PATOLOGIA I RIM FUNO DO RIM: . Converte 1.700 litros de sangue-dia em 1 litro de urina; . Excreta produtos residuais do metabolismo; .

Regula a concentrao corporal de H2O e sais; . Mantm equilbrio cido apropriado do plasma; . rgo endcrino secreta hormnios como eritropoietina, renina e prostaglandinas. A interdependncia anatmica e funcional dos componentes do rim implica que o dano a um, quase sempre afeta secundariamente os outros. Qualquer que seja a origem do dano, h uma tendncia para que todas as formas de doenas renais crnicas, destruam todos os componentes do rim, culminando em insuficincia renal crnica. O estudo das doenas renais dividido em doenas que afetam 4 COMPONENTES morfolgicos bsicos devido as primeiras manifestaes da doena que afeta cada um destes componentes tenderem a ser distintas: GLOMRULOS, TBULOS, INTERSTCIO, VASOS SANGUINEOS. MANIFESTAES CLNICAS: TERMOS: Azotemia anormalidade bioqumica (elevao dos nveis de nitrognio da ureia sangunea NUS e da creatina) Normalmente associado TFG diminuda. Consequncia de muitos distrbios renais e ou extrarenais. Azotemia Pr-renal devido a hipoperfuso renal (hemorragias, choque, depleo de volume) que prejudica a funo renal na ausncia de danos parenquimatosos. Azotemia Ps-renal devido a obstruo do fluxo urinrio alm do nvel do rim. Uremia azotemia + sinais sintomas clnicos + anormalidades bioqumicas. (caracterizada por: falncia da funo excretora renal, grande nmero de alteraes metablicas e endcrinas que resultam em danos renais). APRESENTAES CLNICAS DAS DOENAS RENAIS: Sndrome nefrtica doena glomerular (hematria de incio agudo, proteinria branda a moderada e hipertenso) ex: glomerulonefrite ps- estreptococica aguda. Glomerulonefrite rapidamente progressiva sndrome nefrtica com declnio rpido horas-dias na TFG. Sndrome nefrtica doena glomerular (proteinria intensa 3,5 g dia, hipoalbriminimia, edema grave, hiperlipidemia e lipidria). Insuficincia renal aguda pode resultar de injrias glomerulares, intersticiais, vasculares ou tubulares (oligria ou anria, e incio recente de azotemia). Insuficincia renal crnica resultado final de todas as doenas parinquimais renais crnicas (sinas sintomas prolongados de uremia). Defeitos tubulares renais resulta de doenas que afetam os tbulos renais (poliria, noctria e distrbios eletrolticos). Infeco do Trato urinrio Cistite pielonefrite (bactria e piria). Nefrolitase - formao de pedras recorrentes (espasmos graves de dor clica renal e hematria). ESTGIOS EVOLUTIVOS: Reserva renal diminuda TFG (50%), NUS E creatinina normais, assintomticos. Insuficincia renal TFG (20 50%), azotemia, anemia, hipertenso, poliria e noctria podem ocorrer. Insuficincia renal crnica TFG (menor que 20-25%), perda das funes renais, edema, acidose metablica, hipercalemia, urimia pode causar distrbios neurolgicos, gastrointestinais, e cardiovasculares. Doena renal estgio terminal TFG (menor 5%), estgio terminal da uremia.

DOENAS GLOMERULARES Resultam de perturbaes de componentes especficos do tufo glomerular. Glomerulonefrites primrias: glomrulos danificados, em que o rim o rgo predominante nico envolvido. Glomerulopatias: glomrulos danificados, porm sem componente celular inflamatrio. Doenas Glomerulares secundrias: glomrulos danificados no curso de diversas doenas sistemticas. GLOMRULO: Rede anastomosada de capilares revestida por um endotlio fenestrado envolvido por 2 camadas de epitlio. Epitlio visceral incorporado a parede do capilar separados das clulas endoteliais por uma membrana basal. Epitlio parietal, situado na capsula de Bowman, reveste o espao urinrio e a cavidade na qual o filtrado do plasma coletado primeiro. 1 - PAREDE CAPILAR GLOMERULAR uma membrana filtrante composta por: Fina camada de clulas endoteliais frenestradas. Membrana basal glomerular (MBG). lamina densa central (eletrodensa) e lminas finas perifricas (lmina rara interna e externa consiste de colgeno IV, laminina, protroglicanos). Clulas epiteliais viscerais (Podcitos) processos interdigitais aderidas a lmina rara externa da MBG. Os processos pediculares adjacentes (pedculos) so separados por fendas de filtrao. Clulas mesangiais clulas de sustentao do tufo glomerular localizadas entre os capilares. A matriz mesangial uma malha que sustenta as clulas mesangiais. Estas clulas so contrateis, fagocticas, proliferativas e secretam mediadores biologicamente ativos).

FUNES DO GLOMRULO barreira de filtraes (permite uma discriminao entre vrias molculas proteicas dependendo do seu tamanho e carga) permeabilidade para agua e pequenos solutos (dependentes de protena especificas). ALTERAES HISTOLGICAS a) Hipercelularidade: . proliferao celular de clulas mesangiais e endoteliais; . infiltrao leucoctica (neutrfilos, moncitos, linfcitos) . formao de crescentes (acmulo de clulas epiteliais parietais proliferativas ocorre aps injria imunolgica inflamatria e leuccitos infiltrativos) b) Espessamento da membrana basal: . deposio de material amorfo eletrodenso (complexos imunolgicos em maior nmero, fibrina, amiloide) no lado ou dentro da MBG.

. Sntese aumentada de seus componentes proteicos. c) Hialinose e Esclerose: . Hialinose: acmulo de um material homogneo e eosinofilico. (composto de protenas plasmticas que passaram da circulao para o glomrulo. Pode causar obliterao dos lumens capilares. resultado final de vrias injrias glomerulares. . Esclerose: acmulo de matriz colagenosa extracelular em reas mesangiais e ou capilar. Pode causar obliterao dos lumens capilares (adeses fibrosas). CLASSIFICAO DAS ALTERAES: . Difusas envolve todos os glomrulos. . Globais envolvendo o glomrulo inteiro. . Focais envolvendo somente uma poro do glomrulo. . Segmentais envolvendo uma parte de cada glomrulo. . Alga capilar ou mesangial envolvendo somente essas reas. PATOGENIA DA LESO GLOMERULAR: 1) Injria mediada por anticorpo: .injria por anticorpos que reagem in situ dentro do glomrulo se ligando a antgenos glomerulares intrnsecos. .injrias que resultam da deposio de complexos antgeno- anticorpo circulantes no glomrulo. 2) Deposio in situ de complexos imunolgicos: . antgenos teciduais intrnsecos fixados. . antgenos plantados exgenos e endgenos. 3) Deposio de complexos imunolgicos circulantes: . antgenos exgenos . antgenos endgenos 4) Anticorpos citotxicos 5) Injria imunolgica mediada por clula 6) Ativao da via alternativa do complemento 2.1- NEFRITE DE HEYMANN A ligao dos anticorpos membrana das clulas epiteliais glomerulares seguida pela ativao do completo e da liberao dos agregados imunolgicos da superfcie celular para formar os caractersticos depsitos subepiteliais. 2.2-ANTICORPOS CONTRA ANTGENOS PLANTADOS: Os anticorpos podem reagir in situ com antgenos que normalmente no esto presentes nos glomrulos, mas que so plantados. 2.3-GLOMERULONEFRITE INDUZIDA POR ANTICORPOS ANTI MBG: injria onde os anticorpos so direcionados contra antgenos fixados intrnsecos que so componentes normais da prpria MBG. 3. A INJRIA GLOMERULAR: causada pelo aprisionamento dos complexos antgeno- anticorpo circulantes nos glomrulos. Os antgenos que induzem formao dos complexos imunolgicos circulantes podem ser de origem endgena ou exgena. Qualquer que seja o antgeno, os complexos antgeno-anticorpo so formados na circulao e aprisionados no glomrulo, onde produzem injria. As leses glomerulares geralmente exibem uma infiltrao leucocitica e uma proliferao de clulas mesangiais e clulas endoteliais. 4. Alm de causar deposio de complexos imunolgicos, os anticorpos contra antgenos das clulas glomerulares podem reagir com componentes celulares e causar injrias por mecanismo citotxicos ou outros mecanismos.

5. As clulas T sensibilizadas podem propagar a inflamao. MEDIADORES DA LESO GLOMERULAR: CLULAS Neutrfilos e moncitos; Macrfagos, linfcitos T e clulas natural Killer Clulas glomerulares residentes. MEDIADORES SOLVEIS Componentes quiomiotticos do complemento (induzem o influxo de leuccitos) Eicosanoides, xido ntrico, angiotensina e endotelina (envolvidos nas alteraes hemodinmicas) Citocinas (induzem adeso) Quimiocinas (promovem influxo de moncitos e linfcitos) Sistema de coagulao (mediador do dano fibrina formao de crescente) MECANISMO DE PROGRESSO NAS DOENAS GLOMERULARES Caractersticas histolgicas do dano renal progressivo: 1) Glomerulosclerose Segmentar Focal (GESF) Os fatores secundrios levam a progresso da doena levando a proteinria. Esta alterao parece iniciar pela mudana adaptativa que ocorre nos glomrulos relativamente no afetados dos rins doentes. A hipertrofia compensatria dos glomrulos remanescentes serve para manter a funo renal, mas a proteinria e a glomerulosclerose segmentar se desenvolvem rapidamente, levando eventualmente esclerose glomerular total e uremia. A hipertrofia glomerular esta associada a alteraes hemodinmicas (hipertenso glomerular) e (hipertenso sistmica). Acredita-se que a sequncia de eventos que acontecem esteja vinculada a injurias de clulas endoteliais e epiteliais, permeabilidade glomerular aumentada para protenas e acumulo de protenas na matriz mesangial. seguida pela proliferao de clulas mesangiais, infiltrao por macrfagos, acumulo aumentado de matriz extracelular (MEC) e esclerose segmentar e eventualmente global do glomrulo. Levando a incapacidade das clulas epiteliais viscerais maduras (podcitos) proliferar aps a injria. 2) Fibrose Tbulo-intersticial Manifestada por dano tubular e inflamao intersticial. Acredita-se que os efeitos da protenria na estrutura e funo das clulas tubulares causem injria direta s clulas tubulares e a ativao destas. As clulas tubulares ativadas, por sua vez, exressam molculas de adeso e produzem citocinas pr-inflamatrias, quimiocinas e fatores de crescimento que contribuem para a fibrose intersticial.

DOENAS TUBULARES E INTERSTISIAIS A maioria das formas de injria tubular envolve tambm o interstcio. E so divididas em 2 grandes grupos: 1) INJRIA RENAL AGUDA (IRA) E FALNCIA RENAL AGUDA (NECROSE TUBULAR AGUDA-NTA) caracterizada clinicamente por uma diminuio aguda da funo renal e evidncias morfolgicas de injria tubular. Que pode levar a uma falncia renal com rpida reduo da funo renal e do fluxo urinrio, caindo em 24 h para menos de 400 ml por dia. Ela pode ser causada por uma variedade de condies: Isquemia devido ao fluxo sanguneo diminudo ou interrompido (vasos intrarrenais ou volume efetivo de sangue circulante diminudo); Injria txica direta aos tbulos (drogas, radiocontrastes...); Nefrite tubular intersticial aguda (reao de hipersensibilidade s drogas); Obstruo urinria (tumores, hipertrofia prosttica- causas ps renais). A IRA uma leso renal reversvel, caracterizada por perodo de fluxo sanguneo inadequado para os rgos perifricos, geralmente acompanhados por hipotenso e choque, chamada assim de IRA Isqumica, a mais comum. A IRA Nefrtica, causada por uma multido de drogas, radiocontrastes... combinao das duas tambm pode ocorrer causando (hemoglobinria e mioglobinria). PATOGENIA:

Injria das clulas tubulares: clulas epiteliais tubulares so particularmente sensveis isquemia e vulnerveis s toxinas. A isquemia causa numerosas alteraes estruturais e funcionais nas clulas epiteliais. Um resultado reversvel de isquemia a perda da polaridade celular (redistribuio das protenas da membrana) resultando em um transporte anormal de ons atravs das clulas e liberao aumentada de sdio nos tbulos distais. As clulas injuriadas se destacam das membranas basais e causam obstruo luminal, presso intratubular aumentada e TFG diminuda. Alm disso o fluido dos tbulos danificados extravasa para o interstcio, resultando em edema intersticial. Distrbios no fluxo sanguneo: a vasoconstrico intra-renal principalmente resulta em fluxo sanguneo glomerular reduzido e liberao de O2 reduzida para os tbulos na medula externa, alm de vrias vias ativadas como sistema renina-angiotensina, endotelina, oxdo ntrico e prostaglandina I2.

2) NEFRITE TBULO-INTERSTICIAL Aguda: tem um incio clnico rpido, caracterizada histologicamente por edema intersticial, frequentemente acompanhado por infiltrao leucoctica do interstcio e dos tbulos e necrose tubular focal. Crnica: infiltrao predominantemente com leuccitos mononucleares, fibrose intersticial proeminente e atrofia tubular espalhada. DOENAS VASCULARES 1) Nefroesclerose Benigna Patologia renal associada esclerose das arterolas renais e das pequenas artrias. O efeito resultante a isquemia focal do parnquima suprido pelos vasos com paredes espessadas e um consequente estreitamento dos lumens. Est associada idade avanada e negros. A hipertenso e diabetes melito aumentam sua incidncia, porm pode ser vista na ausncia de hipertenso. Patogenia Espessamento medial da ntima (envelhecimento-defeitos genticos); Deposio hialina nas arterolas (extravasamento de protenas plasmticas atravs do endotlio danificado e deposio aumentada de matriz da membrana basal).

2) Nefroesclerose Maligna (Hipertenso maligna) a forma de doena renal associada fase maligna ou acelerada da hipertenso. Pode desenvolver ocasionalmente em indivduos previamente normotensos, mas frequentemente sobreposto hipertenso benigna essencial preexistente, formas secundrias de hipertenso ou doena renal crnica subjacente. Acomete geralmente indivduos jovens, homens e negros. Patogenia: O primeiro insulto parece ser alguma forma de dano vascular nos rins, que pode resultar em hipertenso benigna de longa durao, com injria eventual s paredes arteriolares, podendo surgir arterite e coagulopatia. O resultado a permeabilidade aumentada dos pequenos vasos ao fibrinognio e a outras protenas plasmtica, a injrioa endotelial, a morte focal de cls da parede vascular e a deposio plaquetria. Isto leva necrose fibrinide das arterolas e pequenas artria, inchao da ntima vascular e trombose intravascular. Outras cls causam hiperplasia do msculo liso da ntima dos vasos, resultando em arteriosclerose hiperplsica.

Os rins se tornam isqumicos com ciclo autoperpetuante sob estmulo do sistema renina- angiotensina, endotelina, aldosterona, e a perda de vasodilatadores como xido ntrico. 3) Estenose da artria renal A estenose unilateral da artria renal uma causa relativamente incomum de hipertenso. Patogenia: A constrico da artria renal, resulta em hipertenso e que a magnitude do efeito aproximadamente proporcional quantidade de constrico. O efeito hipertensivo pelo menos inicialmente, seja decorrente da estimulao da secreo de renina pelas cls do aparato justaglomerular e a subsequente produo do vasoconstrictor angiotensina II. A causa mais comum de estenose a ocluso por uma placa ateromatosa na origem da artria renal. Outra causa a displasia fibromuscular da artria renal, caracterizada pelo espessamento fibrosos e fibromuscular e pode envolver todas as camadas arterial.