Anda di halaman 1dari 27

Cedera Pada Sistem Genitourinaria

Jack W. McAninch, MD, FACS

17

Diagnosis Emergensi & Tatalaksana

1. Kateterisasi - darah di meatus uretra pria menunjukkan cedera uretra, Sekitar 10% dari semua cedera yang terjadi di ruang gawat darurat kateterisasi seharusnya tidak dicoba jika terdapat darah, tapi tindakan retrograde urethrography harus segera dilakukan. Jika tidak ada darah melibatkan sistem genitourinari sampai batas tertentu. Banyak pada meatus, kateter uretra dapat dimasukkan secara berhati-hati kasus diantaranya sulit untuk didefinisikan dan memerlukan keahlian besar dalam mendiagnosis. Diagnosis dini sangat kedalam kandung kemih untuk pengeluran urin, perdaraan mikroskopis penting untuk mencegah komplikasi yang serius. atau kotor menunjukkan cedera sistem kemih. Jika kateterisasi traumatis Penilaian awal harus mencakup kontrol perdarahan dan syok meskipun perhatian besar, signifikansi hematuria tidak dapat ditentukan, bersama dengan resusitasi apabila diperlukan. Resusitasi mungkin dan studi lain harus dilakukan untuk menyelidiki kemungkinan cedera memerlukan infus dan uretra kateter pada pasien luka serius. Pada pada sistem saluran kemih pria, sebelum kateter dimasukkan, meatus uretra harus diperiksa 2. Computed tomography - Perut diperiksa tomography (CT) dengan dengan hati-hati untuk menghindari adanya kemungkinan media kontras merupakan cara terbaik untuk mendeteksi cedera ginjal perdarahan. dan retroperitoneal. Hal ini dapat menentukan ukuran dan Dalam riwayat anamnesis, harus disertakan penjelasan rinci luasnyahematom retroperitoneal, laserasi ginjal, ekstravasasi kemih, dan tentang kecelakaan. Dalam kasus yang melibatkan luka tembak, ginjal arteri dan vena cedera, selain itu, dapat mendeteksi jenis dan kaliber senjata harus ditentukan, karena tinggi proyektil cedera intra-abdomen (hati, limpa, pankreas, usus). dan kecepatan menyebabkan kerusakan jauh lebih luas. Perut dan alat kelamin harus diperiksa untuk bukti memar atau Spiral CT scan, sekarang umum, sangat cepat, tetapi mungkin subkutan hematoma, yang mungkin menunjukkan cedera lebih tidak mendeteksi ekstravasasi kemih atau ureter dan cedera panggu. dalam retroperitoneum dan struktur panggul. Fraktur dari tulang Sebaiknya ulangi pemindaian 10 menit setelah pemeriksaan awal untuk rusuk yang lebih rendah sering dikaitkan dengan cedera ginjal, dan membantu diagnosis kondisi ini. patah tulang panggul sering menyertai kandung cedera kemih dan 3. Retrograde cystography - Mengisi kandung kemih dengan bahan kontras sangat penting untuk menentukan apakah terjadi perforasi uretra. Nyeri perut yang berpindah, konsisten dengan usus bleader. Setidaknya 300 mL media kontras harus ditanamkan untuk berlubang, darah bebas intraperitoneal atau urin, atau distensi vesikalis penuh. Sebuah film harus diperoleh dengan kandung retroperitoneal hematoma. Pasien yang tidak memiliki penanganan bantuan hidup dasar dimana tekanan darah menjadi kemih penuh dan yang kedua setelah kandung kemih telah dikosongkan sendiri oleh drainase gravitasi. ini 2 film menetapkan tingkat cedera tidak stabil dapat mengalami cedera yang berat. kandung kemih serta ukuran sekitar hematoma panggul. Cystography dengan CT sangat baik untuk pemeriksaan pada cedera Pemeriksaan khusus bladder. Pada saat pemindaian, ini juga harus dilakukan dengan mengisi (Bagian17-1 sampai 17-3) retrograde kandung kemih dengan 300 mL Ketika cedera saluran genitourinari terjadi, dasar pemeriksaan media kontras untuk memastikan distensi yang memadai untuk melalui riwayat dan pemeriksaan fisik, studi tambahan diperlukan mendeteksi cedera. untuk menentukan luasnya. 4. Urethrography Kateter kecil (12F) dapat dimasukkan ke meatus uretra dan 3 mL air ditempatkan di balon untuk menahan kateter pada posisinya. Setelah retroinjeksi kelas dari 20 mL kontras yang larut dalam air. uretra akan A. Kateterisasi dan PEnilaian Cedera jelas diuraikan pada film, dan extravasation di daerah bulbar mendalam dalam Penilaian cedera harus dilakukan secara tertib sehingga informasi kasus cedera straddle atau ekstravasasi bebas ke dalam ruang retropubik dalam yang akurat dan lengkap dapat diperoleh. Proses mendefinisikan kasus gangguan-akan prostat membranous divisualisasikan. sejauh mana cedera yang terjadi Algoritma (Angka 17-1 melalui 17-3) menguraikan proses trauma urogenital.

278
Copyright 2008, 2004, 2001, 2000 by The McGraw-Hill Companies, Inc. Click here for terms of use.

INJURIES TO THE GENITOURINARY TRACT

/ 279

Figure 171. Algoritma untuk pementasan trauma tumpul pada orang dewasa.

Algoritma untuk pementasan trauma tumpul pada orang dewasa.280 /

CHAPTER 17

Figure 172. Algoritma untuk pementasan trauma tembus pada orang dewasa.

Figure 173. Algoritma untuk pementasan trauma tumpul pada anak-anak.

INJURIES TO THE GENITOURINARY TRACT / 281 5. Arteriografi Dapat membantu menentukan cedera vaskular menembus parenkim ginjal atau pembuluh darah. Sebagian besar pada parenkim ginjal. Hal ini juga berguna dalam deteksi cedera terjadi dari kecelakaan mobil atau kecelakaan olahraga, perdarahan terus-menerus dari patah tulang panggul untuk terutama pada pria dan anak laki-laki. Ginjal dengan patologis yang tujuan embolisasi dengan gelfoam atau autologus menggumpal. ada kondisi seperti hidronefrosis atau tumor ganas lebih mudah 6. Intravenous urography - urografi intravena dapat digunakan pecah dari trauma ringan. untuk mendeteksi cedera ginjal dan ureter. Ini adalah yang terbaik dilakukan dengan injeksi bolus dosis tinggi dari media kontras Etiology (Figure 174) (2.0 mL/kg) diikuti oleh film-film yang sesuai. Trauma tumpul langsung ke perut, panggul, atau kembali adalah Mekanisme yang paling umum, akuntansi untuk 80-85% dari semua cedera ginjal. Trauma mungkin hasil dari kendaraan bermotor, B. CYSTOSCOPY AND RETROGRADE UROGRAPHY perkelahian, jatuh, dan olahraga kontak. Tabrakan kendaraan pada Cystoscopy and retrograde urography dapat digunakan untuk kecepatan tinggi dapat mengakibatkan trauma ginjal utama dari cepat perlambatan dan menyebabkan cedera pembuluh darah utama. mendeteksi cedera ureter, tetapi jarang diperlukan, karena Informasi dapat diperoleh dengan teknik invasif yang minimal. tembakan dan luka pisau menyebabkan cedera paling tembus, setiap luka seperti di daerah panggul harus dianggap sebagai penyebab cedera C. ABDOMINAL SONOGRAPHY ginjal sampai terbukti sebaliknya. Terkait cedera visceral perut yang Sonografi perut belum terbukti untuk menambahkan sub hadir dalam 80% dari ginjal luka tembus. Informasi substansial selama evaluasi awal trauma abdomen.

TRAUMA PADA GINJAL

Cedera ginjal adalah cedera yang paling umum dari sistem saluran kemih. Ginjal baik dilindungi oleh lumbar berat otot, tubuh vertebra, tulang rusuk, dan organ abdomen anterior. Laserasi dari trauma tumpul biasanya terjadi pada bidang melintang ginjal. Mekanisme cedera dianggap kekuatan ditransmisikan Patah tulang rusuk dan proses transversus vertebra mungkin dari pusat.

Pathology & Classification (Figure 175) A. Menemukan Kelaian Patologis Awal

Figure 174. Mekanisme cedera ginjal. Kiri: pukulan langsung ke perut. Kecil gambar menunjukkan kekuatan meniup memancar dari hilus ginjal. Kanan: Jatuh pada bokong dari ketinggian (contrecoup ginjal). kecil gambar menunjukkan arah gaya yang bekerja pada ginjal dari atas. Robek dari pedikel ginjal.

282 /

CHAPTER 17

Figure 175. Klasifikasi cedera ginjal. Kelas I dan II yang kecil. Kelas III, IV, dan V adalah utama. A: Grade I-mikroscopic atau gross hematuria, temuan normal pada studi radiografi, memar atau terkandung hematoma subcapsular tanpa laserasi parenkim. B: Kelas II-nonexpanding, terbatas hematoma perirenal atau laserasi kortikal kurang dari 1 cm tanpa ekstravasasi kemih. C: Kelas III-parenkim laserasi memperpanjang kurang dari 1 cm ke dalam korteks tanpa ekstravasasi kemih. D: Kelas IV-laserasi parenkim memanjang melalui corticomedullary yang persimpangan dan ke dalam sistem pengumpul. Sebuah laserasi pada pembuluh segmental juga dapat hadir. (lanjutan)

INJURIES TO THE GENITOURINARY TRACT

/ 283

Figure 175. continued E: Kelas IV-trombosis dari arteri ginjal segmental tanpa laserasi parenkim. Perhatikan iskemia parenkim yang sesuai. F: Kelas V-trombosis dari arteri renal utama. The inset menunjukkan air mata intima dan trombosis distal. G: Kelas V-beberapa luka besar, menghasilkan "hancur" ginjal. H: Kelas V-avulsi arteri renalis utama atau vena atau keduanya

284 / CHAPTER 17 berdampak pada parenkim ginjal. Dalam cedera dari cepat deselerasi, ginjal bergerak ke atas atau ke bawah, menyebabkan peregangan tiba-tiba pada pedikel ginjal dan kadang-kadang lengkap atau parsial avulsi. Trombosis akut ginjal arteri dapat disebabkan oleh air mata intima dari cedera perlambatan cepat karena peregangan mendadak. Klasifikasi patologis cedera ginjal adalah sebagai berikut :

B. Temuan Patologis Yang Terlambat (FIGURE 176)


1. Urinoma Robekan dalam yang tidak diperbaiki dapat menyebabkan ekstravasasi kemih gigih dan komplikasi akhir dari perinephric massa ginjal yang besar dan, pada akhirnya, hidronefrosis dan pembentukan 2. Hydronephrosis Hematoma besar di retroperitoneum dan ekstravasasi kemih terkait dapat menyebabkan fibrosis inperinephric melanda persimpangan ureteropelvic, menyebabkan hidronefrosis. Tindak lanjut ekskretoris urography adalah diindikasikan pada semua kasus trauma ginjal utama. 3. Arteriovenous fistula Fistula arteriovenosa mungkin terjadi setelah luka tembus tetapi tidak umum. 4. Renal vascular hypertension Aliran darah dalam jaringan diberikan nonviable oleh cedera dikompromikan; Hasil ini dalam hipertensi vaskular ginjal dalam waktu kurang dari 1% kasus. Fibrosis dari trauma sekitarnya memiliki juga dilaporkan untuk menyempitkan arteri ginjal dan menyebabkan hipertensi ginjal

Grade 1 (the most common) - Memar ginjal atau memar pada parenkim ginjal. Hematuria mikroskopik adalah umum, tetapi gross hematuria dapat terjadi jarang. Grade 2 - Laserasi parenkim ginjal ke dalam ginjal korteks. Hematoma perirenal biasanya kecil Grade 3 - Ginjal laserasi parenkim memperluas melalui korteks dan ke medula ginjal. Perdarahan dapat signifikan di hadapan besar hematoma retroperitoneal. Grade 4 - Ginjal laserasi parenkim memperluas ke dalam sistem pengumpulan ginjal, juga, arteri ginjal utama trombosis dari trauma tumpul, vena renal segmental, atau keduanya, atau arteri cedera dengan perdarahan yang terkandung. Grade 5 - Beberapa Kelas 4 laserasi parenkim, avulsi pedikel ginjal, atau keduanya; vena ginjal utama atau cedera Clinical Findings & Indications for Studies Mikroskopis atau gross hematuria berikut trauma pada arteri dari trauma tembus. perut menunjukkan cedera pada saluran kemih. Ini beruang mengulangi bahwa menusuk atau luka tembak ke daerah panggul

Figure 176. Temuan patologis akhir trauma ginjal. Kiri: stenosis ureteropelvic dengan hidronefrosis sekunder untuk fibrosis dari ekstravasasi darah dan urin. Kanan: Atrofi ginjal yang disebabkan oleh cedera (stenosis) dari suplai darah arteri.

INJURIES TO THE GENITOURINARY TRACT / 285 Studi membantu menentukan luasnya cedera dan mendikte manajemen yang tepat. Misalnya, trauma tumpul keperut terkait dengan gross hematuria dan normal urogram tidak memerlukan studi tambahan ginjal, namun, nonvisualization ginjal memerlukan arteriografi langsung atau CT scan untuk menentukan apakah pembuluh darah ginjal cedera ada. Ultrasonografi dan urografi retrograde jarang digunakan awalnya dalam evaluasi cedera ginjal. Pementasan dimulai dengan CT scan perut, yang cara yang paling langsung dan efektif pementasan cedera ginjal. Teknik ini noninvasif jelas mendefinisikan laserasi parenkim dan ekstravasasi kemih, menunjukkan luasnya hematoma retroperitoneal, mengidentifikasi jaringan nonviable, dan menguraikan cedera organ sekitarnya seperti pankreas, limpa, hati, dan usus (Gambar17-7). (Jika CT tidak tersedia, pyelogram intravena dapat diperoleh [Gambar 17-8]. Arteriografi mendefinisikan arteri utama dan parenkim cedera ketika studi sebelumnya belum sepenuhnya melakukannya. Trombosis arteri dan avulsi pedikel ginjal yang terbaik didiagnosis dengan arteriografi dan mungkin ketika ginjal tidak divisualisasikan pada pencitraan studi (Gambar 17-9). Itu penyebab utama nonvisualization pada urogram ekskretoris adalah jumlah avulsi pedikel, trombosis arteri, memar yang parah menyebabkan kejang A. Gejala pembuluh darah, dan tidak adanya ginjal (baik bawaan atau dari operasi). Biasanya ada bukti nyata trauma abdomen. Sakit mungkin Radionuklida scan ginjal telah digunakan dalam pementasan terlokalisasi pada satu daerah panggul atau di atas perut. Cedera trauma ginjal. Namun, dalam manajemen darurat, ini Teknik terkait seperti jeroan perut pecah atau beberapa patah tulang kurang sensitif dibandingkan arteriografi atau CT. panggul juga menyebabkan sakit perut akut dan dapat mengaburkan adanya cedera ginjal. Kateterisasi biasanya Diagnosis DIferensial menunjukkan hematuria. Perdarahan retroperitoneal mungkin Trauma pada daerah perut dan panggul tidak selalu berhubungan menyebabkan distensi perut, ileus, dan mual dan muntah. dengan cedera ginjal. Dalam kasus tersebut, tidak ada hematuria, dan hasil studi pencitraan normal. harus waspada dokter untuk kemungkinan cedera ginjal apakah atau tidak hematuria hadir. Beberapa kasus vaskular ginjal cedera yang tidak berhubungan dengan hematuria. Kasus-kasus ini hampir selalu akibat kecelakaan perlambatan cepat dan indikasi untuk pencitraan Tingkat cedera ginjal tidak sesuai dengan derajat hematuria, karena gross hematuria dapat terjadi di trauma ginjal ringan dan hanya hematuria ringan pada utama trauma. Namun, tidak semua pasien dewasa mempertahankan tumpul trauma memerlukan evaluasi pencitraan penuh ginjal (Gambar 17-1). Miller dan McAninch (1995) membuat rekomendasi berikut berdasarkan temuan di lebih dari 1800 tumpul ginjal luka trauma: Pasien dengan gross hematuria atau hematuria mikroskopik dengan syok (darah sistolik tekanan <90 mm Hg) harus menjalani penilaian radiografi; pasien dengan hematuria mikroskopis tanpa syok tidak perlu. Namun, jika pemeriksaan fisik atau cedera terkait mendorong kecurigaan dari cedera ginjal, pencitraan ginjal harus dilakukan. Hal ini terutama berlaku pasien dengan trauma perlambatan cepat, yang mungkin memiliki cedera ginjal tanpa kehadiran hematuria.

B. Tanda

Awalnya, shock atau tanda-tanda kehilangan besar darah dari berat perdarahan retroperitoneal dapat dicatat. Ecchymosis di panggul atau atas kuadran perut sering dicatat. Patah tulang rusuk yang lebih rendah sering ditemukan. Nyeri abdomen difus dapat ditemukan pada palpasi, sebuah "perut akut" biasanya menunjukkan darah gratis di rongga peritoneal. Sebuah massa teraba mungkin merupakan retroperitoneal besar hematoma atau mungkin ekstravasasi kemih. Jika retroperitoneum telah robek, darah gratis dapat dicatat dalam rongga peritoneal tapi tidak ada massa teraba akan tampak jelas. Itu perut buncit dan mungkin usus suara absen.

C. Penemuan Laboratorium
Mikroskopis atau gross hematuria biasanya hadir. itu hematokrit mungkin normal pada awalnya, tetapi penurunan mungkin ditemukan saat penelitian serial dilakukan. Temuan ini merupakan gigih perdarahan retroperitoneal dan pengembangan besar hematoma retroperitoneal. Perdarahan yang persisten dapat memerlukan operasi.

Figure 177. Computed tomography scan ginjal kanan setelah pisau menusuk luka. Laserasi dengan air kencing ekstravasasi terlihat. Pementasan cedera ginjal memungkinkan pendekatan sistematis Besar tepat retroperitoneal hemato

D. Staging dan Penemuan X-Ray

untuk masalah ini (Angka 17-1 melalui 17-3). memadai

286 /

CHAPTER 17 berhenti secara spontan dalam 80-85% kasus. Persistent retroperitoneal perdarahan atau berat gross hematuria mungkin memerlukan operasi awal. Ekstravasasi urin dari ginjal mungkin menunjukkan fraktur sebagai massa memperluas (urinoma) di retroperitoneum. Koleksi tersebut rentan terhadap pembentukan abses dan sepsis. Sebuah menyelesaikan hematom peritoneal mungkin menyebabkan demam ringan (38,3 C [101 F]), tetapi suhu yang lebih tinggi menunjukkan infeksi. Abses perinephric mungkin bentuk, sehingga nyeri perut dan nyeri panggul

B. Komplikasi Lanjut
Hipertensi, hidronefrosis, fistula arteriovenosa, pembentukan kalkulus, dan pielonefritis penting akhir komplikasi. Hati-hati pemantauan tekanan darah beberapa bulan perlu diwaspadai untuk hipertensi. Di 3-6 bulan, urogram ekskretoris lanjutan atau CT scan harus diperoleh untuk memastikan bahwa perinephric jaringan parut tidak menyebabkan hidronefrosis atau kompromi vaskuler; atrofi ginjal dapat terjadi dari kompromi vaskuler dan terdeteksi oleh urography tindak lanjut. Perdarahan berat akhir mungkin muncul 1-4 minggu setelah cedera
Figure 178. Trauma ginjal tumpul ke kiri ginjal menunjukkan ekstravasasi (pada panah) pada urogram intravena.

Komplikasi A. Komplikasi Awal


Perdarahan mungkin yang paling penting segera komplikasi cedera ginjal. Berat perdarahan retroperitoneal dapat menyebabkan exsanguination cepat. Pasien harus diperhatikan dengan seksama, dengan pengawasan yang teliti terhadap tekanan darah dan hematokrit. Lengkap pementasan harus dilakukan sejak dini (Angka 17-1 melalui 17-3). Ukuran dan perluasan massa teraba harus hati-hati dipantau. pendarahan

Tatalaksana A. Tindakan Darurat


Tujuan dari manajemen dini pengobatan yang tepat shock dan perdarahan, resusitasi lengkap, dan evaluasi cedera terkait.

B. Pembedahan Darurat

1. Cedera Tumpul - Minor ginjal cedera akibat tumpul akun trauma bagi 85% kasus dan biasanya tidak membutuhkan operasi. Perdarahan berhenti secara spontan dengan istirahat dan hidrasi. Kasus di mana operasi diindikasikan termasuk yang terkait dengan retroperitoneal perdarahan yang persisten, ekstravasasi kemih, bukti nonviable parenkim ginjal, dan cedera pedikel ginjal (kurang dari 5% dari semua cedera ginjal). Pementasan preoperative agresif memungkinkan definisi lengkap cedera sebelum operasi. 2. Luka Tembus Luka tembus harus pembedahan dieksplorasi. Sebuah perkecualian yang langka untuk aturan ini adalah ketika pementasan telah lengkap dan hanya kecil parenkim cedera, tanpa ekstravasasi kemih, dicatat. Dalam 80% dari kasus cedera penetrasi, terkait cedera organ membutuhkan operasi, dengan demikian, eksplorasi ginjal hanya merupakan perpanjangan dari prosedur ini.this procedure.

C. TREATMENT OF COMPLICATIONS
Figure 179. Arteriogram mengikuti tumpul abdomen trauma menunjukkan temuan khas arteri ginjal akut trombosis (panah) dari ginjal kiri.

Urinoma retroperitoneal atau tuntutan abses perinephric meminta drainase bedah. Hipertensi maligna membutuhkan perbaikan pembuluh darah atau nephrectomy. hidronefrosis mungkin memerlukan koreksi bedah atau nefrektomi.

INJURIES TO THE GENITOURINARY TRACT

/ 287

Prognosis Dengan follow up yang cermat, kebanyakkan luka ginjal mempunyai prognosis yang sempurna dengan penyembuhan spontan dan pengembalian dari fungsi ginjal. Follow-up Urografi eksretori dan monitoring tekanan darah dapat memastikan deteksi dan manajemen yang tepat untuk hidronephoris akhir dan hipertensi

kalkulus ureter dengan keranjang batu atau ureteroscope mungkin mengakibatkan perforasi ureter atau avulsi Patogenesis & Patologi Ureter mungkin secara tidak sengaja diikat dan dipotong selama operasi pelvis yang sulit. Dalam kasus tersebut, sepsis dan kerusakan ginjal yang parah biasanya terjadi pasca operasi. Jika sebagian ureter tidak dapat dikenali ketika operasi, ekstrakvakasi saluran kemih dan selanjutnya penumpukan dari urinoma besar akan terjadi, yang biasanya menyebabkan ureterovaginal atau ureterocupembentukan fistula taneous. Ekstravasasi intraperitoneal urine juga dapat terjadi, menyebabkan ileus dan peritonitis. Setelah transeksi parsial ureter, terjadi stenosis beberapa derajat dan fibrosis reaktif berkembang, dengan reaksi konkomitan sampai moderat hidronefrosis.

INJURIES TO THE URETER Luka pada ureter jarang tetapi mungkin saja terjadi , biasanya selama prosedur operasi pelvis yang susah atau sebagi hasil dari luka tusukan atau tembakan. Kecelakaan deselarasi mungkin mengalvulsi ureter dari pelvis ginjal. Manipulasi keranjang endoskopi kalkuli ureter dapat menyebabkan cedera.

etiologi Temuan Klinis Massa pelvis besar (jinak atau ganas) dapat menggantikan A. GEJALA ureter lateral dan melingkupi dalam fibrosis Jika ureter telah sepenuhnya atau sebagian diligasi reaktif. Hal ini selama dapat menyebabkan cedera ureter selama diseksi, operasi, program pasca operasi biasanya ditandai karena dengan organ anatomi terjadi malposisi. gangguan radang demam 38,3 C-38.8 C (101 F-102 F) nyeri di panggul dan tubuh bagian bawah. Pasien pelvis mungkin melibatkan ureter dengan cara tersebut sering mengalami yang sama. luas ileus paralitik dengan mual dan muntah. Jika karsinoma usus dapat menyerang daerah di luar ureterovaginal dinding usus besar atau fistula kulit berkembang, biasanya terjadi pada dan langsung melibatkan ureter, dengan demikian, 10 hari pertama pasca operasi. reseksi Cedera ureter dari kekerasan eksternal harus di curigai ureter mungkin diperlukan bersama dengan pada pasien yang telah mengalami tusukan atau tembakan sampai ke retroperitoneum. reseksi massa tumor. Devaskularisasi dapat terjadi Pertengahan bagian dari dengan pembedahan ekstensif diseksi kelenjar ureter tampaknya menjadi situs yang paling umum tertembus limfe atau setelah terapi radiasi pada pelvis untuk cedera. Ada biasanya terkait pembuluh darah kanker pelvis. Dalam situasi ini, fibrosis ureter dan cedera perut bagian visceral lainnya dan pembentukan striktur selanjutnya dapat berkembang bersama dengan fistula ureter. Manipulasi Endoskopi dari

B. TANDA The hidronefrosis akut dari hasil ureter yang diligasi menyebabkan nyeri pelvis parah dan nyeri perut dengan mual dan muntah di awal perjalanan pasca operasi dan disekitar ileus . Tanda dan gejala peritonitis akut mungkin hadir jika ada ekstravasasi kandung kemih ke rongga peritoneal. Cairan yang encer dari luka atau vagina mungkin diidentifikasi sebagai urine dengan menentukan konsentrasi kreatinin dari sampel urin kecil-urin telah berkali-kali memperlihatkan konsentrasi kreatinin didalam serum- dan dengan injeksi intravena injeksi 10 mL indigo carmine, yang akan muncul sebagai warna biru gelap pada uri. C. LABORATORIUM TEMUAN Cedera ureter dari kekerasan eksternal dimanifestasikan oleh hematuria mikroskopik pada 90% kasus. Urinalisis dan penelitian laboratorium lainnya sedikit digunakan dalam diagnosis ketika cedera telah terjadi dari penyebab lain. D. IMAGING TEMUAN Diagnosis ditegakkan dengan urografi ekskretoris atau tertundanya CT scan spiral perut. Sebuah film polos mungkin dapat menunjukkan area besar peningkatan kepadatan di pelvis atau di daerah retroperitoneum dimana cedera dicurigai berada. Setelah injeksi bahan kontras, ekskresi tertunda dicatat dengan hidronefrosis. Transeksi parsial hasil ureter menyebabkan ekskresi lebih cepat, tapi hidronefrosis persisten biasanya hadir, dan kontras ekstravasasi di lokasi cedera dicatat pada film(Gambar 17-10). Dalam cedera akut yang berasal dari kekerasan eksternal, uro-ekskretoris gram biasanya muncul normal, dengan sangat ringan turun sampai pada ekstravasasi di transeksi ureter. Ureterography Retrograde menunjukkan tempat yang tepat dari obstruksi atau ekstravasasi. E. ULTRASONOGRAFI Ultrasonografi menguraikan hidroureter atau kencing extravasa tion kantung kemih karena berkembang menjadi urinoma dan mungkin merupakan cara yang terbaik mengesampingkan cedera ureter pada awal periode setelah operasi F. radionuklida SCANNING Radionuklida scanning menunjukkan ekskresi tertunda pada sisi yang terluka, dengan bukti meningkatnya jumlah karena akumulasi urin di pelvis ginjal. Yang besar keuntungannya

288 /

CHAPTER 17

A. LOWER URETERAL INJURIES


Luka yang ada pada 1/3 dari ureter memberikan beberapa pilihan Penatalaksanaan prosedur pilihan adalah reimplantasi sampai Ke kandung kemih dikombinasikan dengan prosedur psons-hitch Sampai meminimalisir tekanan pada anastomosis ureteral. Prosedur Antirefluks harus dilakukan kettika memungkinkan. Ureter utama Ouretorstomy bisa digunakan pada cedera pada bagian 1/3 kebawah Ureter yang telah di ligasi tanpa transeksi. Airnya

\
Figure 1710. Stab wound of right ureter shows extravasation (at arrow) on intravenous urogram.

extravasation dan pembentukan urinoma. Pielonefritis akut pada periode pasca operasi awal mungkin juga menghasilkan temuan serupa dengan cedera ureter. Sonografi menunjukkan

Namun hal tersebut berada dalam penilaian dari fungsi ginjal setelah koreksi bedah.

Diagnosis Obstruksi usus pasca operasi dan peritonitis mungkin dapat menyebabkan gejala yang sama pada mereka yang mengalami luka obstruksi ureter akut. Demam, "perut akut," dan mual terkait dan muntah setelah operasi pelvis sulit yang pasti untuk indikasi skrining sonografi atau ekskretoris urography untuk menentukan apakah cedera ureter telah terjadi. Infeksi luka yang mendalam harus dipertimbangkan setelah operasi pada pasien dengan demam, ileus, dan nyeri lokal. Temuan yang sama konsisten dengan kemih

hasil yang normal, dan urografi tidak menunjukkan bukti obstruksi.

kemih dapat mencapai debridement lengkap, bebas dari ketegangan spatulated anastomosis, kedap penutupan, stenting ureter (pada kasus tertentu), dan drainase retroperitoneal.

Komplikasi

Cedera ureter mungkin terlihat rumit karena pembentukan striktur dengan hasil hidronefrosis di daerah cedera. Ekstravasasi kemih kronis dari cedera yang belum diketahui dapat menyebabkan pembentukan urinoma retroperitoneal besar. Pielonefritis dari hidronefrosis dan infeksi saluran kencing mungkin memerlukan drainase proksimal cepat. pengobatan Pengobatan yang tepat dari cedera ureter diperlukan. Kesempatan yang terbaik untuk perbaikan yang sukses adalah di ruang operasi komplikasi saat cedera terjadi. Jika cedera tidak diketahui sampai 7-10 hari setelah kejadian dan tidak ada infeksi, abses, atau komplikasi lain ada, reexploration segera dan perbaikan diindikasikan. Drainase kemih proksimal oleh percuta-nefrostomi neous atau nefrostomi resmi harus dipertimbangka jika cedera diketahui terlambat, atau jika pasien memiliki komplikasi signifikan yang membuat rekonstruksi langsung tidak memuaskan tion memuaskan. Tujuan dari perbaikan saluran

Biasanya cukup panjang untuk tipe anastomosis ii. Flap tube kandung kemih bisa digunakan ketika ureter lebih pendek. Transureteruretorstomy bisa digunakan pada cedera 1/3 bawah jika urinoma melebar dan infeksi pelvis telah berkembang. Prosedur ini menyebabkan anastomosis dan rekonstruksi pada area tersebut cauh dari proses patologis
B. CEDERA DI BAGIAN TENGAH URETER Cedera di bagian tengah biasanya berasal dari kekerasan eksternal dan paling baik di perbaiki dengan ureterourestomy primer atau transureter ureterostomy C. cedera ureter bagian atas Cedera pada bagian 1/3 atas urter paling baik di atasi dengan ureterourerostomi primer . jika ada kematian yang meluas dari ureter , autransplantasi dari ginjal bisa dilakukan sebaik pemindahan isi perut dari ureter

D. STENTING
Kebanyakkan anastomosis setelah perbaik dari cedera ureter haruslah di stesi. Teknik yang dianjurkan adalah untuk memasukkan silikon internal stent melalui aastomosis sebelum penutupuan. Stents ini mempunya 1 memori pada tiap ujungnya untuk menghindari migrasi mereka pada periode paska operasi. Setelah 3-4 minggu dari penyembuhan , stenst bisa secara endoskopi diangkat dari kandung kemih. Keuntungan dari stent interal adalah pemeliharaan dari ureter lurus dengan kaliber konstan selama penyembuhan awal , dan keberadan saluran untuk urin selama penyembuha, penceghan dari ekstravasi urin, pemeliharan dari diversi urin dan pengangkatan mudah

Prognosis Prognosis untuk cedera ureter sempurna pada diagnosis yang dibuat lebih awal dan bedah korektif telah dilakukan

INJURIES TO THE GENITOURINARY TRACT Delay in diagnosis worsens the prognosis because of infection, hydronephrosis, abscess, and fistula formation.

/ 289

INJURIES TO THE BLADDER Luka pada kantung kemih Luka pada kantung kemihseringkali dari daya ekternal yang berhubungan dengan fraktur pelvis (sekitar 15%dari semua fraktur pelvis berkaitan dengan kantung kemih konkomitan atau luka ureter). Luka iatrogenik bisa dihasilkan dari ginekologi dan proseder pelvis ekstensif lainnya juga dari perbaikan hernia dan operasi trans uretral
Pathogenesis & Pathology (Figure 1711) Patogenisis dan patologi Tulang pelvis melindungi kantung kemih dengan baik. ketika pelvis dipatahkan karena trauma benda tumpul, fragmen dari tempat fraktur akan berperforasi ke kantung kemih. Perforasi ini

Tipe gangguan ini biasanya adalah intrapertoneal. Sejak refelsi dari peritoneum pelvis melingkupi lengkungan dari kantung kemih, sebuah laserasi linera akan membiarkan urin untuk mengalir ke

Figure 1711. Mechanism of vesical injury. A direct blow over the full bladder causes increased intravesical pressure. If the bladder ruptures, it will usually rupture into the peritoneal cavity.

Biasanya menghasilkan rupture ekstraperitoneal. Jika urinya terinfeksi, perforasi kantung kemih ekstraperitoneal mungkin menghasilkan abses pelvis yang dalam dan inflamasi pelvis yang hebat Ketika kantung kemih diisi hamper melebihi kapasitasnya , sebuah pukulan langsung pada abdomen bagian bawah akan mengakibatkan gangguan pada kantung kemih

Hematoma pelvis .

C. LABORATORY FINDINGS Ke kavitas abdominatl . jika diagnosis tidak ada secara cepat dan jika urin steril, tidak ada gejala yang bisa di lihat untuk beberapa hari. Jika urinnya terinfeksi, peritonitis langsung dan adomen akut akan terjadi Clinical Findings Temuan klinis Fraktur pelvis biasanya terjadi dengan ruptru saluran kemih dalam 90%kasus. Diagnosis dari fraktur pelvis bisa dibuat awalnya dalam ruang gawat darurt dengan kompresi lateral pada tulang pelvis, karena tempat fraktur akan memperlihatkan crepitus dan terasa sakit terhadap sentuhan A. SYMPTOMS Gejala Biasanya ada riwayat dari trauma abdominal , luka benda tumpul biasanya adalah penyebabnya. Pasien biasanya tidak bisa pipis, tetapi ketika ada kekosongan spontan terjadi, hematuria kotor biasanya ada. Kebanyakan pasien mengeluh nyeri pada pelvis atau abdomen bagian bawah B. SIGN Tanda Pendarahan hebat yang berkaitan dengan fraktur pelvis biasanya dihasilkan pada syok hemorrhagic, biasanya dari gangguan vena dari saluran darah di pelvis .bukti dari luka eksternal dari tembakan ata tusukan pada abdomen bagian bawah haruslah membuat satu dugaan luka pada kantung kemih yang termanifestasikan dengan lunaknya area suprapubik dan abdomen bagian bawah. Abdomen akut mungkin terjadi dengan kantung kemih intraperitoneal. Pada pemeriksaan rectal.tandanya mugkin tidak dapat dicermati karena luasya Temuan laboratories Katerisasi biasanya diperlukan pada pasien dengan trauma pelvis tetapi tidak perlu jika pemberhentikan pendarahan ureteral telah dilakukan. Pemberhetikan pendarahan ureter mengindikasikan luka uretral dan urethrogram diperlukan sebelum katerisasi (gambar 17-1 sampai 17-3) . ketika katerisasi selesai, hematura yang kotor atau kurang miksroskopik biasanya hadir. Urin di ambil dari kantung kemih pada katerisasi inisial yang harusnya dikultur untuk memastikan apakah infeksi ada atau tidak D. X-RAY FINDINGS Temuan X-RAY Film abdominal terang seringkali memperlihatkan fraktur pelvis . ada kekaburan atas abdomen bagian bawah dari ekstravaksi urin dan darah. CT sca harusnya didapatkan untuk mendapatkan kepastian apakah cederan ureter dan ginjal ada. Gangguan kantung kemih terlihat pada cystografi. Kantung kemih harusnya di isi dengan 300ml contrast material dan ditaruh film pada bagian abdomen bagian bawah. Medium kontras harus bisa keluar semuanya da film kedua pada abdomen harus didapatkan

Film drainase ini penting karena mendemonstrasikan area pada Ekstravakasi extraperitoneal dari darah dan

290 /

CHAPTER 17

Penggelembungan yang tidak sempurna dengan konsekuensi diagnosis Yang terlewati dari ruptur kantung kemih seringkali terjadi Ketika kateter ureter di apit selama standar abdominal CT scan dengan injeksi kontra intravena

Complications Komplikasi Abses pelvis mungkin akan terjadi dari kantung kemih Ekstraperitonel , jika urin menjadi terinfeksi, hematoma Pelvis menjadi terinfeksi juga. ruptur kantung kemih Intraperitoneal dengan ekstravasai dari urint menjadi Kavitas abdominal mengakibatka peritonitis yang Tertunda. Tarak parsial yang diakibatkan dari cedera Kantung kemih ketika laserasi melebar sampai Leher kantung kemih. Perbaikan yang teliti memastian Kontrol urin normal

Treatment perawatan A. EMERGENCY MEASURES Tingkatan kegawatan Syok dan hemorrhage harus dirawat

B. SURGICAL MEASURES Tingkatakan bedah Insisi abdominal garis tengah di bawah haruslah dibuat . untuk kantung kemih yang didekati berada pada garis Urin yang mungkin muncul pada film yang terisi (gambar 17-12) . degan ekstravaksi intraperitoeal . tengah. Sebuah pelvis hematoma, biasanya diarah medium kontras bebas di visualisasikan didalam lateral haruslah dihindari. Memasuki hematoma pelvis abdmen memperlihatkan lengkunga mangkuk bisa mengakibatkan meningkatnya pendarahan dari (gambar 17-13) terlepasnya tampon dan dalam infeksi pada hematoma CT cistografi adalah metode sempurna untuk dengan lanjutannya adalah abses pelvis. Kantung mendeteksi rupture kantung kemih, namun pengisian retrograde dari kantung kemih dengan kemih harusnya dibuka pada garis tengah dan dengan 300 ml medium kontras cukup utuk hati-hati di cermati. Setelah perbaikan, tabung mengelembungkan kantung kemih seutuhnya , kistostomi suprabupk biasanya ditinggalkan di kir pad ditempatnya untuk memenuhi drainase urin dan mengontrol pendarahan 1. rupture kantung kemih ekstraperitoneal rupture ekstraperitoneal bisa secara sukses di tolong hanya dengan drainase kateter ureter (tipikalnya 10 hari akan menyediakan waktu penyembuhan yang adekuat) blood clot yang luas pada kantung kemih atau tempat cedera yang melibatkan leher kantung kemih harus dirawat secara bedah sedangkan untuk kantung kemih yang dibuka di bagian midline, harusnya secara cermat di inspeksi dan laserasi ditutup dari dalam. Asam Polyglykolik atau sutura yang bisa terserap kronik harus digunakan. Laserasi ekstraperitoneal kantung kemih biasanya meluas sampai ke leher kantug kemih dan harusnya di perbaiki dengan cermat. Sutura yang terserap dengan baik harusnya digunakan untuk memastikan rekonstruksi komplit sehingga pasien akan mempunyai kontroll urin setelah cedera. Beberapa cedera gampang di rawat dengan katerisasi yang tertanam dan diversi suprapubik 2. ruptur intreaperitoneal- ruptur intraperitoneal
Figure 1712. Extraperitoneal bladder rupture. Extravasation (at arrow) seen outside the bladder in the pelvis on cystogram.

Figure 1713. Intraperitoneal bladder rupture. Cystogram shows contrast surrounding loops of bowel.

kantung kemih harusnya di perbaiki dengan pendekatan trasnperitoneal setelah inspeksi transvesikal dengan hati-hati dan penutupan dari berbagai perforasi lainnya. Peritoneium harusnya ditutup secara hati-hati diatas bagian yang mengalami luka. Kantung kemih kemudian ditutup sempurna diatas area yang luka. Luka
kemudian di tutup dalam lapisan terpisah dengan suture yang terserap. Semua cairan ekstravasasi

dari kavitas peritoneal harusnya di angkat sebelum penutupan. Pada waktu penutupan, perhatian harus diambil bahwa cystosomi suprapubik ada dalam posisi ekstraperitoneal

Memastikan apakah infeksi kateter memerlukan perawatan lebih lanjut


NJURIES TO THE GENITOURINARY TRACT I / 291

3. fraktur pelvis fraktur yang stabil pada


publik rami biasanya ada pada beberapa kasus, pasie bisa dirawat jalan selam 4-5 hari tanpa kerusakan ataupun kesusuan. Fraktur pelvis yang tidak stabil memerlukan fiksasi eksternal dan memerlukan jangka waktu yang lebih lama

4. pelvis hematoma
ada pendarahan hebat yang tidak terkontrol dari ruptur saluran darah pelvis hingga jika hematoma belum masuk kedalam operasi pada eksplorasi dan perbaikan kantung kemih, memungkus pelvis dengan tipe laparotomi seringkali mengontrol masalah. Jika perdarahan berlanjut mungkin perlu utuk meninggalkan plester pada tempat tersebut selama 24 jam dan operasi kembali untuk mengangkatnya. Embolisasi saluran darah Dari pelvis dengan gelfoam atau otot skelet angiografis kontrol berguna dalam mengontrol Perdarahan pelvis yang persisten

INJURIES TO THE URETHRA Cedera pada urethra Cedera uretra tidak biasa dan terjadi seringkali pada laki-laki biasanya berhubungan denga fraktur pelvis atau jatuh yang mengangkang. Lebih langka lagi pada wanita. Berbagai bagian dari urethra mungkin bisa di laserasi, transeksi atau konfusi. Manajemen bervariasi tergatung dari tingkat cedera. Ureter bisa dipisahkan menjadi 2 divisi anatomis yang luas. Urethra posterior ,terdiri dari prostatik dan bagian membra, dan urethra anterior, teriri dari bagian pendulous dan bulbous

Prognosis Prognosis Dengan perawatan yang benar, prognosisnya Sempurna .tabung kistostomi suprapubik bisa diangkat Dalam waktu 10 hari dan pasien seringkali buang air Dengan normal. Pasien dengan laserasi yang meluas ke leher kantung kemih Mungkin secara sementara tetapi kontrol penuh biasanya didapatkan. Pada waktu pemberhentikan kultur urin harusnya dilakukan untuk

INJURIES TO THE POSTERIOR URETHRA Cedera pada urethra posterior Etiologi (gambar 17-14)
Etiology (Figure 1714) Uretra bermembran melewati dasar pelvis dan spinchter uriner dan bagian dari posterior ureter yang biasanya terkena cedera. Ketika fraktur pelvis terjadi karena trauma tumpul, uretra membran dicukur dari apeks prostatik pada pertemuan prostatomembran. Uretra bisa ditranseksi dengan mekanisme yang sama pada permukaan interior pada membran urethra Clinical Findings Temuan klinis A. SYMPTOMS Gejala Pasien biasanya mengeluh nyeri abdominal bagian bawah dan ketidak mampuan untuk pipis. Riwayat dari cedera tabrakan pada pelvis biasanya didapatkan

Figure 1714. Injury to the posterior (membranous) urethra. The prostate has been avulsed from the membranous urethra secondary to fracture of the pelvis. Extravasation occurs above the triangular ligament and is periprostatic and perivesical.

B. SIGNS Tanda Darah pada meatus uretral yang tersendiri biasanya adalah tanpa cedera uretral yang paling penting. Kepentingan dari penemuan ini tidak bisa terlalu ditekankan, karena usaha untuk melewat kateter uretral bisa mengakibatkan infeksi dari periprostatik dan pervesikal hematoma dan konversi dari laserasi yang tidak utuh menjadi utuh. Kehadiran darah pada eksternal uretral meatus mengindikasikan bahwa urethrografi cepat perlu untuk meneggakan diagnosis Kelunakan suprapubik dan kehadiran fraktur pelvis dicatat pada pemeriksaan fisik. Sejumlah besa Hematoma yang berkembag mungkin bisa di palpasi. Perineal atau suprapubik kontusions juga bisa dicatat. Pemeriksaan rectal akan menyingkap hematoma pelvis yang besar dengan prostat yang terposisikan terlalu superior. Pemeriksaan rectal mungkin bisa salah, namun karena kekerasan hematoma pelvis bisa menyerupai prostat pada palpasi. Penempatan yang salah dibagian superior pada prostat tidaklah terjadi jika ligament puboprostatik tetap utuh. Gangguan parsial dari uretra yang bermembran (sekarang 10 %dari kasus) tidak selalu beriringan dengan salah posisi pada prostat C. X-RAY FINDINGS Temuan X-Ray Fraktur dari tulang pelvis biasanya ada. Sebuah urethrogram (menggunakan 20-30 ml dari material kontras air) menunjukkan tempat ekstravasi pada prostatomembran

292 /

CHAPTER 17 Total urinary incontinence occurs in <2% of patients and typically is associated with severe sacral fracture and S2-4 nerve injury.

junction. Ordinarily, there is free extravasation of contrast material into the perivesical space (Figure 1715). Incomplete prostatomembranous disruption is seen as minor extravasation, with a portion of contrast material passing into the prostatic urethra and bladder.

D. INSTRUMENTAL EXAMINATION
The only instrumentation involved should be for urethrography. Catheterization or urethroscopy should not be done, because these procedures pose an increased risk of hematoma, infection, and further damage to partial urethral disruptions.

Treatment A. EMERGENCY MEASURES


Shock and hemorrhage should be treated.

B. SURGICAL MEASURES
Urethral catheterization should be avoided. 1. Immediate managementInitial management should consist of suprapubic cystostomy to provide urinary drainage. A midline lower abdominal incision should be made, with care being taken to avoid the large pelvic hematoma. The bladder and prostate are usually elevated superiorly by large periprostatic and perivesical hematomas. The bladder often is distended by a large volume of urine accumulated during the period of resuscitation and operative preparation. The urine is often clear and free of blood, but gross hematuria may be present. The bladder should be opened in the midline and carefully inspected for lacerations. If a laceration is present, the bladder should be closed with absorbable suture material and a cystostomy tube inserted for urinary drainage. This approach involves no urethral instrumentation or manipulation. The suprapubic cystostomy is maintained in place for about 3 months. This allows resolution of the pelvic hematoma, and the prostate and bladder will slowly return to their anatomic positions. Incomplete laceration of the posterior urethra heals spontaneously, and the suprapubic cystostomy can be removed within 23 weeks. The cystostomy tube should not be removed before voiding cystourethrography shows that no extravasation persists. 2. Delayed urethral reconstructionReconstruction of the urethra after prostatic disruption can be undertaken within 3 months, assuming there is no pelvic abscess or other evidence of persistent pelvic infection. Before reconstruction, a combined cystogram and urethrogram should be done to determine the exact length of the resulting urethral stricture. This stricture usually is 12 cm long and situated immediately posterior to the pubic bone. The preferred approach is a single-stage reconstruction of the urethral rupture defect with direct excision of the strictured area and anastomosis of the bulbous urethra directly to the apex of the prostate. A 16F silicone urethral catheter should be left in place along with a suprapubic cystostomy. Catheters are removed within a month, and the patient is then able to void (Figure 1716). 3. Immediate urethral realignmentSome surgeons prefer to realign the urethra immediately. Persistent bleeding and surrounding hematoma create technical problems. The incidence of stricture, impotence, and incontinence appears to be higher than with immediate cystostomy and

Differential Diagnosis
Bladder rupture may be associated with posterior urethral injuries in approximately 20% of cases. Cystography cannot be done preoperatively, since a urethral catheter should not be passed. Careful evaluation of the bladder at operation is necessary.

Complications
Stricture, impotence, and incontinence as complications of prostatomembranous disruption are among the most severe and debilitating mishaps that result from trauma to the urinary system. Stricture following primary repair and anastomosis occurs in about 50% of cases. If the preferred suprapubic cystostomy approach with delayed repair is used, the incidence of stricture can be reduced to about 5%. The incidence of impotence after primary repair is 30 80% (mean, about 50%). This figure can be reduced to 3035% by suprapubic drainage with delayed urethral reconstruction.

Figure 1715. Ruptured prostatomembranous urethra shows free extravasation on urethrogram. No contrast medium is seen entering the prostatic urethra.

INJURIES TO THE GENITOURINARY TRACT

/ 293

Figure 1716. Delayed repair of urethral injury. Normal voiding urethrogram after transpubic repair of stricture following prostatomembranous urethral disruption. Arrow indicates area of repair.

voiding cystogram obtained through the suprapubic cystostomy tube. If the cystogram shows a patent area of reconstruction free of extravasation, the suprapubic catheter can be removed; if there is extravasation or stricture, suprapubic cystostomy should be maintained. A follow-up urethrogram should be obtained within 2 months to watch for stricture development. Stricture, if present (<5%), is usually very short, and urethrotomy under direct vision offers easy and rapid cure. The patient may be impotent for several months after delayed repair. Impotence is permanent in about 10% of patients. Implantation of a penile prosthesis is indicated if impotence is still present 2 years after reconstruction (see Chapter 38). Incontinence after posterior urethral rupture and delayed repair is rare (<2%) and is usually related to the extent of injury rather than to the repair.

Prognosis
If complications can be avoided, the prognosis is excellent. Urinary infections ultimately resolve with appropriate management.

delayed reconstruction. However, several authors have reported success with immediate urethral realignment.

C. GENERAL MEASURES
After delayed reconstruction by a perineal approach, patients are allowed ambulation on the first postoperative day and usually can be discharged within 3 days.

INJURIES TO THE ANTERIOR URETHRA Etiology (Figure 1717)


The anterior urethra is the portion distal to the urogenital diaphragm. Straddle injury may cause laceration or contusion of the urethra. Self-instrumentation or iatrogenic instrumentation may cause partial disruption.

D. TREATMENT OF COMPLICATIONS

Approximately 1 month after the delayed reconstruction, the urethral catheter can be removed and a

Figure 1717. Injury to the bulbous urethra. Left: Mechanism: usually a perineal blow or fall astride an object; crushing of urethra against inferior edge of pubic symphysis. Right: Extravasation of blood and urine enclosed within Colles fascia (see Figures 171 through 179).

294 /

CHAPTER 17

Pathogenesis & Pathology A. CONTUSION


Contusion of the urethra is a sign of crush injury without urethral disruption. Perineal hematoma usually resolves without complications.

B. LACERATION

A severe straddle injury may result in laceration of part of the urethral wall, allowing extravasation of urine. If the extravasation is unrecognized, it may extend into the scrotum, along the penile shaft, and up to the abdominal wall. It is limited only by Colles fascia and often results in sepsis, infection, and serious morbidity.

Clinical Findings A. SYMPTOMS


There is usually a history of a fall, and in some cases a history of instrumentation. Bleeding from the urethra is usually present. There is local pain into the perineum and sometimes massive perineal hematoma. If voiding has occurred and extravasation is noted, sudden swelling in the area will be present. If diagnosis has been delayed, sepsis and severe infection may be present.

Figure 1718. Ruptured bulbar (anterior) urethra following straddle injury. Extravasation (at arrow) on urethrogram.

B. SIGNS

The perineum is very tender; a mass may be found, as may blood at the urethral meatus. Rectal examination reveals a normal prostate. The patient usually has a desire to void, but voiding should not be allowed until assessment of the urethra is complete. No attempt should be made to pass a urethral catheter, but if the patients bladder is overdistended, percutaneous suprapubic cystostomy can be done as a temporary procedure. When presentation of such injuries is delayed, there is massive urinary extravasation and infection in the perineum and the scrotum. The lower abdominal wall may also be involved. The skin is usually swollen and discolored.

meatus. Pressure applied to the perineum over the site of the injury usually controls bleeding. If hemorrhage cannot be controlled, immediate operation is required. The complications of urinary extravasation are chiefly sepsis and infection. Aggressive debridement and drainage are required if there is infection. Stricture at the site of injury is a common complication, but surgical reconstruction may not be required unless the stricture significantly reduces urinary flow rates.

Treatment A. GENERAL MEASURES


Major blood loss usually does not occur from straddle injury. If heavy bleeding does occur, local pressure for control, followed by resuscitation, is required.

C. LABORATORY FINDINGS

B. SPECIFIC MEASURES
1. Urethral contusionThe patient with urethral contusion shows no evidence of extravasation, and the urethra remains intact. After urethrography, the patient is allowed to void; and if the voiding occurs normally, without pain or bleeding, no additional treatment is necessary. If bleeding persists, urethral catheter drainage can be done. 2. Urethral lacerationsInstrumentation of the urethra following urethrography should be avoided. A small midline incision in the suprapubic area readily exposes the dome of the bladder so that a suprapubic cystostomy tube can be inserted, allowing complete urinary diversion while the urethral laceration heals. Percutaneous cystostomy may also be used in such injuries. If only minor extravasation is noted on the urethrogram, a voiding study can be per-

Blood loss is not usually excessive, particularly if secondary injury has occurred. The white count may be elevated with infection.

D. X-RAY FINDINGS

A urethrogram, with instillation of 1520 mL of water-soluble contrast material, demonstrates extravasation and the location of injury (Figure 1718). A contused urethra shows no evidence of extravasation.

Complications
Heavy bleeding from the corpus spongiosum injury may occur in the perineum as well as through the urethral

INJURIES TO THE GENITOURINARY TRACT / 295 terbentuk dalam waktu 7 hari setelah suprapubik kateter drainase Jumlah avulsi kulit skrotum bisa disebabkan mencari ekstravasasi. Dalam cedera lebih luas, satu harus menunggu 2-3 minggu sebelum melakukan studi membatalkan oleh kecelakaan atau trauma mesin utama lainnya. itu melalui kateter suprapubik. Penyembuhan di lokasi cedera dapat testis dan kabel spermatika biasanya utuh. sekarang menyebabkan pembentukan striktur. Sebagian besar striktur tidak penting untuk menyediakan cakupan untuk struktur ini: ini paling baik dilakukan oleh debridement segera parah dan tidak memerlukan bedah rekonstruksi. suprapubik cystostomy kateter mungkin dihapus jika tidak ada ekstravasasi dan dengan menempatkan testis dan kabel spermatika di didokumentasikan. Tindak lanjut dengan dokumentasi laju aliran subkutan jaringan paha atas. kemudian urin akan menunjukkan apakah ada obstruksi uretra dari striktur. rekonstruksi skrotum dapat dilakukan dengan cangkok kulit atau paha lipatan. 3. Laserasi uretra dengan ekstravasasi kemih yang luas Drainase kawasan ini ditunjukkan. cystostomy suprapubik untuk diversi urin diperlukan. Infeksi dan pembentukan abses Cedera Testis yang umum dan membutuhkan terapi antibiotik. Trauma tumpul ke testis menyebabkan sakit parah dan, sering, mual dan muntah. Turunkan nyeri perut mungkin hadir. 4. Immediate repair - Segera perbaikan laserasi uretra dapat dilakukan, tetapi prosedurnya sulit dan kejadian striktur terkait Hematoma dapat mengelilingi testis dan membuat deliniasi marjin sulit. Ultrasonografi dapat digunakan sebagai bantuan untuk lebih tinggi. mendefinisikan organ. Jika pecah telah terjadi, hasil USG akan menggambarkan cedera, yang harus diperbaiki melalui pembedahan. C. Penanganan Komplikasi Striktur di lokasi cedera mungkin ekstensif dan memerlukan rekonstruksi tertunda. REFERENSI

Prognosis
Striktur Uretra adalah komplikasi utama tetapi dalam banyak kasus tidak memerlukan bedah rekonstruksi. Jika, ketika striktur menyelesaikan, laju aliran kemih adalah infeksi saluran kencing miskin dan dan fistula uretra hadir, rekonstruksi diperlukan.

Diagnosis Kegawatdaruratan dan Tatalaksana


Brandes S, Coburn M, Armenakas N, McAninch JW: Consensus on genitourinary trauma. BJU Int 2004;94:277. Cunningham MA et al: Does free fluid on abdominal computed tomographic scan after blunt trauma require laparotomy? J Trauma 1998;44:599. Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K, Alo K, Velmahos G, Chan L: Pelvic fractures: epidemiology and predictors of associated abdominal injuries. J Am Coll Surg 2002;195(1):1. Goldman HB, Idom CB Jr, Dmochowski RR: Traumatic injuries of the female external genitalia and their association with urological injuries. J Urol 1998;159:956. Morey AF, Metro MJ, Carney KJ, Miller KS, McAninch JW: Consensus on genitourinary trauma. BJU Int 2004;94:507. Perez-Brayfield MR et al: Blunt traumatic hematuria in children: is a simplified algorithm justified? J Urol 2002;167:2543. Rosenstein D, McAninch JW: Urologic emergencies. Med Clin North Am 2004;88:495. Tarman GJ, Kaplan GW, Lerman SL, McAleer IM, Losasso BE: Lower genitourinary injury and pelvic fractures in pediatric patients. Urology 2002;59:123. Titton RL, Gervais DA, Hahn PF, Harisinghani MG, Arellano RS, Mueller PR: Urine leaks and urinomas: diagnosis and imagingguided intervention. Radiographics 2003;23:1133. Yossepowitch O, Baniel J, Livne PM: Urological injuries during cesarean section: intraoperative diagnosis and management. J Urol 2004;172:196. Ziran BH, Chamberlin E, Shuler FD, Shah M: Delays and difficulties in the diagnosis of lower urologic injuries in the context of pelvic fractures. J Trauma 2005;58:533.

INJURIES TO THE PENIS


Gangguan tunika albuginea penis (penile fraktur) dapat terjadi selama hubungan seksual. Pada presentasi, pasien mengalami nyeri penis dan hematoma. Cedera ini harus diperbaiki melalui pembedahan. Cedera gangren dan uretra dapat disebabkan oleh menghalangi cincin ditempatkan di sekitar pangkal penis. Benda-benda ini harus dihapus tanpa menyebabkan lanjut kerusakan. Amputasi penis terlihat sesekali, dan dalam Beberapa pasien, penis bisa pembedahan berhasil digantikan oleh teknik mikro. Jumlah avulsi kulit penis terjadi dari cedera mekanik. Debridement Segera dan pencangkokan kulit yang biasanya sukses dalam penyelamatan. Cedera penis harus menyarankan kemungkinan kerusakan uretra, yang harus diselidiki melalui urethrography.

CEDERA PADA SKROTUM


Laserasi superfisial skrotum dapat debridement dan ditutup terutama. Trauma tumpul dapat menyebabkan hematoma lokal dan ecchymosis, tapi cedera ini sembuh tanpa kesulitan. Satu harus yakin bahwa pecahnya testis belum terjadi.

Injuries to the Kidney


Armenakas NA, Duckett CP, McAninch JW: Indications for nonoperative management of renal stab wounds. J Urol 1999;161:768.

296 /

CHAPTER 17

Barsness KA, Bensard DD, Partrick D, Hendrickson R, Koyle M, Calkins CM, Karrer R: Renovascular injury: an argument for renal preservation. J Trauma 2004;57:310. Bretan PN Jr et al: Computerized tomographic staging of renal trauma: 85 consecutive cases. J Urol 1986;136:561. Buckley JC, McAninch JW: Pediatric renal injuries. J Urol 2004; 172:687. Johnson B, Christensen C, Dirusso S, Choudhury M, Franco I: A need for reevaluation of sports participation recommendations for children with a solitary kidney. J Urol 2005;174:686. Knudson MM et al: Outcome after major renovascular injuries: a Western Trauma Association multicenter report. J Trauma 2000;49:1116. McAninch JW et al: Renal reconstruction after injury. J Urol 1991;145:932. Miller KS, McAninch JW: Radiographic assessment of renal trauma: our 15-year experience. J Urol 1995;154:352. Moore EE et al: Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma 1989;29:1664. Morey AF et al: Single shot intraoperative excretory urography for the immediate evaluation of renal trauma. J Urol 1999;161:1088. Rathaus V, Pomeranz A, Shapiro-Feinberg M, Zissin R: Isolated severe renal injuries after minimal blunt trauma to the upper abdomen and flank: CT findings. Emerg Radiol 2004;10(4):190. Santucci RA, Fisher MB: The literature increasingly supports expectant (conservative) management of renal traumaa systematic review. J Trauma 2005;59:493. Santucci RA, McAninch JW: Grade IV renal injuries: evaluation, treatment and outcome. World J Surg 2001;25:1562. Santucci RA et al: Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of renal trauma subcommittee. BJU Int 2004; 93:937. Santucci RA et al: Validation of the American Association for the Surgery of Trauma organ injury severity scale for the kidney. J Trauma 2001;50:195. Wessells H et al: Criteria for nonoperative treatment of significant penetrating renal lacerations. J Urol 1996;157:24.

Injuries to the Bladder


Gomez RG et al: Consensus statement on bladder injuries. BJU Int 2004;94:27. Power N, Ryan S, Hamilton P: Computed tomographic cystography in bladder trauma: pictorial essay. Can Assoc Radiol J 2004; 55(5):304.

Injuries to the Urethra


Andrich DE, Mundy AR: The nature of urethral injury in cases of pelvic fracture urethral trauma. J Urol 2001;165:1492. Chapple C et al: Consensus statement on urethral trauma. BJU Int 2004;93:1195. Koraitim MM: On the art of anastomotic posterior urethroplasty: a 27-year experience. J Urol 2005;173:135. Park S, McAninch JW: Straddle injuries to the bulbar urethra: management and outcomes in 78 patients. J Urol 2004;171(suppl 2 Pt 1):722. Podesta ML, Jordan GH: Pelvic fracture urethral injuries in girls. J Urol 2001;165:1660. Yu NC, Raman SS, Patel M, Barbaric Z: Fistulas of the genitourinary tract: a radiologic review. Radiographics 2004;24(5):1331.

Injuries to the Penis


Gomes CM et al: Genital trauma due to animal bites. J Urol 2001;165:80. Mydlo JH: Surgeon experience with penile fracture. J Urol 2001; 166:526. Mydlo JH, Harris CF, Brown JG: Blunt, penetrating and ischemic injuries to the penis. J Urol 2002;168:1433. Zargooshi J: Penile fracture in Kermanshah, Iran: report of 172 cases. J Urol 2000;164:364.

Injuries to the Scrotum


Buckley JC, McAninch JW: Use of ultrasonography in diagnosis of testicular injuries in blunt scrotal trauma. J Urol 2006;175:175. Mohr AM, Pham AM, Lavery RF, Sifri Z, Bargman V, Livingston DH: Management of trauma to the male external genitalia: the usefulness of American Association for the Surgery of Trauma organ injury scales. J Urol 2003;170:2311

Injuries to the Ureter


Elliott SP, McAninch JW: Ureteral injuries from external violence: the 25-year experience at San Francisco General Hospital. J Urol 2003;170:1213.

Anda mungkin juga menyukai