Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Tempat, tanggal lahir

Jenis Kelamin

Alamat

No.Telp/HP

No Pendaftaran

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri / batal sebagai mahasiswa baru
Poltekkes

Kemenkes

Yogyakarta

...

jalur

TA.

2013/2014

pada

Program

Studi
karena

..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

., ..2013

Materai
Rp. 6.000,-

..