SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Tempat, tanggal lahir

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

No.Telp/HP

:

No Pendaftaran

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri / batal sebagai mahasiswa baru
Poltekkes

Kemenkes

Yogyakarta

…………………………………...

jalur

TA.

2013/2014

pada

Program

…………………………………………

Studi
karena

………………….……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

………………………., …………………..2013

Materai
Rp. 6.000,-

…………………………………………..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful