Anda di halaman 1dari 52

MAKALAH MIOMA UTERI Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Tumor dan Keganasan

KELAS : PSKB-B
GANJAR AYUNINGTYAS HERDHIKA AYU RETNO 105070607111010 105070607111011

PROGRAM STUDI S1 KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013

Kata Pengantar

Syukur Alhamdulillah penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karuniannya, sehingga penyusun dapat menyelesaikan tugas mata kuliah Tumor dan Keganasan Dalam penyusunan makalah ini tentunya tidak lepas dari bantuan dan dukungan beberapa pihak baik yang secara langsung maupun tidak langsung. Oleh sebab itu, penyusun ucapkan terima kasih. Makalah ini tentunya masih banyak kekurangan, oleh karenanya kritikan dan saran yang bersifat membangun sangat diharapkan. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin

Malang,19 Mei 2013

Penyusun

BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya. Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (2025%), dimana prevalensi mioma uteri meningkat lebih dari 70 % dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus, membuktikan banyak wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik. Walaupun jarang terjadi mioma uteri biasa berubah menjadi malignansi (<1%). Gejala mioma uteri secara medis dan sosial cukup meningkatkan morbiditas, disini termasuk menoragia, ketidaknyamanan daerah pelvis, dan disfungsi reproduksi. Kejadiannya lebih tinggi pada usia di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri dilaporkan belum pernah terjadi sebelum menarke dan menopause. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39%-11,87% dari semua penderita ginekologi yang dirawat. Di USA warna kulit hitam 3-9 kali lebih tinggi menderita mioma uteri. Menoragia yang disebabkan mioma uteri menimbulkan masalah medis dan sosial pada wanita. Mioma uteri terdapat pada wanita di usia reproduktif, pengobatan yang dapat dilakukan adalah histerektomi, dimana mioma uteri merupakan indikasi yang paling sering untuk dilakukan histerektomi di USA (1/3 dari seluruh angka histerektomi). Mioma uteri ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang paling efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma uteri itu sendiri. Baru-baru ini penelitian sitogenetik, molekuler dan epidemiologi mendapatkan peranan besar komponen genetik dalam patogenesis dan patobiologi mioma uteri. 1.2. Tujuan 1.2.1. Untuk memahami definisi mioma uteri

1.2.2. Untuk memahami determinan mioma uteri 1.2.3. Untuk memahami perubahan sekunder mioma uteri 1.2.4. Untuk memahami patologi anatomi mioma uteri 1.2.5. Untuk memahami patogenesis dan biomolekuler mioma uteri 1.2.6. Untuk memahami pencegahan mioma uteri 1.2.7. Untuk memahami gambaran klinis dan diagnosa mioma uteri 1.2.8. Untuk memahami penatalaksanaan mioma uteri 1.2.9. Untuk memahami komplikasi yang menyertai mioma uteri

1.3.

Manfaat Adapun manfaat dari pembuatan makalah ini adalah mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan pengertian, etiologi,manifestasi klinis,

dioagnosa, penatalaksanaan dan komplikasi dari mioma uteri. Sehingga bisa mengaplikasikan dengan baik dan benar dalam menangani kasus mioma uteri.

BAB II PEMBAHASAN
2.1. Definisi Mioma Uteri Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat sehingga dalam kepustakaan disebut juga leiomioma, fibrimioma atau fibroid ( Mansjoer, Arif, 2001). Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya (Prawirohardjo,S. Ilmu Kandungan. 1999: 338). Mioma uteri sering juga disebut Fibroid walaupun asalnya dari jaringan otot, dapat bersifat tunggal atau ganda, dan mencapai ukuran besar. (Buku Ginekologi FK Universitas Padjakaran Bandung: 154) Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Mioma ini berbentuk padat karena jaringan ikat dan otot rahimnya dominan. Mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang paling umum dan sering dialami oleh wanita. Neoplasma ini memperlihatkan gejala klinis berdasarkan besar dan letak mioma.

2.2. Etiologi dan Faktor-faktor penyebab Mioma Uteri Etiologi Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Namun dari hasil penelitian Miller dan Lipschlutz dikatakan bahwa mioma uteri terjadi tergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada Cell Nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh hormon estrogen. Mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Tumbuh mulai dari benih multiple yang sangat kecil dan tersebar pada miometrium sangat lambat tetapi progresif.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan mioma uteri:

Faktor Risiko yang diidentifikasi dari Studi Epidemiologi

(Flake et.al, 2003)

Terdapat keterbatsana dalam menganalisis faktor risiko, selaian karena studi epidemiologinya sedikit, hasil laporan dengan mudah bisa mengahasilkan laporan yang bias karena tingginya prevalensi kasus mioma uteri asimtomatik (Flake et.al, 2003) a. Estrogen Mioma uteri kaya akan reseptor estrogen. Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast, teori ini menyatakan bahwa untuk terjadinya mioma uteri harus terdapat dua komponen penting yaitu: sel nest ( sel muda yang terangsang) dan estrogen (perangsang sel nest secara terus menerus). Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor

fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen.Hormon estrogen dapat diperoleh melalui penggunaan alat kontrasepsi yang bersifat hormonal (Pil KB, Suntikan KB, dan Susuk KB). Peranan estrogen didukung dengan adanya kecenderungan dari tumor ini menjadi stabil dan menyusut setelah menopause dan lebih sering terjadi pada pasien yang nullipara. b. Progesteron Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan

tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor. c. Menarche Baru-baru ini sebuah studi menyatakan, sebuah hubungan terbalik yang signifikan antara risiko fibroid dan usia saat menarche; yaitu, dibandingkan dengan wanita yang 12 tahun sudah menarche, mereka yang 10 tahun pada menarche mengalami peningkatan risiko [risiko relatif (RR) 1,24], sedangkan wanita yang adalah usia 16 tahun sudah menarche berada di risiko yang lebih rendah (RR 0,68) (Marshall et al. 1998a). Menarche yang lebih awal mugkin meningkatkan pembelahan sel dari miometrium selama masa reproduksi, menghasilkan peningkatan

kesempatan mutasi dalam gen proliferasi miometrium (Marshall et al. 1998a). d. Menopause Risiko mioma uteri mengalami penurunan pada pasien menopause yang membutuhkan pembedahan (Parazzini et al. 1988; Ross et al. 1986; Samadi et al. 1996) bisa disebabkan oleh penyusutan tumor stimulus hormonal setelah menopause. Perkiraan risiko pada pasien pascamenopause bisa dikurangi dengan bias seleksi karena kecenderungan menuju pembedahan lebih konservatif, pendekatan klinis pada wanita postmenopause (Parazzini et al. 1988). e. Obesitas Sebuah studi case-control dari Jepang (Sato et al. 1998) juga melaporkan bahwa wanita dengan okultisme obesitas (IMT <24,0 dan persen lemak tubuh tubuh bagian atas (> 0,80 pinggang tohip ratio) berada pada risiko lebih tinggi secara signifikan Berbeda dengan studi ini, ada dua laporan (Parazzini et al 1988;. Samadi et al 1996.), bahwa tidak ada hubungan yang ditemukan antara kejadian leiomyomas dan BMI. Laporan yang lain menghasilkan prevalensi kelebihan berat badan mungkin berhubungan dengan kriteria

definisi, metode pengukuran, dan pilihan kelompok pembanding(Troiano dan Flegal 1999). Terdapat hubungan yang jelas antara obesitas dan peningkatan risiko fibroid mungkin terkait faktor hormonal yang berhubungan dengan obesitas, namun jalur patologis lain juga mungkin terlibat. Beberapa asosiasi hormonal yang relevan dengan obesitas diketahui. Kenaikan yang signifikan terjadi dalam konversi sirkulasi adrenal androgen menjadi estron oleh kenaikan jaringan adiposa. Produksi hepar untuk globulin pengikat hormon seks menurun, menghasilkan estrogen aktif yang tidak terikat secara fisiologis. Karena hampir semua estrogen beredar postmenopausally berasal dari metabolisme sirkulasi androgen oleh jaringan perifer, termasuk lemak, kedua mekanisme mungkin memiliki dampak yang lebih dalam menopause daripada wanita premenopause (Kaca 1989). Pada wanita premenopause dengan obesitas, penurunan metabolisme estradiol oleh 2 - hidroksilasi rute mengurangi konversi estradiol metabolit aktif, yang bisa menghasilkan keadaan yang relatif hyperestrogenic (Schneider et al. 1983). f. Makanan Dalam studi case-control di Italia (Chiaffarino et al. 1999), ditemukan antara risiko rahim mioma dan konsumsi daging sapi, lainnya daging merah, dan ham, sedangkan asupan tinggi sayuran hijau tampaknya memiliki efek pelindung. Sayangnya, tidak ada perkiraan total asupan kalori diperoleh, dan tidak ada upaya untuk memperkirakan jumlah lemak dalam diet untuk kasus dan kontrol, meskipun salah satu kemungkinan berasumsi bahwa asupan tinggi daging sapi akan terkait dengan sejumlah besar lemak di diet. Dalam sebuah studi vegetarian premenopause dan wanita nonvegetarian (Goldin et al 1982.; Gorbach dan Goldin 1987), ekskresi estrogen vegetarian rendah di urine, dan ditemukankan 15-20% kadar estrogen plasma turun. Reduksi ini tampaknya terkait dengan peningkatan ekskresi fekal fraksi estrogen normal yang diekskresikan dalam empedu, sehingga sirkulasi enterohepatik estrogen berkurang. Terlepas dari relatif

pentingnya diet lemak dan serat, studi tersebut telah menetapkan bahwa modulasi diet dapat berpengaruh padametabolisme estrogen dalam premenopause perempuan, yang pada gilirannya mempengaruhi risiko fibroid(mioma uteri). Demikian pula, 17% wanita dengan penurunan konsentrasi estradiol plasma dicapai pada wanita postmenopause yang berpartisipasi dalam intervensi program diet rendah lemak (Prentice et al. 1990). g. Olahraga Kemungkinan hubungan antara olahraga dan terjadinya fibroid telah siteliti dengan membandingkan prevalensi di antara kelompok besar mantan atlet perguruan tinggi dan nonathletes (Wyshak et al. 1986). Non atlet yang ditemukan 1,4 kali lebih mungkin dibandingkan mantan atlet terkena pengembangan tumor jinak rahim. Selain perbedaan dalam tingkat aktivitas fisik, namun, gaya hidup atlet mungkin dikaitkan perbedaan dalam diet dan relatif kerampingan dan, yang dapat mengurangi konversi androgen menjadi estrogen dalam jaringan adiposa (Frisch et al. 1985, Wyshak et al. 1986). h. Merokok Beberapa studi menemukan risiko mioma uteri berkurang berhubungan dengan aktivitas merokok yang sekarang, bukan merokok di masa lalu (Lumbiganon et.al 1996; Parazzini et al. 1988; Parazzini et al. 1996b; Ross et al. 1986; Samadi et al. 1996; Wyshak et al. 1986). Di penelitian lain (Ross et al. 1986) pengurangan resiko pada perokok adalah tergantung dosis; wanita yang merokok 10 batang per hari memiliki penurunan risiko 18% dibandingkan dengan bukan perokok, sedangkan perokok dari 20 batang per hari memiliki risiko sekitar 33% lebih rendah dibandingkan bukan perokok. Kontras dari penelitian tersebut, survei lain (Marshall et al. 1998b) menemukan tidak ada indikasi penurunan risiko pada perokok. Korelasi yang terbalik antara merokok dan fibroid telah umum dikaitkan dengan efek antiestrogenik dari merokok yang dilaporkan oleh asosiasi studi epidemiologi merokok , termasuk penurunan risiko kanker

endometrium, menopause dini alami, dan peningkatan osteoporosis. Patofisiologi dari efek antiestrogenik jelas tidak sepenuhnya jelas, karena tingkat estrone dan estradiol Total seringkali sama di perokok saat postmenopause dan bukan perokok (Baron et al. 1990), dan penelitian pada tingkat hormonal pada perokok premenopause menghasilkan hasil yang tidak konsisten (Longcope dan Johnston 1988; MacMahon et al. 1982; Westhoff et al. 1996; Zumoff et al. 1990). Di sisi lain, beberapa kekacauan metabolime steroid telah diidentifikasi pada perokok.Peningkatan 2-hidroksilasi estradiol terjadi pada perokok, yang mengakibatkan penurunan bioavailabilitas pada

jaringan target estrogen (Michnovicz et al. 1986). Nikotin menghambat aromatase konversi androgen menjadi estrone (Barbieri et al. 1986). Secara signifikan ditemukan Globulin pengikat serum hormon seks lebih tinggi , sehingga kurang terikat estrogen aktif secara fisiologis (Daniel et al. 1992). Peningkatan androstenedion dan kortisol telah dicatat dalam pascamenopause perokok, sugestif peningkatan aktivitas adrenal; androgen tinggi mungkin menjadi signifikan, karena beberapa bukti bahwa androgen dapat menghambat efek estrogen-mediated dalam rahim tikus (Cassidenti et al 1992;. Hung dan Gibbons 1983). Studi ini menunjukkan bahwa efek metabolik hormon oleh aktivitas merokok mungkin multifaktorial i. Kontrasepsi Oral Sebuah laporan awal menunjukkan bahwa kontrasepsi oral mungkin memainkan peran dalam pengembangan atau pertumbuhan leiomyomata (John dan Martin 1971). Beberapa telah menemukan hubungan antara terjadinya fibroid dan penggunaan kontrasepsi oral (Parazzini et al 1992;.. Samadi et al 1996), namun penelitian lain telah melaporkan penurunan risiko fibroid dengan penggunaan OC (Ratech dan Stewart 1982;. Ross et al 1986). Selanjutnya, dalam studi oleh Ross et al., Sebuah penurunan yang konsisten dalam risiko fibroid adalah dicatat dengan semakin lamanya

penggunaan OC (pengurangan 17% perkiraan risiko dengan masingmasing 5 tahun penggunaan), efek perlindungan ini disebabkan berkurangnya paparan terlindung estrogen karena efek dari

memodifikasi progestogen (Ross et al. 1986). Penelitian ini dikritik, namun, untuk bias indikasi (Ratner 1986), sebagai fibroid yang umumnya dianggap kontraindikasi pada penggunaannya OC, sehingga sehingga kelompok yang dipilih untuk studi. Sebuah peningkatan risiko fibroid telah dilaporkan pada wanita yang pertama kali digunakan. Kontrasepsi oral pada tahun-tahun awal mereka remaja (13-16 tahun) dibandingkan dengan mereka yang tidak pernah menggunakan mereka (Marshall et al. 1998a). j. Terapi Pengganti Hormon Fibroid diharapkan menyusut setelah menopause, namun terapi hormon pengganti (HRT) dapat mencegah penyusutan ini dan mungkin bahkan merangsang pertumbuhan. Dua penelitian yang ketika estrogen yang diresepkan tanpa dilakukan

progestin melaporkan

peningkatan risiko fibroid operasi (Romieu dkk. 1991) atau rahim leiomyomata yang membutuhkan rawat inap (Ramcharan et al. 1981) di antara wanita yang menggunakan HRT. Satu berukuran besar (Polatti et al. 2000) dan beberapa kecil (Colacurci et al, 2000;. Fedele et al. 2000; Sener et al. 1996; Ylostalo et al. 1996) uji klinis menunjukkan peningkatan ukuran fibroid selama pengobatan dengan transdermal estrogen ketika progesteron disertakan. Demikian pula, disuntikkan estrogen plus progestin

mengakibatkan peningkatan ukuran dan jumlah dari mioma (Frigo et al. 1995). Meskipun sedikit data yang tersedia, dua studi dengan

kelompok kontrol (Clark dan Johnson 2000; Schwartz et al. 1996) menyarankan bahwa HRT oral dapat menghambat menopause yang normal regresi fibroid. Pengaruh HRT pada fibroid pada pascamenopause perempuan rumit

dapat diatasi hanya dengan studi control yang lebih baik di masa depan . Penekanan titik ini adalah penegasan (Polatti et al. 2000)

bahwa peningkatan dalam volume atau jumlah mioma uteri selama HRT pada postmenopause kemungkinan tidak terkait semata-mata dengan dosis dan cara pemberian estrogen, tetapi juga dengan jenis dan dosis progestogen

Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu: i. Umur Proporsi mioma meningkat pada usia 35-45 tahun.Penelitian Chao-Ru Chen (2001) di New York menemukan wanita kulit putih umur 40-44 tahun beresiko 6,3 kali menderita mioma uteri dibandingkan umur < 30 tahun (OR =6,3; 95% CI:3,5-11,6). Sedangkan pada wanita kulit hitam umur 40-44 tahun beresiko 27,5 kali untuk menderita mioma uteri jika dibandingkan umur < 30 tahun (OR=27,5; 95% CI:5,6-83,6).26 ii. Paritas Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relative infertile, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah keadaan ini saling

mempengaruhi.Penelitian Okezie di Nigeria terhadap 190 kasus mioma uteri, 128 (67,3%) adalah nullipara. Penelitian yang dilakukan di Nigeria terhadap wanita dengan usia rata 44,9 tahun, 40,8 % nullipara dan 35% melahirkan 1-2 kali.27 Demikian juga dengan hasil penelitian Buttrum memperoleh dari 1.698 kasus mioma uteri, 27% diantaranya infertile dan 31% melahirkan 1-2 kali. iii. Faktor Ras dan Genetik Pada wanita tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri lebih tinggi.19 Penelitian Baird di Amerika yang dilakukan terhadap wanita kulit hitam dan wanita kulit putih menemukan bahwa wanita kulit hitam beresiko 2,9 kali menderita mioma uteri (OR=2,9;

95%CI:2,5-3,4).21 Terlepas dari faktor ras, kejadian mioma juga tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma uteri.

2.3. Anatomi Uterus dan Mioma Uteri 2.3.1. Anatomi Uterus Uterus merupakan organ berdinding tebal, muskular, pipih yang bentuknya seperti buah advokad atau buah pir terbalik. Ukurannya sebesar telur ayam. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus 7-7,5 cm , lebar > 5,25 cm , tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio ( serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina), sedangkan korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri. Uterus terdiri atas : 1) Fundus Uteri Fundus uteri adalah bagian uterus proksimal 2) Korpus Uteri Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan korpus uteri mempunyai fungsi utama sebagai tempat nidasi dan berkembangnya janin. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut sebagai cavum uteri ( roongga rahim) 3) Serviks uteri Serviks uteri terdiri atas : a. Pars vaginalis servisis uteri yang disebut porsio b. Pars supravaginalis servisis uteri, yaitu bagian serviks yang berada di atas vagina

Secara histologik dari dalam ke luar, uterus terdiri atas : 1) Endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan banyak pembuluh darah yang berkeluk-keluk.

Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid. Dalam masa haid, endometrium sebagian dilepaskan, kemudian terbentuk lagi dalam fase proliferasi yang selanjutnya diikuti dengan fase sekresi. 2) Otot-otot polos Lapisan otot polos uterus di bagian dalam berbentuk sirkular dan di bagian luar berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting dalam persalinan oleh karena sesudah plasenta lahir, otot lapisan ini berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang terbuka, sehingga perdarahan berkurang dan berhenti. 3) Lapisan serosa yakni peritoneum viserale 2.3.2. Anatomi Mioma Uteri Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain: 1. Mioma submukosa 2. Mioma intramural 3. Mioma subserosa 4. Mioma intraligamenter

Gambar 1. Gambar Jenis-jenis mioma uterus

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%),
3

subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%)

1. Mioma uteri submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. 2. Mioma uteri intramural Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk sampai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjolbenjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. 3. Mioma subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. 4. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari

uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

Gambar 2. Representasi gambar uterus normal dan struktur vaskulernya A. Pelebaran pembuluh darah pada endometrium dan miometrium pada uterus normal B. Pelebaran pembuluh darah obstruksi fisik pada pembuluh darah uterus miomatosus (Dikutip dari Gross Karen L,BA)

2.4 Patogenesis dan Aspek Biomolekuler Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Karena mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, belum pernah terjadi sebelum

menarche, maka diduga penyebabnya timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen. Pukka menemukan bahwa reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak didapatkan dibandingkan dengan miometrium normal. Meyer, de Snoo mengemukan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest dan genitoblast. Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri atau memakai mediator masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator di dalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor-l,(IGF-l), connexsin-43-Gap function protein dan marker proliferasi. Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakup rentetan perubahan kromosom baik secara parsial maupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom 7(del(7)(q 21)/q 21 q 32). Keberhasilan

pengobatan medikamentosa mioma uteri sangat tergantung apakah telah terjadi perubahan pada kromosom atau tidak.

2.4.1. Perubahan Sitogenetik Mioma Uteri Analisis sitogenetik dari hasil pembelahan mioma uteri telah menghasilkan penemuan yang baru. Diperkirakan 40% mioma uteri memiliki abnormalitas kromosom non random. Abnormalitas ini dapat dibagi menjadi 6 subgrup sitogenetik yang utama termasuk translokasi antara kromosom 12 dan 14, trisomi 12, penyusunan kembali lengan pendek kromosom 6 dan lengan panjang kromosom 10 dan delesi kromosom 3 dan 7. Penting untuk diketahui mayoritas mioma uteri memiliki susunan kromosom yang normal. Muncul pertanyaan dari klasifikasi mioma uteri dengan kariotif abnormal, apakah terdapat hubungan antara genotip tumor dengan fenotip klinis. Beberapa penelitian telah menunjukan adanya

rearrangements karyotype berhubungan dengan ukuran tumor yang lebih besar sesuai dengan lokasi anatomis. Arein, dkk menemukan

bahwa tumor dengan delesi kromosom 7 rata-rata lebih kecil dari daripada tumor dengan penyusunan kembali kromosom 12 (5 vs 8,5 cm), tetapi ekivalen dengan ukuran tumor yang memiliki kariotip normal (5,4 cm). Hasil-hasil ini dikonfirmasikan oleh Kernig dkk. Lebih jauh lagi mioma uteri submukosa ditemukan oleh Brosens dkk memiliki perubahan yang lebih sedikit (12%) daripada intramural (35%) atau tumor subserosa (29%). Tidak ditemukan hubungan antara abnormalitas sitogenetik dan usia penderita atau paritas. Beraneka ragam perubahan kromosom ditemukan pada mioma uteri, yang paling sering terjadi yaitu: translokasi, trisomi dan delesi, menyebabkan mekanisme pertumbuhan tumor yang multipel,

contohnya translokasi dapat juga meningkatkan atau menurunkan ekspresi gen melalui posisi juxta pada seluruh bagian gen disamping elemen regular ektopik. Sebagai pilihan translokasi yang menyetop fungsi seluruh protein atau diterjemahkan ke protein chimeraic novel yang fungsional. Trisomi biasanya meningkatkan ekspresi gen melalui peningkatan dosis gen, dimana paling sering terjadi delesi kromosom pada gen kehilangan fungsinya. Maka itu perbedaan perbedaan tipe abnormalitas kromosom genetik dan berada pada apa tumor. mioma yang uteri dapat

memprediksikan perkembangan

heterogen

mempercepat

pertumbuhan

Penelitian-penelitian

mengindentifikasikan gen yang berperan dalam perubahan sitogenetik ini : 1. Subgrup t (12,14) Translokasi kromosom yang paling sering pada mioma uteri yaitu, t(12,14)(q14-q15;q23-q24) diperkirakan terdapat pada 20% mioma uteri dengan perubahan kariotip. Pasangan kromosom 12 lain yang paling sering mengalami translokasi termasuk kromosom
15

2,4,22 dan x. Bagian q14-q15 pada kromosom 12juga ditemukan pada tumor mesenkim lainnya seperti; fibroadenoma mammae, polip endometrium, lipoma dan lain-lain. Kloning pada posisi 12q14-q15 dimulai dengan perkembangan high density physical map dan

dihasilkan dari indentifikasi Yeast Artifician Chromosome (YAC) yang meningkatkan translokasi 12q15 pada mioma uteri HMGIC, grup protein dengan densitas tinggi yang dipetakan ke kloning YAC ini, menjadi gen yang berpotensial menarik karena penelitian pada tikus mengidentifikasikan bahwa HMGIC adalah DNA binding protein yang terlbat dalam proliferasi seluler dan pada diferensiasi jaringan mesenkim, termasuk jaringan adiposa. Sebagai contoh, ekspresi HMGIC disebut fenotip pygmy bermanifestasi pengurangan berat 40% dan pada hipoplasia adiposit, fibroblast tikus
16

menunjukkan penurunan empat kali lipat aktifitas proliferasi. Terlebih lsgi penelitian molekular telah menemukan ekspresi HMGIC pada mioma uteri dibandingkan ekspresi yang tidak dapat dideteksi pada miometrium yang normal. Bagian kromosom 14 terlibat dalam mioma uteri dengan t(12,14) menarik perhatian karena spesifitasnya pada mioma uteri dibandingkan dengan tumor mesenkim lainnya, dimana terjadi perubahan HMGIC. Reseptor gen estrogen (ESR 2), yang berada pada lengan panjang kromosom 14 (14q23-24) sangat berarti karena pertumbuhan mioma uteri responsif terhadap estrogen.

Bagaimanapun lokus ESR 2 dipetakan kira-kira 2 megabas (MB) dari t(12,14) dan analisis ekspresi tidak mengubah perbedaan transkripsi level ESR 2 antara mioma uteri dengan dan tanpa t(12,14). Demikian juga ESR 2 tidak terganggu pada tumor dengan t(12,14) yang dianalisa dengan hibridisasi fluoroscence insitu, dari hasil ini bukan berarti ESR 2 pada mioma uteri disebabkan kesalahan ekspresi lainnya atau sebagai pasangan translokasi posisi HMGIC pada mioma uteri dengan t(12,14), namun demikian perkiraan fisiknya ke t(12,14) belum dapat dibuktikan bermakna sebagai mekanisme yang mendasari patogenesis dan patologi mioma uteri. 2. Subgrup 6p21

Ketika HMGIC ditemukan terlibat dalam kromosom subgrup 12 pada mioma uteri, HMGIY segera dikenali sebagai protein mobilitas tinggi berhubungan dengan HMGIC yang berada di lengan pendek kromosom 6(6p 21) dapat berperanan dalam perubahan 6p21 pada mioma uteri. Hibridisasi Flourescence insitu telah

mengkonfirmasi bahwa HMGIY terlibat dalam perubahan ini. Lebih jauh lagi peningkatan ekspresi HMGIY ditemukan pada mioma uteri tanpa perubahan sitogenetik pada kromosom 6 pada tumor dengan perubahan kromosom lainnya dan pada tumor dengan kariotip yang normal. Perubahan 6p21, termasuk translokasi dengan kromosom 1,2,4,10 dan 14 seperti inversi dan translokasi dengan kromosom lainnya, terjadi <10 % mioma uteri dengan kariotip yang abnormal. 3. Grup Protein Mobilitas Tinggi HMGIC dan HMGI(Y) termasuk dalam grup mobilitas tinggi. Protein grup mobilitas tinggi, jumlah banyak, nonhistone, DNA binding protein yang secara tidak langsung mengatur aktifitas beraneka DNA dependent, seperti transkripsi, dengan menyediakan faktor-faktor arsitektur. Protein grup mobilitas tinggi dikelompokkan berdasarkan fungsinya ke dalam 3 kelas, HMGI/2 HMG-14/HMG 17, HMG I. HMG I terdiri dari 3 protein; HMGI-C berperanan dalam proliferasi dan diferensiasi sel. Ikatan protein HMG I dapat menginduksi perubahan DNA, kemudian mempengaruhi akses protein binding DNA lainnya. Lebih jauh lagi domain c terminal berinteraksi dengan protein lainnya, contohnya faktor transkripsi. Dengan cara ini protein HMG I dapat secara tidak langsung transkripsi, contohnya perubahan yang terjadi diinduksi oleh ikatan HMGI(Y) telah diketahui menghubungkan transkripsi interferon . HMGIY telah terlihat mempengaruhi transkripsi gen lainnya termasuk tumor necrosis factor , E Selectin, IL-2 receptor , chemokine,

MgSA/GRO, CD44 cell adhesion protein dan sintesis nitric acid yang dapat direduksi. Akhir akhir ini level sintese nitric oxide

endotel terlihat dari imunostaining yang secara bermakna lebih tinggi pada sel-sel otot polos daripada sel otot polos yang normal. Nitric Oxide mempengaruhi neovaskularisasi tumor yang estrogen dependent. Dapat ditentukan bila ada korelasi antara ekspresi induksi sintese nitric oxide dan level disregulasi protein HMGI pada mioma uteri dengan perubahan gen HMGI. Kesamaannya, hubungan antara ekspresi HMGI dan perubahan ekspresi gen lainnya yang diatur protein HMGI belum terlihat pada mioma uteri. HMGI(Y) juga dapat menghambat transkripsi dengan

menginterupsi resesi transkripsi histone. 4. Subgrup Del(7)(q22q32) Delesi kromosom 7, del(7)(q22q32) terdapat pada 17 % mioma uteri dengan kariotip yang abnormal.

2.4.2. Biomolekuler perdarahan pada mioma uteri Pada penelitian klasik ditemukan perubahan fundamental struktur vaskuler uterus miomatosus. Dengan kemajuan era molekuler ditemukan mekanisme angiogenesis pada uterus yang didukung dengan

didapatkannya disregulasi Local Vasoactive growth factor atau growth factor receptors pada miometrium mioma uteri. Walaupun ekstasia vena merupakan karakteristik kelainan pembuluh darah pada mioma uteri, kelainan multipel pada arteri, vena dan matriks ekstraseluler (ECM) disekelilingnya kemungkian juga menjadi penyebab kelainan heterogen ini. Pengertian disregulasi tidak hanya menerangkan patofisiologi masalah klinis, tapi juga mengarah ke penatalaksanaan yang inovatif. Pada siklus menstruasi normal, perubahan siklik estrogen dan progesteron akan mempengaruhi stroma dan glandular endometrium. Perubahan morfologi glandular dan stroma ini diikuti dengan perubahan struktur vaskular, dimana perubahan ini dimulai dari miometrium sampai sampai ke endometrium melepaskan cabang arteri radialis yang menjadi berkelok-kelok dan disebut arteri spiralis yang masuk ke dalam endometrium. Arteri spiralistidak seperti arteri basalis peka terhadap

estrogen dan progesteron. Menstruasi merupakan fase iskemik dengan karakteristik vasokonstriksi arteri spiralis ini dan perdarahan terjadi setelah pembuluh darah relaksasi. Komponen darah termasuk faktor pembekuan dan platelet muncul untuk membentuk bekuan yang membatasi kehilangan darah sampai regenerasi selesai. Menurunnya hormon steroid menyebabkan disrupsi sel-sel endometrium dan extracellular matrix (ECM). Kelainan ekspresi molekul desmoplakin I II, E-cadherm, -catenins dan hilangnya F-actin

terjadi hanya pada lapisan fungsional pada peristiwa menstruasi. Apoptosis meningkat perlahan pada fase sekretori di glandular endometrium dan menyiapkan jaringan untuk disrupsi. Sesudah lapisan fungsional lepas, terjadi regenerasi dimulai dari basal endometrium, ketika terjadi kontak langsung dengan miometrium timbul mekanisme dimana growth factor mempengaruhi regenerasi endometrium pada sistem parakrin. Proses siklis angiogenesis, pembentukan pembuluh darah baru, pada ovarium dan uterus sangat unik dan sulit dimengerti. Angiogenesis pada pembentukan tumor memiliki proses patologi seperti pada penyembuhan luka. Dimana terjadi interaksi antara pembuluh darah dan ECM disekitarnya. Proses yang terjadi dalam angiogenesis adalah penghancuran membran basalis, migrasi sel endotel, proliferasi sel endotel, pembentukan tabung kapiler, diikuti stabilisasi (gambar 2). Degradasi membran basalis melibatkan stromelysin, kolagen dan enzimenzim lainnya untuk menghancurkan elemen ECM. Sel endotel dapat bermigrasi ke ujung pembuluh darah. Proses migrasi didukung lingkungan yang banyak mengandung kolagen tipe I dan tipe III dan dirangsang oleh basic fibroblast growth factor (bFGF). Protein ECM ini juga muncul dan berperanan penting dalam proses proliferasi. Pembentukan lumen dan stabilisasi juga dipengaruhi komponen ECM.

Gambar 3. Komponen ECM, kolagen IV dan V serta laminin dihubungkan dengan basal membran dan masuk kedalam suatu tempat yang banyak mengandung kolagen interstitial I,III, dan fibronektin yang membantu proses migrasi. Proliferasi terjadi 24 jam setelah migrasi. Angiogenik ini mengadakan vakuolisasi untuk membentuk lumen kapiler. Ketika proses stabilisasi tuba terjadi, membran basalis baru terbentuk disekitar kapiler (Dikutip dari Gross Karen L,BA)

Diperkirakan 30% wanita mengalami kelainan menstruasi, menoragia atau menstruasi yang lebih sering. Tidak ditemukan bukti yang menyatakan perdarahan ini berhubungan dengan peningkatan luas permukaan endometrium atau karena meningkatnya insiden disfungsi ovulasi. Teori yang menjelaskan perdarahan yang disebabkan mioma uteri menyatakan terjadinya perubahan struktur vena pada endometrium dan miometrium yang menyebabkan terjadinya venule ectasia. Miometrium merupakan wadah bagi faktor endokrin dan parakrin dalam mengatur fungsi endometrium. Aposisi kedua jaringan ini dan aliran darah langsung dari miometrium ke endometrium memfasilitasi interaksi ini. Growth factor yang merangsang stimulasi angiogenesis atau relaksasi tonus vaskuler dan yang memiliki reseptor pada mioma uteri dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal dan menjadi target terapi potensial. Sebagai pilihan, berkurangnya angiogenik inhibitory factors atau vasoconstricting factor dan reseptornya pada mioma uteri dapat juga menyebabkan perdarahan uterus yang abnormal. Telah jelas

bahwa ada perbedaan sejumlah gen pada mioma uteri dengan miometrium yang normal. Terdapat peningkatan reseptor estrogen dan progesteron serta enzim aromatase pada mioma uteri dibandingkan dengan miometrium. Mioma uteri juga meningkatkan reseptor insulin like growth factor (IGF-I) dan mRNA IGF-II dan telah meningkatkan TGF-3 enam kali lipat dibandingkan dengan miometrium. Selain itu didapatkan juga peningkatan mRNA dan protein for parathyroid hormon related protein (PTHrP) dan bFGF (Weir dkk,1994;Mangrulkar dkk,1995) Protein yang ada pada mioma uteri mengalami fase siklus menstruasi yang spesifik lebih banyak dibanding miometrium yang normal. Laboratorium telah menunjukkan mRNA kolagen tipe I dan kolagen tipe III meningkat relatif pada mioma uteri hanya terjadi pada fase proliferatif siklus epidermal Growth Factor (EGF) mRNA telah terlihat meningkat relatif pada fase luteal siklus dibandingkan dengan miometrium (Harrison-Woolrych dkk,1994). Penelitian terbaru

mengatakan bahwa reseptor EGF dapat diturunkan pada mioma uteri sejak penelitian lain yang berkaitan menyatakan adanya penurunan ikatan tersebut pada mioma uteri dibandingkan miometrium normal. Faktor-faktor pertumbuhanataupun reseptornya yang diregulasi berbeda pada mioma uteri atau endometrium uterus miomatosus, merupakan mediator yang potensial pada mioma uteri yang disertai komplikasi. Faktor-faktor yang diregulasi berbeda, yang telah diketahui berperanan pada jaringan vaskuler dengan cara meningkatkan proliferasi atau perubahan kapiler pembuluh darah, yang berpotensi menyebabkan mioma uteri dengan gejala menoragia. Faktor-faktor yang memenuhi semua kriteria termasuk basic fibroblast growth factor (bFGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), heparin binding epidermal growth factor (HBEGF), platelet derived growth factor (PDGF), TGF-, PTHrP dan prolaktin. Keempat faktor ini (bFGF,VEGF,HBEGF,PDGF) milik heparin binding group of growth factors. Sejak faktor-faktor ini berikatan dengan

heparin sulfat proteoglycans yang ditemukan di ECM, mioma uteri, dengan muatan ECM yang besar, dapat dijadikan wadah bagi faktorfaktor ini. Kedua faktor bFGF dan VEGF mengatur fungsi sel endotel, maka itu migrasi sel endotel vital ditingkatkan ke proses angiogenik. HBEGF dan PDGF mengatur fibroblast dan fungsi sel otot polos dan dapat mempengaruhi vaskularisasi otot polos mioma uteri, sel miometrium ataupun sel stroma endometrium. PTHrP dapat berfungsi sebagai vasodilator secara tidak langsung dengan aksi pada ECM atau secara langsung pada pembuluh darah. TGF- berfungsi pada banyak tipe sel dan prolaktin, ketika membelah, berfungsi sebagai penghambat angiogenesis. Maka itu faktor ini memiliki aksi yang potensial dalam mengatur fungsi vaskuler di uterus. 1. Basic Fibroblast Growth Factor Merupakan protein 18 kd yang meningkatkan angiogenesis melalui sejumlah mekanisme termasuk induksi proliferasi sel endotel, Chemotaxis dan produksi matrix remodelling enzym seperti

kolagenase dan aktivator plasminogen.Terapi estradiol merangsang BFGF like activity, yang hilang ketika sel diterapi dengan progesteron model ini meniru pengaturan pengaruh hormon terhadap angiogenesis invivo. BFGF juga telah menjadi mitogen besar yang menyebabkan proliferasi sel otot polos sesudah perdarahan. 2. Vascular endothelial growth factor VEGF merupakan growth factor angiogenic yang merupakan mitogen poten sel-sel endotelial, ditemukan spesifik muncul pada siklus menstruasi fase proliferatif. VEGF mRNA juga dideteksi pada miometrium dengan hibridisasi intensitas kuat pada batas

endometrium dan miometrium. Pada uterus manusia level VEGF ditemukan sama pada miometrium dan mioma uteri dan tidak memiliki variabilitas siklus menstruasi yang bermakna. 3. Heparin-binding epidermal growth factor HBEGF merupakan peptida 22-kd yang berfungsi sebagai mitogen pada fibroblas dan sel otot polos dengan EGF-R pada sel-sel

otot polos memilih afinitas yang lebih besar daripad EGF, maka itu mitogennya lebih poten. Ekspresi meningkat pada tempat

penyembuhan luka. HBEGF terdapat di endometrium dengan pengaturan yang berbeda pada endometrium dengan peningkatan ekspresi berhubungan dengan proliferasi tipe sel uterus, maka itu HBEGF mungkin merupakan mediator aktifitas hormon steroid pada uterus. Dari hasil analisa ekspresi pada EGF-R pada endometrium manusia menujukkan bahwa sel epitel mengekspresikan reseptor melalui siklus menstruasi, sementara sel stroma menunjukkan ekspresi hanya selama fase sekretori.

4. Platelet-derived growth factor PDGF merupakan faktor pertumbuhan dengan homodimeric (AA dan BB) dan heterodimeric (AB) membentuk rantai dengan ikatan

mengikat ketiga hormon dimeric dan PDGF yang mengikat hanya BB isoform dengan afinitas tinggi. Kedua reseptor merupakan tirosin kinase. PDGF berfungsi sebagai mitogen dan chemoattractant sel otot polos dan fibroblas. Imunochemistry pada rantai PDGF memiliki level sama antara mioma uteri dan sel otot polos intensitas staing sama pada miometrium dan leiomioma. 2.4.3 Perubahan Sekunder Perubahan sekunder pada mioma uteri adalah perubahan yang terjadi pada mioma karena pengaruh lain. Perubahan yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini terjadi oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder yang sering terjadi: a. Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. b. Degenerasi Hialin : perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen, dapat

meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil, seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. c. Degenerasi Kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi

pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. d. Degenerasi Membatu (calcicerous degeneration) : terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto roentgen. e. Degenerasi Merah (carneous degeneration) : perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis sub akut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah yang disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam dan kesakitan. f. Tumor uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma yang bertangkai. g. Degenerasi lemak : jarang terjadi dan merupakan kelanjutan degenerasi hialin.5,18,19

2.5 Pencegahan Mioma Uteri 2.5.1. Pencegahan Primordial Pencegahan ini dilakukan pada perempuan yang belum menarche atau sebelum terdapat resiko mioma uteri. Upaya yang dapat dilakukan yaitu dengan mengkonsumsi makanan yang tinggi serat seperti sayuran dan buah. 2.5.2. Pencegahan Primer

Pencegahan

primer

merupakan

awal

pencegahan

sebelum

seseorang menderita mioma. Upaya pencegahan ini dapat dilakukan dengan penyuluhan mengenai faktor-faktor resiko mioma terutama pada kelompok yang beresiko yaitu wanita pada masa reproduktif. Selain itu tindakan pengawasan pemberian hormon estrogen dan progesteron dengan memilih pil KB kombinasi (mengandung estrogen dan progesteron), pil kombinasi mengandung estrogen lebih rendah dibanding pil sekuensil, oleh karena pertumbuhan mioma uteri berhubungan dengan kadar estrogen 2.5.3. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder ditujukan untuk orang yang telah terkena mioma uteri, tindakan ini bertujuan untuk menghindari terjadinya komplikasi. Pencegahan yang dilakukan adalah dengan melakukan diagnosa dini dan pengobatan yang tepat.

2.6. Gambaran Klinis dan Diagnosis 2.6.1. Gejala Klinis Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 20-50% saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun. Hipermenore, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari mioma uteri. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita ditemukan 44 % gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa, sekitar 65% wanita dengan mioma mengeluh dismenore, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka kandung kemih, ureter dan usus dapat terganggu, dimana peneliti menemukan keluhan disuri (14%), keluhan obstipasi (13%). Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2-10% kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis tuba falopi. Abortus spontan dapat terjadi bila mioma menghalangi pembesaran uterus, dimana menyebabkan kontraksi uterus

yang abnormal, dan mencegah terlepas atau tertahannya uterus di dalam panggul. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut. a. Perdarahan abnormal. Perdarahan uterus yang abnormal merupakan gejala klinis yang paling sering terjadi dan paling penting (Fortner, Gibbs). Gejala ini terjadi pada 30% pasien dengan mioma uteri. Wanita dengan mioma uteri mungkin akan mengalami siklus perdarahan haid yang teratur dan tidak teratur. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Patofisiologi perdarahan uterus yang abnormal yang berhubungan dengan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Beberapa penelitian menerangkan bahwa adanya disregulasi dari beberapa faktor pertumbuhan dan reseptor-reseptor yang mempunyai efek langsung pada fungsi vaskuler dan angiogenesis. Perubahanperubahan ini menyebabkan kelainan vaskularisasi akibat disregulasi struktur vaskuler di dalam uterus. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah : 1. Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium. 2. Peningkatan vaskularisasi aliran vaskuler ke uterus. 3. Permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa 4. Atrofi dan ulserasi endometrium di atas mioma submukosum. 5. Kompresi pada pleksus venosus di dalam miometrium. 6. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. b. Rasa nyeri. Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas. Nyeri dapat disebabkan oleh karena degenerasi akibat oklusi vaskuler, infeksi, torsi dari mioma yang bertangkai maupun akibat kontraksi miometrium yang disebabkan mioma subserosum. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis

servikalis dapat menyebabkan dismenore. Tumor yang besar dapat mengisi rongga pelvik dan menekan bagian tulang pelvik yang dapat menekan saraf sehingga menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian punggung dan ekstremitas inferior c. Gejala dan tanda penekanan. Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan

menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul d. Disfungsi reproduksi. Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab infertilitas masih belum jelas. Dilaporkan sebesar 27 - 40% wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas. Mioma yang terletak di daerah kornu dapat menyebabkan sumbatan dan gangguan transportasi gamet dan embrio akibat terjadinya oklusi tuba bilateral. Mioma uteri dapat menyebabkan gangguan kontraksi ritmik uterus yang sebenarnya diperlukan untuk motilitas sperma didalam uterus. Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi. Mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Gangguan implantasi embrio dapat terjadi pada keberadaan mioma akibat perubahan histologi

endometrium dimana terjadi atrofi karena kompresi massa tumor. Apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi. 2.6.2. Diagnosis 2.6.2.1. Pemeriksaan fisik Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang lebih licin,

tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus. 2.6.2.2. Temuan laboratorium Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioam terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal. 2.6.2.3. Pemeriksaan penunjang a. Ultrasonografi Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi

transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi uteri secara melalui khas

ultrasonografi

transabdominal.

Mioma

menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik.
14

Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik. Sebelumnya pasien dipuasakan selama 8 jam untuk meminimalkan gas diusus agar tidak menghalangi pemeriksaan. Sebelum pemeriksaan, pasien disuruh untuk minum dan menahan kencing. Dari pemeriksaan USG Abdominal dan transvaginal, akan tampak gambaran Uterus dengan nodul hypoechoic dapat tunggal maupun multiple dengan berbagai bentuk (biasanya bulat atau lonjong) dan berbatas tegas. Gambaran ultrasonografi dapat menentukan letak atau jenis dari mioma uteri (intramural, subserosa, atau sukmucosa) b. Hiteroskopi

Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat. c. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan. DIAGNOSIS BANDING 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kehamilan Inversio Uteri Adenomiosis Koriokarsinoma Karsino korpus uteri Kista ovarium Sarkoma uteri.( Kapita Selekta Kedokteran, 2001 : 387)

2.7 Komplikasi Mioma Uteri Komplikasi merupakan suatu kondisi yang mempersulit atau reaksi negatif yang terjadi pada penderita akibat mioma uteri antara lain : 1. Degenerasi Ganas Mioma uteri yang menjadi Leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32 0,6 % dari seluruh mioma, serta merupakan 50 75 % dari seluruh sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histology uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. 2. Torsi (Putaran Tangkai) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian

terjadilah syndrome abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang menyebabkan perdarahan berupa metroragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.

2.8. Penatalaksanaan 2.8.1. Konservatif Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi. 2.8.2. Terapi Medikamentosa Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia padasaat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari operatif. Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRH, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin, agen-agen lain

(gossipol,amantadine). 1. GnRH analog Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita dengan mioma uteri yang diberikan GnRHa leuprorelin asetat selam 6 bulan, ditemukan pengurangan volume uterus rata-rata 67% pada 90 wanita didapatkan pengecilan volume uterus sebesar 20% dan pada 35 wanita ditemukan pengurangan volume mioma sebanyak 80%. Efek maksimal dari GnRHa baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara kerjanya menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause. Setiap mioama uteri memberikan hasil yang berbeda-beda

terhadap pemberian GnRHa. Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling rensponsif terhadap pemberian GnRH ini. Keuntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan GnRHa adalah: 1) Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri. 2) Mengurangi anemia akibat perdarahan. 3) Mengurangi perdarahan pada saat operasi. 4)Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma. 5) Mempermudah tindakan histerektomi vaginal. 6)Mempermudah histeroskopi. 2. Progesteron Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian pengangkatan mioma submukosa dengan

medrogestone 25 mg perhari selama 21 hari dan tiga pasien lagi diberi tablet 200 mg, dan pengobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri, hal ini belum terbukti saat ini. 3. Danazol Merupakan progesteron sintetik yang berasal dari testosteron. Dosis substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20-25% dimana diperoleh fakta bahwa danazol memiliki substansi androgenik. Tamaya, dkk melaporkan reseptor -reduktase pada miometrium dibandingkan endometrium normal. Mioma uteri

memiliki aktifitas aromatase yang tinggi dapat membentuk estrogen dari androgen. 4. Gestrinon Merupakan suatu trienik 19-nonsteroid sintetik, juga dikenal dengan R 2323 yang terbukti efektif dalam mengobati endometriosis. Menurut Coutinho(1986), melaporkan 97 wanita, A(n=34) menerima 5 mg gestrinon peroral 2x seminggu, kelompok B(n=36) menerima 2,5

mg gestrinon peroral 2x seminggu, dan kelompok C(n=27) menerima 2,5 mg gestrinon pervaginam 3x seminggu. Data masing-masing dievaluasi setelah 4 bulan didapatkan volume uterus berkurang 18% pada kelompok A, 27% pada kelompok B, tetapi pada kelompok C meningkat 5%. Setelah masa pengobatan selama 4 bulan berakhir, 95% pasien amenore, Coutinho menyarankan penggunaan gestrinon sebagai terapi preoperatif untuk mengontrol perdarahan menstruasi yang banyak berhubungan dengan mioma uteri. 5. Tamoksifen Merupakan turunan trifeniletilen yang mempunyai khasiat estrgenik maupun antiestrogenik, dan dikenal sebagai selective estrogen receptor modulator (SERM). Beberapa peneliti melaporkan pada pemberian tamoksifen 20 mg tablet perhari untuk 6 wanita premenopause dengan mioma uteri selama 3 bulan dimana volume mioma tidak berubah, dimana kerjanya konsentrasi reseptor estradiol total secara signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan kadar progesteron bila diberikan berkelanjutan. 6. Goserelin Merupakan suatu GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Pada pemberian goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan histerektomi terutama menjelang menopause. Pemberian goserelin 400 mikrogram 3 kali sehari semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram sehari sekali dengan cara pemberian injeksi subkutan. Untuk pengobatan mioma uteri, dimana kadar estradiol kurang signifikan disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sedikit mengeluh efek samping berupa keringat dingin. Pemberian dosis yang sesuai, agar dapat menstimulasi estrogen tanpa tumbuh mioma kembali

atau berulangnya peredaran abnormal sulit diterima. Peneliti mengevaluasi efek pengobatan dengan formulasi depot bulanan goserelin dikombinasi dengan HRT (estrogen konjugasi 0,3 mg) dan medroksiprogesteron asetat 5 mg pada pasien mioma uteri, parameter yang diteliti adalah volume mioma uteri, keluhan pasien, corak perdarahan kandungan mineral, dan fraksi kolesterol. Kadar HDL kolesterol meningkat selama pengobatan, sedangkan plasma trigliserid meningkat selama pemberian terapi. 7. Antiprostaglandin Dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri. Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian Naproxen 500-1000 mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi 35,7% wanita dengan menoragia idiopatik.

2.9.3. Embolisasi Arteri Uterina Suatu tindakan yang menghambat aliran darah ke uterus dengan cara memasukkan agen emboli ke arteri uterina. Dewasa ini embolisasi arteri uterina pada pasien yang menjalani pembedahan mioma. Arteri uterina yang mensuplai aliran darah ke mioma dihambat secara permanen dengan agen emboli (partikel polivynil alkohol). Keamanan dan kemudahan embolisasi arteri uterina tidak dapat dipungkiri, karena tindakan ini efektif. Proses embolisasi menggunakan angiografi digital substraksi dan dibantu fluoroskopi. Hal ini dibutuhkan untuk memetakan pengisian
23

pembuluh darah atau memperlihatkan ekstrvasasi darah secara tepat. Agen emboli yang digunakan adalah polivinyl alkohol adalah partikel plastik dengan ukuran yang bervariasi. Katz dkk memakai gel form sebagai agen emboli untuk embolisasi arteri uterina Tingkat keberhasilan penatalaksanaan mioma uteri dengan embolisasi adalah 85-90%.

2.9.4. Terapi Inovatif Berdasarkan Aktivitas Mekanisme Molekular. Setelah didapatkan mekanisme molekulaer mioma uteri, terapi yang lebih baik dapat secara khusus memecahkan masalah ini. Seperti penyakit lainnya, bila didapatkan kelainan gen yang spesifik akan membuka kemungkinan terapi gen di masa yang akan datang. Sebelum terapi gen digunakan lebih luas, kemungkinan kita harus melewati terapi yang ditujukan sebagai anti spesific growth factor angiogenesis yang terdapat di dalam endometrium dan miometrium. Sejumlah molekul telah diidentifikasi dalam menghambat proses proliferasi sel endotel dan menghambat angiogenesis. TGF- dan sekresi reseptor bFGF berada di uterus dan menghambat proses ini. Selain itu fragmen 16-kd prolaktin, angiostatin, thrombospondin-I, platelet faktor 4, tissue inhibitor of metalloproteinase (TIMPs 1,2 dan 3), interferon dan placentalproliferin-related protein secara negatif mengatur

angiogenesis dan dapat dieksploitasi terapi. Agen farmakologi yang berlawanan dengan faktor angiogenik ataupun obat-obatan yang dapat memblok produksi faktor ini, berikatan atau menurunkan bentuk aktifnya, atau berikatan dengan reseptornya, juga bermanfaat. Stimulasi angiogenesis yang merupakan target antagonis potensial, termasuk TGF-, bFGF, VEGF dan PDGF. Terapi gen didefinisikan sebagai transfer rentetan DNA esensial atau terapetik ke dalam sel pasien untuk mendapatkan keuntungan klinis. Perubahan ini dapat menghasilkan meningkatkan produksi produk sel yang penting, penghambatan ekspresi gen yang bersangkutan, dan induksi respon imun serta penghancuran sel-sel yang rusak dengan kematian sel yang terprogram. Bentuk gen terapi yang paling sering adalah pembentuk, penggunaan transfer gen untuk menggantikan produk gen yang abnormal atau hilang. Walaupun transfer gen dapat dilakukan dilakukan dengan efikasi yang sama pada sel somatik dan sel germ, terapi ditargetkan semata-mata pada sel somatik dan tidak melibatkan pemusnahan secara langsung, atau perbaikan sel-sel yang mengalami

kelainan.Teknologi DNA recombinant menyediakan alat-alat untuk memungkinkan terapi gen. Ketika lokasi gen yang sama dikenali, terdapat empat langkah dasar dimana segmen DNA dikloning, digestion, ligation, transformation, dan selection. Pada langkah pertama digestion, DNA dipotong untuk

mengeluarkan fragmen atau gen yang diinginkan, dibantu dengan penggunaan sebuah kelas enzim yang disebut restriction endonucleases, yang memecah rentetan DNA dengan tepat. Setelah segmen DNA yang diinginkan didapatkan, segmen digabungkan atau diligasi untuk membantu vector recombinant, yang mana di sini berperanan enzim kelas dua yang disebut DNA ligases. Pada akhir langkah kedua ini, gene yang diminati bergabung ke dalam vektor yang dapat bereplikasi sendiri. Ada dua tipe vektor yang sering digunakan dalam gen terapi, vektor plasmid dan vektor viral. Plasmid DNA mudah tumbuh pada bakteri termasuk seluruh elemen yang penting sebagai ekspresi mamalia, termasuk promoter, enhancer sequences dan transcipt processing signals. Vektor viral termasuk sinyal yang menjamin recombinant viral genome bergabung dalam progeny viral particles. Langkah ketiga, transformasi terjadi dimana vektor dipindahkan dari test tube ke dalam sel host yang dapat bereplikasi. Akhirnya metode selection atau indentification dilakukan untuk menentukan sel host mana berisi recombinant DNA Human Vektor Recombinant dapat digunakan untuk mentransfer sel-sel DNA manusia untuk terapi gen. Fungsi normal gen dan protein encoded nya harus diketahui sebelum gen dianggap sebagai target dari terapi gen. Terapi gen sitotoksik telah menunjukkan keberhasilan dalam menghambat pertumbuhan tumor, serta proliferasi sel benigna. Baru-baru ini FDA menyetujui terapi gen sitotoksik pada tumor otak dan tumor ovarium. Tidak seperti tumor ganas, mioma uteri menimbulkan gangguan bila ukurannya besar sehingga menimbulkan penekanan pelvis, obstruksi saluran kencing, atau frekuensi buang air kecil yang menjadi lebih sering, dan buang air besar menjadi sulit, bila tumbuh di sepanjang endometrium

menyebabkan perdarahan uterus yang abnormal. Terapi gen sitotoksik dapat mengecilkan massa mioma uteri tanpa harus melakukan intervensi bedah mayor. Penelitian terbaru menunjukkan efektifitas terapi gen sitotoksik pada sel-sel mioma yang berasal dari tikus Eker (sel ELT-3). Sel-sel ditranfer dengan encoding DNA plasmid -galactosidase, SV-tk transgene, atau plasmid kontrol. Ekspresi gen reporter diperiksa dengan memonitor aktifitas enzim -galactosidase untuk menentukan presentasi sel-sel transfected yang diharapkan mengekspresikan timidine kinase. Efisiensi transfeksi ini 16,7% pada leiomyocyte manusia dan 39,8% pada sel-sel ELT-3.

2.8.5. Pencegahan Tersier Pencegahan tersier adalah upaya yang dilakukan setelah penderita melakukan pengobatan. Umumnya pada tahap pencegahan ini adalah berupa rehabilitasi untuk meningkatkan kualitas hidup dan mencegah timbulnya komplikasi. Pada dasarnya hingga saat ini belum diketahui penyebab tunggal yang menyebabkan mioma uteri, namun merupakan gabungan beberapa faktor atau multifaktor. Tindakan yang dilakukan adalah dengan meningkatkan kualitas hidup dan mempertahankannya. Penderita pasca operasi harus mendapat asupan gizi yang cukup dalam masa pemulihannya.

2.9 Pengaruh Mioma Uteri terhadap Kesehatan Reproduksi Wanita Pengaruh mioma uteri terhadap kesehatan reproduksi dan kesuburan wanita ditentukan oleh ukuran dan lokasinya. Jika mioma uteri berada di mulut rahim dan berhubungan dengan dinding rahim akan membuat perdarahan terus menerus yang bercampur lendir. Posisi mioma juga akan memperkecil kemungkinan untuk hamil. Mioma uteri yang terbenam di dalam dinding rahim dikenal dengan istilah intramural. Posisi ini akan mengganggu kontraksi rahim. Pada saat menstruasi rahim akan berkontraksi dan mengeluarkan darah haid keluar dari rongga rahim. Namun, karena adanya mioma uteri di

dalam rahim sehingga proses tersebut akan terganggu dan darah haid yang seharusnya bisa keluar lancar akan terganggu sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman serta perdarahan menstruasi agak memanjang dan banyak. 2.9.1 Mioma Uteri dan Fertilitas Mioma uteri juga bisa menyebabkan infertilitas dan abortus. Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intersisial tuba, sedangkan mioma submukosa memudahkan terjadinya abortus karena distorsi rongga uterus ( Sarwono, 2005). Menurut Manuaba ( 2007), lokalisasi mioma uteri dapat mempengaruhi fertilitas wanita karena : 1. Gangguan implantasi hasil konsepsi a. Mioma uteri submukosa akan mengganggu implantasi hasil konsepsi. Akibatnya terjadi : a) Kegagalan implantasi ( menyebabkan abortus) b) Implantasi plasenta terlalu dalam sehingga bisa terjadi plasenta adhesiva, plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta c) Plasenta tumbuh melebar atau plasenta membranasea yang menyebabkan plasenta previa b. Gangguan saat pelepasan plasenta karena hilangnya lapisan jaringan fibrosa 2. Lokalisasi pertumbuhan mioma uteri intramular. Kondisi ini dapat menyebabkan gangguan pada : a. Inpartu Terjadi gangguan his dalam bentuk inersia uteri primer, sehingga kemajuan persalinan menjadi lambat b. Postpartum Dapat menyebabkan atonia uteri dan perdarahan hebat, pelepasan plasenta tidak sempurna.

2.9.2

Mioma Uteri dan Kehamilan Pengaruh Kehamilan pada Mioma Uteri :

1. Trimester pertama : terjadi pertambahan konsentrasi hormon estrogen yang cepat sehingga estrogen dapat meningkatkan pertumbuhan mioma uteri dengan cepat Namun ada penelitian yang menghasilkan hasil yang kontras bahwa kebanyakan mioma uteri tidak meningkat ukurannya selama kehamilan. Studi prospektif pada 36 wanita hamil yang punya satu mioma yang ditemukan pada pemeriksaan sonografi rutin trimester pertama (diperiksa pada interval minggu 2-4 kehamilan), didapatkan bahwa 69% wanita tidak mengalami peningkatan volume mioma selama kehamilan, sementara yang 31% lain mengalami peningkatan volume mioma uteri sebelum kehamilan memasuki minggu ke-10(Rosati P et.al, 1992) 2. Setelah trimester II dan III : pertumbuhan menjadi stabil 3. Gangguan sirkulasi aliran darah menuju mioma uteri akibat kontraksi Braxton Hicks dapat menyebabkan stagnasi darah pada mioma uteri sehingga terjadi red degenerasi atau degenerasi karnova Tidak ada hubungan antara volume mioma uteri dan ukuran mioma uteri selama periode kehamilan. Menyusutnya ukuran mioma diobservasi pada 4 minggu setelah kelahiran (Rosati et.al, 1992) Pengaruh Mioma Uteri pada Kehamilan 1. Saat hamil : kelainan letak janin intrauterin dan gangguan implantasi plasenta 2. Saat inpartu, dapat terjadi : a. b. c. d. Inersia uteri primer Atonia uteri Gangguan pelepasan plasenta atau retensio plasenta Mioma uteri servikal atau bertangkai dapat menimbulkan gangguan persalinan sehingga perlu tindakan seksio sesarea

Sangat

jarang

adanya

mioma

selama

kehamilan

menyebabkan hasil yang tidak menguntungkan. Banyak masalah yang ada dengan literatur terbaru mengenai efek mioma pada kehamilan; yang paling penting adalah masalah bias seleksi. Namun, dua studi yang dilaporkan pada populasi besar hamil perempuan diperiksa dengan rutin sonografi trimester kedua dengan tindak lanjut dan pengiriman di lembaga yang sama.Dalam satu studi, 12.600 wanita hamil dievaluasi, dan hasil dari 167 wanita dengan mioma dibandingkan dengan perempuan tanpa mioma. Tidak ada perbedaan yang signifikan meskipun manajemen klinisnya serupa, dalam kejadian kelahiran prematur, ketuban pecah dini, pembatasan pertumbuhan janin, plasenta previa, plasenta abruption, perdarahan postpartum, atau retensi plasenta Seksio sesaria hanya lebih sering terjadi pada wanita dengan Mioma (23% vs 12%, P <.001) ((P, Vergani et.al,1994). Penelitian lain yang ditinjau 15.104 kehamilan dan dibandingkan 401 perempuan ditemukan memiliki mioma hingga tersisa perempuan tanpa mioma. Meskipun

keberadaan mioma tidak meningkatkan risiko ketuban pecah dini, persalinan pervaginam operatif, korioamnionitis atau endomyometritis, ada peningkatan risiko kelahiran prematur (19,2% vs 12,7%), plasenta previa (3,5% vs 1,8%), dan postpartum perdarahan (8,3% vs 2,9%). Bedah caesar lagi lebih umum (49,1% vs 21,4%) (GI, Qitway et.al, 2006). Segmen bawah rahim mioma tampaknya meningkatkan tingkat bedah sesar bila dibandingkan dengan mioma di badan rahim (53% vs 30,8%). Kehadiran submukosa mioma dan multiple mioma juga dapat meningkatkan sesar tersebut

Namun, studi baru-baru dievaluasi ukuran, jumlah, dan posisi mioma dan menemukan bahwa mioma ukuran> 10 cm dikaitkan dengan malposisi tetapi tidak dengan tingkat bedah sesar. Peningkatan jumlah mioma tidak dikaitkan dengan hasil, dan ada cukup data untuk mengevaluasi pengaruh posisi mioma (80). Cedera janin dikaitkan dengan kompresi mekanik oleh mioma telah dilaporkan terjadi sangat jarang. Ulasan dari literatur 1980-2005 mengungkapkan satu kasus janin dengan anomali kepala dengan pembatasan pertumbuhan janin, satu kasus deformitas postural, satu kasus

pengurangan tungkai, dan satu kasus deformasi kepala janin dengan tortikolis (82-85). Tidak ada data yang membandingkan hasil kehamilan yang tersedia setelah miomektomi dengan hasil kehamilan pada wanita dengan mioma diobati. Setiap keputusan untuk melakukan miomektomi harus memperhitungkan risiko operasi, anestesi, perlengketan pasca operasi, kemungkinan sesar selanjutnya pengiriman, dan kekhawatiran tentang ketidaknyamanan, biaya, dan waktu jauh dari pekerjaan atau keluarga. Degenerasi Mioma Uteri selama Kehamilan Pada wanita yang tercatat memiliki mioma selama kehamilan, gejala klinis dan bukti sonografi mioma mengalami degenerasi terjadi pada sekitar 5% (P.Vergani et.al, 1994; Toaff,Lev et.al, 1987). Satu teori menyatakan bahwa saat rahim tumbuh mioma dapat mengubah pengenalan suplai pembuluh darah dengan obstruksi berikutnya dari pembuluh. Di antara 113 wanita yang diikuti selama kehamilan dengan sonografi serial, 10 (9%) mengembangkan ruang anechoic atau pola heterogen kasar dalam mioma konsisten dengan degenerasi. Tujuh dari 10 (70%) juga mengalami sakit perut berat yang konsisten dengan gejala klinis degenerasi dan harus dirawat inap. Empat

perempuan memiliki gejala selama 7 hari, dan tiga wanita memiliki kekambuhan gejala selama sisa kehamilan. Pemeriksaan tanpa sonografi perubahan yang dicatat dalam 103 wanita lainnya, dan hanya 11,7% mengalami nyeri perut yang sama (P <.001) (AS, LevToaff et.al, 1987). Sebuah studi kecil pada wanita dengan nyeri selama kehamilan dari dugaan mioma ditemukan ibuprofen untuk mempersingkat tinggal di rumah sakit dan mengurangi tingkat kembali ke RS (VL, Kat et.al, 1989). 2.10. Peran Bidan terhadap Kasus Mioma Uteri Peran bidan dalam kasus mioma uteri antara lain : 1. Mendeteksi sedini mungkin kasus mioma uteri dengan meninjau faktor risiko yang ada pada klien dan keluhan-keluhan yang dirasakan klien 2. Memberikan asuhan sebelum pra-operasi (pada kasus yang harus dioperasi segera) dengan mempersiapkan mental dan psikologis ibu agar mau dilakukan operasi dan penjelasan dampak setelah operasi. 3. Penatalaksanaan post-operasi dengan observasi serta konseling pasca operasi (nutrisi post-operasi , puasa) dan observasi perdarahan 4. Rujukan segera 2.11. Pembahasan Jurnal 2.11.1. Hubungan Hiperplasia Endometrium Dengan Mioma Uteri : Studi Kasus Pda Pasien Ginekologi RSUD Prof. DR. Margono Soekardjo Purwokerto 2.11.1.1. Metode Penelitian Penelitian dilakukan di Laboratorium Histologi Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman. Penelitian dilakukan pada tanggal 21 Juni 2011 sampai dengan 5 Juli 2011 dengan menggunakan rancangan penelitian analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Kriteria inklusi yaitu pasien ginekologi yang telah menjalani prosedur histerektomi atau kuretase bertingkat di RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto serta telah menjalani pemeriksaan histopatologis di Laboratorium Patologi Anatomi

RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto. Kriteria eksklusi meliputi pasien yang telah mengalami menopause dan pasien yang gambaran histopatologis endometrium dan miometriumnya tidak dapat dinilai. Sampel penelitian berjumlah 60 sampel yang dipilih dengan cara simple random sampling dan materi yang diamati adalah 46 preparat histopatologis 2.11.1.2. Pembahasan Hasil penelitian menunjukan terdapat hubungan siginifikan hiperplasia endometrium dengan mioma uteri pada pasien ginekologi RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto, dengan nilai p = 0,001. Proporsi hiperplasia endometrium yang terbatas pada 46 sampel pasien ginekologi RSUD prof Dr. Margono Soekardjo Purwokerto yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebesar 45,7%. Proporsi mioma uteri yang terbatas pada 46 sampel pasien ginekologi RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto yang memenuhi kriteria inklusi dan

eksklusi sebesar 63%. Hiperplasia endometrium dan mioma uteri timbul sebagai respon adaptasi seluler terhadap stres, dalam hal ini stres disebabkan oleh hormon estrogen yang berlebihan atau stimulasi faktor pertumbuhan10. Kadar hormon estrogen yang berlebihan atau tidak diimbangi dengan kadar progesteron yang adekuat secara bersamaan akan menimbulkan ketidakseimbangan antara tingkat proliferasi dan apoptosis selular pada jaringan endometrium dan miometrium. Terdapat hubungan yang signifikan antara jumlah aktivitas mitosis pada mioma dengan jumlah aktivitas mitosis pada endometriumnya pada fase proliferasi siklus menstruasi yang dipengaruhi oleh estrogen, hormon yang mendominasi pada fase proliferasi11. Estrogen juga terlibat dalam regulasi sintesis matriks ekstraseluler pada mioma, dengan cara menstimulasi secara langsung produksi kolagen tipe I dan tipe III.

Penelitian ini juga sedikit mengulas tentang beberapa faktor risiko yang juga berperan dalam timbulnya mioma uteri, yaitu usia, jumlah paritas, dan penggunaan kontrasepsi oral, seperti yang disebutkan oleh beberapa penelitian. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa 56,5% sampel yang menderita mioma uteri berasal dari kelompok usia > 40 tahun (Tabel 6). Mioma uteri ditemukan pada sekitar 40-50% pada wanita di atas usia 40 tahun3. Ada beberapa alasan yang mendasari peningkatan jumlah mioma uteri yang terdiagnosis pada usia > 40 tahun, antara lain karena peningkatan pertumbuhan atau peningkatan gejala yang dirasakan dari mioma yang telah ada jauh sebelum gejala tersebut dirasakan oleh penderita. Dari segi status paritas, pada penelitian ini juga menunjukkan bahwa mioma uteri paling banyak terjadi pada wanita multipara (jumlah paritas1- 4), yaitu sebesar 22 sampel (47,8%) (Tabel 7). 2.11.2. Hubungan Usia Menarche dan Paritas dengan Kejadian Mioma Uteri di RSUD Wates Kulon Progo Tahun 2007-2010 2.11.2.1. Metode Penelitian Penelitian analitik ini menggunakan rancangan kasus kontrol. Variabel independen adalah usia menarche dan paritas, sedangkan variabel dependen adalah kejadian mioma uteri. Populasi penelitian adalah semua wanita yang didiagnosa menderita gangguan sistem reproduksi dan pernah dirawat di RSUD Wates, Kulonprogo tahun 2007-2010. Wanita yang terdiagnosis mioma uteri sebagai kasus, dan sebagai kontrol adalah wanita yang didiagnosis kelainan jinak kandungan bukan mioma uteri seperti kista dan tumor selain mioma serta memiliki data yang lengkap di catatan rekam medis RSUD Wates. Sampel penelitian adalah wanita penderita gangguan sistem reproduksi yang pernah dirawat di RSUD Wates, Kulonprogo dan memenuhi kriteria inklusi penelitian: a) Tidak ada riwayat keluarga yang menderita mioma uteri, b) Berusia 35 tahun. Cara pengambilan sampel pada penelitian ini adalah dengan menggunakan consecutive sampling. Pengumpulan data

dilaksanakan tanggal 11- 25 Maret 2011 berupa data sekunder dan dikumpulkan dalam blangko pengumpulan data. 2.11.2.2. Pembahasan 1. Hubungan Usia Menarche dengan Kejadian Mioma Uteri Hasil penelitian menunjukkan ada hubungan antara usia menarche dengan kejadian mioma uteri. Risiko kejadian mioma uteri meningkat 5,4 kali lebih besar pada wanita dengan riwayat usia menarche kurang dari 10 tahun daripada wanita yang mengalami menarche setelah umur 10 tahun. Mioma tumbuh meningkat pada wanita dengan paparan estrogen yang lebih awal dan lama seperti pada wanita dengan menarche dini. Banyaknya estrogen dalam darah wanita yang terkena mioma dan tidak terkena mioma sebenarnya sama, tetapi banyaknya estradiol pada wanita dengan mioma lebih tinggi daripada wanita yang tidak terkena mioma. Hal ini disebabkan karena pada wanita dengan mioma uteri memiliki sedikit enzim yang dapat mengubah senyawa estradiol ke estrone sehingga tumpukan senyawa estradiol lebih banyak dan akan

meningkatkan pertumbuhan mioma. Pedapat tersebut sesuai dengan penelitian Victory dkk. (2006) yang mengemukakan bahwa peningkatan pertumbuhan mioma uteri merupakan respon dari stimulus estrogen. Selain itu, Marshall dkk (1998) dan Faerstein (2001) mengemukakan insidensi mioma uteri meningkat signifikan pada wanita yang mengalami menarche sebelum umur 11 tahun. Paparan estrogen yang semakin lama akan meningkatkan insidensi mioma uteri. Menarche dini (<10 tahun) ditemukan meningkatkan risiko relatif mioma uteri, dan menarche lambat (>16 tahun) menurunkan resiko relatif mioma uteri (Parker, 2007). 2. Hubungan paritas dengan kejadian mioma uteri Hasil penelitian ini menunjukan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna pada kelompok nullipara/primipara

dengan kelompok sekundipara/ multipara. Hal ini menunjukan bahwa paparan estrogen bukan merupakan satu-satunya penyebab tumbuhnya mioma uteri.Etiologi dari mioma tidak diketahui secara pasti, tetapi terdapat suatu interaksi hubungan yang rumit tentang faktor hormonal, faktor genetik, faktor pertumbuhan, dan biologi molekuler dari tumor jinak. Faktorfaktor itulah yang mungkin bertanggung jawab untuk memulai perubahan genetik yang ditemukan pada mioma termasuk kelainan intrinsik miometrium adalah peningkatan kongenital reseptor estrogen di miometrium, perubahan hormon, atau respon terhadap cedera iskemik pada saat menstruasi. Setelah dibentuk, perubahan-perubahan genetik dipengaruhi oleh hormon dan faktor pertumbuhan (Parker, 2007). Tetapi pada penelitian yang dilakukan Chen dkk. (2001) mengemukanakan bahwa dengan memiliki 2 anak atau lebih berarti risiko seorang wanita terkena mioma uteri turun 70% pada wanita berkulit putih, sedangkan penelitian pada wanita Afrika-Amerika tidak menunjukan hubungan yang signifikan antara paritas dengan kejadian mioma uteri. Hal ini senada dengan yang dikatakan Faerstein (2001) bahwa tidak ada perbedaan risiko mioma ketika mengontrol paritas dalam analisis multivariat yang mencatat seluruh variabel

pengganggu yang relevan. Penelitian yang dilakukan Wise (2004) juga menunjukkan tidak ada dampak yang signifikan antara paritas dengan insiden mioma uteri pada wanita Afrika Amerika.

BAB III PENUTUP


3.1. Kesimpulan 3.1.1. Awal pembentukkan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari selsel miometrium, mencakup rentetan perubahan kromosom secara parsial maupun keseluruhan. Aberasi kromosom 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa yang terbanyak ditemukan pada kromosom 7(del(7)(q21)/q21q32). 3.1.2. Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri tergantung telah terjadi perubahan kromosom atau tidak. 3.1.3. Ditemukan 4 faktor yang berperanan dalam mengatur fungsi vaskuler dan berperanan dalam proses angiogenesis dalam endometrium dan miometrium di uterus, yaitu: BFGF,VEGF,HBEGF, dan PDGF. 3.1.4. Sebelum terapi gen digunakan secara luas, kita harus melewati terap yang ditujukan sebagai anti growth factor spesifik yang terdapat dalam proses angiogenesis dalam endometrium dan miometrium. Di atas telah diidentifikasi molekul yang menghambat angiogenesis, di dalam uterus dan menghambat proses ini. 3.1.5. Terapi gen sitotoksik merupakan cara yang efektif dalam mengurangi ukuran mioma uteri, walaupun pemeriksaan lebih jauh dibutuhkan, terapi gen dapat digunakan sebagai pendekatan alternatif atau dapat menjadi program pencegahan dalam pengobatan mioma uteri. 3.2. Saran Salah satu hal penting untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal ialah dengan memperhatikan kesehatan wanita, khususnya kesehatan reproduksi karena hal tersebut berdampak luas, menyangkut berbagai aspek kehidupan, serta merupakan parameter kemampuan Negara dalam

menyelenggarakan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat. Kesehatan reproduksi wanita berpengaruh besar dan berperan penting terhadap kelanjutan generasi penerus suatu Negara. Untuk itu perlu ditingkatkan

pelayanan dan perhatian terhadap kesehatan reproduksi wanita dalam berbagai aspek 3.3 Bagan Patofisiologi Mioma Utery

Sel Miosit Normal

Pemicu Tumor Genetik

Sel-sel Genitoblas

ESTROGEN

Reseptor Esterogen Induksi Reseptor Progesteron Induksi Faktor Pertumbuhan Umum Reseptor Faktor Pertumbuhan Bahan Esktraseluler

PROGESTE RON

MITOGENESIS

Pembesaran Berlapis

Mioma Utery

DAFTAR PUSTAKA
Baziad A. Pengobatan Medikamentosa Mioma Uteri dengan Analog GnRH. Dalam: Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2003; 151-156 Buku Ginekologi FK Universitas Padjajaran Bandung. ELSTAROFFSSET. Bandung : 154 ButtramVC, Reiter ARAC. Uterine Leiomyomata: Etiologi,

Symptomatology, and Management Fertil Steril 1981;36 :433445 Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas: a population based study. Obstet Gynecol. 2000;95;764-769 Crow J. Uterine Fibroid: Histological features. In : Shaw RW, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroid. England- New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992: 21-33 Dewi Pertiwi, Kirana dkk. Hubungan Usia Menarche dan Paritas dengan Kejadian Mioma Uteri di RSUD Wates Kulonprogo Tahun 2007-2010. Forum Ilmiah Kesehatan ( FORIKES), April 2012 : Volume III Nomor 2 Friedman AJ, Rein MS, Murugan R, Pandian, Barbieri RL. Fasting serum growth hormone and Insulin like growth factor-I and II concentration in women with leiomyomata uteri treated with leuprolide acetate or plaacebo. Fertility and sterility, 1990; 53:250-253 Gross K, Morton C. Genetic and development of fibroid. Clin Obstet and Gynecology. 2001; 44: 335-349 Joedosaputro MS. Tumor jinak alat genital. Dalam Sarwono Prawiraharjo, edisi kedua ilmu kandungan Yayasan Bina Pustaka. Jakarta: 1994; 338-345

Lepine L, Hillis S, Marchbanks P, et al. Hysterectomy surveilances United States 1980-1993. MMWR Mortal Morbid Wkly Rep. CDC Surveill Summ. 1997; 46: 1-15 Manuaba, Ida Bagus Gede. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana. EGC. Jakarta Prawirohardjo, Sarwono. 1999. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta Prawirohardjo, Sarwono. 2005. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta Thomas EJ. The aetiology and pathogenesis of fibroid. In: Shaw RW.eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey. The Phartenon Publishing Group. 1992; 1-8 Wachidah, Qonita dkk. Hubungan Hiperplasia Endometrium dengan Mioma Uteri. Mandala of Health. Volume 5, Nomor 3, September 2011