Anda di halaman 1dari 54

Keselamatan Pasien Versi Standar Internasional

IPSG (International Patient Safety Goal)


DR. dr. Andry, MM, MHKes
Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito
1

Implementasi IPSG
Strategi proaktif untuk mengurangi risiko kesalahan medis dan mencerminkan praktik yang baik dan benar Menggabungkan tools baru ke dalam persyaratan akreditasi merupakan langkah yang signifikan Rumah sakit bertanggung jawab akan penggunaan IPSG untuk mengembangkan atmosfir peningkatan kualitas yang berkesinambungan

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

IPSG (International Patient Safety Goals)


International Patient Safety Goal IPSG 1 Melakukan Identifikasi Pasien Secara Tepat IPSG 2 Meningkatkan Komunikasi yang Efektif IPSG 3 Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat yang Membutuhkan Perhatian IPSG 4 Mengurangi Risiko Salah Lokasi, Salah Pasien dan Tindakan Operasi IPSG 5 Mengurangi Risiko Infeksi IPSG 6 Mengurangi Risiko Pasien Cedera Karena Jatuh

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

1. Melakukan Identifikasi Pasien Secara Tepat


Nama Tanggal lahir / MR

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

Area yang dilakukan identifikasi pasien


Keperawatan ( Rawat inap dan rawat jalan) Front Office Rekam Medis Dokter Farmasi Rehab medik Penunjang Medik (Laboratorium, Radiologi/Diagnostik)

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

1. Melakukan Identifikasi Pasien Secara Tepat


Proses kolaborasi yang digunakan untuk meningkatkan kebijakan dan/atau prosedur yang menunjukkan akurasi identifikasi pasien Gunakan minimum dua (2) cara untuk mengidentifikasi pasien: o Memberikan pengobatan o Memberikan darah dan produk darah o Mengambil sample darah o Mengambil sampel lainnya untuk tes klinikal o Menyediakan perawatan atau prosedur Nomor Ruangan pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

No
1

Description
Me-review / me-revisi kebijakan dan prosedur dalam identifikasi pasien (rawat jalan & rawat inap) Sosialisasi & distribusi kebijakan kepada HoDept and HN Sosialisasi IPSG Goal I (2 cara identifikasi pasien) kepada seluruh staf Men-develop jadwal audit untuk seluruh bagian terkait

PIC

Time

2 3 4

Audit di seluruh bagian setiap bulan


Patient safety/Group/2011 Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito 10

IPSG

Goal 1 : Identifikasi Pasien No 1. Pasien yang sudah mempunyai nomor Medical Record Ya a. Bertanya langsung kepada pasien : Nama lengkap pasien dan nomor Medical Record atau Tanggal Lahir Pasien Sadar b. Mencocokkan nama lengkap pasien dan No. MR atau tanggal lahir pada gelang identitas pasien dengan data di formulir terkait (mis. IMR, Form pemeriksaan) a. konfirmasi dilakukan pada keluarga / pendamping untuk mengidentifikasi nama dan tanggal lahir Tdk Penjelasan Jawaban

Pasien tidak sadar / Pada Pasien bayi/ gangguan komunikasi

b. Mencocokkan nama lengkap pasien dan tanggal lahir atau No. MR pada gelang identitas pasien dengan data di formulir terkait (mis. IMR, Form pemeriksaan)

TOTAL
2. Pasien yang tidak memiliki nomor Medical record di rumah sakit atau pasien yang melakukan Retail (OUT PATIENT)

IPSG

a. Bertanya langsung kepada pasien : Nama lengkap pasien dan DOB (Tanggal lahir Pasien)

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito


TOTAL

2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

Read Back

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

12

2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif


Proses kolaboratif digunakan untuk meningkatkan kebijakan dan/atau prosedur yang menunjukan akurasi komunikasi verbal dan telepon. Orang yang menerima:
o Perintah (order) verbal o Perintah melalui telepone o Melaporkan hasil test yang kritikal

Harus menggunakan read back verifikasi untuk perintah lengkap atau hasil test Perintah atau hasil test dikonfirmasikan kepada individu yang memberikan perintah.

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

13

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

14

IPSG

Patient safety/Group/2011 Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

15

No 1

Description Men-develop term of reference Goal 2

PI C

Time

2
3

Men-develop dan me-review kebijakan dan prosedur terkait dengan proses Readback
Me-review daftar singkatan

4
5 6

Membuat daftar singkatan yang diperbolehkan


Mendevelop auidt tool untuk Goal 2 Sosialisasi dan edukasi staff

Implementasi
Patient safety/Group/2011 Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito 16

IPSG

Explanations when receiving orders per telephone 1. Order / order must be written directly on the form / integrated Note 2. After noting the order / orders, the recipient to confirm repeat orders or orders by reading readback-given a. Name of treatment according to order b. Drug name, dose / concentration, administration c. Spelling out every letter of the name of the drug when the drug was similar to the other.

Answer
Yes No

3. Waiting for confirmation that the order was RIGHT


4. Officers gave orders stamp recipients and perform initial readback. 5. Attach a sign of 'sign here' * 6. Asking for a signature on a doctor giving orders within 24 hours or immediately after a visit first .*

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

PERKEMBANGAN RATA-RATA INSIDEN AKIBAT KOMUNIKASI SERAH TERIMA INFORMASI PASIEN YANG TIDAK EFEKTIF TAHUN 2008 - 2009 ( SEBELUM DAN SESUDAH IMPLEMENTASI SBAR )

20%

SEBELUM SBAR

PERSENTAGE INSIDEN
0%
% kejadian komunikasi tidak efektif Jan - Des 2008 13%

DENGAN PELATIHAN SETELAH SBAR

Jan - Mei 2009 7.50%

Jun - Des 2009 4.20%

IPSG

PERIODE WAKTU
Patient safety/Group/2011 Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito 18

3. Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat yang Membutuhkan Perhatian

Ruang Pencampuran Elektrolit Konsentrasi Tinggi

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

19

3. Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat yang Membutuhkan Perhatian


Proses kolaboratif digunakan untuk meningkatkan kebijakan dan/atau prosedur yang menunjukan lokasi, labeling dan penyimpanan concentrated electrolytes. Concentrated electrolytes tidak terdapat dalam unit perawatan pasien kecuali dibutuhkan secara klinikal dan tindakan dilakukan untuk mencegah kelalaian administrasi di dalam area yang diperbolehkan berdasarkan kebijakan. Hilangkan concentrated electrolytes dari unit perawatan pasien, termasuk tetapi tidak terbatas pada: Potasium Chloride Potassium Phosphate Sodium chloride > 0.9%
Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito
20

IPSG

No 1 2

Description Me-review kebijakan dan prosedur dalam penanganan obat obat dengan konsentrasi tinggi. Monitoring jumlah stok serta permintaan yang tinggi atas obat obatan konsentrasi tinggi dan cairan elektrolit secara teratur. Mendokumentasikan semua pemintaan obat obat konsentrasi tinggi dari ruang perawatan yang tidak dilarutkan oleh staf Farmasi dan permintaan dari kamar operasi pada saat terdapat operasi jantung. Sosialisasi mengenai obat obat konsentasi tinggi kepada seluruh Ward Clerk.
Patient safety/Group/2011 Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

PIC Time

IPSG

21

4. Mengurangi Risiko Salah Lokasi, Salah Pasien dan Tindakan Operasi


o Proses kolaboratif
o Beri tanda pada lokasi yang tepat dengan cara yang jelas dimengerti dan libatkan pasien dalam hal ini o Tingkatkan proses atau checklist untuk verifikasi dokumen yang benar dan fungsi peralatan

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

22

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

Marking Where the Surgery


Involve the patient for marking. Make the mark at or near the incision site unless necessary for some other aspect of care. The mark must be un-ambiguous

Mark must be visible after the patient is draped


The method /type of mark should be consistent throughout the organization.

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

Marking Where the Surgery


Mark all cases involving : lateral, multiple structure, finger, toes, multiple level. Special intra-operative radiographic are used example for mark vertebra level. Person performing the procedure should do the site marking.

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

Factors that Increase the risk of performing wrong-site surgery


Emergency cases More than one surgeon involve in the case Multiple prosedur conducted on the same pasien during one trip to OR Un-usual physical caracteristics such as physical deformity. Un-usual time pressure related : start time /pressure to speed up periop. Un-usual equipment or set up in OR Change from the sheduled OR .

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

Sentinel Event Experience in the US


Of 4064 sentinel events reviewed by the Joint Commission, January 1995 through December 2006:
531 events of wrong site surgery 520 inpatient suicides 488 operative/post op complications 385 events relating to medication errors 302 deaths related to delay in treatment 224 patient falls 153 deaths of patients in restraints 138 assault/rape/homicide 125 94 85 72 66 67 51 763 perinatal death/injury transfusion-related events infection-related events deaths following elopement fires anesthesia-related events retained foreign objects other

= 4064

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

Types of Errors
Wrong Person, 12% Wrong Procedure, 10%

Wrong Site, 59%

Other Wrong Site, 19%

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

28

Percent of Cases by Specialty


Orthopedic surgery
General surgery Neurosurgery Urology Other invasive procedures Podiatric surgery Oral/maxillofacial surgery Obstetrics/gynecology Cardiovascular-thoracic Ophthalmology

35
17 13 9 6 6 4 3 3 2

IPSG

Otolaryngology
Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

1
29

Percent of Cases by Risk Factors


Emergency case Multiple surgeons Multiple procedures Morbid obesity/physical deformity Unusual time pressure Unusual equipment or set-up Room change 19 13 10 16 13 13 12
30

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

Universal Protocol

DOCUMENTS SURGERY SITE EQUIPMENT PATIENT BODY PART PROCEDURE

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

31

Collaborative process is used to establish all policies and practices o Surgeons of all specialties involved o Other proceduralists included o Nurse included o Administrators included

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

32

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

33

No
1

Description
Observasi implementasi time-out dan site marking di seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan

PIC

Time

Laporan Perawat / Dokter dan dokumen terkait lainnya dalam pengumpulan data ketika dilakukan time out & site marking.
Monitoring hasil tabulasi dan analisa data Evaluasi

3 4

IPSG

Patient safety/Group/2011 Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

34

Time Out
Umum Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien / customer --prosedur / bedah .

IPSG

Khusus Memeriksa benar area / sisi operasi, prosedur dan benar pasien Memastikan dengan ditampilkan adanya dokumen, foto dan hasil pemeriksaan penunjang telah tersedia dan diberi label identitas Memastikan alat-alat yang dibutuhkan tersedia dan benar
Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

Pelaksanaan Time Out

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

36

Time Out
Kebijakan / procedure benar area/ sisi, benar prosedur dan benar pasien Marking tanda yg jelas utk identifikasi sisi operasi dan melibatkan pasien dlm proses marking. Process verifikasi utk semua dokumen / equipment tersedia, benar dan berfungsi Checklist dan prosedur time out dilakukan sebelum dimulai procedure / pembedahan

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

Komponen Pertama
1.Proses kolaborasi ditetapkan dalam kebijakan dan proses Time-Out : Dokter bedah, anesthesi (OT) dan perawat hrs terlibat. Tersedia dokument /bukti alat berfungsi dgn baik.

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

Komponen Kedua dan Ketiga


2.Marking surgical site
Dilakukan oleh yg melakukan prosedur Melibatkan pasien atau keluarga.

3.Proses dimulai di ruang persiapan pastikan semua tersedia:


Dokumen, diagnosis, IC bedah/anesthesi, anesthesia assessment. Hasil pemeriksaan pre-operasi lab, foto bila perlu. Equipment yg benar utk dipakai selama tindakan dan dipastikan berfungsi dengan baik (Cheklist ).
Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

IPSG

Mekanisme
- Semua pasien verifikasi, marking (Sign-In) - Di ruang /area prosedur Time out dilakukan dipimpin oleh dokter bedah/dokter yg melakukan tindakan Op. - Site marking : - Oleh dokter yg melakukan pembedahan dan melibatkan pasien. - Marking pada :
- Organ tubuh yg memiliki dua sisi kiri/kanan - Organ tubuh yg memeiliki banyak struktur misalnya jari tangan dan kaki - Organ yg memiliki tingkatan seperti tulang belakang - Mata dan wajah, ditandai diatas micropore/ tape. - Gigi, site marking ditandai pada foto gigi atau dental diagram
Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

IPSG

Proses Verifikasi Sebelum Operasi


Verifikasi dilakukan di ruang persiapan (sign-in) Verifikasi Identitas pasien (gelang identitas, catatan pre-op, dgn pasien) Kelengkapan Informed Consent, Pengkajian pre operasi dan kelengkapan checklist, Pengkajian Pre Anesthesi dan Informed Consent Anesthesi Dokumen Laboratorium, radiology, dan test lain yg diperlukan Alat khusus dan obatan-obatan yg diperlukan dan siap digunakan

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

Time out : Dilakukan Sebelum dimulainya prosedur semua anggota OT hadir dan memperhatikan proses "TIME OUT" dipimpin oleh dokter bedah Lakukan ceklist Time out Team operasi memastikan nama pasien, prosedur dan area yg dioperasi. (I C bedah/anesthesi,nama pasien dan formulir pre operasi ,alat khusus /implant jika perlu) Ada Audit dokumentasi (clinikal indikator ) marking /Time out. Waktu audit dilakukan secara berkala (sesuai KPI OT).

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

5. Mengurangi Risiko Infeksi


Proses kolaboratif untuk pengurangan risiko pelayanan kesehatan sehubungan dengan infeksi Rumah sakit telah mengadopsi atau menyesuaikan dengan pedoman terkini hand hygiene (nasional maupun internasional) Rumah sakit menjalankan program hand hygiene yang efektif

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

43

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

No

Description/ Activities

PIC

Time

1 Memperkenalkan "5 Moment" dan form audit observasi hand hygiene dari WHO 2 Menyediakan poster 5 moment sesuai WHO 3 Memperkenalkan Hand hygiene sebagai Tantangan Keselamatan Pasien Global 4 Mengadakan audit hand hygiene di NICU & ICU 5 Melaporkan dan menganalisa hasil audit 6 Perawat menyediakan hand gel kepada dokter pada saat berkeliling / ronde 7 Mengadakan training kepada seluruh staff mengenai hand hygiene

8 Melakukan audit silang antar departemen dalam implementasi hand hygiene


9 Menyediakan poster / flier hand Hygiene

IPSG

Patient safety/Group/2011 Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

45

IPSG (International Patient Safety Goals)


6. Mengurangi Risiko Pasien Cedera Karena Jatuh
Meningkatkan proses kolaboratif Menilai dan secara periodik melakukan penilaian ulang terhadap potensial risiko sehubungan dengan pengobatan pasien Mengambil tindakan untuk mengurangi atau menghilangkan risiko yang tidak teridentifikasi

IPSG

Patient safety/Group/2011 Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

46

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

Hal yang Perlu Diperhatikan


1. 2. 3. 4. Usia Riwayat Jatuh Aktivitas ( ADL ) Defisit (Penglihatan, pendengaran ) 5. Kognitif 6. Pola BAB dab BAK 7. Mobilitas /motorik Pengobatan : - Antihipertensi - Hiploglikemik - Antidepresan - Neurotropik - Sedatif, Diuretik - Laxative

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

USIA

Skor

RIWAYAT JATUH

Skor

AKTIFITAS

Skor

Kurang dari 60 tahun

Tidak pernah

Mandiri

Antara 60-69 tahun


Lebih dari 70 tahun

1
2

Pernah jatuh < 1 tahun


Pernah jatuh < 1 bulan Jatuh pada saat dirawat sekarang

1
2 3

ADL dibantu sebagian


ADL dibantu penuh

2
3

MOBILITAS/MOTORIK Mandiri Menggunakan alat bantu Koordinasi/keseimbangan buruk

Skor 0 1 2

KOGNITIF

Skor 0 2 2 3

POLA BAB/BAK

Skor 0 1 2 3

Orientasi baik Kesulitan mengerti perintah

Teratur Inkontinensia

Gangguan memori
Bingung/Disorientasi

urine/faeses
Nokturia Urgensi/Frequensi

DEFISIT SENSORIS
Kacamata bukan biofokal Kacamata biofokal Gangguan pendengaran Kacamata multifocal Katarak/Glaukoma Hampir tidak melihat/buta

Pilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu Skor PENGOBATAN Skor 0 1 1 2 2 3 Kurang dari 4 jenis & tidak termasuk yang tsb dibawah Antihipertensi/Hipoglikemik/ Antidepressan/Neurotropik Sedatif/Psikotropika/Narkotika/ Infus epidural/Spinal/Diuretik/ Patient safety/Group/2011 Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito Laxativ 1 2 3

KOMORBIDITAS

Skor
1 2 3

Diabetes/Cardiac/ISK Gangguan SSP/Stroke/ Parkinson

Pascabedah 0-24 jam


49

IPSG

Pedoman Pencegahan Pasien Resiko Jatuh


Resiko Rendah
Skor 0 - 5

Resiko Sedang
Skor 6-13

Resiko Tinggi
Skor 14

1. Pastikan bel mudah dijangkau

1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah 2. Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda resiko pasien jatuh 3. Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada daftar nama pasien (warna kuning)

2. Roda tempat tidur pada posisi terkunci

1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah dan sedang 2. Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam

3. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah

3. Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan)

4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan

IPSG

4. Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito pasien

Signage di Papan Tulis Nama Pasien

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

IPSG

Patient safety/Group/2011 Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

52

Signage di Pintu Kamar

IPSG

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

Yogyakarta, 9 11 September 2011 RSUP dr. Sardjito

54