Anda di halaman 1dari 25

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Kanker kelenjar tiroid termasuk urutan kesembilan dari insiden kanker di Indonesia, tetapi diantara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan yang paling sering ditemukan (Subekti, 2007). Kelenjar tiroid merupakan bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan pada laki-laki dan perempuan. Insidennya meliputi 90% dari keseluruhan kanker endokrin (Djokomoeljanto, 2009). Kanker tiroid secara umum termasuk kelompok keganasan dengan prognosis relatif baik (Subekti, 2007). Tahun 2004, American Cancer Society memperkirakan 22.500 kasus baru kanker tiroid ditemukan di Amerika Serikat, dengan perbandingan perempuan dan laki-laki 3:1. Sekitar 1,7% dari seluruh kanker pada perempuan adalah kanker tiroid, dibandingkan hanya 0,5% kanker pada laki-laki. Laporan angka kejadian kanker tiroid bervariasi antara 0,5 sampai 10 tiap 100.000 penduduk, serta merupakan 1% dari seluruh kejadian kanker dan 0,5% dari kematian karena kanker (Djokomoeljanto, 2009). Menurut data terakhir di RSUP Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta, angka kejadian karsinoma atau kanker tiroid ini cenderung meningkat. Lima kasus selama 18 bulan pada sekitar tahun 1985, dan Tim Terpadu Ablasi Karsinoma Tiroid Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM (Tim ABL) mendapatkan 25 kasus karsinoma tiroid primer selama 24 bulan pada tahun 1990-1992 (Subekti, 2007). Dilaporkan angka kejadian meningkat dari 10% pada tahun 1973/1978 menjadi 14,8% di tahun 1985 dan terakhir meningkat lagi menjadi 18,4% di tahun 1989 (Subekti, 2007). Sebagian besar kanker (karsinoma) tiroid berasal dari sel epitel folikel, sedangkan lainnya berasal dari sel parafolikel, jaringan limfoid

maupun unsur jaringan lainnya (Subekti, 2007). Menurut WHO (World Health Organization), tumor epitel maligna tiroid dibagi menjadi empat, yaitu karsinoma papilar tiroid (75% hingga 85% kasus), Karsinoma

folikuler tiroid (10%-20% kasus), Karsinoma medular tiroid (5% kasus), dan Karsinoma anaplastik (< 5% kasus) (Kumar et al, 2007). Dari klasifikasi tersebut, karsinoma anaplastik termasuk paling jarang ditemui, tetapi amat ganas karena menjadi penyebab dari 14-50% mortalitas dengan median survival antara 3-5 bulan (Kumar et al, 2007). Oleh karena itu, perlu dimiliki pengetahuan mengenai penatalaksanaan karsinoma

anaplastik tiroid secara cepat dan tepat.

B. Tujuan 1. Untuk mengetahui tentang diagnosis dan penatalaksanaan karsinoma tiroid secara umum 2. Untuk mengetahui tentang diagnosis dan penatalaksanaan karsinoma tiroid anaplastik secara khusus.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Karsinoma Tiroid 1. Definisi Karsinoma Tiroid Karsinoma tiroid adalah keganasan kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, tetapi di antara kelenjar endokrin, termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan (Subekti, 2007).

2. Epidemiologi Karsinoma Tiroid Karsinoma tiroid didapat 1% dari seluruh penyakit keganasan dan menempati urutan pertama keganasan kelenjar endokrin (Subekti, 2007; Djokomoeljanto, 2009). Insiden kanker tiroid sampai saat ini di Indonesia belum didapati, tetapi menurut data Pathological Based Registration, karsinoma tiroid menduduki tempat kesembilan dari sepuluh kanker tersering (4,3%) (Djokomoeljanto, 2009). Di Amerika, didapati 14.000 penderita baru dan Republik Federal German 3000 penderita setiap tahunnya. Karsinoma tiroid didapat pada segala usia dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Insidensi pada pria adalah sekitar 3/100.000 per tahun dan wanita sekitar 8/100.000 per tahun. Kurang lebih 8 % terjadi pada struma nodosa (Wim de Jong dan R. Syamsuhidayat, 2004).

3. Klasifikasi (Djokomoeljanto, 2009) a. Berdasarkan asal sel yang berkembang menjadi sel ganas 1) Tumor Epitelial a) Tumor berasal dari sel folikulare: Jinak : Adenoma Folikuler, Konvensional, Varian Ganas : Karsinoma

Berdiferensiasi

baik

karsinoma

folikuler,

karsinoma papiler (konvensional, varian) Berdiferensiasi buruk (karsinoma insular) Tak berdiferensiasi (anaplastik)

b) Tumor berasal dari sel C (berhubungan dengan tumor neuroendokrin): Karsinoma Meduler

c) Tumor berasal dari sel folikuler dan sel C: Sarkoma Limfoma Malignum (dan neoplasma hematopoetik yang berhubungan) Neoplasma Miselaneus

2) Tingkat keganasan Untuk kepentingan praktis, karsinoma tiroid dibagi atas tiga kategori : a) Tingkat keganasan rendah : Karsinoma papiler, Karsinoma folikuler (dengan invasi minimal)

b) Tingkat keganasan menengah : Karsinoma folikuler (dengan invasi luas), Karsinoma meduler Limfoma maligna, Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk

c) Tingkat keganasan tinggi : Karsinoma tidak berdiferensiasi. Haemangioendothelioma maligna (angiosarcoma)

b. Berdasarkan agresivitasnya 1) Low grade malignancy

Adenokarsinoma tiroid papilifer (Papillary Thyroid Carcinoma=PTC) dan adenokarsinoma tiroid folikuler (Follicular Thyroid Carcinoma=FTC) tipe minimally

invasive adalah tergolong low grade malignancy 2) Moderate malignancy Yang termasuk moderate malignancy adalah widely invasive FTC, malignant lymphoma & poorly differentiated thyroid carcinoma (PDTC). 3) High grade malignancy. Karsinoma anaplastik (Undifferentiated Carcinoma =Anaplastic Thyroid Carcinoma = ATC) dan malignant haemangio endothelioma (angiosarcoma) tergolong high grade malignancy.

c. Klasifikasi menurut Mc Kenzie Untuk menyederhanakan penatalaksanaan, Mc Kenzie

membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu (Kumar et al, 2007). : 1) Karsinoma papilare Karsinoma papilare adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan (75-85%), yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa. Karsinoma papilare merupakan karsinoma tiroid yang berkaitan dengan riwayat terpapar radiasi pengion. Tumor ini tumbuh lambat, penyebaran melalui kelenjar limfe dan mempunyai prognosis yang lebih baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik dominan papilare. Sifat biologik dari tumor jenis papilare ini yakni tumor atau lesi primer yang kecil bahkan mungkin tidak teraba tetapi metastasis ke kelenjar

getah bening dengan massa atau tumor yang besar atau nyata. Lesi ini sering tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus. Seseorang dengan karsinoma papilare memiliki angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 95%.

2) Karsinoma folikulare Karsinoma folikulare meliputi sekitar 10-20%

keganasan tiroid dan biasa ditemukan pada usia dewasa pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada kasus yang jarang, tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis). Insiden karsinoma folikuler meningkat di daerah dengan defisiensi yodium. Diagnosis tumor ini secara sitologi sulit dibedakan dengan adenoma folikuler, diagnosis pasti dengan

pemeriksaan frozen section pada durante operasi atau dengan pemeriksaan histopatologi untuk melihat adanya invasi ke kapsul atau pembuluh darah. Karsinoma folikuler

bermetastasis terutama melalui pembuluh darah ke paru, tulang, hati dan jaringan lunak. Karsinoma folikuler diterapi dengan tiroidektomi total diikuti pemberian iodine radioaktif. Sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan, dengan pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif untuk memantau kekambuhan tumor. Seseorang dengan karsinoma folikuler memiliki angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 85%

3) Karsinoma medulare Karsinoma medulare merupakan sekitar 5 % dari keganasan tiroid dan berasal dari sel parafolikuler, atau sel C

yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini timbul secara sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan autosom berhubungan dengan MEN-2a atau MEN-2b atau endokrinopati lainnnya. Karsinoma medulare terutama ditemukan pada usia 50-60 tahun tetapi pernah juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak. Penyebarannya terutama melalui kelenjar limfe. Bila dicurigai adanya karsinoma meduler maka perlu diperiksa kadar kalsitonin darah. Seseorang yang didiagnosis dengan karsinoma medulare memiliki angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 40%. Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberian radioterapi tidak memuaskan. Pemberian yodium radioaktif juga tidak berhasil karena tumor ini bukan berasal dari sel folikuler, tetapi dari sel parafolikuler (sel C) sehingga tidak menangkap atau menyerap yodium radioaktif.

4) Karsinoma anaplastik Karsinoma anaplastik merupakan salah satu keganasan pada manusia yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5%. Karsinoma anaplastik ini berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan sekitarnya. Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, di daerah endemik gondok dan lebih banyak pada wanita. Sebagian besar kasus muncul dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar pada leher, disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat walaupun dengan terapi. Metastasis ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya kematian terjadi dalam waktu kurang dari setahun. Seseorang

dengan karsinoma anaplastik memiliki angka ketahanan hidup 5 tahun <5%.

d. Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 - 2002 T-Tumor Primer Tx T0 T1. Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak didapat tumor primer Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroid T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot

sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid) T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan

menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid# T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid$

Catatan : Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m) *Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4
#

Karsinoma anaplastik intratiroid resektabel secara bedah

Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah

N Nx N0 N1 N1a

Kelenjar Getah Bening Regional Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)

N1b

Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

M Mx M0 M1

Metastasis jauh Metastasis jauh tidak dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh Terdapat metastasis jauh

e. Stadium klinis Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th Stadium I Stadium II Tiap T Tiap T Tiap N Tiap N M0 M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare Stadium I Stadium II Stadium III T1 T2 T3 T1,T2,T3 N0 N0 N0 N1a M0 M0 M0 M0

Stadium IVA

T1,T2,T3 T4a

N1b N0,N1 Tiap N Tiap N

M0 M0 M0 M1

Stadium IVB Stadium IVC

T4b Tiap T

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV) Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T4a T4b TiapT Tiap N Tiap N TiapN M0 M0 M1

4. Etiopatogenesis Etiopatogenesis karsinoma tiroid secara umum berdasarkan pendekatan biomolekuler disebutkan bahwa pada akhirnya semua jenis kanker termasuk kanker tiroid terkait dengan dan disebabkan oleh kelainan pada gen, yang dapat berupa hilangnya gen supresor tumor (tumor suppressor gene), aktivasi suatu onkogen, kerusakan pada mekanisme perbaikan (repair) DNA, atau kombinasi ketiga faktor tersebut. Sebagian besar kanker tiroid bersifat sporadik dan belum dapat diidentifikasikan satu penyebab tunggal. Beberapa faktor dianggap mempunyai peranan atau terkait dengan etiopatogenesis kanker tiroid seperti : radiasi, defisiensi iodium, hormon reproduksi, dan faktor genetik. Radiasi (eksternal) merupakan faktor paling penting yang dapat menimbulkan kerusakan gen (Djokomoeljanto, 2009).

5. Faktor Risiko (Wim de Jong dan R. Syamsuhidayat, 2004)


a. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau b. Pengaruh usia dan jenis kelamin. c. Pemakaian iodin yang berlebihan, terutama pada daerah endemik.
10

d. Genetik.

6. Diagnosis a. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik (Lukito et al, 2003) 1) Pengaruh usia dan jenis kelamin Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun, dan diatas 50 tahun, jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi. 2) Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala Radiasi pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid kurang lebih 33 37% 3) Kecepatan tumbuh tumor Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dengan cepat Nodul anaplastik membesar sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat

4) Riwayat gangguan mekanik di daerah leher Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak,

perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor. 5) Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga. Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare. 6) Temuan pada pemeriksaan fisik Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.

11

Disamping itu, perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak.

b. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (tumor marker) untuk keganasan tiroid; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up. Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.

2) Pemeriksaan radiologis Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis. Foto polos leher anteroposterior dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tandatanda adanya infiltrasi ke esofagus. Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan.

3) Pemeriksaan ultrasonografi Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang

12

padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus (Lukito et al, 2003). 4) Pemeriksaan sidik tiroid Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap Yodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule) (Lukito et al, 2003) Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 4 minggu sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya, tidak usah dikerjakan 5) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) FNAB merupakan metode pemeriksaan yang akurat dan terpilih dalam mengevalusi kelainan kelenjar tiroid, karena FNAB dapat memberikan informasi spesifik mengenai komponen seluler dari nodul tiroid yang bisa mengarahkan dokter dalam memutuskan penanganan yang tepat untuk nodul tersebut. FNAB merupakan metode pengambilan contoh sel dari nodul tiroid yang praktis, cepat, akurat, dan murah, dapat

dilakukan dengan tuntunan USG dan teknik ini sudah terbukti dapat menurunkan hasil negatif palsu dari 15% menjadi 30%. FNAB pada nodul tunggal sekitar 20% tidak memberikan informasi (inkonklusif), problem yang sering dihadapi dalam pemeriksaan FNAB adalah sulit membedakan antara folicular adenoma dengan karsinoma tipe well differentiated.

13

Keberhasilan

dan

ketepatan

pemeriksaan

FNAB

tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Klasifikasi Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus/FNAB (Tom WJ Lennard, 2006) : Jinak Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau mikrofolikuler. Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang dense dan homogen. Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi kadang-kadang

ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat ditemukan. Curiga Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikuler. Inti sel membesar, bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak inti yang menonjol. Sitoplasma eosinofilik, bergranul, karakteristik akan

perubahan sel-sel onkositik. Koloid sedikit atau tidak dijumpai. Ganas Bentuk papiler Sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papiler. Inti bulat atau oval dengan adanya pseudoinklusi nuklear, nuclear grooves dan/atau bentuk palisada. Bentuk meduler Sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan gambaran plasmasitoid. Struktur amiloid jarang terlihat.

14

Bentuk anaplastik Terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya multinukleated sel raksasa dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan kromatin kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik. Prosedur terakhir menganjurkan sistem

pelaporan hasil sitologi tiroid. Ada lima kategori sitologi tiroid ditunjukkan pada tabel di bawah ini (Tom WJ Lennard, 2006): Tabel 1. Kategori Sitologi Tiroid Kategori FNAC THY 1 Sitologi Bahan tidak cukup (insufficient material)

THY 2

Jinak (tiroid nodul) (benign (nodular goiter))

THY 3

Curiga suatu tumor/neoplasma (folikular) (suspicious of neoplasma (follicular))

THY 4

Curiga keganasan (papilari/medulari/limfoma) (suspicious of malignancy (papillary/medullary/lymphoma ))

THY 5

Positif ganas (definite malignancy)

15

6) Pemeriksaan Histopatologi Merupakan diperiksa pemeriksaan dilakukan diagnostik tindakan utama, jaringan atau

setelah

lobektomi

isthmolobektomi Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila: Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak Disfagia, sesak nafas perubahan suara Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras Ada pembesaran kelenjar getah bening leher Ada tanda-tanda metastasis jauh. Diagnosis banding nodul tiroid ganas dan jinak dapat dilihat pada tabel berikut (Wim de Jong dan R. Syamsuhidayat. 2004): Tabel 2. Diagnosis Banding Nodul Tiroid Ganas dan Jinak Parameter Usia Kelamin Benjolan Lamanya Terapi supresi Diagnosis radioaktif Ultrasonografi Lain-Lain Ganas < 40 tahun Laki-laki Tunggal Baru Mungkin berpengaruh Dingin/ fungsi (-) Padat Pernah radiasi leher Jinak >40 tahun Perempuan Multipel Lama Ada kemungkinan regresi Fungsi (-) , atau (+) Mungkin kista -

16

7. Penatalaksanaan Nodul Tiroid Pertama, dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna, dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan

radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ) (Lukito et al, 2003). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat : a. Lesi jinak Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi b. Karsinoma papilare. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

c. Karsinoma folikulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total d. Karsinoma medulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total e. Karsinoma anaplastik. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau

khemoradioterapi.

17

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu (Lukito et al, 2007) : a. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. b. Hasil FNAB benigna. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. B. Karsinoma Anaplastik Tiroid 1. Definisi Karsinoma anaplastik tiroid merupakan bentuk agresif dari kanker kelenjar tiroid dan tergolong keganasan tiroid yang tumbuh paling cepat, invasif, dan destruktif (Schlumberger, 2004).

2. Insidensi Beberapa tahun terakhir, insidensi karsinoma anaplastik tiroid menurun pada negara industri, yaitu kurang dari 2% dari seluruh kanker tiroid. Insidensi tahunan bervariasi antara 1.2-2.6 per 100.000 pria dan 2.0-3.8 per 100.000 wanita. Insidensi karsinoma anaplastik ini lebih tinggi pada daerah endemic goiter. Mayoritas penderita adalah pada usia tua. Insidensi puncak adalah pada dekade ke-6 dan dekade ke-7 kehidupan. Rasio pria dan wanita adalah1:1.5 (Schlumberger, 2004). Pada penelitian prospektif di Amerika dan Jerman, terdapat 5583 kasus karsinoma tiroid, dimana 67% pasien yang menderita

18

karsinoma tiroid berusia lebih dari 70 tahun. Pada penelitian yang sama, persentase wanita adalah 70% dan persentase pria sebesar 30%. Berdasarkan Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER database), insidensi karsinoma anaplastik diperkirakan antara 1-2 kasus per jutaan populasi per tahun, dan jumlah kasus menurun sejak jumlah kasus well-differentiated subtypes (papilare dan follikulare) meningkat (Nagalah et al, 2011).

3. Etiopatogenesis Penyebab dari patogenesis karsinoma anaplastik tiroid ini adalah adanya perubahan anaplastik yang terjadi pada tumor tiroid dalam jangka waktu lama. Frekuensi transformasi tersebut termasuk jarang, karena kanker undifferentiated ini persentasenya kecil dalam keseluruhan karsinoma tiroid. Stimulasi jangka lama oleh TSH berperan pada perubahan tersebut dan juga pada insidensi karsinoma anaplastik yang lebih tinggi di daerah endemik goiter (Nagalah et al, 2011; Schlumberger, 2004). Mutasi dari antigen tumor p53 sering terjadi pada anaplastik, tetapi tidak pada karsinoma tiroid yang berdiferensiasi. Dapat dikatakan bahwa mutasi p53 berperan pada progregesifitas perubahan dari differentiated menjadi undifferentiated carcinoma. Selanjutnya, frekuensi yang tinggi dari mutasi p53 pada karsinoma anaplastik menjelaskan secara luas mengenai ketidaksensitifan sebagian besar agen kemoterapi yang tersedia (Schlumberger, 2004).

4. Morfologi Karsinoma anaplastik bermanifestasi sebagai massa besar yang biasanya tumbuh pesat melebihi kapsul tiroid dan masuk ke struktur leher di sekitarnya. Secara mikroskopis, neoplasma terdiri atas sel yang sangat anaplastik, memperlihatkan tiga pola morfologik yang berbeda, sering dalam kombinasi: sel raksasa pleomorfik besar, sel

19

gelendong dengan penampakan sarkomatosa, atau sel dengan gambaran skuamoid samar. Sebagian tumor yang dahulu diklasifikasikan sebagai sebagai karsinoma anaplastik sel kecil karena kemiripannya dengan kanker sel kecil di bagian tubuh lain, ternyata terbukti merupakan karsinoma medular atau limfoma maligna. Fokus diferensiasi papilar atau folikular mungkin ditemukan di sebagian tumor, yang mengisyaratkan asal karsinoma yang

berdiferensiasi lebih baik. Adanya mutasi P53 di karsinoma anaplastik (dan tidak ada pada kanker tiroid yang berdiferensiasi) merupakan penanda molekular perkembangan dan agresivitas tumor (Kumar et al, 2007).

5. Manifestasi klinis (Schlumberger, 2004): a. Gejala Lokal 1) Massa atau pembesaran pada leher yang berkembang sangat cepat (77%) 2) Disfagia (40%) 3) Perubahan suara/serak (40%) 4) Stridor (14%) b. Gejala Regional 1) Massa pada limfonodi (54%) 2) Nyeri pada leher c. Gejala Sistemik 1) Anoreksia 2) Penurunan berat badan 3) Kesulitan bernapas (metastase paru)

6. Diagnosis Karsinoma anaplastik merupakan massa padat yang bersifat hypofunctioning scintigraphy thyroid. Konsentrasi serum thyroglobulin seringkali meningkat karena abnormalitas tiroid sebelumnya. Tetapi,

20

serum calcitonin dan carcinoembryonic antigen normal. Pada kasus yang jarang, dapat terjadi demam dan leukositosis yang dipicu oleh adanya produksi granulocyte macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) (Nagalah et al, 2011; Schlumberger, 2004). Biopsi jarum halus merupakan modalitas diagnostik yang efektif, tetapi diagnostik dari karsinoma anaplastik harus ditegakkan dengan biopsi pembedahan atau saat pembedahan. Derajat tumor dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG, computed tomography,

endoskopi, dan dengan mencari adanya metastase pada paru, tulang, hati, dan otak (Schlumberger, 2004).

7. Penatalaksanaan Karsinoma anaplastik tiroid berkembang sangat cepat dan terapi sebaiknya dimulai secepat mungkin. Ketahanan hidup tidak berkembang ketika menggunakan terapi monomodalitas. Pada sebagian besar pasien, kematian disebabkan oleh invasi lokal tumor. Ketahanan hidup rata-rata adalah 2 hingga 6 bulan, dan hanya sedikit pasien yang dapat bertahan hidup lebih dari 12 bulan. Pembedahan radikal yang lebih banyak tidak lebih efektif daripada pembedahan radikal yang lebih sedikit, dan radioterapi gagal untuk menginduksi regresi tumor. Agen sitotoksik tunggal yang paling efektif untuk melawan karsinoma anaplastik adalah doxorubicin, dan sedikit respon yang dilaporkan berkaitan dengan kombinasi regimen doxorubicin-cisplatin. Bahan tambahan berupa bleomycin tidak meningkatkan keefektifan dari kombinasi ini. Hanya terapi

multimodalitas yang dapat berpengaruh baik pada nilai kontrol lokal dan mencegah kematian. Beberapa terapi tersebut adalah sebagai berikut (Schlumberger, 2004): a. Kombinasi Kemoterapi Radioterapi Pembedahan Hiperfraksionasi menggunakan dosis kecil per fraksi dapat menurunkan toksisitas karena dapat menyelamatkan jaringan

21

normal daripada sel tumor. Regimen tersebut terdiri dari dosis mingguan doxorubicin (20 mg atau 10 mg/m2) berhubungan dengan hyperfractionated radiotherapy dan pembedahan, yang ditampilkan baik sebelum atau sesudah kombinasi. Tidak ada toksisitas yang terjadi. Respon tumor lengkap sering didapat dan pasien yang bertahan hidup lebih dari satu tahun menjalani pembedahan radikal dan hanya mengalami minimal residual disease pada waktu menjalani iradiasi. Kombinasi dari

hyperfractionated radiotherapy dan aggresive chemotherapy (bleomycin 5 mg/hari, cyclophosphamide 200 mg/hari, dan 5fluorouracil 500 mg tiap hari kedua atau doxorubicin 60 mg/m2 dan cisplatin 90 mg/m2 tiap 4 minggu) menunjukkan hasil yang sama (Schlumberger, 2004).

b. Hyperfractionated dan Accelerated Radiotherapy Accelerated radiotheraphy menunjukkan dosis radiasi yang efisien dalam periode waktu yang terbatas. Hal ini mungkin menunjukkan peningkatan efisiensi dengan menurunkan populasi sel pada pertumbuhan tumor yang cepat dengan dua kali waktu pendek (Schlumberger, 2004). Pada penelitian terkini di Swedia, kombinasi dari doxorubicin (20 mg/minggu) dan radioterapi (1.6 Gy (160 rads) dua kali per hari hingga dosis total pre operasi sebesar 46 Gy dalam 3 minggu digunakan pada 22 pasien. Kontrol lokal diperoleh dari 17 pasien, dan tidak ada yang mengalami sisa tumor lokal atau rekurensi lokal ketika pemedahan dapat dikerjakan. Kematian, yang diakibatkan oleh kegagalan lokal terjadi pada 5 pasien. Pada penelitian di Perancis, kombinasi pembedahan, doxorubicin (60 mg/m2 dan cisplatin (120 mg/m2) tiap 4 minggu, dengan hyperfractionated dan accelerated radiotherapy (1.25 Gy (125 rad)) 2 kali sehari selama 5 hari per minggu, hingga dosis

22

total 40 Gy (400 rad) antara langkah kedua dan ketiga digunakan pada 32 pasien. Toksisitas sama dengan yang diobservasi dari protokol sebelumnya. Dari rata-rata follow up selama 32 bulan, sebanyak 9 dari 26 pasien tanpa metastase jauh pada presentasi awal dapat bertahan hingga remisi lengkap. Sebanyak 7 pasien yang tersisa harus menjalani macroscopically radical surgery (Schlumberger, 2004).

23

BAB III KESIMPULAN

Dari penulisan di atas dapat disimpulkan: 1. Pada setiap pasien yang datang dengan nodul tiroid, pertama harus

dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut mengarah ke suspek maligna atau suspek benigna agar diagnosis dan penatalaksanaan tepat. 2. Karsinoma anaplastik termasuk jenis karsinoma tiroid yang paling jarang ditemui, tetapi amat ganas karena menjadi penyebab dari 14-50% mortalitas dengan median survival antara 3-5 bulan. Oleh karena itu, perlu penatalaksanaan karsinoma anaplastik tiroid secara cepat dan tepat. 3. Pada karsinoma anaplastik tiroid, terapi multimodalitas dapat berpengaruh baik pada nilai kontrol lokal dan mencegah kematian.

24

DAFTAR PUSTAKA Djokomoeljanto. 2009. Buku Ajar Tiroidologi Klinik. Semarang: Badan Penerbit UNDIP. p. 193-216. Kumar, Vinay., Cotran, Ramzi S dan Stanley L. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC.Pp: 280-4. Lukito, Pisi., Manoppo, Adrie., Azamris et al. 2003. Protokol Penatalaksanaan Tumor/Karsinoma Tiroid. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (http://www.images.kepalaleher.multiply.multiplycontent.com, 13 Februari 2013) Nagalah, Govardhanan., Hossain Akm., Mooney, Collin J et al. 2011. Anaplastic Thyroid Cancer: A Review of Epidemiology, Pathogenesis , and Treatment. Journal of Oncology: Hindawi Publishing Corporation (: http://www.hindawi.com/journals/jo/2011/542358 , 12 Februari 2013). Schlumberger, Martin Jean. 2004. Anaplastic Thyroid Carcinoma. (https://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-ATC.pdf/ , 12 Februari 2013). Subekti, Imam. 2007. Karsinoma Tiroid dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Pp: 1959-1963. Tom W.J. Lennard. 2006. Endocrine Surgery. A Companion to Specialist Surgical Practice. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. Pp: 43-74. Wim de Jong dan R. Syamsuhidayat. 2004. Buku Ajar ilmu Bedah. Jakarta: EGC. Pp: 692-4.

25