ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DECOMPENSASI CORDIS

Tanggal Pengkajian Pukul Tanggal MIGD Pukul Ruangan Dx. Masuk No. Register

: 7 Maret 2006 : 02.00 WIB : 7 Maret 2006 : 02.00 WIB : IGD RSK Budi Rahayu : CVA : 72 548

I. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat : Tn. M : 50 Tahun : Laki-laki : Islam : Tani : Bangsri RT 2 / 2

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN 1. Keluhan Utama Klien tidak sadar 2. Riwayat Penyakit Sekarang Tadi pagi tanggal 7-3-06 klien berada di halaman belakang rumah sedang memilihi kayu. Tiba-tiba klien jatuh pingsang dan tak sadarkan diri. Kejadian tersebut diketahui oleh anak klien, karena panik kemudian klien dibawa ke RS Budi Rahayu. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami penyakit berat seperti DM, Hipertensi, TBC. Klien juga tidak pernah menjalani prosedur pembedahan sebelumnya. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien ada yang menderita hipertensi (suami klien). Tidak ada riwayat penyakit seperti DM, TBC. Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti klien

II. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI 1. Makanan dan minuman Sebelum MRS makan 3 - 4 x / hari, porsi sedang, komposisi lauk, nasi dan sayur minum 7 8 gelas/ hari, jenis air putih dan teh Saat MRS Saat pengkajian klien tidak sadar. 2. BAB/ BAK Sebelum MRS BAB 1x/ hari, dengan konsistensi padat, warna kuning BAK 4 5 x/ hari, warna kuning jernih Saat MRS Klien terpasang dower cateter, urine produksi 500 1000 CC, warna kuning 3. Istirahat/ tidur sebelum MRS tidur siang : 1 jam/ hari tidur malam : 7 8 jam/ hari saat MRS klien tidak sadar 4. Aktivitas sebelum MRS Aktivitas klien di rumah sebagai ibi rumah tangga saat MRS klien tidak sadar III. PENGKAJIAN PER SYSTEM 1. Pernafasan (Breathing) inspeksi bentuk dada simetrs, terlihat penggunaan otot bantu nafas (retraksi intercostal), tak batuk, RR : 24 x / menit, terpasang O2 8 liter / menit. Auskultasi Bunyi vesikukler diseluruh lapang paru, terdapat bunyi nafas tambahan seperti ronchi basah Palpasi

Teraba vocal vremitus dilapang paru (lemah) Perkusi Terdengar bunyi redup diseluruh lapang paru 2. Cardiovaskuler (Blood) inspeksi terlihat pulsasi sangat lemah didaerah ICS V mid clavikula sinistra auscultasi TD : 140 / 90 mmHg N : 98 x / mnt RR 24 x/ menit S : 37 C

Bunyi jantung I dan II terdengar lemah di ICS II mid calvikula sinistra Tidak terdengar bunyi jantung tambahan seperti : gallops, murmur palapsi ictus cordis teraba lemah di ICS V nyeri dada tidak ada perkusi terdengar suara pekak pada jantung 3. Persyarafan (Brain) Klien tidak sadar GCS 1 1 - 1

4. Penginderaan a. mata isokor, reflek cahaya positif, gerak bola mata normal, sianosis, sedikit bengkak b. hidung bentuk normal, simetris, tak ada gangguan penciuman c. telinga bentuk normal, simetris, tak ada gangguan penciuman d. perasa tidak ada tremor pada lidah, lidah kotor e. peraba normal 5. Perkemihan (Bleader) klien terpasang dower cateter urine produksi 500 1500 CC, warna kuning 6. Pencernaan (Bowl) a. Mulut dan tenggorokan

mulut kering, rongga mulut berbau, nyeri telan - , bibir sianosis, oedema b. Abdomen inspeksi : umbilikus datar, perut membuncit auskultasi : bising usus tak terdengar palpasi : asites + perkusi : suara pekak (blub- blub) diseluruh abdomen c. Masalah usus besar tidak ada masalah dengan usus besar 7. Otot, Tulang, Dan Integumen (Bone) Tidak terdapat oedema anaserka, integumen : akral hangat, turgor kembali < 2 detik tulang belakang : tidak mengalami lordosis, kifosis, scoliosis Tangan kanan terpasang infus 8. reproduksi Bentuk normal 9. Endokrin klien tidak mengalami kelainan endokrin IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG V. TERAPI DAN TINDAKAN MEDIK a. Cairan parenteral : RL (20 tts/ menit) b. Pemberian O2 8 liter/ menit (masker) c. Nicholin 1 amp d. Dower cateter

Blitar, 7 Maret 2006 Mahasiswa,

Farid Johan Efendi NIM. 03 01 30 0060 ANALISA DATA Nama Klien : Tn. M Umur : 50 tahun MASALAH Perubahan perfusi jaringan Klien tidak sadar GCS : 1 1 1 TTV : TD : 140 / 90 mmHg N : 96x/ mnt RR : 24 x / mnt o o 2 DS : DO : o o o o Klien tidak sadar Tidak dapat bicara GCS : 1 1 1 TTV : TD : 140 / 90 mmHg N : 96x/ mnt RR : 24 x / mnt o o Pasang O2 8 liter (masker) Pasang mayo tube / orofaring Pasang O2 8 liter (masker) Pasang mayo tube / orofaring Gangguan komunikasi verbal atau tulis Kehilangan kontrol tonus otot facial atau oral dan kelemahan secara umum. PENYEBAB Interupsi aliran darah No. Register : 72 548 NO DATA PENUNJANG 1 DS : DO : o o o

PRIORITAS MASALAH Nama No Register : Tn. M : 72 548 umur : 50 tahun

NO 1

TANGGAL MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Perubahan perfusi jaringan b.d interupsi aliran darah

7 Maret 2006 7 Maret 2006

Gangguan komunikasi verbal atau tulis b.d kehilangan kontrol tonus otot facial atau oral dan kelemahan secara umum.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien TGL 7-3-06 : Tn. M Umur : 50 tahun INTERVENSI 1. standarnya 2. 3. 4. Observasi TTV Observasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya Kaji fungsi verbal pasien 4. 5. 6. 7. Pertahankan tirah baring, 5. tekanan 6. kenyamanan 7. o Menurunkan hipoksia Arteri dengan kepala ditinggikan 300 dalam posisi anatomois Ciptakan lingkungan tenang Kolaborasi o Berikan O2 sesuai indikasi. o Berikan Obat sesuai indikasi o CT scan 3. 2. perkembangan Px Mengetahui apakah batang otak masih baik Perubahan kognitif / bicara merupakan indicator dari gangguan serebral dan penurunan TIK Menurunkan drainase Meningkatkan dan meningkatkan perfusi serebral Observasi status neurology 1. RASIONAL Mengetagui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas, kerusakan SSP. Mengetahui No. Register : 72 548 NO. TUJUAN DX KRITERIA STANDART I Tujuan :Perfusi jaringan serebral membaik Kriteria standart : o o o TTV stabil Respon motorik / sensorik baik Tingkat kesadaran baik

tiap jam dan bandingkan dengan keadaan

7-3-06

II

Tujuan : a. Pasien dapat menunjukan pengertian terhadap masalah komunikasi b. Mampu mengekspresikan perasaannya. c. Mampu menggunakan bahasa isyarat. 3. ke pintu 4. Perintahkan menyebutkan diperlihatkan. 3. 5. Antisipasi dan bantu kebutuhan klien nama pasien suatu benda untuk yang 2. Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu dan lihat 2. Bedakan afasia dengan dsiatria 1. 1. Kaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengeti bahasa sendiri.

o Membantu memulihkan kesadaran o Mengetahui apakah ada perdarahan di otak

Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan pasien dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi, masalah pasien dalam mungkin mempunyai

mengartikan kata-kata (afasia, wernicke, area dan kerusakan pada area broca ) Dapat menentukan gangguan. Untuk menguji afasia reseptif pilihan intervensi pada tipe

6.

Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat. Berikan waktu pasien untuk berespon.

4. afasia, ekspresif, misalnya

Menguji pasien dapat mengenal benda tersebut tetapi tidak mampu

7.

Menganjurkan berkomunikasi dengan

pengunjung pasien

untuk 5.

menyebutkan namanya Membantu

misalnya

membaca surat, membicarakan keluarga. 8. o o Kolaborasi : Konsul ke ahli therapi bicara. Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensori motorik dan fungsi kognitif 6.

menurunkan ketergantungan berkomunikasi.

frustasi atau

oleh

karena

ketidakmampuan Pasien tidak

dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan pasien marah dan tidak menyebabkan rasa frustasi. 7. Menurunkan isolasi sosial dan mengefektifkan komunikasi. 8. Untuk mengidentifikasi deficit dan kebutuhan therapi.

IMPLEMENTASI
Nama Klien No.Register TANGGAL : Tn. M : 72 548 NO. DX I 1. 2. posisi head up 3. Memberikan O2 8 liter (masker) 4. 5. II 6. Memasang katerter Memberikan obat injeksi nicolin 1 amp Memasang infus TINDAKAN KEPERAWATAN Mengukur tanda tanda vital (tensi, nadi, suhu, respirasi ) Memberikan posisi kepala lebih tinggi dalam posisi anatomis (tidur terlentang) / Umur : 50 tahun PRF

7 Maret 2006

1. Mengkaji kemampuan motorik pasien 2. Memberikan lingkungan yang tenang 3. Mengobservasi TTV

EVALUASI
Nama Klien TANGGAL : Tn. M NO. DX EVALUASI (S O A P) Umur : 50 tahun

No. Register : 72 548

7 Maret 2006

S:O: Klien tidak sadar. GCS : 1 1 1 Pupil isokor TD : 140 / 90 mmHg N : 96x / mnt Terpasang O2 8 liter (masker) Terpasang mayo tube / orofaring

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi II S :O: Klien tidak sadar. GCS : 1 1 1 TD : 140 / 90 mmHg N : 96x / mnt Klien terpasang O2 8 liter (masker) Terpasang mayo tube / orofaring

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi