10.

REGISTRO DE NO CONFORMIDADES, CORRECCIONES Y ACCIONES CORRECTIVAS

DESCRIPCIN DE LA NO CONFORMIDAD

CLAS IFICA CIN (MAY OR O MEN OR)

REQUI SITO(S) DE LA NORM A

CORRECCIN PROPUESTA Y FECHA DE IMPLEMENTACI N Se firma el consentimiento informado por parte del acudiente previa informacin ofrecida por el mdico tratante. Fecha: 24 de Mayo de 2013.

ANLISIS DE CAUSAS INDICAR LAS CAUSAS RAZ

1. ACCIN CORRECTIVA PROPUESTA Y FECHA DE LA IMPLEMENTACIN

ACEPTACIN DEL PLAN DE ACCIN POR AUDITOR LIDER

La institucin no lleva a cabo la prestacin del servicio bajo condiciones controladas. 1. En el proceso de Urgencias se evidenci que en la historia clnica 39663479 de la paciente que ingres el 6 de mayo de 2013 con diagnstico de intoxicacin por cido valprico, no se le realiz la verificacin del nivel de cido valprico para la confirmacin del diagnstico. 2. Adicionalmente, el mayor consentimiento informado diligenciado para esta paciente no incluye la firma de la paciente o de su acudiente. 3. El carro de paro del rea de salas de ciruga no tiene identificado su estado de acuerdo con los criterios de semaforizacin incluidos en el instructivo. Adicionalmente se identifica en el instructivo 2 criterios diferentes para la clasificacin rojo (menor a 5

1.La institucin no ha protocolizado la medicin de niveles medicamentosos en pacientes que utilicen medicamentos como el acido valproico.

1. Protocolizar la medicin de niveles medicamentosos. en pacientes que utilicen medicamentos como el acido valproico. Responsable: Dra. Liliana Vargas Fecha: Junio 30 de 2013 Desplegar el protocolo de la medicin de niveles medicamentosos. en pacientes que utilicen medicamentos como el acido valproico. Responsable: Dra. Liliana Vargas Fecha: Inicia Junio 30 de 2013 Evaluar la adherencia al protocolo de la medicin de niveles medicamentosos en pacientes que utilicen medicamentos como el acido valproico. Responsable: Dra. Liliana Vargas Fecha: Julio 15 de 2013

7.5.1 Se identific el estado del carro de paro del rea de salas de ciruga de acuerdo con los criterios de semaforizacin incluidos en el instructivo.

SI X NO Fecha: 2013-05-31

meses y menor a 2 meses). Se identifica una ampolla de Morfina con sticker rojo cuando debera ser amarillo por su vencimiento en octubre de 2013. Los medicamentos Gluconato de sodio y Oxitocina no estn incluidos en el Contenido de insumos carro de paro ENF-FO-049 y del primero la existencia real es de 3 unidades y en los registros de existencias dice que son 2. No se utiliza la identificacin de color verde para los medicamentos e insumos con vencimientos mayores a 9 meses, en el carro de paro. Se corrigi la semaforizacin de la ampolla de Morfina acorde a la fecha de vencimiento, se incluy en el listado Los medicamentos Gluconato de sodio y Oxitocina acorde a la cantidad. Fecha: 17 de Mayo de 2013. 2. Realizar reunin (Auditoria mdica, Apoyo diagnstico y teraputico, Enfermera, Urgencias, Hospitalizacin) para organizar y formalizar el alcance del consentimiento informado y el procedimiento en general Responsable: Dra. Milagritos Alvn Fecha: Viernes 31 de mayo de 2013 Construir el protocolo de consentimiento informado y ajuste de formato de consentimiento informado Responsable: Dra. Milagritos Alvn Fecha: Viernes 7 de junio de 2013 Desplegar el protocolo de consentimiento informado y formato. Responsable: Dra. Milagritos Alvn Fecha: Viernes 14 de Junio de 2013 Evaluar la adherencia al protocolo de consentimiento informado y diligenciamiento del mismo, a travs de las Auditorias de Servicio. Responsable: Dra. equipo de Auditoria Milagritos Alvn

2. La institucin no ha protocolizado el manejo y seguimiento integral del consentimiento informado a nivel institucional.

3. No estandarizacin del procedimiento de semaforizacin de medicamentos externos a la Farmacia. El formato de inventario de carro de paro contiene elementos que no son requeridos para el seguimiento del contenido de carro de paro y complejizan su seguimiento.

Fecha: a partir del viernes 14 de junio de 2013

Disear el instructivo especfico para el diligenciamiento del formato CRG FO 002 versin 2 (Doble lista de chequeo pte qx) de los pacientes antes del ingreso a las salas de ciruga el cual contiene el consentimiento informado y ajustar el formato para implementarlo para los diferentes servicios. Responsable: Jefe Giselle Hauzeur Fecha: Viernes 31 de mayo de 2013 Desplegar el Instructivo y el formato ajustado en todos los servicios de la Entidad Responsable: Jefe Giselle Hauzeur Fecha: Viernes 7 de Junio de 2013 Medir la adherencia de la aplicacin del formato de lista de chequeo en todos los servicios (Autogestin / Enfermera) Calidad (Ranking adecuado diligenciamiento) realizando informes peridicos, y retroalimentando para toma de decisiones a la Subgerencia Cientfica. Responsable: Jefe Giselle Hauzeur- Mara Eugenia Rodrguez Calidad Fecha: Desde viernes 14 de junio de 2013

3. Ajustar el procedimiento ADT PR 370007 Control de fechas de Vencimiento donde se encuentra incluido la semaforizacin de medicamentos en Farmacia y perifricos. Responsable: Dr. Jean Carlo Machuca Fecha: Viernes 7 de junio de 2013 Emitir circular informando la semaforizacin de la Institucin y sus responsables Responsable: Dr. Luis Gerardo Cano Fecha: Viernes 7 de junio de 2013 Ajustar formatos y listas (manejo de carro de paro y de maletines de reanimacin bsica y avanzada.). Responsable: Dr. Jean Carlo Machuca Fecha: Viernes 7 de junio de 2013 Formalizar listados de carros de paro Responsable: Dr. Luis Gerardo Cano Fecha: Viernes 7 de junio de 2013 Organizar carros de paro de acuerdo a los listados Responsable: Jefe Giselle Hauzeur Enfermeras jefes por piso Fecha: Viernes 7 de junio de 2013

Desplegar el procedimiento de carro de paro y ADT PR 370-007 Control de fechas de Vencimiento donde se encuentra incluido la semaforizacin de medicamentos al personal responsable de dicha actividad) Responsable: Dr. Jean Carlo Machuca, Jefe Giselle Hauzeur Fecha: Viernes 7 de Junio de 2013 Medicin de adherencia del conocimiento del procedimiento de carro de paro y ADT PR 370-007 Control de fechas de Vencimiento donde se encuentra incluido la semaforizacin de medicamentos al personal responsable de dicha actividad) Responsable: Dr. Jean Carlo Machuca Jefe Giselle Hauzeur Fecha: Viernes 14 de junio de 2013 Monitoreos especficos al manejo de carros de paro y maletines acorde a los procedimientos y listados realizando informes a la Subgerencia Cientfica para toma de decisiones. Responsable: Dr. Jean Carlo Machuca Jefe Giselle Hauzeur Fecha: a partir de la ltima semana de Junio de 2013.

Revisin y ajuste del proceso del Gestin integral de guas Responsable: Dr. Luis Gerardo Cano Fecha: Julio 31 de 2013 Incluir dentro del proceso de capacitacin y formacin la socializacin de guas Responsable: Dra. Sonia Snchez Fecha: Julio 31 de 2013 Iniciar capacitacin las guas de servicios de procesos Urgencias Rehabilitacin la de los los de y Esmeralda

La institucin no proporciona la formacin requerida para asegurar la competencia del personal. No se evidencia que en los menor procesos de Urgencias y Rehabilitacin se hayan realizado las capacitaciones ni las evaluaciones de adherencia a las guas asistenciales.

6.2.2.

Ajustar el plan de auditora de adherencia Falta de sistematicidad en el proceso a guas en los diferentes servicios iniciando de difusin y evaluacin de guas por los servicios de urgencias y asistenciales, que permita garantizar la rehabilitacin. . competencia de personal. Responsable: Dra. Milagritos Alvn- Equipo Auditoria de Servicios. Fecha: Junio 7 de 2013 Ejecutar el Plan de auditora de adherencia a guas en los servicios de la Entidad Responsable: Dra. Milagritos Alvn- Equipo de Auditoria de Servicios. Fecha: Inicia Junio 7 de 2013

SI X NO Fecha: 2013-05-31

Realizar plan de mejoramiento de acuerdo a los hallazgos de la auditoria de servicio, entregando a la subgerencia cientfica para toma de decisiones con los lderes de los servicios. Responsable: Dra. Milagritos Alvn- Equipo de Auditoria de Servicios. Fecha: Inicia julio de 2013

La institucin no asegura la verificacin de la conformidad con los requisitos, para el producto comprado. El da 14 de mayo de 2013 se recibi en el almacn el producto Liner semirrgido 1000 cc sin menor solid, del proveedor Tcnica electromdica correspondiente al lote 31315064 sin el cumplimiento del requisito del registro Invima.

Solicitar el registro INVIMA del producto Liner semirrgido 1000 cc sin solid al proveedor 24 de mayo de 2013 7.4.3 Verificar que en el contrato con el proveedor exista soporte de la vigencia de los registros INVIMA 24 de mayo de 2013

Ajustar el procedimiento existente de Recepcin Tcnica, incluyendo los aspectos mnimos necesarios para ser verificados frente a los productos comprados. Responsable: Dra. Sonia Esmeralda Snchez El procedimiento existente es muy Fecha: 30 de junio de 2013 general y no detalla frente a la verificacin de requisitos para los Generar una lista de chequeo por grupo de productos comprados y que se reciben elementos. en la institucin. Responsable: Dra. Sonia Esmeralda Snchez Fecha: 30 de junio de 2013 Definir dentro del procedimiento los responsables de la recepcin y verificacin de los requisitos de los productos comprados.

SI X NO Fecha: 2013-05-31

Responsable: Dra. Sonia Snchez Fecha: 15 de Junio de 2013

Esmeralda

Asegurar que los indicadores de cada rea, aporten al cumplimiento de los objetivos estratgicos y se encuentren articulados a la plataforma estratgica. Responsable: Oficina Planeacin. Fecha: Junio 7 de 2013. Asesora de

La organizacin no analiza los datos resultantes de la gestin de los procesos para demostrar la idoneidad y la eficacia del sistema de gestin de la calidad y para evaluar donde puede realizarse la mejora continua. La organizacin no analiza los menor datos resultantes de las encuestas de satisfaccin del usuario ni de los resultados de las evaluaciones de los proveedores de medicamentos, insumos y servicios, para realizar la mejora continua de la eficacia.

8.4

Desplegar y Socializar nueva hoja de vida de indicadores, haciendo nfasis en la importancia del anlisis de resultados y construccin e implementacin Realizacin de inventarios de El Sistema Actual de indicadores con el de estrategias que aporten al mejoramiento indicadores de la que cuenta la Institucin no es integral continuo. institucin para Responsable: Oficina Asesora de categorizarlos Planeacin. Fecha: Junio 12 de 2013. Ajustar las caracterizaciones, evaluar y redisear los indicadores de los procesos que midan en forma efectiva la gestin del proceso acorde a su objetivo. Responsable: Oficina Asesora de Planeacin./ Grupo Funcional de Calidad. Fecha: Junio 28 de 2013.

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Ajustar los procedimientos de GUF-PR-001 peticiones, quejas y reclamos, GUF-PR-014 encuesta de satisfaccin y GUF-PR-002 peticiones, quejas y reclamos depositadas en buzn de sugerencias Responsable: Andrea Pardo Atencin al Usuario Fecha: 11 de junio de 2013 Cubides

Desplegar los procedimientos de GUF-PR001 peticiones, quejas y reclamos, GUF-PR014 encuesta de satisfaccin y GUF-PR-002 peticiones, quejas y reclamos depositadas en buzn de sugerencias Responsable: Andrea Pardo Atencin al Usuario Fecha: 28 de junio de 2013 Cubides

Evaluar los procedimientos de GUF-PR-001 peticiones, quejas y reclamos, GUF-PR-014 encuesta de satisfaccin y GUF-PR-002 peticiones, quejas y reclamos depositadas en buzn de sugerencias Responsable: Andrea Pardo Atencin al Usuario Fecha: 8 de julio de 2013 Cubides

Realizacin de anlisis de resultados de quejas reclamos, peticiones, encuestas, evaluaciones de los proveedores de medicamentos, insumos y servicios a nivel

de la organizacin, tanto cualitativa como cuantitativamente. Responsable: Andrea Pardo Cubides Atencin al Usuario Fecha: A partir del mes de Mayo de 2013 Realizacin de Informes y entrega de los mismos a los diferentes servicios y a la gerencia. Responsable: Andrea Atencin al Usuario Fecha: Inicia 7 de periodicidad mensual. Pardo Cubides

junio

de

2013/

Realizar reunin con los lderes de servicios y subgerentes para clasificar, priorizar y establecer Planes de mejora que eliminen la causa raz de los hallazgos. Responsable: Atencin al Usuario, Grupo Funcional de Calidad, Lideres de Servicio y Subgerencias Fecha: Mensualmente Realizar seguimiento peridico al cumplimiento de los planes de mejora, monitoreando la eficacia del mismo comparndolos con los resultados de los periodos siguientes. Responsable: Atencin al Usuario, Grupo

Funcional de Calidad, Lideres de Servicio y Subgerencias Asegurar que los indicadores de cada rea, aporten al cumplimiento de los objetivos estratgicos y se encuentren articulados a la plataforma estratgica. La institucin no aplica mtodos apropiados para el seguimiento y medicin de los procesos para demostrar la capacidad para alcanzar los resultados planificados. El indicador de productividad para la medicin del proceso de menor Rehabilitacin no demuestra la capacidad del proceso para el logro de los resultados esperados y no se evidencia la utilizacin del formato de seguimiento y valoracin para establecer la eficacia del proceso. Responsable: Oficina Planeacin. Fecha: Junio 7 de 2013. Asesora de

8.2.3

Realizacin de inventarios de indicadores de la institucin para categorizarlos

Desplegar y Socializar nueva hoja de vida de indicadores, haciendo nfasis en la importancia del anlisis de resultados y e implementacin El Sistema Actual de indicadores con el construccin de estrategias que aporten al mejoramiento que cuenta la Institucin no es integral continuo. Responsable: Oficina Planeacin. Fecha: Junio 12 de 2013. Asesora de

SI X NO Fecha: 2013-05-31

Ajustar las caracterizaciones, evaluar y redisear los indicadores de los procesos que midan en forma efectiva la gestin del proceso acorde a su objetivo. Responsable: Oficina Asesora de Planeacin./ Grupo Funcional de Calidad. Fecha: Junio 28 de 2013.

Inclusin y articulacin del plan de capacitacin de equipos mdicos y Biomdicos en puestos de trabajo, inducciones y re inducciones con la oficina de talento Humano y lderes de los servicios, asegurando la participacin de todos los colaboradores de los diferentes turnos de prestacin de servicios del Hospital. La organizacin no asegura la validez de los resultados de las mediciones de temperatura de las neveras. No se evidencia la identificacin del termmetro digital para el control de la temperatura de la nevera de la farmacia de salas menor de ciruga, y tampoco su estado de calibracin. No se evidencia la calibracin del termmetro de la nevera No.3 del Laboratorio Clnico para el almacenamiento de reactivos. Responsable: Ingeniera Biomdica Jos Manuel Erazo. Fecha: 7 de Junio de 2013 No hay capacitacin continua en puesto de trabajo, induccin y re induccin especfica para cada uno de los turnos de los servicios en forma coordinada de equipos mdicos y biomdico entre almacn e ingeniera Biomdica. Ejecucin del plan de capacitacin de equipos mdicos y Biomdicos en puestos de trabajo, inducciones y re inducciones Responsable: Ingeniera Biomdica Jos Manuel Erazo. Fecha: Inicia el 11 de Junio de 2013

7.6

Se realiz Calibracin de los termmetros de Laboratorio clnico ( AM 0087 del 17 de Mayo de 2013 y Farmacia Ciruga ( AM 0056 de 17 de Mayo de 2013.)

SI X NO Fecha: 2013-05-31

Medicin de Adherencia al manejo adecuado de los equipos biomdicos a travs de listas de chequeo. Los resultados sern entregados a la Subgerencia Administrativa para toma correctivos Responsable: Ingeniera Biomdica Jos Manuel Erazo. Fecha: Inicia en Agosto 5 de 2013

Disear e implementar instructivo y formato para la entrega de equipos mdicos y biomdicos a los servicios por parte de Almacn e Ingeniera: Responsable: Ingeniera Biomdica Jos Manuel Erazo./ Gonzalo Medina Alancen Fecha: Inicia en 11 de Junio de 2013 Evaluacin de la correcta implementacin del instructivo y formato para la entrega de equipos mdicos y biomdicos a los servicios por parte de Almacn e Ingeniera: Responsable: Grupo Funcional de Calidad ./ Juan Carlos Gonzlez Fecha: Inicia en Agosto 5 de 2013

Para la solucin de las no conformidades resultantes de las auditoras no se asegura de la identificacin de las correcciones para eliminar las no conformidades y las acciones correctivas no garantizan la no recurrencia de las no conformidades. menor El plan de accin de las no conformidades resultantes de la auditora interna de calidad correspondiente al ao 2012 no incluye la correccin y las acciones correctivas no elimina las causas identificadas y estas no son causa raz.

8.2.2

Anlisis de nuevas metodologas de identificacin de causa raz, para establecer cul es la que mejor se adapta a la institucin y garantice la efectividad de los planes de mejoramiento.

Redisear el procedimiento Auditoras Internas de Calidad GCI - PR -160-002 y Acciones correctivas, preventivas y de mejora GMC PR - 160 - 006 y formato GMC FO 160 019 Plan de Mejoramiento Institucional , donde se incluya el concepto y la aplicacin de correccin. . Responsable: Grupo Funcional de Calidad Fecha: Junio 11 de 2013 Desplegar el procedimiento Auditoras Internas de Calidad GCI - PR -160-002 y Acciones correctivas, preventivas y de mejora GMC PR - 160 - 006 y formato GMC FO 160 019 Plan de Mejoramiento Institucional ajustados. Responsable: Grupo Funcional de Calidad Fecha: a partir del 17 de Junio 2013 Evaluar la adherencia del procedimiento Auditoras Internas de Calidad GCI - PR 160-002 y Acciones correctivas, preventivas y de mejora GMC PR - 160 006 y formato GMC FO 160 019 y Plan de Mejoramiento Institucional ajustados, a los auditores, colaboradores del rea de Calidad, Planeacin, Control de Gestin, Lideres de Servicios. Responsable: Grupo Funcional de Calidad Fecha: Inicia el 15 de Julio de 2013

Inadecuada metodologa de identificacin de causa raz la cual no garantiza la efectividad de las acciones de mejoramiento y por ende la no eliminacin de los problemas o hallazgos identificados.

SI X NO Fecha: 2013-05-31

Acompaar y orientar a los colaboradores en el anlisis de causa raz, estableciendo acciones que conduzcan a eliminar el hallazgo y prevenir su recurrencia. Responsable: Grupo Funcional de Calidad Fecha: A partir 27 de Mayo de 2013 Realizar anlisis de la eficacia de las acciones establecidos en los planes de mejora para eliminar el hallazgo y prevenir su recurrencia, realizando informes cuantitativos y cualitativos que se presentaran en comit de Calidad para toma de decisiones. Responsable: Grupo Funcional de Calidad Fecha: En forma semestral a partir de Julio de 2013 Revisar y ajustar el procedimiento Producto o servicio no conforme GMC PR - 160 004 estableciendo metodologa clara en el tratamiento de los productos y servicios no conformes, tiempos, formatos que identifiquen especificaciones de productos, La metodologa existente para servicios no conformes, eventos, anlisis tratamiento a los productos y servicios grupal en caso de repeticiones, controles, y no conformes, no es eficaz y oportuna evaluacin de la eficacia. para prevenir su recurrencia. Responsable: Grupo Funcional de Calidad Fecha: 14 de junio de 2013

La organizacin no mantiene registros del tratamiento de los productos no conformes ni de la verificacin de las acciones tomadas. En el Laboratorio Clnico no se evidencia el tratamiento realizado menor a los productos no conformes identificados en 11 de febrero de 2013, 1 de noviembre y 17 de agosto de 2012.

8.3

Se realiza anlisis y se establece plan de mejora de los productos no conformes identificados en 11 de febrero de 2013, 1 de noviembre y 17 de agosto de 2012.

SI X NO Fecha: 2013-05-31

A pesar de la evidencia de generacin de productos no conformes en la Central de Esterilizacin no se llevan registros de su naturaleza ni de las acciones tomadas. Se consolida y documenta cuantitativa y cualitativamente los productos y servicios no conformes del rea de esterilizacin.

Despliegue a todos los niveles de la organizacin del procedimiento Producto o servicio no conforme ajustado. Responsable: Grupo Funcional de Calidad Fecha: a partir del 17 de junio de 2013 Medicin de Adherencia al procedimiento Producto o servicio no conforme ajustado. Responsable: Grupo Funcional de Calidad Fecha: 1 de julio de 2013 Acompaar y orientar a los colaboradores en el anlisis de productos y servicios no conformes, estableciendo acciones que conduzcan a eliminar el hallazgo y prevenir su recurrencia. Responsable: Grupo Funcional de Calidad Fecha: A partir 17 de Junio de 2013 Realizar anlisis grupal de la eficacia de las acciones tomadas peridicamente a los productos y servicios no conformes repetitivos. Responsable: Grupo Funcional de Calidad Fecha: En forma bimensual l a partir de Julio de 2013

Instrucciones para su adecuado diligenciamiento: Descripcin de la no conformidad: Copie textualmente del registro de Solicitud de Accin Correctiva entregado por el auditor lder, tanto la descripcin de la no conformidad como la evidencia. Clasificacin (Mayor o Menor): De acuerdo con el registro mencionado arriba, escriba si la no conformidad es mayor o menor Requisito(s) de la norma: Ingrese el numeral o los numerales de los requisitos de la norma que se incumplen, de acuerdo con el registro de Solicitud de Accin Correctiva. Correccin propuesta y fecha de implementacin: Describa de manera precisa la accin o acciones concretas que aseguran que la no conformidad se elimina y la fecha en que se implementarn tales acciones. Anlisis de causas (Indicar las causas raz): Describa nicamente las causas que se considera que son las generadoras de la no conformidad, teniendo en cuenta que estas sean eliminables mediante una o ms acciones correctivas. Accin correctiva propuesta y fecha de implementacin: Describa de manera precisa la accin o acciones concretas que eliminan las causas raz identificadas, asegurando que adicionalmente, con estas acciones se garantiza que la no conformidad no se presentar de nuevo.

La solucin oportuna de las no conformidades evitar insatisfacciones y reprocesos.