2

NEUROPSICOMETRIA:
MODELOS NOMOTTICO E IDIOGRFICO

Vitor Geraldi Haase Gustavo Gauer Cristiano Mauro Assis Gomes

s questes psicomtricas em neuropsicologia so complexas e invariavelmente conectadas lgica inferencial da disciplina. Uma tradio que remonta a Windelband (1901) classifica as cincias sociais e comportamentais em nomotticas e idiogrficas. No enfoque nomottico em neuropsicologia, o desempenho dos pacientes individuais em diversos testes neuropsicolgicos comparado a um referencial normativo populacional. Esta perspectiva tambm chamada de nomottico-nomolgica, uma vez que sua validade depende de uma ampla rede de suposies terico-metodolgicas que sustentam o processo inferencial do comportamento observado aos construtos avaliados (Cronbach e Meehl, 1955).

Diversas escolas de avaliao neuropsicolgica se baseiam mais ou menos explicitamente no modelo nomottico-nomolgico (Milberg, Hebben e Kaplan, 2009; Reitan e Wolfson, 2009; Tranel, 2009). A escola nomottica mais radical, entretanto, aquela derivada do trabalho de Halstead e Reitan (Reitan e Wolfson, 2009). A partir dos anos 1930, Halstead, Reitan e seus colaboradores iniciaram um trabalho minucioso de desenvolver testes psicolgicos que distinguissem amostras de indivduos com leso cerebral de grupos de controles. O trabalho se iniciou atravs da observao informal do comportamento de pacientes com leses cerebrais nos mais diversos tipos de situaes da vida cotidiana. A partir destas observaes qualitativas foram en-

_Book_Malloy.indb 31

01.10.09 16:33:41

32 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu & cols.

to desenvolvidas tarefas, as quais foram analisadas com as melhores tcnicas estatsticas e psicomtricas sucessivamente disponveis. Deste trabalho originaram-se diversas baterias de testes neuropsicolgicos para as mais diversas situaes clnicas (vide reviso em Reitan e Wolfson, 2009). A nfase do trabalho de Halstead-Reitan recaiu sobre uma forma de validade de critrio, a acurcia, sendo a validade de construto relativamente negligenciada. A acurcia diz respeito habilidade que o teste apresenta para discriminar entre amostras de indivduos que apresentam ou no apresentam uma dada condio (tomada como critrio ou padro-ouro). Enquanto grande nmero de testes neuropsicolgicos apresenta taxas de classificao correta da ordem de 70% (Ferreira, Lima, Lana-Peixoto e Haase, 2008), os indicadores de acurcia para a Bateria de Halstead-Reitan so maiores do que 90%, aproximando-se do nvel de desempenho dos testes laboratoriais biomdicos. As evidncias disponveis indicam que os testes de Halstead-Reitan conseguem discriminar confiavelmente no apenas a presena ou ausncia de comprometimento, mas a sua localizao hemisfrica direita/esquerda, anterior/posterior, cortical/subcortical, bem como distinguir o curso progressivo/no-progressivo da doena, podendo, eventualmente, identificar a etiologia ou a entidade nosolgica subjacente (Reitan e Wolfson, 2009). Alguns problemas so, entretanto, inerentes a uma abordagem puramente nomottica (McKenna e Warrington, 2009), merecendo destaque: 1) A negligncia relativa da validade de construto evidencia-se na natureza extremamente complexa de muitas tarefas, fazendo com que sua interpretao terica, em termos de processamento de informao, seja obscura e indireta, dificultando tambm a realizao de inferncias teoricamente fundamentadas que orientem o processo de reabilitao; 2) As peculiaridades do processo diagnstico neuropsicolgico, discutidas mais adiante neste captulo, inviabilizam a adoo de uma abordagem puramente psicomtrica; 3) De uma perspectiva puramente quantitativista deriva o risco de transformar a avaliao neuropsicolgica em um processo estril e mecnico, tipo receita de bolo, principalmente quando os testes so aplicados por psicometristas como ainda ocorre em muitas clnicas nos EUA , quando adotada uma bateria fixa de testes e quando so negligenciados os aspectos qualitativos do desempenho do paciente, no sendo usada uma abordagem de teste de hipteses ao diagnstico. Segundo Crawford (2004) alguns dos principais fatores que limitam a aplicao da abordagem nomottica em neuropsicologia so: 1) o nmero considervel de funes a serem avaliadas, que da ordem de uma dzia, podendo haver interferncias entre as diversas tarefas; 2) o risco de cometer erros inferenciais de tipo falso positivo na realizao de comparaes entre os resultados de mltiplos testes; 3) a indisponibilidade de normas confiveis ou a inexistncia de um tamanho amostral mnimo de indivduos no grupo normativo cujas caractersticas sociodemogrficas sejam comparveis s do paciente investigado; 4) o simples desconhecimento de muitas correlaes antomo-clnicas no crebro, sendo a descoberta destas novas correlaes estrutura-funo uma das questes mais importantes na pesquisa neuropsicolgica. As limitaes eventualmente associadas ao modelo nomottico-nomolgico no diminuem sua importncia. Ao contrrio, ningum discute a importncia de funda-

_Book_Malloy.indb 32

01.10.09 16:33:41

Avaliao Neuropsicolgica 33

mentar, sempre que possvel, a avaliao neuropsicolgica em instrumentos vlidos, confiveis, padronizados e normatizados. O referencial nomottico-nomolgico foi, inclusive, adotado pelo Conselho Federal de Psicologia, atravs da Resoluo 02/2003, que inaugurou a regulamentao do uso, elaborao e comercializao de testes psicolgicos (Conselho Federal de Psicologia, 2003). Mas importante no ignorar a perspectiva idiogrfica avaliao neuropsicolgica, a qual pode e precisa ser utilizada de forma complementar ao enfoque nomottico-nomolgico. A perspectiva idiogrfica avaliao psicolgica foi desenvolvida inicialmente na terapia comportamental, a partir de uma perspectiva experimental (Kazdin, 1996). O comportamento de um cliente observado, sendo registrada a frequncia de um comportamento problemtico. A seguir so levantadas hipteses quanto s funes do comportamento problemtico no contexto individual, a partir de modelos de reforamento clssico e operante. Posteriormente, so ento realizadas diferentes intervenes, as quais variam sistematicamente de forma quase-experimental, sendo os resultados analisados comparativamente ao comportamento do indivduo nas diversas situaes criadas. Os terapeutas comportamentais privilegiam a inspeo visual de grficos de frequncia nas suas anlises (Kazdin, 1996). A perspectiva idiogrfica foi tambm adotada a partir da dcada de 1960 na neuropsicologia cognitiva (Shallice, 1988). O diagnstico cognitivo-neuropsicolgico serve-se dos dados de histria clnica, observaes do comportamento e resultados de testes neuropsicolgicos para definir o perfil de funes comprometidas e preservadas. A seguir, o padro de dissociao

funcional interpretado em termos de um modelo de processamento de informao. O modelo cognitivo serve para gerar hipteses, as quais so subsequentemente testadas por novas tarefas. Muitas das tarefas empregadas precisam ser construdas ad hoc, uma vez que nem todas as correlaes estrutura-funo so conhecidas e apenas para uma minoria delas esto disponveis testes normatizados. Finalmente, os resultados do modelo cognitivo validado so correlacionados com os dados anatmicos de exames de neuroimagem ou descritos previamente na literatura. A validade do processo garantida atravs do planejamento quase-experimental da investigao, da comparao do desempenho do paciente com o de controles pareados sociodemograficamente, bem como pela comparao dos perfis de desempenho entre diversos pacientes. Os modelos de processamento de informao constituem o elo intermedirio que permite fazer a conexo entre a perturbao funcional, caracterizada no nvel do comportamento do paciente, e a estrutura do crebro-mente (Haase et al., 2008). Ao refinarem o nvel psicolgico de descrio funcional, possibilitando caracterizaes formais e quantitativas dos sintomas, os modelos cognitivos permitem que as correlaes estrutura-funo sejam estabelecidas de forma mais precisa e vlida (Shallice, 1988). A utilizao de modelos de processamento de informao imprime tambm um carter de teste de hipteses ao processo diagnstico em neuropsicologia. Os objetivos da neuropsicologia cognitiva so duplos (Shallice, 1988). Por um lado h o interesse terico em utilizar evidncias de pacientes no processo de modelizao das funes mentais em termos de processamento de informao. Em segundo lu-

_Book_Malloy.indb 33

01.10.09 16:33:41

34 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu & cols.

gar, o objetivo prtico derivar um perfil das funes comprometidas e intactas, o qual oriente o processo reabilitador em termos de estratgias de restituio funcional ou compensao. Um exemplo da relevncia terica da neuropsicologia cognitiva representado pela sndrome da memria verbal de curto prazo descrita por Warrington e Shallice (1969). J era conhecido que pacientes com leses bilaterais do lobo temporal medial apresentam dficits na memria episdica (amnsia) com preservao relativa da memria de curto prazo. No caso descrito por Warrington e Shallice a paciente apresentava comprometimento da memria de curto prazo verbal e preservao da aprendizagem relacionada memria episdica de longo prazo. O perfil complementar de funes deficitrias e preservadas apresentado pela paciente de Warrington e Shallice e pelos casos de amnsia aps leso bilateral do lobo temporal medial constitui um exemplo de dupla-dissociao, ou seja, do padro-ouro de evidncias em neuropsicologia cognitiva. dito que ocorre uma dupla-dissociao sempre que: 1) um indivduo com a leso A apresenta a funo A comprometida e a funo B preservada, enquanto 2) um indivduo com a leso B apresenta a funo B comprometida e a funo A preservada. As duplas-dissociaes so interpretadas em neuropsicologia cognitiva como evidncias para uma organizao modular do crebro. Ou seja, se diferentes aspectos do processamento de informao podem ser clinicamente segregveis em pacientes com perfis neuropatolgicos distintos, isto pode ser interpretado como evidncia para o envolvimento de diferentes redes neurais na implementao de processos psicolgicos distintos. Ao serem comparadas medidas de tendncia central em estudos de grupos de pacientes, a variabilidade interindividual obscurecida e dissociaes teoricamente relevantes podem ser ignoradas (Caramazza, 1984). Em funo da capacidade de evidenciar duplas dissociaes, os estudos quase-experimentais de caso so ento considerados de especial relevncia em neuropsicologia cognitiva. Apesar da sua flexibilidade e do potencial terico na gerao de hipteses, a abordagem idiogrfica avaliao neuropsicolgica se caracteriza tambm por limitaes. Uma primeira limitao prtica. Os estudos cognitivo-neuropsicolgicos de caso impem demandas em termos de percia, planejamento e recursos que podem inviabiliz-los fora do contexto acadmico. Outras dificuldades so de natureza terica. A anlise de casos cada vez mais puros, ou seja, com dficits extremamente especficos, pode resultar numa infinidade de duplas-dissociaes, potencialmente associadas com mltiplos aspectos do processamento cujo significado neurofuncional pode no ser claro. O risco incorrido o da multiplicao de mdulos, por falta de um critrio de parada. Os mtodos da neurocincia cognitiva podem ajudar a resolver o problema da multiplicao dos mdulos. O critrio de validao para os diferentes componentes do processamento de informao e de suas correlaes funcionais passa ser a convergncia multimetodolgica entre neuropsicologia, redes neurais, psicofarmacologia, neuroimagem funcional e estimulao magntica transcraniana (Humphreys e Price, 2001). A principal dificuldade, entretanto, de natureza psicomtrica e se refere aos critrios estatsticos de validao das duplas dissociaes. Como estabelecer que uma dupla dissociao no fortuita e

_Book_Malloy.indb 34

01.10.09 16:33:41

Avaliao Neuropsicolgica 35

se reveste de significado terico? Shallice (1988) props que as duplas dissociaes fossem categorizadas em clssicas, fortes e fracas. Uma dupla-dissociao clssica quando, por exemplo, o paciente A apresenta um desempenho abaixo do ponto de corte para normalidade no teste A, sendo seu desempenho normal no teste B; ao mesmo tempo em que o paciente B tem desempenho normal em A e abaixo do ponto de corte em B. A dupla dissociao forte caracteriza a situao na qual o desempenho em um ou dois testes de melhor rendimento no chega a ser normal, mas as diferenas entre os melhores e os piores desempenhos so de magnitude estatisticamente elevada. Nas duplas dissociaes fracas o desempenho em um ou dois testes de melhor rendimento no normal e as diferenas entre os melhores e os piores desempenho no so estatisticamente significativas. Os critrios de Shallice para a validade estatstica das duplas dissociaes colocaram na ordem do dia o desenvolvimento de procedimentos estatsticos para a anlise de estudos de caso. Willmes (1998) props que as respostas dos pacientes aos itens individuais poderiam ser consideradas como observaes independentes em uma amostra, sendo as diferenas analisadas por meio de testes no-paramtricos para respostas dicotmicas. O teste exato de Fisher usado para a comparao entre dois pacientes em um mesmo teste e o teste de McNemmar usado para a comparao dos escores do mesmo paciente em dois testes diferentes. O mtodo funciona, originando resultados teoricamente significativos, mas trabalhoso, exigindo a construo de duas tarefas especficas, com o mesmo nmero de itens e um nmero suficiente de itens para garantir o poder estatstico (Deloche e Willmes, 2000).

Uma soluo igualmente eficiente, porm mais verstil, foi proposta por Crawford e Howell (1998), a partir de uma frmula que permite calcular um teste t para amostras independentes, na qual o escore individual tratado como se fosse uma amostra de tamanho n1, a qual no contribui para a estimativa da varincia intragrupo. O mtodo foi generalizado para comparaes intraindividuais dos escores em dois testes distintos (Crawford, Howell e Garthwaite, 1998). Estudos com simulaes de Monte Carlo mostram que o mtodo confivel para comparaes entre o desempenho de um paciente e uma pequena amostra de controle a partir de 5-10 indivduos (Crawford, 2009). A abordagem foi posteriormente desenvolvida, incluindo procedimentos para homogeneizar as escalas de diferentes teses de modo a permitir comparaes, controlar estatisticamente a probabilidade de erros de tipo falso positivo, estabelecer intervalos de confiana para as diferenas observadas entre os escores, bem como estimativas da frequncia populacional (ou anormalidade) das mesmas (Crawford, 2004). Atravs de uma homepage de acesso livre, Crawford (2009) disponibilizou suporte terico e programas de computador de fcil execuo que permitem ao neuropsiclogo realizar comparaes entre os resultados do seu cliente e uma pequena amostra de comparao, bem como evidenciar estatisticamente dissociaes de desempenho entre dois testes. O maior esforo exigido a aplicao dos mesmos testes a um grupo de 5-10 indivduos comparveis, cujo desempenho servir de referencial. A flexibilidade e exequibilidade dos procedimentos de anlise propostos por Crawford fazem com que o uso dos mesmos esteja se generalizando (Temple e Sanfilippo, 2003, Tressoldi, Rosati e Lucangeli, 2007).

_Book_Malloy.indb 35

01.10.09 16:33:41

36 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu & cols.

A anlise dos benefcios e custos associados a cada abordagem psicomtrica em neuropsicologia sugere que uma abordagem integrativa tal como proposta por Warrington seja a mais recomendvel (McKenna e Warrington, 2009). Ao longo de mais de 50 anos de carreira e 199 publicaes listadas na Pubmed (junho de 2009), Warrington vem se utilizando de uma estratgia de trs passos para a investigao neuropsicolgica. A partir da investigao de pacientes individuais so formuladas hipteses sobre novas correlaes estrutura-funo ou modelos tericos, as quais so testadas inicialmente em estudos quase-experimentais de caso. A seguir so realizados estudos com as mesmas tarefas em grupos de pacientes. Finalmente, so desenvolvidos e normatizados testes conforme o modelo nomotticonomolgico. Outro exemplo bem-sucedido de aplicao de uma abordagem integrativa diz respeito ao papel do crtex pr-frontal ventromedial na tomada de deciso e sua operacionalizao atravs da Iowa Gambling Task (IGT). Observaes iniciais de pacientes individuais contriburam para formular a hiptese de que o crtex prfrontal ventromedial desempenhasse um papel na representao do valor reforatrio dos comportamentos, a qual foi investigada experimentalmente atravs da IGT, permitindo, posteriormente, a validao e a normatizao de instrumentos psicomtricos (Bechara e Bar-On, 2006).
Caramazza, A. (1984). The logic of neuropsychological research and the problem of patient classification in aphasia. Brain & Language, 21, 9-20. Conselho Federal de Psicologia. (2003). Resoluo CFP N. 002/2003. Define e regulamenta o uso, a elaborao e a comercializao de testes psicolgicos e revoga a Resoluo CFP n 025/2001. Acessado em 27 jun. 2009, em http:// www.pol.org.br/pol/export/sites/default/ pol/legislacao/legislacaoDocumentos/ resolucao2003_02.pdf. Crawford, J.R. (2004). Psychometric foundations of neuropsychological assessment. In L.H. Goldstein & J.E. McNeil (Orgs.), Clinical neuropsychology: A practical guide to assessment and management for clinicians (pp. 121-140). Chichester: Wiley. Crawford, J.R. (2009). Single-case methodology in neuropsychology. Acessado em 27 jun. 2009, em http://www.abdn.ac.uk/~psy086/ dept/SingleCaseMethodology.htm. Crawford, J.R., & Howell, D.C. (1998). Comparing an individuals test score against norms derived from small samples. Clinical Neuropsychologist, 12, 483-486. Crawford, J.R., & Howell, D.C., & Garthwaite, P.H. (1998). Payne and Jones revisited: Estimating the abnormality of test scores differences using a modfied paired samples t test. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 20, 898-905. Cronbach, L., & Meehl, P. (1955). Construct validity in psychological tests. Psychological Bulletin, 52, 281-302 Deloche, G., & Willmes, K. (2000). Cognitive neuropsychological models of adult calculation and number processing: The role of the surface format of numbers. European Child & Adolescent Psychiatry, 9, II27-II40. (Suppl. 2) Ferreira, F.O., Lima. E. de P., Lana-Peixoto, M.A., & Haase, V.G. (2008). O uso de testes neuropsicolgicos na esclerose mltipla e epilepsia do lobo temporal: Relevncia da estimativa de magnitude do efeito. Interamerican Journal of Psychology, 42, 1-16. Haase, V.G., Pinheiro-Chagas, P., Gonzaga, D.M., da Mata, F.G., Silva, J.B.L, Go, L.A., et

REFERNCIAS
Bechara, A., & Bar-On, R. (2006). Neurological substrates of emotional and social intelligence: Evidence from patients with focal brain injury. In J.T. Cacioppo, P.S. Visser, & C.L. Pichett (Orgs.), Social neuroscience: People thinking about thinking people (pp. 13-40). Cambridge: MIT Press.

_Book_Malloy.indb 36

01.10.09 16:33:41

Avaliao Neuropsicolgica 37
al. (2008). Um sistema nervoso conceitual para o diagnstico neuropsicolgico. Contextos Clnicos, 1(2), 125-138. Humphreys, G.W., & Price, C.J. (2001). Cognitive neuropsychology and functional brain imaging: Implications for functional and anatomical models of cognition. Acta Psychologica, 107, 119-153. Kazdin, A.E. (1996). Metodi di ricerca in psicologia clinica. Bologna: Il Mulino. McKenna, P., & Warrington, K. (2009). The analytical approach to neuropsychological assessment. In I. Grant & K.M. Adams (Eds.), Neuropsychological assessment of neuropsychiatric and neuromedical disorders (3rd ed., pp. 25-41). New York: Oxford University Press. Milberg, W.P., Hebben, H., & Kaplan, E. (2009). The Boston Process Approach to neuropshychological assessment. In I. Grant & K.M. Adams (Eds.), Neuropsychological assessment of neuropsychiatric and neuromedical disorders (3rd ed., pp. 42-65). New York: Oxford University Press. Reitan, R.M., & Wolfson, D. (2009). The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery for Adults: Theoretical, methodological, and validational bases. In I. Grant & K.M. Adams (Eds.), Neuropsychological assessment of neuropsychiatric and neuromedical disorders (3rd ed., pp. 3-24). New York: Oxford University Press. Shallice, T. (1988). From neuropsychology to mental structure. Cambridge: Cambridge University Press. Temple, C.M., & Sanfilippo, P.M. (2003). Executive skills in Klinefelters syndrome. Neuropsychologia, 41(11), 1547-1559. Tranel, D. (2009). The Iowa-Benton school of neuropsychological assesment. In I. Grant & K.M. Adams (Eds.), Neuropsychological assessment of neuropsychiatric and neuromedical disorders (3rd ed., pp. 66-83). New York: Oxford University Press. Tressoldi, P.E., Rosati, M., & Lucangeli, D. (2007). Patterns of developmental dyscalculia with or without dyslexica. Neurocase, 13, 217-225. Warrington, E.K., & Shallice, T. (1969). The selective impairment of auditory verbal short-term memory. Brain, 92, 885-896. Willmes, K. (1998). Methodological and statisical considerations in cognitive linguistics. In B. Stemmer & H.A. Whitaker (Orgs.), Handbook of neurolinguistics (pp. 67-70). San Diego: Academic. Windelband, W. (1901). A history of philosophy with special reference to the formation and development of its problems and conceptions. New York: Macmillan.

_Book_Malloy.indb 37

01.10.09 16:33:41