Manual Diagnostico Malaria PDF

MINISTRIO DA SADE
Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria

2a edio
Braslia / DF
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
2a edio
Braslia / DF 2009
2005 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 2a edio 2009 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 1 andar, sala 134 CEP: 70058-900, Braslia - DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br Elaborao: Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Diretoria Tcnica de Gesto Produo: Ncleo de Comunicao Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de diagnstico laboratorial da malria / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade 2. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 116 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1556-0 1. Malria. 2. Tcnicas e procedimentos de laboratrio. 3. Vigilncia epidemiolgica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616.9 Catalogao na fonte Coordenanao Geral de Documentao e Informao Editora MS 2009/0106 Ttulos para indexao: Em ingls: Manual of Malaria Laboratory Diagnosis Em espanhol: Manual de Diagnstico Laboratorial de Malaria
Sumrio
A presentao Captulo 1 Consideraes
gerais sobre a malria
5 7
10 11 14 14 16
1.1 Ciclo biolgico do parasito no homem 1.2 Ciclo biolgico do parasito no mosquito 1.3 Transmisso da malria 1.4 Epidemiologia 1.5 Manifestaes clnicas
Captulo 2 Fundamentos
da malria
do diagnstico laboratorial
17
19 19 20
2.1 A importncia do laboratrio no diagnstico da malria 2.2 Medidas de biossegurana 2.3 O exame microscpico
Captulo 3 A
pesquisa de plasmdio pela microscopia
27
29 32
3.1 O preparo da gota espessa 3.2 O preparo do esfregao delgado
Captulo 4 Colorao
das lminas
37
39 40 42 43
4.1 Preparo de corantes e diluentes 4.2 Tcnica de colorao das lminas 4.3 Avaliao da qualidade de colorao da gota espessa 4.4 Avaliao da qualidade de colorao do esfregao
Captulo 5 Caractersticas
das diferentes espcies de
plasmdios encontrados no sangue perifrico
45
47 48 49 50
5.1 Plasmodium falciparum 5.2 Plasmodium vivax 5.3 Plasmodium malariae 5.4 Plasmodium ovale
Captulo 6 Colorao
6.1 Camadas
das granulaes de
Schffner
51
53
Captulo 7 Mtodos
de quantificao da parasitemia
57
59
7.1 Mtodo tradicional de avaliao semiquantitativa (em cruzes)
7.2 Mtodo de avaliao quantitativa pela contagem de 100 campos microscpicos 7.3 Estimativa da parasitemia a partir da avaliao semiquantitativa 7.4 Mtodo de avaliao relativa contagem de leuccitos por campo 7.5 Mtodo de avaliao pelo percentual de hemcias parasitadas (utilizado apenas para esfregao delgado)
59 60 60 61
Captulo 8 Registros
de resultados do exame microscpico
63
65 66
8.1 Resultados positivos 8.2 Resultados negativos
Captulo 9 Testes
rpidos para o diagnstico de malria
67
69 70 70
9.1 Testes exclusivos para o diagnstico de P. falciparum 9.2 Testes que discriminam o P. falciparum de outras espcies 9.3 Diagnstico pela deteco do DNA do parasito
Captulo 10 Elementos
figurados normais do sangue
71
73 73 73 74
10.1 Eritrcitos ou hemcias (glbulos vermelhos) 10.2 Leuccitos (glbulos brancos) 10.3 Plaquetas (trombcitos) 10.4 Importncia da avaliao dos elementos normais do sangue
Referncias A nexos
Anexo A Relao de material para laboratrio de malria Anexo B Imagens das diferentes espcies de plasmdios em esfregao e gota espessa Anexo C Doena de Chagas Aguda Anexo D Normas de organizao e funcionamento do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica Sislab Anexo E Relao dos Laboratrios Centrais de Sade Pblica Lacen
75 79
81 83 104
108 110
Equipe
tcnica
116
Apresentao
Graas s aes do Ministrio da Sade em conjunto com estados, municpios e profissionais de sade, os casos e internaes por malria vm caindo no Brasil. Os dados refletem o impacto das aes do programa nacional de controle da malria, como a expanso da rede de laboratrios, introduo de novo esquema teraputico e aprimoramento do sistema de informao. Essa conquista do Sistema nico de Sade (SUS) tem aliados importantes: so os annimos agentes de sade que atuam em locais distantes dos centros urbanos. A partir da descentralizao das aes de vigilncia epidemiolgica, preveno, diagnstico e controle da malria, o Ministrio da Sade vem fortalecendo o nvel local mediante o repasse de recursos financeiros e humanos, aumentando a capacidade de os estados e municpios responderem de forma oportuna e eficiente aos desafios enfrentados no controle da doena. Como parte desse processo e objetivando contribuir na capacitao de novos profissionais para o diagnstico da malria, bem como atualizar os tcnicos de laboratrios da rede de sade j envolvidos com o seu diagnstico, a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade, apresenta a 2 edio deste Manual de diagnstico laboratorial da malria elaborado pela Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB), em conjunto com a Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria (CGPNCM). A divulgao desta publicao visa aumentar a efetividade da vigilncia epidemiolgica na regio Amaznica e prevenir a ocorrncia da doena nas reas no-endmicas ou de baixa endemicidade. Em sua leitura, os profissionais encontraro informaes tcnicas sobre a coleta e processamento das amostras para diagnstico, alm de um acervo de figuras que facilitar a identificao do parasito. Espera-se que sua utilizao, por meio da educao continuada dos profissionais da rede de sade pblica e privada do Pas, efetivamente contribua para a reduo da morbimortalidade da malria.
Secretrio de Vigilncia em Sade
Gerson Oliveira Penna
Captulo
Consideraes
gerais
sobre a malria
A malria, mundialmente um dos mais srios problemas de sade pblica, uma doena infecciosa causada por protozorios do gnero Plasmodium e transmitida ao homem por fmeas de mosquitos do gnero Anopheles, produzindo febre, alm de outros sintomas. Quatro espcies de plasmdio podem causar a doena: P. falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale (essa, de transmisso natural apenas na frica). A malria, importante doena parasitria h sculos apesar das aes de controle implantadas h dcadas em muitas partes do mundo , tambm conhecida como impaludismo, febre palustre, maleita e sezo. Dados da Organizao Mundial da Sade (OMS) mostram que seu impacto sobre as populaes humanas continua aumentando: ocorre em mais de 90 pases, pondo em risco cerca de 40% da populao mundial estima-se que ocorram de 300 a 500 milhes de novos casos, com mdia de um milho de mortes por ano. Representa, ainda, risco elevado para viajantes e migrantes, com casos importados em reas no-endmicas. Por esses motivos, a OMS recomenda que seu diagnstico precoce e tratamento rpido devem ser os primeiros elementos bsicos estabelecidos em qualquer programa de controle. No Brasil, o maior nmero de casos registrado na regio Amaznica, cujas condies ambientais e socioculturais favorecem a expanso de sua transmisso. Em 2003, 407.691 casos da doena foram notificados na Amaznia Legal (diviso poltica do territrio nacional que engloba nove estados: Amaznia, Acre, Amap, Maranho, Mato Grosso, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins). Pela intensidade da transmisso destacaram-se os estados do Amazonas, Rondnia e Par, responsveis por 50% da totalidade dos casos de malria no pas, com uma incidncia parasitria anual, respectivamente, de 46,3/1.000 habitantes, 64,4/1.000 habitantes e 17,6/1.000 habitantes. Em toda a Amaznia, as infeces causadas pelo P. vivax (79%) prevaleceram sobre as do P. falciparum (21%). Desde 1993, por recomendao da Conferncia Ministerial de Amsterd (outubro, 1992), o Brasil utiliza a Estratgia Global de Controle Integrado da Malria uma ao conjunta e permanente do governo e da sociedade, dirigida para a eliminao ou reduo do risco de adoecer ou morrer de malria. Essa estratgia objetiva diminuir a morbimortalidade e reduzir as perdas sociais e econmicas provocadas pela malria, mediante o fortalecimen
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS
to dos nveis regional e local de ateno sade. Esses objetivos devero ser alcanados pelo diagnstico precoce e preciso e tratamento imediato e eficaz dos casos. Para tanto, deve-se aproveitar o pessoal tcnico existente na rede de sade suficientemente treinado e as instalaes disponveis nos servios de sade locais (pblicos e privados), de modo que cada unidade seja um ponto de vigilncia e atendimento malria. Tradicionalmente, o diagnstico da doena feito pela visualizao microscpica do plasmdio em exame da gota espessa de sangue, corada pela tcnica de Giemsa ou de Walker. Apesar de a microscopia ser considerada o padro-ouro para o diagnstico e monitoramento do tratamento da malria, essa tcnica exige pessoal treinado e experiente no exame de distenses sangneas. Recentemente, novas tcnicas cientficas esto sendo empregadas para desenvolver diagnsticos simples, eficazes e passveis de realizao fora do laboratrio, destacando-se os testes imunocromatogrficos rpidos cuja indicao ainda limitada para reas de difcil acesso ou baixa prevalncia. Sabendo-se que a chave para a reduo da taxa de mortalidade o diagnstico precoce e uma terapia eficaz, espera-se que a utilizao desses testes possibilite diagnsticos rpidos nas comunidades locais, assegurando o tratamento imediato e adequado para prevenir a disseminao da doena.
1.1 Ciclo biolgico do parasito no homem

O ciclo assexuado do plasmdio, denominado esquizognico, inicia-se aps a picada do anofelino, com a inoculao de esporozotos infectantes no homem. A seguir, os esporozotos circulam na corrente sangnea durante alguns minutos e rapidamente penetram nas clulas do fgado (hepatcitos), dando incio ao ciclo pr-eritroctico ou esquizogonia tecidual, que dura seis dias para a espcie P. falciparum, oito dias para a P. vivax e 12 a 15 dias para a P. malariae. Durante esta fase, o P. vivax e o P. ovale apresentam desenvolvimento lento de alguns dos seus esporozotos, formando os hipnozotos, formas latentes (dormentes) do parasito responsveis pelas recadas da doena meses ou anos aps. Ao final do ciclo tecidual, os esquizontes rompem o hepatcito, liberando milhares de elementos-filhos na corrente sangnea, chamados merozotos. Ressalte-se que cada hepatcito rompido libera cerca de 2.000 merozotos quando a infeco devida ao P. malariae;10.000, quando devida ao P. vivax e 40.000, quando devida ao P. falciparum. Os merozotos
10
iro invadir as hemcias, dando incio ao segundo ciclo de reproduo assexuada dos plasmdios: o ciclo sangneo ou eritroctico. O P. malariae s invade hemcias velhas (0,1% do total), o P. vivax invade preferencialmente as hemcias jovens e o P. falciparum, hemcias em qualquer fase evolutiva. Durante um perodo que varia de 48 a 72 horas, o parasito se desenvolve no interior da hemcia at provocar a sua ruptura, liberando novos merozotos que iro invadir novas hemcias. A ruptura e conseqente liberao de parasitos na corrente sangnea traduz-se clinicamente pelo incio do paroxismo malrico, que se repetir com o trmino do novo ciclo (em dois dias, quando a infeco for devida ao P. falciparum ou P. vivax e em trs dias, quando devida ao P. malariae). Inicialmente, no ciclo sangneo, o parasito sofre uma srie de transformaes morfolgicas sem diviso celular at chegar a fase de esquizonte, quando se divide e origina novos merozotos que sero lanados na corrente sangnea, aps a ruptura do eritrcito. Assim, no exame microscpico do sangue pode-se observar variada morfologia do parasito trofozotos jovens (anis), trofozotos maduros, formas irregulares, esquizontes jovens e esquizontes maduros (Figuras 1 e 2). Aps um perodo de replicao assexuada, alguns merozotos se diferenciam em gametcitos machos e fmeas, que amadurecem sem diviso celular e tornam-se infectantes aos mosquitos. A funo desses gametcitos reprodutiva, isto , garantir a perpetuao da espcie. Eles podem ser de dois tipos, diferenciados microscopicamente nos esfregaos sangneos: os microgametcitos (masculinos) e os macrogametcitos (femininos).
1.2 Ciclo biolgico do parasito no mosquito

A reproduo sexuada (esporognica) do parasito da malria ocorre no estmago do mosquito, aps a diferenciao dos gametcitos em gametas e a sua fuso, com formao do ovo (zigoto). Este se transforma em uma forma mvel (oocineto) que migra at a parede do intestino mdio do inseto, formando o oocisto, no interior do qual se desenvolvero os esporozotos. O tempo requerido para que se complete o ciclo esporognico nos insetos varia com a espcie de Plasmodium e com a temperatura, situando-se geralmente em torno de 10 a 12 dias. Os esporozotos produzidos nos oocistos so liberados na hemolinfa do inseto e migram at as glndulas salivares, de onde so transferidos para o sangue do hospedeiro humano durante o repasto sangneo.
11
Figura 1
ciclo biolgico do Plasmodium vivax
ESPOROGONIA
OOCISTO
GLNDULA SALIVAR
OOCINETO ESPOROZOTO ESTMAGO
MOSQUITO
HOMEM
ESPOROZOTO
TROFOZOTO
MACROGAMETCITO
MICROGAMETCITO
HIPNOZOTO
ESQUIZONTE
ESQUIZOGONIA EXOERITROCTICA (FGADO)
VARIVEL ADORMECIDA
MEROZOTO
ATIVAO
ESQUIZOGONIA ERITROCTICA (SANGUE) MEROZOTO FORMAS EM ANEL
GAMETOGNESE
SEGMENTADO ESQUIZONTE
TROFOZOTO
ESQUIZONTE TROFOZOTO
ESQUIZOGONIA
Fonte: DPDx:CDCs Web site for parasitology identification
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HOMEM COM GAMETCITOS NO SANGUE
MACRO EMICROGAME TCITOS SO INGERIDOS PELO ANOFELINO
MACROGA METCITOS AMADURECEM NO ESTMAGO DO MOSQUITO, GERANDO O MACROGAMETA
Figura 2
o ciclo de vida do plasmdio
FORMAO DO OVO OU ZIGOTO
UM MICROGA META FECUNDA UM MACROGAMETA
MICROGAME TCITOS NO ESTMAGO DO MOSQUITO GERAM VRIOS MICRO GAMETAS POR EXFLAGELAO
OVO MVEL OU OOCINETO
ENCISTAMENTO DO OVO QUE MI GRA AT A PAREDE DO INTESTINO MDIO DO MOS QUITO: OOCISTO
FORMAO DE ESPOROZOTOS DENTRO DO OOCISTO
HEPATCITOS CRESCEM E FORMAM MILHARES DE MEROZOTOS
ESPOROZOTOS ATINGEM OS HEPATCITOS
ANOFELINO FAZ NOVO REPASTO INOCULANDO O ESPOROZOTO EM NOVO HOSPEDEIRO
ROMPIMENTO DO OOCISTO QUE LIBERA MILHARES DE ESPOROZOTOS QUE SE DISSEMINAM POR TODO O MOSQUITO CHEGANDO S GLNDULAS SALIVARES DO MESMO
ROMPIMENTO DO HEPATCITO COM LIBERAO DOS MEROZOTOS
MEROZOTOS PENETRAM NAS HEMCIAS FORMANDO TROFO ZOTOS JOVENS
TROFOZOTO AMEBIDE
ESQUIZONTE
FORMAO DE GAMETCITOS PARA INFECTAR OUTRO MOSQUITO
ROMPIMENTO DA ROSCEA LIBERANDO MEROZOTOS QUE IRO INVADIR NOVAS HEMCIAS
ROSCEA
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1.3 Transmisso da malria

O perodo de transmissibilidade natural da malria est ligado existncia de portadores de gametcitos (reservatrios humanos) e de vetores. Existem centenas de espcies de anofelinos com potencial de transmitir a malria. No Brasil, cerca de cinco espcies so importantes: Anopheles (N) darlingi, A. (N) aquasalis, A. (N) albitarsis, A. (K) cruzi e A. (K) bellator. Costumeiramente, esses insetos evoluem em guas limpas e sombreadas de remansos de rios, crregos, igaraps, lagoas, represas, audes, valetas de irrigao, alagados e pntanos. Por sua vez, a subespcie Kertesia desenvolve-se em guas acumuladas pelas bromeliceas, conhecidas no Sul pelo nome de gravats. A malria pode ser transmitida acidentalmente por transfuso de sangue (sangue contaminado com plasmdio), pelo compartilhamento de seringas (em usurios de drogas ilcitas) ou por acidente com agulhas e/ou lancetas contaminadas. H, ainda, a possibilidade de transmisso neonatal.
1.4 Epidemiologia
A transmisso da malria est condicionada a determinados fatores que permitem no s o surgimento de novas infeces como tambm a perpetuao do agente causal. Os primeiros so chamados fatores principais ou primrios, cuja presena essencial para a existncia da infeco, consistindo da interao dos trs seguintes fatores: o parasito, o hospedeiro humano e o vetor. H tambm os fatores secundrios, que atuam favorecendo ou dificultando a transmisso. No Brasil, a grande extenso geogrfica da rea endmica e as condies climticas favorecem o desenvolvimento dos transmissores e agentes causais da malria pelas espcies de P. vivax, P. falciparum e P. malariae (este ltimo com menor freqncia). Especialmente na Amaznia Legal, a transmisso instvel e geralmente focal, alcanando picos principalmente aps o perodo chuvoso do ano. A partir das informaes sobre a ocorrncia de malria em determinada rea e tempo, possvel, de acordo com o perfil epidemiolgico de transmisso, classificar a regio em rea hiperendmica, mesoendmica ou hipoendmica. H ainda as reas holoendmicas, onde a transmisso perene e o grau de imunidade da populao alto, permitindo a existncia de portadores assintomticos.
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No Brasil, onde a transmisso da malria no completamente estvel, de acordo com a incidncia parasitria anual (IPA) costuma-se classificar as reas endmicas como de alto risco (IPA>50/1.000 hab.), mdio risco (IPA entre 10-49/1.000 hab.) e baixo risco (IPA<10/1.000 hab.) ver distribuio na Figura 3. Mesmo nas reas sem registro de casos de malria, a existncia do vetor torna-a vulnervel transmisso quando da presena de um homem infectado e portador de gametcitos o que explica o significativo nmero de novos focos de transmisso de malria em rea extra-amaznica registrados nos ltimos anos.
Figura 3
reas de risco da malria , de acordo com a IPA
0 (sem
de
transmisso) a
0,1
9,9 (baixo
risco
- 318
municpios)
de 10 a 49,9 (mdio risco - 81 municpios) > 49,9 (alto risco - 82 municpios)
Fonte: sivep -malaria /svs /ms /2007
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1.5 Manifestaes clnicas

Os sintomas da malria envolvem a clssica trade febre, calafrio e dor de cabea. Sintomas gerais como mal-estar, dor muscular, sudorese, nusea e tontura podem preceder ou acompanhar a trade sintomtica. Contudo, esse quadro clssico pode ser alterado pelo uso de drogas profilticas ou aquisio de imunidade, e muitos desses sintomas podem ou no estar presentes e at mesmo todos podem estar ausentes. Nos casos complicados, podem ainda ocorrer dor abdominal forte, sonolncia e reduo da conscincia podendo levar ao coma nos casos de malria cerebral. A ausncia de parmetros clnicos especficos que permitam confirmar a infeco justifica a necessidade de mtodos laboratoriais para o diagnstico da malria. Alm disso, a presena da parasitemia no se relaciona com as manifestaes clnicas, isto , no h associao entre pico febril e positividade do exame microscpico. Embora os ciclos evolutivos das espcies causadoras sejam similares, do ponto de vista patolgico a infeco malrica apresenta diferenciaes que podem determinar as variaes na evoluo clnica da doena. A infeco de indivduos no imunes pelo P. falciparum pode resultar em forma grave e complicada, caracterizada pelo acometimento e disfuno de vrios rgos ou sistemas: sistema nervoso central, sistema hematopoitico, aparelho respiratrio, fgado, sistema circulatrio, rins e coagulao sangnea. Assim, todo paciente portador dessa espcie de plasmdio deve merecer ateno especial, de modo a receber tratamento imediato, essencial para prevenir tais complicaes.
16
Captulo
Fundamentos
do diagnstico laboratorial da malria
2.1 A importncia do laboratrio no diagnstico da malria

A associao de critrios clnicos e epidemiolgicos muito importante para a suspeio da doena, isto , a presena de sintomatologia geral em paciente procedente de rea sabidamente malargena obrigatoriamente indica a solicitao do exame laboratorial confirmatrio da infeco. Tradicionalmente, o diagnstico confirmatrio da malria feito pelo exame microscpico do sangue, necessitando de material e reagentes adequados, bem como de tcnicos bem treinados para sua realizao, objetivando a deteco e diferenciao das espcies de plasmdios. O exame microscpico do sangue pode ser feito em esfregao delgado (distendido) ou espesso (gota espessa). A gota espessa corada pela tcnica de Walker (azul de metileno e Giemsa) e o esfregao delgado corado pelo Giemsa, aps fixao com lcool metlico. Alm do baixo custo, ambas permitem identificar, com facilidade e preciso, a espcie do plasmdio. Esses mtodos tambm possibilitam quantificar a intensidade do parasitismo, mediante a determinao da parasitemia por volume (l ou mm3) de sangue. Na prtica, o mtodo da gota espessa o mais utilizado, uma vez que a concentrao do sangue por campo microscpico favorece o encontro do parasito. Nos ltimos anos, mtodos alternativos e/ou complementares ao exame da gota espessa tm sido disponibilizados. Com alto custo e ainda no completamente validados para uso em campo, so mtodos de diagnsticos sensveis e especficos e tm a vantagem de serem rpidos e de fcil execuo. Entre as propostas hoje disponveis para o breve diagnstico da malria, destacam-se os testes imunocromatogrficos cujos principais produtos comerciais so posteriormente descritos.
2.2 Medidas de biossegurana

Por ser um procedimento que envolve sangue, o diagnstico laboratorial da malria requer muita ateno s regras de biossegurana. Assim, no ato da coleta de sangue, preparao/colorao das lminas e descarte de material contaminado deve-se observar atentamente todas as medidas de preveno de contaminao individual e coletiva, a saber: a) Lavar as mos antes e aps o contato com o paciente; b) Usar luvas de ltex descartveis;
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c) Usar jaleco de mangas compridas, com punho elstico; d) Usar recipientes duros para descartveis perfurantes (lancetas e agulhas usadas) e lminas desprezadas; e) Usar sacos apropriados para o lixo sanitrio.
2.3 O exame microscpico

2.3.1 Componentes pticos e mecnicos do microscpio Existem diversos tipos de microscpios, dependendo da funo para a qual se destinam. Nos programas de controle de endemias o mais utilizado o tipo bacteriolgico, binocular, com sistema de iluminao incorporado e regulvel. O microscpio tem uma parte mecnica com os seguintes componentes: brao ou estativa, ao qual esto ligados o mecanismo coaxial e bilateral de focalizao macro/micromtrica (parafuso de correo diptrica), o revlver ou porta-objetivas, o corpo binocular com ajuste interpupilar, o diafragma-ris, o parafuso do condensador, o parafuso de avano lateralfrontal do carro ou charriot, o porta-filtro, a presilha ou garra de lmina, a platina e a base ou p do equipamento (Figura 4). H uma parte situada acima da platina e que corresponde ao sistema para aumento e resoluo, composta por prismas, lentes oculares e objetivas. Outra parte, abaixo da platina, serve para a iluminao, possuindo fonte de luz incorporada e regulvel ou sistema convencional com espelho. Geralmente, o microscpio equipado com um ou dois pares de lentes oculares para ampliao de 10 vezes (10x) e/ou 7x. O corpo binocular possui prismas que, aps realizado o ajuste da distncia interpupilar, levam a imagem ao observador. As objetivas formam a imagem dos objetos aumentadas pelas lentes oculares, adaptadas numa pea circular chamada revlver. So em nmero de quatro e proporcionam aumentos de 4x, 10x, 40x e 100x (este ltimo necessita de imerso em leo adequado). A ampliao final da imagem o resultado do produto das ampliaes produzidas pelas oculares e objetivas. Por exemplo, 7x (na ocular) multiplicado por 4x (na objetiva) gera uma ampliao de 28 vezes. O aumento total obtido com o microscpio binocular, quando do uso da objetiva de imerso de 100x, pode variar de 500x a 1.500x, dependendo das lentes oculares empregadas e do fator de aumento do corpo binocular.
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Existindo o fator de aumento do corpo binocular, multiplica-se o produto acima por esse nmero; no existindo, considera-se como sendo de 1x. A experincia tem demonstrado que a clareza de detalhes ou nitidez da microscopia pode diminuir quando se ultrapassa o ponto timo de aumento com a ocular, razo pela qual os programas de diagnstico e controle da malria vm utilizando a lente ocular de 7x para a pesquisa do plasmdio. O aumento obtido com oculares de 10x, objetiva de 100x e fator de 1x (resultando em ampliao de 1000x) o mais utilizado na rotina dos laboratrios das unidades de sade apesar de no ser o mais adequado para diagnosticar a malria. A utilizao de objetiva de imerso de 60x recomendvel pois permite observar maior nmero de elementos normais do sangue e de parasitos por campo microscpico, sendo muito til para a reviso do diagnstico microscpico. 2.3.2 O processo de iluminao do microscpio O grau de claridade e nitidez do campo microscpico recebe a denominao de resoluo microscpica. A pesquisa do plasmdio exige alto grau de claridade e nitidez para o reconhecimento dos pequenos parasitos da malria numa gota espessa desemoglobinizada. Em geral, pequenas estruturas e outros microrganismos, aps corados, so facilmente identificveis num fundo de cor contrastante. Para o diagnstico da malria, entretanto, a iluminao deve produzir um fundo de preparao to claro e limpo quanto possvel, para que contra o mesmo sejam realados os minsculos corpos de 0,5 a 2,0 micra de dimetro, corados de vermelho (ncleo) e azul (citoplasma). Existem duas formas de iluminao do campo microscpico: a natural e a embutida. A iluminao natural, com luz do dia recurso til para locais que no dispem de iluminao eltrica , feita atravs de um espelho de dupla face (cncava e plana) situado na base do equipamento; a iluminao embutida feita por aparelho dotado de transformador de baixa voltagem e intensidade varivel (110/220V), cujas lmpadas devem ser halgenas (6V-20 W ou 12V-20W ou 6V- 30W).
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O campo microscpico ou campo de imerso deve estar uniformemente iluminado com luz branca, ligeiramente azulada. O microscpio, a lmpada e os filtros devem ser dispostos de modo a obter o mximo de luz possvel que pode ser diminuda vontade do microscopista, com o auxlio do reostato, diafragma-
Figura 4
microscpio binocular bacteriol gico
Correo diptrica e ajuste da parfocalidade Revlver ou portaobjetivas Objetivas Prismas Estativa Oculares de campo amplo Ajuste interpupilar
Cabeote binocular de observao
Garra de lmina Platina Condensador ABBE Diafragma de abertura Porta-filtro Alavanca de prfocalizao automtica Ajuste vertical do condensador Lentes colimadoras Lmpada de baixa voltagem (halognio ou tungstnio) Base Anel de ajuste da tenso do movimento macrom trico Boto macro mtrico Interruptor principal Controle deslizante para variao da intensidade de luz Boto micromtrico Charriot Controles coaxiais do Charriot
Fonte: Fac-smile de catlogo de equipamentos pticos
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ris ou levantando-se ou abaixando-se o condensador. Para se obter o mximo de eficincia do condensador quando da utilizao de microscpio de iluminao com espelho, usar somente a face plana do mesmo. As superfcies das lentes oculares expostas ao ar so revestidas por uma pelcula azulada anti-reflexo, reduzindo ao mximo a disperso da luz, o que requer menos luz do que as lentes no tratadas. As superfcies assim revestidas, quando vistas com luz incidente, podem ser distinguidas pela cor azul-violeta. 2.3.3 Tcnica de utilizao do microscpio Colocar a lmina entre as presilhas da platina mecnica, verificando se ficou firmemente presa barra mvel da mesma. Ajustar a posio da lmina de modo que uma rea do material coincida com o orifcio de iluminao da platina. Regular o sistema de iluminao do microscpio, fechando um pouco o diafragma-ris ou abaixando o condensador. Regular a intensidade da luz atravs do reostato ou do balo de vidro, se for o caso. Colocar a objetiva de 10x na posio e fazer a focalizao com o boto macromtrico at que surjam os leuccitos. Ajustar o foco com o boto micromtrico. Examinar com a objetiva at encontrar uma rea com maior nmero de leuccitos, bem corados. Uma vez localizada a rea adequada, colocar uma gota de leo de imerso no centro da rea iluminada. Girar o revlver, colocando a objetiva de imerso (100x) em posio. Levantar o condensador e abrir o diafragma-ris. Inclinar a cabea para um lado, para melhor visualizao das objetivas, e usar o boto macromtrico para levantar a platina at que a objetiva toque de leve o leo de imerso. Aproximar os olhos das lentes oculares e, com o auxlio do boto macromtrico, focalizar o material at o aparecimento dos leuccitos, completando a focalizao com o boto micromtrico. Examinar os campos microscpicos mais corados, movimentando os parafusos de avano frontal e lateral do carro (charriot) com a mo direita e o boto micromtrico com a esquerda (Obs: alguns microscpios so fabricados com esses dispositivos em posio invertida). Rever os aspectos morfolgicos dos elementos figurados do sangue (leuccitos e plaquetas na gota espessa ou leuccitos, hemcias e pla23
quetas no esfregao delgado), para avaliar a qualidade da colorao (Anexo B Imagens das diferentes espcies de plasmdios em esfregao e gota espessa). Os espaos entre os leuccitos devem ser claros, com ligeiro tom azulado. Proceder o exame microscpico do material para deteco dos parasitos da malria. Quando completar o exame, baixar a platina, retirar a lmina e registrar o resultado. Colocar a lmina invertida sobre o papel absorvente, para posterior limpeza sem atrito do material. No usar xilol nem tolueno para a remoo do leo de imerso. Aps a limpeza do leo de imerso, acondicionar as lminas em papel adequado e arquiv-las em local prprio, para futuras revises. 2.3.4 Cuidados com o microscpio Ao iniciar o trabalho, limpar as superfcies superiores das lentes oculares e inferiores das objetivas, condensador e espelho (caso exista) com papel macio e absorvente. O p depositado na parte interna dos tubos do corpo binocular pode ser removido com jatos de ar produzidos por uma pra de borracha. No usar solventes como lcool, xilol ou tolueno para a limpeza dos componentes do equipamento. O leo mineral facilmente removido por papel absorvente, passado sobre a lente de imerso. A parte mecnica pode ser limpa com flanela. A lubrificao dos sistemas mecnicos (cremalheiras) feita com vaselina, no sendo recomendvel utilizar leo. No desmontar as objetivas, oculares, corpo binocular e o sistema macro/micromtrico de focalizao, para no desregular o equipamento. Manter o microscpio sempre limpo e, aps o uso, conserv-lo sob uma capa plstica e/ou na caixa original, sempre com um saco de slica-gel para proteo contra a umidade. Em reas de elevada umidade, como a Amaznia, a utilizao de estufas de madeira, dotadas de uma lmpada de 25 watts constantemente acesa (que garante uma temperatura entre 30C e 60C), mais eficiente que o uso da slica e ideal para impedir o desenvolvimento de fungos no sistema tico do microscpio.
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Transportar, sempre, o microscpio pela estativa (brao), com apoio da mo sob a base, e nunca pelos parafusos. 2.3.5 Limpeza e cuidado das lminas
Lminas novas
Retirar as lminas da caixa e coloc-las uma a uma num recipiente com lcool a 70% Deixar em repouso por 24 horas Enxugar uma a uma, com toalha limpa Fazer pacotes com 10 unidades, identificar as lminas novas e colocar a data Obs: Nunca utilizar lmina que aps ter sido seca apresente vestgios de oxidao.
Lminas usadas
Preparar soluo contendo 4 colheres (de sopa) de gua sanitria comercial para cada litro de gua Adicionar cerca de 50g (1 colher de sopa, cheia) de sabo em p a cada litro da soluo acima onde sero mergulhadas as lminas usadas Deixar em repouso por 48 horas Limpar uma a uma as lminas usadas, utilizando esponja, e coloclas numa bacia com gua Enxaguar bastante em gua corrente Enxugar com toalha limpa Fazer a seleo: desprezar as quebradas, arranhadas, oxidadas e as azuladas pelo uso continuado de corantes Fazer pacotes de 10 unidades, identificar os pacotes como lminas recuperadas e colocar a data
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Captulo
pesquisa de plasmdio
pela microscopia
A pesquisa de plasmdio pela microscopia pode ser feita tanto na gota espessa de sangue como em esfregao delgado. Dependendo do objetivo do trabalho, cada um desses recursos oferece vantagens e desvantagens (adiante descritas).
3.1 O preparo da gota espessa

A melhor preparao para o diagnstico de malria obtida com amostra de sangue colhida diretamente por puno digital ou venosa sem anticoagulante. Aps a coleta, a lmina deve ser mantida em temperatura ambiente para secagem da gota de sangue para tanto, pode-se tambm utilizar estufa de 37oC ou lmpada de 25-40 watts sob placa de vidro. Na prtica, a secagem pode ser verificada pelo desaparecimento do brilho da amostra mida. O sangue colhido com anticoagulante no indicado para o preparo da gota espessa, por no apresentar boa fixao na lmina, podendo desprender-se no ato da colorao ou durante a lavagem. Em caso de sangue com anticoagulante, a lmina deve ser submetida secagem durante um tempo maior, antes da colorao. O tempo decorrido entre a coleta do sangue e a colorao da amostra no deve ultrapassar trs dias, sob o risco de ter sua qualidade prejudicada, haja vista que aps esse perodo a desemoglobinizao dificultada. 3.1.1 Coleta de sangue e preparo de lminas para o exame da gota espessa Separar duas lminas limpas, deixando-as em superfcie plana e horizontal. Preencher os dados do paciente e do examinador, requeridos no formulrio. Colocar uma das lminas sobre a superfcie plana e manuse-la pelas extremidades, evitando tocar as superfcies. De preferncia, a lmina deve estar com etiqueta auto-adesiva para o registro da identificao; a opo alternativa usar lmina com extremidade esmerilhada, onde a identificao feita com lpis. Calar luvas de ltex descartveis. Limpar vigorosamente a pele do local de puno (parte lateral do segundo ou terceiro dedo da mo, lbulo da orelha ou, em lactentes, o dedo grande do p ou calcanhar) com gaze ou algodo embebido em lcool a 70%; posteriormente, enxugar com gaze ou algodo secos.
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Retirar o estilete (lanceta) do envoltrio estril, segurando-o firmemente. Segurar o dedo a ser puncionado entre o polegar e o indicador da mo do operador e puncionar o local de maneira firme e leve (Foto 1, abaixo). Remover a primeira gota de sangue com gaze ou algodo secos.
Figura 5
puno digital para coleta de sangue para preparo de gota espessa ou esfregao
Fonte: Rpublique Dmocratique du Congo/Ministre de la Sant /Programme National de Lutte Contre le Paludisme
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Comprimir o dedo suavemente (como em ordenha) para obter outra gota de sangue esfrica sobre a pele seca. Cuidar para no tocar o ponto de sada do sangue. Segurar a lmina firmemente pelas bordas da extremidade onde se encontra a etiqueta de identificao. Aproximar a lmina ao dedo do paciente (pela face onde consta a identificao) at tocar o alto da gota de sangue (evitando o contato com a pele). Se a quantidade de sangue for insuficiente, pode-se colocar outra gota ao lado da primeira.
Colocar a lmina, com a face para cima, na superfcie de trabalho. Com o canto e os primeiros 5 mm da borda maior da segunda lmina, espalhar o sangue formando um retngulo de tamanho e espessura adequados: aproximadamente 1,2 cm2.
IDENTIFICAO
Limpar o local puncionado com gaze ou algodo embebido em lcool a 70% e, se necessrio, pression-lo. Secar a lmina (em temperatura ambiente, ar morno, caixa com lmpada ou estufa), cuidando para que o sangue no se fixe por calor excessivo. Para iniciar a pr-colorao, esperar at que o sangue esteja totalmente seco. Caso contrrio, pode haver perda total de material. Para a obteno de resultado satisfatrio na pesquisa de plasmdio pelo exame da gota espessa, alguns aspectos devem ser enfatizados quando da confeco da lmina:
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O sangue deve estar distribudo o mais homogeneamente possvel, para que os elementos sangneos e os parasitos se disponham de maneira uniforme em toda a amostra; Uma gota espessa adequada deve ter de 1 cm2 a 1,5 cm2 de superfcie, o que aproximadamente equivale a 500 a 800 campos microscpicos, quando se trabalha com aumento de 700 a 800 vezes. Nesse caso, encontrada uma mdia de 10 a 20 leuccitos por campo. 3.1.2 Vantagens e desvantagens da gota espessa para a pesquisa de plasmdio Vantagens: Por concentrar maior quantidade de sangue desemoglobinizado numa rea relativamente pequena, a gota espessa aumenta a probabilidade de se encontrar parasitos, o que a torna o mtodo de eleio para o diagnstico de malria (e de outros hemoparasitos); Por ser desemoglobinizada, o processo de colorao mais rpido, permitindo o processamento de grande nmero de amostras; A distribuio dos parasitos e leuccitos se d ao acaso em toda a amostra. Portanto, pode-se avaliar a parasitemia contando-se o nmero de parasitos em relao a um determinado nmero de leuccitos. Desvantagens: Requer experincia para a identificao de espcies, uma vez que a morfologia do parasito altera-se durante o processo de desemoglobinizao; Requer processamento parcial ou total relativamente rpido depois de colhida a amostra, para evitar a fixao de hemoglobina, a supercolorao e a descolorao.
3.2 O preparo do esfregao delgado

3.2.1 Coleta e preparo do esfregao delgado (distendido) Trabalhar sobre superfcie plana e horizontal. Usar duas lminas: uma, para receber a minscula gota de sangue (1l aproximadamente); outra, para espalhar o sangue (preferencialmente biselada).
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Calar luvas de ltex descartveis. Limpar vigorosamente a pele do local de puno (parte lateral do segundo ou terceiro dedo da mo, lbulo da orelha ou, em lactentes, o dedo grande do p ou calcanhar) com gaze ou algodo embebido em lcool a 70%. Posteriormente, enxugar com gaze ou algodo secos. Retirar o estilete (lanceta) do envoltrio estril, segurando-o firmemente. Segurar o dedo a ser puncionado entre o polegar e o indicador da mo esquerda do operador. Puncionar o local de maneira firme e leve. Remover a primeira gota de sangue com gaze ou algodo secos. Comprimir o dedo suavemente (como em ordenha) para obter outra pequena gota de sangue esfrica sobre a pele seca. Cuidar para no tocar o ponto de sada do sangue. Com a mo direita, segurar a lmina firmemente pelas bordas da extremidade onde se encontra a etiqueta de identificao. Aproximar a lmina ao dedo do paciente (pela face onde consta a identificao) at tocar o alto da gota de sangue (evitando o contato com a pele). Limpar o local puncionado com gaze ou algodo embebido em lcool a 70% e, se necessrio, pressionar. Com a borda estreita da lmina biselada em contato com a gota de sangue, formando um ngulo de 50, espalhar o sangue com um movimento rpido para formar uma camada delgada (se possvel, uma nica camada de clulas), sem atingir a outra extremidade da lmina. Deixar secar em temperatura ambiente, na posio horizontal. Fixar com algumas gotas de lcool metlico, de modo a cobrir todo o esfregao, por 1 minuto. O sangue tambm pode ser espalhado da seguinte forma: Tocar a gota de sangue com a lmina distensora. Colocar a extremidade da lmina que contm o sangue em contato com a extremidade da lmina que receber o esfregao delgado. Antes que o sangue, por capilaridade, atinja as bordas laterais da lmina distensora (biselada), faz-se o deslocamento rpido, em ngulo de 50, para formar a camada fina, sem atingir a extremidade da lmina.
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3.2.2 Vantagens e desvantagens do esfregao delgado para a pesquisa de plasmdio Vantagens Por fixar as hemcias, permite melhor estudo da morfologia do parasito e das alteraes caractersticas do eritrcito parasitado, viabilizando conferir o diagnstico da gota espessa, em situaes de dvida. Por ser fixado e no submetido desemoglobinizao, a perda de parasitos bem menor que na gota espessa. Essas amostras resistem mais ao atrito quando da remoo do leo de imerso, so mais durveis e conservam por muito tempo a colorao original (enquanto que a gota espessa pode facilmente apresentar alterao tintorial). Permite a determinao percentual da parasitemia, mediante a contagem de eritrcitos parasitados em 100 hemcias. Desvantagens Por ter menos quantidade de sangue, espalhada em uma nica camada, o esfregao delgado ocupa maior rea da lmina, dificultando o encontro das hemcias parasitadas. Assim, no indicado para diagnstico inicial, especialmente em pacientes com parasitemias baixas. A distribuio de leuccitos e parasitos no se d ao acaso (leuccitos maiores e estgios mais avanados dos parasitos localizam-se nas bordas e final de esfregao). Portanto, precisa-se examinar uma rea extensa para detectar todas as formas parasitrias, no estabelecendo uma boa correlao entre o nmero de parasitos e o de leuccitos.
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Foto 1
gotas espessas de sangue em lminas de vidro, no coradas
Foto 2
esfregaos de sangue fixados e corados pelo mtodo de Giemsa
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Captulo
Colorao
das lminas
4.1 Preparo de corantes e diluentes

Preparo da mistura de azul de metileno fosfatado
Azul de metileno medicinal em p Fosfato de potssio monobsico Fosfato de sdio bibsico 1,0g 1,0g 3,0g
Misturar em gral seco. Preparo da soluo fosfatada de azul de metileno Pesar 1,0g da mistura acima e dissolver em 250ml de gua destilada. Conservar a soluo em pissetas (frasco plstico de lavagem). Preparo da mistura de sais fosfatados
Fosfato de potssio monobsico Fosfato de sdio bibsico 4,0g 6,0g
Misturar em gral seco. Preparo da gua tamponada a 6/4 Pesar 1,0g da mistura de sais fosfatados, acima descrita, e dissolver em 1.000ml de gua destilada. Conservar a soluo em pissetas. Preparo da soluo alcolica de Giemsa
Giemsa em p Glicerol PA lcool metlico PA 0,75g 35ml 65ml
Colocar a soluo num frasco com algumas prolas de vidro e agitar vrias vezes ao dia, at obter a homogeneizao. Esta soluo deve ser feita em maior volume e mantida em estoque. Para o uso dirio, a soluo alcolica deve ser colocada em pequeno frasco conta-gotas, evitando-se sua abertura por tempo prolongado. Obs: Existem, no mercado, solues de Giemsa preparadas, carter PA.
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Preparo do corante de Wrigth (para colorao dos esfregaos delgados)

Wrigth em p lcool metlico PA 0,10g 100ml
Colocar o corante num frasco com algumas prolas de vidro e agitar vrias vezes ao dia, at obter a homogeneizao.
4.2 Tcnica de colorao das lminas

4.2.1 Mtodo de Walker para colorao da gota espessa Material necessrio: placa de acrlico para colorao; pisseta com soluo fosfatada de azul de metileno; frasco conta-gotas com soluo alcolica de Giemsa; pisseta com gua tamponada. 1 fase: Desemoglobinizao pela soluo hipotnica de azul de metileno Aplicar a soluo de azul de metileno fosfatado sobre a gota espessa de sangue, por dois segundos. Enxaguar a lmina com gua tamponada (sem jato forte). 2 fase: Colorao pela soluo de Giemsa Colocar a lmina com o lado da gota voltada para a superfcie da placa de colorao. Preparar uma soluo de Giemsa na proporo de uma gota de corante para 1ml de gua tamponada. Homogeneizar. Aplicar esta soluo na placa cncava de colorao, sob a lmina invertida. Deixar corar por 10 minutos. Enxaguar com gua tamponada (sem jato forte). Secar ao calor suave ou sob ventilao. Neste mtodo no recomendvel imergir a lmina na soluo azul de metileno (pr-colorao) e na gua tamponada (lavagem) em copos, em virtude da contaminao destas solues repetidamente usadas por vrios dias, favorecendo a proliferao de bactrias e fungos. Para evitar esta desvantagem, utilizar as solues contidas em pissetas para enxaguar as amostras de sangue. O aumento do consumo compensado com a boa qualidade das preparaes, livre de artefatos e contato com solues contaminadas por sangue.
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4.2.2 Mtodo de Giemsa para colorao da gota espessa Colocar a lmina com o lado da gota voltada para a superfcie da placa de colorao. Preparar uma soluo de Giemsa na proporo de uma gota de corante para 1ml de gua tamponada. Homogeneizar. Aplicar esta soluo na placa cncava de colorao, sob a lmina invertida. Deixar corar por 20 a 30 minutos. Enxaguar com gua tamponada (sem jato forte). Secar ao calor suave ou sob ventilao. 4.2.3 Colorao do esfregao pelo mtodo de Giemsa Fixar o esfregao com lcool metlico por um minuto. Deixar secar. Colocar a lmina invertida sobre a placa de colorao. Despejar a diluio do corante de Giemsa na proporo de uma gota do corante para 1ml de gua tamponada. Deixar corar por 20 a 30 minutos. Enxaguar com jato forte de gua tamponada. Secar ao calor suave ou sob ventilao. 4.2.4 Colorao do esfregao (distendido) pelo mtodo de Wrigth Cobrir a lmina com soluo de Wrigth. Deixar corar por 3 minutos. Adicionar algumas gotas de gua destilada ou tamponada. Misturar (borrifar ar com o auxlio de uma pisseta vazia ou pra de borracha). Deixar corar por mais 7 minutos. Enxaguar com jato forte de gua destilada ou tamponada. Secar em temperatura ambiente.
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4.3 Avaliao da qualidade de colorao da gota espessa

4.3.1 Desemoglobinizao Quando a desemoglobinizao adequada, os elementos figurados do sangue e os parasitos, quando presentes, aparecem sobre fundo claro. 4.3.2 Espessura da gota Cada campo microscpico (imerso em leo) deve apresentar de 10 a 20 leuccitos, em mdia. 4.3.3 Colorao propriamente dita As cores dos elementos normais do sangue devem ser avaliadas de acordo com o seguinte roteiro: Os restos das hemcias e reticulcitos devem estar corados em azul-claro As plaquetas devem corar-se de rosa-vivo ao violeta Os ncleos de leuccitos geralmente coram-se de azul-escuro ao violeta Os grnulos finos dos neutrfilos coram-se ora em rosa, ora em azul-violeta Os grnulos grossos dos eosinfilos coram-se em vermelho-cobre O citoplasma dos linfcitos coram-se em azul-plido Os moncitos apresentam-se com fino estroma cinza-azulado No exame da gota espessa, se o fundo estiver bem claro a cromatina dos parasitos cora-se em vermelho e o citoplasma em azul. O pigmento malrico, que normalmente no se cora, tambm aparece com nitidez e sua cor varia do castanho ao negro, sendo mais visvel nas preparaes descoradas e no sangue examinado a fresco. Apresenta-se como massa fina, difusa e castanha, ou na forma de pequena massa compacta, arredondada e escura.
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4.4 Avaliao da qualidade de colorao do esfregao

O exame de esfregao deve ser feito, preferencialmente, na parte mais fina (cauda) do esfregao, onde as hemcias esto dispostas numa s camada, com as bordas separadas ou apenas com leve contato e sem superposio, sendo facilmente observada a camada nica de clulas fixadas formando franjas. A deteco de baixas parasitemias requer o exame de todo o esfregao. As seguintes caractersticas devem ser observadas para a avaliao da qualidade de colorao do esfregao: A colorao do esfregao depende da espessura da camada de hemcias, bem como do mtodo de colorao. O esfregao deve apresentar uma pelcula fina e uniforme que no atinge as bordas, com diminuio progressiva da quantidade de sangue em direo ao final da lmina, sem alcanar a extremidade da mesma mas formando franjas. A cor do esfregao pode variar do cinza-claro ao rosa-plido. Leuccitos: ncleo azul-escuro ou prpura e o citoplasma dos neutrfilos, granulaes finas azul e rosa; os eosinfilos apresentam-se com granulaes grosseiras, podendo corar-se em tom rosa-avermelhado. Plaquetas: azul ou prpura. Plasmdios: a cromatina nuclear cora-se em vermelho ou prpura; o citoplasma, em azul-claro, com variaes que dependem da espcie e idade do parasito. Granulaes de Schffner: rosa ou vermelha. Sua presena, claramente definida nas hemcias parasitadas pelo P. vivax ou P. ovale, bom indicador de colorao satisfatria. Obs: O aparecimento das granulaes de Schffner, bem caractersticas nas hemcias parasitadas pelo P. vivax ou P. ovale, depende do pH da gua tamponada e do tempo de colorao (pH 7,0 a 7,2 e tempo superior a 30 minutos). A visualizao das granulaes de Schffner maior na periferia da gota espessa e camada delgada (esfregao), principalmente nas amostras de sangue com anticoagulante.
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Captulo
Caractersticas
das diferentes espcies de plasmdios encontrados no sangue perifrico
Individualmente, os parasitos do gnero Plasmodium variam em tamanho, forma e aparncia, confundindo-se com elementos estranhos, contaminantes das amostras de sangue, como fungos, bactrias, etc. (Anexo A Figura 1/1 Elementos que podem confundir o diagnstico de malria). Em alguns casos, no exame da gota espessa as formas de determinada espcie se assemelham muito s de outras (anis, pr-esquizontes e gametcitos arredondados). A nica forma que se pode considerar como tpica nesse exame o gametcito de P. falciparum, que apresenta-se em forma de banana, crescente ou salsicha. Ainda assim torna-se freqentemente arredondado (em vista da secagem do sangue ser demorada em clima quente e mido), com aparncia de formas de outras espcies (P. vivax e P. malariae). A comparao entre o tamanho das formas evolutivas dos plasmdios, de acordo com a variao de crescimento de cada espcie e o tamanho do linfcito pequeno (microlinfcito), cujo dimetro se aproxima do dimetro do glbulo vermelho, pode auxiliar no diagnstico da espcie.
5.1 Plasmodium falciparum

Trofozoto jovem: em forma de pequeno anel ou s vezes aberto, formando vrgulas, regulares, ligadas a uma, duas e at trs pequenas massas de cromatina. Ausncia de pigmento malrico. Trofozoto maduro (forma rara): compacto, com aspecto slido, sem vacolo ou com pequeno vacolo. Colorao mais escura que o mesmo estgio das outras espcies. Massa nica de pigmento malrico, cuja cor varia do castanho ao negro. Esquizonte: redondo e de tamanho variado. Apresenta duas ou mais massas de cromatina e massa nica de pigmento malrico. Comumente, no visto em amostra de sangue perifrico. Pode aparecer em infeces graves por esta espcie, assim como em pacientes esplenectomizados. Cada esquizonte pode apresentar de 8 a 40 merozotos (cromatinas), usualmente de 16 a 24, assimetricamente arranjados. As hemcias parasitadas podem apresentar-se com a superfcie irregular, sem granulaes de Schffner nem aumento do dimetro. Parasitemias mais altas so comuns nesta espcie. O parasitismo mltiplo da hemcia comum nas infeces graves. Os parasitos invadem hemcias jovens, maduras e velhas.
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O pigmento malrico pode ser encontrado nos leuccitos circulantes, sendo sinal de alerta para infeco grave. O gametcito do P. falciparum, em forma de banana, crescente ou salsicha, considerado tpico dessa espcie. Entretanto, pode ficar arredondado quando a secagem da lmina for demorada por exemplo, nos locais de clima quente e mido , podendo confundir-se com formas de outras espcies. Os gametcitos aparecem por volta da segunda semana da parasitemia assexuada e podem permanecer no sangue perifrico de 5 a 7 semanas. Rotineiramente, as nicas formas parasitrias do P. falciparum encontradas na leitura de uma lmina de gota espessa so anis (trofozotos jovens e maduros) e gametcitos (em forma de banana). Nos casos de malria grave, podem ser encontradas todas as formas evolutivas descritas, acompanhadas de esquizontes, geralmente nos casos de elevada parasitemia devida doena por mais de uma semana. O encontro de parasitos pequenos, mdios e grandes sinal de mais de uma gerao, sendo raras as parasitemias sincrnicas, isto , crescimento uniforme de uma nica camada. A coleta de sangue realizada em diferentes horrios pode acarretar resultados contraditrios, positivos ou negativos. Por isso, em alguns casos suspeitos, recomenda-se a coleta das lminas em diferentes horrios.
5.2 Plasmodium vivax

Trofozoto jovem: em forma de anis pequenos, s vezes abertos, mostrando apenas uma massa de cromatina (raramente duas). Pode ser confundido com os trofozotos jovens do P. falciparum. Ausncia de pigmento malrico. Os anis podem ser maiores e, nesse caso, apresentam vacolo claramente definido. Trofozoto maduro: grande, amebide e com vacolo presente. Grnulos finos de pigmento malrico escuro no citoplasma, geralmente identificados como formas irregulares. Esquizonte: grande, redondo e com menos de 12 ncleos (cromatinas) quando ainda jovem. Grnulos de pigmento fino, escuro e difuso pelo citoplasma. Quando maduro, apresenta 12 a 24 merozotos (cromatinas maiores), irregularmente arranjados. Grnulos de pigmento malrico visualizado, s vezes, como pequena massa escura numa parte do citoplasma.
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Gametcito: redondo ou oval, com nica massa de cromatina triangular ou redonda, tamanho varivel. Pigmento malrico fino, difuso e escuro sobre o citoplasma. As formas mais evoludas podem ser maiores que o microlinfcito. As hemcias parasitadas geralmente so jovens (reticulcitos) e apresentam granulaes de Schffner. Seu dimetro pode estar aumentado pelo tamanho do parasito. No apresenta pigmento malrico fagocitado por leuccitos no sangue perifrico. No exame da lmina de um paciente com malria causada por P. vivax so encontradas todas as formas evolutivas dessa espcie: anis (trofozotos jovens), formas irregulares (trofozotos maduros), esquizontes e gametcitos.
5.3 Plasmodium malariae

Trofozoto: pequeno, redondo e compacto. Anis de forma regular, com cromatina relativamente grande. Pigmento malrico mais evidente nas formas mais compactas. Pode ou no apresentar vacolo. Quando maduro, apresenta massa de cromatina maior e grnulos grossos e escuros de pigmento malrico. Esquizonte: quando jovem, apresenta menos de 8 ncleos, sem citoplasma evidente. Grnulos de pigmento malrico grossos, sem formao de massa compacta. Quando maduro, tem de 8 a 12 merozotos (cromatinas), s vezes em torno de uma massa compacta e escura de pigmento malrico (forma de roscea). Os ncleos podem aparecer bem separados, sem citoplasma e espalhados de modo irregular. Gametcito: semelhante ao trofozoto maduro. Massa grande de cromatina, forma compacta, regular e bastante pigmento malrico grosso e escuro. Hemcia parasitada no aumentada e sem granulaes de Schffner. Invade preferencialmente hemcias velhas. No exame da lmina de um paciente com malria causada por P. malariae so encontradas todas as formas evolutivas dessa espcie: anis (trofozotos), esquizontes e gametcitos. No esfregao delgado, o trofozoto maduro apresenta-se como banda ou faixa equatorial sobre a hemcia.
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5.4 Plasmodium ovale

Trofozoto: quando jovem, pode parecer-se com o trofozoto do P. vivax ou do P. malariae. Possui anis com citoplasma compacto, podendo apresentar vacolo. Quando maduro, apresenta-se redondo, com massa de cromatina de tamanho varivel. Pigmento malrico escuro, porm mais claro que o de P. vivax e P. malariae. Esquizonte: com aproximadamente 6 a 8 merozotos, distribu dos irregularmente ou em torno de uma massa compacta e escura de pigmento malrico, em aspecto de roscea, semelhante ao do P. malariae. Gametcito: redondo ou oval, com nica massa grande de cromatina. Grnulos de pigmento escuro. Hemcia parasitada pouco aumentada e com granulaes de Schffner, sendo os grnulos mais espalhados. A presena de granulaes de Schffner distingue esta espcie do P. malariae. A hemcia parasitada ovalada. No exame da lmina de um paciente com malria causada por P. ovale so encontradas todas as formas evolutivas dessa espcie: anis (trofozotos), esquizontes e gametcitos.
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Captulo
Colorao das
granulaes de
Schffner
A natureza das granulaes de Schffner ainda desconhecida. So grnulos de cor rsea surgidos nas hemcias parasitadas pelo P. vivax e P. ovale quando coradas pelos corantes de Romanowski, segundo os mtodos de Giemsa, Walker/Giemsa, Wright, Maygrunwald/Giemsa e Romanowski modificado. Observou-se que essas granulaes assemelham-se s do citoplasma dos leuccitos polimorfonucleares (neutrfilos). Seu aparecimento, forma, tamanho, quantidade e distribuio nas hemcias parasitadas varia com a qualidade da amostra de sangue, a espcie e o estgio do plasmdio, o pH do diluente, a qualidade do corante, o mtodo e o tempo de colorao. O exame da gota espessa e/ou do esfregao revela as granulaes de Schffner nas hemcias parasitadas vistas da periferia at a parte central, ou apenas nas camadas mais finas de hemcias, sendo mais coradas em meio alcalino (pH 7,2) e maior tempo de colorao. Na maioria das preparaes da gota espessa, as granulaes de Schffner no aparecem em virtude do pH cido do diluente e menor tempo de colorao, sendo o P. vivax identificado pelas formas irregulares, pigmento malrico e algumas formas maiores que o microlinfcito. Algumas hemcias parasitadas por trofozotos jovens podem no apresentar as granulaes de Schffner, mas com P. ovale todas tm essas granulaes, mais grossas e em menor nmero quando comparadas s das hemcias dilatadas com P. vivax (que so finas). A identificao do P. ovale torna-se difcil sem a colorao das granulaes de Schffner e a visualizao da hemcia parasitada em virtude da semelhana de formas evolutivas comparadas com as do P. malariae e algumas do P. vivax no irregulares. A colorao das granulaes de Schffner preservada por muitos anos, com ou sem montagem das preparaes com resinas sintticas. Recentemente, na montagem dessas preparaes vem sendo experimentada a resina Superbonder e a substituio da lamnula de vidro por celofane.
6.1 Camadas
Nas infeces malricas, chamam-se camadas a presena assincrnica das populaes de parasitos encontrados no sangue perifrico. Faz-se necessrio um perodo mnimo de tempo para que a esquizogonia se complete. No fgado, ela pode ser retardada por alguns dias; no sangue perifrico, retardada ou antecipada em algumas horas. Em conse53
qncia dessas variaes, geralmente se registra a presena de parasitos em diferentes estgios de desenvolvimento no sangue perifrico. Contudo, nem sempre possvel observar todas as diferentes fases quando do exame rotineiro da gota espessa, haja vista que, em alguns casos, os parasitos so raros e essa variao no aparece nos campos microscpicos. Sempre que um nmero suficiente de parasitos completa sua esquizogonia ao mesmo tempo ou com diferena de algumas horas, produzem-se sintomas clnicos nos pacientes no-imunes ou semi-imunes. Conforme a gerao predominante, os sintomas se apresentam a cada 48 horas nas infeces por P. falciparum, P. vivax e P. ovale; ou a cada 72 horas nas infeces pelo P. malariae. A ocorrncia de sintomas de maior intensidade inicia-se com calafrio, acompanhado de tremor generalizado. Esta fase, acompanhada de febre, cefalia, nuseas e vmitos pelo menos uma vez por dia indica a presena de duas ou mais camadas. Por isso, no incio, possvel e no raro que o paciente tenha um acesso dos sintomas clnicos por dia, o que significa que o quadro clssico da infeco est descompassado, em vista da ocorrncia de pelo menos um quadro adicional. Entretanto, essa situao no costuma perdurar pois, uma vez estabelecida a gerao predominante, os parasitos da(s) outra(s) so suprimidos e, assim, no so suficientemente numerosos para causar sintomas. O P. vivax jovem movimenta-se livremente em todo o interior da hemcia, lanando pseudpodos citoplasmticos que atingem todas as partes da mesma. A cromatina aparece apenas em uma parte do citoplasma, talvez a maior. As demais partes podem ser desprezadas; os diminutos fragmentos de citoplasma ligados ao fragmento que contm a cromatina so demasiado delgados para ser vistos. A confuso freqentemente verificada na identificao do P. vivax e do P. malariae deve-se ao fato de que os fragmentos densos, que contm a cromatina, so tomados pelo parasito inteiro. Para se verificar o que constitui o parasito inteiro numa gota espessa, faz-se muitas vezes necessrio considerar tudo quanto se encontre dentro de uma rea semelhante ao tamanho do maior leuccito polimorfonuclear observado em dado momento na mesma amostra de sangue. A hemcia invadida pelo P. vivax, ao invs de adquirir viscosidade na membrana, apresenta uma srie de granulaes em todo o seu estroma denominadas granulaes de Schffner, tm tamanho, forma e distribuio regulares. A princpio pequenas, tornam-se maiores e mais evidentes
54
conforme o grau de exposio do sangue ao corante. Aps a colorao, assumem um tom avermelhado. Ressalte-se que essas granulaes s ocorrem nas hemcias parasitadas pelo P. vivax e P. ovale. Gametcitos ou grandes mononucleados aparecem no sangue desde o incio da infeco, com variao apenas de tamanho. A forma mais evoluda torna-se mais redonda e regular, sendo difcil identificar o gametcito adulto ou pr-esquizonte. Pode-se observar na gota espessa, medida em que o P. vivax amadurece, que a forma torna-se redonda e regular, compacta e com bastante pigmento malrico, que s vezes se confunde com P. malariae. As parasitemias baixas so mais raras do que nos casos por P. falciparum, sendo mais fcil a deteco em amostras bem coradas pela presena das granulaes de Schffner. As infeces mistas de P. vivax + P. falciparum so freqentes com gametcitos de P. falciparum (V + Fg), sendo raras com somente formas assexuadas de P. falciparum (F + V) e baixa parasitemia das duas espcies assexuadas associadas.
55
Captulo
Mtodos
de
quantificao da parasitemia
7.1 Mtodo tradicional de avaliao semiquantitativa (em cruzes)

Critrios
Nmero de campos a examinar: 100. Nmero inferior a 40 parasitos nos 100 campos examinados: anotar o nmero encontrado. Por exemplo: 37 V. Quando o nmero total de parasitos contados situar-se entre 40 e 60 parasitos por 100 campos, registrar: +/2 (meia cruz). A partir de um parasito por campo, o resultado ser registrado como uma, duas, trs ou quatro cruzes, conforme o quadro a seguir: Parasitos contados
40 a 60 1 2 20 21 200 + 200
Nmero de campos microscpicos

100 1 1 1 1
Cruzes
+/2 + ++ +++ ++++
7.2 Mtodo de avaliao quantitativa pela contagem de 100 campos microscpicos

Critrios
Nmero de campos a examinar: 100. Usar ocular de 7,5x ou 10x e 100x na objetiva do microscpio. Assumir que nessas condies de leitura 100 campos microscpicos equivalem a 0,2 microlitros (l) de sangue. Multiplicar por 5 o nmero de parasitos encontrados nos 100 campos examinados. Registrar o nmero encontrado no clculo acima como a parasitemia por l de sangue. Assim, o encontro de um nico parasito em 100 campos examinados significa 5 parasitos/l de sangue.
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7.3 Estimativa da parasitemia a partir da avaliao semiquantitativa

Critrios
Nmero de campos a examinar: 100. Classificar a parasitemia em cruzes, de acordo com o mtodo tradicional de avaliao semiquantitativa, anteriormente mencionado. Registrar o intervalo de parasitemia por l, conforme o quadro a seguir, lembrando que 100 campos microscpicos equivalem a 0,2l de sangue: Parasitos por campo
40 a 60/100 1 2 20 21 200 + 200
Cruzes
+/2 + ++ +++ ++++
Parasitos p/ mm3
200 - 300 301 - 500 501 10.000 10.001 - 100.000 100.000 ou mais
7.4 Mtodo de avaliao relativa contagem de leuccitos por campo

Critrios
Nmero de campos a examinar: aqueles que levem ao alcance do nmero de leuccitos padronizado. Em geral, contam-se 200 leuccitos. Contar simultaneamente o nmero de parasitos assexuados, at alcanar 200 leuccitos. Assumindo uma leucometria padro de 6.000 leuccitos/l de sangue para todo paciente com malria, realizar uma regra de trs para obter a parasitemia/l de sangue. Por exemplo: Se encontrarmos 50 parasitos assexuados contra 200 leuccitos, teremos x parasitos para 6.000 leuccitos 50 X
60
200 6.000
Ento x = (50 x 6.000) 200 = 1.500 parasitos/l.
7.5 Mtodo de avaliao pelo percentual de hemcias parasitadas (utilizado apenas para esfregao delgado)
Critrios
Nmero de campos a examinar: aqueles que levem ao alcance do nmero de 500 hemcias (em geral, de 5 a 10 campos). Contar simultaneamente o nmero de parasitos assexuados, at alcanar 500 hemcias. Realizar uma regra de trs para obter a parasitemia percentual. Por exemplo: Se encontrarmos 50 parasitos assexuados contra 500 hemcias teremos um percentual de 10% de hemcias parasitadas, ou seja, 50 500
(50 500) x 100 = 0,1 x 100 = 10% Esse resultado equivale, em um indivduo com 5.000.000 de hemcias por microlitro de sangue, a uma parasitemia de 500.000 parasitos/l de sangue.
61
Captulo
Registros
de resultados
do exame microscpico
8.1 Resultados positivos

Os resultados do exame parasitolgico da gota espessa para as diferentes espcies de plasmdios so registrados nos formulrios do Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica Sivep/Malria, pelas respectivas iniciais, conforme o quadro a seguir: Registro
V F M Ov F + Fg Fg V+Fg F+V F+M V+M P. vivax P. falciparum P. malariae P. ovale Formas assexuadas + sexuadas (gametcitos) de P. falciparum Somente gametcitos Formas de P. vivax + gametcitos de P. falciparum Para diferentes combinaes de infeces mistas
Descrio do resultado
Obs: Em caso de infeco mista, registrar em primeiro lugar a inicial da espcie dominante. Exemplo: 15.000F-3Fg-500V (+++F 3Fg +V); 5.000V-60M (++V 60M) Quando do encontro de esquizontes e formas assexuadas mais evoludas de P. falciparum, indicativas de malria grave, importante assinalar a sua presena, bem como o achado de pigmento malrico fagocitado por leuccitos. Na rotina, uma infeco mista F+V aquela na qual encontramos a presena simultnea de anis (trofozotos jovens), formas irregulares (trofozotos maduros) de P. vivax e gametcitos (forma de banana) de P. falciparum. Se o exame da lmina de gota espessa revelar grande quantidade de formas em anel (trofozotos jovens), associadas a formas irregulares (trofozotos maduros de P. vivax) em quantidade bem menor, por exemplo, 20.000 anis para 2.000 formas irregulares, mesmo na ausncia do gametcito em forma de banana (P. falciparum), deve-se suspeitar de uma infeco mista F+V e comunicar o fato ao terapeuta, utilizando o formulrio de resultados.
65
8.2 Resultados negativos

Como em qualquer exame microscpico, um resultado negativo deve ser emitido somente aps minucioso exame da lmina. No caso da gota espessa, para no deixar de detectar baixas parasitemias, bem como para garantir o diagnstico das infeces mistas, torna-se necessrio examinar mais de 100 campos microscpicos (500 campos seria o ideal), sobretudo se existir forte suspeita de malria (clnica e epidemiologia favorveis). O exame de uma gota espessa padro durante 10 minutos suficiente para se checar aproximadamente 500 campos, possibilitando o registro de um resultado negativo com maior segurana. A concluso diagnstica pelo encontro de um nico parasito na preparao deve ser feita com cautela. Recomendase concluir o diagnstico somente aps o encontro de dois ou trs parasitos, bem como repetir o exame em diferentes horrios, para aumentar sua sensibilidade.
66
Captulo
Testes
rpidos para o
diagnstico de malria
Apesar do exame da gota espessa apresentar inquestionvel vantagem para o diagnstico, uma srie de fatores pode interferir nos resultados obtidos, entre eles: a habilidade tcnica no preparo da lmina, seu manuseio e colorao; qualidade tica e iluminao do microscpio; competncia e cuidado por parte do microscopista; grau de parasitemia. Considerando-se esses fatores, realizar o diagnstico especfico de malria torna-se difcil em muitos locais, seja pela precariedade dos servios de sade, seja pela dificuldade de acesso da populao aos centros de diagnstico. Por esta razo, nos ltimos 15 anos mtodos rpidos, prticos e sensveis vm sendo desenvolvidos. Em 1986, uma protena rica em histidina, denominada Pf-HRP2, foi identificada no P. falciparum. Posteriormente, verificou-se sua presena no plasma de pacientes agudamente infectados com P. falciparum. A partir de 1993, houve grande desenvolvimento de testes imunocromatogrficos baseados na captura qualitativa da Pf-HRP2. Sua desvantagem a permanncia da protena circulante por tempo prolongado, dando resultado positivo em indivduos j tratados da doena. Mais recentemente, mtodos de diagnstico rpido da malria foram desenvolvidos utilizando anticorpos monoclonais e policlonais dirigidos contra a protena Pf-HRP2 e contra a enzima desidrogenase lctica (pDHL) das quatro espcies de plasmdio. Estes testes tm a vantagem de diferenciar o P. falciparum das demais espcies, as quais so identificadas como noP. falciparum. A pDHL uma enzima intracelular produzida em abundncia pelos parasitos vivos, o que permite diferenciar a fase aguda e a convalescena da infeco. Possui alta sensibilidade e alta especificidade, sendo til para a triagem e, mesmo, confirmao diagnstica da malria, principalmente para turistas que visitam as reas endmicas. Como desvantagem no permite o diagnstico de uma infeco mista. Alguns exemplos comerciais desses testes so descritos a seguir.
9.1 Testes exclusivos para o diagnstico de P. falciparum

Para Check-Pf e Malar-Check baseiam-se na deteco, no sangue do paciente, da protena Pf-HRP2, atravs de anticorpos monoclonais. A reao revelada macroscopicamente em fita de nitrocelulose, por reao enzimtica.
69
9.2 Testes que discriminam o P. falciparum de outras espcies

ICT-PfPv e OptiMal tambm realizados em fita de nitrocelulose, consistem na deteco, por imunocromatografia, de enzima desidrogenase lctica (pDHL) especfica do gnero Plasmodium, e de outra especfica do P. falciparum (Pf-DHL), presente no sangue total do paciente. Estes testes possibilitam diferenciar uma infeco causada pelo P. falciparum de outra causada por uma ou mais espcies no-P. falciparum entretanto no possibilitam identificar as espcies causadoras de malria mista.
9.3 Diagnstico pela deteco do DNA do parasito

Com o desenvolvimento da tecnologia de amplificao do DNA dos plasmdios usando a reao em cadeia da polimerase (PCR), o diagnstico da malria baseado na deteco de cido nuclico mostrou grande progresso em termos de eficcia. Alm disso, com a extensa utilizao da PCR para o diagnstico de outras doenas, as tcnicas de extrao e purificao de DNA foram aprimoradas e simplificadas. O diagnstico de malria atravs da PCR ainda restrito aos grandes laboratrios, em virtude do custo elevado, reagentes necessrios e alta complexidade tcnica.
70
Captulo
10
Elementos
figurados
normais do sangue
10.1 Eritrcitos ou hemcias (glbulos vermelhos)

Dentre os elementos que compem o sangue esto os eritrcitos ou hemcias, que so os glbulos vermelhos, clulas anucleadas que vivem, no mximo, 120 dias. Derivam da clula-tronco da medula ssea e, ao serem liberados no sangue perifrico, contm resqucios de ncleo, sendo chamados reticulcitos. Esses elementos possuem policromasia (basofilia ponteada) e desaparecem entre 1 e 3 dias aps a liberao pela medula. Durante o procedimento de colorao da gota espessa de sangue para a pesquisa de plasmdio, os eritrcitos so lisados pela soluo fosfatada de azul de metileno. Desta forma, aparecem no campo microscpico como resduos de glbulos vermelhos ligeiramente azulados. No caso dos reticulcitos, as clulas variam na aparncia, desde uma fina camada at densos grnulos azuis de vrios tamanhos, correspondendo ao resqucio nuclear da clula. Em pessoas normais so encontradas de uma a trs dessas formas, podendo apresentar-se em maior nmero em pacientes com reticulocitose provocada por maior resposta eritropoitica da medula ssea, tais como nos processos hemolticos (como na malria) e hiperesplenismo.
10.2 Leuccitos (glbulos brancos)

Os leuccitos ou glbulos brancos so transparentes e muito brilhantes, podendo apresentar movimento no seu citoplasma. Em geral, seus ncleos tm a tonalidade azul-violeta carregado. Variam de tamanho e forma e o citoplasma pode ser claro ou granuloso, de acordo com o tipo da clula. Sua vida curta (de 3 a 5 dias) e a aparncia de alguns tipos polimorfonucleares varia desde elementos compactos, perfeitamente definidos e bem corados, at grandes clulas, plidas, irregulares e, muitas vezes, deformadas.
10.3 Plaquetas (trombcitos)

As plaquetas sangneas no tm ncleo. So fragmentos do citoplasma de uma espcie de clula gigante da medula ssea, chamada megacaricito. Podem apresentar-se isoladas ou em grupos. So de diferentes densidades na mesma lmina, bem como de tamanho e forma, mas a cor varia do rosa
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ao violeta (nunca azul) em amostras diferentes. Podem no ser identificadas em sangue secado lentamente ou desfibrinado. Se as lminas forem coradas aps decorrido muito tempo da coleta, as plaquetas podem adquirir colorao suficientemente forte para prejudicar a visualizao de pequenos parasitos.
10.4 Importncia da avaliao dos elementos normais do sangue

Somente quando os elementos normais do sangue surgem em suas cores prprias, pode-se esperar que qualquer parasito presente na lmina tenha tambm suas cores prprias. Assim, se os ncleos dos leuccitos forem muito vermelhos em certa rea da amostra, improvvel que se veja cor azul no citoplasma dos parasitos. Por outro lado, se os leuccitos forem muito azuis, no provvel que a cromatina do parasito apresente cor vermelha suficiente. Contudo, no se deve deixar de considerar que, ocasionalmente, onde a colorao dos elementos celulares plida ou deficiente, os parasitos podem continuar se destacando clara e distintamente por algum tempo.
74
Referncias
ARCANJO, A. R. L. et al. Estudo comparativo dos testes de gota espessa e optimal na malria humana: XXXVI Congresso da Sociedade de Medicina Tropical, 2000, So Luis - MA. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Manaus, v. 33, p. 333-334, 2000. VILA, S. L. M. et al. Evaluation of different methods for Plasmodia detection, in well defined population groups in an endemic area of Brazil. Rev. Inst. Med. Trop., So Paulo, v. 36, n. 2, p. 157-167, Mar./Apr. 1994. BRASIL. Ministrio da Sade. Doena de Chagas aguda: manual prtico de subsdio notificao no Sinan. Braslia, 2004. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 1.399, de 15 de dezembro de 1999. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 16 dez. 1999. Seo 1, v. 87, n. 240, p. 21. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 15, de 3 de janeiro de 2002. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 8 jan. 2002. ______. Relatrio tcnico/Technical report da Reunio Internacional sobre Vigilncia e Preveno da Doena de Chagas na Amaznia. Implementao da Iniciativa Intergovernamental de Vigilncia e Preveno da doena de Chagas na Amaznia. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [S.l.], v. 38, n. 1, p. 82-89, jan./fev. 2005. CALVOSA, V. S. P. et al. Diagnstico de malria por Plasmodium vivax: gota espessa x teste imunocromatogrfico (ICT-malria PF/PV-AMRAD): resumos do XXXVI Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, So Lus, 2000. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [S.l.], v. 33, 2000. Suplemento 1. Dias, J. C. P.; Prata, A.; Schofield, C. J. Doena de Chagas na Amaznia: esboo da situao atual e perspectivas de preveno. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [S.l.], v. 35, n. 6, p. 669-678, nov./dez. 2002. DIETZE, R. et al. The diagnois on Plasmodium falciparum infection using a man antigen detection system. Am. J. Tropical Med.Hyg., [S.l.], v. 52, p. 45-49, 1995.
75
FERREIRA, A. W.; VILA, S. L. M. Diagnstico laboratorial das principais doenas infecciosas e auto-imunes. 2. ed. [S.l.]: Guanabara Koogan, 2001. FIELD, J. W., SCHUTE, P. G. The microscopic diagnosis of human malaria. Malaysa: Institute for Medical Research, 1956. v. 2. KRETTIL, A. U.; FONTES, C. J. F. Malria humana: situao atual, problemas de diagnstico e imunidade. Cincia e Cultura, [S.l.], v. 42, n. 8, p. 551-574, 1990. LUZ, F. C. O. Colorao das granulaes de Schffner nas hemcias parasitadas pelo P. vivax e P. ovale. In: CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL, 35., 1999, Guarapari. Anais... Guarapari: [s.n.], 1999. ______. Diagnstico laboratorial de malria: a gota espessa. In: SIMPSIO BRASIL-COLMBIA SOBRE MALRIA, 1., 1996, Belm. Anais... [S.l.: s.n.], 1996. ______. Diagnstico laboratorial de malria: importncia da reviso de diagnstico. In: SIMPSIO DE MALRIA, 2., Braslia, 1989. Anais... [S.l.: s.n.], 1989. LUZ, F. C. O et al. Deteco de casos de malria por P. ovale e P. malariae, importados da frica: XXXV Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Guarapari-ES. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [S.l.], v. 32, 1999. Suplemento 1. LUZ, F. C. O.; RAMIREZ, C. T. F. Apostila do curso de diagnstico laboratorial de malria. In: REUNIO NACIONAL DE PESQUISADORES EM MALRIA, 3., Braslia, 1989. Anais... Braslia: NMT/UnB, 1989. NEVES, D. P. Parasitologia dinmica. [S.l.]: Ateneu, 2003. 474 p. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPAS); ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). Manual del diagnstico de la malria. [S.l.], 1960. (Publicacin Cientfica, n. 46). ______. Diagnstico de malria. [S.l.], 1988. (Publicacin Cientfica, n. 512)
76
ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE (OPAS). Manual de diagnstico microscpico da malria. 2. ed. Geneva, 1964. (Publicao Cientfica, n. 87). PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION; WORLD HEALTH ORGANIZATION. Manual for the microscopic diagnosis of malaria. 3. ed. [S.l.], 1968. (Cientific Publication, n. 161). PESSA, S. B. Parasitologia mdica. 5. ed. [S.l.]: Guanabara Koogan, 1985. REY, L. Parasitologia. 3. ed. [S.l.]: Guanabara Koogan, 2001. p. 856. RUSSEL, P. F.; WEST, L. S.; MANWEL, R. D. Malariologia prtica. [S.l.:s.n., 1951]. SOUSA, J. M. et al. Gota espessa em malria: causa de erro de diagnstico especfico. In: CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL, 30., 1993, Fortaleza. Resumos.... Fortaleza: [s.n.], 1993. p. 112. SPIELMAN, A.; PERRONE, J. B; TEKLEHAIMONT, A. Malaria diagnosis by direct observation of centrifuged samples of blood. Am. J. Trop. Med. Hyg, [S.l.], v. 39, n. 4, p. 337-342, 1988. UCHA, R. et al. Diagnstico especfico de elevada sensibilidade na avaliao de novas drogas antimalricas. In: CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA TROPICAL, 31., 1995, So Paulo. Resumos... So Paulo: [s.n.], 1995. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Expert comitee on malaria. Amsterdam, 1993. ______. Global malaria control strategy Ministerial. In: CONFERENCE IN MALRIA, 1992, Amsterdam. Anais... Amsterdam: [s.n.], 1992. ______. Malaria rapid diagnosis: making it work. In: WHO MEETING REPORT, 2003, Manila. Anais... [S.l.], 2004. ______. Site da World Health Organization. [2003?]. Disponvel em: <http:// www.who.int.tdr/2003>.
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ANEXOS
Anexo A Relao de material para laboratrio de malria

Colheita de lminas
Lminas de vidro, caixa com 50 unidades Microlancetas descartveis Luvas de ltex descartveis Algodo hidrfilo, pacote com 500g lcool Caixa porta-lminas Etiquetas auto-adesivas Formulrios Tubo para remessa de lminas Leno de papel absorvente
Limpeza de lminas novas e usadas

lcool comum Sabo em p Bacia plstica, capacidade para 5 litros Toalhas para enxugar lminas
Colorao de lminas
Pissetas, 250ml ou 500ml Placa plstica com bordo para colorao Proveta graduada, 25ml Proveta graduada, 50ml Proveta graduada, 100ml Proveta graduada, 500ml Prolas de vidro Giemsa em p, 24g Azul de metileno em p, 24g
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Fosfato monobsico de potssio, 500g Fosfato de sdio bibsico, 500g gua destilada Glicerol PA lcool metlico PA Secador para secagem das lminas (madeira) Frasco escuro, capacidade para 500 ou 1.000ml Frasco conta-gotas plstico ou de vidro, 20ml/30ml (para soluo de Giemsa) leo de imerso para microscopia Obs: 1) Todos os frascos devem estar devidamente identificados; 2) Para o armazenamento de corantes e diluentes, observar os cuidados necessrios. Ateno especial deve ser dada no tocante ao uso da soluo comercial de Giemsa, pois a mesma nem sempre apresenta a concentrao necessria para uma boa colorao.
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Anexo B Imagens das diferentes espcies de plasmdios em esfregao e gota espessa
Foto 1
esfregao corado pelo mtodo de Giemsa P. falciparum (hemcias no dilatadas)
Foto 2
gota espessa hemolisada corada pelo mtodo de Walker. aglomerados de macr fagos com pigmentos malricos esquizontes de P. falci parum (sinal de malria grave)
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Foto 3
gota espessa corada pelo mtodo de Walker trofozotos de P. falciparum e, indicado pela seta , pigmento malrico de esquizontes fagocitados (sinal de malria grave)
Foto 4 P.
falciparum
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Foto 5
gota espessa corada pelo mtodo de Walker elevada parasitemia por P. falciparum, apenas gametcitos (contaminada por bactrias)
Foto 6
gota espessa corada pelo mtodo de Walker elevada parasitemia por P. falciparum, apenas gametcitos (no contaminada por bactrias)
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Foto 7
esfregao corado pelo mtodo de Walker com elevada parasitemia por trofozotos mais gamet citos de P. falciparum
Foto 8 Esfregao corado pelo mtodo de Giemsa com P. vivax e gamet cito de P. falciparum, indicao de infeco mista
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Foto 9
esfregao corado pelo mtodo de Giemsa com P. vivax com numerosas granulaes de Schffner (hemcias dilatadas)
Foto 10
esfregao corado pelo mtodo de Giemsa com P. vivax com baixa parasitemia . hemcia dilatada com numerosas granulaes de Schffner
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Foto 11
esfregao fixado e corado pelo mtodo de Giemsa, com formas irregulares de P. vivax em hemcias sem aparecimento das granu laes de Schffner
Foto 12
esfregao fixado e corado pelo mtodo de Giemsa, com formas irregulares de P. vivax em hemcias sem aparecimento das granu laes de Schffner
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Foto 13
esfregao corado pelo mtodo de Giemsa com P. vivax com esquizonte maduro
Foto 14
esfregao corado pelo mtodo de Giemsa com P. vivax mononu cleado com esquizonte maduro
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Foto 15
gota espessa corada pelo mtodo de Walker com alta parasi temia por P. vivax, com granulaes de Schffner nas hemcias parasitadas
Foto 16
gota espessa corada pelo mtodo de Walker com baixa parasi temia por P. vivax, com granulaes de Schffner nas hemcias parasitadas
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Foto 17
gota espessa corada pelo mtodo de Walker com elevada parasitemia por P. vivax. hemcias com poucas granulaes de Schffner
Foto 18
gota espessa corada pelo mtodo de Walker com P. vivax sem granulaes de Schffner (resultante de pouco tempo de exposio ao corante com pH no -alcalino) com predominncia de formas irregulares
91
Foto 19
gota espessa corada pelo mtodo de Walker com P. vivax, sem granulaes de Schffner. predominncia de formas irregulares
Foto 20
gota espessa corada pelo mtodo de Walker com raros trofozotos jovens de P. vivax, sem granu laes de Schffner; e um esquizonte maduro com merozo tos em volta de pequena massa compacta e escura de pigmento malrico
92
Foto 21
esfregao corado pelo mtodo de Giemsa formas regulares de P. malariae
Foto 22
esfregao corado pelo mtodo de Giemsa esquizontes de P. malariae. hemcias no dilatadas e sem granu laes de Schffner
93
Foto 23
esfregao fixado e corado pelo mtodo de Giemsa, com P. malariae, de baixa parasitemia por formas regulares, hemcias descoradas, no dilatadas e sem granulaes de Schffner
Foto 24
esfregao fixado e corado pelo mtodo de Giemsa, com P. malariae, de baixa parasitemia por formas regulares, hemcias descoradas, no dilatadas e sem granulaes de Schffner
94
Foto 25
esfregao corado pelo mtodo de Giemsa, com P. ovale. hemcia com numerosas granulaes de Schffner
Foto 26
esfregao corado pelo mtodo de Giemsa, com P. ovale. hemcia com numerosas granulaes de Schffner
95
Foto 27
esfregao corado pelo mtodo de Giemsa, com baixa parasi temia por P. ovale
Foto 28
esfregao corado pelo mtodo de Giemsa, com baixa parasi temia por P. ovale
96
Figura 1 Plasmodium
vivax
97
Figura 2 Plasmodium malariae
98
Figura 3 Plasmodium
ovale
99
Figura 4 Plasmodium falciparum
100
ESFREGAO
GOTA ESPESSA
Figura 5
estgios das diferentes espcies de plasmdios encontrados no interior das hemcias
TROFOZOTOS
ESQUIZONTES
GAMETCITOS
101
Figura 6
elementos que podem confundir o diagnstico de malria
Manchas e cromatina de resduos derivados de hemcias jovens em anemia severa
Resduos de elementos do sangue
Plaquetas e linfcitos
BACTRIAS
ESPOROS
Vegetais
Hinfas e esporos FUNGOS
Partculas de sujeiras
Cristais de corante de Giemsa
Arranhes na lmina
Fissuras arredondadas na lmina
102
Figura 7
elementos do sangue em esfregao e gota espessa . efeito do pH sobre a colorao
N P M Esfregao
N N L L
L LEUCCITOS
P Gota espessa
N = Neutrfilos, E = Eosinfilos, M = Moncitos, L = Linfcitos, P = Plaquetas
MC NC PM PB PC CR RC
HJ
Esfregao
ERITRCITOS
Gota espessa
NC = Normcito, MC = Micrcitos, PM = Macrcito policromtico, PC = Poiquilocitose, PB = Basofilia ponteada, CA = Anel de Cabot, HJ = Corpos Howell-Jolly, RR = Resqucio reticular e corpos cromatides em anemia severa.
pH
6-4
6-8
7-2
7-6
103
Anexo C Doena de Chagas Aguda

A Doena de Chagas Aguda (DCA), fase que ocorre no perodo inicial da infeco pelo Trypanosoma cruzi no homem e em vrios mamferos, pode apresentar-se aparente ou inaparente. Uma das principais caractersticas dessa fase a elevada parasitemia detectvel por exames parasitolgicos diretos do sangue, embora a deteco do parasito nessa fase seja de curta durao no ser humano (entre trs e oito semanas). Esta fase aguda pode ser letal em crianas de baixa idade e indivduos imuno-comprometidos ou evoluir para a fase crnica, o que ocorre em quase todos os casos. Esta ltima de longa durao, por toda a vida e se caracteriza por baixa parasitemia, com aumento de anticorpos da classe IgG. Quando tratada oportunamente, a DCA pode ser curada, o que ocorre em 60 a 70% dos casos. Por essa razo, h grande interesse e importncia na deteco e notificao da DCA, no somente pela possibilidade de tratamento, mas tambm para propiciar ao Sistema de Sade a oportunidade de realizar parte importante da vigilncia da Doena de Chagas. Cada caso novo da doena pressupe transmisso ativa e, segundo diversas investigaes, pode significar a possibilidade de outros casos agudos da infeco estarem ocorrendo no mesmo perodo e lugar, em circunstncias semelhantes, o que pode ser detectado e contornado mediante aes objetivas de vigilncia epidemiolgica. O diagnstico de certeza da DCA o encontro do parasito em sangue circulante, atravs de exames parasitolgicos diretos. A tcnica mais simples a da microscopia direta sobre gota fresca de sangue, examinada entre lmina e lamnula, com ocular 10 e objetiva 40. Entretanto, tambm pode ser usada a tcnica de gota espessa corada, como empregada para diagnstico da malria, embora menos sensvel que o exame a fresco. Freqentemente o diagnstico de DCA tem sido feito em forma ocasional, pelo achado do parasito em esfregaos corados para contagem diferencial de leuccitos, em hemogramas de pacientes febris. Dessa forma, os laboratoristas (de malria e patologia clnica) tm um papel fundamental na vigilncia da DCA, devendo ser capacitados e motivados. Devem tambm ser reforados os sistemas locais e regionais de informao e investigao epidemiolgica de casos, bem como esquemas sentinelas sobre casos febris e sistemas municipais de controle e vigilncia sobre dengue, hoje amplamente dispersos na Amaznia.
104
Foto 29 Gota espessa

corada pelo mtodo de Giemsa, apresentando forma tripo mastigota do Trypanosoma cruzi.
Foto 30 Gota espessa

corada pelo mtodo de Giemsa, apresentando forma tripo mastigota do Trypanosoma cruzi.
105
Foto 31 Esfregao corado pelo mtodo de Giemsa, apresentando forma tripo mastigota do Trypanosoma cruzi.
106
Foto 33 Esfregao corado pelo mtodo de Giemsa, apresentando forma tripomastigota do Trypano soma cruzi (a seta est indicando o cinetoplasto do parasito).
107
Anexo D Normas de organizao e funcionamento do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica Sislab
A Portaria 1.172, de 15 de junho de 2004, do Ministrio da Sade (MS), que substitui a portaria n 1.399/99, regulamenta a NOB SUS 1/96 no que se refere s competncias da Unio, estados, municpios e Distrito Federal na rea de vigilncia em sade, define a sistemtica de financiamento e d outras providncias. A Portaria MS 2.031, de 23 de setembro de 2004, dispe sobre a organizao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica - Sislab. O Sislab um conjunto de redes nacionais de laboratrios, organizadas em sub-redes, por agravos ou programas, de forma hierarquizada por grau de complexidade das atividades relacionadas vigilncia epidemiolgica, vigilncia ambiental em sade, vigilncia sanitria e assistncia mdica. , portanto, constitudo pelas seguintes redes nacionais de laboratrios: Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia Ambiental em Sade Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia Sanitria Rede Nacional de Laboratrios de Assistncia Mdica de Alta Complexidade As sub-redes so estruturadas de forma hierarquizada de acordo com a seguinte classificao de unidades laboratoriais: Centros colaboradores CC Laboratrios de referncia nacional LRN Laboratrios de referncia regional LRR Laboratrios de referncia estadual LRE Laboratrio de referncia municipal LRM Laboratrios locais LL Laboratrios de fronteira LF Em um pas continental como o Brasil, esta estruturao fundamental para que as aes e os servios laboratoriais executados pelos laboratrios de sade pblica sejam abrangentes, organizados, racionais e em consonncia com os princpios do SUS.
108
As competncias dessas unidades laboratoriais esto estabelecidas na Portaria 2.031, anteriormente citada. Os laboratrios de referncia nacional so unidades laboratoriais de excelncia tcnica, altamente especializada. Os laboratrios de referncia regional so unidades laboratoriais capacitadas para desenvolver atividades mais complexas, organizadas por agravos ou programas, que prestam apoio tcnico-operacional quelas unidades definidas para sua rea geogrfica de abrangncia. Estas duas unidades laboratoriais so oficialmente definidas pelo MS. Os laboratrios de referncia estadual so os Laboratrios Centrais de Sade Pblica Lacen, vinculados s secretarias estaduais de sade, com rea geogrfica de abrangncia estadual. Os laboratrios de referncia municipal so unidades laboratoriais vinculadas s secretarias municipais de sade, com rea geogrfica de abrangncia estadual. Os laboratrios locais so unidades laboratoriais que integram a rede estadual ou municipal de laboratrios de sade pblica. Os laboratrios de fronteira so unidades laboratoriais localizadas em regies de fronteira. No captulo III da Portaria 2.031 definida a gesto do Sistema. As Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade tm como gestor nacional a Secretaria de Vigilncia em Sade, do MS.
Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB

A Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica, vinculada Secretaria de Vigilncia em Sade, responsvel pela coordenao, normalizao e superviso das atividades tcnicas das Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade. Tem como meta promover, coordenar, apoiar e fomentar aes objetivando a melhoria contnua dos servios prestados por essas redes. Neste sentido, a elaborao de manuais tcnicos com a definio das metodologias, procedimentos e orientaes a serem seguidos pelos laboratrios de grande importncia para a confiabilidade e qualidade dos resultados e trabalhos gerados pelos laboratrios, j que os mesmos tm implicaes clnico-teraputicas e epidemiolgicas para o paciente e a sociedade.
109
Anexo E Relao dos Laboratrios Centrais de Sade Pblica Lacen

Amaznia legal
ACRE Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Dr. Djalma da Cunha Batista Endereo: Av. Getlio Vargas - Travessa do Hemoacre, s/no CEP 69.900-614 / Rio Branco/AC Telefone: (68) 3228 2720 3228 5355 Fax: (68) 3228 2720 E-mail: lacen.saude@ac.gov.br AMAZONAS Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Endereo: Rua Emlio Moreira, 510 - Centro CEP 69.020-040 / Manaus/AM Telefone: (92) 3232 4461 Fax: (92) 3232 8521 E-mail: lacenam@bol.com.br AMAP Instituio: Laboratrio de Sade Pblica Prof. Reinaldo Damasceno Endereo: Rua Tancredo Neves, 1.118 So Lzaro CEP 68.900-010 / Macap/AP Telefones: (96) 3212 6175 / 6165 / 6115 3251 1233 Fax: (96) 3212 6115 E-mail: diretoria@lacen.ap.gov.br MARANHO Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Instituto Oswaldo Cruz Endereo: Rua Afonso Pena, 198 - Centro CEP 65.010-030 / So Lus/MA Telefone: (98) 3232 2848 Fax: (98) 3232 3410 - Ramal 239 E-mail: lacenmara@yahoo.com.br
110
MATO GROSSO Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Endereo: Rua Thogo da Silva Pereira, 63 - Centro CEP 78.020-500 / Cuiab/MT Telefones: (65) 3623 6404 3624 6095 Fax: (65) 3613 2697 3622 0599 E-mail: dirlacen@saude.mt.gov.br PAR Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Endereo: Rodovia Augusto Montenegro, Km 10 CEP 66.823-060 / Belm/PA Telefones: (91) 3202 4902 / 4903 Fax: (91) 3202 4902 E-mail: lacen@sespa.pa.gov.br RONDNIA Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Endereo: Rua Anita Garibaldi, 4.130 - Costa e Silva CEP 78.903-770 / Porto Velho/RO Telefones: (69) 3216-5305 / 5300 / 5301 / 5302 Fax: (69) 3216 5302 / 5305 / 5300 E-mail: lacen_ro@hotmail.com RORAIMA Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Endereo: Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/n Novo Planalto CEP 69.305-650 / Boa Vista/RR Telefones: (95) 3623 1996 / 1982 / 1221 Fax: (95) 3623 1976 / 1294 (secretaria de sade) E-mail: lacen_rr@yahoo.com.br TOCANTINS Instituio: Laboratrio Central de Referncia em Sade Pblica Endereo: 601 Sul, Av. LO 15, Conjunto 2 - Lote 1 - Planalto Diretor Sul CEP 77.054-970 / Palmas/TO Telefones: (63) 3218.3228 / 3227 / 3239 / 3223 Fax: (63) 3218.3220 E-mail: lacen@saude.to.gov.br
111
Regio extra-amaznica
ALAGOAS Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Dr. Aristeu Lopes Endereo: Av. Marechal Castelo Branco, 1.773 - Jatica CEP 57.036-340 / Macei/AL Telefones: (82) 3315 2702 / 2701 Fax: (82) 3315 2722 2717 2716 E-mail: lacendir@lacen.al.gov.br BAHIA Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Prof. Gonalo Moniz Endereo: Rua Waldemar Falco, 123 - Brotas CEP 40.295-001 / Salvador/BA Telefones: (71) 3356 1414 / 2299 Fax: (71) 3356 0139 E-mail: lacen.diretoria@saude.ba.gov.br CEAR Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Endereo: Av. Baro de Studart, 2.405 - Aldeota CEP 60.120-002 / Fortaleza/CE Telefone: (85) 3101 1472 / 1491 Fax: (85) 3101 1485 / 1473 E-mail: lacen@lacen.ce.gov.br DISTRITO FEDERAL Instituio: Instituto de Sade do Distrito Federal Endereo: SGAN - Quadra 601, Lotes O e P CEP 70.830-010 / Braslia/DF Telefone: (61) 316 9808 (Centro de Controle de Zoonoses) Fax: (61) 3321 9995 3225 5288 E-mail:gablacen@saude.df.gov.br ESPRITO SANTO Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Endereo: Av. Marechal Mascarenhas de Moraes, 2.025 - Bento Ferreira CEP 29.052-121 / Vitria/ES Telefone: (27) 3382 5046 Fax: (27) 3137 2404 E-mail: lacen@saude.es.gov.br
112
GOIS Instituio: Laboratrio de Sade Pblica Dr. Giovanni Cysneiros Endereo: Av. Contorno, 3.556 - Jardim Bela Vista CEP 74.853-120 / Goinia/GO Telefone: (62) 3201 3888 / 3890 Fax: (62) 3201 3884 E-mail: lacen.dirgeral@saude.go.gov.br MATO GROSSO DO SUL Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Endereo: Av. Senador Felinto Mller, 1.666 - Ipiranga CEP 79.074-460 / Campo Grande/MS Telefones: (67) 3345 1300 / 3346 4871 Fax: (67) 3345 1320 E-mail: lacendiretoria@saude.ms.gov.br lacen@saude.ms.gov.br MINAS GERAIS Instituio: Instituto Octvio Magalhes/Fundao Ezequiel Dias Endereo: Rua Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira CEP 30.510-010 / Belo Horizonte/MG Telefones: (31) 3371 9472 / 9461 / 9478 Fax: (31) 3371 9480 / 9478 / 9444 E-mail: iomlacen@funed.mg.gov.br PARABA Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Endereo: Av. Cruz das Armas, s/no - Cruz das Armas CEP 58.085-000 / Joo Pessoa/PB Telefones: (83) 3218 5926 / 5922 Fax: (83) 3218.5923 E-mail: lacenpb@ig.com.br PARAN Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Endereo: Rua Sebastina Santana Fraga, 1.001 - Guatup CEP 83.060-500 So Jos dos Pinhais/PR Telefones: (41) 3299 3200 / 3218 / 3219 Fax: (83) 3299.3204 E-mail: diretorialacen@sesa.pr.gov.br
113
PERNAMBUCO Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Dr. Milton Bezerra Sobral Laboratrio de Endemias Labend Endereo: Av. Conde da Boa Vista, 1.570 - Boa Vista CEP 50.060-001 / Recife/PE Telefone: (81) 3181 6416 / 6417 / 6331 Fax: (81) 3181 6333 / 6560 E-mail: lacen@lacen.pe.gov.br PIAU Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Dr. Costa Alvarenga Endereo: Rua Dezenove de Novembro, 1.945 - Primavera CEP 64.002-570 / Teresina/PI Telefones: (86) 3216 3657 / 3658 Fax: (86) 3221 9510 3216 3651 E-mail: lacenpi@veloxmail.com.br RIO GRANDE DO NORTE Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Endereo: Rua Cnego Monte, s/n - Quintas CEP 59.037-170 / Natal/RN Telefone: (84) 232 6191 Fax: (84) 3232 6195 E-mail: lacenrn@yahoo.com.br RIO DE JANEIRO Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Noel Nutels Endereo: Rua do Resende, 118 - Ftima CEP 20.231-092 / Rio de Janeiro/RJ Telefone: (21) 2252 4000 Tel/Fax: (21) 2232 5767 / 2232 2470 E-mail: dgtnnutels@saude.rj.gov.br ; noelnutels@gmail.com SO PAULO Instituio: Instituto Adolfo Lutz Endereo: Av. Dr. Arnaldo, 355 - Cerqueira Csar CEP 01.246-902 / So Paulo/SP Telefones: (11) 3068 2800 / 2802 Fax: (11) 3088 3041 E-mail: expedientedg@ial.gov.br
114
SANTA CATARINA Instituio: Laboratrio Central de Sade Pblica Endereo: Av. Rio Branco, 152 - Fundos - Centro CEP 88.015-201 / Florianpolis/SC Telefones: (48) 3251 7801 / 7800 / 7813 / 7817 / 7802 Fax: (48) 3251 7900 E-mail: lacen@saude.sc.gov.br SERGIPE Instituio: Instituto Parreiras Horta Endereo: Rua Campo do Brito, 551 - So Jos CEP 49.020-380 / Aracaju/SE Telefones: (79) 3234 6000 / 6027 / 6012 Fax: (79) 3214 1863 3211 2553 E-mail: hemolacen@se.gov.br RIO GRANDE DO SUL Instituio: Laboratrio Central do Estado Endereo: Av. Ipiranga 5.400 - Jardim Botnico CEP 90.610-000 / Porto Alegre/RS Telefone: (51) 3288 4035 3352 0416 / 3352 Fax: (51) 3288 4000 / 4035 / 3352 2107 / 4053 E-mail: lacen@fepps.rs.gov.br
115
Equipe tcnica
Contedo
Francisco das Chagas Oliveira Luz (texto-base) SVS/MS Jandhuy Pereira dos Santos CGVAN/SVS/MS Maria Adelaide Millington COVER/SVS/MS Maria Alice Fernandes Cadilhe CGLAB/SVS/MS
Reviso tcnica
Cor Jsus Fernandes Fontes UFMT/Comit Assessor do PNCM Geane Maria de Oliveira LACEN-PE Jos Lzaro de Brito Ladislau CGPNCM/SVS/MS Jos Maria de Souza IEC/SVS/MS/Comit Assessor do PNCM Maria Cndida de Souza Dantas USP Maria Clara de Carvalho Miranda CGLAB/SVS/MS Simone Monzani Vivaldini CGLAB/SVS/MS Suelene Mamede de Oliveira Hemobrs/MS
Produo editorial
Francisco das Chagas Oliveira Luz Fotos 1 a 32 Foto 34 <www.wadsworth.org/parasitology/Images/tn_T.cruzi05-E1.jpg> Foto 35 <www.msu.edu/course/zol/316/tcruscope.htm> Foto 36 WHO/TDR Foto 37 <www.msu.edu/course/zol/316/tcruscope.htm> Fabiano Camilo Projeto grfico Sabrina Lopes / Fred Lobo Diagramao Napoleo Marcos de Aquino Copidescagem e reviso Sabrina Lopes Capa
116
ISBN 978-85-334-1556-0
9 788533 415560
disque sade: 0800 61 1997 www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs

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MINISTRIO DA SADE

Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria

pesquisa de plasmdio pela microscopia

3.1 O preparo da gota espessa 3.2 O preparo do esfregao delgado

das diferentes espcies de

plasmdios encontrados no sangue perifrico

7.1 Mtodo tradicional de avaliao semiquantitativa (em cruzes)

de resultados do exame microscpico

8.1 Resultados positivos 8.2 Resultados negativos

rpidos para o diagnstico de malria

figurados normais do sangue

Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria

Secretrio de Vigilncia em Sade

Gerson Oliveira Penna

Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

1.1 Ciclo biolgico do parasito no homem

Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria

1.2 Ciclo biolgico do parasito no mosquito

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

OOCINETO ESPOROZOTO ESTMAGO

ESQUIZOGONIA EXOERITROCTICA (FGADO)

ESQUIZOGONIA ERITROCTICA (SANGUE) MEROZOTO FORMAS EM ANEL

Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria

HOMEM COM GAMETCITOS NO SANGUE

MACRO EMICROGAME TCITOS SO INGERIDOS PELO ANOFELINO

MACROGA METCITOS AMADURECEM NO ESTMAGO DO MOSQUITO, GERANDO O MACROGAMETA

FORMAO DO OVO OU ZIGOTO

UM MICROGA META FECUNDA UM MACROGAMETA

OVO MVEL OU OOCINETO

FORMAO DE ESPOROZOTOS DENTRO DO OOCISTO

HEPATCITOS CRESCEM E FORMAM MILHARES DE MEROZOTOS

ESPOROZOTOS ATINGEM OS HEPATCITOS

ANOFELINO FAZ NOVO REPASTO INOCULANDO O ESPOROZOTO EM NOVO HOSPEDEIRO

ROMPIMENTO DO HEPATCITO COM LIBERAO DOS MEROZOTOS

MEROZOTOS PENETRAM NAS HEMCIAS FORMANDO TROFO ZOTOS JOVENS

FORMAO DE GAMETCITOS PARA INFECTAR OUTRO MOSQUITO

ROMPIMENTO DA ROSCEA LIBERANDO MEROZOTOS QUE IRO INVADIR NOVAS HEMCIAS

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

1.3 Transmisso da malria

Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria

de 10 a 49,9 (mdio risco - 81 municpios) > 49,9 (alto risco - 82 municpios)

Fonte: sivep -malaria /svs /ms /2007

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

1.5 Manifestaes clnicas

Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria

2.1 A importncia do laboratrio no diagnstico da malria

2.2 Medidas de biossegurana

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

2.3 O exame microscpico

Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Cabeote binocular de observao

Fonte: Fac-smile de catlogo de equipamentos pticos

Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria

Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria

3.1 O preparo da gota espessa

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria