Definicin de insuficiencia renal aguda: Rifle and Beyond La introduccin de la clasificacin RIFLE ha aumentado la comprensin conceptual de la lesin renal

aguda (IRA), sndrome, y esta clasificacin ha sido probado con xito en un nmero de estudios clnicos. Esta revisin analiza las fortalezas y debilidades de la clasificacin RIFLE y sugiere parmetros adicionales para ampliar las definiciones futuras de AKI. Estas definiciones no slo debe centrarse en la funcin renal solo, sino que tambin incluyen parmetros que describen el origen del paciente, los factores causales ms importantes responsables de la IRA y la informacin sobre la funcin renal pre-existente. Esta definicin ms completa debera conducir a una disminucin de la variabilidad de los resultados de estudios epidemiolgicos y de futuros ensayos clnicos en poblaciones AKI La insuficiencia renal aguda (IRA) se define conceptualmente como una rpida (ms de horas a semanas) y por lo general reversible disminucin de la TFG que puede ocurrir tanto en el entorno preexistente de la funcin renal normal ("clsico" ARF) o con enfermedad renal preexistente (aguda " en crnica "fallo renal) (1). Sin embargo, una definicin operativa uniforme y precisa de ARF todava no est disponible (2). El ARF usado tradicionalmente trmino a menudo se utiliza en referencia al subconjunto de pacientes, a menudo ingresan en la unidad de cuidados intensivos, con una gran necesidad de apoyo de dilisis. Como incluso un modesto incremento de la creatinina srica estn asociados con un impacto dramtico en el riesgo de mortalidad (3,4), el espectro clnico de la disminucin aguda de la TFG es ms amplio, y los deterioros leves en la TFG y el dao renal deben ser capturados en un trabajo definicin clnica de dao renal que permite la deteccin precoz y la intervencin (3,4). Por esa razn, el trmino ARF fue sustituido recientemente por el de la insuficiencia renal aguda (IRA), y el IRA, sera preferible reservar para los pacientes con IRA y la necesidad de terapia de reemplazo renal (RRT). AKI sigue siendo un tema enigmtico y debatido, no slo en cuanto a su incidencia (se dice que va de 1 a 31%) y mortalidad (entre un 19 y un 83%), sino tambin en cuanto a su tratamiento ms ptimo y prevencin (1). Es concebible que, adems de diferencias en la gravedad de la enfermedad adquirida en la comunidad (frente adquirida en el hospital frente a la unidad de cuidados intensivos [UCI] - adquirido AKI) y el tipo de centro de comunicacin de los datos (primaria o secundaria o terciaria hospitales, ciruga cardiaca versus ningn los pacientes de ciruga cardaca), las marcadas diferencias en la incidencia y el pronstico son, en gran medida debido a la "babilnico" la confusin que se ha creado por la falta de una definicin universal de la IRA. Los cambios recientemente reportados en epidemiologa y resultados de los pacientes con lesin renal aguda, con base en el anlisis de grandes bases de datos administrativas (5,6), probablemente son influenciados por lo menos en parte por el cambio de paradigma de la definicin de AKI (7). Debido a la ms poderosa herramienta para mejorar el resultado de la IRA es la prevencin, la definicin debera tener una alta sensibilidad, una serie de aspectos, y permitir la deteccin de los pacientes que estn en riesgo de desarrollar una lesin renal, as como aquellos con ya establecido AKI y aquellos con establecido ARF. Esta distincin en las diferentes etapas pueden resultar tiles para guiar las recomendaciones teraputicas y para permitir comparaciones razonables sobre el resultado entre diferentes estrategias de tratamiento en los grupos de pacientes equivalentes. En

este contexto, un grupo de expertos bajo los auspicios de la Iniciativa de Calidad de dilisis aguda (ADQI) ha desarrollado la clasificacin RIFLE de AKI (8 -10). El rifle siglas define tres grados de severidad creciente de ARF (riesgo, lesin, y el fracaso, respectivamente, R, I y F) y dos variables de resultados (prdidas y etapa final de enfermedad renal, respectivamente, L y E). Una caracterstica nica de la clasificacin RIFLE es que proporciona para tres grados de gravedad de la disfuncin renal sobre la base de un cambio en la creatinina srica, lo que refleja los cambios en la TFG o la duracin y gravedad de la disminucin en la produccin de orina desde la lnea de base. Los criterios RIFLE tienen la ventaja de proporcionar definiciones de diagnstico para la fase en que la lesin renal an puede prevenirse (riesgo estrato), el que cuando el rin ya ha sido daado (lesiones), y la insuficiencia renal cuando se establece (insuficiencia) . Los criterios RIFLE se han probado en la prctica clnica y parecen ser menos coherente con respecto a los resultados del paciente con AKI (11-15). La Tabla 1 resume los cinco estudios en los que los criterios RIFLE han sido evaluados en relacin con los resultados del paciente y la necesidad de TSR. En esta revisin de las etapas de los rifles y las fortalezas y debilidades de su definicin se discuten. Adems, algunas sugerencias para mejorar su capacidad diagnstica y descriptiva se formulan. Definicin de los pacientes en riesgo de lesin renal aguda El primer estrato de los criterios RIFLE (riesgo) podra ser el ms importante, porque en esta etapa, una prueba positiva debe aumentar la conciencia del mdico de la presencia de riesgo de lesin renal, en un momento en que la situacin todava es reversible por preventivo o la intervencin teraputica. Este parmetro de cribado debe tener una alta sensibilidad y un bajo coste y de fcil acceso. El riesgo se define como un aumento de la creatinina srica con 50% que corresponde a una disminucin de la TFG, relativa a la base, de? 25% o una salida de la orina de? 0,5 ml / kg por h para? 6 h. Recientemente, la definicin de riesgo se ampli para incluir un aumento absoluto de la creatinina srica de 0,3 mg / dl (26,5? Mol / L) o ms (R. Mehta, comunicacin personal, octubre de 2005). A pesar de sus limitaciones, tal como se indica al lado, un anlisis reciente (13) de los criterios RIFLE en 5383 pacientes crticamente enfermos revel que de los 1510 (28%) de los pacientes que fueron admitidos en la fase de riesgo, 840 (56%) seguido avanzando a ms RIFLE estratos graves, lo que sugiere que estos criterios tienen una especificidad razonable para detectar la diferencia entre lo funcional (vasoconstriccin debido a hipoperfusin renal) y estructural (necrosis tubular aguda [NTA]) alteraciones. La creatinina srica es el parmetro ms utilizado para la evaluacin de todos los das de la TFG, pero tiene baja sensibilidad y especificidad en la creatinina srica AKI porque va a la zaga tanto dao renal y la recuperacin renal (16). Adems, incluso su determinacin no es estndar, y una variedad de mtodos se utilizan en todo el mundo, haciendo la comparacin directa entre los estudios problemtica (17). Hoste et al. (18) inform que el 25% de los pacientes que se encontraban en la UCI y tena un valor normal de creatinina srica (? 1,5 mg / dl) tenan una TFG estimada? 60 ml / min por 1,73 m2, medido con un aclaramiento de creatinina 1-h. Es interesante sealar que los pacientes con aclaramiento de creatinina menor tuvo una generacin de creatinina baja y eran ms propensos a ser ventilado y vasopresores. Crtica de la enfermedad grave se modifica el valor de la creatinina srica como marcador del FG. Por lo tanto, no es

sorprendente que ya incrementos pequeos en los niveles de creatinina en suero estn asociados con un mayor riesgo de mortalidad (3,4). Adems, cambios modestos en la creatinina srica no slo pueden reflejar cambios en la filtracin, pero tambin podra reflejar alteraciones sutiles en el flujo de plasma dependiente de la componente de secrecin activa de creatinina por los sistemas de transporte de iones orgnicos en el tbulo proximal. Desde esta perspectiva, la creatinina srica se convierte en ms de un marcador de filtracin glomerular-puede entonces ser visto como un biomarcador de lesin tubular aguda (19). La definicin de AKI, si se basa slo en los valores de corte de la creatinina srica, por lo tanto, est lejos de ser perfecta, y probablemente retrasa el reconocimiento de AKI, sobre todo en pacientes en estado crtico. Las frmulas conocidas, como la Modificacin de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD) y Cockroft Gault-, para estimar el FG o aclaramiento de creatinina sobre la base del sexo, peso corporal, la edad y la etnia se han desarrollado en los pacientes con insuficiencia renal crnica y asumir un nivel estable de creatinina en suero (20,21). La cintica rpida evolucin de creatinina de los pacientes crticos con IRA por lo tanto no puede ser capturado por estas frmulas. Sin embargo, podran ser valiosas para alertar al mdico de una disminucin de la TFG crnica preexistente, que en muchos casos es un riesgo mayor para AKI adicional (por ejemplo, despus de la ciruga AKI, AKI txica aguda, nefropata por contraste notablemente aguda) (22-24). Otra alternativa para la "temprana" de deteccin de cada de la TFG es el monitoreo de los niveles sricos de cistatina C, un 13-kDa cistena proteinasa endgena de protenas limpieza. Este compuesto se produce a una tasa constante por todas las clulas nucleadas y se filtra libremente en el glomrulo y se reabsorbe y cataboliza pero no secretada por los tbulos. La cistatina C detecta el desarrollo de AKI 1 a 2 d antes que los cambios graduales en la creatinina srica como basado en la ADQI / RIFLE criterios (25) y aumenta ms rpidamente que la creatinina srica despus de la administracin de medios de contraste radiolgico (26). Aunque la precisin de la cistatina C como marcador de FG fue cuestionada recientemente, en particular en la inflamacin (27) y los pacientes con cirrosis heptica (28), desde un punto de vista pragmtico, se puede suponer que si una cistatina C basado definicin debera estar utilizado, entonces los mdicos se alertara 1 a 2 d antes para el riesgo de lesin renal aguda de la creatinina srica. Sin embargo, la cistatina C no se utiliza ampliamente y es caro, y los valores de corte para la deteccin de AKI faltan en esta etapa. Parece inevitable que ahora que diferentes kits analticos para la determinacin de rutina estn disponibles, el sesgo entre las mediciones en diferentes laboratorios se incrementar. Algunos de los problemas que se encuentran con la creatinina srica se puede evitar mediante el uso de las determinaciones de autorizacin que se basan en colecciones temporizados urinario durante 1 o 2 horas, con muestras de sangre en el centro para cubrir los posibles cambios en la creatinina srica (18,29, 30). Este mtodo se puede realizar con precisin slo cuando las muestras de orina se producen con una sonda vesical, pero la "FG" que se basa en esta medicin todava puede ser insertado en los criterios RIFLE, porque una disminucin de la TFG? 25% cumple los criterios para una Clasificacin de Riesgo. Incluso cuando el GFR cae a un nivel muy bajo, esto ser detectado por un 1 - a de recogida de orina 2-h, debido a que la concentracin de creatinina en orina se reducir a cero, por lo que incluso pequeos incrementos de la creatinina srica se rendimiento muy bajo calculados los valores de GFR . Las dificultades que se asocian con el uso de la creatinina

srica como nico parmetro de riesgo en un paciente con AKI explicar por qu la inclusin de cambios en la produccin de orina en RIFLE es vlida. Una disminucin de la diuresis, especialmente en pacientes en estado crtico, podra ser una de las primeras seales que llaman la atencin a una disminucin de la funcin renal. Sin embargo, este criterio no excluye factores prerrenal, y la mayora de los casos de IRA que se encuentran en la prctica clnica contempornea son oligrica en la naturaleza (31). Adems, la produccin de orina se ve influenciada por la eventual administracin de diurticos. La diuresis restaurado despus de la administracin de diurticos puede resultar en la garanta de espurio y consulta retardada nefrolgico y diagnstico y, por lo tanto, peor resultado (32-34). Es evidente que los niveles sricos de creatinina, cistatina C, y la produccin de orina se refieren principalmente a la funcin excretora de los riones y que slo son marcadores indirectos de lesin renal (por ejemplo, ATN). Es ampliamente conocido que la mayora de los estudios de prevenir o tratar incipiente AKI con frmacos nicos han fracasado en el entorno clnico, siendo prometedor en modelos animales (1,35,36). Adems de los mltiples aspectos de AKI, una de las razones de estos fracasos es que el diagnstico clnico probable es retrasado por la falta de marcadores conveniente y consistente de dao renal temprana. Debido a que en los futuros frmacos ms probable que estn disponibles, el desarrollo de cualquiera de un marcador individual o un panel de marcadores para detectar dao renal temprano es de suma importancia. Puede haber margen de mejora por la aplicacin de marcadores que realmente pueden detectar lesin temprana de las clulas tubulares antes de que la capacidad de filtracin del rin est disminuida (37,38). Varios biomarcadores de dao tubular renal se han propuesto, el ms prometedor de los cuales parecen ser molcula de lesin renal 1, neutrfilos asociada a gelatinasa lipocalina, IL-18, de sodio / hidrgeno intercambiador de isoforma 3, N-acetil-? Dglucosaminidase-, y la matriz metaloproteinasa 9 (para una revisin, vase la referencia [38]). Como biomarcadores para la deteccin temprana de la lesin renal aguda, asociada a gelatinasa de neutrfilos lipocalina y la molcula de lesin renal 3 se encuentra aumentado en la orina muy temprano (2 h) despus de la lesin, seguido por la IL-18 a 12 h, y por lo tanto pueden servir como biomarcadores de deteccin precoz, al menos bien definidas en entornos clnicos (38). Aunque todas estas molculas han mostrado una gran promesa en la configuracin experimental, su uso en la prctica clnica diaria se ve obstaculizada por la falta de ensayos normalizados, valores claros de corte, y la falta de una validacin suficiente de su especificidad para tipos de AKI y otras enfermedades renales y no renales en grandes cohortes. Estos son conditio sine qua non si estos marcadores se van a utilizar para la deteccin, diagnstico y evaluacin de la severidad y de la terapia. A pesar de las limitaciones de las definiciones propuestas en realidad de AKI, algunas intervenciones dialticas ya se han realizado con xito evidente en los estratos definidos por el riesgo o dao en los criterios RIFLE, sobre la base de los cambios en la produccin de orina. Estos estudios (39,40) comenz a "temprana" de dilisis cuando una diuresis de 100 ml durante las primeras 8 horas despus de la ciruga de bypass se observ, independientemente del aclaramiento de solutos;? En ambos estudios, los pacientes con dilisis precoz mostr un mejor resultado en comparacin con los pacientes que iniciaron dilisis en indicaciones ms convencionales. Sin embargo, la relevancia de estos datos a los pacientes nonpostoperative oa los pacientes con IRA oligrica no est claro.

Definicin de Injury Renal En los criterios RIFLE, el estrato de la lesin se define por una duplicacin de la creatinina srica o una reduccin de la produccin de orina por debajo de 0,5 ml / kg por hora durante al menos 12 h. Es importante destacar que, de los pacientes que desarrollan lesiones,? 50% posteriormente desarrollan insuficiencia renal establecida (13). En esta etapa, el diagnstico diferencial entre prerrenal y renal AKI AKI, particularmente ATN, se convierte en crucial. Los criterios RIFLE dan ninguna orientacin sobre la forma de discriminar entre las causas pre-renales y renal de deterioro de la funcin renal. Esta discriminacin es de suma importancia, ya que es ampliamente aceptado que a largo plazo de la hipoperfusin renal dar lugar a necrosis tubular establecido, mientras que la restauracin oportuna del volumen circulante podra evitar una mayor evolucin negativa (41). Adems de una exhaustiva evaluacin clnica y un examen del sedimento urinario, la determinacin de los ndices urinarios puede ser til (41). En prerrenal ARF, la funcin tubular est intacto y la disminucin de la filtracin se asocia con una mayor reabsorcin tubular de sodio. Por lo tanto, cuando la creatinina se acumula en la sangre como resultado de una cada de la TFG con intacta la funcin tubular, la excrecin fraccional de sodio filtrado (EFNa? [(Sodio en la orina? Creatinina plasmtica) / (plasma de sodio? Creatinina en orina)]) disminuye por debajo 1%, por lo menos con un rin previamente sin daos. Un FENa paradjicamente alta a pesar de la presencia de azotemia prerrenal se produce durante el tratamiento diurtico, incluyendo manitol, dentro de la anterior 24 h en presencia de glucosuria o la excrecin de una orina alcalina, lo que disminuye la reabsorcin de sodio tubular. Adems, la vasoconstriccin renal en pacientes con insuficiencia renal crnica avanzada puede no estar asociada con una EFNa por debajo de 1% debido a la adaptacin crnica a un aumento de un solo nefrona FG. Una reduccin del volumen circulante eficaz tambin estimula la hormona antidiurtica (ADH) de liberacin. ADH resultados en agua y aumento de la reabsorcin distal de urea, y se encontr que un EFurea bajo (? 35%) es ms sensible y especfica que EFNa en la diferenciacin entre causas prerrenales y renal de ARF, especialmente cuando los diurticos se han administrado (42). A la inversa, un FENa bajo no siempre indica azotemia prerrenal y se puede observar en las primeras etapas de la obstruccin, glomerulonefritis aguda, nefropata pigmento, y ARF intrnseca, inducida por agentes de contraste radiogrfico. La especificidad de aproximadamente 80% de diagnstico de EFNa en distinguir "prerrenal" azotemia establecido de ARF con disfuncin tubular puede ser consecuencia de la limitada sensibilidad de este parmetro o, quiz ms probablemente, del hecho de que el paciente realmente puede estar progresando desde un estado de azotemia prerrenal a establecido ARF. Tambin se espera que en este estrato RIFLE la determinacin de biomarcadores en suero y / o orina puede ser til para diferenciar entre los tipos renales "prerrenales" y "del IRA. Definicin de la insuficiencia renal En algunos estudios, la IRA se define como la necesidad de RRT. Aunque esto parece ser una definicin tajante a primera vista, est lejos de ser un objetivo, porque la decisin de iniciar TSR es hasta cierto punto subjetiva. En RIFLE, fallo se define como un aumento del triple de la creatinina srica o disminucin de la TFG

de? 75% o una salida de la orina de? 0,3 ml / kg por h para? 24 h o anuria para? 12 h. Alternativamente, el fallo tambin se define por una creatinina srica de? 4 mg / dl (353,6? Mol / L) con una elevacin aguda de 0,5 mg / dl (42,2? Mol / L). Las indicaciones generalmente aceptadas para el inicio del TSR en AKI incluyen sobrecarga de volumen, hiperpotasemia, acidosis metablica y manifiestos sntomas urmicos. Adems, renal "apoyo" a menudo se inicia en la gestin de azotemia progresiva en la ausencia de estas indicaciones especficas, sobre la base de la "creencia" que la dilisis profilctico precoz o la llamada disminuye la morbilidad y mejora la supervivencia, aunque no hay consenso sobre el grado de azotemia que garantiza que el inicio del tratamiento (43). A partir apoyo RRT y, por supuesto, la seleccin de estos pacientes con grandes diferencias en la comorbilidad y "el sesgo de anticipacin" tendr un grave impacto en el resultado. Adems, hay un creciente inters en las indicaciones para RRT en condiciones nonazotemic / no renales (44). La indicacin ms espectacular es la hemofiltracin isovolmica temprano en pacientes con shock sptico (45,46). La mayora de los estudios no controlados todava preliminar y describe esta modalidad de dilisis slo utilizar los resultados sobre "mortalidad bruta" y los puntos finales sustitutos, como la necesidad de vasopresores (47,48). Un estudio retrospectivo (49) compararon dos grupos de pacientes spticos oligricos (antes y despus de la introduccin de la hemofiltracin temprano isovolmica corto plazo). El grupo 1 recibi apoyo extracorprea convencional, y el grupo 2 recibi hemofiltracin a 45 ml / kg por h durante 6 h, seguida por convencional hemofiltracin venovenosa continua. A pesar de que los niveles de creatinina en suero (1,7? 2 [150? 177? Mol / L] y 1,8? 2 mg / dl [159? 177? Mol / L], respectivamente) fueron similares y aparentemente se indica lesin renal aguda, 28-d supervivencia fue del 55% en el grupo 2 y slo el 27,5% en el grupo 1. Si estos resultados se confirman, entonces indicara que otras indicaciones para RRT, ms all de la funcin renal, se debe incluir en la definicin de la IRA. Definicin de prdida de funcin renal y enfermedad renal terminal Un viejo paradigma seala que los pacientes con IRA mueren o sobreviven y que los que sobreviven a recuperar su funcin renal casi por completo. Un estudio reciente confirma que si los pacientes crticamente enfermos con funcin renal normal antes de los insultos renales sobrevivir la causa desencadenante de ATN, a continuacin, la inmensa mayora se recupera la funcin renal suficiente para obviar la necesidad de TSR (50). En contraste, un anlisis multicntrico reciente incluy 1260 de 29269 pacientes en estado crtico que necesitan TSR por IRA. Al alta hospitalaria, el 13,8% se mantuvo dependiente de dilisis, en particular los que haban preexistente crnica disfuncin renal (51). Debido a que este segmento de la poblacin de pacientes continuarn creciendo, los criterios RIFLE para AKI correctamente incluir ndices para antigua necesidad de TSR (? 4 sem), representada por L, y para la no recuperacin de la funcin renal, lo que resulta en enfermedad renal terminal, representado por E. Especificaciones adicionales Considerando que los criterios RIFLE ya permiten la diversificacin en la definicin de AKI, por lo que es posible identificar con ms exactitud que antes de

que el grado de lesin renal, es evidente que otras variables importantes que describen el tipo de paciente no estn incluidos. Como se ha sealado antes, Mehta y Chertow (2) correctamente propone aadir parmetros para describir la susceptibilidad del paciente para AKI y para organizar el curso de la enfermedad. Sin embargo, antes de que tales parmetros pueden ser definidos, los criterios comunes ser necesaria para permitir la recogida de los datos para alimentar las bases de datos epidemiolgicos que apoyan las definiciones. De esta manera, el razonamiento circular, con lo que las definiciones se utilizan en la base de datos que se recogen en los grupos de pacientes que no estn bien definidos, pueden ser evitados. Como en oncologa, en la que el diagnstico anatomopatolgico se elabora adicionalmente con una T (umor), N (ODE), M (etastasis) identificacin, algunos trminos que indica el origen de la paciente y la causa de la IRA debe ser elaborada. Para esta clasificacin orientada al paciente, se podra proponer la introduccin de un indicador de tres dgitos: El fondo geogrfico que subyace a la patologa (P) del paciente con lesin renal aguda puede indicarse utilizando 0 (paciente ambulatorio), 1 (adquirida en el hospital AKI ), o 2 (paciente de la UCI). Adems, un factor causal subyacente (C) para la lesin renal aguda puede ser indicado mediante el uso de 0 o 1 para indicar la ausencia de presencia de insuficiencia renal preexistente (enfermedad crnica de rin nmero etapa) (52). Un paciente que ha preexistente funcin renal normal y desarrolla AKI despus de trauma con una disminucin de la TFG de 50% en un entorno de sepsis continuacin, se indicara como IP RIFLE (2) C (1) 0. Por el contrario, un paciente que tiene un preoperatoria FG de 50 ml / min por 1,73 m2 y AKI desarrolla con anuria despus de la ciruga cardaca sera indicada por RIFLE FP (1) C (0) 3. Es evidente a partir de este etiquetado que el pronstico de supervivencia y para la recuperacin de la funcin renal es diferente en los dos casos. Por supuesto, esta clasificacin slo pueden aplicarse despus de la prueba cuidadosa en el campo clnico. En nuestra opinin, estas adiciones RIFLE aadira una mayor claridad en la presentacin de informes internacionales de los pacientes con IRA. Conclusiones La introduccin de la clasificacin RIFLE ciertamente se ha incrementado nuestra comprensin conceptual del sndrome AKI, y esta clasificacin ya ha sido probado con xito en un nmero de estudios clnicos. Los criterios RIFLE tendr que ser refinado en el futuro, cuando otros parmetros que permiten la deteccin temprana de AKI estar disponible. Estos parmetros se reflejan no slo la funcin excretora disminuido del rin lesionado, sino tambin el dao tubular subyacente. En vista de la rpida evolucin de la epidemiologa AKI como resultado del envejecimiento de la poblacin y las intervenciones ms agresivas de diagnstico y teraputicos mdicos y quirrgicos, una definicin futura de la IRA que se centra en la funcin renal por s sola no es suficiente. Esta revisin propone que los parmetros adicionales que describen el origen del paciente, los factores causales ms importantes que son responsables de la lesin renal aguda, y, de manera importante, la funcin renal preexistente debe ser aadido al sistema RIFLE utiliza realmente. Se espera que con esta definicin ms completa, la variabilidad en las definiciones utilizadas en estudios epidemiolgicos y ensayos clnicos, que hasta ahora confundir su interpretacin y limitar sus comparaciones, disminuir (22-24).