 2000. http://saude.gov.br/sas
[ Links ] [ Links ]

Modell B & Kuliev A 1998. The history of community genetics: The contribution of the haemoglobin disorders. Community Genetics 1:3-11. [ Links ] OMS-OPAS. Publicao Cientfica, n.460, 1984.
[ Links ]

Penchaszadeh VB, Christianson AL, Giugliani R, Boulyjenkov V & Katz M 1999. Services for the prevention and management of genetic disorders and birth defects in developing countries. Community Genetics 2:196-201. [ Links ] Pergament E 1997. A clinical geneticist perspective of the patient-physician relationship, p. 92-107. In Rothstein MA (ed.). Genetic secrets: protecting privacy and confidentiality in the genetic era. Yale University Press, New Haven e Londres. [ Links ] Ramalho AS, de Paiva e Silva RB, Teixeira RC & Compri MB 1999. Hemoglobin screening: response of a Brazilian community to optional programs. Cadernos de Sade Pblica 15(3): 591-595. [ Links ] Ramalho AS & de Paiva e Silva RB 2000. Community genetics: a new discipline and its application in Brazil. Cadernos de Sade Pblica 16(1): 1. [ Links ]
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