Anda di halaman 1dari 24

STATUS UJIAN PASIEN KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT DR. H.

MARZOEKI MAHDI BOGOR

Nomor Rekam Medis Nama Pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Nama dokter penguji Masuk RS pada tanggal

: 26.37.38 : Tn. N : dr. Siti Khalimah, SpKJ : Nur Atiqah Mohamed Nasir, S.Ked : dr. Amienuddin Saad, SpKJ. : 21 Mei 2013

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Tn. Natsir (Kakak)

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Tempat, Tanggal Lahir Agama Suku bangsa /warga Negara Status Pernikahan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS.MM : Tn. N : Laki-laki : 40 tahun : 10 September 1972 : Islam : Bugis/ Indonesia : Belum menikah : D3 Perhotelan (lulus) : Tidak bekerja : Jl. M. Ali No 15, RT 003/003, Beji, Depok : IGD 21 Mei 2013 Ruang Gatot Kaca 25 Mei 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis dilakukan di Ruang Gatot Kaca RSMM Bogor pada: 28 Mei 2013 pk. 14.00 WIB 29 Mei 2013 pk. 09.00 WIB 30 Mei 2013 pk. 09.00 WIB 03 Juni 2013 pk. 11.00 WIB

Alloanamnesis dilakukan di rumah pasien pada tanggal 30 Mei 2013 pk. 15.00.

A. Keluhan Utama Pasien keluyuran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan Pasien mengamuk, memukul keluarga, tidak bisa tidur, mudah tersinggung dan bicara sendiri

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien diantar oleh keluarga ke IGD RSMM pada tanggal 21 Mei 2013 jam 18.00 WIB, setelah keluyuran sejak 1 hari SMRS. Berdasarkan alloanamnesis dengan adik pasien, ia pulang ke rumah setelah keluyuran dengan menaiki motor. Namun pada saat pulang ia tidak membawa motor dan hanya membawa STNK motor. Menurut adik pasien, setelah ditanyakan ke pasien keberadaan motor pasien hanya mengatakan motornya dititipkan ke teman baiknya di Kedutaan Australia. Setelah dikonfirmasi dengan pihak Kedutaan Australia, pasien dikatakan telah datang ke sana dan meminta untuk bertemu dengan Presiden Australia yang menurut pasien teman baiknya pasien dan pasien berniat untuk mengunjungi teman baiknya. Menurut pasien, selain berteman baik dengan Presiden Australia pasien juga pernah bertemu dengan Raja Abdullah yang menurut pasien raja Dubai. Perkenalan dengan petinggi dunia ini terjadi karena pasien mempunyai kelebihan untuk memprediksi posisi gas dunia. Kakak pasien membawa pasien ke RSMM karena menurut adik pasien hal ini merupakan kejadian pertama kali dan keluarga khawatir keadaan pasien semakin memburuk. Sejak 3 hari SMRS, pasien menunjukkan perilaku aneh, pasien mengajak kakak pertama pasien ke showroom mobil di daerah pecenongan dengan tujuan untuk mengambil mobil pasien yang berjumlah 17 biji semuanya. Kakak pasien menuruti kemauan pasien dan membawa pasien ke showroom tersebut. Setelah sampai ke showroom tersebut, pasien meminta untuk bertemu Tn. Hendi yang dikatakan menguruskan mobil pasien. Setelah petugas menyatakan orang yang dicari tidak bekerja di sini, pasien mulai memarahi petugas disitu. Dengan bantuan satpam, akhirnya kakak pasien membawa pasien keluar dari showroom tersebut. Setelah itu, pasien mengajak kakak ke showroom yang lain. Hal yang sama dilakukan pasien. Akhirnya kakak pasien mengajak pasien untuk bertemu polisi dan melaporkan tentang mobil pasien sekiranya benar pasien memiliki mobil tersebut. Pasien tidak mahu bertemu polisi dan mengajak kakak pasien pulang ke rumah. Menurut pasien, pasien sememamngnya memiliki mobil-mobil tersebut dan di setiap showroom terdapat 6-8 mobil yang dititipkan disana. Mobil tersebut telah dianugerahkan oleh pemilik mobil mewah tersebut kepada pasien.

Satu minggu SMRS, pasien mulai keluyuran terutama pada saat malam hari. Menurut pasien, pasien keluyuran atas kemauan sendiri dan berniat untuk melihat kebesaran alam dan melihat lampu. Menurut adik pasien, pasien sering keluyuran ke kawasan Pasar Festival untuk melihat mobil-mobil mewah. Pasien juga sering keluyuran ke tempat-tempat kenangan seperti kontrakan lama keluarga pasien. Pada saat ini pasien hanya tidur sekitar 1 jam setiap hari namun pasien tidak terlihat capek. Sekiranya pasien tidak tidur, pasien akan mundar mandir di dalam rumah maupun keluyuran ke luar rumah. Pasien mudah tersinggung dan marah sekiranya di ajak berobat ke rumah sakit. Pasien mengancam akan menukar agama sekiranya keluarga membawa pasien ke rumah sakit. 8 bulan SMRS (September,2012), ponakan pasien meninggal dunia akibat penyakit leukemia. Menurut adik pasien, pada saat anaknya meninggal pasien tidak mahu duduk didalam rumah dan memilih untuk diam diluar rumah. Pasien cenderung menasihati adik pasien untuk bersabar dan pasien mengatakan melihat sosok keponakannya di sekitar rumah. Menurut pasien, keponakannya terlihat gembira dan bahagia. 9 bulan SMRS (Agustus,2012), pasien memukul adik pasien karena pasien mengamuk setelah adik pasien menyuruh pasien makan obat. Pasien merasakan pasien tidak sakit dan tidak mahu makan obat yang diberikan. Setelah kejadian itu, adik pasien pindah dari kontrakan tersebut dan pasien akhirnya tinggal sendiri. Walaupun pasien tinggal sendiri, pasien tidak menganggu ketenteraman tetangga. 1 tahun yang lalu (tahun 2012), ibu pasien meninggal akibat kanker sekitar bulan Januari. Setelah ibu pasien meninggal pasien mulai tidak teratur makan obat karena menurut adik pasien semasa ibunya masih ada pasien sangat akrab dengan ibu dan keteraturan makan obat di awasi oleh ibu pasien. Setelah itu selama kurang lebih 3 bulan pasien mengurung diri di dalam kamar dan tidak mahu bercampur dengan orang lain. Setelah 3 bulan tersebut, pasien terlihat suka mengumpul sampah dan dedaun. Menurut adik pasien, kadang daun-daun dibawa masuk ke dalam kamar dan pasien tidur di atas daun-daun tersebut. Pasien juga sering tidur bersama kucing dan pasien sering membanting barang. Pasien sering membiarkan televisi terbuka dan sekiranya dirasakan mengganggu pasien akan mengubah posisi televisi tersebut. Pada saat ini, pasien mempunyai hobi minum air bersoda. Menurut adik pasien, pasien akan membeli air bersoda dalam jumlah 4

yang banyak menyusunnya dan meminumnya sekaligus. Sekiranya pasien sudah bosan, air yang tersisa akan diberikan ke anak-anak di jalan. Adik pasien juga mengatakan pasien melakukan sholat dalam keadaan aneh. Pasien sering menambah ritual-ritual yang tidak biasa dalam sholat. Pasien juga mulai berubah dari seorang yang sangat pembersih dan seorang yang tidak pandai mengurus diri. Pada saat ini, keluarga coba memberikan obat dengan cara memasukkan obat dalam makanan namun pasien selalu dapat mengetahui keberadaan obat di dalam makanannya. Menurut adik pasien, pasien juga sering terlihat bicara sendiri namun isi perbicaraan tidak difahami oleh keluarga. Menurut pasien, pasien tidak bicara sendiri namun pasien sedang berkomunikasi dengan petinggi dunia melalui satelit di angkasa. Pasien menyalurkan isi pikir pasien tentang posisi gas di negara tertentu kepada ketua negara masing-masing melalui satelit. Pasien juga mengatakan pada saat ini, ada satelit yang mengawasi pergerakan pasien. Melalui kelebihan ini pasien berkenalan dengan petinggi dunia dan mendapatkan banyak anugerah. Pasien memiliki uang jutaan dolar amerika yang diberikan oleh kedutaan Amerika dan mempunyai sejumlah laptop di gudang yang diberikan oleh kedutaan German.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya Pada tahun 1998 (15 tahun yang lalu), pasien mulai berubah menjadi seorang yang agresif. Pasien tidak mencederakan orang lain namun pasien sering memukul-mukul diri sendiri dan kadang terlihat menjatuhkan diri sendiri ke lantai. Pasien juga terlihat suka bicara sendiri dan sering menyebut petinggi dunia sebagai teman baiknya. Akhirnya ayah pasien membawa pasien berobat ke RS Jiwa Dali Makassar.Pasien di diagnosa skizofrenia. Pasien dirawat selama dua minggu dan sempat dilakukan ECT satu kali namun pasien menolak untuk di ECT kali kedua. Setelah keluar dari rumah sakit, pasien dalam keadaan tenang dan bisa merawat diri sendiri. Namun pasien masih tetap menyebut tentang pertemanan dengan petinggi dunia dan niat untuk menghadiahkan keluarga rumah dan mobil. Pasien rutin kontrol dan makan obat. Menurut pasien, pasien mengonsumsi obat haloperidol dan THP. Menurut keluarga, pasien 5

menerima suntikan 1 kali per bulan. Pada tahun 2002, pasien mulai kuliah D3 dalam jurusan perhotelan di Makassar namun selama periode tersebut keluarga masih melihat kadang pasien bicara sendiri. Pada tahun 2004, pasien lulus D3 perhotelan dan mulai bekerja di hotel namun keluarga pasien lupa akan nama hotel. Menurut pasien, pasien hanya 3 bulan bekerja di situ karena berasa tidak nyaman dengan teman-teman di situ dan pasien berhenti kerja karena ingin menjadi seorang yang lebih tinggi kedudukannya.

Grafik perjalanan penyakit :

1998 1998 Pasien mulai agresif -

2012

29/5/2013

Suka memukul diri sendiri dan menjatuhkan diri sendiri Suka bagi-bagi makanan kepada tukang parkir dan pemulung Berobat ke RS Jiwa Dali Makassar, dirawat 2 minggu, di ECT satu kali

2012 Ibu pasien meninggal dunia (Januari) Pasien mulai berdiam diri, kurang makan dan terlihat sering bersedih Pasien mulai tidak teratur makan obat Pasien berubah menjadi sering marah-marah dan pernah sekali memukul adik pasien Keponakan pasien meninggal dunia ( September ) 2013 Keluyuran satu minggu Hanya tidur satu jam dalam satu hari Pasien mengajak kakak ke showroom untuk mengambil mobil Mengancam menukar agama sekiranya di bawa ke RS 6

29 Mei 2013 Pasien terlihat lebih tenang - Kooperatif 2. Riwayat Medis Lainnya Riwayat sakit berat atau menderita sakit disangkal. Tidak ada riwayat demam, kejang, trauma kepala, ataupun penyakit lainnya. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol Menurut pasien, pasien jarang merokok. Menurut keluarga, pasien tidak merokok. Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif maupun alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien tidak dapat mengingat riwayat masa prenatal dan perinatal.Menurut adik pasien, ia tidak mengetahui riwayat pada saat pasien dalam kandungan dan keadaan pasien pada saat dilahirkan. 2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun) Menurut adik pasien, ia tidak mengetahui riwayat pasien pada usia ini. 3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien mulai masuk SD usia 6 tahun. Pasien merupakan pelajar pintar saat di sekolah. Pasien aktif dalam mengikuti kegiatan di sekolah dan mempunyai banyak teman. Menurut pasien, pasien mempunyai teman dekat saat sekolah dan namanya Mary. Menurut keluarga, pasien sering mengikuti pertandingan menggambar, lukis dan puisi dan biasanya pasien menjadi juara. Pasien juga pernah membintangi drama bersama bapa pasien. 4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja a. Hubungan sosial Pasien dikenal warga sekitar sebagai seorang yang ramah, sopan, dan mempunyai banyak teman. Pasien bersedia membantu warga sekitar jika diminta bantuan. Pasien senang ikut lomba dan kebiasaannya pasien menjadi juara lomba. b. Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah D3 jurusan perhotelan. Selama masa sekolah (SD, SMP, SMA) pasien selalu mendapatkan ranking dan tergolong anak yang pandai, pasien tidak pernah bolos sekolah dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien sudah tiga kali berganti-ganti jurusan saat kuliah. Tahun 1992 kuliah di FISIP Unhas selama dua semester kemudian berhenti, tahun 1994 kuliah Filsafat selama empat semester kemudian berhenti. Pasien mengaku berhenti kuliah karena ingin mecari uang. Tahun 2009 kuliah di D3 perhotelan hingga lulus. c. Perkembangan kognitif dan motorik Pasien bisa membaca dan menulis dengan cukup baik dan tidak terdapat gangguan perkembangan spesifik. d. Problem emosi atau fisik khusus remaja Pada saat SMA, pasien mulai fanatik dengan agama. Pasien kurang bergaul dengan teman perempuan dan menurut keluarga pasien cenderung mendalami ilmu agama dan cenderung tidak melihat perempuan. e. Riwayat psikoseksual Menurut pasien, pasien belum pernah menikah namun pernah beberapa kali berganti pacar. Pasien mempunyai keinginan untuk menikah dan mempunyai anak. Menurut keluarga,pasien belum pernah memiliki kekasih hingga saat ini karena mulai saat SMA pasien fanatik terhadap agama dan tidak melihat perempuan. f. Latar belakang agama Pasien beragama Islam dan sering sholat pada saat sebelum sakit. Namun setelah sakit pasien tetap solat, tapi menurut keluarga pasien sholat dengan gaya yang berbeda dari umumnya seperti menambah ritual-ritual lain dalam sholat. 5. Riwayat masa dewasa a. Riwayat pekerjaan Menurut pasien, 3 bulan terakhir sebelum masuk rumah sakit pasien bekerja dengan perusahaan minyak bumi. Menurut keluarga pasien, sejak tahun 1997 pasien sering berdagang kecil-kecilan. 8

Pasien pernah berdagang pastel dan sosis di pasar. Setelah menamatkan perkuliahan pada tahun 2004, pasien sempat kerja di hotel. Pasien sering berganti-ganti pekerjaan (penjual burger, office boy, pengantar galon akua, cuci piring di rumah makan). Pasien paling lama bekerja selama tiga bulan kemudian pindah pekerjaan. Pasien berhenti bekerja dengan alasan bosan dan tidak nyaman dengan pekerjaannya. Satu tahun terakhir pasien sudah tidak bekerja. b. Aktivitas sosial Pasien orang yang ramah dan suka berteman. Pasien mempunyai banyak teman namun menurut pasien, pasien tidak mempunyai teman dekat pada saat ini. c. Kehidupan seksual masa dewasa Pasien belum pernah memiliki kekasih, belum pernah berhubungan seks, ataupun menikah hingga saat ini. E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Sejak kecil pasien tinggal dan diasuh oleh kedua orang tua. Setelah ibunya meninggal pada tahun 2012, pasien tinggal dengan adiknya yang ketiga. Namun 10 bulan SMRS, pasien tinggal sendiri di kontrakan milik adiknya. Saudaranya yang lain sudah berkeluarga. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal.

Genogram

Keterangan : 9

: Pria

: Wanita

: Meninggal dunia

: Pasien

: Bercerai

: 1 rumah

F. Riwayat Sosial Ekonomi. Pasien tinggal di rumah milik adiknya. Luas rumah 3x4 m2, berupa kontrakan 2 kamar terbuat dari batu. Pasien sudah tidak bekerja lagi 1 tahun terakhir karena penyakit yang diderita pasien. Sumber pendapatan keluarga berasal dari kakak pertama pasien yang bekerja di perusahaan Alcatel.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya 1. Impian Pasien ingin menguruskan perusahaan mobil. 2. Fantasi Pasien ingin menjadi bos petinggi dunia dan mengubah dunia. 3. Sistem nilai Pasien masih mampu mengurus diri sendiri seperti mandi dan makan. 4. Dorongan kehendak Pasien ingin cepat pulang supaya dapat kembali bekerja. 5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senang Pasien merasa senang jika bercerita tentang mobil-mobil kepunyaannya.

II. STATUS MENTAL Dilakukan pada tanggal 29 Mei 2013 pukul 09.00 WIB di Ruang Gatot Kaca RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor. A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Umum

10

Pasien seorang laki-laki berusia 40 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai dengan usianya. Penampilan kurang rapi, rambut botak, muka bersih, kuku panjang tidak dipotong, kulit sawo matang, dan perawakan pasien sedang.

2. Kesadaran Neurologis/biologis Psikologis Sosial : compos mentis : terganggu : baik

3. Perilaku dan aktivitas motorik Sebelum wawancara: pasien sedang duduk bersama pasien yang lain di bawah pohon. Selama wawancara: pasien duduk dengan ekspresi yang cukup tenang dan kontak mata dengan pemeriksa adekuat. Sesekali pasien memuji pemeriksa. Sesekali terlihat mulut pasien kumat kamit seperti sedang berbicara. Setelah wawancara: pasien kembali ke kamar dengan tenang 4. Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara yang cukup dan spontan. 5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif B. Alam Perasaan 1. Afek 2. Mood 3. Keserasian 4. Empati : terbatas, skala differensiasi sempit : euthym : tidak serasi antara emosi dan isi pembicaraan. : tidak dapat diraba-rasakan

C. Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan Taraf Pendidikan Pengetahuan Umum presiden Indonesia saat ini) Kecerdasan : Baik (pasien mampu menjawab soal : D3 Perhotelan : Baik (pasien dapat menyebutkan nama

hitungan yang ditanyakan oleh pemeriksa)

11

2. Daya Konsentrasi 7 serial test dengan benar) 3. Orientasi Daya Orientasi Waktu tanggal, bulan dan tahun) Daya Orientasi Tempat sekarang) Daya Orientasi Personal dokter). 4. Daya Ingat Daya Ingat Jangka Panjang adalah D3) Daya Ingat Jangka Pendek

: Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan

: Baik (pasien dapat mengidentifikasi hari,

: Baik (pasien mengetahui dimana ia berada

: Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai

: Baik (pasien ingat pendidikan terakhirnya

: Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan

lauk makan apa saja, serta aktivitas yang dilakukan selama hari tersebut) Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat nama

pemeriksa setelah beberapa menit) 5. Kemampuan Visuospatial instruksi) 6. Pikiran Abstrak : Baik (pasien tidak dapat mengartikan arti peribahasa tong kosong nyaring bunyinya dan ada udang di balik batu) 7. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur) D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi Halusinasi Auditorik : Ada Halusinasi Visual : Tidak Ada : Baik (Pasien dapat menggambar sesuai

2. Ilusi : Tidak ada 3. Depersonalisasi : Tidak ada 4. Derealisasi : Tidak ada E. Proses Pikir 1. Arus Pikir

12

Produktivitas

: Banyak (Logorrhea). Pasien berbicara banyak namun menceritakan ide yang sama berulang kali.

Kontinuitas Pikiran Hendaya Berbahasa

: Asosiasi longgar : Tidak ada. Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikir Preokupasi Thought Broadcasting : Keinginan untuk pulang ke rumah : Pasien merasakan isi pikirannya dapat

disalurkan ke seluruh dunia melalui satelit. Waham - Waham bizzare : : Pasien merasa yakin bahwa pasien berkomunikasi

dengan petinggi dunia melalui satelit dan isi pikiran pasien dapat disalurkan ke seluruh dunia melalui satelit tersebut. - Waham kebesaran: Pasien diberikan sejumlah kekayaan bernilai ratusan juta dollar. Pasien juga yakin mempunyai banyak mobil mewah dan diberikan kepercayaan untuk menguruskan perusahaan mobil-mobil mewah oleh pemilik perusahaan mobil tersebut. Pasien mahu menghadiahkan pemeriksa dengan laptop setelah pasien keluar dari rumah sakit F. Pengendalian Impuls G. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial Baik (ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik) 2. Uji daya nilai Baik (pasien jika menemukan uang 100 juta di jalan, maka pasien akan membawanya ke polisi) 3. Penilaian realita Terganggu (Ditemukan adanya waham dan halusinasi auditorik) : Baik (Pasien tenang selama wawancara).

13

H. Tilikan I. Taraf Dapat Dipercaya

: Derajat 2 : Dapat dipercaya

III. STATUS FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 Mei 2013 pukul 09.00 WIB di Ruang Gatot Kaca RSMM Bogor

A. Status Internus Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi napas Frekuensi nadi Suhu Status gizi : Baik : Compos mentis : 120/80 mmHg : 20x/menit : 80x/menit : Afebris : Kesan gizi cukup BB 165 cm, BB = 70 kg; IMT = 25.93 kg/m2 Kulit Kepala Rambut Mata Telinga Gigi dan mulut Leher Jantung Paru : sawo matang : Tidak ada deformitas, normocephali : Botak : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik : Normotia, sekret (-) : Dalam batas normal : Pembesaran KGB (-) : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-) : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien. Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis GCS Kaku kuduk : 15 (E4,V5,M6) : (-) 14

Pupil Kesan parase nervus kranialis Motorik

: Bulat, isokor : (-) : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik Reflex fisiologis Reflex patologis Gejala ekstrapiramidal Stabilitas postur tubuh Tremor di kedua tangan

:Tidak ada gangguan sensibilitas : Normal : (-) : (-) : Normal : (-)

C.Pemeriksaan Laboratorium Dilakukan pada tanggal 21 Mei 2013 di IGD RSMM

Pemeriksaan Darah PEMERIKSAAN WBC Hb Ht Plt Ureum Creatinin SGOT SGPT GDS HASIL 14,89 15.1 42 310 14,2 0,83 30 32 134 10/mm3 mg/dl mg/dl SATUAN mm3 g/dl NILAI NORMAL 5000-10.000 11-15.5 35-50 150-390 10-50 0.6-1.3 <37 <47 <140

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien adalah seorang laki-laki berusia 40 tahun dengan keluhan keluyuran sejak 1 hari SMRS. Pasien diantar oleh keluarga ke IGD RSMM pada tanggal 21 Mei 2013 jam WIB, setelah keluyuran sejak 1 hari SMRS. kejadian 15

pertama kali dan keluarga khawatir keadaan pasien semakin memburuk.Sejak 3 hari SMRS, pasien menunjukkan perilaku aneh, pasien mengajak kakak pertama pasien ke showroom mobil di daerah pecenongan dengan tujuan untuk mengambil mobil pasien yang berjumlah 17 biji semuanya.Satu minggu SMRS, pasien mulai keluyuran terutama pada saat malam hari. Pada saat ini pasien hanya tidur sekitar 1 jam setiap hari namun pasien tidak terlihat capek. Sekiranya pasien tidak tidur, pasien akan mondar mandir di dalam rumah maupun keluyuran ke luar rumah. Pasien mudah tersinggung dan marah sekiranya di ajak berobat ke rumah sakit. Pasien mengancam akan menukar agama sekiranya keluarga membawa pasien ke rumah sakit. 9 bulan SMRS ( Agustus,2012), pasien memukul adik pasien karena pasien mengamuk setelah adik pasien menyuruh pasien makan obat. Pasien merasakan pasien tidak sakit dan tidak mahu makan obat yang diberikan. 1 tahun yang lalu (tahun 2012), ibu pasien meninggal sekitar bulan Januari.Pasien mulai tidak teratur makan obat Setelah itu selama kurang lebih 3 bulan pasien mengurung diri di dalam kamar dan tidak mahu bercampur dengan orang lain. Setelah 3 bulan tersebut, pasien terlihat suka mengumpul sampah dan dedaun. Adik pasien juga mengatakan pasien melakukan sholat dalam keadaan aneh. Pasien sering menambah ritual-ritual yang tidak biasa dalam sholat. Pasien juga mulai berubah dan terlihat bicara sendiri namun isi perbicaraan tidak difahami oleh keluarga. Pada status mental ditemukan: Kesadaran : compos mentis terganggu Perilaku dan aktivitas motorik selama wawancara: pasien duduk dengan ekspresi yang cukup tenang dan kontak mata dengan pemeriksa adekuat. Sesekali pasien memuji pemeriksa. Sesekali terlihat mulut pasien kumat kamit seperti sedang berbicara. Pembicaraan: volume cukup dan spontan Afek : terbatas, skala diferensiasi sempit, dan empati tidak dapat

dirabarasakan Mood : euthym Daya Konsentrasi: Baik Orientasi Waktu dan tempat : Baik Pikiran Abstrak : Baik 16

Kemampuan Menolong Diri : Baik Arus Pikir Produktivitas : Banyak ( Logorrhea) Kontinuitas Pikiran : Asosiasi longgar Persepsi: Halusinasi Auditorik Isi Pikir Waham : Bizzare dan Kebesaran, thought broadcasting Uji daya nilai : Baik Penilaian realita : terganggu Tilikan : Derajat 2 Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa. Diagnosis Aksis I : Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Pada tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan. Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam: Berdasarkan DSM-IV, kasus ini dapat digolongkan kedalam Skizofrenia Paranoid, karena: Merupakan tipe dari skizofrenia dengan kriteria yang memenuhi sebagai berikut: 17

A. Preokupasi dengan satu atau dua waham atau halusinasi auditorik yang sering B. Tidak adanya gejala di bawah ini yang tampak jelas: bicara kacau, perilaku kacau atau katatonik, afek datar atau tidak wajar. Adapun kriteria skizofrenia menurut DSM-IV adalah sebagai berikut: A. Gejala karakteristik: dua atau lebih berikut yang tampak secara jelas selama 1 bulan (atau kurang jika sudah diobati): 1. Waham 2. Halusinasi 3. Bicara kacau (contohnya inkoheren) 4. Perilaku kacau atau katatonik 5. Gejala negatif, contohnya afek datar, alogia, avolisi Catatan: satu dari kriteria diijinkan jika waham bizar atau halusinasi berupa suara-suara yang mengomentari perilaku atau pikiran seseorang secara terus-menerus, atau dua atau lebih suara-suara yang saling berbicara satu sama lain. B. Disfungsi sosial atau pekerjaan: yang terjadi secara signifikan sejak onset gangguan, satu atau lebih fungsi yang ada seperti pekerjaan, hubungan interpersonal, atau mengurus diri sendiri yang nyata di bawah tingkat yang dicapai sebelum onset (atau jika onset berada dalam masa kanak-kanak atau remaja, kegagalan untuk mencapai tingkat yang diharapkan dalam hal interpersonal, akademik, atau pekerjaan). C. Durasi: paling sedikit terjadi selama 6 bulan. Periode 6 bulan ini paling tidak harus terdiri dari 1 bulan dari gejala (atau kurang jika sudah diobati) yang memenuhi kriteria A (yaitu gejala fase aktif) dan mungkin terdiri dari gejala prodromal dan residual. Selama masa prodromal atau residual, gejala dari gangguan dapat berupa hanya gejala negatif atau dua atau lebih gejala yang terdapat pada kriteria A dalam yang masih ada (contohnya kepercayaan yang aneh). D. Eksklusi skizoafektif atau gangguan mood: gangguan skizoafektif atau gangguan mood dengan ciri psikotik dapat disingkirkan karena salah satu dari (1) tidak ada Depresi Mayor, Manik, atau Episode 18

campuran yang terjadi bersama-sama dengan gejala aktif; atau (2) jika episode mood terjadi selama fase aktif, total durasinya lebih sedikit dari durasi periode aktif dan residual. E. Eksklusi gangguan akibat zat atau kondisi medis umum: gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat (contohnya penyalahgunaan obat, medikasi) atau kondisi medis umum. F. Hubungan dengan gangguan perkembangan pervasif: jika ada riwayat gangguan autistik atau gangguan perkembangan pervasif lainnya, diagnosis skizofrenia dibuat jika terdapat waham atau halusinasi yang jelas yang terjadi paling tidak selama satu bulan (atau kurang jika sudah diobati).

Berdasarkan PPDGJ-III, kasus ini lebih di titik beratkan pada F 20.0 Skizofrenia Paranoid, karena: Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia. Sebagai tambahan: - Halusinasi dan/atau waham harus menonjol; (a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung

(humming), atau bunyi tawa (laughing); (b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol; (c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau passivity(delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas; - Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol Pedoman diagnostik skizofrenia menurut PPDGJ-III adalah sebagai berikut: 19

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas): (a) thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau - thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan - thought broadcasting = isi pikirannya tersiar ke luar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya. (b) - delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau - delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau - delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak tau ke pikiran, tindakan, atau

penginderaan khusus); - delusional perception = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat; (c) Halusinasi auditorik: - Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau - Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di antara berbagai suara berbicara), atau - Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh

20

(d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau beromunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain). Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: (e) Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-value ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama bermingguminggu atau berbulan-bulan terus-menerus; (f) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme; (g) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor; (h) Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika; Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal); Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behaviour) bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam 21

diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.

Diagnosis aksis II Pada pasien masih belum bisa dikatakan gangguan kepribadian paranoid karena gangguan psikotiknya menutupi tipe kepribadiannya. Untuk saat ini pasien diagnosis aksis II pasien adalah belum dapat ditentukan.

Diagnosis aksis III Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan tidak ada diagnosis pada aksis III.

Diagnosis aksis IV Pada anamnesis didapatkan bahwa kematian ibu merupakan suatu stressor yang menyebabkan pasien tidak minum obat secara teratur yang menyebabkan gejala gejala skizofren pada pasien muncul.

Diagnosis aksis V Skala GAF : GAF HLPY : 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang) GAF saat ini : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Skizofrenia Paranoid (DSM IV dan PPDGJ III) : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Masalah dengan primary support group ( keluarga) : GAF HPYL : 55 GAF saat ini : 65 VIII. DAFTAR PROBLEM Organobiologi : Faktor genetik gangguan jiwa pada keluarga pasien 22

disangkal Psikologis : Terdapat waham bizar dan waham kebesaran dan halusinasi auditorik Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDING (-)

X. PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam Ad sanasionam : dubia ad malam

A. Faktor yang memperingan : B. Faktor yang memperberat : Tetap terdapat gejala positif walaupun pasien sudah minum obat Pasien tidak teratur minum obat Belum menikah (belum berkeluarga) Adanya dukungan dari keluarga Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa (genetik) pada keluarga Pasien pernah bekerja

X. PENATALAKSANAAN Psikofarmaka : Risperidone 1 x 2 mg Clozapine 1 x 25 mg (malam sahaja) Psikoterapi :

Psikoterapi suportif dengan memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masa-masa sulit dan masalah yang ada.

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan dukungan kepada pasien bahwa gejala yang dialami 23

akan menghilang dan dapat kembali pulang ke rumah apabila menurut dokter yang merawat keadaannya sudah membaik. Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan ketergantungan, justru sebagai pengontrol agar gejala yang dialami pasien dapat terkontrol dan pasien dapat menjalani kegiatan sehari-hari seperti sebelum sakit. Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang dirasakan pasien dapat terkontrol. Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama,

berkeluarga, dan sosial yang baik. Sosioterapi :

- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien. - Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan baik dan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya. - Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke poliklinik psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat jalan. - Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya. - Memberikan informasi pentingnya activity daily living dalam kehidupannya sehari-hari dan meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.

24