Modulo Vi

CURSO DE EXPERTO EN PATOLOGA DE LA VOZ
Mdulo VI: Intervencin Teraputica en la Patologa Vocal
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MDULO VI -
INTERVENCIN
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FUNDACIN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ
UNIVERSIDAD DE ALCAL
NDICE
OBJETIVOS DEL MDULO........................................................................................................ 6 TEMA 1

REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA FUNCIONAL......................................
8 9 10 13 20
Etiologa............................................................................................................................ Clasificacin..................................................................................................................... Rehabilitacin..................................................................................................................

REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA ORGNICO-FUNCIONAL.........
REHABILITACIN DE LA VOZ PROFESIONAL HABLADA Y CANTADA..................... 24
Voz hablada profesional.................................................................................................... Definicin de voces profesionales................................................................................ Etiologa............................................................................................................................. Requisitos de la voz profesional.................................................................................. Necesidades vocales de los profesionales de la voz................................................ Evaluacin de la voz profesional.................................................................................... Reeducacin y educacin profesional.......................................................................... Higiene vocal especfica para profesionales............................................................... Voz cantada.......................................................................................................................... Diferencias entre la voz hablada y cantada................................................................. Cantantes clsicos y cantantes populares...................................................................
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MODULO VI - INTERVENCIN
Evaluacin.......................................................................................................................... Patologas........................................................................................................................... Rehabilitacin.................................................................................................................... Consejos de higiene vocal especficos para cantantes............................................. TEMA 2:
REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA PSICGENA.....................................
39 41 42 46
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Psicologa y voz............................................................................................................. La imagen vocal.............................................................................................................. Clasificacin de las patologas psicgenas de la voz............................................... Epidemiologa.................................................................................................................. Etiopatogenia.................................................................................................................... Sintomatologa................................................................................................................ Valoracin......................................................................................................................... Tratamiento de las disfonas psicgenas.................................................................... REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA ENDOCRINA............... 1. Disfonas endocrinas fisiolgicas........................................................................... Rehabilitacin de la voz en las etapas del crecimiento.................................... Disfona endocrina femenina y tratamiento........................................................ 2. Disfonas endocrinolgicas......................................................................................
REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA POR ALTERACIN NEUROLGICA Y MIOPTICA..............................................................................................
50 51 55 58 63 69 75 77 91 92 93 97 98
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Principios generales.......................................................................................................... Clasificacin........................................................................................................................ Rasgos neurofisiolgicos asociados a las disartrias................................................... Aspectos valorables en cada mecanismo del habla................................................... Pautas de actuacin.......................................................................................................... Disfona espasmdica....................................................................................................... Parlisis cordales................................................................................................................
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DISFONAS INFANTILES....................................................................................................... 116
Evolucin y desarrollo de la laringe............................................................................... Importancia del sistema auditivo para el desarrollo adecuado de la Voz............. Caractersticas de la voz infantil..................................................................................... Causas de la disfona infantil............................................................................................ Clasificacin de la disfona infantil.................................................................................. Evaluacin............................................................................................................................ Tratamiento de la disfona infantil.................................................................................. Pautas de Higiene vocal en los nios............................................................................. TEMA 3:
REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA POR TUMORES LARNGEOS..
118 122 125 126 127 130 145 155
160 160 161 161 162 162 165 167 178 185
Introduccin..................................................................................................................... Factores de riesgo.......................................................................................................... Sntomas............................................................................................................................ Diagnstico....................................................................................................................... Tratamientos.................................................................................................................... Laringectoma parcial: Tratamiento logopdico...................................................... Laringectoma total: Tratamiento logopdico.......................................................... La voz esofarngea........................................................................................................... Prtesis larngeas............................................................................................................. TEMA 4:
TRATAMIENTO MDICO Y QUIRRGICO....................................................
189 189 190 193 194 197
Medicacin en la disfona............................................................................................ Medicacin respiratoria.............................................................................................. Medicacin digestiva................................................................................................... Medicacin del sistema nervioso............................................................................ Medidas coadyuvantes..............................................................................................
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Fonomicrociruga....................................................................................................... Seccin a ras............................................................................................................... Cordotoma................................................................................................................ Tiroplastia..................................................................................................................
199 204 208 213
SNTESIS DEL MDULO VI................................................................................... BIBLIOGRAFA............................................................................................................... AUTOEVALUACIN.................................................................................................
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OBJETIVOS DEL MDULO
Conocer los recursos teraputicos y de evaluacin para las diferentes patologas. Saber cules son las tcnicas ms recomendables en cada caso y poder intervenir teraputicamente en las diferentes patologas. Conocer las particularidades del mundo de la voz profesional, hablada y cantada y tratar sus alteraciones. Tener presente que tan importante, o ms, que la intervencin teraputica son las medidas de prevencin de la patologa vocal. Saber que si bien casi todo el organismo participa de la emisin vocal, los sistemas y aparatos anatmicos ms importantes son el respiratorio, el digestivo y el nervioso. Conocer los efectos del sistema endocrino en la evolucin de la estructura y funcionalidad de la voz, as como las posibles patologas derivadas de alteraciones en aqul y su correccin logopdica. Adquirir los conocimientos fundamentales relacionados con las patologas principales neurolgicas-miopticas, sus principales alteraciones a nivel vocal y orientaciones para el terapeuta del lenguaje. Asimilar la base terica sobre la que se asienta las disfonas de origen psicolgico, conocer su evaluacin, tratamiento logopdico y estrategias de intervencin psicoteraputica. Saber los principales conceptos relacionados con las disfonas de la poblacin infantojuvenil; dominar su evaluacin as como sus orientaciones en el tratamiento de sus alteraciones vocales.1. Adquirir las principales nociones en relacin a la tumorologa larngea, su teraputica desde el punto de vista mdico y logopdico. Conocer el planteamiento, las pautas y actividades empleadas en las laringectomas parciales y totales, as como nociones sobre la voz erigmofnica.
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Conocer todas las formas de tratamiento en las alteraciones de la voz, tanto la intervencin farmacolgica, como la quirrgica y la rehabilitadora. Ser conscientes de que algunos tratamientos farmacolgicos, necesarios para otros fines, pueden tener un efecto perjudicial en la emisin vocal. Conocer que existe la forma de tratamiento quirrgico (Ciruga), que cuando est correctamente indicado y se realiza con las debidas garantas es altamente resolutivo. Tener capacidad para hacer la indicacin o saber interpretar un informe del otorrinolaringlogo sobre los diferentes procedimientos quirrgicos vocales realizados a un paciente. Saber que existen procedimientos de microciruga larngea y procedimientos sobre los cartlagos larngeos (tiroplastias) que corresponden a la fonociruga. Todos estos procedimientos tienen como objetivo mejorar la emisin de la voz.
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TEMA 1
REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA FUNCIONAL
La patologa de la voz es un campo de estudio multiprofesional. En la actualidad ha aumentado el nmero de pacientes disfnicos, no porque haya aumentado el nmero de alteraciones vocales, sino porque se toma mayor conciencia de la importancia de una voz normal, tanto desde el punto de vista individual como social. El terapeuta vocal debe analizar y comprender el mecanismo fonatorio utilizado por el paciente e intentar poner los medios necesarios para modificar sus caractersticas negativas y lograr una voz lo ms eficaz y saludable posible. La voz es el conjunto de sonidos que producidos por la laringe son transformados voluntariamente por medio de la boca, labios y lengua en palabras y/o sonidos musicales (Dr. Segre). Para que el acto fnico se d normalmente deben actuar sinrgica y conjuntamente un conjunto de rganos que forman el sistema fonatorio. Estos niveles son: el nivel respiratorio, el nivel emisor, el nivel resonancial, el nivel endocrino, el nivel, auditivo, el novel postural y el nivel central.
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Si estos niveles actan correctamente darn como resultado una voz normal o eufnica, o sea una voz de buen rendimiento, con un mnimo de esfuerzo y aceptacin esttica para quien la oye. Pero distintos agentes etiolgicos pueden alterar la normalidad de este acto fnico produciendo una disfona o alteracin de la voz o una afona o ausencia de voz. Las disfonas funcionales son aquellas en que la laringe no presenta ninguna alteracin o lesin observable, el examen laringoestroboscpico es normal (se puede observar enrojecimiento de las cuerdas vocales, mayor tensin de la normal, disminucin de la onda mucosa, etc), y sin embargo las cualidades acsticas de la voz se encuentran alteradas. Estas disfonas obedecen generalmente a un mal uso vocal y/o abuso vocal o problemas de ndole psicoemocional. El sujeto que usa mal su voz o abusa de ella daa su aparato vocal porque para obtener un sonido realiza un esfuerzo muscular y una tensin exagerada. Se alteran as las leyes de la fisiologa vocal, la laringe se debilita y la voz se fatiga. Si esta seal de alerta no se tiene en cuenta se intensifican las perturbaciones y se vuelven permanentes.
Etiologa
a- Mal uso vocal: se trata de la utilizacin inadecuada de la voz. Se refleja sobre la respiracin, el tono muscular del esfnter gltico y el aprovechamiento de los resonadores naturales. Algunas conductas que implican mal uso vocal son: hablar mucho, hablar con un tono incorrecto ms grave o ms agudo del adecuado para esa laringe, aumento de tensin, ataques vocales bruscos, frito vocal, etc. b- Abuso vocal: si se abusa del aparato fonador y se lo hace trabajar ms all de sus posibilidades fsicas reales, se le exigir un esfuerzo a la laringe que tarde o temprano desencadenar un trastorno vocal. Es un comportamiento ms brusco que el mal uso vocal y puede producir traumatismo de la mucosa larngea. Algunas conductas abusivas son: hablar mucho en un volumen muy alto, hablar
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excesivamente o con esfuerzo durante un periodo inflamatorio, chillar, hablar en ambientes ruidosos, carraspeo o tos c- Mala higiene vocal: es mejor prevenir que curar. Es necesario tener ciertos cuidados de higiene vocal y salud general ya que cualquier estado de enfermedad repercute en menor o mayor grado sobre la voz. Es indispensable detectar los vicios vocales y las conductas de abuso, explicar al paciente en qu medida daan su laringe, intentar corregirlos, consiguiendo que disminuya la frecuencia de su produccin lo antes posible. Porqu una laringe aparentemente sana empieza a dar seales de debilidad y a deteriorarse? El verdadero agente causal es la descoordinacin mecnica o funcional del sistema fonatorio. Le Huche explica que en la etiopatogenia de las disfonas funcionales existe un crculo vicioso de sobreesfuerzo vocal con factores desencadenantes que son los que pueden producir el sobreesfuerzo y pueden ser orgnicos o psicolgicos (procesos ORL, stress, cansancio, tos, etc.) y factores favorecedores. Que no bastan por s solos para producir ese sobreesfuerzo pero colaboran a ello (tabaquismo, alcoholismo, tcnica defectuosa, exposicin al ruido, etc. Este autor explica que cuanto ms esfuerzo se realiza para hablar, menos rendimiento vocal se consigue, se produce el crculo vicioso de sobreesfuerzo y se termina instalando un hbito incorrecto.
Clasificacin
Morrison divide a las disfonas funcionales en: a- Isometra larngea: disfona por tensin muscular, se observa un hiatus posterior secundario a una hipertona. Estado hiperfuncional de toda la laringe, la voz puede ser soplada o ronca, el TMF est acortado, el ataque es brusco, la extensin vocal est reducida y hay fatiga vocal.
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b- Contraccin gltica lateral y supragltica: la contraccin excesiva de las cuerdas vocales suele deberse a errores tcnicos, se ve reduccin de la amplitud vibratoria y disminucin de la onda mucosa, La voz es ronca y tensa y hay fatiga vocal..Contraccin exagerada y acercamiento de las bandas ventriculares. Pudiendo llegar a fonar con ellas, en este caso la voz ser grave, con poca proyeccin e inestable y las bandas estarn hipertrficas. c- Contraccin anteroposterior: la tensin disminuye el espacio entre los aritenoides y la epiglotis durante la fonacin. Son voces de esfuerzo y con fatiga vocal rpida. d- Disfona psicgena: son trastornos funcionales con etiologa psicoemocional. e- Disfona del adolescente: son las que se producen durante el periodo de la mudavocal.
Clasificacin de Mara Belhau-Pontes: Disfonas funcionales primarias: producidas por el uso inadecuado de la voz. Disfonas funcionales secundarias: producidas por desvos embriogenticos que favorecen el desorden comportamental. Inadaptaciones vocales anatmicas o funcionales. Disfonas funcionales psicgenas: producidas por factores psicolgicos que afectan la comunicacin. Tipos de hiatos Hiato posterior: Hipotona de aritenoideo Patrn de laringe femenino Voz adaptada
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Medio-posterior: Tensin, contraccin intensa de CAP. Laringe isomtrica Tensin, predisposicin a ndulos o disfona funcional Voz area adaptada o ronca Hiato fusiforme posterior: Deficiencia de msc. cricotiroideo Disfona hipotnica Voz levemente area Hiato fusiforme anterior: Deficiencia en accin tensora de CT y TA Disf. hipoc., lesin de CT, alteraciones estructurales mnimas con surco o estra Voz area, frecuencia aguda Hiato fusiforme anteroposterior: Atrofia o alteracin de mucosa, deficiencia de TA Disf. neurolgica, presbifona, Atrofia muscular. Surco Voz ronca-area Hiato irregular: Orgnico, hipotona senil Reflujo, leucoplasias, iatrogenia, cncer Voz ronca, area, spera o tensa Hiato paralelo: Reduccin de mucosa Alteraciones estructurales mnimas Voz area, astnica
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Hiato en reloj de arena: Estructural con lesin secundaria AEM, surco con lesin secundaria Voz ronca- area Hiato doble: Funcional Tensin con lesin de masa Voz ronca o ronca-area
Rehabilitacin
Hiatos triangulares y fusiformes: Equilibrar la fonacin Reducir el tamao del hiato Tcnicas sugeridas: Hiatos triangulares medio posteriores: tcnica de B prolongada, sonidos nasales, tcnica masticatoria, masaje cintura escapular, tcnica de firmeza gltica. Triangulares anteroposteriores: tcnica de empuje en grado leve, modulacin de frecuencia e intensidad con vibracin. Hiatos en general: emisin en TMF y tcnica de firmeza gltica. Hiatos fusiformes anteriores: tcnica de vibracin con escalas musicales. Hiatos fusiformes anteroposteriores: tcnica de escalas musicales, tcnica de sonidos facilitadores, tcnica de vibracin, tcnica de B prolongada.
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El primer sntoma en las disfonas funcionales suele ser la fatiga vocal y la necesidad de sobreesfuerzo para hablar. Se pierden los agudos, desciende la frecuencia fundamental y hay disfona. Puede haber carraspeo, tensin cervical, irritacin, sequedad, etc. Las disfonas funcionales son por excelencia el objeto de trabajo de la rehabilitacin vocal porque como se producen por un funcionamiento inadecuado del mecanismo fonatorio. El rehabilitador actuar directamente sobre la causa que la ha originado. El tratamiento rehabilitador debe comenzar lo antes posible para evitar la aparicin de una lesin orgnico-funcional. Con la rehabilitacin vocal se busca en primer lugar mejorar la imagen larngea existente. Por ejemplo si tenemos una contraccin lateral o supragltica intensa debemos relajar el vestbulo larngeo con ejercicios tales como bostezo, voz inspiratoria, etc.; si hay un hiatus posterior con excesiva tensin gltica relajaremos el msculo tiroaritenoideo con emisin de falsete, con vibratorio de labios sonoro, etc.; si tenemos un hiatus longitudinal hipotnico por una voz de falsete en un adolescente, realizaremos ejercicios de fuerza, bajaremos la laringe, etc. En segundo lugar es importantsimo dar pautas de higiene vocal e identificar los vicios fonatorios relacionados con el uso incorrecto de la voz. En tercer lugar se busca ensear una tcnica vocal correcta que evite esfuerzos y restablezca los parmetros acsticos deteriorados por la disfona. O sea que una vez mejorada la imagen larngea lo que debemos realizar es ensear una tcnica fonatoria correcta ya que ese es el origen de la disfona.
El entrenamiento vocal consta, como hemos dicho en temas anteriores, de: a- Condicionamiento muscular. b- Respiracin c- Impostacin vocal d- Articulacin. Modulacin
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La ejercitacin separada de cada uno de estos puntos es algo terica, pues el sistema fonatorio es una unidad funcional, donde los fallos de cada una de las partes que lo componen se reflejar sobre las otras. Por ello el criterio reeducativo que aplicamos tiende a la incorporacin de las pautas de manera conjunta lo antes posible. Respetando las limitaciones, facilidades y dificultades individuales. En funcin de esto se debern buscar y seleccionar los recursos teraputicos ms idneos para cada caso en particular. Condicionamiento muscular: se trabaja la relajacin diferencial de cabeza, cuello, hombros y rganos foanoarticulatorios, con ejercicios elongados y suaves. Se realizar masoterapia. Se intentar eliminar el trabajo muscular innecesario y excesivo buscando la disociacin muscular. Si hiciera falta deber trabajarse la relajacin del vestbulo larngeo y de la orofaringe con ejercicios de bostezo. Rehabilitacin de la funcin respiratoria: se ensear el tipo respiratorio
costodiafragmtico en posicin acostado, sentado y de pi. No se trata de lograr atletas respiratorios sino de lograr una respiracin baja, ms ptima para la fonacin. Intentaremos que el paciente entienda que el esfuerzo a la hora de hablar se realiza en la parte abdominal y no en la laringe o en el cuello. Se trabajar la coordinacin fonorespiratoria para que el aire espirado sea funcional, sin que utilice aire residual y sin descender los finales de frase. La respiracin se podr trabajar tambin con ejercicios espirando con la lengua relajada fuera de la boca. Impostacin: la ejercitacin sonora debe realizarse partiendo del tono que el paciente trae (que generalmente est desplazado hacia los graves) para poco a poco ir ubicando el tono ptimo. Comenzamos con consonantes nasales o laterales para despertar sensaciones propioceptivas en la caja de resonancia, para suavizar el ataque vocal y controlar la emisin. A medida que el paciente va controlando la emisin y los elementos enseados vamos ampliando la zona vocal trabajada hasta abarcar toda la tesitura (zona cmoda) de la voz hablada. Utilizaremos los sonidos facilitadores que ms se adapten a las necesidades del paciente en cuestin.
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Primero las vocalizaciones deben realizarse comenzando con consonantes para evitar ataques bruscos, pero luego deberemos ensearle a suavizar el ataque vocal emitiendo una j que no suene antes de cada vocal inicial y acostumbrndolo a que encadene las palabras al hablar. Trabajaremos entonces con emisiones con vocales iniciales.
Hiato medio posterior o isometra larngea: Debemos buscar un patrn fonatorio ms equilibrado. Realizar ejercicios de suavizacin de la emisin; sonidos facilitadotes; relajacin sonorizada y falsete. Constriccin vestibular lateral o anteropasterior: Fonacin inspiratoria; suspiro y bostezo; tcnica de constriccin de labios; falsete, habla con lengua exteriorizada. Disfona del adolescente: Las disfonas del adolescente pueden ser: Mutacin incompleta: cuando la voz solo desciende 4-5 tonos en el varn, la causa puede ser el cantar en coros en un registro inadecuado o el abuso vocal, la voz es aguda, hay fatiga vocal y esfuerzo. Se observa un hiato triangular medioposterior y restriccin en la vibracin mucosa. Muda sobrepasada: cuando desciende ms de una octava en el hombre y ms de 3 4 tonos en la mujer. La causa es generalmente psicolgica, se agrava la voz voluntariamente. La voz es muy grave, con poca modulacin, laringe muy baja y fatiga. Muda precoz: cuando se produce antes de los 12 aos en las nias y de los 14 en los nios. Los caracteres sexuales secundarios aparecen precozmente y desarrolla el cartlago tiroides. La causa puede ser orgnica.
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Muda tarda o retardada: cuando se da despus de los 15 aos en el hombre y despus de los 13 en la mujer. Generalmente se da en nios cantores.
Falsete mutacional: es la ms frecuente, la causa es generalmente psicolgica (vergenza de la nueva voz, nios infantiles, introvertidos, tmidos, etc.). La laringe es normal pero se mantiene rgida en posicin elevada, tensin excesiva del cricotiroideo. La voz es aguda, descimbrada, pobre en armnicos. Volumen disminuido, bitonalidad y fatiga vocal.
En las disfonas del adolescente una vez constatado pon el Otorrinolaringlogo que se trata de un trastorno funcional y que no existe ninguna lesin orgnica; nuestro objetivo principal ser agravar la voz, lograr que el paciente descubra y utilice su voz de pecho y que logre sentirse cmodo con esa nueva voz y logre identificarse con ella sin que esto le provoque trastornos emocionales que alteren an ms una etapa, la adolescencia, que se caracteriza por inseguridades y temores y que debe evitarse ms factores que puedan perturbar la bsqueda de la identidad. La rehabilitacin se realiza en sesiones individuales de media hora dos veces por semana. En el caso del falsete mutacional, la muda tarda y la incompleta se acta sobre: Relajacin diferencial: ejercicios de cuello y hombros realizados con fuerza y en forma activa para provocar el descenso del escudo tiroideo y lograr un nuevo ajuste muscular. Respiracin: se ensea el tipo respiratorio costodiafragmtico. Se trabaja con el pujo abdominal para lograr mayor fuerza en la espiracin aumentando as el volumen y mejorando la suficiencia en el movimiento de aduccin y abduccin de las cuerdas vocales. Coordinacin fonorrespiratoria: para evitar el uso de aire residual y los descensos en los finales de frase, debe ensearse a dosificar correctamente el aire espirado.
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Escudo tiroideo: se trabaja el escudo tiroideo para que el paciente descubra cul es su verdadera voz; con la cabeza para abajo y hacia delante, se realiza una pequea presin hacia atrs y abajo sobre las alas del escudo tiroideo mientras el paciente emite vocales graves, a-o-u. De esta forma se desciende la F0 y el sujeto puede or su voz de pecho, su voz normal a travs del reflejo cocleorecurrencial. Esta maniobra slo se realiza la primera o segunda sesin.
Control del registro grave y coaptacin de las cuerdas vocales: se realizan ejercicios de fuerza o empuje, en posicin de pi, combinados con movimientos de brazos y peso en las manos, con emisin de vocales graves y consonantes oclusivas (ya que estas consonantes permiten descender la laringe y favorecen una mejor coaptacin de las cuerdas vocales.
Primeramente estos ejercicios se realizan en la zona ms basal de la voz del paciente producida con comodidad., porque creemos que es ms efectivo que reducir el tono slo hasta el nivel ptimo. As el paciente nota mayor contraste, obtiene un sonido totalmente nuevo que le ayuda a modificar su esquema corporal vocal con un acomodamiento muscular diferente por completo y una identidad vocal. Se le explica al sujeto que este primer tono es transitorio y que poco a poco con el trabajo vocal iremos ubicando su tono ptimo Los ejercicios de fuerza se realizan para lograr un mejor cierre gltico por compensacin extralarngea y una aduccin ms firme de las cuerdas vocales en la lnea media. Estos ejercicios de fuerza slo se realizan hasta que el paciente es capaz de emitir a voluntad sonidos sostenidos en su voz de pecho. Se realizan vocalizaciones en la zona basal y luego en todo el registro de pecho, con todas las vocales y combinaciones silbicas. Luego con palabras y frases. Se realiza salmodia en el tono ptimo y en los tonos vecinos para lograr el sostn del sonido en esa gama tonal, reducir el esfuerzo vocal global aumentando la resistencia vocal. Poco a poco el paciente logra modificar su esquema corporal vocal identificndose con esa nueva voz y utilizndola todo el da confortablemente y sin esfuerzo.
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Tcnicas sugeridas: tcnica de b prolongada; tcnica de sonido basal; tcnica de empuje; tcnica de sonidos facilitadotes con escalas musicales; tcnica de deglucin incompleta sonorizada, tcnica de manipulacin digital En la muda sobrepasada: se trabaja con estimulacin cocleorecurrencial para agudizar la voz, escalas musicales ascendentes. Ejercicios para trabajar el movimiento vertical de la laringe como la deglucin. Relajacin y respiracin. En la muda precoz: se trabaja la relajacin, la respiracin y el trabajo vocal se realiza partiendo del tono.
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REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA ORGNICO - FUNCIONAL
En la mayora de los casos
una disfona orgnica-funcional es una disfona funcional
diagnosticada tarde, ya sea por retraso del paciente en acudir al mdico o porque las exploraciones O.R.L. no hayan detectado la posibilidad de que se produjera una lesin orgnica-funcional con etiopatogenia en la disfona funcional. En estos casos el objetivo primero de la rehabilitacin ser remitir la lesin o mejorar al mximo la imagen larngea y luego ensear una tcnica vocal que garantice el uso correcto de la voz para evitar que vuelva a recidivar. Es fundamental la relacin interdisciplinaria entre el Otorrinolaringlogo y el terapeuta vocal para decidir la accin a seguir ms adecuada para el paciente (ciruga o rehabilitacin). Las patologas que pueden desarrollarse por el mal uso o abuso vocal son: ndulos, plipos, quistes, edemas de Reinke y granuloma de contacto.
NDULOS: Caractersticas vocales: presenta disfona, voz soplada o ronca, la frecuencia fundamental est agravada, hay fatiga vocal, la extensin est limitada, la intensidad aumentada y hay comportamiento vocal de esfuerzo y ataque vocal brusco. Los objetivos de la rehabilitacin sern eliminar las lesiones, ensear una tcnica adecuada que modifique los hbitos incorrectos y mejore la calidad vocal y el esfuerzo. Se recomienda actuar primeramente con la rehabilitacin, a no ser que sean lesiones muy antiguas, grandes y fibrosas. Lo que debemos hacer es relajar la laringe en especial el msculo tiroaritenoideo para disminuir el tamao de la lesin y la hipertensin. Para esto se puede
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trabajar con falsete, vibratorio de labios sonoro, con consonantes nasales, con bostezos, etc. Se deber suavizar el ataque vocal; lograr una correcta coordinacin fonorrespiratoria que evite el uso de aire residual y d un soporte areo adecuado adems de disminuir el volumen que en general est aumentado. Deberemos identificar y corregir los vicios fonatorios y dar pautas de higiene vocal. Por ltimo y en forma paralela deberemos ensear una tcnica vocal adecuada que garantice la salud de la laringe. Tcnicas sugeridas: sonidos facilitadotes; Tcnica de sonidos hiperagudos; tcnica de bostezosuspiro; tcnica de salmodia; tcnica de movimientos cervicales sonorizados.
PLIPOS: Los plipos son lesiones siempre quirrgicas, no remiten con rehabilitacin, pero se recomienda realizar unas sesiones de rehabilitacin antes de la ciruga para relajar la laringe e intentar disminuir un poco el tamao de la lesin y el edema asociado. Si no, se realiza rehabilitacin postoperatoria y en este caso se tratara como una disfona funcional fundamentalmente para ensear un uso adecuado de la voz evitando las conductas abusivas que han originado la lesin y dar pautas claras de higiene vocal. Es muy importante en las rehabilitaciones postoperatorias trabajar la mucosa con sonidos vibrantes y realizar escalas con intervalos mayores para trabajar la musculatura tiroaritenoidea. Caractersticas vocales: se observa disfona, voz soplada o ronca, carraspeo y sensacin de cuerpo extrao, el tono est agravado, la extensin disminuida y la intensidad aumentada, fatiga vocal y esfuerzo. Tcnicas sugeridas: tcnica de sonidos vibrantes; tcnica de movimientos cervicales con escalas musicales.
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EDEMA DE REINKE: Cuando el edema no es muy grande suele remitir con rehabilitacin, si es quirrgico se realizar rehabilitacin postoperatoria para dar pautas de higiene vocal y tcnica fonatoria. Debe eliminarse el factor causal o sea el tabaco si no es as no se lograrn resultados adecuados. Caractersticas vocales: la frecuencia fundamental est muy descendida, hay disfona progresiva, intensidad disminuida y extensin limitada, la voz puede ser virilizada, crepitante o ronca. Hay comportamiento vocal de esfuerzo. La rehabilitacin del edema es prcticamente igual a la del ndulo, debe favorecerse la ondulacin mucosa y debe recuperarse el campo vocal dinmico. Hay que relajar todas las estructuras larngeas, ubicar el tono ptimo, que generalmente est muy agravado, lograr una correcta coordinacin fonorrespiratoria, suavizar el ataque vocal e identificar y corregir los vicios vocales. Deben darse pautas de higiene vocal especialmente dejar el tabaco, ya que ste es un factor irritante ntimamente vinculado a esta patologa. Tcnicas sugeridas: tcnica de sonidos vibrantes; tcnica de movimientos cervicales con sonidos facilitadotes; tcnica de sonidos hiperagudos; tcnica de cambio de postura (cabeza y tronco para abajo con sonidos facilitadotes).
QUISTE: Caractersticas vocales: disfona desde la infancia, tono agravado, intensidad aumentada y extensin limitada, timbre rasposo, opaco o soplado y comportamiento vocal de esfuerzo. Si el medio teraputico elegido es la ciruga se realizar un entrenamiento posterior para, al igual que en las patologas de esfuerzo, ensear patrones fonatorios correctos y eliminar vicios vocales. Si el procedimiento inicial elegido es la rehabilitacin se tratar igual que el ndulo. Se debe disminuir el edema asociado, eliminar las compensaciones negativas y crear un patrn fonatorio adecuado.
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Las tcnicas facilitadotas son las mejores en todas estas patologas de hiperfuncin. Tcnicas sugeridas: tcnica de sonidos vibrantes; tcnica de movimientos cervicales sonorizados; tcnica de sonidos hiperagudos; tcnica de salmodia.
GRANULOMA DE CONTACTO: En este caso es muy importante la higiene vocal, ya que esta patologa est asociada al reflujo gastroesofgico. Debemos dar pautas de higiene que eviten o mejoren este problema. Caractersticas vocales: las alteraciones de la voz son tardas porque la lesin es posterior, hay sensacin de cuerpo extrao, carraspeo, fonastenia, frecuencia fundamental agravada, intensidad disminuida y extensin limitada, voz soplada o crepitante con fritos. Ataques vocales bruscos. Se trabajar mucho sobre el ataque vocal y eliminacin del golpe gltico, el volumen de la voz, tcnicas de relajacin para reducir la hipertensin muscular, ubicacin del tono ptimo. Se intentar cambiar el comportamiento vocal e impedir el impacto posterior. Tcnicas sugeridas: terapia suavizadora; tcnica de sonidos hiperagudos Como vemos los objetivos a rehabilitar en estas patologas son similares ya que se trata de patologas de esfuerzo con una etiologa comn. Luego de acuerdo al paciente y sus necesidades buscaremos los recursos ms idneos que en general suelen ser las tcnicas facilitadoras. Los ejercicios ms favorecedores para relajar las cuerdas vocales son las emisiones con falsete, especialmente con vibratorio de labios y con RRy emisiones con la lengua afuera de la boca y con bostezos para relajar y abrir el vestbulo larngeo.
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REHABILITACIN DE LA VOZ PROFESIONAL HABLADA Y CANTADA
VOZ HABLADA PROFESIONAL Existen numerosas profesiones que utilizan la voz como una herramienta de trabajo, entre ellas podemos citar a los docentes, locutores, predicadores, actores, comerciantes, abogados, etc. La necesidad de expresarse y comunicar a travs de la voz es una de las ms importantes para el ser humano, esto determina un enorme nmero de sujetos que la utilizan profesionalmente, que educan, entretienen, informan, convencen, etc. con la voz. Cristina Peyrone define a la voz profesional como el resultado de conductas de uso vocal que permiten a una persona realizar sus tareas habituales. Toma el concepto de uso de s mismo de Mathias Alexander que lo define como el modo de utilizar el cuerpo en las circunstancias comunes de la vida. Este autor dice que hay modos de usar el cuerpo mejores que otros y cuando esos modos de alteran el funcionamiento corporal de distorsiona. Tal como dice Stern en fonacin lo ptimo est cerca de lo mnimo, se define a la disfuncin vocal profesional como formada por el abuso de algunos componentes de la voz: fatiga, volumen, tiempo, velocidad, etc. Junto a mnimos cuidados de higiene vocal y falta de tcnica. La voz es para estos profesionales su herramienta de trabajo y por esto debern aprender a cuidarla y manejarla para lograr el mximo rendimiento y longevidad en la profesin que desempean. El profesional de la voz hablada debe conocer y manejar perfectamente una tcnica vocal y respiratoria correcta que le permita obtener una voz buena sin forzar y que preserve la salud de la laringe, una voz que aparte de proyectar una imagen buena de quien habla le permita presentar sus palabras en forma ms significativa e interesante. Del uso correcto de la voz no slo depende la salud de la laringe sino tambin la eficacia comunicativa.
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Diferenciacin de voces profesionales

Podemos dividir a los profesionales de la voz hablada en artsticos y no artsticos, en el primer grupo incluiramos a los actores, dobladores, locutores, presentadores, etc; en el segundo grupo estaran profesiones como docentes, abogados, comerciantes, teleoperadores, entrenadores deportivos, etc. Podramos realizar otra diferenciacin dentro de los profesionales de la voz hablada, aquellos como actores de teatro o docentes, por ejemplo; de locutores o actores de televisin, cine o doblaje. Los primeros necesitan utilizar una voz proyectada ms intensa de la normal, que fluya, que llene la sala o auditorio. Los segundos en cambio utilizan micrfono, con lo cual utilizarn casi siempre una voz con intensidad conversacional. No obstante ambos grupos deben dominar una tcnica respiratoria perfecta y una articulacin precisa. Deben utilizar su voz virtuosamente haciendo sonar las palabras valiosas, respetando la pronunciacin, distribuyendo el tiempo entre las palabras y las frases, manejando inflexiones y matices, adaptando la calidad de la voz a los sentimientos o pensamientos que se quieren expresar. El profesional de la voz debe aprender a tener un autocontrol de su voz, o sea debe estar muy atento a las sensaciones propioceptivas que le permitirn identificar cambios en su voz, tiene que tener mayor conciencia del uso de su propia voz y escuchar y observar su voz para as poder identificar sntomas precozmente. El conocimiento del mecanismo vocal es la base que les permitir a estos profesionales saber en cada momento de su actividad vocal qu hacen y porqu lo hacen. El uso correcto de la voz es un aprendizaje, y como tal debe pasar por distintas etapas que van desde la toma de conciencia de una tcnica vocal correcta hasta llegar al empleo de la misma en forma automtica e inconsciente.
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Etiologa
En general las disfonas de los profesionales de la voz hablada comienzan siendo disfonas funcionales, que podrn o no desencadenar en una disfona orgnico-funcional. Los profesionales de la voz se ven sometidos a una sobrecarga vocal, si estos sujetos carecen de tcnica y llevan a la fatiga vocal, realizan mayor esfuerzo muscular para ser escuchados y para que su voz les rinda. De esta forma lo nico que logran es aumentar la congestin larngea y la fatiga, crean un crculo de sobreesfuerzo fonatorio. La etiologa de estas disfonas es: a- Mal uso vocal. b- Abuso vocal. c- Mala higiene vocal. d- Predisposicin orgnica congnita. e- Uso demasiado precoz de la voz artstica. Los profesionales de la voz utilizan mal su voz cuando no tienen un correcto apoyo diafragmtico; y/o no utilizan los resonadores naturales en la medida requerida por el auditorio, aumentando el volumen de la voz y su rendimiento en base al esfuerzo larngeo. El uso incorrecto de la voz se ve favorecido por la falta de conocimiento sobre la produccin vocal, la falta de higiene y ausencia de nociones bsicas de tcnica.
Requisitos de la voz profesional

La voz profesional debe cumplir con ciertos requisitos: a- Utilizar la voz con mximo rendimiento pero con mnimo esfuerzo. b- Evitar el cansancio y la fatiga teniendo en cuenta las posibilidades fsicas de su aparato fonador.
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c- Manejar correctamente los elementos que forman la voz. d- Adaptar sus recursos fisiolgicos a las necesidades del auditorio. e- Coordinar adecuadamente el aire en funcin de la palabra sin utilizar aire residual. f- Proyeccin vocal adecuada, capacidad de conduccin. La voz profesional necesita un determinado grado de calidad acstica de la voz y un determinado grado de resistencia a la fatiga que variarn de acuerdo a la profesin y al tipo de trabajo vocal que requiera esa profesin. Por ejemplo los actores de teatro son los profesionales de la voz hablada que necesitan un grado ms elevado tanto de calidad como de resistencia. Los docentes necesitan un grado medio de calidad pero un grado elevado de resistencia.
Necesidades vocales de los profesionales de la voz

Las necesidades de algunos de los profesionales de la voz son: Docentes: necesitan una voz proyectada, a veces voz cantada y voz de mando; hablan en lugares ruidosos y con acstica inadecuada. Utilizan su voz muchas horas diarias, sin control y generalmente sin tcnica vocal. Entrenadores deportivos: voz de mando, hablan en entornos de ruido, al aire libre, en ambientes con acstica inadecuada. Empresarios: voz conversacional y a veces proyectada, uso excesivo de telfono y exceso de tensin laboral. Comerciantes: uso de voz conversacional y a veces proyectada; uso de telfono, discurso informativo y persuasivo. Telefonistas y teleoperadores: voz conversacional, hablan en entornos ruidosos y muchas horas diarias, resistencia vocal alta. Rehabilitador de la voz: emisin estable, con adecuada modulacin, dominio de la propia emisin y de la tcnica.
Locutores y dobladores: voz conversacional, utilizacin de micrfono, dominio de la articulacin y expresividad.
Actores: voz proyectada, resistencia alta, dominio de toda la extensin vocal y dinmica vocal, expresividad, correcta articulacin y calidad vocal.
Los problemas de la voz son ms frecuentes en los profesionales de la voz que en la poblacin normal debido a la sobrecarga vocal., o sea el uso de la voz durante un largo periodo de tiempo sin descanso que produce fatiga vocal y aumento de tensin muscular con el consecuente descenso en el rendimiento acstico y en la eficacia muscular.
Evaluacin de la voz profesional

El diagnstico se realiza igual que en las dems disfonas a travs de una anamnesis, un examen O.R.L., un examen funcional de la respiracin y de la voz y un examen acstico. Las posibilidades teraputicas, al igual que en el resto de las disfonas sern la prescripcin de frmacos, medidas quirrgicas o la rehabilitacin vocal. El criterio de abordaje ser una perspectiva global, terapia fisiolgica-eclctica. En la anamnesis aparte de preguntar lo mismo que a cualquier paciente con disfona debemos hacer preguntas especficas relacionadas con su actividad profesional: Puesto de trabajo Horas de habla diarias Condiciones ambientales Hbitos perjudiciales Tratamientos anteriores Sntomas y su manifestacin tanto en el uso habitual como en el uso profesional de la voz Uso diario de la voz Otras actividades vocales que puedan agravar el problema (fiestas, compromisos sociales, etc.)
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Agenda profesional Posturas inadecuadas realizadas en la actividad Hbitos negativos (tabaco, alcohol, gritar, carraspeo, etc)
En cuanto al examen funcional de la respiracin y de la voz se realizar igual que en el resto de los disfnicos, haciendo hincapi en si existen diferencias extremas entre la calidad de voz utilizada en la voz profesional y en la voz habitual. Debern evaluarse la respiracin, la postura, tensiones musculares especficas, la cualidad vocal, la articulacin, el ritmo y velocidad del habla, etc.
Reeducacin y educacin vocal

El objetivo de la rehabilitacin ser conseguir la mejor voz posible tanto para el uso diario como para el uso profesional y lograr la generalizacin de los elementos aprendidos. El entrenamiento vocal le ensear al profesional de la voz hablada a utilizar correctamente los rganos que intervienen en la articulacin de la palabra, a realizar un correcto uso de las cavidades de resonancia y del mecanismo respiratorio evitando que el esfuerzo de la emisin repercuta sobre las cuerdas vocales. La accin del terapeuta vocal no es slo reeducar los mecanismos vocales alterados, sino prevenir sus modificaciones. Podemos darles a estos profesionales una buena ayuda para el uso de la voz a travs de la enseanza de una tcnica respiratoria y vocal correcta. Por un lado haremos un trabajo de educacin, dando al paciente una serie de informacin acerca de la fisiologa del habla, higiene vocal, etc. Por otro lado debemos solucionar el problema o sea ensear estrategias de ajuste de las condiciones ambientales que producen el abuso vocal y el uso inadecuado de la voz. Por ltimo debemos lograr la generalizacin, o sea que el paciente sea capaz de utilizar las tcnicas aprendidas en todas las situaciones de su vida real social y profesional. Es importante que el terapeuta tenga conocimientos de su propio cuerpo, que domine una tcnica vocal correcta y que tenga entrenamiento musical, que haya vivenciado su propia voz
para poder detectar y corregir vicios fonatorios, modificar conductas vocales incorrectas, imitar errores, etc. Es fundamental tambin, que el terapeuta tenga un entrenamiento musical que le permita tener un odo musical a travs del cual podr darse cuenta de las variaciones de la frecuencia fundamental, podr percibir alteraciones de las cualidades acsticas de la voz, etc. Por otro lado para trabajar con profesionales de la voz se debe tener imaginacin y creatividad. A parte de los conocimiento tcnicos. Si bien las patologas que pueden presentarse son similares a la del resto de las disfonas, el profesional de la voz est muy motivado para solucionar su problema ya que es consciente de que se trata de su herramienta de trabajo. El objetivo de la rehabilitacin en estos casos ser lograr la mejor voz posible tanto para la comunicacin como para el uso profesional de la voz. Debemos tener en cuenta que los problemas de la voz de estos profesionales no slo le ataen a l sino que involucran a otros sujetos unidos en el trabajo. La rehabilitacin se ve muchas veces alterada por la imposibilidad de suspender el trabajo del paciente, por motivos de su agenda, contratos, compromisos, etc. Por otro lado debemos tener en cuenta el miedo de muchos de ellos a introducir cambios en su voz que puedan cambiar su estilo y el temor a la reaccin que esto pueda provocar tanto en el pblico como en los representantes o productores. Otro factor negativo es la falta, muchas veces absoluta de higiene vocal (especialmente en actores y cantantes populares). Con la terapia vocal se buscar: a- Dar pautas muy precisas de higiene vocal. b- Detectar y erradicar los vicios vocales existentes. c- Ensear una tcnica vocal correcta. d- Trabajar aspectos del uso de la voz en su actividad profesional especfica.
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Bsicamente podemos utilizar cualquiera de los recursos teraputicos mencionados para las disfonas funcionales. Bsicamente estamos de acuerdo con la terapia fisiolgica eclctica. Que evaluar los factores fisiolgicos, psicolgicos y etiolgicos para seleccionar los recursos teraputicos idneos. Para cada paciente en particular. Se trabajar el condicionamiento muscular igual que en el resto de las disfonas eliminado el trabajo muscular innecesario, mejorando el esquema corporal vocal, buscando una postura relajada y dinmica. Se realizar mesoterapia, relajacin diferencial de los grupos musculares que lo necesiten. En cuanto a la respiracin es indispensable la enseanza del apoyo diafragmtico para garantizar la salud de la laringe. Debemos explicarle que el sonido depender ms de la continuidad y fluidez del soplo espiratorio que de la cantidad de aire. Las inspiraciones profundas elevan el pecho bloqueando las estructuras larngeas y dificultando la emisin. Se trabajan todos los ejercicios respiratorios mencionados en temas anteriores pero con apoyo diafragmtico. Se debe trabajar el pujo abdominal para la voz intensa. Y por supuesto la coordinacin fonorrespiratoria. Es muy importante el trabajo y dominio respiratorio para poder controlar luego la intensidad conversacional, proyectada y de llamada. En la etapa de resonancia y de la voz en las distintas modalidades, voz baja,
emisin se trabaja la relajacin de la mandbula y la abertura oral.
Trabajamos con los moldes voclicos (posiciones fisiolgicas de las
estructuras resonanciales para emisin de las vocales) para facilitar la y
coordinacin
fonorrespiratoria
estimular la articulacin abierta.
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Se trabaja tambin la proyeccin vocal, la capacidad de conduccin. Para que esta se de correctamente se necesita: a- Una columna de aire pareja y continua que no tenga obstculos (como una laringe cerrada o escasa abertura). Es necesario un correcto apoyo diafragmtico. b- Una correcta amplificacin del sonido a travs del uso adecuado de los resonadores. La cavidad de resonancia es el amplificador de nuestra voz debemos generar el hueco ptimo dentro de la boca para lograr la proyeccin. Cerrar la laringe impide la emisin y la correcta proyeccin de la voz. La laringe est cerrada si: a- Si la voz es montona b- Si se tensan demasiado los msculos de la parte posterior de cuello. c- Si se tensan los msculos debajo de a mentn. d- Si el escudo tiroideo se desplaza hacia arriba. La laringe, en cambio est abierta si se siente la sensacin de tener espacio, la sensacin de bostezo. Se realizarn ejercicios para crear espacio en la cavidad oral, para sensibilizar la zona palatal anterior y posterior. Por todo esto concluimos que el trabajo de respiracin y resonancia es indispensable para el profesional de la voz que necesite una voz proyectada Los ejercicios de emisin deben intentar ubicar la frecuencia fundamental ptima para las distintas modalidades de voz, deben ampliar la extensin vocal, agilizar la voz, lograr una buena proyeccin y una emisin sin esfuerzo. En cuanto a la articulacin, fundamental para el profesional de la voz, ya que hemos dicho anteriormente que de una correcta articulacin depende la claridad del mensaje y la eficacia comunicativa. La precisin de la articulacin se logra a travs del uso adecuado de los rganos
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fonoarticulatorios, que hay que trabajar con todos los profesionales de la voz, para lograr la soltura y flexibilidad de los movimientos linguales, labiales, velopalatinos, mandibulares. La diccin debe ser precisa pero no exagerada, tanto en la produccin de las consonantes como en la de las vocales.
CONSEJOS (de Facal y Bacot): Deben acentuarse un poco ms las vocales. Slo cuando se habla con un volumen muy bajo se deben acentuar ms las consonantes. La produccin de las consonantes debe ser muy rpida para permitir que la voz salga fcilmente con las vocales que le siguen. Los movimientos articulatorios de las consonantes deben realizarse suavemente y sin tensin. Las vocales deben ser ms abiertas que lo normal. Pronunciar los finales de frase. Hacer sonar las palabras valiosas.
Modulacin: la expresin es creatividad, no podemos ensear al paciente a crear sino slo ayudarle a conocer y utilizar los recursos para su expresin, para que luego con su talento artstico y su capacidad encuentre el modo de utilizarlos correctamente en cada circunstancia. Ejercicios: Trabalenguas Agilizaciones Prctica fona y sonora de vocales aisladas y combinadas. Lectura en distintas velocidades. Lectura en distintas intensidades. Palabras unidas en monodia. Textos en monodia. Variacin exagerada y ondulante.
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Narracin teatralizada. Cuentos infantiles. Frases variando, puntuacin, pausas, etc. Lectura expresiva. Prctica de textos entonando melodas inventadas o reales. Prcticas de llamada. Decir palabras o frases en tres tonos diferentes. Decir palabra o frases en tres volmenes diferentes. Saltos de tono o de intensidad. Elegir un palabra cualquiera y tratar de expresarla de diferentes formas. dem con un nombre o con una frase. Con los nmeros o con el nombre de las letras tratar de transmitir un mensaje, usando inflexiones matices, pausas, velocidades, etc. Lectura silbica: leer un texto slaba por slaba. Lectura por palabras: leer un texto palabra por palabra. Los monoslabos se alargan en tiempo. Lectura impostada: leer con toda sonoridad, articulando bien las consonantes y haciendo sonar las vocales. Lectura expresiva. Combinacin de tono e intensidad.
En resumen: Intervencin en voz hablada profesional: Dominio de la tensin muscular Formacin del esquema corporal vocal Control de la postura Dominio del soplo espiratorio Proyeccin vocal Impostacin, articulacin y diccin. Higiene vocal.
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Tcnicas sugeridas: Tcnica de movimientos corporales con sonidos facilitadotes. Tcnica de abertura de boca Tcnica masticatoria Tcnica de salmodia Tcnica de modulacin de frecuencia e intensidad Tcnica de lectura de vocales. Tcnica de sobrearticulacin Tcnica de sonidos nasales Tcnica de sonidos vibrantes Tcnica de escalas musicales
Debe realizarse con estos profesionales un trabajo de educacin ensendoles a identificar vicios fonatorios y errores tcnicos, dndoles pautas de cuidado de la voz y ofrecindoles un programa de calentamiento vocal. Debe ensearse asimismo una tcnica vocal correcta de acuerdo al tipo de voz que necesite para su actividad profesional realizando un trabajo de entrenamiento, resistencia, proyeccin y eficiencia vocal.
Higiene vocal especfica para profesionales de la voz hablada

Debe darse a estos profesionales las mismas pautas de cuidado de la voz que al resto de los disfnicos y algunas ms, a saber: Hacer la comunicacin ms modulada No hacer fuerza para proyectar la voz Atender a los sntomas de alarma que les da su cuerpo. No forzar la voz cuando se padece un proceso inflamatorio agudo. Evitar abusos extralaborales Aprender una tcnica adecuada Calentar la voz antes de utilizarla profesionalmente.
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Evitar salidas nocturnas antes de la utilizacin profesional de la voz y descansar correctamente. Conocer sus lmites y capacidades vocales y respetarlos. No llegar a la fatiga vocal. Articular bien y no omitir los finales de frase ni usar aire residual. Usar adecuadamente las pausas respiratorias. Cada hora continuada de hablar descansar al menos dos minutos. Realizar reposo de voz durante 10-15 minutos tres veces al da. Hidratarse correctamente antes y durante el trabajo vocal. No automedicarse e ir al especialista si se padece una disfona de ms de 10 das de evolucin.
En el caso especfico de los docentes: Utilizar tizas redondas que eliminan menos polvo o mejor an pizarras de rotuladores. No utilizar borrador que levanta mucho polvo mejor un trapo hmedo. Encontrar formas de mantener la disciplina y ensear que no sean con la voz y con esfuerzo. Usar sistemas de enseanza alternativos. No hablar prolongadamente a larga distancia o en lugares de ruido. Utilizar los momentos de descanso para descansar la voz.
VOZ CANTADA La voz es el instrumento comunicativo y expresivo por excelencia. El canto es uno de los procedimientos esenciales de la expresin, a travs de l se expresan sentimientos, tradiciones, pensamientos. No hay sonido ms bello que el producido por la voz humana entrenada, ni instrumento ms preciso y exquisito que el sistema fonatorio del hombre. El canto es la expresin artstica a travs de la voz y constituye un medio de comunicacin bello, sutil y profundo. Dice Giuseppe Verdi que hay que tener ALMA, comprender la palabra y expresarla.
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El instrumento vocal es muy sensible y el cantante lleva su herramienta de trabajo puesta todo el da, lo usa todo el da y se ve influenciado por el ambiente, las emociones, el descanso, etc.
Diferencias entre la voz hablada y cantada

Segre dijo que no hay diferencia entre la voz hablada y cantada desde un punto de vista estrictamente fisiolgico. La principal diferencia es el nivel de exigencia al que se somete a todos los rganos que participan en la fonacin. Todos los sistemas han de coordinarse y graduarse al milmetro. En la voz cantada los sonidos de las vocales se prolongan, mientras que las consonantes conservan su valor de rumor articulados en la cavidad de resonancia. La forma de produccin del sonido fundamental larngeo no cambia, la materia prima sigue siendo el aire espirado, pero ste es ms regular, prolongado y gradual. El ritmo es ms musical y se utiliza una extensin vocal mayor (hasta dos octavas y media). La diferencia principal est en la resonancia y la interpretacin. El primer factor importante que debemos destacar es la respiracin ya que hemos dicho que el aire espirado es el sostn de la voz. La respiracin para el canto debe ser de tipo costodiafragmtico con una espiracin con apoyo diafragmtico, o sea manteniendo la posicin inspiratoria durante la espiracin. Esto ser lo que aporte la presin subgltica adecuada. El soplo debe ser largo y continuo y el modo ser nasal o bucal de acuerdo a la circunstancia. El apoyo le permitir un manejo correcto en todos los registros, dominio de la intensidad y mayor resistencia vocal. Algunos autores sugieren la tcnica de belly out (barriga afuera) y otros belly in (barriga hacia adentro). Ambas formas pueden dar buenos y malos cantantes, el factor de decisin debe ser el confort en la emisin y que se consiga una emisin libre y sin tensiones, sin fijar la laringe. Yo personalmente creo que no se debe hablar ni de empujar hacia adentro ni hacia fuera, que se trata de sujetar no de empujar. Otro punto fundamental, hemos dicho es la resonancia, debe aprovecharse al mximo los resonadores naturales; la boca (cavidad resonancial por excelencia) debe acomodarse
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permanentemente por el cambio constante de frecuencia, y en esta acomodacin es muy importante el trabajo de la lengua, del velo del paladar y de la mandbula. La punta lingual debe descansar detrs de los incisivos inferiores y el dorso cambiar de forma y posicin con flexibilidad, esto ampla la cavidad de resonancia en sentido anteroposterior; el velo del paladar debe estar elevado (excepto en la produccin de sonidos nasales), ampliando as el dimetro vertical de la cavidad de resonancia. La mandbula debe caer por su propio peso, relajada Los labios deben tener soltura y flexibilidad. El secreto del canto es colocar
correctamente las cavidades de resonancia para que favorezcan la produccin de armnicos que den ms calidad y amplitud al sonido producido por las cuerdas vocales. Susana Naidich sugiere que en el alumno de canto se debe ensear y estimular: a- El desarrollo de la sensibilidad palatal durante la emisin. b- El control auditivo. c- Una diccin clara. La base del canto es la tcnica. La tcnica se consigue cuando est basada en el conocimiento de la anatoma y fisiologa del aparato fonador. El que canta sin tcnica y confa slo en sus dotes naturales tendr problemas a corto o largo plazo, depender de la resistencia fsica de la laringe. Una buena tcnica es aquella que le da al cantante una serie de pautas que producidas por una laringe sana le darn fatigarlo. La emisin debe ser fcil y clara. la capacidad de emitir un sonido bueno y sin
Cantante clsico y cantante popular

En la voz cantada debemos diferenciar al menos dos grandes grupos: uno el de los cantantes clsicos (lricos, opersticos, de cmara, de coro profesionales) y otro el de los cantantes populares. Difieren en aspectos tales como el perfil profesional, el conocimiento especfico, la libertad interpretativa, el estilo, la cualidad vocal, la resistencia vocal, la articulacin, la resonancia, los recursos de amplificacin, etc. El canto lrico es la forma vocal ms exigente.
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El primer grupo tiene entrenamiento vocal, ha estudiado tcnica vocal. Estn muy pendientes de su voz y la cuidan mucho porque saben perfectamente que cualquier pequea alteracin no les permitir lograr los niveles de volumen y armnicos que necesitan para realizar sus virtuosidades vocales. Necesitan, aparte de unas dotes naturales, una tcnica exquisita. En el canto clsico prima la calidad acstica del sonido La voz en el canto clsico, debe ser
homognea, no debe orse diferencia en la calidad acstica entre el registro de pecho y el de falsete. En cambio, el otro grupo, el de los cantantes populares, generalmente no tienen ningn entrenamiento vocal o muy escaso, no han educado su voz, no tienen nociones de tcnica vocal y respiratoria. No siguen cuidados de la voz y tienen vicios muy arraigados tales como el poco descanso, el tabaquismo, el alcohol, etc. En el canto popular no prima la calidad del sonido sino priman otros elementos tales como el estilo musical, el marketing, la sensibilidad y expresividad, la comunicacin con el pblico, etc. En la mayora de los casos hay abuso vocal: cantan descontroladamente, en una tesitura que no les corresponde, cantan todo en registro de pecho, an las notas agudas realizando grandes esfuerzos larngeos; gritan, suelen realizar ataques vocales bruscos; tienen una postura inadecuada, elevan la cabeza estirando el cuello hacia delante especialmente en la emisin de los agudos; no tienen una adecuada respiracin, utilizan aire residual; retraen la lengua; no siempre cuentan con equipos de retorno de su voz adecuados, etc. Por todas estas diferencias las patologas que suelen presentar los cantantes clsicos se derivan de abusos, falta de reposo, fatiga, mala clasificacin vocal o procesos inflamatorios o infecciosos. En cambio los cantantes populares suelen tener patologa derivada del mal uso o abuso vocal, falta de tcnica.
Evaluacin
Cuando estudiamos un cantante debemos realizar una anamnesis detallada en la que aparte de las preguntas comunes al resto de los disfnicos debemos preguntar acerca de los sntomas que le han llevado a la consulta, especialmente los sntomas que nota al cantar; el nivel de
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educacin vocal que posee; la tcnica que utiliza; el nmero de horas que canta;
la
clasificacin vocal; el estilo de msica; el repertorio; los cuidados de la voz; si canta con amplificacin y si tiene un buen equipo de audio; etc. En el examen funcional aparte del estudio normal de cualquier paciente con disfona, debemos orlo y verlo cantar para poder observar y valorar los errores tcnicos, los vicios vocales, la extensin y tesitura vocal. Debe valorarse tambin la correspondencia entre la voz hablada y la voz cantada, teniendo en cuenta la frecuencia fundamental, la tesitura y extensin, la zona de pasaje y si hay diferencias significativas entre la voz hablada y la cantada. Debe evaluarse asimismo la proyeccin, la abertura oral, la postura, el tipo respiratorio, la coordinacin fonorrespiratoria, la articulacin, el brillo, el dominio del volumen, etc. Debe observarse: Sitios de tensin Falta de apoyo Retraccin lingual Dificultades en el pasaje Disfona durante el canto Prdida de agudos
En cuanto a la postura debe observarse: Inclinacin de la cabeza Tensin cervical Posicin del cuello Inclinacin de hombros Curvatura de la columna Observar si la postura utilizada al hablar se mantiene o se modifica al cantar.
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Patologas
En general las patologas de los cantantes suelen ser funcionales u orgnico-funcionales, siendo la ms comn de stas el ndulo. Tambin puede haber sobrecarga vocal, hemorragia de cv, defecto de cierre posterior y fonastenia. Podemos encontrar alteraciones del tono, de la intensidad, del timbre, del ataque vocal y de la duracin. Por ejemplo: Alteraciones del tono: desafinar (desentonar una nota generalmente por mal odo musical); notas defectuosas (notas que no salen bien, generalmente por incorrecta tcnica o inicio de una lesin larngea); voz insegura y temblor de voz (se da por un vibrado irregular, por nerviosismo o falta de apoyo respiratorio); trmolo (es un vibrado exagerado que se produce por sobre esfuerzo del msculo tiroaritenoideo); dificultad en el pasaje. Alteraciones de la intensidad: debilidad en la voz, para que la intensidad sea adecuada se necesita una presin subgltica correcta con un buen apoyo diafragmtico y la colocacin adecuada de las cavidades de resonancia. Alteraciones del timbre: voz blanca (es clara, dbil y descimbrada, indica poca firmeza en la emisin, lengua n posicin plana y una presin area insuficiente), se corrige con una buena presin espiratoria, descendiendo la laringe, mayor abertura oral en sentido vertical bajando y adelantando un poco el maxilar inferior. Voz nasal, (se da por un descenso del velo del paladar), se corrige elevando el velo como en el bostezo y abriendo ms la cavidad oral. Voz gutural (se produce por excesiva retraccin lingual), se corrige elevando el velo y dejando la punta de la lengua detrs de incisivos inferiores. Voz apretada (la laringe est muy alta y la glotis se cierra con mucha tensin y la cavidad de resonancia est ms pequea). Alteraciones de la duracin: falta de fiato (se puede dar por una inspiracin corta o mala coordinacin fonorrespiratoria); fatiga vocal (se produce por uso excesivo de la voz y se recupera con el descanso vocal). Alteraciones del ataque: ataque brusco; y ataque blando o soplado (cuando se oye aire antes de la voz).
Las causas ms frecuentes de fatiga vocal son: el consumo de tabaco y alcohol; cantar con tcnica de tensin en el plexo solar; cantar con la laringe alta todo el tiempo; cantar con el velo bajo; cantar con una posicin de la mandbula retrada; cantar con un tono muscular de cv inadecuado; falta de apoyo respiratorio; excesiva presin area sobre las cv; postura inadecuada.
Rehabilitacin
En cuanto a la rehabilitacin, el comienzo ser como en el resto de los pacientes y progresivamente se irn trabajando situaciones profesionales especficas. Se debe eliminar el abuso vocal, ensear una emisin relajada con un correcto soporte respiratorio y lograr una buena calidad tmbrica. En el canto popular se utiliza generalmente la zona de la voz hablada, se usa una octava u octava y media. El canto clsico utiliza dos octavas o dos octavas y media. Para la rehabilitacin del cantante se utiliza la tcnica bsica del canto y cuando sea necesario se podrn utilizar las tcnicas facilitadotas. As se trabaja sobre un correcto apoyo diafragmtico y una musculatura relajada. La emisin se comienza sobre el tono que el paciente trae, realizando escalas ascendentes y
descendentes que progresivamente irn trabajando mayor extensin vocal. Se trabaja con consonantes nasales, con vocales, con vibratorio de labios, etc. Se ensea el falsete para poder emitir notas agudas sin comprometer la salud de la laringe. Existen dos formas de proteger las cuerdas vocales en las notas agudas: El falsete donde se produce un cambio muscular en la laringe; se relaja el msculo tiroaritenoideo y se contrae el cricotiroideo. La cobertura donde la modificacin es a nivel del resonador, se produce una
acomodacin bucofarngea que obtiene mayor espacio en la zona velofarngea y la
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laringe desciende y se inclina hacia delante para que la relacin entre el tiroides y el cricoides cambie y las cv se alarguen, la faringe se agranda y se alivia el exceso de tensin. En el cantante popular se trabaja la resonancia natural de la voz hablada, hay que ejercitar el registro medio de la voz hablada y poco a poco ir ampliando la gama tonal trabajada. El cantante popular debe adaptar su repertorio a las posibilidades vocales que tiene. Tambin se tendr muy en cuenta la postura: el cuerpo debe estar recto, firmemente apoyado en su base de sustentacin; cabeza, cuello y hombros en posicin neutra, relajada, hombros relajados, no elevados ni rotados. Rodillas algo flexionadas y flexibles. Los pies algo separados a la altura de los hombros. Esta postura favorece el correcto soporte respiratorio. Se realizarn ejercicios para relajar la mandbula, la lengua y el velo del paladar, rganos fundamentales en la formacin de un espacio de resonancia adecuado. Vocalizar quiere decir realizar ejercicios de canto sin texto para dominar la voz. Deben realizarse ejercicios con todas las vocales, en toda la extensin, en todas las intensidades y en todas las velocidades. La voz debe lograr flexibilidad y todo su esplendor en toda su extensin. Las vocales son las que nos dan el sonido, colocan la voz, nos dan la riqueza acstica. Las vocales cantadas deben deformarse lo menos posible y se tienen que articular distintivamente, cada una en su posicin correcta. La a, e, i al cantarlas debe colocarse la posicin de bostezo para crear ms espacio en la cavidad de resonancia. La u facilita la emisin de sonidos en un registro agudo. Las consonantes nos dan la inteligibilidad. Ejemplos de ejercicios vocales: a- Slide con m y con m y a
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b- Slide con m y a.
c- Paso de la n a la a. d- Escalas ascendentes y descendentes de 3 y 5 notas, rpidas y lentas con diferentes sonidos facilitadotes.
e- Escalas ascendentes y descendentes repetidas.
f- Escalas descendentes de 5 notas comenzando con u y terminando con a en la ltima nota y trino.
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g- Variacin de vocales en un solo tono: a-o-u-o-a
h- m sostenida y contar. iSirenas.
j- Legatos de 3 y 5 notas para lograr ms agilidad en las cuerdas vocales. k- Stacattos, cuidando el ataque vocal. l- Paso de un registro a otro.
Ejercicios para la elasticidad de la mandbula: Articulacin rpida sobre un mismo sonido combinando las vocales E-A / I-A Articulacin en tres sonidos correlativos de las tres vocales I-E-A Decir ddda.....e El trabajo del fonoaudilogo ser: Intervencin diagnstica Intervencin preventiva Intervencin rehabilitadota.
Tcnicas sugeridas: Tcnica de masticacin Tcnica de salmodia

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Tcnica de bostezo o suspiro Entrenamiento respiratorio Eliminacin del abuso vocal Tcnica de modificacin de posicin lingual, etc.
Consejos de higiene vocal especficas para cantantes

La higiene vocal consta de una serie de normas bsicas que ayudan a conservar la salud de la laringe y prevenir alteraciones. 1- Calentar la voz 20 minutos antes de un concierto. 2- No cantar en el estudio ms de 45 seguidos. Si nota fatiga debe parar. 3- Antes de empezar los estudios de canto debe consultar con un Otorrinolaringlogo. 4- Nunca debe llegar a la fatiga vocal. 5- Evitar vicios como el carraspeo, la tos, etc. 6- Evitar vocalizar al aire libre y durante viajes en coche, avin o tren por el ruido ambiental. 7- No hablar ni cantar demasiado 24 hs. antes de una actuacin. 8- No cantar durante la muda vocal o el periodo menstrual. 9- No cantar despus de comidas muy abundantes o estando cansado. 10- Muy importante la acstica de la sala donde se canta. 11- Una buena voz necesita un cuerpo sano. 12- El cantante debe ser muy cuidadoso y constante en el cuidado de la voz. 13- Evitar cambios bruscos de temperatura. 14- Comer lento, masticando bien. Suprimir alimentos muy condimentados, grasas, chocolate, etc. Estas comidas producen digestiones lentas, difciles, somnolencia. 15- No beber alcohol. 16- NO fumar. 17- Dormir al menos 8 hs. diarias.
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Es indispensable que el cantante caliente su voz para preparar las condiciones fisiolgicas del aparato fonador para la demanda vocal que va a realizar. El calentamiento vocal le permitir: Dar a las cv mayor flexibilidad Producir una mejor onda mucosa Posibilita la adecuada coaptacin de las cv Dar mejor proyeccin e intensidad Mejora la articulacin
Ejercicios de calentamiento vocal: Sonidos nasales asociados a movimientos linguales Masticacin sonorizada Sonidos vibrantes Vocalizaciones Ejercicios de articulacin Falsete Duracin 15`
Resumiendo nuestro trabajo con el cantante popular debe ser ensearle una tcnica adecuada correcta tanto para la voz hablada como cantada; corregir la patologa; eliminar los vicios y dar pautas de higiene vocal. Con el cantante clsico debemos corregir la patologa; eliminar vicios; corregir la voz hablada; dar pautas de cuidado de la voz y trabajar en colaboracin estrecha con el profesor de canto.
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TEMA 2
REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA PSICGENA
Si la cara es el espejo del alma, la voz lo es de las emociones. Como sealan Le Huche y Allali (1994), La voz es un beneficio cuya importancia real slo se valora cuando empieza a fallar, y la disfona puede ocasionar un replegamiento sobre uno mismo que puede trastornar una vida. La voz, adems de su principal funcin comunicativa, posee un decisivo componente social. La voz se basa en una interaccin de factores orgnicos, psicolgicos y sociales, de hecho durante ms de un siglo la afona y la disfona se han asociado al trastorno psiquitrico de la histeria. Si bien, en parte de la bibliografa consultada, no se ha hallado un tipo de personalidad predisponente que est relacionada con la disfona, la literatura especializada, como acabamos de mencionar, tendi inicialmente a destacar la asociacin con la personalidad histrica, mientras que con el transcurso del tiempo, el carcter introvertido de los pacientes se fue superponiendo al histerismo.
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Nuestra voz se ve influenciada por nuestros pensamientos y emociones, pero tambin se ve afectada por el entorno y la relacin con los dems. La evidente conexin psicosomtica que se establece en la produccin de la voz provoca, en ocasiones, que los conflictos psicolgicos induzcan a trastornos vocales; y, en otras, que las patologas de la voz conlleven alteraciones psicolgicas. Estos componentes psicolgicos estn, o deberan estar, presentes en la valoracin de los pacientes, en un diagnostico que se tenga por completo y en el tratamiento de aqullos. Asimismo, podemos encontrar decisivos elementos psicolgicos en distintos periodos de determinadas patologas vocales: en el inicio de stas, en su mantenimiento y/o tras el tratamiento vocal, impidiendo con relativa frecuencia extrapolar los resultados del mbito clnico al resto de contextos de la vida del paciente. Faltaramos a la verdad si dijsemos que todos los trastornos de la voz tienen algn componente psicolgico perturbado. Sin embargo, esto debe ser valorado durante el proceso de la evaluacin de cada caso. En aquellos en los que encontremos alteraciones psicolgicas no debemos limitarnos a un tratamiento logopdico, sino que este hecho nos compromete a intervenir psicolgicamente, puesto que aquellas patologas con etiologa psicgena probablemente presenten recidivas de no actuarse sobre la causa que la provoc. Hay una estrecha relacin entre los rasgos de personalidad y las caractersticas de la voz. Tanto como que se ha obtenido una confirmacin experimental de que la voz proporciona una informacin correcta con respecto a las caractersticas externas e internas de la personalidad. Se observ una asociacin entre el rasgo de personalidad predominancia y las caractersticas de la voz de intensidad, resonancia y bajo tono; en cambio, la sumisin no presentaba esta asociacin. Este estudio respald la hiptesis de que ciertos rasgos de personalidad y determinadas caractersticas de la voz pueden haberse desarrollado conjuntamente como reacciones ante situaciones que implican una comunicacin social. En este punto, habra que resaltar el papel de modelaje que los padres proporcionan a sus hijos, no ya slo vocal, sino tambin emocional y postural.
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Psicologa y voz
La comunicacin entre las personas es la funcin principal con la que cuenta la voz. La produccin de la voz se basa en el resultado de la interaccin de distintos factores orgnicos, psicolgicos y sociales; por tanto, el funcionamiento global del ser humano se debe al resultado de la constante interrelacin de pensamientos, emociones y acciones. La voz de una persona es un indicador altamente sensible de sus emociones, actitudes y de la asuncin de roles. De modo que no es de extraar que las alteraciones de la funcin de la voz vengan acompaadas frecuentemente de conflictos psicolgicos y viceversa, que se producen en un contexto social determinado. Esta repercusin en el mbito psicoemocional ser ms probable si existe algn otro trastorno orgnico predisponente. De forma anloga, situaciones sociales y rasgos de personalidad determinados podran provocar disfunciones vocales e incluso problemas orgnicos. Si bien es cierto que la expresin facial es uno de los centros supremos de envo y recepcin de seales sociales debemos mencionar que, junto con la postura corporal, tambin la voz es otro de los vehculos principales de transmisin de la emocin; tanto as, que los msculos de la fonacin estaran programados para expresar emociones o para inhibirlas. Parece comprobado el hecho de que si durante un periodo prolongado de tiempo no se expresan sentimientos ya de tristeza, ya de enfado esto podra llegar a provocar modificaciones posturales y originar o mantener alteraciones de la fonacin. Entonces, la voz es un medio fundamental para liberar tensiones y ansiedades, tan slo tenemos que observar a las personas en determinadas situaciones sociales para darnos cuenta de ello: un concierto de msica moderna, actividades recreativas, fiestas,... Quizs el paradigma sea el tpico forofo del ftbol, que adems de desgaitarse animando a su equipo, grita al rbitro como un poseso dudando de su masculinidad o recordndole ofensivamente a sus ancestros. Podramos llegar a considerar que la voz, en algunos de esos momentos concretos, cumplira un papel catrtico, en cuanto que permitira canalizar a travs de ella las pasiones, las tensiones y angustias de nuestro interior. No es de extraar que desinhibidas esas emociones, de manera teraputica, se alcance una notable mejora en el empleo de la voz.
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Esta compleja interaccin entre la voz y la psique ha hecho comprender a los clnicos especializados en los trastornos de la voz la dificultad existente la hora de valorar y tratar a sus pacientes, echndose en falta la elaboracin y aplicacin prctica de instrumentos y tcnicas de valoracin ms objetivas y estandarizadas que lograsen una terminologa y unos resultados diagnsticos uniformes.
La imagen vocal
Generalmente, la primera vez que uno escucha su voz grabada suele quedar impactado al no reconocerla como la suya propia, ya que el cambio en el timbre que escuchamos de nuestra propia voz, segn la oigamos en una grabacin o en nosotros mismos, depender del tipo de feeddback auditivo que se emplee. Con el tiempo, vamos reconociendo nuestra voz y adquirimos lo que se denomina la imagen de la voz, que no siempre es bien aceptada por todos. As, se dan casos de sujetos que no asimilan de ninguna forma su imagen vocal. En otros casos, podemos encontrar reacciones positivas o negativas, de manera particularizada, a algn parmetro de la voz, pero no al resto de las cualidades de la misma; por ejemplo, a un sujeto puede gustarle su tono de voz, pero no la intensidad; o tal vez, le guste el tono y la intensidad, pero no la resonancia porque pueda sonarle nasal. Consideramos que una imagen vocal es positiva cuando se acepta la voz o la mayora de las caractersticas particulares de ella. Cuando se rechaza o no se acepta la voz en su totalidad o la mayor parte de sus caractersticas se dice que hay una imagen vocal negativa. Estos trminos de positivo y negativo no deben relacionarse con los adjetivos correcto o incorrecto, desde el punto de vista de las aptitudes fisiolgicas vocales de la persona, sino ms bien de agrado o aceptacin, desagrado o rechazo. Segn Cooper, 1974, (...) la imagen vocal es uno de los factores determinantes de mayor importancia en la creacin y persistencia de la mayora de los trastornos vocales funcionales y orgnicos la imagen vocal es el sonido o la voz que al individuo le agrada o le desagrada, con la cual se identifica o con la cual no se quiere identificar".
Las imgenes vocales pueden instaurarse de forma tanto consciente como inconsciente. Cuando se integra desde el plano consciente, asumen la forma de pensamientos, razonamientos, justificaciones. Cuando se establecen desde el punto de vista inconsciente, se pueden presentar como sensaciones vagas o identificaciones simples de agrado o desagrado. Cuando hay identificacin con una imagen de voz o se busca satisfacer determinado tipo de voz, surgen razonamientos y sentimientos asociados con esa imagen vocal, porque a las personas les parece o sienten que ese tipo de voz les otorga firmeza, que proyectan confianza, aplomo o control, que pueden con ella intimidar, que suena femenina o varonil (segn se trate). El tipo de voz que usen puede hacerles sentir seguros, reflejar autoridad, poder o energa; pueden intuir que suena atractiva para los dems o que a travs de ella puedan lograr logros tanto sociales como comerciales, amn de otras muchas interpretaciones totalmente subjetivas. En los casos en los que se tiene una imagen vocal negativa, las personas tienden a crear argumentos o tener sensaciones de disgusto o desagrado hacia su propia voz, realizando comentarios o verbalizaciones internas de valencia negativa (Que voz ms fea tengo... Mi voz me da una sensacin de inseguridad...) Debe hacerse notar que a las imgenes vocales, ya sean positivas o negativas, se les asignan cualidades psicolgicas y afectivas, que estn directamente asociadas con los pensamientos al respecto que uno tenga, pero tambin con la informacin de su voz que los dems le hayan dado desde pequeo. En esta formacin de la imagen vocal tiene un peso importante el modelaje de padres y madres. Del mismo modo, es muy importante el modelo percibido desde los medios de comunicacin masivos, por ejemplo las voces proyectadas en el cine, por los locutores de radio y televisin, por personajes famosos y de xito que hayan sido espejo para el sujeto, y que en definitiva conforman lo que se llaman estereotipos vocales culturales. Simplemente hay que analizar los personajes influyentes en el cine o en la televisin para comprobar cmo existe una estrecha relacin entre la imagen corporal y la imagen vocal de dichos personajes. De esta manera, mientras que aquellos que nos muestran como dbiles, tmidos, inseguros o torpes son asociados con una imagen fsica de delgados, de apariencia poco atractiva, con voces agudas o chillonas, obsrvese como esa relacin cambia cuando los
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personajes que nos muestran son los hroes, los galanes o las divas; el aspecto de estos es el de personas muy atractivas con voces llenas de personalidad, sugerentes, de poder, sensuales... Desde su aparicin, la televisin y el cine se consagran como los medios ms poderosos en la instauracin de los estereotipos culturales fsicos y vocales, tanto en los roles de la mujer como en los del hombre. Parece mostrar la imagen fsica y vocal con la que uno debe contar si quiere ser feliz y triunfar como lo hacen los modelos de dichos medios comunicativos. Ntese cmo nuestra cultura refuerza los tonos graves tanto para el hombre como para la mujer, sobre todo si han logrado incursionarse con xito en la sociedad. Analcense las voces que se escuchan en los anuncios de radio o televisin, usndose un tono o timbre diferente en funcin de la finalidad que se quiera conseguir o del producto que se desee vender. En definitiva, estamos desde pequeos inmersos e influenciados
inconscientemente por el mencionado estereotipo cultural de la voz. No es de extraar que ante este constante bombardeo exterior pueda provocarse una demanda interior psicolgica para intentar identificarse con un tipo particular de voz, llegando el sujeto a realizar esfuerzos vocales importantes con la finalidad de que su voz suene similar a la del personaje idealizado. Tampoco es de extraar que si una persona piensa que presenta una imagen vocal negativa intente modificarla, no ya tanto por ambicionar el modelo impuesto por los medios de comunicacin, sino para alcanzar una voz que le ayude a conseguir un trabajo para el que se precise, al menos desde el punto de vista del sujeto, un estereotipo vocal determinado. En los adultos, cuando la voz es demasiado aguda, puede suceder en el caso de las mujeres que para evitar una voz de "pito" y en los hombres para no parecer femeninos, tiendan a agravarla, alterando el tono natural que les correspondera fisiolgicamente. En algunas personas con rasgos predominantes de timidez pueden darse tambin ciertos comportamientos vocales inadecuados, pudiendo realizar lo que se denomina egofona (hablar para s mismos); este tipo de sujetos suelen dejar un espacio bucal tan reducido que toda la voz se quedan los espacios subfarngeos, provocando una falta de articulacin fonemtica clara y correcta que reduce notablemente la inteligibilidad del mensaje.
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Los seres humanos tenemos unas caractersticas orgnicas, desde el punto de vista fonoarticulatorio, que debemos respetar y aceptar; rebasar esos lmites comporta una rigidez en el habla y una descoordinacin muscular que nos haran desembocar en una disfuncin vocal. As pues, todas esas situaciones y circunstancias mencionadas podran llevar a la persona a sobreesfuerzos y a tensiones innecesarias en la musculatura larngea, sobre todo en determinadas circunstancias cuando su imagen vocal no concuerda: Con la del modelo de los medios de comunicacin, ni sus aptitudes fonolgicas favorece esa adquisicin; cuando esa imagen vocal no concuerda con la que l o ella estima necesaria para triunfar social y laboralmente; o, simplemente, porque su voz no le agrada como suena. Este cambio anormal en la frecuencia, timbre o intensidad de la voz conlleva una readaptacin de todo el aparato fonador, sobre todo del muscular y de la resonancia, ocasionando una disfuncionalidad del conjunto que lo integra. Generalmente, estos sobreesfuerzos musculares tienden a provocar un alto coste bien como alteracin de la voz, bien como prdida de la misma, ya sea temporal o permanente. Acabamos de comentar que una imagen vocal negativa puede ser origen de una probable patologa de la voz, por lo que el tratamiento pasara por trabajar tcnicas logopdicas, pero sin olvidar una intervencin psicolgica que ayude al paciente a aceptar las caractersticas peculiares de su voz con el fin de conseguir una imagen vocal positiva. Aunque una imagen vocal negativa puede darse en otras alteraciones, hay dos patologas de la voz que se encuadran claramente en este tipo de pacientes: los adolescentes que sufren trastornos de la muda vocal y el caso de los transexuales. El apartado de los adolescentes se tratar en el punto REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA ENDOCRINA, de este TEMA II. El correspondiente a la transexualidad la trataremos posteriormente.
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Clasificacin de las patologas psicgenas de la voz

Si revisamos la bibliografa al respecto encontramos una enorme variabilidad en los diferentes tipos de clasificaciones relacionados con las patologas psicgenas, dependiendo stas del autor que la proponga o del concepto terico que defienda. Aronson (1990), por ejemplo, propone la siguiente clasificacin: Trastornos de la tensin musculoesqueltica. Trastornos de la voz de conversin. Falseto mutacional o falsa muda vocal. Adultos con voz de nio. Aun siendo importante las diferencias nosolgicas entre autores, nosotros nos limitaremos a enumerar patologas psicgenas relacionadas con la voz. De esta manera nos encontramos con: Fonofobia. Disfona psicgena de conversin (Afona o disfona histrica) Disfona obsesiva. Trac vocal. Disfona neuroastnica. Disfona espstica. Movimiento vocal paradjico.
A continuacin pasamos a definir y a describir brevemente cada una de ellas. Fonofobia Podramos definir las fonofobia como un miedo persistente, anormal e injustificado a los ruidos, a las voces, o incluso a la voz de uno mismo. As es, quienes presentan este trastorno a menudo experimentan temor ante su propia voz y pavor por hablar alto. Suele manifestarse en la infancia y precisa de acompaamiento psicolgico e incluso psiquitrico para corregirla.
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Algunos trastornos del lenguaje presentan fonofobia, como es el caso del mutismo selectivo o el de la disfemia. Disfona psicgena de conversin (Afona o disfona histrica) Es un tipo de disfona musculotensional. En general se presenta en mujeres con conflictos interpersonales. Este tipo de disfona consiste en la alteracin repentina del timbre de la voz o prdida total de sta sin que existan alteraciones orgnicas, endocrinolgicas o funcionales, siendo provocada por una angustia logofbica, por un traumatismo psquico, por emociones violentas, accidentes y/o fobias. En estos casos la motilidad de las cuerdas es buena y se evidencia cuando los pacientes se ren o tosen. Normalmente, coincide con cambios bruscos en la vida de una persona. Disfona obsesiva Es una neurosis obsesiva en la que el paciente se siente perseguido e incomprendido por todo el mundo. La disfona es una de las consecuencias que presenta esta obsesin Trac vocal El trac vocal consiste en una prdida espontnea y absoluta de la voz (afona sbita) que se produce por una respuesta al miedo, al terror, generalmente en profesionales de la voz en un momento determinado, casi siempre debido al excesivo temor a una situacin. Pueden distinguirse dos tipos. El trac vocal compatible, cuando se produce antes de entrar en escena, acompaado a veces de salivacin exagerada, agitacin motriz, incluso diarrea, pero que desaparece al entrar en escena. Denominamos trac incompatible cuando aparece justo durante la actuacin. Disfona neuroastnica Este tipo de disfona aparece en personas con rasgos hipocondracos referidos al problema que presentan en la voz.
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Disfona espstica La disfona espstica es incluida por algunos autores dentro de las patologas psicgenas de la voz, aunque en honor a la verdad, debemos indicar que la inclusin de este tipo de disfona en la citada clasificacin no es compartida por la mayora. Nosotros la incluiremos aunque con cautela, entre otras cosas porque an no se conoce con total seguridad la causa que la provoca. Esta disfona consiste bsicamente en un desorden de la voz debido a una interrupcin o disrupcin del control motor larngeo, el cual origina movimientos involuntarios de la musculatura larngea durante la fonacin. Movimiento vocal paradjico Toma la apariencia de una parlisis de cuerdas vocales que aparece y desaparece, y suele ser causa de confusiones diagnsticas, por lo que no es nada fcil su dictamen. Hay pacientes que han sido sometidos a traqueotoma, porque llegan a un servicio de urgencia con una psima saturacin de oxgeno. En el movimiento vocal paradjico, conocido por los ingleses como inspiratory adduction, los pacientes presentan un movimiento de aproximacin de las cuerdas vocales cuando inspiran. Eso hace que aumente el esfuerzo respiratorio y se agiten mucho. Cuanto ms se agitan, ms esfuerzo respiratorio hacen, y menos aire puede pasar. Bsicamente, consiste en una hiperaduccin de la laringe en el momento inadecuado, es decir en inspiracin. Durante la espiracin hay un movimiento de separacin leve de las cuerdas vocales. A lo largo de la historia ha recibido otras denominaciones, como estridor de Mnchausen, laringoespasmo paroxstico recurrente y asma psicgena.
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Epidemiologa
La Federacin Internacional de Sociedades de Otorrinolaringologa (IFOS), declar el 16 de abril Da Mundial de la Voz,. Las cifras de la poblacin espaola en 2007 sealaban que un 5% sufra algn trastorno de la voz que requera atencin mdica. Estos nmeros aumentaban significativamente entre la poblacin infantil en edad escolar presenta disfona, entre el 30 y el 40 por ciento (aunque otros datos sealan que oscilan entre el 5-25%). Por otra parte, los profesionales de la voz (actores, cantantes, docentes, locutores, etc.) sufran alteraciones vocales en ms del 22 por ciento. TRASTORNOS DE LA VOZ EN ESPAA
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ADULTOS NIOS
Patologa vocal
En la poblacin infantil, la edad preferente en la que hay aumenta la afectacin es entre los 6 y 8 aos, as como en la poca de la pubertad; dndose ms en nios que en nias, contrariamente a lo que sucede en la adultez. Las disfonas funcionales son la patologa vocal ms comn en los pacientes de mediana edad, en lneas generales entre los 30 y los 60 aos. Es ms frecuente en el sexo femenino que en el masculino, con una relacin hombre/mujer de 2/3. En las mujeres, la disfona funcional es la patologa vocal ms comn, despus de los ndulos vocales. Una hiptesis que se ha dado de este aumento en la tasa de frecuencia en las
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mujeres se debe al hecho de que el tipo de respiracin costal superior que es inadecuado para la funcin respiratoria, es mucho ms frecuente en el gnero femenino. Uno de los colectivos de profesionales ms afectados por las patologas de la voz es el del profesorado. Dentro de este grupo, parece que la franja de edad en la que son ms frecuentes los trastornos de la voz se sita entre los 25 y 45 aos. La mayora de autores que han estudiado los trastornos focales de causa psicolgica coinciden en que este tipo de disfonas afecta mayoritariamente a mujeres. Las proporciones y tantos por ciento varan en funcin del investigador, de los factores a estudiar y del sector de poblacin seleccionado. Exponemos, a continuacin, algunos estudios que se han hecho en torno a los diferentes tipos de alteraciones de la voz; podremos comprobar cmo en todos ellos se hace una referencia a una sintomatologa o una causa psicgena. En un artculo de la Dra. Begoa Roldn, mdico especialista ORL de la mutua Ibermutuamur (Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social de mbito nacional) se describe un estudio epidemiolgico de los distintos factores favorecedores responsables de los trastornos de la voz, confirmndose la naturaleza multicausal de estos trastornos y la necesidad de un abordaje multidisciplinar. Este estudio se realiz en la poblacin trabajadora protegida de Ibermutuamur de la Comunidad de Madrid durante los aos 2006, 2007 y primer semestre de 2008. Se llev a cabo un anlisis epidemiolgico de todos los factores favorecedores o desencadenantes de los trastornos de la voz. Estos eran: ocupacin laboral; obligacin socio-profesional de hablar; sntomas clnicos de sobreesfuerzo vocal (carraspeo, molestias faringolarngeas, tirantez en el cuello, rupturas al hablar, etc.); exposicin ambiental a polvo, vapores irritantes, aires acondicionados; exposicin a ruido; hbitos txicos como alcohol y tabaco; ingesta de medicamentos; patologas asociadas de la esfera otorrinolaringolgica; patologa respiratoria y/o digestiva; alergias y caractersticas psicolgicas del individuo.
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Cuantificando en 232.673 personas la cifra media anual de la poblacin trabajadora protegida por esta empresa, objetivaron la presencia de trastornos de la voz en 390 pacientes, lo que representaba una prevalencia del 0,17%, que sin ser demasiado alta entraba dentro de lo esperado, teniendo en cuenta que el 71,95% de los trabajadores asociados eran profesionales no vocales, es decir, tenan una obligacin socio-profesional de hablar media-baja. Los resultados obtenidos indican los siguientes datos: Los trastornos de voz son ms frecuentes en la poblacin femenina. En la distribucin por sexos encontramos un 52,4% de hombres frente a un 47,6% de mujeres. Teniendo en cuenta que la poblacin trabajadora de Ibermutuamur est constituida por un 61,5% de hombres y un 38,5% de mujeres, podemos inferir que los trastornos de voz son ms frecuentes en la mujer. Por rangos de edad, el mayor porcentaje de trastornos de la voz se sita entre los 30 y 49 aos de edad (54,20% de los trabajadores). Con respecto a los factores epidemiolgicos favorecedores de los trastornos de la voz, los antecedentes mdicos en la esfera
otorrinolaringolgica fueron de primer orden en los ndulos vocales (66,8%) y en el carcinoma de laringe (50%). Los antecedentes respiratorios y digestivos se observaron con mayor frecuencia en la disfona funcional (33,4%). Por ltimo, podemos destacar que los antecedentes alrgicos estaban presentes en un alto porcentaje de los ndulos vocales (66,6%), lo que coincide con la tendencia a relacionar el factor alergia con la fisiopatologa del ndulo. Los factores psicolgicos se encontraron ntimamente relacionados con la disfona funcional (66,7 %), asocindose a personalidades con rasgos neurticos y sintomatologa ansioso-depresiva.
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Las patologas ms frecuentes responsables de los trastornos de voz fueron el carcinoma de laringe (24,39%), los plipos de cuerda vocal (23,17%) y el edema de Reinke (15,85%). Todas estas enfermedades se relacionaban no solamente con un mal uso de la voz, sino tambin con otros factores como hbitos txicos (tabaco y alcohol), exposicin a irritantes ambientales y procesos inflamatorios crnicos de la esfera otorrinolaringolgica. Otro estudio fue el realizado en la poblacin docente de la zona centro-norte de Venezuela. La prevalencia de disfona en los maestros de educacin primaria en los Municipios evaluados fue del 90,4% siendo muy alta al compararla con la poblacin general del rea estudiada y con estudios previos realizados a nivel nacional e internacional, la cual oscila entre un 11% a un 64% (Roy et al. 2004; Preciado et al. 2005b; Salas et al. 2004). Esta situacin pone en evidencia que las alteraciones de la voz constituye un problema de salud laboral en los docentes estudiados. El 50% y ms del grupo manifestaron haber presentado sntomas de resequedad en la garganta, carraspera, picazn (Escozor farngeo), dolor de garganta (Odinofagia), tensin en el cuello, ronquera al final de da (Disfona) y cansancio al hablar (Fatiga Vocal). Dentro del mismo estudio nos recuerdan que Gotaas y Starr (1993) reportaron que la fatiga vocal se asocia en los docentes que tienen mayor tiempo en actividades con demanda vocal y los que presentan mayor ansiedad. Rantala et al. (1998) estudiaron los efectos que produce un da de trabajo en la voz de los docentes, encontrando modificaciones de las caractersticas espectrales. Este mismo autor en estudio similar encontr que ocurren cambios subjetivos tales como aumento de las quejas o sntomas y cambios objetivos reportados como la elevacin de la Frecuencia Fundamental del habla (Rantala, Vilkman y Bloigu, 2002). Con relacin a la edad y la severidad de la disfona, se encontr que hay correspondencia positiva entre la edad y los sntomas (a mayor edad ms sntomas). Esta tendencia igualmente esta vinculada a la antigedad laboral en la docencia.
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La prevalencia de disfona fue mayor en las mujeres con 91% versus 84% de los hombres. No se encontr asociacin por edad, sexo, tipo de cargo y antigedad laboral. Se constat desconocimiento de las tcnicas para el uso adecuado de la voz. El consumo de alcohol, cigarrillo y caf, muestran una tendencia a favorecer la disfona, pero no se encontr asociacin. Las condiciones ambientales de trabajo manifestadas por los docentes revelan que la presencia de polvo de tiza, el ruido ambiental en la escuela, los problemas de acstica en las aulas, el polvo de tierra en los patios de recreo y el humo constituyen los principales problemas en el ambiente de trabajo. Particularmente el humo result estar asociado con los casos de disfona. Antonio Ranchal Snchez (Mdico Especialista en Medicina del Trabajo. Profesor Asociado de la Universidad de Crdoba, Espaa) y Manuel Vaquero Abelln (Mdico Especialista en Medicina del Trabajo. Director General de Prevencin y Proteccin Ambiental de la Universidad de Crdoba, Espaa) realizaron en el curso escolar 20042005 un Protocolo para la vigilancia de la salud del profesorado con atencin a la enfermedad profesional. Este estudio epidemiolgico se realiz entre profesionales docentes en activo de la provincia de Crdoba, referido al nivel de enseanza secundaria. De los 361 profesores, 187 eran mujeres (51.8%) y 174 hombres, (48.2 %). Los resultados indicaron que el 32% del profesorado encuestado (117 maestro y maestras) deca padecer trastornos de la voz (afonas, disfonas...), mientras que 76 de los docentes (40%) refirieron haber sido diagnosticados de alguna enfermedad o lesin relacionada con las cuerdas vocales (ndulos, plipos, edema, granuloma u otros). Estas patologas pueden clasificarse dentro de las disfonas funcionales con alteracin estructural larngea, junto con otras (edema de Reinke, plipos larngeos, granulomas...) producidas, generalmente, en aquellas personas que realizan un abuso o mal uso de la voz y de la coordinacin neumofnica; constituyendo la patologa ms frecuentes de la voz en el mbito docente.
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J. Preciado, C. Prez, y M. Calzada, del Servicio ORL. Hospital San Milln-San Pedro, de Logroo (La Rioja); y P. Preciado, logopeda, realizaron un estudio denominado Examen de la funcin vocal y anlisis acstico de 905 docentes de La Rioja. La muestra era de 905 docentes de La Rioja, distribuidos de la siguiente manera: 589 mujeres y 316 hombres. El mtodo que usaron fue: Cuestionario estandarizado, examen otorrinolaringolgico y de la funcin vocal, vdeolaringoestroboscopia y anlisis acstico de la voz con MDVP. Esos fueron los principales resultados que arroj dicho estudio: La incidencia de los trastornos de la voz en el personal docente de La Rioja fue de un 57%. Las lesiones ms frecuentes fueron la sobrecarga vocal (18%), las lesiones nodulares (14%) y la disfona hiperfuncional (8%). El examen funcional de la voz fue ms patolgico en los docentes disfnicos que en los docentes normales. Las perturbaciones de la frecuencia y de la amplitud eran mayores en los docentes disfnicos que en los docentes normales. Escasa relacin entre los algoritmos del anlisis de la voz MDVP y la valoracin subjetiva de la voz GBRAS. La conclusin que sacaron fue que la alta prevalencia de la patologa vocal en el personal docente aconseja realizar una revisin anual de todos los docentes con el fin de prevenir o tratar adecuadamente y a su debido tiempo las patologas o alteraciones vocales.
Etiopatogenia
Si bien pensamos que existe una intensa relacin entre psicologa y alteraciones de la voz, hay autores que no estn de acuerdo con esta suposicin, siempre segn sus datos. A pesar de algunas opiniones en contra, la voz y la comunicacin en general se encuentran estrechamente influenciadas por estados de fatiga fsica, mental y psicolgica. Parece ms que comprobado que un estado de fatiga pone en movimiento una serie de acciones y reacciones corporales, desde la bioqumica celular y las reservas energticas del organismo, hasta las funciones corticales y psquicas del ser.
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A pesar de lo anterior, no resulta fcil establecer una etiologa clara cuando hacemos referencia a la voz en relacin a los factores psicolgicos de los pacientes. Intentando sintetizar podramos englobar en tres grandes grupos las causas explicativas de estos trastornos, dependiendo del factor inicial y de su consecuencia. As nos encontraramos: 1.- Trastornos psicolgicos derivados de las alteraciones de la voz. 2.- Trastornos psicolgicos causantes de alteraciones de la voz. 3.- Factor superior comn que provoca alteraciones psicolgicas y de la voz. Para facilitar la explicacin de estas tres amplias agrupaciones elegiremos algunas patologas que nos sirvan a guisa de ejemplos.
1.- Trastornos psicolgicos derivados de las alteraciones de la voz. Supongamos el caso de un paciente diagnosticado de cncer de laringe; imaginemos que tras la valoracin del mismo la decisin sea la extirpacin de aqulla, desenlace por otra parte bastante frecuente desgraciadamente. Tras la intervencin quirrgica no son pocos los pacientes que sufren distintas alteraciones anmicas llegando algunos a sufrir la temible depresin. En esta primera agrupacin el esquema sera el siguiente:
TRASTORNO ORGNICO: Cncer larngeo
ALTERACINVOCAL: Laringectoma
PSICOPATOLOGA: Depresin
Un impacto tan brutal como en el caso anteriormente mencionado el paciente sufre un notable fracaso en su comunicacin verbal y en el uso de las dems funciones del lenguaje (reguladoras, sociales y cognoscitivas, como seala Aguilar -1991-); este hecho, adems de las dificultades comunicativas que suponen, provoca tambin serios problemas relacionales que suelen conllevar la reduccin o incluso la evitacin de los contactos sociales, lo que comporta un alto sufrimiento personal, pudiendo llegar el sujeto al aislamiento social. Este cambio
inmediato y radical, generalmente, acarrea un descenso motivacional del acto comunicativo, entre otros, y un sentimiento de frustracin social, con mermas en sus habilidades sociales, en su asertividad y autoestima. No es de extraar que todo ello derive, por ejemplo, en un proceso depresivo. Al respecto existen numerosas publicaciones. Lou y Jancovic (1991), observando los correlatos clnicos de 350 sujetos de ambos sexos con temblor esencial, con sntomas como temblor de labios, lengua y la voz, citan como efecto colateral la depresin. Es evidente que cuando se est deprimido, entre otros sntomas, se razona peor, o se lentifica el discurso verbal. Las imgenes TEP (tomografa por emisin de positrones) muestran que en una persona deprimida aumenta la actividad del cerebro emocional (sistema lmbico formado por la amgdala, etc.) y disminuye la del cerebro cognoscitivo (corteza). Cuando se estudia de nuevo a estas personas, tras recibir un tratamiento antidepresivo, se puede ver como la actividad se normaliza. En la valoracin y el seguimiento psicolgico de muchos adultos laringectomizados encontramos cuadros con labilidad en el temperamento; llantos frecuentes; sntomas vegetativos prominentes de desinters con retraimiento y mutismo; decremento del apetito, prdida de peso e insomnio. En ellos son frecuentes las expresiones verbales de preocupaciones por el suicidio, la idea de la muerte, de culpa y autodesprecio.
2.- Trastornos psicolgicos causantes de alteraciones de la voz. Podemos considerar numerosas las patologas o las situaciones afrontadas psicolgicamente de manera inadecuada que provocan alteraciones del lenguaje y tambin de la voz. Cmo podemos si no explicar el mutismo selectivo; o el caso del anciano que presenta un hilo de voz, apenas audible en los momentos de la consulta, y por ejemplo le aparece un chorro de voz vibrante e intensa cuando habla con sus amigos? Tomemos por ejemplo el estudio realizado en 1988 por Kinzl, et al. sobre 25 pacientes, todas mujeres, a las que, despus de un examen laringoscpico, se les descarta un trastorno
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orgnico como origen de su afona funcional; la evaluacin psiquitrica revela que 9 de tales pacientes evidencian un sndrome de neurastenia depresiva, 1 con depresin endgena, 8 mostraban rasgos de alexitimia y 4 una estructura de carcter histrico infantil. Se concluy el estudio indicando que la afona funcional investigada era un sndrome clnico homogneo, si se centraban en sus signos y sntomas, pero que la estructura de la personalidad y la psicopatologa de las pacientes era heterognea. En los casos expuestos por Kinzl, y elegidos para ejemplificar este segundo gran grupo, el esquema sera el siguiente:
TRASTORNO PSICOLGICO: Depresin
ALTERACIN VOCAL: Afona funcional
Se dan tambin casos cuya causa inicial vienen provocadas por situaciones ansigenas o estresoras; si estas situaciones se van perpetuando puede darse un condicionamiento y una progresiva generalizacin. Con el tiempo, y despus de largos periodos padeciendo una alta tasa de ansiedad, estas situaciones estresantes pueden provocar una excesiva tensin hasta llegar a la fatiga, pudindose provocar distintos tipos disfnicos o incluso afona. En este caso el diseo etiopatognico sera:
ALTERACIN VOCAL: Disfonas / Afona
ALTERACIN PSICOLGICA: Elevada ansiedad
ALTERACIN ORGNICA: Hipertona global/ larngea
Siguiendo tambin con el esquema anterior, se puede dar tambin una hipofuncin vocal, como en la disfona suspirosa, en la disfona neurastnica e en la fonastenia de algunas personas, que no necesariamente han de ser tmidas, ni introvertidas o inestables, es decir, no tienen por qu ser portadoras de rasgos de ansiedad, aunque estos trastornos se producen ms frecuentemente en las que tienen tales caractersticas. La fonastenia, pongamos por caso, puede darse en quien repetidamente ha pasado y pasa por situaciones sociales de comunicacin muy ansigenas o estresantes, pero que tiene necesidad de ganarse la vida hablando; el resultado es la fatiga subjetiva, la depresin y la hipofuncin vocal posterior. Pero,
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por otro lado, otras personas extravertidas, tambin con alto nivel de inestabilidad o neuroticismo (impulsivas), en situaciones depresivas pueden elevar la voz e incluso manifestar reacciones colricas, que en el caso de la voz, se convierten en hiperfuncin vocal. En 1997, Kiese-Himmel y Kruse estudian a 128 sujetos de ambos sexos con diferentes trastornos de la voz, utilizando 21 variables para realizar anlisis discriminantes y clusters, y encuentran que los mejores factores de discriminacin son: ansiedad al aparecer en pblico, neuroticismo, satisfaccin de vida, agresividad, ansiedad ante el dao fsico y extraversin. Ciertamente algunas personas evitan las experiencias desagradables, por ejemplo, de la depresin por medio de estrategias compensadoras errneas, pero que pueden aprenderse firmemente mediante el condicionamiento, instrumental y clsico, emitiendo respuestas de agresividad y clera. La voz forzada, con un ataque voclico muy duro, y basada en el trabajo exclusivo de los pliegues voclicos, sin utilizar correctamente las resonancias y la propagacin vocal que amplifican la voz, termina por quebrarse, o volverse ronca... Sera el mal uso de la voz, que puede acabar en ndulos y plipos vocales, hemorragias, etc., tras una historia repetida de hiperfuncin vocal.
3.- Factor superior comn que provoca alteraciones psicolgicas y de la voz. La ltima gran categora en la que podemos agrupar las etiologas es aquella en la que una personalidad alterada provocados, por una parte, un trastorno vocal y, por otra, un trastorno psicolgico. Su esquema se definira de la siguiente manera:
ALTERACIN PERSONALIDAD
TRASTORNO VOCLICO: Variable
TRASTORNO PSICOLGICO: Variable
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El que se manifieste una disfona psicgena, una fonofobia o, supongamos, una afona histrica, junto a la depresin neurtica, o la ansiedad, depender en gran medida del tipo de sujeto y de su historia personal. Para entenderlo hemos de acudir a las bases biolgicas, tanto de la personalidad como de la conducta, y a la historia estimular, que es una historia de aprendizaje. No es de extraar que en ocasiones sea un hecho traumtico-emocional el que desencadene el trastorno. En cuanto a la causa fsica del mismo, se ha podido observar en algn caso que todos los msculos de la fonacin, resonancia y articulacin han estado tensos, al igual que el resto de los msculos de la garganta, cara y pecho, y los abductores y aductores de la laringe, que en contraccin permanente y simultnea mantienen los pliegues entreabiertos e inmovilizados, con resultado de afona total, como seala Yamashita et al., 1964. En ocasiones, la personalidad-origen alterada suele corresponder a rasgos de inestabilidad emocional (neuroticismo) con intra o extraversin (ansiedad o impulsividad). La depresin y el posible problema de la voz (hiper- y/o hipofuncin de los pliegues vocales), o la prdida de la fluencia del habla, o bien la imposibilidad de lectura pueden ser una consecuencia de los factores origen, que suelen ser un conjunto de ellos asociados al mundo estimular, la personalidad, la motivacin y las situaciones condicionadas vivenciadas por el sujeto. Como postulan Bonet (1997) y Bustos (2000), (nosotros apoyamos esa teora), los trastornos de la voz tienen un carcter multicausal y, dependiendo del caso, intervienen uno o varios factores; por tanto, parece ms que lgico pensar que las caractersticas personales del paciente tendrn, por tanto, una mayor o menor relevancia en el cuadro patolgico. La teora multifactorial de las disfonas funcionales defiende que un desequilibrio emocional momentneo del sujeto, asociado a algn factor que favorezca el mal uso de la voz, puede provocar la aparicin de la disfona. En caso de persistir ese desequilibrio emocional, se desarrollara un crculo vicioso de sobreesfuerzo vocal, que favorecera la aparicin de lesiones orgnicas. En definitiva, no podemos establecer una etiologa nica a la hora de entablar una relacin entre patologas de la voz y factores psicolgicos, sino que debemos entender que pueden darse distintas causas y consecuencias en un sentido o en otro. Como hemos expuesto, los
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esquemas etiopatognicos varan en funcin de factores orgnicos y de factores psicosociales, que a su vez dependen del bagaje vivencial de cada paciente.
Sintomatologa
Coincidimos con autores como Herrero y Velasco (1988) y apoyamos la postura de que la disfona es consecuencia de unos factores favorecedores (de ndole orgnica y/o psicolgica) y otros desencadenantes que inciden sobre el aparato fonador desequilibrndolo. As pues, la personalidad del sujeto podr actuar en unas ocasiones como factor desencadenante y/o predisponente, y en otros casos como mantenedor y/o agravante de la disfona. Para Le Huche y Allali (1994), determinadas caractersticas psicolgicas pueden actuar como favorecedoras de la disfona funcional (la emotividad, el temperamento nervioso, la impulsividad, el perfeccionismo, determinadas situaciones difciles, etc.) y como
desencadenantes (acontecimientos familiares que ocasionan tensin psicomotriz en el aparato fonador). Asimismo, segn estos autores la disfona se relaciona con dificultades de ndole psicolgica dependientes de problemas familiares (nacimiento de un hermano) o escolares. Por su parte, Dinville (1996), dentro de los posibles factores favorecedores de la disfona incluye los trastornos psquicos (sensibilidad excesiva, estado ansigeno y depresivo) y como factores desencadenantes: la muerte de un ser querido, el miedo, las permanentes reprimendas, los conflictos frecuentes, etc.
Adultos
De manera comn a los diferentes trastornos de la voz de origen psicolgico podemos encontrar una serie de factores que suelen ser base, origen o causa de aquellos. Los ms significativos son:
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Ansiedad El desequilibrio producido entre las exigencias biolgicas, ambientales o psicolgicas y la incapacidad de respuesta a estas demandas provoca lo que se conoce como estrs. Esta excesiva tensin puede actuar negativamente sobre el sistema inmunolgico del sujeto, favoreciendo la aparicin de trastornos que sin la presencia de la ansiedad quedara probablemente latente. Esta ansiedad provoca alteraciones en nuestro comportamiento, en nuestra conducta, en nuestra personalidad y en nuestra vida en general, sobre todo si persiste sin que haya reduccin en su tasa. Los estados ansigenos vienen acompaados de sentimientos de inseguridad, temor, inquietud motriz o cambios fisiolgicos (tensin sangunea alta, sudoracin, aumento de la actividad cerebral...) Estos pacientes suelen presentar, adems, actitudes compulsivas, exceso de ambicin o perfeccionismo. No resulta infrecuente que estas personas presenten rasgos de irritabilidad, impaciencia, frustracin, depresin y enfado. Asimismo, Luschinger y Arnold (1965) sealan el entorno familiar o laboral como una de las principales causas que provocan estados de ansiedad. Inhibicin de sentimientos Al decir de House y Andrews, 1988, numerosos pacientes con patologa vocal de origen psicolgico muestran importantes dificultades para expresar sentimientos, sobre todo de enfado y malestar, lo que puede conllevar distintas maneras de actuacin, ms o menos adaptativas, dependiendo de la personalidad y circunstancias familiares, sociales y laborales del individuo. Sobrecarga emocional La mayor parte de pacientes afectos con este tipo de disfona psicgenas suelen tener una alta carga de responsabilidad tanto familiar y del hogar, como laboral. Es probable que este exceso de demandas socioemocionales puedan ser un cultivo ideal para la aparicin de distintos rasgos de personalidad o incluso de patologas psicolgicas que favorezcan la aparicin o el mantenimiento de alteraciones vocales.
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Desajuste psicolgico Los estudios realizados a este tipo de pacientes parecen indicar que la mayora de ellos no suelen presentar trastornos emocionales severos o alteraciones psiquitricas. Aunque tambin es cierto que mostraban una tasa de problemas psicolgicos por encima de la media. Tampoco debemos olvidar que, independientemente de la causa que haya originado el trastorno vocal, ste en s mismo puede ser una experiencia estresante que empeore, aumente o mantenga las alteraciones en la personalidad, repercutiendo esto negativamente en la patologa de la voz, convirtindose de esta manera en un crculo vicioso.
Nios
Tal como venimos defendiendo, opinamos que existe una estrecha relacin entre determinadas caractersticas de la personalidad del sujeto y sus posibles modificaciones en las cualidades de la voz, tambin en el mbito infantil. Esta opinin fue respaldada, igualmente, hace aos por distintos autores (Le Huche y Allali, 1994; Dinville, 1996; Morrison y Rammage, 1996; Bustos, 2000). Parecera lgico que si la voz expresa las emociones, stas pueden alterar la voz. Las disfonas, al igual que otras patologas del habla, son muy frecuentes en las etapas
escolares tempranas, siendo variada la casustica de las mismas, y pudiendo intervenir numerosos factores en su aparicin. Si seguimos la clasificacin que en su momento realizaron Le Huche y Allali (1994) sobre el temperamento de los nios disfnicos, podemos hablar de tres formas clnicas: Las disfonas funcionales hipercinticas (producidas por una elevada tensin en las cuerdas vocales durante la fonacin, lo que conlleva que las cuerdas vocales acaben debilitndose) Las disfonas funcionales hipocinticas (producidas por una falta de tensin muscular en las cuerdas vocales, que no ocasiona una oclusin completa de la glotis).
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Las afonas y disfonas por inhibicin vocal (psicgenas). stas se caracterizan por la desaparicin de la voz o por la alteracin de una o varias de sus caractersticas acsticas, a consecuencia de un proceso de inhibicin psicolgica.
Los nios pertenecientes a cada una de estas formas manifiestan patrones comportamentales distintos. Describamos cada una de estas categoras.
Disfonas funcionales hipercinticas Los nios diagnosticados con disfona hipercintica o hipertnica se caracterizan por una personalidad extrovertida, ansiosa y locuaz. Son enrgicos y vitales en el desempeo de las actividades que realizan, escolares o extraescolares (juegos, deportes, etc.). Esa falta de quietud, nerviosismo e intranquilidad que expresan les lleva habitualmente a ser etiquetados incluso como hiperactivos, aunque no siempre podemos llegar al citado diagnstico de TDAH. Son nios perfeccionistas en la ejecucin de las tareas que realizan, mostrando con frecuencia un alto nivel de eficacia. Se les considera en el mbito escolar y social: tercos, despiertos e inteligentes. Por lo general, el rendimiento acadmico es el adecuado. En ellos existe una tendencia a ser lderes en las situaciones que implican interaccin social. Se muestran persuasivos, seguros, con capacidad de mando, dominantes en las interacciones con los dems y con tendencia a organizar las actividades de grupo. Con frecuencia se les considera rebeldes, puesto que no suelen acatar las normas de manera sumisa. Disfonas funcionales hipocinticas Los nios con disfona hipocintica o hipotnica se caracterizan por inseguridad en el desempeo de las actividades y/o tareas que realizan, sumisin en las interacciones con los compaeros y ante las normas y reglas a seguir, docilidad en cuanto al trato e introversin, timidez e inhibicin. Son nios que suelen estar solos en situaciones en las que otros nios se encuentran acompaados, tal es el caso del recreo en el centro escolar.
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En ocasiones, la fonastenia o fatiga vocal que presentan, puede ser el reflejo de una gran timidez en el nio. Manifiestan una elevada inhibicin verbal, y cuando hablan, lo hacen con un volumen de voz muy bajo y con un timbre opaco y apagado. La voz velada, ronca y poco intensa de estos nios, desciende hacia tonos graves y poco audibles al final de la emisin de la frase, al igual que en el nio de carcter fuerte. A veces, las caractersticas de la personalidad del nio son consecuencia de la toma de conciencia de la alteracin de la voz, y en otras circunstancias pueden aparecer como reaccin ante una conflictividad en el plano familiar o social. Un entorno familiar tolerante o exigente repercutir notablemente en la personalidad del nio. Ciertos estilos comunicativos parentales (dominantes, crticos, inhibidos, etc.) y determinados rasgos de la personalidad de los responsables del nio (ansiosos, introvertidos, impulsivos, etc.) pueden condicionar en cierta manera la aparicin de una alteracin de la voz infantil (Morrison y Rammage, 1996). Afonas y disfonas por inhibicin vocal Segn los autores Le Huche y Allali, 1994, las afonas y disfonas por inhibicin vocal suponen el 5% del total de las disfonas funcionales. Son patologas con claro predominio en el sexo femenino, y siendo ms frecuentes en adultos jvenes que en nios. La inhibicin vocal podra ser consecuencia de una emocin muy fuerte, como un mecanismo de defensa ante estados emocionales que no se desean expresar, por temor a daar el rgano vocal, por un miedo obsesivo a perder la voz, por temor a presentar de cara a los dems una voz inaceptable, por una preocupacin excesiva y permanente por el cuidado de la voz, etc. Trastornos de la muda vocal Estos trastornos de la muda vocal son relativamente frecuentes durante la pubertad, que ya al inicio del TEMA II tratamos. Se trata de un trastorno que afecta al adolescente como consecuencia del cambio morfolgico larngeo, cambio estructural que no siempre es bien aceptado por los chicos de esta edad. Generalmente, la muda vocal dura entre tres y seis meses, periodo en el cual muchos adolescentes sufren anmicamente por la produccin de los famosos "gallos" y por la
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modificacin del tono de su voz (normalmente, un agravamiento de la misma). Estos cambios, a veces, no suelen ser correctamente asimilados, provocando vergenza, reduccin de las habilidades sociales, sentimientos de inferioridad, etc., rasgos cuya presencia dependern de la personalidad previa al cambio de estos chicos. La muda se acompaa de cambios hormonales, que conllevan manifestaciones afectivas, psquicas y sociales. En este paso de una voz a otra ser fundamental que el chico se identifique con la voz del padre en oposicin a la de la madre, a ello hay que incluir que se d xito en las diferentes etapas ms decisivas de la personalidad, pues de todo esto depender el paso de la voz infantil a la voz de adulto. A esta edad la voz puede resultar demasiado aguda para el adolescente que quiere aparentar ms madurez personal. Un recurso es engolar la voz con el fin de obtener una frecuencia vocal ms grave. Tampoco es de extraar que haya un retardo en la maduracin psicolgica en los chicos como consecuencia de una resistencia a la aceptacin de su nueva identificacin sexual a travs de la voz. Esta mutacin puede manifestarse patolgicamente de diferente manera (falsete mutacional, bitonalidad o diplofona) Aunque en las chicas son menos frecuentes trastornos de este tipo, hay que mencionar que en ocasiones algunas mujeres perpetan su voz infantil con el fin de obtener ganancias con el sexo opuesto o simplemente por factores estticos, manteniendo una voz excesivamente aguda que no corresponde con la edad ni el fsico de la paciente. Aparte de las patologas mencionadas y de los rasgos de personalidad con los que correlacionan, podemos encontrar otras alteraciones de la voz que conllevan atributos caracterolgicos propios; o bien, que pueden provocar o moldear una personalidad determinada, e incluso modificar comportamientos a consecuencia de las alteraciones de la voz, como los ndulos. Por ejemplo. Niedzielski, et al. opinan que en el caso concreto de los nios afectados con ndulos vocales suelen ser ms excitables, nerviosos e independientes, sugiriendo que la psicoterapia puede ser un tratamiento complementario til en estos casos.
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Para finalizar, y a modo de sntesis, resaltar el hecho de que para numerosos autores la personalidad interviene, primaria o secundariamente, como desencadenante y/o favorecedor de la alteracin de la voz. Asimismo, vemos que a diferencia de otros trastornos de elevada incidencia en la poblacin infantil durante los primeros aos de escolarizacin, la mayora de los estudios apuntan que estas caractersticas de la personalidad son previas a la instauracin de la alteracin de la voz, y no consecuencia de la misma.
Valoracin
El proceso valorativo, al igual que el abordaje teraputico, debe tener un carcter multidisciplinar. Inicialmente, un paciente con dificultades en su voz acudir a su mdico de familia y ste, en funcin de esta valoracin primaria, le administrar algn tratamiento farmacolgico o bien le derivar directamente al otorrinolaringlogo. El papel del otorrinolaringlogo ser clave no slo para una valoracin desde su perspectiva profesional, sino que de l depender el que derive al resto de especialistas, segn los resultados de la anamnesis y de las pruebas otorrinolaringolgicas. As, en caso de que lo estime oportuno, este especialista deber remitirlo, por ejemplo, al psiquiatra o psiclogo si presentase indicios de alguna alteracin en este sentido. No resulta extrao que el ORL, en numerosas situaciones, encuentre la presencia de manifestaciones de algn trastorno psiquitrico formal. En otras, se trata ms bien de factores de la personalidad que predisponen al paciente a la disfona. Estos factores varan considerablemente e incluyen una preocupacin narcisista por la voz, la preocupacin por una funcin perfecta y la tendencia a somatizar conflictos psicolgicos. Un criterio que no debe pasar desadvertido a otorrinolaringlogos ni logopedas sera que en ausencia de motivacin por parte del paciente para trabajar en el tratamiento o cuando se identificara una ganancia secundaria del trastorno de la voz, el sujeto debe ser enviado para que lo valore el psiquiatra o el psiclogo.
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A pesar de que podamos estar ante un caso de disfona psicgena NUNCA debemos quedarnos en una valoracin superficial, es imprescindible que el otorrino le practique las pruebas que considere oportuno (laringoscopia, vdeoestroboscopia, etc.), al igual que el neurlogo si fuera necesario, con la finalidad de descartar cualquier posible anomala orgnica. Hasta ahora hemos venido resaltando la relacin soma-psique, es por ello importante que el especialista que trabaje con en patologa de la voz tenga en cuenta durante el proceso valorativo los principales sntomas psicosomticos: 1. Dolores de cabeza, migraas. 2. Dolor musculoesqueltico, generalmente en el cuello, hombros y espalda, a veces manifestado como artritis reumatoide. 3. Dispepsia, intolerancias alimenticias, estreimiento, diarrea, desrdenes alimenticios. 4. Disfunciones sexuales, problemas de ereccin, anorgasmia, dismenorrea, vaginismo. 5. Trastornos del sueo, insomnio, fatiga o apata, depresin o irritabilidad. 6. Trastornos dermatolgicos. Eczemas, soriasis, dermatitis de contacto, etc. 7. Trastornos respiratorios: asma, rinitis vasomotora, tos, disfona. Adems de los anteriores sntomas psicosomticos, el psicoterapeuta que valore al paciente con disfona psicgena deber tener presente una serie de aspectos a la hora de valorarle en distintas sesiones. Aparte de de lograr una adecuada empata, el psicoterapeuta deber cuidar el hecho de que el pacientes se sienta escuchado y comprendido, ya que no es de extraar que haya tenido que sufrir una peregrinacin por distintos mdicos y especialistas, que apenas han tenido en cuenta sus quejas y manifestaciones. Hay numerosos
especialistas que opinan que simplemente escuchando a este tipo de pacientes ya se est realizando una labor psicoteraputica Habr que estar alerta a su lenguaje corporal (postura del cuerpo, movimientos repetitivos, tics nerviosos, gestos estereotipados, agitacin, tensin en las diferentes partes del cuerpo...), y hay que tener en cuenta este lenguaje corporal no slo durante
todo el proceso valorativo sino precisar si la aparicin o incremento de estos se produce tras determinadas preguntas por nuestra parte, o ante temas especficos expuestos por l. Si percibimos que algunas cuestiones o temticas le incomoda sobremanera podemos solicitarle que nos rellene algn cuestionario o alguna entrevista que elaboremos estructurada o semiestructurada, o incluso que realice en su casa una grabacin de audio o vdeo hablando sobre aqullas. El psiquiatra o psiclogo deber informarse detalladamente de la frecuencia, severidad y contextos en los que aparecen sus alteraciones vocales. Debemos conocer el desarrollo de su historia familiar, as como sus relaciones con sus distintos miembros. Hay que ahondar en su historia personal (relaciones sociales, sexualidad, personalidad, estudios, salud, actitud ante el problema, consumo de alcohol o estupefacientes...) Durante este proceso valorativo debemos evitar abusar de preguntas que se respondan con monoslabos, sino que tenemos que intentar escucharle en diferentes situaciones lingsticas (narracin, conversacin, lectura, uso de la voz en el desenvolvimiento de su trabajo cotidiano...)
Tratamiento de las disfonas psicgenas

Como hemos venido comentando, para un correcto abordaje de las patologas vocales es preciso enfocarlo desde una perspectiva que englobe todos aquellos especialistas que se estimen necesarios tras la adecuada valoracin inicial. En Estados Unidos y en Argentina, por ejemplo, las patologas de la voz son tratadas de manera multidisciplinaria, siendo el fonoaudilogo o el logopeda el encargado de coordinar este equipo. Al igual que otros con otras terapias, creemos que el paciente debe implicarse totalmente en el tratamiento propuesto; pero para ello no debemos limitarnos con llevar a cabo las diferentes estrategias logopdicas y/o psicolgicas, sino que es muy importante para lograr esa implicacin proporcionarle al paciente informacin sobre su problema o los comportamientos
inadecuados que utiliza habitualmente. Dependiendo de la edad del paciente, su nivel sociocultural y otros factores que consideremos necesario, tendremos que emplear los medios que tengamos a nuestro alcance para explicarle todo lo anterior; para ello podemos usar explicaciones verbales, esquemas, dibujos, imgenes, fotografas o vdeos. La experiencia indica que el uso de las grabaciones de las laringoscopias, videoestroboscopias y otras pruebas realizadas por los otorrinolaringlogos son realmente poderosas para explicarle al paciente su caso. En ocasiones, tambin podemos emplear este tipo de filmaciones o de fotografas para mostrar qu puede suceder en caso de no llevar a cabo una correcta terapia vocal o de que el paciente no se implique en la misma. Las audiciones y grabaciones en vdeo tambin deben usarse como medio para estimular el empleo del programa psico-logopdico. Es interesante exponer casos similares al del paciente pre-post tratamiento para que compruebe el nivel que presentaba una persona con una patologa similar a la suya y los logros alcanzados despus de aplicar una correcta intervencin. De hecho, la grabacin que se debe hacer a todos los pacientes durante el proceso valorativo se utilizan a lo largo del tratamiento comparndola con los registros que peridicamente se realizan del paciente, como medida de reforzamiento social. Cuando informamos al paciente sobre el mecanismo que ha provocado su disfona, por lo general logramos que tomen conciencia de mltiples aspectos de su forma de funcionamiento vocal. Adems de comprender en qu consiste su trastorno, el hecho de colocar en su sitio cada uno de los factores favorecedores o desencadenantes de la patologa hace disminuir notablemente la ansiedad del sujeto hacia el tema y adoptar una actitud objetiva frente a sus dificultades y limitaciones. ste debe ser nuestro primer paso: La concienciacin del problema. Posteriormente, y durante el desarrollo del tratamiento, precisaremos explicar los ejercicios que se harn para que el sujeto no los desvalorice, comprenda la finalidad de cada uno de ellos y favorezca su uso continuado en aquellos contextos que los propongamos. Es imprescindible que el paciente entienda que las lneas de actuacin que deber aplicar deben ser una responsabilidad personal indelegable sin la cual difcilmente lograr mejora o curacin.
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Si logramos que el paciente est informado, comprenda su problemtica y entienda la funcionalidad con la que desarrolla las tareas su colaboracin ser mucho ms estrecha y los resultados ms satisfactorios. Evidentemente, el primer paso para conseguir lo anterior es que el logopeda, el fonoaudilogo o el psiclogo muestren seguridad y plena confianza en las lneas interventivas que estn exponiendo. Otra de las tareas que durante el tratamiento corresponden tanto a logopedas como a psiclogos es que el paciente acepte: Las limitaciones fisiolgicas, orgnicas y aptitudinales, en relacin a la voz, de cada uno. Que sea capaz de adaptarse a las nuevas y adecuadas cualidades de su voz que mejor correspondan con su edad, sexo, fsico y psique. Cierto es que en numerosas ocasiones el paciente no est muy dispuesto a modificar algunas de las cualidades de su voz por temor al cambio, por no sentir propia la nueva imagen vocal, por estimar que cambiando esas cualidades puede perder su trabajo... En estos casos, hay que hacerle comprender la necesidad de cambiar algunas de las cualidades de su voz, pero ello no significa tener siempre que hablar de esa manera si no lo desea, puede seguir usando la voz anterior, por ejemplo en el mbito laboral, aunque usando una adecuada tcnica vocal que impida seguir daando sus estructuras larngeas, aplicando la nueva voz en las restantes situaciones cotidianas. Que acepte una intervencin de tipo psicolgica. Cuando se le plantea a muchos adultos la posibilidad de un tratamiento psicoteraputico el rechazo suele ser una de las respuestas, por una parte por el temor que puedan sentir a que analicen o "hurguen" en su interior. Por otra parte, sigue habiendo cierto descrdito o desconfianza hacia el mundo de la psiquiatra o de la psicologa. En estos casos difciles, la labor del ORL, del logopeda y del mismo psicoterapeuta ser fundamental para conseguir convencer al paciente de la necesidad de aplicar un tratamiento de ese tipo.
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Por ltimo, ser importante para lograr un tratamiento lo ms eficaz posible, que el paciente acepte su imagen vocal, sobre todo cuando sta queda alterada de manera permanente a consecuencia de accidentes, extirpaciones, actuacin quirrgica o causas iatrognicas.
Cuando nos referimos a trastornos psicolgicos de la voz hacemos referencia a unas patologas en las que encontramos una alteracin vocal objetiva, pero que en numerosos casos no responden a las tcnicas tradicionales de rehabilitacin vocal, ya que la causa que lo provocan es de origen psicolgico, de ah la importancia en la actuacin del psiclogo o del psiquiatra. Creemos que en las disfonas psicgenas la actuacin podr ser del psiclogo (con valoracin post tratamiento por parte del fonoaudilogo-logopeda y/o del otorrinolaringlogo), del fonoaudilogo-logopeda (con valoracin post tratamiento por parte del psiquiatra-psiclogo y/o del otorrinolaringlogo), o bien una actuacin conjunta entre ambos especialistas. La eleccin de una lnea de intervencin u otra depender de la etiopatogenia y de la sintomatologa vocal-psicolgica que nos encontremos. Si bien, inicialmente, en las disfonas psicgenas partimos de una actuacin logopdica, siempre tendremos que realizar alguna intervencin de carcter psicolgico, pues la causa originaria o los sntomas derivados obligan a ello. De todas maneras, hay que estudiar cada caso de forma individual para plantearse la mejor terapia para el paciente, as como el orden de intervencin de los distintos especialistas que puedan estar implicados en la misma. A continuacin, exponemos aspectos generales de la intervencin a tener en cuenta, tanto para nios como para adultos.
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En los casos de disfona psicgena, la relacin psicoterapeuta-logopeda debe ser muy estrecha. La informacin entre ambos debe ser frecuente y fluida. El
Psicoterapeuta Logopeda
psicoterapeuta en sus sesiones deber aplicar algunas tareas logopdicas dirigidas por el especialista en Audicin y Lenguaje; y viceversa, el logopeda tendr que llevar a cabo ejercicios o tcnicas orientadas y propuestas por el psicoterapeuta Inicialmente, podemos plantear unas 25 sesiones de tratamiento, aunque esto
Lmite de tiempo
ser variable, segn el caso, la gravedad, la patologa, la edad del paciente y su implicacin en la terapia. Se le hace saber al sujeto o a su familia para que no se planteen falsas expectativas Las sesiones son individuales; la duracin de cada sesin oscila entre cuarenta y
Estructura
cinco minutos y hora y media. La duracin del tiempo depender de la tcnica que empleemos y de la edad del paciente Generalmente, se puede trabajar una o dos sesiones semanales; la variacin depende de la gravedad del caso, de la tcnica a emplear y del momento en el que nos encontremos de la terapia. As, al principio suelen ser ms frecuentes, mientras que al ir avanzando se reduce la frecuencia semanal se distancian en el tiempo (semanalmente-quincenalmente-mensualmente) hasta que damos el alta al paciente Aunque damos especial importancia al presente, tampoco podemos olvidar la historia del sujeto
Frecuencia
Relatividad histrica
Mtodo cientfico
Inicialmente, recogemos datos, formulamos hiptesis y evaluamos resultados
Siempre hay que concienciar a los pacientes de la importancia que tiene no

Tareas casa
limitarse a trabajar slo en las sesiones psicoteraputicas o logopdica, sino que deben realizar las tareas que disponemos para casa y para otros contextos, con la finalidad de practicarlas e ir generalizndolas
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Vamos a enumerar algunas de las tcnicas que se pueden emplear a nivel psicoteraputica en los tratamientos de las disfonas psicgenas en adultos. La seleccin de una o varias tcnicas dependern de las caractersticas de cada caso. No debemos perder la perspectiva de que el empleo de estas tcnicas puede ser suficiente para solucionar una disfona psicgena, siempre que exista una clara causa psicolgica y no hayan sido afectados significativamente los patrones de voz. En otras ocasiones, las tcnicas psicolgicas son coadyuvantes de las logopdicas. Tcnicas psicolgicas: Relajacin, Desensibilizacin sistemtica, Exposicin, Modelado, Psicodrama, Entrenamiento en habilidades sociales, Terapia Racional Emotiva (Ellis), Inoculacin de estrs, Autoinstrucciones, Role Playing, o Terapia de Aceptacin y Compromiso.
Tratamiento en disfonas psicgenas infantiles

La mayora de los padres de un nio con disfona en general que acuden para que su hijo sea valorado, durante las entrevistas iniciales la opinin sobre el problema que tiene su hijo se centra en costumbres o gentica, principalmente. Pero tambin hay una creencia extendida de que ciertas conductas infantiles, en este caso una de las causas principales en las disfonas infantiles son los gritos continuados, son propias de la edad y que con el tiempo desaparecern. Ciertamente, as puede suceder en muchas ocasiones. Sin embargo, es muy arriesgado pasar por alto ciertos comportamientos con la esperanza de que el tiempo lo mejore o que nada se puede hacer. Una intervencin en la etapa infantil, no realizada a tiempo, puede suponer la consolidacin, perpetuacin y agravamiento del problema en la adolescencia. Las normas, valores y referentes deben construirse desde la temprana infancia; es una irresponsabilidad dejarlo en manos del futuro para evitarnos los costes del presente. A excepcin de cuando hay patologas vocales de origen claramente psicolgico, el uso de tcnicas psicoterapeutas con nios est destinado a modificar los hbitos inadecuados vocales, a incrementar conductas vocales adecuadas y a generalizar estos resultados a todos los contextos.
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Para alcanzar los anteriores objetivos podemos emplear algunas estrategias generales, tanto indirectamente (empleo de las mismas por parte del logopeda, de los padres o el profesor), como directamente (esto es, trabajando aqullas y aplicndolas a los nios). Enunciamos algunos de los pasos a seguir y de las estrategias a manejar. Definir conductas problemticas / deseables El primer paso que se debe aplicar es realizar una extensa valoracin a nivel comportamental (incluido el vocal) con el fin de conocer cules son las conductas o comportamientos inadecuados que debemos eliminar o modificar, y cules son las deseables que debemos incrementar. En funcin de ellas, y de otras variables, elegiremos las estrategias y/o tcnicas ms convenientes segn cada caso. Explicacin Elaboradas por parte del psicoterapeuta las lneas de intervencin, y habindolas explicitadas a los adultos que vayan a participar en las mismas, debemos mantener una reunin con el paciente infantil y explicarle con palabras e imgenes lo que pretendemos conseguir entre todos. Le explicaremos, de la manera ms simple y asequible, qu comportamientos son inadecuados y porqu, y cules otros queremos que empiece a realizar. Para ello buscamos la manera de que participe de la manera ms activa en el programa que vamos a comenzar y que se implique lo ms estrechamente posible (lo que no siempre es fcil y alcanzable). Obviamente, el nivel de la explicacin depender de la edad del paciente. Incremento de la atencin Los padres, sobre todo, deben aprender a aumentar la atencin positiva que prestan a su hijo o a su hija. En ocasiones, las figuras parentales inconscientemente slo centran su atencin en los aspectos negativos (cuando demandan gritando, ante comportamientos inadecuados, si hacen algo incorrecto...) y se olvidan de atenderles en aquellos momentos que realizan conductas adecuadas. Por tanto, lo primero que deben hacer los padres es identificar las situaciones a las que deben prestar atencin positiva; es decir, aquellas conductas deseables que queremos aumentar.
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Reforzadores Identificadas las conductas inadecuadas y las deseables tendremos que conformar un cuadro de reforzadores, que sean realmente poderosos para el paciente, que aplicaremos de manera constante e inmediatamente posterior a que el nio realice una conducta positiva, con la finalidad de que se incrementen dichas conductas en similares situaciones futuras. Los reforzadores sern diferentes segn cada paciente y modificables con el tiempo, siendo los sociales (halagos, sonrisas, elogios, etc.) los de mayor poder. Tendremos que ensear a los coterapeutas a aplicar los reforzadores, ya sean sociales o de otro tipo. Modelaje Indicar que es imprescindible para la poblacin infantil un correcto modelo conductual y, en el trabajo que desarrollamos, tambin un adecuado modelo vocal. Este modelaje debe ser llevado a cabo por los adultos que tratan con el nio (psicoterapeuta, logopeda, padres, profesor...). No podemos pedirle a un nio que deje de gritar al hablar cuando con notable frecuencia los padres se dirigen a l chillando. De ah la importancia en las primeras sesiones valorativas de que los padres y sus hijos mantengan delante de nosotros conversaciones, con la finalidad de saber cmo realizan las interacciones comunicativas. Podemos tambin pedir a las familias que durante una semana o quince das oculten, en la medida de lo posible, una videocmara y graven diariamente en su hogar durante unos cinco-diez minutos. Posteriormente, analizamos esas grabaciones y observamos los comportamientos vocales y el lenguaje corporal que mantienen sus integrantes durante las comunicaciones. Sanciones Lo normal es que en determinadas situaciones los nios realicen conductas inadecuadas. Si esas conductas se encuentran dentro de las analizadas y son inadecuadas, tendremos que actuar de alguna forma unificada; esto es, todas las personas adultas que participen en el programa debern saber cmo actuar ante esas conductas no deseables. En el citado programa habremos tenido en cuenta estas situaciones y su manejo (uso del tiempo fuera, retirar recompensas, etctera)
Ante un caso de disfona infantil tenemos que valorar no slo el contexto familiar, sino tambin el otro mbito donde se desenvuelve gran parte de la vida de un nio: El colegio. De esta forma, si el profesorado est de acuerdo en colaborar en la evaluacin, le solicitamos que durante una semana o diez das lleve a cabo un registro de aquellas conductas que queremos observar, registro que nosotros les facilitamos. Posteriormente, volvemos a solicitarle su colaboracin en la aplicacin del programa de intervencin; si est de acuerdo en ello mantenemos una entrevista con este profesional para asesorarle y explicarle cmo debe desarrollar dicho programa en el aula ordinaria. Peridicamente, y una vez se est aplicando el programa de modificacin de conducta, mantenemos reuniones con los padres y con el profesorado para valorar la evolucin vocalcomportamental del nio y de esta manera reajustar los objetivos y actividades de la intervencin. Por ltimo, proponemos algunas de las tcnicas que empleamos para eliminar o modificar los hbitos y comportamientos vocales inadecuados en la etapa infantil. Generalmente, como sucede con los adultos, las tcnicas rara vez se aplica una sola de manera individual, sino que segn cada caso seleccionamos un paquete comportamental, que mejor se adapte a la persona. Estas tcnicas son: Retirada de atencin, Tiempo fuera, Modelado, Entrenamiento e Autoisntrucciones, Economa de fichas... Adems de emplear las tcnicas propuestas para intervenir sobre alteraciones o patologas psicolgicas (ya por ser causas, ya por ser consecuencias), diferentes estrategias del rea de la Psicologa tambin podemos aplicarlas, y de hecho se aplican, en el uso normalizado de las sesiones logopdicas, y por supuesto en las psicolgicas. En este sentido, esas estrategias se destinan a incrementar hbitos o comportamientos vocales; a reforzar los esfuerzos y logros de los pacientes; a crear nuevos esquemas; o tambin a transferir resultados de un contexto a otro. Algunas de las estrategias psicolgicas que empleamos con adultos y nios sin necesidad de patologas de por medio son:
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El modelado por parte del logopeda o del psiclogo. El refuerzo social al paciente. El sistema de fichas en nios, o los controles conductuales-contingencia en adolescentes; contratos conductuales. El uso de imgenes de video o de personas del mismo rango de edad del paciente que sirvan de modelo a travs del aprendizaje vicario. El empleo de grabaciones, filmaciones, autorregistros, autocuestionarios, etc., que ayuden a aumentar conductas adecuadas, a concienciar al sujeto de la importancia de su trastorno y del control del mismo, as como herramientas que sirvan para visualizar esos resultados, a guisa de feedback. Aplicacin de procedimientos operantes bsicos (como reforzamiento positivo, negativo, extincin...) Procedimientos de reforzamiento diferencial de conductas incompatibles con las inadecuadas. Usar imgenes y filmaciones de trastornos graves de la voz, como tcnicas agresivas, para concienciar al sujeto de qu le puede suceder si no se conciencia de su problema y de la aplicacin de los tratamientos propuestos. Tcnicas de autocontrol en el uso de la voz, primero trabajado en las sesiones clnicas para posteriormente aplicarlas en cualquier contexto. O entrenamiento en habilidades comunicativas y de enfrentamiento a diferentes situaciones, distintas circunstancias y contextos, empleando el Role Playing.
Tratamiento en disfonas psicgenas en adultos

Expondremos, aun generalizando, las principales tcnicas o estrategias psicolgicas que pueden emplearse a la hora de tratar algunas patologas concretas en el adulto. Entindase que tan slo son orientativas, puesto que siempre dependern de la evaluacin inicial realizada por parte de todos los integrantes del equipo multidisciplinar que hayan tenido que intervenir y de cada caso concreto.
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Aparte de las tcnicas que citemos siempre deberemos realizar un refuerzo social, no tanto por los logros conseguidos como con los intentos y esfuerzos por parte de los pacientes por conseguir los objetivos.
Disfona psicgena de conversin En estos casos de afona o disfona de conversin, la voz debe recuperarse lo antes posible, incluso en la primera sesin. Hay que tener especial cuidado en el tratamiento de estos pacientes, hacindole ver que no hay razn fsica por la que no pueda producir la voz (siempre que a travs de las oportunas pruebas otorrinolaringolgicas se haya descartado alguna patologa orgnica). En numerosas ocasiones, logopedas y psiclogos emplean algunas estrategias vocales, sobre todo los casos de afona, para hacerle ver al propio paciente que no existe impedimento orgnico que le impida fonar. Algunos de ellos son: Tras una inspiracin profunda, pedir al paciente que produzca todos y prolongue el sonido. Con una gasa sostener la lengua fuera de la boca y pedirle al paciente que emita la vocal A. Con un depresor provocar el reflejo farngeo e intentar prolongar el sonido. Buscar un ataque de voz de manera sorpresiva...
En el mbito clnico, a veces se emplea el enmascaramiento con ruido blanco y se le pide al paciente que hable o que cante mientras lo escucha. Podemos grabar lo que digan y despus mostrrselo, o bien reducir el volumen del ruido para que se escuche. A pesar de que se le demuestre que no hay impedimento orgnico que le imposibilite hablar, es preciso buscar la causa psicolgica que est provocando esta alteracin en su comunicacin habitual, pues de no atenderla lo ms probable es que tarde o temprano aparezcan recidivas. Otro de los problemas aadidos en este tipo de disfona es la denominada belle indeference, pues en no pocas ocasiones este tipo de pacientes apenas colabora en la terapia, dificultando enormemente el tratamiento.
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En estos casos de disfona de conversin solemos emplear, principalmente, la reestructuracin cognitiva como medida de actuacin junto con el trabajo del logopeda. Si pasado un tiempo no vemos una evolucin adecuada a nivel psicolgico solemos remitir al paciente a un psiquiatra o psiclogo especializado en terapia psicoanaltica. Fonofobia En el tratamiento de la fonofobia aplicamos la Respiracin-Relajacin y la Desensibilizacin Sistemtica in vivo, o bien la exposicin al objeto o sonido temido a travs de la Inundacin, segn el caso. Debemos mejorar la autoestima y la seguridad en estas personas. Trac vocal A los pacientes afectados con trac vocal los podemos tratar con diferentes tcnicas, cuya eleccin depender de la sintomatologa, la personalidad del paciente y su labor profesional. As, por ejemplo, podemos emplear Respiracin-Relajacin y la Desensibilizacin Sistemtica en imaginacin o in vivo; el Modelado; la Exposicin; el Role Playing; o en la Inoculacin de estrs. Con estas personas, puede ser til grabar las situaciones o situacin temidas que provocan el track, pero desde la perspectiva del paciente. Es decir, si el bloqueo vocal para un profesor universitario o para un conferenciante, por ejemplo, se da cuando tiene que enfrentarse en una clase o en un saln de conferencias ante el pblico, podemos pedirle al mismo paciente o a otra persona que realice una grabacin de esa situacin desde la mesa del profesor o del conferenciante, de modo que se filme a los oyentes. Posteriormente, en el mbito clnico, y una vez sepa cmo actuar, trabajaremos en imaginacin primero, y posteriormente visionando en una televisin la grabacin realizada, para que se vaya habituando a la situacin temida. Posteriormente, en la medida de lo posible, intentaremos que aplique los conocimientos logopdicos y psicolgicos ante pequeos grupos de oyentes, hasta dar el salto definitivo a la situacin o contexto temido.
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Disfona espstica A pesar de no tenerse claro la etiologa de esta patologa, adems del tratamiento fonoaudiolgico, podemos llevar a cabo alguna intervencin psicolgica, sobre todo en aquellos casos en los que durante la valoracin inicial hayamos detectado que la sintomatologa vocal alterada surge sobre todo en situaciones de estrs, o bien cuando se observa en el paciente una personalidad de rechazo al fracaso o de hiperperfeccionismo. En estos casos, es conveniente el empleo de tcnicas como la Inoculacin de estrs, el entrenamiento en Autoinstrucciones o la Terapia Racional Emotiva. Todo lo anterior no debe ser incompatible con los buenos resultados obtenidos con la inyeccin de toxina botulnica. Imagen vocal negativa de los transexuales El problema vocal asociado al cambio de sexo es que la frecuencia fundamental es inapropiada cuando el cambio es de mujer a hombre suele ser suficiente el empleo de un tratamiento hormonal, ya que se provoca un aumento de la masa larngea y un descenso de la frecuencia fundamental, en ocasiones de manera irreversible. En cambio, el tratamiento hormonal en el hombre no cambiar la frecuencia fundamental a la de mujer; por lo que la ciruga puede ser una posibilidad. Sin embargo, no debemos olvidar que no slo la frecuencia fundamental es caracterstica de la percepcin de una voz femenina o masculina, sino que tambin se deben a las cavidades orofarngeas, distintas en dimensin de un sexo a otro. Adems, encontramos otras gerencias como el acento, la inflexin, la eleccin de palabras al hablar... todos estos aspectos deben ser tratados a nivel logopdico, pero actuando conjuntamente con el psicoterapeuta que lleve al paciente en cuestin. En los casos de transexualismo, y a modo general, podramos aplicar algunas tcnicas como las de: Role Playing, Entrenamiento en Habilidades Sociales, Reestructuracin cognitiva o Entrenamiento en resolucin de conflictos. Tambin es muy til la Terapia de Aceptacin.
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Movimiento vocal paradjico Durante la crisis se debe tranquilizar al enfermo y lograr que respire con ms calma. A veces esto es difcil, porque el paciente siente que se est ahogando; puede ser til darle a respirar una mezcla de oxgeno. Despus corresponde un tratamiento intercrisis, focalizando la atencin del paciente fuera de su laringe e intentando ejercicios de relajacin, labor logopdica. Respecto a la funcin del psiquiatra-psiclogo, debe buscar el inicio de este tipo de crisis, as como ahondar en las causas que pudieran estar asociadas a aqullas. Se podra actuar con tcnicas relajatorias; Inoculacin de estrs; Autoinstrucciones; Terapia Racional Emotiva; Detencin de pensamientos. La actuacin debe ser conjunta con el fonoaudilogo o el logopeda.
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REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA ENDOCRINA
Las funciones homeosttica y metablica del organismo son reguladas por los sistemas Nervioso y Endocrino. Ambos sistemas interactan entre s y forman un complicado mecanismo que necesita estar en perfecto equilibrio para regular las funciones vitales del cuerpo. El sistema endocrino est formado por un conjunto de glndulas que segregan hormonas (sustancias qumicas que controlan muchas funciones corporales) y las liberan en la corriente sangunea. Algunas de las funciones controladas por las hormonas son el crecimiento y desarrollo, la reproduccin, los niveles de azcar en sangre, el uso y almacenamiento de energa, las caractersticas sexuales. Los principales rganos endocrinos son: la hipfisis, la tiroides, las suprarrenales, los ovarios y los testculos, el pncreas. El hipotlamo es el responsable del control de la secrecin de hormonas y a su vez estas afectan el funcionamiento del sistema nervioso. El sistema endocrino tiene la funcin de trasmitir informacin entre las clulas con ayuda de mecanismos que regulan la liberacin de hormonas. Este sistema tiene una importante influencia sobre la voz; sta presenta diversas modificaciones tanto normales como patolgicas provocadas por la accin hormonal. Podemos dividir las endocrinofonas en dos grupos: las disfonas endocrinolgicas fisiolgicas y las disfonas endocrinolgicas propiamente dichas.
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Las primeras son las manifestaciones vocales dadas en las diversas etapas de crecimiento y desarrollo sexual por la influencia hormonal. Las segundas se refieren a las manifestaciones vocales de los disturbios hormonales propiamente dichos. Que pueden tener muchas causas, tales como factores congnitos, adquiridos, sndromes, tumores,
1. Disfonas endocrinas fisiolgicas:

Dentro de las disfonas fisiolgicas podemos diferenciar dos grupos: Etapas del crecimiento y lo que podramos denominar Disfonas endocrinas femeninas. Etapas del crecimiento y desarrollo sexual La laringe va sufriendo cambios a lo largo de la vida por la influencia de las hormonas sexuales y de crecimiento. Podemos establecer tres etapas de evolucin madurativa:
a)
Periodo somatotrfico (0-14 aos): es un periodo de crecimiento debido a la accin de la hormona somatotrfica hipofisiaria. La laringe est en crecimiento, es un periodo isosexual, la epiglotis est acartuchada. Se corresponde a los estadios fotgenos de la infancia. En esta etapa ubicamos las disfonas infantiles. Entre los 11 y 14 aos ubicamos el periodo prepuberal, periodo de transicin donde las hormonas sexuales comienzan a actuar sobre los rganos sexuales primarios y secundarios, y en el varn sobre todo, se empieza a ver una modificacin de la laringe y la voz.
b) Periodo gonadotrfico o de identificacin sexual: (14-18 aos): En esta
etapa las hormonas sexuales hacen un blanco sobre la laringe, la epiglotis se aplana y la laringe desciende Ms en el hombre que en la mujer. En la etapa prepuberal y principios de la puberal se produce la voz premutacional. Es ms evidente en el varn, en los que se producen eclosiones monofsicas,
descendiendo la frecuencia y dndose ataques bruscos. En la etapa puberal o
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mutacional la hormona sexual hace verdadero impacto sobre la laringe y la voz masculina desciende hasta una octava y la de la mujer 3 4 tonos. En el estadio de juventud y madurez se adquiere la voz definitiva. En esta etapa podemos encontrar trastornos de la muda funcionales.
c) Periodo de involucin anatomo-funcional: senectud y vejez: Se produce
el segundo periodo mutacional, que es ms evidente en la mujer. En este periodo se da un descenso hormonal durante el periodo premenopusico y la prdida de hormonas en el periodo menopusico. Se observa descenso de la frecuencia fundamental, disminucin de la extensin y se altera, adems, la respiracin. El periodo postmenopusico corresponde a la vejez (tercera edad) Dentro de estas Etapas del crecimiento encontramos las llamadas Disfonas mutacionales, que podemos clasificar en: 1- Mutacin incompleta: la voz desciende solo 3-4 tonos 2- Mutacin sobrepasada: desciende ms de una octava en el hombre y ms de 4 tonos en la mujer. 3- Mutacin precoz: antes de los 14 aos en los varones y de los 12 en las mujeres. 4- Mutacin tarda: despus de los 13 aos en la mujer y de los 15 en el varn. 5- Falsete mutacional: es la ms comn, se mantiene una voz aguda de nio.
Rehabilitacin de la voz en las Etapas del crecimiento Muda Sobrepasada: estimulacin ccleo-rrecurrencial para agudizar el tono. Muda Precoz: relajacin diferencial, ejercicios de respiracin y control del soplo y vocalizaciones a partir del tono que trae el paciente. Muda Tarda Y Falsete Mutacional: relajacin diferencial con fuerza y activa; respiracin con presin sobre el diafragma; imitacin vocal grave, con pujo y fuerza; uso de consonantes explosivas; se debe controlar el registro grave y la coaptacin de las cuerdas vocales. Se trata de desactivar el ajuste muscular infantil y establecer una emisin adulta estable adecuada a su edad y sexo.
Antes hemos comentado que durante la adolescencia, la laringe del nio adquiere dimensiones adultas, las ccvv doblan su longitud y la voz desciende una octava en el registro masculino. Ocasionalmente, y a pesar del normal crecimiento y desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias, el adolescente mantiene su voz pre-puberal. Esto se denomina puberfona, fallos en la mutacin vocal, o falseto mutacional. En la mayora de los casos estos fallos en la voz son psicognicos. Como factores predisponentes podemos citar:
1. 2. 3.
Desarrollo prematuro de la fase puberal. Desarrollo tardo de la fase puberal. Nios cantantes que inconcientemente temer perder su registro, lo que puede a la vez significar prdida de atencin. Temor a asumir responsabilidades adultas, lazos enfermizos con su madre. Temor a perder proteccin material, hijos nicos, o el nico varn. Hipoacusia severa sin la habilidad de escuchar su propia voz o de apreciar voces adultas. Posesin de una voz natural de tenor, o laringe pequea con cuerdas vocales (ccvv) cortas pudiendo los factores arriba sealados empeorar el cuadro.
4.
5. 6.
Los patrones vocales que encontramos en las puberfonas son:

1.
Si bien el trastorno se puede definir bsicamente como el uso de una Fo aguda, hay muchas variaciones. En algunos casos es un verdadero falsete, con una frecuencia muy alta, sin vacilaciones. Es lgico asumir que estos pacientes desarrollarn ndulos vocales. Dolores larngeos por el mantenimiento de una posicin alta de la laringe. Quiebros permanentes de la voz desde el falseto a registros graves; los sujetos capaces de producir tonos masculinos tienen mejor pronstico que los que slo hacen falseto. Mientras ms joven, mejor.
2. 3.
4.
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Respecto a la terapia, los resultados son excelentes. La mayora de los pacientes tienen una alta motivacin, ya que este patrn vocal produce rechazo social y laboral. Aunque el paciente asista por la presin de otros, los resultados son buenos porque el crecimiento normal de la laringe y la longitud de sus ccvv favorecen una voz adulta si el paciente colabora. En muchos casos hay una excesiva timidez e inseguridad, por lo que se puede sugerir complementar la terapia vocal con una psicoterapeuta. Como bases del tratamiento hay que tener en cuenta:
-
La necesidad de elaborar un informe sobre su normalidad estructural larngea, y su crecimiento, para comprobar si corresponde con su edad cronolgica.
Entrevista completa acerca de su historia familiar y personal, el entorno, y su personalidad. Hace falta un compromiso de parte del paciente en su primera entrevista que l realmente quiere cambiar su voz. La queja puede ser debilidad vocal e incomodidad permanente.
Es conveniente el uso de una grabadora, para grabar inicialmente al paciente, con el fin de que se escuche y nos sirva de referencia.
Es indistinto que el terapeuta sea hombre o mujer. Resulta de gran ayuda la colaboracin de la familia para reforzar el nuevo patrn vocal.
Cuando la puberfona es de larga duracin y el paciente se ha ajustado psicolgicamente, se sugiere restaurar la voz masculina en la primera sesin, cuanto ms largo el trastorno, ms difcil resultar el cambio.
Respecto a las estrategias de tratamiento proponemos: La necesidad de que el terapeuta sea capaz de emitir una frecuencia ms baja que la del adolescente.
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Se le pide que tosa, aclare su garganta, ra o cante en escala descendente para que pueda producir las notas. Ah se descubre una nota inferior a la que usa habitualmente, y se realizan ejercicios de prolongacin de vocales. La tensin larngea necesita terapia especfica. Para producir voz de falseto, actan los msculos suprahioideos y el cricotiroideo aproxima los cartlagos anteriormente y los aritenoides empujan hacia atrs por los cricoaritenoideos. Las ccvv se adelgazan y se estiran y elevan el tono hacia el agudo. Se debe presionar las alas del c. tiroides con los dedos mientras el paciente hace /humm/ y descansa su mandbula sobre la mano del terapeuta, se obtiene una inmediata relajacin de los msculos intrnsecos. Se puede usar un vibrador larngeo aplicado al cartlago tiroides a la vez que el paciente emite una vocal, la sensacin propioceptiva puede producir un cambio en la frecuencia hacia el grave. Se puede trabajar con ensordecimiento a travs de la emisin bilateral de sonidos mantenidos de varones normales, pidiendo al paciente que los imite.
1.
Utilizar un depresor lingual para masajear la parte posterior de la lengua para lo cual el paciente debe estar muy relajado, esto relaja la laringe, mientras hace /aggg/. Fonar una /hum/ con la cabeza un poco hacia delante controlando que el c. tiroides no suba. Elevar los brazos, y bajarlos por la fuerza de la gravedad mientras dice /ah/. Relajacin y respiracin abdominal. Se puede usar el mtodo masticatorio de Froeschels, con relajacin de la mandbula.
2.
3.
4. 5.
Se puede usar una maniobra a la vez, no es conveniente usarlas todas. Dan muy buenos resultados.
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Una vez conseguida la emisin cmoda de notas graves adecuadas, se harn ejercicios de forma continuada para fijar el patrn auditivo y kinestsico. Es mejor comenzar primero con vocales o silabas sin sentido que con palabras o frases. Tal vez se encuentre dificultas en que el paciente use su voz masculina fuera de la consulta, por lo que, una vez se domine la tcnica en el mbito clnico, se propondrn ejercicios para que los ejecute progresivamente en distintos ambientes (en su casa; con familiares-amigos de confianza; en la calle con la supervisin de alguien; en el colegio-instituto...). A pesar de lo anterior, pudiera necesitarse el de psicoterapia para superar problemas de ndole psicolgico. Respecto a una voz femenina inmadura, debemos sealar que es menos frecuente que en los hombres, ya que la voz en la adolescente desciende slo 3 4 semitonos. Se puede acompaar de trastornos en la articulacin de la /s/ o la /r/, laringitis y tensin larngea. Si la voz no madura y se mantiene infantil, esto significa que hay una personalidad inmadura. Entonces, sera necesario examinar las conductas, y podra sugerirse psicoterapia.
Disfona endocrina femenina y tratamiento Los cambios vocales femeninos estn relacionados con la menstruacin, la gestacin y la menopausia, que son influenciados por las hormonas sexuales (estrgenos, progesterona y testosterona) que son determinantes en las manifestaciones y cambios vocales. 1- Menstruacin: los efectos de la menstruacin sobre la voz no son evidentes. Cobran importancia especialmente en profesionales de la voz en funcin de la demanda vocal del sujeto. Pueden observarse en la laringe alteraciones vasculares, edema, hipotensin muscular larngea, retensin de lquidos, En cantantes se observaron dificultades en la flexibilidad vocal, en la produccin de agudos y cambios en la cualidad vocal, fatiga vocal y discreta ronquera. La rehabilitacin consistir en orientaciones de cuidado vocal, hidratacin adecuada, uso vocal limitado, ejercicios de flexibilidad y calentamiento vocal.
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2- Gestacin: los cambios en la voz durante la gestacin parecen ser ms evidentes cuanto ms avanzado est el embarazo. Puede haber hiperemia y edema de las cuerdas vocales (c.v.), voz de frecuencia grave y ronquera. Dificultades en la respiracin abdominal y en la coordinacin fonorrespiratoria. 3- Menopausia: se produce una prdida hormonal muy significativa que provoca nuevamente modificaciones en la voz de la mujer y por ello se la llama segunda mutacin. La privacin de estrgenos acelera la calcificacin de los cartlagos disminuyendo su elasticidad. El aumento de los niveles de andrgenos provoca atrofia de la mucosa de las c.v., reduccin de la hidratacin del borde libre cuyo resecamiento lleva rpidamente a la fatiga vocal y a la disfona. Se produce tambin disminucin de la flexibilidad y elasticidad vocal, restriccin de las notas agudas y descenso de la frecuencia fundamental. 4- El periodo senil propiamente dicho: todo el cambio funcional producido en el climaterio desemboca en un decaimiento vocal funcional durante el periodo senil, donde se atena la actividad orgnica y psquica en ambos sexos. Se produce un deterioro general, incluyendo la funcin vocal. En la mujer las manifestaciones vocales son ms precoces que en los hombres. Se pierden agudos y la voz se agrava, se debilita la intensidad media de la voz. Pueden, adems, aparecer temblores por la falta de control respiratorio, as como fatiga vocal. En los procesos fisiolgicos la actuacin de la rehabilitacin vocal puede ser til para reducir los sntomas vocales. Lograr una voz ms estable y ampliar la tesitura.
2. Disfonas endocrinolgicas
Se tratara de manifestaciones vocales en los disturbios vocales. Estas manifestaciones vocales las podemos clasificar en aquellas: a- Relacionadas con la hipfisis b- Relacionadas con la glndula tiroidea y paratiroidea c- Relacionadas con supra-renales d- Relacionadas con glndulas sexuales e- Relacionadas con el transexualismo
A) Trastornos relacionados con la Hipfisis: 1- Acromegalia: dolencia caracterizada por el crecimiento anmalo de manos, pies y cara. Produccin excesiva de hormona del crecimiento. Desde el punto de vista vocal, se percibe la laringe con un aumento del tamao, voz spera y opaca; disminucin de extensin vocal, lengua voluminosa y epiglotis aumentada. Generalmente se da en la fase post puberal. 2- Gigantismo: cuando la acromegalia se da en nios o adolescentes. Puede producirse por la presencia de un adenoma que origina una hiperfuncin somatotrfica. 3- Pubertad precoz: desarrollo genital y corporal excesivo en los primeros aos de vida. Desarrollo precoz de caracteres sexuales secundarios. Etiologa relacionada con tumor hipofisario, en testculos o en supra-renales. Desarrollo larngeo prematuro, muda anticipada con voz grave antes de los 10 aos. 4- Muda tarda: Sndrome de Frhlich. Tumor hipofisario que destruye las clulas productoras de gonadotropinas; se puede dar hipogonadismo y obesidad. Muda vocal tarda, voz diplofnica y montona, as como fatiga vocal. B) Trastornos relacionados con la glndula Tiroidea y Paratifoidea: 1- Hipotiroidismo: estado
metablico del cuerpo en el que hay concentracin de hormona
insuficiente
tiroidea. Puede ser primario en el caso de insuficiencia de glndula tiroidea; o secundario cuando hay insuficiencia en la hipfisis. En el hipotiroidismo adquirido en el adulto se aprecia ronquera. Hay
Imagen tomada de A.D.A.M.
fatigabilidad y timbre soplado.
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Los sntomas larngeos ocurren en una fase adelantada del hipotiroidismo y se caracteriza por acmulo de cido mucopolisacrido (mixedema) en las c.v. y bandas ventriculares. El mixedema produce ronquera, fatiga vocal y dificulta la vibracin de las cuerdas vocales, siendo la voz grave. El hipotiroidismo
primario congnito se llama Cretinismo y tiene gran deficiencia metablica, atraso fsico y mental, facie tpica. 2- Hipertiroidismo: consiste en la
hiperactividad de la glndula tiroidea. Se caracteriza por aumento de la glndula tiroidea: nerviosismo, insomnio, agitacin, exoftalmia. La voz es ms fuerte y se va hacia los agudos. Dentro del
hipertiroidismo destaca la enfermedad de Graves.

Imagen tomada de A.D.A.M
3- Hipoparatiroidismo: las glndulas paratifoideas regulan el metabolismo del calcio y del fsforo manteniendo el equilibrio sanguneo. La insuficiencia extrema de esa glndula produce excitabilidad permanente de los nervios perifricos que lleva a un estado de espasmo tnico particular. Los sntomas vocales incluyen laringoespasmos. En los trastornos relacionados con las glndulas tiroideas, debemos tener en cuenta que si no se trata la patologa de base, es decir a travs de la intervencin del especialista en endocrinologa, cualquier tratamiento fonitrico est condenado al fracaso. La rehabilitacin de la voz en los desrdenes tiroideos, se realizarn segn la sintomatologa. Se dar prioridad a:
1. 2. 3. 4.
Restaurar la funcin respiratoria costo-abdominal. Mejorar el tono de la musculatura en general, y en particular la del cuello. Ajustar la tonicidad gltica. Coordinacin fonorrespiratoria.
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C) Trastornos relacionados con las glndulas supra-renales: 1- Enfermedad de Addison: hipofuncin hormonal con disminucin de hormonas esteroideas. Hiperpigmentacin e hipotona muscular generalizada, hipotensin arterial, anorexia, vmitos y diarrea. Las manifestaciones vocales estn relacionadas con la hipotona generalizada. La voz es astnica y soplada. 2- Sndrome de Cushing: hiperfuncin hormonal. Puede producirse por tumor hipofisiario entre otras. Presenta obesidad, miopata, fatigabilidad, osteoporosis, etc. La laringe se ve hipertrfica; por ltimo, la voz en la mujer se masculiniza. D) Trastornos relacionados con las glndulas sexuales: 1- Hipogonadismo: disminucin en la funcin endocrina y/o en la gametognesis de los testculos con desarrollo deficiente o atrofia de los caracteres sexuales secundarios. La prdida total de la funcin andrognica testicular prepuberal (generalmente secundaria a la castracin quirrgica o por defectos congnitos) produce el eunucoidismo. La laringe permanece pequea. Voz aguda con registro femenino con cualidad vocal especial. 2- Pubertad precoz: hipergonadismo, produccin andrognica aumentada o prematura. Desarrollo precoz de todos los caracteres sexuales masculinos. 3- Transexualismo: es una alteracin psicolgica en la identidad sexual del sujeto. Estos pacientes se someten a muchos tratamientos hormonales, quirrgicos, etc. El tratamiento de la voz en estos casos es complejo y no solo se trata de conseguir una frecuencia fundamental ms aguda sino de conseguir parmetros vocales femeninos, como la variabilidad de frecuenta en el habla encadenada, la modulacin y la resonancia. El Transexualismo ser tratado ms ampliamente en el tema de las Disfonas psicgenas.
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En trminos generales las patologas endocrinas deben ser tratadas etiopatognicamente por el especialista desde el punto de vista mdico, sea farmacolgico o quirrgico. La accin de la rehabilitacin vocal ser sintomatolgica. Si no se trata la patologa de base el tratamiento logopdico fracasar.
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REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA POR ALTERACIN NEUROGNICA Y MIOPTICA
Principios generales
Las enfermedades neurolgicas pueden provocar trastornos en la fonacin por distintas razones, cuando el sistema nervioso se ve vulnerado por factores nocivos de cualquier ndole la fonacin y la voz pueden verse comprometidas, entre otras reas. Por miopatas consideramos aquellos procesos que alteran el funcionamiento intrnseco muscular, como inflamaciones, traumatismos, degeneraciones o problemas metablicos. La terapia de la voz debe basarse en los principios de la produccin normal de la voz. Dentro del amplio espectro de patologa neurolgica ser necesario buscar objetivos realistas para mejorar la comunicacin en cuanto a respiracin, articulacin, motivacin y salud. Por eso es importante hacer un acercamiento holstico a la patologa. Mucho depender del espritu y el coraje de la persona afectada, teniendo muchas veces el terapeuta que aliviar la ansiedad tanto del paciente como de las personas a su cargo. Resulta importante recalcar que se buscar primero reestablecer la inteligibilidad del habla antes que la disfona en s, donde en muchos casos es un sntoma irrelevante comparado con el cuadro general.
Clasificacin
Como en casi todas las patologas, podemos encontrarnos distintos tipos de clasificaciones. Atendiendo a la localizacin de la lesin en la zona cerebral, las disfonas neurolgicas se clasifican en:
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DISFONAS NEUROLGICAS
LOCALIZACIN LESIN
MIOPATA
CONDICIN NEUROLGICA
Neurona motora superior Espasticidad (cortical piramidal) Neurona motora inferior Cerebelosa Flaccidez Ataxia Ataxia cerebelosa Ataxia cerebelosa Parkinsoniano Hipokintica Extrapiramidales Hiperkintica rpida Hiperkintica - lenta Corea Atetosis (Diskinesia) (Distona) Lesiones mixtas Sntomas mixtos Parlisis pseudobulbar
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RASGOS NEUROFISIOLGICOS ASOCIADOS A LAS DISARTRIAS (basado en Love et al. 2004)

Melle, N. (2007) Guia de intervencin logopdica en la disartria. Sintesis: Madrid.
ELA (esclerosis lateral amiotrfica)
PARLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA 60 aos
ENFERMEDAD DE PRKINSON
ESCLEROSIS MLTIPLE
ATAXIA DE FRIEDREICH
ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
Edad de inicio
50 aos
60-70 aos
18-40 aos
5-15 aos
35-40 aos
Cambios en el tejido neuronal
Degeneracin de la motoneurona superior e inferior
Afectacin de ganglios basales y estructura periacueductal por prdida neuronal
Afectacin de ganglios basales por dficit de dopamina
Mltiples lesiones diseminadas por el SNC
Degeneracin espinocerebelosa por dficit en la protena frataxina
Afectacin de ganglios basales por dficit en neurotransmisor GABA
Sntomas caractersicos
Debilidad Espasticidad
Rigidez y distona axial Temblor Inestabilidad postural Oftalmoparesia supranuclear Bradicinesia Rigidez Bradicinesia
Ataxia Temblor Debilidad Espasticidad
Debilidad muscular Enfermedad cardiaca Inestabilidad de la marcha Alteraciones sensoriales
Corea Hipotona Rigidez
Tipo de disartria
Mixta espstica-flccida
Hipocintica espstica Hipocintica Mixta espsticahipocintica Mixta espstica-atxica Mixta hipocinticaatxica
Mixta espstica-atxica Atxica Espstica Mixta espstica-atxica
Hipercintica
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MDULO VI -
INTERVENCIN
FUNDACIN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE
UNIVERSIDAD DE ALCAL CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ
ASPECTOS VALORABLES EN CADA MECANISMO DEL HABLA

Melle, N. (2007) Guia de intervencin logopdica en la disartria. Sintesis: Madrid.
MECANISMO
Articulacin
EXPLORAR
- Pares craneales: V, VII y XII (recorrido muscular, velocidad, coordinacin, simetra, fuerza) - Reflejos bucales (mordida, hociqueo y succin) - Tasa de movimientos alternantes y secuenciales - Escalas perceptivas articulatorias (precisin, repeticiones, distorsiones, omisiones) - Rasgos acsticos articulatorios en espectrogramas y espectros (transiciones, barra de explosin, barra de sonoridad, formantes, armnicos) - Pares craneales: IX y X (recorrido muscular, velocidad, coordinacin, simetra, fuerza) - Fibroestroboscopia (onda mucosa, cierre gltico, simetra, perioricidad y amplitud) - Escalas perceptivas de cualidad vocal (ronca, estrangulada, soplada, hmeda) - Escalas perceptivas de fonacin (tono, intensidad, fluctuaciones) - Rasgos acsticos: Fo, STD, Jitter, Shimmer, VOT, rango dinmico, rango vocal, fonetograma, modulograma, tasa armnico-ruido, ndice AI-fricacin, PPQ, APQ - Frecuencia respiratoria - Coordinacin torcico-abdominal - Funcin respiratoria (VC, FVC, FEVI, ndice FEVI/FVC, Pimax y Pemax) - Tiempo mximo espiratorio y fonatorio (TME y TMF) - Cociente fonorrespiratorio (s/a) - Escalas perceptivas de la funcin respiratoria (ruidos inspiratorios, longitud de las frases, frecuencia de toma de aire) - Pares craneales: IX y X ( recorrido muscular, velocidad, coordinacin, simetra, fuerza) - Reflejo nauseoso - Escalas perceptivas de nasalidad - Anlisis de rasgos nasales en espectrogramas (FN, energa acstica, ancho de formantes, descenso de los mismos) - Exploracin de rasgos perceptivos (tasa, fluctuaciones, longitud de las pausas, patrones acentuales) - Curva meldica, curva de intensidad, pausas intersilbicas y entre palabras
Fonacin
Respiracin
Resonancia
Prosodia
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Pautas de actuacin
Se buscar la inteligibilidad del habla a travs de mecanismos compensatorios. La terapia no puede revertir la patologa, si bien es cierto que puede haber una cierta recuperacin espontnea. En los casos de enfermedad degenerativa, las tcnicas y estrategias debern darse en estadios tempranos de manera de poder afrontar las crecientes dificultades de la manera ms afectiva. Ser importante comenzar lo antes posible para prevenir el deterioro total de la funcin. Hay que tener muy en cuenta la moral del paciente, de ah que la actitud positiva y esperanzadora del terapeuta har mucho en cuanto al especto psicolgico del paciente y su familia, que suele padecer de una depresin post-trauma. El profesor Stephen Hawking es un ejemplo de de espritu luchador en la enfermedad de neurona motora. Los pacientes deben ser motivados a continuar con la ejercitacin fisiolgica de forma regular una vez dados de alta. Es de mucha ayuda el biofeedback, con el uso de grabadores de audio y video, as como programas de voz. Hay que cooperar con otros profesionales para conseguir un abordaje global Hay que estar al tanto de los efectos producidos por la medicacin que toma el paciente. En lneas generales, en la mayora de los tratamientos de las disfonas neurolgicas deberemos actuar, aunque esto depender de la valoracin inicial, en relacin a un potencial dficit respiratorio, a posibles disartrias, hipernasalidad, casos de disfagia o dficit larngeo, aspectos estos, ya comentados en otros Mdulos.
De las distintas patologas neurolgicas nos centraremos en la Disfona espamdica y en las Parlisis cordales.
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MDULO VI -
INTERVENCIN
FUNDACIN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE UNIVERSIDAD DE ALCAL CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ
En lneas generales, los pacientes con trastornos neurolgicos suelen ver afectada la inteligibilidad de su habla adems se incluyen problemas de aduccin de las cuerdas vocales (ya hipoaduccin, ya hiperaduccin), provocando una inestabilidad e incoordinacin fonatoria. Esto provoca alteraciones en las cualidades del sonido (timbre, altura, intensidad, as como en los contrastes y en la entonacin de los sonidos) Hipoaduccin de las cuerdas vocales Este problema podemos encontrarlo en cintas patologas neurolgicas: accidentes
cerebrovasculares, parlisis del nervio larngeo, en la enfermedad de Parkinson, en la miastenia gravis o en la esclerosis lateral amiotrfica. En la hipoaduccin de las cuerdas vocales se percibe ronquera, escape de aire o volumen reducido, incluso diplofona. Cuando se analizan los resultados acsticos se comprueba que el cierre gltico suele ser corto o ausente, el rango de la intensidad es reducido y hay un flujo areo mayor. En estos casos la rehabilitacin vocal consistir en aumentar el volumen de la voz, mejorar la aduccin de las cuerdas vocales as como el soporte respiratorio. Hiperaduccin de las cuerdas vocales Este mecanismo inadecuado suele encontrarse en patologas en la que hay daos de la neurona superior y del sistema extra piramidal, acompandose de espasticidad y movimientos anormales, tales como tics, coreas o distonas. Las caractersticas de estas voces son: voz spera, forzada y que, flujo areo reducido, frecuencia fundamental y extensin vocal disminuidas. En estos casos la rehabilitacin vocal deber dirigirse hacia la relajacin de la musculatura respiratoria y de la laringe. As, la respiracin se trabajara de manera aislada para posteriormente combinarla con vocales, slabas, palabras, oraciones y por ltimo aplicarla en la conversacin.
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Inestabilidad fonatoria Cuando encontramos inestabilidad fonatoria, esto se transmite en las perturbaciones de la frecuencia (jitter) y de la amplitud (shimmer), modificndose las medidas segn las condiciones fisiolgicas, de sexo o las vocales propiamente dichas. Indicar que estos problemas de inestabilidad estn directamente relacionados con los problemas de aduccin de las cuerdas vocales. Encontramos como caractersticas la voz entrecortada, el temblor de la misma, la ronquera o el llamado sonido de fritura. Adems, podemos encontrar fonacin de bandas ventriculares. El objetivo teraputico ser intentar alcanzar un sonido claro, estable y con coordinacin fonorrespiratoria. Con el fin de lograr el sostn del cuello puede emplearse una cinta, que l mismo terapeuta podr mantener manualmente, con la otra mano sustentar la laringe en el nivel de los msculos extrnsecos, mientras que la otra mano por detrs sujetar la cinta. Se le pide al paciente que en esta posicin sostenga vocales y las controle, para ello se pueden emplear aplicaciones informticas del mercado. Adquirido este sostenimiento vocal, se trabaja tambin la intensidad y la voz salmodiada. Es importante la retroalimentacin visoauditiva. Incoordinacin fonatoria Esta alteracin se presenta sobre todo en la enfermedad de Parkinson y en las ataxias. Se caracteriza por una excesiva o reducida rapidez a la hora de hablar, as como su entonacin. Adems, en los pacientes con ataxia puede darse variabilidad de la frecuencia fundamental y de la intensidad, en cuyo caso habr que identificar el acento de las palabras y reducir la velocidad de habla, lo que redundar en la inteligibilidad del mensaje. Asimismo, se debe trabajar la entonacin, siempre con retroalimentacin. Es importante tambin insistir en los contrastes entre consonantes sordas y sonoras. En caso de no alcanzar una mnima inteligibilidad de habla habr que plantearse la posibilidad de algn equipo adaptado a las necesidades del paciente.
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Finalizar indicando que un trastorno en la fonacin, siempre a nivel neurolgico, puede hacernos descubrir un cuadro neurolgico complejo, extendido y/o al estado de la zona larngea. Actualmente, la tecnologa empleada permite comprender mejor las alteraciones vocales causadas por daos neurolgicos, asimismo nos podr permitir ingerir si ese es trastorno fonatorios tiene posibilidades de estabilizarse o acentuarse y los tipos de tratamiento a emplear.
Disfona espasmdica
Podemos diferenciar dos grandes grupos dentro de este tipo de patologa. 1. Disfona Espasmdica en abduccin. Las principales caractersticas son: Episodios intermitentes de voz area Cadas de tono Prolongacin de las vocales 2. Disfona Espasmdica en aduccin (es ms frecuente). Se caracterizan por: Tensin estrangulada Voz spera Voz entrecortada Fluctuaciones en la Frecuencia fundamental (Fo) con picos de frecuencia Ataques bruscos Interrupciones en la sonoridad Tensin generalizada en el aparato fonador que a veces condiciona la comunicacin
Etiologa. Cuando se habl en su momento, ya se dijo que haba mucha controversia acerca del origen de esta patologa. Afecta ms a las mujeres que a los hombres a partir de de la edad media de la vida. Para algunos autores existe un origen psicolgico, y para otros se trata de un trastorno neurolgico.
Tratamiento. Respecto al tratamiento, en la actualidad la intervencin ms recomendada es la inyeccin de toxina botulnica, comenzando la mejora alrededor de los 20 das de la intervencin. Los resultados suelen ser bastante buenos, pero la duracin es de entre 6 y 9 meses, despus de lo cual hay que volver a inyectar la toxina. Los efectos de la rehabilitacin vocal en estos casos son controvertidos, pero en general no se observa una mejora de la voz con los ejercicios. La fonoterapia suele ser positiva en aquellos casos en los que la alteracin vocal sea discreta, contribuyndose ana estabilizacin vocal ms rpida y efectiva. La mayora de pacientes que presentan espasmos fonatorios suelen tener problemas neurolgicos; ahora bien, existe un grupo de pacientes con similares sintomatologas cuya causa es psicolgica, siendo difcil el diagnstico diferencial de las mismas. El modelo foneto-tpico propuesto por Izdebski y Ward (1996) procurar ayudar a ste diagnstico, para el cual es preciso tener en cuenta las caractersticas auditivas y fonoscpicas de las disfonas.
Parlisis cordales
En las parlisis larngeas destacamos como caractersticas principales: Es el trastorno ms frecuente Su origen puede deberse a ciruga de cuello (tiroidectoma), tumorales, infecciones vricas o idiopticas La voz presenta poca intensidad, con componente areo muy marcado, Fo baja o demasiado alta, diplofona, tiempo fonatorio acortado Se comenzar lo ms precozmente que se pueda cuando est bien realizado el diagnstico El tratamiento de la voz se basa en los estudios de Fink acerca de su teora anatomofisiolgica basada en la elasticidad larngea: la laringe debe ser considerada un sistema elstico de pliegues y repliegues, constituido por un sistema musculoligamentoso que hace el papel de resorte
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Respecto a los rganos orgnicos y la funcionalidad de los mismos: La laringe se desplaza hacia arriba y hacia abajo en un eje vertical gracias a la accin de msculos externos a ella (extrnsecos). Adems la sinergia de todos estos grupos musculares es lo que permite que cumpla la laringe con sus funciones de respiracin, de vlvula y esfnter para proteger la laringe, y por supuesto la fonatoria Infrahioideos (con inserciones en clavcula, esternn y omplato); y suprahioideos (base del crneo y maxilar inferior) Elevadores de la faringe y elevadores del velo del paladar Constrictores de la faringe que cierran la faringe y el vestbulo larngeo, disminuyendo los dimetros anteroposterior y lateral de la faringe Msculos del velo, la lengua y la masticacin responsables de la valvulacin velopalatina, faringolingual y labial Se debe estimular y tonificar todos estos grupos musculares para que los ms tnicos compensen y estimulen los afectados por la parlisis Los objetivos que podemos plantearnos en la intervencin son: Que la laringe vuelva a cumplir sus funciones respiratoria, de esfnter, deglutoria y fonatoria a travs de la estimulacin de diferentes grupos musculares Evitar la anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea del lado paralizado Luchar contra la atrofia de la cv inmovilizada Ensearle al paciente un adecuado reparto de fuerzas y presiones y un nuevo esquema corporal vocal Restituir la funcin valvular larngea para suprimir falsas rutas Corregir la hiperventilacin y fatiga vocal Conseguir una voz eficiente para la reinsercin social y laboral En las patologas derivadas de parlisis larngeas el tratamiento variar en funcin del grado de alteracin y de las demandas del paciente, que vendrn dadas por sus relaciones sociales, trabajo y vida en general.
Evidentemente, en los casos de disnea la intervencin se hace obligada, mientras que las alteraciones en las cualidades de la voz la intervencin vendr en funcin de los deseos del propio paciente, ya que en ocasiones aceptan su voz mayores problemas. En los casos de parlisis recurrencia al unilateral, y antes de llevar a cabo un tratamiento quirrgico, es aconsejable optimizar la dinmica respiratoria y evitar el empleo de mecanismos compensatorios hiperfuncionantes. El tratamiento logopdico estar dirigido a mejorar la percepcin fsica de la relacin entre el elemento efector y el vibrador, mejorando el soporte areo, el control respiratorio y reduciendo lo mximo posible los mecanismos compensadores hipercinticos. La evolucin de las parlisis recurrenciales suele ser favorable en bastantes casos por la propia compensacin espontnea y natural Respecto al tratamiento se intervendr en varias reas: A. Ejercicios con la musculatura del cuello Hiperextensin adelantando el maxilar inferior y regresar diciendo /ic/ Cabeza derecha e izquierda con rebotes a cada lado Cabeza lateral igual Medialuna hacia abajo Medialuna hacia abajo Cabeza nadadora Flexionar la nuca sobre la espalda, abrir y cerrar varias veces la mandbula Realizar movimientos masticatorios exagerados con la lengua pegada a incisivos inferiores, CUIDADO con los pacientes con trastornos cervicales, hacer los ejercicios con mucho cuidado. Terminar con un masaje relajante de toda la musculatura del cuello
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B. Ejercicios de respiracin Se trabajarn con peso y a la vez movimientos de piernas, a veces a contrarresistencia, intentando retener el aire al final de la inspiracin para tonificar (3 a 5 seg.) Con peso en el abdomen, pausa, y espirar como pujando Con piernas estiradas, inspirar, pausa y elevar piernas, espirar Contra-resistencia a las manos del reeducador en la pausa, espirar Dar conciencia de abdomen e intercostales decbito lateral y prono Posicin sentado, controlar el descenso del diafragma, espirar con emisiones fonas y fnicas
C. Ejercicios de tonificacin gltica Buscar movimientos de piernas en la pausa inspiratoria Espirar con emisiones con /ic/ /kik/ Emisin de /kik/ a contrarresistencia de las manos del reeducador, desde la nuca y desde la frente Emisin de /kik/ mientras se llevan brazos hacia atrs, o se empuja hacia abajo con ambos brazos Elevacin de pesos en el tiempo espiratorio con la cabeza hacia ambos lados
D. Ejercicios de esfnter Emisin de aj, ej, ij, uj con boca abierta y lengua fuera Toser repetidas veces Carraspear repetidas veces Con peso en el lado paralizado, deglutir saliva o agua con cabeza hacia delante, trabajando el msculo digstrico Con peso en el lado paralizado, boca cerrada, pegar y despegar la lengua del paladar para trabajar el milohioideo (elevando el hueso hioides)
Emitir /kik/ intentando elevar el peso de la silla De pie empujar pesos o levantar peso con ambos brazos, mayor del lado paralizado
E. Ejercicios de voz Buscamos: cierre gltico sostenido y vibracin de la mucosa, mejorar las caractersticas acsticas de tono, timbre, intensidad, duracin, coordinacin fonorrespiratoria Podemos trabajar con peso en ambas manos en posicin sentado, y a contrarresistencia. Podemos realizar manipulaciones del cartlago tiroides mientras vocaliza, acercando suavemente ambas alas tiroideas si no hay diplofona. Si la hay, le pediremos que incline la cabeza hacia el lado de la cv paralizada, y empujamos suavemente hacia arriba el lado paralizado, y hacia abajo el lado sano, acercando a la vez. Se trabaja con oclusivas posteriores que tonifican: /K/ /G/ /J/ y /i/ /u/, al principio elevando el tono y acabando con oclusivas, slabas cortas a partir de dos o tres en cada espiracin segn va dominando la duracin del soplo con cierre gltico. Ejercicio de la sirena para estimular el cricotiroideo que cierra la glotis y no est paralizado Se van agregando vocales ms abiertas combinadas con las cerradas Se va quitando la oclusiva sorda al final cerrando sobre las vocales Trabajar con sinfones con /l/ y /r/ Buscamos mantener emisiones en los tonos cmodos, ascendiendo y descendiendo, con consonantes y solo con vocales
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DISFONAS INFANTILES
La Disfona es un trastorno de la voz muy frecuente en la poblacin infantil, por ello es necesario promover el conocimiento de un correcto comportamiento y cuidado vocal, con el fin de aumentar la deteccin temprana y prevencin de trastornos vocales. La voz presenta diferencias en sus aspectos anatmicos, funcionales y acsticos a lo largo del desarrollo evolutivo. La laringe de un nio es estrecha, llegando a medir en el momento del nacimiento aproximadamente un tercio de la dimensin que llega a tener cuando es adulto. Su consistencia hace que sea ms flexible y se encuentra en una posicin ms elevada. Su apariencia es tambin diferente, ya que la parte superior de la laringe infantil y de la trquea tiene una forma similar a la de una chimenea. Todos estos factores hacen que la laringe del nio sea ms propensa a que los factores negativos incidan en ella. La laringe es un rgano en evolucin, que se potenciar en la adolescencia con la muda vocal. A pesar de estos cambios, en los nios como en los adultos, algunas laringes son ms frgiles que otras y, a pesar de maltratarlas del mismo modo, unas alteraciones de la voz ocasionan daos en los pliegues vocales en unas y en otras no. Algunos nios pueden pasar por periodos totalmente afnico, como consecuencia de gritos o llantos excesivos, juegos ruidosos y frecuentes resfriados. Esto desencadena alteraciones temporales de la voz, que si no se recuperan adecuadamente pueden llegar a cronificarse. En los nios, la mayor incidencia de patologa vocal, se da entre los 6 y 10 aos de edad y, aproximadamente entre un 6% y 9% de los nios en edad escolar padecen alguna, especialmente los del sexo masculino. Mediante el sonido recibimos las primeras impresiones de la infancia, las que revisten mayor importancia, pues se refieren a toda la circunstancia ambiental que nos rodea y permanecen registradas en el subconsciente para el resto de nuestra vida, particularmente el carcter y el timbre de la voz encargada de transmitir tales vivencias.
La voz infantil, en cuanto a la emisin y el timbre, no depende solamente de factores hereditarios sino tambin de esas primeras impresiones indelebles. Es a travs del odo infantil que se recogen las seales tmbricas y se imita involuntariamente el modo de hablar de personas de nuestro entorno. Por ello, es importante ofrecer un modelo adecuado de impostacin vocal, con el fin de conseguir un uso adecuado y sano de su propia fonacin. Escuchar una voz agradable no se manifiesta solo como un placer auditivo, sino tambin como una sensacin de bienestar en nuestro aparato de fonacin. Las distintas formas de comunicacin y expresin (verbal, gestual, musical, etc.) sirven de nexo entre el mundo interior y el exterior; son instrumentos que posibilitan las interacciones, el conocimiento y tambin la representacin, as como la expresin de pensamientos, sentimientos y vivencias. La habilidad de las personas para distinguir, diferenciar, reconocer, memorizar, reproducir temas o estmulos musicales sigue un curso de desarrollo que arranca desde la primera infancia. Esta secuencia puede ser rastreada a travs de diversos hitos evolutivos presentes durante la infancia y que son los siguientes: De 0 a 12 meses: Reacciona a los sonidos De 12 a 24 meses: Produce msica espontneamente. De 24 a 36 meses: Comienza a reproducir frases de canciones odas. De 3 a 4 aos: Concibe un plan general de la meloda; puede desarrollar un odo absoluto si aprende a utilizar un instrumento. De 4 a 5 aos: Puede discriminar el registro de las entonaciones; puede percutir ritmos simples. De 5 a 6 aos: Comprende ms fuerte/dbil; puede discriminar igual de diferente en patrones tonales o rtmicos sencillos. De 6 a 7 aos: Mejora en el canto de la meloda; la msica tonal se percibe mejor que la atonal. De 7 a 8 aos: Aprecia consonancia/disonancia.
De 8 a 9 aos: Mejora en la ejecucin de tareas rtmicas. De 9 a 10 aos: Mejora en la percepcin rtmica y en la memoria meldica; se perciben melodas de dos partes y sentido de la cadencia. De 10 a 11 aos: El sentido armnico se vuelve estable. Alguna apreciacin de los aspectos ms sutiles de la msica. De 11 a 12 aos: Aumento de la apreciacin, y de la respuesta cognitiva y emotiva.
Evolucin y desarrollo de la laringe

Etapa infantil En el recin nacido los pliegues vocales miden alrededor de 5mm de longitud y se aprecia la relativa importancia de los cartlagos con relacin a los msculos y a los ligamentos. En particular, la epiglotis es voluminosa. En el recin nacido la laringe est en una situacin alta; el cartlago cricoides se localiza enfrente del disco vertebral C3-C4. El primer grito del recin nacido se mueve alrededor del tono La4 (880 Hz.) con una intensidad entre los 80 y 90 dB, el timbre es pobre en armnicos, con un predominio en las frecuencias agudas. El primer formante se sita entre 2000 y 3000 Hz. Los pliegues vocales miden 6 mm al ao de edad y 8 mm a los 6 aos. El ligamento vocal aparece entre el 1 y 4 ao de vida. En el recin nacido la modulacin y entonacin de los sonidos que produce, tienen una informacin psico-afectiva, que es muy bien interpretada por la madre. En el recin nacido la musculatura larngea est constituida por fibras tipo 2 que son de contraccin rpida y corta, tienen un rol esfinteriano de cierre rpido para proteccin durante la alimentacin. Las fibras de tipo l de contraccin lenta y prolongada, inicialmente no son numerosas, poco a poco van en aumento, permitiendo la modulacin de la voz y el sostenimiento prolongado del sonido necesario para la voz hablada y en mayor proporcin para la voz cantada.
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A los dos meses de vida se adquiere ya una tesitura de cinco semitonos, con un uso privilegiado de figuras meldicas, tales como, los glissandos1 hacia el agudo. De los tres a los nueve meses, el nio juega con su aparato vocal y hacia el final de esta edad comienza a imitar y a reproducir ritmos y melodas. A los siete meses, la tesitura alcanza un poco menos de una octava, hay ms riqueza en cambios tonales, se pueden producir sonidos fuertes y prolongados. El descenso de la laringe, que ocurre entre el nacimiento y la edad de dos aos, permite una ganancia en tonos graves. El cartlago cricoides, que al nacimiento estaba a la altura de C3, a los dos aos desciende a C5. A esta edad, es muy importante el desarrollo del lenguaje, esto impone a la voz, variaciones en el tono y la frecuencia. Hacia los tres aos la frecuencia fundamental se estabiliza alrededor de los 318 Hz. En esta edad el nio utiliza el grito, hace esfuerzo vocal, y su voz de nio, est muy influenciada por su temperamento; una voz dbil muestra a un nio tmido y una voz fuerte muestra a un nio despierto e inquieto. La constitucin de la voz depende ciertamente de la anatoma de la laringe y de los resonadores pero, el medio no solamente lingstico sino vocal, tiene una importancia fundamental. Tambin existen otros factores que vale la pena mencionar como son: los hereditarios, los genticos, los de temperamento y la personalidad. Entre los cuatro y los seis aos la extensin es inferior a una octava. El tono fundamental a los siete aos desciende, situndose alrededor de los 250 280 Hz (Si2- Do3 de la escala musical). A los siete aos la frecuencia fundamental, es de 295 Hz para las nias y 268 Hz para los nios, establecindose as ya una diferencia entre la voz de la nia y la del nio. Hacia los ocho aos, la voz cantada se extiende a dos octavas aproximadamente. Con el crecimiento y el dominio progresivo del soplo, se produce una ganancia en intensidad y en estabilidad de la produccin sonora, que va a beneficiar la voz cantada.
Efecto sonoro consistente en pasar rpidamente de un sonido a otro haciendo or todos los sonidos intermedios posibles
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Etapa puberal Los pliegues vocales en los nios se alargan con rapidez y alcanzan en muy pocos meses sus dimensiones adultas de 16 a 23 mm; de forma paralela el ngulo anterior del cartlago tiroides se cierra hasta 90 y la laringe desciende. El adolescente abandona el registro agudo para optar por la voz del adulto. Los pliegues vocales se ubican en el borde inferior de la quinta vrtebra cervical (C5). Los msculos intrnsecos, tambin son obligados a una adaptacin, que se traduce, en un aumento de la longitud y espesor de los pliegues vocales verdaderos, stos pasan de 17 a 28 milmetros de longitud. Estos cambios anatmicos producen un descenso de la frecuencia fundamental de una octava, aproximadamente 110 Hz. En el comienzo de la muda vocal, la voz cantada se hace casi imposible, la extensin vocal crece rpidamente hacia los tonos graves y la intensidad aumenta. Esta intensa actividad muscular y cartilaginosa en el hombre, se traduce en una hiperemia2 marcada de la mucosa larngea, especialmente de los aritenoides y de las bandas ventriculares. El desarrollo pulmonar y de las cavidades de resonancia del aparato fonador, condicionan el cambio de la voz, inicindose ste, alrededor de los 13 aos, pero puede estar tambin, entre los 10.5 aos y los 18.5 aos, con una duracin entre 8 y 26 meses. La muda se acompaa de cambios hormonales, que conllevan manifestaciones afectivas, psquicas y sociales. La identificacin de la voz del padre en oposicin a la de la madre, el xito en las diferentes etapas de maduracin de la personalidad, va a condicionar el paso de la voz infantil, a la voz del adulto.
Es el aumento del contenido hemtico dentro de los vasos a causa de una alteracin del flujo sanguneo causada por aumento del flujo sanguneo o por la dilatacin vascular.
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Durante el transcurso de la muda vocal se distinguen tres estados: 1) Estado de pre-muda. Dura de seis meses a un ao. La voz es cubierta, spera. Hay una reduccin de la extensin vocal hacia los agudos. 2) Estado de muda. Dura de dos a tres meses. Existe trastorno de la funcin vocal con sonido spero y soplado, en parte quebrado. Hay gran disminucin de la extensin con gran reduccin de los agudos y una pequea ampliacin de los graves. 3) Estado de post-muda. Dura de seis meses a dos o tres aos. Existe un paulatino mejoramiento del sonido de la voz hasta llegar a una emisin clara. El examen laringoscpico est dentro de los lmites normales, aunque s se puede apreciar signos de inflamacin leve con aumento de la secrecin. Puede existir un cierre gltico insuficiente en la zona posterior. Por consiguiente, si hay algn trastorno de la muda, esta dificultad de adaptacin del comportamiento fonatorio a una dimensin adulta de la laringe, debe ser considerada como un retardo de maduracin psicolgica y ms especficamente en el hombre, es como una resistencia a la aceptacin de su nueva identificacin sexual. Esta mutacin puede manifestarse de manera patolgica, presentndose, bitonalidad, diplofona1 y voz de falsete mutacional. En las nias, el crecimiento de los pliegues vocales es ms progresivo y alcanza el tamao adulto hacia los 17 18 aos, siendo sus dimensiones de 12 a 17 mm. El ngulo del cartlago tiroides contina siendo obtuso, aproximadamente 120. Por tanto, en la mujer la muda es menos evidente la modificacin del registro. Son poco perceptibles las modificaciones del timbre. El proceso evolutivo anatmico, aparece en menor grado y el aumento de la laringe se efecta, ms en el dimetro vertical. El ngulo del cartlago tiroides, es de 120 grados y la frecuencia fundamental, est alrededor de los 220 225 Hz. Los pliegues vocales, aumentan su longitud, de 17 a 23 milmetros, la extensin vocal, al igual que en el hombre, est alrededor de tres octavas.
1
Diplofona: Trastorno consistente en la produccin, por parte de las cuerdas vocales, de dos sonidos simultneos. Es frecuente en la parlisis larngea.
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Algunas mujeres, conservan su voz de nias a una edad adulta, generalmente lo hacen con el fin de obtener ganancias con el sexo opuesto, para dar la impresin de debilidad, o tambin por factores estticos. En estos casos la laringe es normal, pero se sita en una posicin alta, que facilita el tono agudo.En ambos sexos contina evolucionando la situacin de la laringe, el cricoides alcanza C7 hacia los 15-20 aos. En el adulto, la parte cartilaginosa del pliegue vocal est relativamente reducida, mientras que la porcin ligamentosa y muscular se extiende a los dos tercios anteriores de la glotis. Aproximadamente a partir de los 20 aos comienzan a osificarse los cartlagos larngeos a excepcin de la epiglotis.
Importancia del sistema auditivo para el desarrollo adecuado de la voz

La audicin es importantsima en el aprendizaje del uso adecuado de la voz, ella nos grada el timbre, la afinacin y la suavidad. El odo es el que va modificando el timbre para que ste sea adecuado, bello, agradable y expresivo. Es el timbre de la voz, apreciado por el odo, el que determina la actitud de los rganos fonadores. El odo es la primera gua para la emisin correcta o en su caso para su correccin Perell J. (1982) Deberemos tener presente que el odo empieza a funcionar desde el 6 mes de vida prenatal y est estimulado por cualquier sonido con consecuencias benficas sobre el desarrollo de la inteligencia musical y oral. Ya en la escuela, el propiciar experiencias sonoro-musicales es una necesidad evidente, puesto que implica dar continuidad a su enriquecimiento perceptivo, creativo, expresivo y comunicativo. Proponemos un modelo en espiral de desarrollo musical en el que se describen ocho modos evolutivos comprometidos en el desarrollo musical: sensorial, manipulativo, personal, vernculo, vernculo, especulativo, idiomtico, simblico y sistemtico.
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En el primer nivel, llamado Sensorial, se considera que el nio desde alrededor de los tres aos, est principalmente ocupado con materiales que percibe. Reconoce y explora contrastes claros en los niveles de intensidad, altura, timbre, duracin o textura y siente placer por el sonido en s mismo. Alrededor de los cuatro aos cambia hacia un modelo Manipulativo en el que identifica los sonidos vocales e instrumentales, tales como los tipos de instrumento, tratando de controlar los sonidos para producir efectos o demostrar el placer de dominar una actividad que puede llevar a cabo con ideas sugeridas por la estructura fsica de los instrumentos. De los cuatro a los nueve aos, la etapa de imitacin, el nio comunica, interpreta y crea sonidos ms expresivos. Primeramente lo har de una forma personal y espontnea (modo personal), para pasar hacia los siete u ocho aos a utilizar expresiones musicales ms estereotipadas, (modo vernculo), analizando y produciendo efectos expresivos, atendiendo al timbre, altura, duracin, intensidad, textura y silencio. A la hora de planificar nuestras sesiones, deberemos optar por unos criterios de secuenciacin que debern ser acordes con las posibilidades que tienen nuestros pequeos de percibir, comprender y reproducir. Los criterios de seleccin se orientarn con nfasis hacia la sensibilizacin musical de nios y nias, el desarrollo de la expresin, la comunicacin y la creatividad, objetivos fundamentales de esta disciplina artstica en la educacin infantil Akoschky (1998) La importancia de la expresin musical en la etapa infantil podemos apreciarla en el cuadro siguiente (Cuadro 1).
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Caractersticas de la voz infantil

La voz del nio tiene caractersticas que se pueden comparar con la de la mujer. La voz del nio despus de los seis aos tiene una tesitura de solo 3 4 notas, que poco a poco va evolucionando con la edad. La calidad general de la voz es aguda pero en algunos caso puede llegar a ser grave, disfnica o desafinada. La extensin vocal va mejorando a medida que el nio tiene ms experiencia en su tcnica vocal. En la educacin de la voz hablada y cantada del nio existen dos problemas fundamentales: 1) El ingreso en la escuela de primaria, periodo en el que encontramos un mayor nmero de nios disfnicos. 2) En los ltimos aos de la escuela de primaria y primeros de la secundaria, donde se presenta el periodo fisiolgico de la mutacin de la voz. Generalizando, las principales caractersticas de la personalidad de los nios disfnicos son: inquietos, intranquilos, inseguros, seguros, dominantes, tensos, sumisos, tercos, enrgicos, vitales, dciles, introvertidos, extrovertidos, sociables, impulsivos, perfeccionistas, inhibidos, tmidos, colricos, con carcter, persuasivos, rebeldes, despiertos, inteligentes, con tendencia al liderazgo, hiperactivos, apocados, solitarios, etc. Algunos autores como Le Huche y Allali, 1994; Dinville, 1996; Bonet, 1997; Bustos 2000, diferencian esos rasgos de personalidad que suelen mostrar los nios en dos grandes grupos. Los nios con disfona hipercintica o hipertnica presentan una personalidad extrovertida y tienden a ser extremadamente locuaces. Son enrgicos y nerviosos en general. Tienden a emplear un volumen elevado de voz en sus relaciones sociales y en general, gritando con frecuencia. Son chicos que presentan una marcada hipertensin muscular, congestin en la musculatura del cuello, demarcacin de los ganglios y esfuerzo en la musculatura respiratoria. La voz tiende a ser ronca, de timbre soplado, descendiendo hacia los tonos graves, siendo la declinacin final de la frase prcticamente inaudible.
Los nios con disfona hipocintica o hipotnica muestran un tipo de personalidad contraria a la de los chicos con disfona hipercintica; as pues, se muestran tmidos, introvertidos, inseguros...
(Pueden consultarse sus caractersticas de personalidad en el apartado de DISFONAS PSICGENAS, en el Punto de Sintomatologa TEMA 2-)
La mayora de los estudios apuntan que estas caractersticas de la personalidad son previas a la instauracin de la alteracin de la voz, y no consecuencia de la misma. Por otra parte, tenemos lo que Le Huche y Allali (1994) denominan afonas y disfonas por inhibicin vocal (psicgenas). Estas se caracterizan por la desaparicin de la voz o por la alteracin de una o varias de sus caractersticas acsticas, a consecuencia de un proceso de inhibicin psicolgica. Segn estos autores, stas suponen el 5% del total de las disfonas funcionales, predominando claramente en el sexo femenino, y siendo ms frecuentes en adultos jvenes que en nios. La inhibicin vocal podra ser consecuencia de una emocin muy fuerte, como un mecanismo de defensa ante estados emocionales que no se desean expresar, por temor a daar el rgano vocal, por un miedo obsesivo a perder la voz, por temor a presentar de cara a los dems una voz inaceptable, por una preocupacin excesiva y permanente por el cuidado de la voz, etc.
Causas de las disfonas infantiles

Segn la teora multifactorial de las disfonas funcionales un desequilibrio emocional momentneo del sujeto, asociado a algn factor que favorezca el mal uso de la voz, puede provocar la aparicin de la disfona. Si persiste el desequilibrio emocional, se desarrolla un crculo vicioso de sobreesfuerzo vocal, que favorece la aparicin de lesiones orgnicas. Para Le Huche y Allali (1994), determinadas caractersticas psicolgicas pueden actuar como favorecedoras de la disfona funcional (la emotividad, el temperamento nervioso, la impulsividad, el perfeccionismo, determinadas situaciones difciles, etc.) y como desencadenantes
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(acontecimientos familiares que ocasionan tensin psicomotriz en el aparato fonador). Asimismo, segn estos autores la disfona se relaciona con dificultades de ndole psicolgica dependientes de problemas familiares (nacimiento de un hermano) o escolares. Dinville (1996), dentro de los posibles factores favorecedores de la disfona incluye los trastornos psquicos (sensibilidad excesiva, estado ansigeno y depresivo) y como factores desencadenantes: la muerte de un ser querido, el miedo, las permanentes reprimendas, los conflictos frecuentes, etc.
Clasificacin de la disfona infantil

La disfona en la etapa escolar cada vez parece ser ms frecuente. Los porcentajes varan de unos autores a otros, pero aproximadamente podemos decir que entre un 6 y un 9% de los nios en etapa escolar padecen algn trastorno en su voz, siendo mayor la prevalencia en el sexo masculino. Como hemos comentado anteriormente, la laringe del nio y la del adulto difieren en dimensin, consistencia y posicin. La del nio es ms estrecha que la del adulto, es ms flexible y se encuentra en una posicin ms elevada. Los nios en la etapa infantil an no tienen desarrollada una adecuada coordinacin fonorespiratoria, su soplo es dbil, los rganos fono-articulatorios an tienen hipotonicidad y su movilidad es imprecisa. Todos estos aspectos junto a otros factores de tipo contextual, emocional y temperamental, hacen que los nios sean vulnerables a las patologas vocales. Los nios con problemas de voz presentan algunos de las siguientes caractersticas: Calidad de la voz alterada por la disfuncin larngea, produciendo como sntomas: Ronquera Tensin larngea y ataque gltico duro Tono areo, no ntido, determinado por la falta de aproximacin de la porcin posterior de los pliegues vocales.
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Hipo e hipernasalidad causadas por la afectacin de las cavidades de resonancia. Intensidad variable, tanto aumentada como disminuida. Frecuencia fundamental alterada, generalmente agravada. Inflexiones meldicas inadecuadas.
Las disfonas infantiles pueden ser de diferentes tipos segn su etiologa (orgnicas, funcionales y orgnico-funcionales). Segn la causa que las provocan podemos clasificarlas en: Clasificacin de las disfonas infantiles segn A. Huarte Irujo 1. Disfonas funcionales Hiperfuncional e hipofuncional Disfona de conversacin Puberfona 2. Disfonas orgnicas De localizacin audio-fonitrica a) Laringe Anomalas estructurales Parlisis Tumores Traumatismos
b) Cavidades de resonancia rea velofarngea Lengua Farnge
c) Odo: Hipoacsias De localizacin multisistmica a) Enfermedades neurolgicas b) Enfermedades metablicas c) Enfermedades inflamatorioinfecciosas
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Clasificacin de las disfonas infantiles segn R. Garca-Tapia y I. Cobeta Marco 1. Orgnicas Congnitas Adquiridas: a) Traumticas b) Inflamatorias c) Neoplsicas Benignas Displasias epiteliales Malignas
d) Endocrinolgicas e) Neurolgicas f) Postciruga larngea 2. Funcionales a) Habitual 4. Psiquitricas Las disfonas infantiles ms frecuentes son las hiperfuncionales, desencadenadas por un sobreesfuerzo vocal que se mantiene y que incluso puede dar origen a lesiones mnimas asociadas como los ndulos. Hiperfuncional Hipofuncional Trastirnos mutacionales Disfona ventricular Neurosis Sndrome de conversacin Conflicto psicosexual Disfona puberum Trastornos ficticios
b) Psicgena
3. Lesiones mnimas asociadas
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A pesar de esto, tambin pueden aparecer disfonas por otras causas, por ejemplo orgnicas, por lo que ser necesario realizar un diagnstico diferencial para determinar cual es el origen del trastorno. En unas el origen puede ser orgnico-congnito como son la existencia de sulcus vocalis o quistes, mientras que en otras el origen puede ser hiperfuncional donde el origen radica en un sobreesfuerzo vocal que ocasiona las lesiones como los ndulos, edemas...
Evaluacin
Anamnesis La anamnesis hace referencia a la historia de la patologa vocal, sntomas y otros datos relevantes. Cuando se realiza una primera entrevista con los padres se les informar de la importancia de llevar el informe otorrrinolaringolgico con la descripcin de la exploracin objetiva y el diagnostico. En el caso de que los padres acudan al centro de logopedia sin haber realizado una exploracin de la laringe por parte del mdico especialista deberemos derivar en cualquiera de los caso. El logopeda no comenzar ningn tratamiento logopdico sin que el nio haya recibido un diagnstico fonitrico. La informacin necesaria para elaborar la anamnesis es la siguiente. Datos personales del nio: nombre y apellidos, nmero de telfonos, edad, escolarizacin,.. Informacin sobre su desarrollo: comunicacin- lenguaje, alimentacin, conducta y personalidad. Informacin sanitaria: enfermedades, hospitalizaciones, caractersticas de la disfona, aspectos sobre la higiene vocal. Tratamientos anteriores: logopdico, psicolgico, farmacolgico,..
Exponemos, a continuacin, un ejemplo de Modelo de Anamnesis.

MODELO de ANAMNESIS
DATOS PERSONALES
NOMBRE APELLIDOS FECHA NACIM.: _________________ CENTRO ESCOLAR: __________________________________________ / NIVEL: ____________ NOMBRE PADRES: ____________________________________________________ DIRECCIN: __________________________________________________________ LOCALIDAD: _________________________________________ / COD. POST: _____________ TFNOS. : ______________________________________________________________ DERIVADO POR: ______________________________________________________________ FECHA VALORAC.: _________________ JUICIO DIAGNSTICO: _________________________________________________________ TRATAMIENTOS RECIBIDOS: ____________________________________________________ FECHA INICIO RHB: _____________________ / FECHA FIN RHB: ________________________ REVISIN: __________________
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DESCRIPCIN / DATOS GENERALES

DESCRIPCIN DEL PROBLEMA
PADRES
NIO/A
DESARROLLO Y EVOLUCIN
LENGUAJE
ALIMENTACIN
CONDUCTA
PERSONALIDAD
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DESCRIPCIN DISFONA o o o o o o
CARACTERSTICAS MEDIO VOCAL

Comienzo de las dificultades fonatorias. Importancia y duracin del trastorno Evolucin del mismo Manifestaciones a lo largo del da Cambios segn el clima Antecedentes familiares de disfonas
HIGIENE VOCAL o o o o o o o o o o o Suele estar en ambientes muy cargados, secos Suele hablar en ambientes ruidosos Tensin nerviosa Toma algn tipo de medicamento Tiene alergia, asma... Problemas auditivos Cunta agua bebe al da aproximadamente Acostumbra a hablar alto o por el contrario suele hablar en susurro Es muy hablador/a Actividades extraescolares Sueo
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Evaluacin subjetiva de la voz Desde el punto de vista logopdico, la evaluacin de la voz del nio comienza en el mismo momento en el que se realiza la primera entrevista con los padres. En esta primera entrevista, como hemos citado anteriormente, se recogen datos sobre la aparicin de las dificultades vocales, sobre su evolucin, posibles causas, etctera. Todos estos datos nos orientaran en la decisin del enfoque que debe tener el programa de intervencin. El tratamiento con nios debe tener un enfoque muy global en el que se trabaje en las dimensin de adquirir una adecuada tcnica vocal, eliminacin de determinados vicios fonatorios, una buena higiene vocal y un programa de modificacin de conducta para un adecuado aprendizaje y generalizacin, para la cual ser necesaria la colaboracin familiar y escolar. Por tanto, en esta primera entrevista podremos ir evaluando la necesidad de realizar dichos programas con la familia dando pautas y asistiendo los propios padres a sesiones de tratamiento para ayudar a su hijo a modificar dichas conductas que estn influyendo negativamente en su voz. El siguiente paso de la evaluacin ser realizar una grabacin en video del nio en lenguaje espontneo y en lectura. Esta grabacin nos permite evaluar subjetivamente las cualidades sonoras de la voz (altura, intensidad, timbre y duracin), as como su postura, gesto facial, tipo y modo respiratorio. Tambin, nos permitir establecer un nivel base del tratamiento para comparaciones posteriores. Resulta interesante realizar una exploracin de los rganos fono-articulatorios del nio y de su desarrollo general del lenguaje, puesto que las dificultades vocales, en ocasiones suelen ir asociadas a dificultades de discriminacin auditiva, dislalias o tartamudez. La disfona puede ir asociada a otros trastornos. En nuestro centro estamos observando que con bastante frecuencia, nios que presentan Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad tienen largos periodos de disfonas e incluso muchos presentan ndulos. Por tanto, en el nio el trabajo logopdico debe ser enfocado desde la perspectiva de la modificacin de
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conducta, al aumento de la reflexibilidad y disminucin de la impulsividad y de un buen aprendizaje de las habilidades sociales. Sabemos que la voz est muy vinculada a aspectos de tipo emocional y nuestros nios, son nios que tienen muchas dificultades de aprendizaje, sociales y por tanto emocionales. En otros casos, los nios tienen un trastorno de la voz en el que su origen tiene un enfoque totalmente diferente. Nios entre siete y ocho aos, lderes, muy habladores y que por lo general les encanta jugar al ftbol. En este caso, el enfoque de trabajo se realizar, naturalmente, en otra lnea ms dirigida a trabajar la tcnica vocal y a eliminar las situaciones de abuso vocal. En el origen de una fonacin adecuada, la vibracin de los pliegues vocales debe ser regular, exacta y con un correcto cierre del espacio gltico. En el caso de las alteraciones vocales, como la disfona, todo ello se ve alterado; presencia de vibraciones irregulares de la mucosa de los pliegues e incluso defecto de cierre gltico que indican un defecto de funcionamiento. En la evolucin logopdica tendremos que entrenarnos en valorar subjetivamente los siguientes aspectos: a) Dureza de la voz Nos referimos al exceso de tensin en la laringe que se puede apreciar auditivamente por ser una voz constreida. Esta tensin de la voz, se ve acompaada por agotamiento del aire residual durante la fonacin. Esta sintomatologa suele influir en la musculatura extra-larngea, observndose una excesiva tensin muscular a nivel de cuello y hombros, as como ingurgitacin de las venas del cuello. b) Aire en la voz La voz area o voz soplada se produce por escape de aire entre los pliegues vocales. En el caso de alteraciones de la voz en las cuales existe un defecto de cierre gltico, ya sea por la presencia de una lesin mnima asociada, falta de tono muscular en los pliegues o parlisis larngea, parte de ese aire espirado se perder de forma turbulenta e incontrolada entre los pliegues vocales, lo cual percibiremos como aire en la voz. Este aspecto podremos valorarlo objetiva mente a travs de la prueba de ndice s/e que describiremos en el apartado de evaluacin de los tiempos medios de fonacin.
Si el cierre de la glotis es el adecuado en el momento de la fonacin y la respiracin se realiza de una forma dosificada, la voz que se produce como consecuencia del paso de aire a travs de los pliegues vocales en abduccin ser limpia y uniforme. c) Ronquera La ronquera es un defecto o irregularidad de la vibracin de los pliegues vocales y no una simple disminucin de la frecuencia fundamental (agravamiento de la voz). Las alteraciones de la vibracin pueden aparecer por dos motivos principales: La presencia de una masa en el borde libre, lo cual hace que se bloquee la vibracin por rozar con el otro pliegue en cuanto se de la mnima contraccin del pliegue. Por que la mucosa del pliegue vocal est fija al msculo, o cual genera una ausencia de onda mucosa. d) Alteraciones en la resonancia La resonancia de la voz depende de la riqueza en armnicos que acompaan al sonido generado en la laringe. Es decir, sabemos que la frecuencia fundamental es generado en los pliegues vocales. Este es un sonido montono y dbil, similar al zumbido de una mosca. Este sonido al pasar por los resonadores, se ve enriquecido por los armnicos o formantes, que extienden los valores de la frecuencia fundamental. Cuando estos resonadores se ven alterados tanto a nivel orgnico, estructural o funcional, la voz tambin presentara modificaciones en su timbre. La hipo o hipernasalizacin de la voz depender de las estructuras resonadoras, fundamentalmente del paladar blando. Al defecto de la nasalizacin de le denomina Rinolalia. Existen dos tipos: Rinolalia abierta, la cual produce un efecto de hipernasalizacin por un defecto de cierre del paladar blando. Rinolalia cerrada, la cual produce un efecto de hiponasalizacin por exceso de cierre del paladar blando. En este caso, incluso los fonemas /m/, /n/ y / / no tienen nasalidad. Para comprobar esto tambin existen algunas pruebas que nos pueden
ayudar en su evaluacin. Las describiremos en el apartado de protocolo de evaluacin.
e) Alteraciones de la flexibilidad En este apartado nos referimos a las variaciones en el tono, intensidad y timbre que presenta la voz cuando pretendemos emitir un mensaje cuyo contenido tiene una intencionalidad. En la voz patolgica estos aspectos se ven alterados y hacen que la voz sea poco melodiosa, montona y pobre en recursos en la transmisin de intenciones y emociones. f) Fatiga vocal Es la incapacidad para fonar durante periodos largos de tiempo sin cambiar el timbre vocal. Cada persona tiene su lmite. Cuando existe fatiga, el tono se hace ms grave y la articulacin ms montona, perdiendo flexibilidad. g) Aclaracin vocal Las lesiones del borde libre, como los ndulos, aumentan las secreciones mucosas y las dirigen al lugar de la lesin por un fenmeno fsico de vibracin. El aclaramiento produce un traumatismo aadido al que ya existe, creando un crculo vicioso que podemos solucionar tratando la sobrecarga vocal y evitando la aclaracin. h) Disminucin del rango vocal Este sntoma se refiere a la incapacidad para emitir las notas altas (agudas) del registro vocal. Esto ocurre por que al tensarse mucho los pliegues vocales para conseguir las notas ms agudas y existir una lesin en el borde libre, el contacto de los pliegues hace que la vibracin se bloquee.
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Examen de la respiracin Sabemos de la importancia de los procesos respiratorios en numerosas facetas de la vida en general y de la comunicacin oral, en particular. Precisamos valorar adecuadamente cmo emplea el aire el nio durante el proceso del habla. Para ello, habr que tener en cuenta algunas cuestiones. - Tipo respiratorio: Costal superior, abdominal y costo-diafragmtico - Modo respiratorio: Nasal, bucal y mixto - Coordinacin fono-respiratoria: Normal o deficiente - Tiempos mximos de fonacin: Tiempo medio de emisin /s/ y tiempo medio de fonacin /a/. El tiempo mximo de fonacin es el mayor tiempo que se es capaz de mantener un sonido vocal. El nio tiene que emitir el fonema /a/ en un tono e intensidad cmodos. Se trata de que el nio emita el fonema en su tono fundamental. Se medir la duracin en segundos y se realizarn dos o tres ensayos. La puntuacin que anotaremos ser la mayor realizada. Los valores normales varan en funcin de la edad y el sexo. Las disminuciones del TMF se deben fundamentalmente a una prdida de la eficiencia gltica. Cuando laguna lesin impide el cierre de los pliegues parte del aire se escapa sin producir vibracin. Este aire produce turbulencias no armnicas que generan la disfona.
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VALORES NORMALES de la EMISIN del FONEMA /a/ (Segn Kent, 1987)
MEDIA
DESV. TPICA
NIOS PEQUEOS NIOS MAYORES NIAS PEQUEAS NIAS MAYORES
8,9 17,7 7,5 14,9
2,1 4,1 1.8 3,8
El ndice s/a es el es el conciente entre el TMF para /s/ y el TMF /a/. Este valor debera se aproximadamente 1. Esta prueba se basa en la teora de que si el sistema respiratorio est afectado y la laringe es normal debera haber una reduccin semejante en el tiempo del aire espirado sin fonacin, en el que los pliegues vocales no vibran, como es el fonema /s/, que en fonacin (/a/), lo que seguira dando un ndice aproximadamente de 1. Por ello, en el caso de estar reducida la eficiencia gltica se pierde aire, con la consiguiente disminucin de la capacidad para mantener la fonacin, pero sin disminuir la duracin de la espiracin. Segn Cobeta I. y Mate Bayon A. el lmite de la normalidad se encuentra en 1,5. Esta prueba es rpida y fcil de realizar. Nos da unos ndices que podemos establecer como nivel base, pero como valor de interpretacin deberemos considerarlos con extrema cautela, ya que los valores pueden variar en funcin de mltiples variables.
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VALORACIN SUBJETIVA
SINTOMATOLOGA VOZ o o o o o o o o Ronquera Dolor farngeo al hablar Aire en la voz Voz dbil Picor-carraspera Prdida extensin vocal Sensacin de cuerpo extrao Fatiga vocal
EXAMEN RESPIRACIN o o o o Tipo respiratorio: Costal superior / Abdominal / Costo-diafragmtico Modo respiratorio: Nasal / Bucal / Mixto Coordinacin fono-respiratoria: Normal / Deficiente Tiempos mximos de fonacin: Tiempo medio de emisin /s/: tiempo medio de fonacin /a/:
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VALORACIN SUBJETIVA
EXAMEN POSTURAL o o o o Existencia de simetras o no. Presencia de: Hiperlordosis cervical / Hipolordosis lumbar Cintura escapular: Muy abierta / Normal / cerrada
Asentamiento corporal: Suficiente (Pie / Sentado) Insuficiente (Pie / Sentado)
RESONADORES / ESFINTER GLTICO o o o o o Tensin muscular cervical Desplazamiento larngeo: Bloqueo arriba / Bloqueo abajo / Posicin neutra Existencia de ingurgitacin yugular Tensin musculatura suprahioidea-lengua Mandbula: Cierre-bloqueo en vertical / cierre-bloqueo con proyeccin / Bloqueo en abertura / Posicin neutra.
EXPLORACIN SUBJETIVA VOZ o o Frecuencia conversacional subjetiva Extensin
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VALORACIN SUBJETIVA
o o o
Altura tonal:
Agravada / Agudizada / Normal
Intensidad: Aumentada / Disminuida / Normal Manejo de la voz: Proyectada Voz de mando Voz cantadas en todas sus dimensiones (altura, intensidad y timbre)
o o o o o o
Ataque: Cuerpo:
Suave / Brusco / Normal / Soplado / Golpe de glotis Sostenido / Tembloroso / Acortado / Normal
Timbre vocal: Ronco / Opaco / Soplado / Cascado / Nasal / Metlico Velocidad: Acelerada / Disminuida / Normal
Articulacin: Sucia / Normal Modulacin: Expresiva / Descenso en final de frase
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VALORACIN SUBJETIVA
G.R.A.B.S.
Seleccionar el puntaje que ms se acerque a la voz del paciente.
VALORACIN PERCEPTUAL Y AERODINMICA G (Grado) 0 1 R (Ronca-rasposa) 0 1 A (Astnica) 0 1 B (Area) 0 1 S (Constreida) 0 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
VALORACIN OBJETIVA (Valoracin ORL)
VIDEOESTROBOSCPICA o o Frecuencia conversacional subjetiva Hiato gltico: Existencia o no, completo, anterior, posterior, irregular o en reloj de arena o Onda mucosa: Normal, ausente, disminuida, aumentada, bilateral, en pliegue vocal derecho, en pliegue vocal izquierdo, en toda la mucosa, en 1/3 anterior, en 1/3 posterior o en 1/3 medio. o Amplitud/simetra: Simtrica y normal, simtrica y disminuida, derecha mayor que
izquierda o izquierda mayora que derecha. o Parlisis derecha o izquierda
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VALORACIN OBJETIVA (Valoracin ORL)

o o Frecuencia conversacional subjetiva Otros: Hipertrofia de bandas, hiperaduccin de bandas, paquidermia interaritenoidea, vascularizacin transversa, luxacin de aritenoides, distinto nivel de aproximacin vertical,
EXPLORACIN ACSTICA o o o o o Grabacin de la voz. Fo (frecuencia fundamental). Jitter (perturbacin de la frecuencia). Shimmer (perturbacin de la amplitud). NHR (relacin armnico-ruido).
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
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Tratamiento de la disfona infantil

Intervencin indirecta A) Padres El trabajo indirecto con padres se articula fundamentalmente en torno a los programas de modificacin de conducta. Como ya se ha comentado, estos se deben llevar a cabo de forma sistemtica, persistente, duradera, continuada, etc. Comenzaremos explicando con claridad a los padres cmo vemos al nio, qu conductas hemos observado que se deberan modificar. Se dedicar un tiempo a aclarar a la familia la idea de que las conductas son aprendidas porque en su momento han sido reforzadas, puede que no de forma consciente, y del mismo modo se pueden modificar, aprendiendo formas de comportamiento nuevas, cuya generalizacin depender igualmente de los refuerzos que se apliquen en cada situacin puntual. Por tanto, la conducta est en funcin de las consecuencias que obtiene el nio por ella. Los padres suelen recurrir a explicaciones errneas y falsas para justificar las causas que originan las conductas-problema, y contribuyen a afianzarlas. Es muy importante cambiar este pensamiento y por supuesto, estas justificaciones nunca deben ser escuchadas por el nio, ya que sera otro motivo para mantener una determinada conducta, ya que el nio y su entorno acabaran por entender que el nio es as realmente y de forma irremediable. Estas explicaciones suelen girar en torno a cuestiones del propio carcter del nio y de tipo hereditario. No se trata de asumir que las cosas son como son sino de darle otras alternativas al nio que tambin pueda aprender y generalizar. Para ello, en contra de lo que ocurre para el resto de la terapia, cuanto ms pequeo sea el nio, ms fcilmente llevar a cabo de forma exitosa estos programas. Por tanto, el primer paso ser describir conductas del nio no etiquetarlo, una vez entendida esta diferencia. Slo concretando las conductas a modificar podemos elaborar los objetivos. Incluso en muchos casos los padres no son conscientes de determinadas conductas ya que se han acostumbrado a ellas e incluso porque ellos las realizan y forman parte del modo comunicativo que utiliza toda la familia, y no por ello dejan de ser hbitos perjudiciales para la voz. Con la finalidad de hacer a los padres conscientes de ellas se les pedir que hagan un registro de las veces
en que se dan determinadas conductas en el entorno familiar. Estas conductas a observar se fijarn entre la familia y el logopeda: cundo se hablan de una habitacin a otra, se grita, si suelen conversar con ruidos de fondo (TV, radio, videojuegos, lavadora), las veces en que alguna de la familia interrumpe una conversacin para posteriormente pasar a observar estas conductas en el nio. Una vez detectadas las conductas a modificar comenzaremos el programa. Siguiendo el programa de Barkley: Desde el principio se explica a los padres que los primeros 4 pasos son cambios que han de llevar ellos a cabo y que ser slo a partir del 5 paso, cuando el cambio tambin se tendr que dar en el nio. De esta manera Barkley pretende que las expectativas de los padres se ajusten a la realidad y, adems, de esta forma los padres comprueban como cambiando ellos mismos su forma de relacionarse con el nio, se dan cambios importantes en el propio comportamiento del nio. A continuacin, vamos a describir de forma resumida cada uno de los pasos del Programa: PASO 1.- Aprenda a prestar atencin positiva a su hijo. En este paso se pretende que los padres aprendan a prestar atencin a las conductas deseables de su hijo mientras juega. PASO 2.- Use el poder de su atencin para conseguir que obedezca: el elogio. En este paso se pretende ampliar el estilo de atender llevado a cabo en el momento especial, a situaciones en las que el nio debe obedecer las instrucciones de los padres. PASO 3.- D rdenes de forma eficaz. Aqu se pretende ensear a los padres a dar rdenes de manera que haya ms posibilidades de que su hijo obedezca. Las rdenes deben ser concretas y convincentes. Para las rdenes referentes a hbitos, ms difciles de modificar, se le pide a los padres que elaboren carteles o etiquetas que le sirvan al nio de gua para que sepa qu es lo que tiene que hacer y en qu orden, dividiendo cada conducta en pequeos pasos.
PASO 4.- Ensee a su hijo a no interrumpir actividades. En este punto se ensea al nio a jugar de forma independiente mientras el padre est ocupado, y respetando los puntos establecidos en el programa, reforzando las conductas positivas. PASO 5.- Establecer un sistema de recompensas con fichas en casa. Para motivar a un nio a que respete determinadas conductas se ensea a los padres esta tcnica que se pone en marcha combinndola con los elogios. Se utilizar el sistema de fichas para nios entre los 4-7 aos y un sistema de puntos para los nios entre 8-12 aos. PASO 6.- Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva. El objetivo es disminuir las conductas inadecuadas. Se indican las instrucciones de cmo sancionar el mal comportamiento del nio: Por un lado, una vez instaurado el programa de fichas o de puntos durante 1 2 semanas, se puede empezar a usar tambin como mtodo de disciplina ante cualquier mal comportamiento (por ejemplo, Si gritas cuando juegas a la play, perders 5 fichas). Por otro lado, se puede usar la tcnica del tiempo-fuera, con la que se castiga al nio cuando ha realizado una conducta grave y debe ir a un sitio tranquilo y aislado para cumplir con un tiempo de castigo. PASO 7.- Ample el uso del tiempo fuera. PASO 8.- Aprenda a controlar a su hijo en lugares pblicos. El objetivo es reducir las conductas inadecuadas en lugares fuera de casa.
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B) Profesorado El docente es un profesional de la voz, ya que esta es una de sus herramientas de trabajo junto a sus capacidades pedaggicas. Pero adems de su herramienta de trabajo que debe cuidar y mantener sana, para su propio beneficio, tambin es una herramienta, un elemento imprescindible para la transmisin de su mensaje a los oyentes. Esta puede resultar agradable, desagradable, inaudible, audible, melodiosa, montona, etctera. Es decir, el profesor sirve de modelo vocal para sus alumnos por o que tendr que tener en cuenta sus conductas comunicativas en el aula. Todos aprendemos a hablar por imitacin y tambin el modo de emitir los sonidos, aunque ya sabemos que existen otros factores, adems de los aprendidos, que hacen a los nios ms o menos vulnerables a los trastornos de su voz. Los profesores deben ser buenos usuarios de su voz, por ellos es necesario dar explicaciones claras sobre el buen funcionamiento de la voz, sobre el cuidado de su propia voz, sobre los aspectos observables que puedan servir de deteccin de problemas de la voz en el aula. El maestro que trabaja con nios en la etapa infantil, o el maestro especialista en msica, son modelos vocales. Los maestros de enseanza infantil estn trabajando con nios que se encuentran en la etapa de la explosin y gran desarrollo del lenguaje, y el sonido es un sustrato de ese lenguaje. La cancin, como hemos mencionado anteriormente, es un vnculo comunicativo y recurso pedaggico en el que participa tanto el profesor como el alumno, que abarca desde aspectos emocionales (el placer por la msica) hasta discriminacin auditiva de conceptos (sonido largocorto) y motrices (trabajando el ritmo o acompaando la cancin con una danza). En cuanto al especialista en msica, este modelo vocal cantado puede revertir en que el nio viva el canto como algo natural, fcil, divertido o como algo sofisticado y difcil. A lo largo de los aos el docente se ha ido sensibilizando al respecto gracias a la incorporacin de cursos de formacin continua para el profesorado de Prevencin de Trastornos de la Voz. El logopeda tiene un papel fundamental en que dicha sensibilizacin siga aumentando en beneficio de los tratamientos de la voz realizados que requieren de la colaboracin de este colectivo y con el objetivo de prevenir posibles futuros casos.
Tcnicas de modificacin de conducta en la voz Habitualmente los objetivos del trabajo vocal en el adulto persiguen modificar la tcnica vocal, as como mejorar sus hbitos e higiene vocal a travs de un aprendizaje voluntario que con la prctica y tomando concia de ello consiguen generalizar como nuevos hbitos adecuados de forma involuntaria. Sin embargo, en el caso de los nios este enfoque de trabajo vara. Los objetivos de trabajo a nivel de tcnica vocal seran absolutamente los mismos, slo tendremos que tener en cuenta a que tipo de poblacin van dirigidas las tareas a realizar para que resulten motivantes y efectivas. En la prctica diaria con nios hemos podido comprobar que las mayores dificultades teraputicas se encuentran precisamente en la modificacin de los malos hbitos y en el aprendizaje de conductas vocales adecuadas, lo cual lleva a continuas recadas en las patologas vocales a pesar de conseguir los objetivos a nivel de tcnica vocal. En este punto se hace necesario recurrir a tcnicas especficas desarrolladas desde el campo de la psicologa conductual para conseguir los objetivos tambin en este aspecto que haga que la terapia sea realmente efectiva. La conducta infantil se aprende y puede modificarse si entrenamos a los nios para ello, administrando adecuadamente la atencin y dems reforzadores sociales (sonrisa, elogio, motivacin) y convirtindonos en modelos de imitacin enseando cmo debe hacerse y no reprendiendo la conducta inadecuada. Antes de intentar provocar cambios en el nio debemos tener claro cules son las conductas que se pretenden modificar. No sirve basarse en etiquetas que describen la forma de ser del nio en general, como por ejemplo, inquieto, malo, desobediente Una vez definidas las conductas problemticas tendremos que centrarnos en ellas una a una. Podemos empezar por confeccionar una lista junto con los padres y profesores de las conductas a modificar clasificadas por orden de importancia. Ser ms gratificante para todos comenzar por aquellas que parezcan ms sencillas de conseguir, y a su vez servir como reforzador para todos. Una vez realizado este primer trabajo entre adultos llega el momento de introducir al nio. Se le explicar con tranquilidad lo que se espera de l de una forma sencilla. No se le explicar la estrategia tcnica que vamos a aplicar sino comunicarle de una forma cariosa, amistosa y sin amenazas cul es el objetivo hacia el que se pretende avanzar.
La aplicacin de dichas tcnicas requiere que se realicen de forma sistemtica, persistente, duradera y continuada analizando y evaluando siempre los pequeos logros que se vayan obteniendo aunque stos sean muy escasos y lentos. Siempre debemos tener en cuenta que los cambios conductuales no se producen de inmediato sino que necesitan de un estilo de actuar persistente por parte de los adultos de su entorno. En el mbito escolar, el papel del profesor en la terapia vocal tiene dos funciones fundamentales: - Detectar aquellos nios que presentan problemas de voz en su aula - Ampliar el programa de modificacin de la conducta vocal al aula, colaborando con la familia en ste trabajo y con ste fin. Los nios no siempre se comportan del mismo modo en todos los contextos de su vida. As nos encontramos nios tmidos en clase y extrovertidos con la familia, y nios extrovertidos en clase que se cohben ms en el entorno familiar (por las caractersticas de la familia) en cuyos casos es necesaria la colaboracin de todos para abarcar la terapia de forma global. No es raro encontrar nios que en las sesiones de trabajo vocal se muestran tmidos y callados, siendo en realidad y en otros contextos nios habladores, extrovertidos, gritones sobre todo con otros nios, y ser ms fcil observar estas conductas en el aula, si es que se dan. Lo primero ser mantener las entrevistas que sea necesario con el profesor/a para explicarle el programa que se ha puesto en marcha, los objetivos y procedimientos. Tambin es igualmente importante explicarles la importancia de la patologa vocal y de su recuperacin. Si el profesor/a tiene capacidad de escucha probablemente se interese por el tema porque le afecta a nivel personal y puede aprender mucho de todo este proceso. Una vez superado el primer paso de explicacin y concienciacin, debemos exponerle nuestro propsito de contar con su colaboracin que se produce una vez se han trabajado distintos aspectos primeramente en las sesiones de logopedia, posteriormente en el hogar y finalmente en el aula (por grado de complejidad), aunque en parte se den de forma simultnea. La labor del profesor consistir recoger datos diariamente sobre las conductas vocales del nio. Primeramente se puede enfocar a la recogida de datos en positivo: conductas positivas, y en negativo: observar las conductas vocales inadecuadas de las que posee entre una lista de conductas a observar. Una vez hemos recogido toda la informacin se enfoca el programa.
La primera semana se har una recogida de datos: - Conductas dentro de la clase: - Actitud cuando llega a clase por las maanas - Interrumpe las explicaciones continuamente - Habla en susurro con sus compaeros durante las explicaciones del profesor - Cmo son sus intervenciones en clase - Actitud en actividades de grupo - Actitud en actividades libres en clase - En el recreo - En el comedor - En los pasillos - En el lavabo - En las excursiones fuera del colegio - En la ruta Posteriormente y con esta informacin establecemos cules son las situaciones conflictivas y en qu contextos se dan, intentando establecer la ms sencilla de modificar como punto de partida. A partir de este momento el profesor/a realizar una recogida de datos diaria valorando la gravedad de las conductas propuestas para observar y modificar, como por ejemplo:
PUNTUACIN DE GRAVEDAD CONDUCTAS (5: mxima) Gritos en el recreo 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5
Susurro en clase
Llamadas de atencin
Excesivamente ruidoso
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Juega de forma brusca y peleona
Interrumpe al profesor/habla sin permiso
Se levanta durante la clase
Es importante tambin valorar los esfuerzos del profesor/a en este trabajo. Una vez la familia recibe el informe del colegio se podrn ofrecer incentivos por las conductas adecuadas, y castigos por las conductas inadecuadas. Tambin puede ser reforzado en el aula, siempre que el profesor/a se ofrezca a ello y pueda llevarlo a cabo adecuadamente. Siempre es mejor reforzar las buenas conductas en el momento en que se producen aunque slo sea de forma verbal. De este modo aumenta la probabilidad de que se repitan. El hecho de reforzar en el aula tiene un beneficio, el nio se siente orgulloso ante sus compaeros.
RELACIONADO CON VIDA
DEBE RESPONDER A LA
PSQUICA-EMOCIONAL
DEMANDA
PROCESO de REEDUCACIN VOCAL
AJUSTADO A HABILIDADES COMUNICATIVAS QUE NECESITA DESARROLLAR
TENER EN CUENTA
VARIABLES DEL ENTORNO
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Intervencin directa El fin ltimo del tratamiento es conseguir que el nio sea capaz de producir la voz en todos sus entornos habituales sin que le suponga un gran esfuerzo. Esto se conseguir trabajando la modificacin de los cambios de hbitos inadecuados, como hemos citado en el apartado anterior, y con una adecuada tcnica vocal. Para ello, es imprescindible concienciarle de la necesidad de poner en prctica lo ejercitado en las sesiones, de cara a una generalizacin, integracin y automatizacin de las adquisiciones. Por ello, recomendamos a los padres que ayuden a sus hijos a realizar estos ejercicios en casa de forma paralela al tratamiento y favorecer la consecucin de un buen hbito vocal. La experiencia nos ha demostrado que si el nio conoce cmo se produce la voz y que rganos interviene en l, se implicar ms en la realizacin de los ejercicios y los interiorizar ms fcilmente. Por tanto, el primer paso de la intervencin directa con el nio consistir en explicarle con palabras sencillas y ejemplos didcticos el proceso de produccin de la voz. El modelo de las sesiones de logopedia ser el siguiente: Relajacin (para disfonas hipertnicas) Jakobson Tcnica de la tortuga para nios impulsivos Respiracin. Previamente a la realizacin de los ejercicios se realizar una sencilla y breve explicacin de los tipos y modos respiratorios, apoyando dichas explicaciones en ayudas grficas como, por ejemplo, dibujos. Despus, realizaremos ejercicios de respiracin mixta, costo-diafragmtica, tiempos de soplo con fonemas /s/, /z/ y /f/, utilizando ejemplos con onomatopeyas como la serpiente, mosca o el gato.
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Coordinacin fono-respiratoria. Comenzaremos utilizando las vocales fonas, series de nmeros, das de la semana, meses del ao, Cuando este aprendizaje este controlado, realizaremos los mismos ejercicios con Discriminacin auditiva (Intensidad, altura, timbre y duracin). Muchos nios disfnicos no controlan las cualidades sonoras de la voz, pero en su inmensa mayora tampoco las discriminan auditivamente. Por ello, antes de comenzar a trabajar vocalmente estas cualidades tendremos que trabajar dichos conceptos, su deteccin, identificacin, discriminacin y reconocimiento. Articulacin En ocasiones, la articulacin est muy desdibujada e incluso algunos nios pueden no tener adquiridos todos los fonemas del repertorio fontico espaol, por lo que este aspecto tendr que se trabajado. A mayor inteligibilidad del habla menores esfuerzo tendr que hacer el emisor para hacerse entender y menos veces tendr que repetir su mensaje. Fluidez verbal. Muchos nios tienen un bajo sentido del ritmo y hablan deprisa, dando lugar a un discurso poco inteligible que implica repeticiones continuas del mensaje y al existir mala coordinacin fono-respiratoria, suelen acabar sus discursos en bajada, prcticamente sin voz, produciendo finales casi inaudibles con un gran aumento de la tensin a nivel de cuello. Por ello, se crea la necesidad de realizar ejercicios de enlentecimiento del habla a travs del movimiento, instrumentos, ayudas visuales-auditivas,..que faciliten su ejecucin. Resonancia. Es un aspecto que los nios deben aprender a percibir, inicialmente con ejemplos didcticos que les haga comprender su efecto a travs de la experiencia en objetos y despus en su propio cuerpo. Para ello, utilizaremos sonidos facilitadotes como el fonema /m/. Modulacin. Los nios con disfona suelen tener un habla montona y poco melodiosa, por lo que para trabajar este aspecto podremos utilizar las canciones, poesas, cuentos u otros apoyos grficos que ejemplifiquen las variaciones en intensidad y tono. voz.
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Trabajar modelos comunicativos y habilidades sociales. Creemos muy necesario trabajar un modelo comunicativo en el que el nio aprenda a escuchar a la otra persona, respete los turnos conversacionales, no interrumpa una conversacin. En muchos casos, la mayora, se trata de nios muy impulsivos, inquietos y habladores. La realizacin de juegos de roll nos ayudar a recrear situaciones similares a las cotidianas para que el nio comprenda e interiorice las normas de comunicacin oral que pueden aparecer en su entorno.
Pautas de Higiene vocal en los nios

Los gritos en el recin nacido son tiles para el desarrollo de sus pulmones. La etapa del balbuceo es imprescindible para preparar y mejorar el tono muscular de los rganos fono-articulatorios y resonadores. Estas manifestaciones ruidosas no implican peligro alguno para la voz. No obstante, no es recomendable dejar al nio gritar ms de media hora. A las familias debemos informar verbal y por escrito de una serie de pautas a tener en cuenta para que sean aplicadas en los distintos entornos. - Cuando el nio empieza a imitar las palabras que oye es cuando los padres y personas encargadas del mismo deben hablar despacio, articulando correctamente y sin esfuerzos ya que de dicho modelo dependern los primeros aprendizajes de comunicacin vocal del nio. - No se debe imitar la voz del nio hablndole con una voz aguda. La voz hablada debe ser en el tono adecuado propio de cada persona e intensidad moderada. - El nio no debe acostumbrarse a hablar chillando. - No se deben imitar su lenguaje cuando ste an no est totalmente instaurado y presenta numerosos procesos de simplificacin del habla. Esto implicara que el nio los fije ms y contine emplendolos durante ms tiempo y su lenguaje oral se desarrolle de forma ms tarda. - Por ello, es importante que tanto en el contexto familiar como escolar las figuras a imitar (padres y profesor) cuiden su voz y diccin en general.
- Hay que evitar que el nio hable con voz inspiratoria, la cual alterara el tipo y modo respiratorio adecuado para la fonacin. - En la lectura, se deben marcar claramente las pausas, para una adecuada inspiracin y una duracin de la voz controlada. - Se debe vigilar a los nios durante el juego. Suelen ser nios muy movidos, activos, de personalidad lder y habladores, por los que durante el juego con mucha frecuencia gritan, hacen grandes esfuerzos fsicos durante la fonacin, suelen jugar en ambientes en los que existe polvo que reseca las cuerdas vocales y que provocan carraspeo. - Antes de los seis aos es prudente que los nios no canten. Solo deben hacer ejercicios respiratorios, articulatorios y de correccin postural. - A la edad de siete aos puede empezar con el solfeo, pero en una extensin tonal limitada y cuidando mucho de que no grite. - En nios de 7 a 9 aos ser necesario que la emisin vocal se realice a una intensidad moderada en una extensin de seis a siete notas, los ejercicios deben se simples, bien ligados para evitar ataques gticos bruscos muy frecuentes en nios, practicar inspiraciones breves y continuas que eviten utilizar aire residual y que la respiracin sea tipo abdominal y modo mixta. - De los 9 a los 12 aos se observa que la voz se ha extendido hacia los graves y hacia los agudos. Hay una similitud de aspecto y tamao entre la laringe infantil masculina y femenina, as como un parecido en el timbre y extensin vocal. - En el periodo de la muda deben controlarse los gritos, chillidos, canto, el solfeo, ya que el cambio vocal se produce lentamente y despus de muchos altibajos puede establecerse una voz normal sin ms complicaciones. Contexto escolar Tambin el contexto escolar se debe seguir unas orientaciones. No olvidemos que, despus de su hogar, el colegio es el medio en el que ms tiempo pasa el nio.
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- El docente debe dar un modelo correcto de comunicacin vocal, tanto por su propia salud vocal como por la de los alumnos a los que forma. - Evitar utilizar tiza de escribir en la pizarra. - El nio debe estar sentado cerca del profesor para evitar que grite al preguntar alguna cuestin en clase. - Debe tener una botella de agua en clase, durante la cual realizar pequeos sorbos. - Durante la lectura en voz alta, indicarle al nio que realice suficientes pausas y no exigirle un aumento de la velocidad lectora hasta que no controle la coordinacin fono-respiratoria. - Reforzar cuando el nio hable a una intensidad moderada y reconocerle positivamente cuando no ha gritado. - El maestro de educacin infantil debe tener en cuenta que las canciones ms apropiadas para los nios de 3 a 5 aos son las que no entraan dificultades armnicas. La formacin vocal del nio no debe encaminarse al aprendizaje y memorizacin de un gran nmero de canciones, sino a su educacin musical de acuerdo con su nivel evolutivo y sus conocimientos musicales previos. Los nios son capaces de cantar a varias voces fcilmente y de un modo natural. A travs de las canciones, el nio establece contacto directo con los elementos bsicos de la msica: meloda y ritmo. Por ello, es necesario que el maestro tenga en cuenta las fases de adquisicin de la cancin a los cinco aos (D.J. Heargreaves, 1992). Son las siguientes: 1) Topologa Letras de canciones enteras Frases, lmites de frases, longitudinales, nmero y orden de frases, estn todos presentes. Se apoyan en gran medida en el marco global de las palabras Pulso subyacente presente en el canto de los nios Velocidad de ejecucin establecida.
2) Superficie rtmica El nio puede extraer la superficie rtmica de la cancin sincronizada con el pulso subyacente El nio canta una aproximacin de los contornos de entonacin de las frases ms distintivas, pero no mantiene la estabilidad de la tonalidad a travs de las frases, y canta intervalos diferentes de una interpretacin a otra. 3) Control de entonacin El nio intenta ajustar el entorno de entonacin para cada frase, pero entre frases la estabilidad de la tonalidad todava est ausente, y los intervalos varan an a travs de las interpretaciones. 4) Estabilidad de la tonalidad Estados 1-3 estabilizados Clara proyeccin del centro tonal a travs de todas las frases, aunque los intervalos no son siempre correctos El nio puede extraer el pulso subyacente a partir de los ritmos superficiales. Nueva habilidad para ejecutar transformaciones expresivas (p.e., velocidad ms lenta para la versin triste). Nos parece interesante establecer unos criterios pedaggicos de adquisicin de habilidades y aptitudes musicales, ya que as sabremos, desde el punto de vista evolutivo, cunto podemos esperar de los nios durante nuestras sesiones. Contexto familiar Los padres o tutores tendrn que aplicar tambin las pautas ofrecidas por el terapeuta del lenguaje. - Cuando el nio hable es necesario que nos pongamos a su altura para evitar que hable tensando el cuello y consecuentemente fuerce la voz, escucharle con atencin y si lo hace con la voz en grito, nosotros le contestaremos con un intensidad ms disminuida para que l contine la emisin con un volumen ms bajo, pero no en susurro.
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- Cuando nos hable y est puesta la televisin o la radio, le indicaremos que se espere antes de continuar y bajaremos el volumen de esta para poder continuar hablando. - Fomentar la conversacin entre hermanos de una manera tranquila y respetando los turnos, evitando as discusiones mediante gritos y hablando por encima de otras voces que no llevan a ninguna solucin y s a un desgaste y fatiga vocal. - No utilizar juguetes que generen ruido si durante el juego tiene que hablar. - En casa, ningn miembro de la familia debe utilizar la llamada a larga distancia. - Mantener la nariz limpia siempre. - Beber mucha agua y evitar bebidas muy fras y con cafena.
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TEMA 3
REEDUCACIN DE LA VOZ EN LA PATOLOGA POR TUMORES LARNGEOS
Introduccin
El tratamiento de los tumores larngeos contina siendo un tema de discusin. A nivel mdico se puede realizar mediante ciruga, parcial o total, por va externa o endoscpica y radioterapia, sola o complementaria. Generalmente el tratamiento es la ciruga funcional o la radioterapia para los estadios precoces y la laringectoma total para los muy avanzados. La eleccin de una determinada teraputica depender no slo de la localizacin y extensin tumoral, sino de otros varios factores como son las condiciones generales del paciente, aunque tambin depender de la experiencia y filosofa de tratamiento del equipo mdico y la decisin del paciente.
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Factores de riesgo
Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condicin. Los factores de riesgo incluyen:

Fumar (es con diferencia, el comportamiento ms frecuente que provoca este tipo de cncer) Consumo excesivo de alcohol. En algunos estudios se ha encontrado que las personas de raza negra tienen una tasa ms elevada de tumores larngeos, aunque no est confirmado. Se da con ms frecuencia en sujetos mayores de 55 aos. Sexo masculino Exposicin a ciertos contaminantes areos, a productos qumicos y al polvo de asbesto. Reflujo gastroesofgico: cuando los cidos estomacales afectan con frecuencia al esfago y la a garganta, y entran en contacto con la laringe, pueden elevar las posibilidades de padecer tumores larngeos. Sistema inmunitario debilitado.
Sntomas
Los principales sntomas que presentan los tumores larngeos, a nivel general, son:

Ronquera, tos persistente, dolor e irritacin en la garganta. Crecimiento anormal en la garganta o en el cuello. Disfagias. Sofocacin frecuente con las comidas. Disneas. Respiracin ruidosa Dolor persistente en el odo o sensaciones dentro y alrededor de la piel del odo Prdida de peso significativa, sin causa justificada. Halitosis.
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Diagnstico
Las pruebas para el diagnstico de los tumores pueden ser variables dependiendo de la anamnesis del paciente, pero pueden incluir:
Laringoscopia: insercin de un tubo delgado con luz que permite ver la garganta para examinar la laringe. Biopsia: extraccin de una muestra de tejido de la laringe para evaluar la presencia de clulas cancerosas. Radiografa torcica: un examen que usa radiacin para tomar una imagen de la laringe y las estructuras cercanas. Tomografa computarizada: variante radiolgica en el que se usa una computadora para tomar imgenes del interior de la laringe. Imagen de resonancia magntica: uso de ondas magnticas para tomar imgenes del interior de la laringe.
Cncer de laringe
Tratamientos
Cuando se detecta un tumor, se realizan pruebas de etapas para descubrir si el cncer se ha diseminado y, si es as, en qu grado. El tratamiento depender siempre del estadio en el que se encuentre el tumor. Cuando se descubre en las primeras etapas, la ciruga o la radiacin son las terapias ms comunes y apropiadas que se ofrecen. Cuando el mismo se halla en un estadio ms avanzado, la radiacin (con quimioterapia) o la ciruga seguida de radiacin son los tratamientos ms frecuentes.
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Adems de los tratamientos mdicos tienen la posibilidad de los tratamientos logopdicos, que posteriormente detallaremos. Los tratamientos mdicos se basan fundamentalmente en radioterapia, CO2, quimioterapia, y/o ciruga. De cara a la rehabilitacin posterior hay que tener en cuenta los siguientes datos en cada uno de ellos: Radioterapia: La evolucin tecnolgica y el diagnstico precoz permiten una mayor eficacia de este tipo de tratamiento. Consiste en el uso de radiacin para matar las clulas cancerosas y disminuir el tamao de los tumores. Puede ser radioterapia externa, en la que la radiacin se dirige al tumor desde una fuente externa al cuerpo. La radioterapia no impide la funcin fonatoria aunque a veces un edema puede afectar temporalmente la voz. Quimioterapia: Se trata del uso de medicamentos para matar las clulas cancerosas. Esta forma de tratamiento puede administrarse de muchas formas, como pldoras, inyecciones y por va de un catter. Los medicamentos ingresan en el torrente sanguneo y se desplazan por el cuerpo mientras destruyen la mayora de las clulas cancerosas. Tambin pueden destruir algunas clulas sanas. Se puede usar quimioterapia para reducir el tamao de un cncer particularmente grande. La quimioterapia puede ser empleada en lesiones avanzadas, por lo que el logopeda deber considerar, junto con el mdico que trata al paciente, el suministrar un sistema de comunicacin no verbal que le resulte funcional, si es el caso. CO2: La escisin tumoral con lser CO2 presenta actualmente una experiencia limitada. En los casos reportados con este mtodo se permiti exresis amplia del tumor, conservando la estructura y funcin larngea. Adems, ha sido empleada como alternativa factible en pacientes con alto riesgo operatorio. En relacin a su uso existen publicaciones de pacientes tratados primaria o secundariamente con lser con resultados satisfactorios. Ciruga: Dentro de la ciruga encontramos varias opciones. Endoscpica: Mediante tcnicas instrumentales tradicionales o mediante tcnicas de lser, se opera en lesiones precoces, no quedando habitualmente secuelas a nivel fonatorio, o siendo stas mnimas.
- A cielo abierto: Se realizan operaciones verticales y horizontales. Operaciones verticales: Entre stas distinguimos las cordectomas y las
hemilaringectomas o sus variantes, como la parcial frontolateral. Es en todas intervenciones parciales donde la va respiratoria habitual permanece funcional, el paciente no requiere un traqueostoma permanente y la voz, aunque se afecta, no se pierde totalmente. Operaciones horizontales: Este tipo de operaciones por su parte, pueden no necesitar tratamiento fonitrico, en la medida en que no es sino la extirpacin de la epiglotis o de las bandas ventriculares, lo que se extrae. Si requieren rehabilitacin, sta est ligada a trastornos de deglucin o a la hiperfuncin que puede dar lugar a disfonas. En estas intervenciones parciales, cualquier procedimiento quirrgico que se lleve a cabo debe ser bien conocido por el rehabilitador. As, deber: - Conocer la extensin de la operacin. - Conocer la reconstruccin quirrgica realizada. - Determinar el tratamiento en base a la situacin de la laringe, teniendo en cuenta parmetros como la coordinacin de la musculatura para la eficaz aproximacin de los pliegues y el tono ptimo. La laringectoma se trata de una intervencin quirrgica que se realiza en la laringe cuando en sta se detecta un tumor maligno; supone una extirpacin y a la vez, casi siempre, una reconstruccin debido a que adems de extraer la parte afectada del rgano fonatorio, los cirujanos han de dejar zonas de reemplazo para hacer posible la consecucin de una nueva voz. La extirpacin puede abarcar solamente un sector del rgano fonatorio, o extenderse hasta la remocin ntegra de la laringe. Siempre, los diferentes tipos de cirugas, parciales o totales, sern considerados por los terapeutas para la eleccin del tipo de rehabilitacin. Tambin las condiciones anatomofisiolgicas y las consecuencias psicolgicas y sociales derivadas de la operacin, tienen una dimensin distinta en uno u otro caso.
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La prdida de la voz tras una operacin produce un efecto devastador sobre la vida de los pacientes, pero hay tambin otras consecuencias que les alcanzarn tanto a ellos como a las personas de su entorno, adems les limitar en el mbito emocional, social, y laboral. Llevar a cabo un tratamiento rehabilitador que restaure una comunicacin lo ms funcional
posible, y comprender y conocer las consecuencias derivadas de la operacin ayudarn a conseguir nuevamente una calidad de vida satisfactoria. El paciente no solo debe ser bien operado sino que el manejo posterior debe estar hecho por profesionales que entiendan acerca de la patologa de la voz para que esa rehabilitacin sea rpida y eficaz. Ayudar a conseguir una nueva voz, en el caso que se opte por esta va, es funcin del terapeuta del habla o logopeda. El informar sobre el proceso rehabilitador, har la evaluacin pre y posoperatoria de las capacidades y perspectivas. Cuando los pacientes son seleccionados para procedimientos conservadores, en general los resultados de este control local suelen ser similares a los alcanzados con laringectoma total, no siendo de extraar que incluso mejores resultados que con radioterapia.
Laringectoma parcial: Tratamiento logopdico

El objetivo general de la rehabilitacin en las laringectomas parciales es que la cuerda vocal no intervenida contacte con el tejido cicatrizal contrario, dar la tonicidad ptima a la musculatura larngea dependiendo si los cambios se dan hacia la hipo o hiperfuncionalidad; en cada caso aumentar la capacidad respiratoria y utilizar la costodiafragmtica; mejorar los rasgos fsicos y fonoacsticos de la voz hasta donde sea posible por la limitacin de la intervencin.
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Ejercicios respiratorios Posicin acostada (decbito- supino) boca arriba: Piernas flexionadas, una mano sobre el abdomen y otra sobre el trax: - Comenzar con una inspiracin nasal normal. - Mantener el aire durante una pausa corta. - Espirar por boca. Una vez que aprendida la mecnica del ejercicio se utilizar una bolsa de arena sobre el diafragma o un peso similar. Posicin sentada: Brazos cuelgan a lo largo del cuerpo. Se puede utilizar el balanceo de adelante hacia atrs y la respiracin normal antes de empezar como calentamiento. Elevar los brazos extendindolos a lo largo del cuerpo primero (posicin de la cruz) y finalizar el movimiento con los brazos juntos y las manos por encima de la cabeza. Durante este desplazamiento inspirar por la nariz lentamente. Sacar por boca, soplando con lentitud, mientras vuelve a hacer el mismo recorrido con los brazos en sentido contrario. Relajar. Posicin de pie: Caminando lentamente, inspirar aire por nariz. Mantener pausa de dos a tres pasos. Espirar lentamente por boca con el sonido de consonante fricativa: F / S
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Ejercicios de impostacin. Actividades musculares forzadas como: elevar, empujar, tirar, gruir, rer, acompaadas de vocalizaciones. Empujar con ambos brazos contra una pared. Emitir una A, lo ms larga posible. Sentado en un silln, agarrarse fuertemente a los brazos del mismo y empujar hacia abajo mientras levanta el cuerpo del silln, emitiendo y sosteniendo una vocal. Extender los brazos hacia adelante, sostenindose ambas manos por los dedos y tirando de ellos fuertemente como si fuera a soltarse. Emitir y sostener un sonido voclico. Levantar unas pesas por encima del cuerpo, sosteniendo una vocal.
Laringectoma total: Tratamiento logopdico

La laringectoma total, - simple, ampliada o reconstructora-, constituye el mayor traumatismo quirrgico para la laringe y para la vida del paciente. La extirpacin de todo el rgano fonatorio, junto con reas de rganos vecinos en algunos casos, y la reconstruccin con la disociacin de las vas fonatoria y respiratoria, la necesidad de un traqueostoma permanente, el hecho de que la comunicacin oral ya no ser posible como antes de la rehabilitacin, hacen que esta ciruga sea la ms dramtica y la que deja ms secuelas sobre el paciente y su familia. Evidentemente estos pacientes necesitarn utilizar alguna estructura anatmica como fuente de voz alarngea. Esa estructura puede ser variable de un paciente a otro porque la generacin de las vibraciones puede originarse, segn la reconstruccin, en diferentes zonas, siempre en el rea del esfago superior .Es por ello que se denomina actualmente a la neoglotis como segmento faringoesofgico ( Doyle,1994).
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La rehabilitacin de estos pacientes admite diferentes enfoques: - La formacin de una nueva voz de compensacin o pseudo voz, llamada erigmofonacin, o esofgica, que es una voz alarngea. - La resolucin mediante el uso de una prtesis fonatoria. Entre los mecanismos fonatorios sin prtesis no consideraremos aqu como tcnica de aprendizaje la voz parabucal o consonntica, que es la primera voz a la que automticamente recurren los laringectomizados, en su esfuerzo por comunicarse. Este tipo de voz origina hbitos inadecuados al ayudarse de un conjunto de ruidos bucales. Los tratamientos de rehabilitacin en todos los casos pueden iniciarse muy pocos das despus de la intervencin, si el mdico lo permite. Otras veces la indicacin para los mismos se puede retrasar incluso varias semanas.
Entrevista preoperatoria Antes de someter al paciente a una laringectoma total se lleva a cabo una entrevista preoperatoria. Este tipo de entrevistas es aconsejable, aunque no siempre posible si no se trabaja en relacin con un equipo mdico o si el paciente no da su consentimiento para llevarla a cabo. Los objetivos de la entrevista seran: - Informacin sobre el proceso y los mtodos de rehabilitacin. Resaltar las diferentes alternativas y mtodos para suplir la voz con otro tipo de voz. - Valorar aspectos fonoarticulatorios que hacen a la inteligibilidad total del habla durante la conversacin a lo largo de la entrevista. - Apoyo emocional, orientacin, respuesta a preguntas, tanto a quien va a ser operado, como a su familia.
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- Informacin de las consecuencias de la intervencin. Cambios anatomo-fisiolgicos. En este sentido, debemos hacerle saber al paciente y familiares cercanos algunos aspectos: En qu consiste la voz esofgica, cmo se aprender, en cunto tiempo, cundo podr comenzar. Entender el nuevo mecanismo del proceso respiratorio y del fonatorio. El nuevo mecanismo respiratorio es definitivo. Protecciones y precauciones. Hbitos cotidianos.
Anamnesis fonitrica del laringectomizado Una vez sometido a la intervencin quirrgica, extirpada totalmente la laringe y con el consentimiento mdico, debemos proceder a realizar una recogida de datos del paciente.
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ANAMNESIS FONITRICA LARINGECTOMIZADOS
DATOS PERSONALES
NOMBRE-APELLIDOS FECHA NACIM. DOMICILIO TFNOS PROFESIN E-MAIL EDAD
ENTREVISTA PREOPERATORIA
Conversacin sobre diferentes aspectos:
Eficacia articulatoria
Velocidad del habla:
Inteligibilidad del habla:
Personalidad paciente:
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ENTREVISTA POSTOPERATORIA
Tipo de operacin: Fecha de la operacin: Como se encuentra, dificultades que tiene: Tiempo de uso de la cnula: Fumaba? Aspecto general: Estado anmico. Deseo de iniciar el tratamiento: Tratamientos efectuados: Habilidad para emitir sonido esofgico: Fecha inicio reeducacin: Fecha primera emisin de voz esofgica:
EVOLUCIN REHABILITACIN
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Higiene. Proteccin. Secuelas funcionales Higiene Estoma: Limpieza con tela hmeda de algodn preferentemente. No usar papel ni kleenex. Secar por contacto. No usar lociones ni jabones. Si la piel est irritada el mdico le recomendar pomadas solubles en agua para lubricar. Utilizar apsitos protectores. Razones para proteger el estoma: - Cuidar de la penetracin de polvo, lquidos, tejido de la ropa, aerosoles, pelos. - Cuidar del fro a la trquea y bronquios. - Esttica: el rechazo y la desfiguracin pueden apartarlo de las dems personas. Presentar cicatrices cuando le quiten ganglios linfticos cervicales. - Humidificacin: la proteccin de tela provee humedad al estoma.
Cnula: Su funcin es mantener abierto el estoma hasta la cicatrizacin definitiva. Los pacientes laringectomizados aprenden a colocarlas por si mismos con facilidad, deben limpiarlas frecuentemente los primeros das para evitar acumulacin de secreciones y una vez cicatrizado el estoma ir quitando de forma gradual. Los materiales con que estn fabricadas las cnulas son diversos: plsticas sin PVC, de plata, de siliconas, etc.
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Protecciones Baberos de tejidos abiertos que permitan respirar por las perforaciones, pauelos flojos alrededor del cuello, cuellos altos. La gasa no es recomendable, porque se pega y da sensacin de sofoco, es mejor utilizar telas sintticas de polister. Las corbatas y bufandas pueden ser utilizadas sin inconvenientes.
Problemas fsicos de los laringectomizados - Dificultades respiratorias: Acumulacin de moco. No es conveniente tomar fro. Humidificadores en la casa. - Tos: jadeo aspirado. Ensear el modo de expulsar mucosidades. - Capacidad pulmonar: no vara, pero el trayecto es ms corto. Ensear a regular el aire de los pulmones antes de hacer una subida de escaleras o un esfuerzo. - Entrada de agua por el estoma. Ducha: protectores. Precaucin con los vahos, jabones y champes. Precauciones en la natacin.
- Dificultades digestivas: No son habituales aunque algunos pacientes refieren malestar si inyectan aire con saliva que va al estmago. Otros tienen ciertas dificultades al tragar como secuela de la operacin o radiaciones. - Gusto y olfato: el primero no tiene por qu modificarse, salvo durante los perodos de radiaciones u otros tratamientos, el del olfato puede ser restablecido mediante una maniobra con la boca que hace actuar como una bomba aspirante que mueve el aire de las fosas nasales.
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- Dificultades para el esfuerzo fsico: Normalmente ante esfuerzos habituales no se presenta ninguna dificultad en este sentido aunque haya desaparecido el reflejo del cierre gltico. - Vmitos o nauseas: Ocasionalmente durante tratamientos complementarios. Silbar, sonarse, hacer grgaras.
Orientaciones para la rehabilitacin de la voz - Es importante iniciar el tratamiento lo antes posible. - El uso de cnulas no es un impedimento para el aprendizaje de la nueva voz, as como tampoco tratamientos conjuntos (radioterapia, etc.) si el cirujano no lo contraindica. Algunos pacientes continan usando las cnulas an cuando ya no son necesarias por temor al cierre de la nica va respiratoria. - Al iniciar la rehabilitacin se indica una prctica corta de 15 20 minutos, dos o tres veces al da. Esta prctica se va a ir incrementando, y la rehabilitacin se completar en un perodo que se extender entre los tres meses y el ao. - En la primera entrevista post-operatoria se informar sobre el mtodo de aprendizaje que se va a utilizar, se buscar establecer una buena relacin de contencin del terapeuta hacia el paciente, se le explicarn los cambios anatomo-fisiolgicos en relacin con la disociacin del aire que ahora va a utilizar para fonar y para respirar. - Se explicar que aprender a movilizar un poco de aire que hay en su boca y en su faringe, que expulsar ese aire por la boca en forma de un sonido proveniente del esfago que puede recordar a un eructo, sonido que se va a ir modificando con la rehabilitacin para dar lugar a una voz sonora y agradable. - Es importante que obtenga algn sonido pero si no sale explicarle que le puede llevar un tiempo, cuando est distendido y relajado.
- El beber una gaseosa para provocar el sonido o para ayudar en su produccin las primeras veces no es una prctica recomendable ms que para animar a pacientes a los que no les sale la maniobra. Estos eructos, provenientes del estmago y no del esfago, no son voluntarios por lo que no son manejables para fonar. - Hay que ensearle al paciente un mtodo para el control del aire y existen varios (deglutorio, de inyeccin de aire, etc.) La prctica, la distensin le ayudarn a relajar el anillo muscular cricofarngeo que abre el esfago y permite la entrada de aire. - Durante la expulsin de aire se produce el sonido esofgico al vencer este los bordes de la pseudo-glotis y vibrar los msculos constrictores del anillo. Aire que al llegar a la caja de resonancia enriquece y aumenta su sonoridad. - Es importante que no se preocupe excesivamente de la produccin del sonido, este aparecer automticamente cuando realice la maniobra con el aire de manera relajada y cmoda. - Si es necesaria una relajacin previa se puede realizar una relajacin global, o unos ejercicios de relajacin de cabeza y cuello. - La sensacin de hinchazn estomacal es porque el aire no est bien direccionado. Es importante que se forme una cmara a nivel del esfago superior o hipofaringe, donde la musculatura voluntaria y la inervacin recurrencial ayudarn en la produccin de una nueva voz. Los problemas en la obtencin del sonido, son debidas generalmente a: - Escape fuerte de aire pulmonar por el estoma, debido a la falta de conocimiento del aire que ahora debe usar: explicar nuevamente la disposicin actual de sus vas respiratoria y fonatoria, ensear la independencia de los soplos. - Conociendo el mecanismo, puede tener an incorporado el esquema corporal vocal antiguo: ayudar a modificar hbitos. - Hipertona generalizada, nerviosismo. Lengua tensa, faringe tensa: ejercicios de relajacin. - Condiciones orgnicas y fsicas, mal estado general bronquial, radiaciones, amplitud de la mutilacin, cambios que pueden afectar a la funcin esofgica, hacen que en algunos casos el
aprendizaje no sea posible o sea lento. Factores psicolgicos y sociolgicos tambin han de ser tenidos en cuenta cuando la adquisicin de voz alarngea presenta dificultades.
Estadios de la rehabilitacin Nivel inicial: Utiliza una voz no sonora: parabucal. No hay sonidos, o hace alguno ocasionalmente (involuntario o voluntario) Comienza a obtener independencia de los soplos (puede retener el aire pulmonar) al realizar sonidos fricativos. Debe conseguir que el aire entre y salga a voluntad, produciendo consonantes explosivas, vocales, diptongos. Monoslabas. Debe practicar palabras bislabas: una inyeccin de aire para cada slaba al inicio, y luego con una sola inyeccin, ambas slabas. Aprender a dominar cada vez mejor el soplo pulmonar, no hace esfuerzo intiles ni utilizar antiguos reflejos. Segundo nivel: Se practican todo tipo de sonidos. Todas las slabas son posibles. Se practican palabras cada vez ms largas. Prctica de la inteligibilidad: - Entonacin adecuada. - Ritmo normal.
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- Claridad en los sonidos. - Minimizar ruidos y esfuerzos indeseables mediante el control del soplo y las suaves. inyecciones
Debe ser capaz de emitir alguna palabra o frase corta que usar como ensayos. No es un uso corriente.
Tercer nivel: Debe hacerse entender del modo ms agradable posible: que la voz no resulte montona, que suene natural, que se le entienda sin mirarlo. Uso ms activo de la voz: en las sesiones o en casa.
Cuarto nivel: No existe intervalo de tiempo entre cada inyeccin y produccin de la voz. Controla mejor la intensidad administrando mejor el aire del esfago. Usa su voz con facilidad, con buen rendimiento, en una conversacin. Hablar en ambiente ruidoso es relativamente posible. Presenta una voz homognea, pareja. Habla en su entorno.
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La voz esofarngea
La voz esofgica envuelve el uso del esfago como si fuera un ltimo un sustituto y el esfnter farngeo al igual que un sustituto vibratorio para la produccin de la voz para poder emitir este tipo de voz alarngea, el paciente debe inhalar o inyectar el aire en el esfago, posteriormente sacar este aire en forma controlada para producir vibracin en el esfnter farngeo y, de esta forma, crear la voz esofgica. Hay dos maneras bsicas de llevar el aire al esfago, por inyeccin y por inhalacin. En aquellos pacientes que usan el mtodo de inyeccin la toma del aire es asincrnica en relacin con los que usan mtodos de inhalacin.
Inyeccin Hay dos mtodos de inyeccin del aire, la estndar y la consonntica. Inyeccin estndar En este mtodo se emplea la lengua como pistn en un cilindro de aire. La superficie de la lengua contacta con el paladar duro y velando con el fin de prevenir el flujo anterior del aire. De esta forma, la lengua realiza un movimiento opuesto hacia la pared de la faringe. Siempre debe darse el cierre velofarngeo. Esta conducta de inyeccin se escucha, antes de hablar, de modo similar al ruido que se produce al tragar.
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A este mtodo se le achaca una desventaja, como es el sonido prefonatorio similar a un clunk. Como ventajas, indicar que la mayora de los pacientes logran sin demasiadas dificultades llevar a cabo este mtodo. Rodea puede pasar a trabajar muere concreto Inyeccin consonntica Este mtodo es parecido al anterior salvo que el punto de presin incrementado se asocia con el punto especfico de construccin para la consonante que se emplee. En l se envuelve una compresin del aire detrs de la construccin en el tracto vocal, provocando una presin posterior que obliga al aire a ayer hacia el esfago. Actualmente se emplea una gran variedad de consonantes, no como suceda antes, principalmente las de presin alta, incluyendo las explosivas, las africadas y las fricativas. De este modo, el paciente aprende a llenar de aire el esfago, tomndolo de las consonantes que se lo proporcionan para crear vibracin y las consecuentes vocales.
Inhalacin Con este mtodo se consigue bajar la presin negativa en el esfago. Implica una inhalacin respiratoria a travs del estoma. Este aumento de presin negativa incrementa la probabilidad de que la aire de la nariz, de la boca y la faringe se lleve hacia abajo del esfago. El paciente se acostumbra a respirar con rapidez a travs de la nariz, de la boca y al mismo tiempo por el estoma. Para conseguir que se reduzca la presin esofgica se puede usar cambios en la postura de la cabeza, bostezar, simular tragarse una espada o jadear, entre otros. Una ventaja de este mtodo son los grandes volmenes de aire que se consigue tomar en cada maniobra, as como que es un mtodo muy natural. Como desventaja, sealar que suele ser difcil de aprender por parte de los pacientes.
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Caractersticas de la voz esofgica Tono Podramos decir que el tono es como la correlacin psicolgica de la frecuencia con que, generalmente la mayora de los laringectomizados tienen una frecuencia fundamental baja. Suelen, adems, tener una entonacin montona, resultndoles complicado sus cambios, y cuando se producen son dificultosos. Intensidad La intensidad de la voz en estas personas, as como el rango de la voz esofgica, suele ser reducido. Calidad La calidad de voz de estos pacientes es variable, aunque en lneas generales tiende a ser reducida, percibindose ronquera sobre todo en las vocales sostenidas. Velocidad En comparacin con una voz deficiente, cuando se logra una voz esofgica adecuada se tienta la rapidez. Autores como Shipp, Hoops y Noll, sugirieron reducir el silencio o el tiempo de pausa como mtodo para aumentar la velocidad del habla esofgica. Inteligibilidad La inteligibilidad de la voz alarngea vara de modo considerable; lo que s parece evidente es que cuando se mejora la articulacin de la voz, tambin mejora la inteligibilidad de la palabra. Estos resultados son mejores cuando se corrigen las consonantes sonoras y sordas. Estudios realizados parecen demostrar que los buenos oradores postlarngeos suelen cumplir cinco habilidades bsicas: - Habilidad de hablar seguro a peticin del interlocutor. - Conservar una latencia breve entre el inflado del esfago y la fonacin (entre 0,2 y 0,6 segundos).
- Conservar una duracin adecuada de la fonacin (entre 2,2 a 3,6 segundos en vocales) - Habilidad para sostener la fonacin durante la articulacin (al menos entre 8 a 10 slabas) - Evitar adquirir hbitos inadecuados como por ejemplo: el llamado clunk, ruidos excesivos del estoma, muecas faciales.
Desarrollo de la rehabilitacin La voz esofgica se aprende llevando aire hacia el esfago superior, inyectando y luego emitindolo de forma controlada gracias a la utilizacin de la musculatura faringo-esofgica. Primero hay resistencia del esfago pero luego se produce una flexibilizacin y se hace ms voluntario el control de esta musculatura. Algunos pacientes que voluntariamente pueden producir sonidos de eructos consiguen ms rpidamente las maniobras que se requieren en las primeras etapas de la rehabilitacin. 1. Las primeras sesiones se dedican a la obtencin del sonido esofgico voluntario controlado, haciendo ejercicios de: Monoslabos: PA-TA-CA (oclusivas y sordas)-CHA (africada) durante 15-20 minutos. La eleccin es porque como oclusivas o explosivas son fciles de realizar y como sordas (modo articulatorio) no necesitan de sonido larngeo para producirse, se producen por el ruido del aire que circula por la boca. Iniciar siempre por la secuencia consonante- vocal Otras sordas: F-S-JGE-GI 2. Se combinan las explosivas con diferentes vocales: PA (vocal abierta, lengua casi en posicin de reposo) PE- PO (vocales medias) PI- PU (vocales cerradas, lengua alcanza su mayor aproximacin al paladar)
3. Ejercicios de estirar el tiempo de emisin de las vocales, sostener la vocal para mejorar el timbre y la calidad. Dar ms cuerpo a la slaba. Si hay habilidad suficiente, las vocales solas. 4. Recurso de una suave P o T por delante para facilitar la inyeccin mediante la compresin de los labios, al ejercitar vocales combinadas: PAE- PAI-TIA 5. Bislabas oclusivas sordas. Emitir dos slabas explosivas, al principio con dos cargas de aire, luego con una. TACA-TAQUE-TACO-TAPA-CHOCA-TECHO-CHICO, ETC. Ir en aumento la habilidad y se agregarn nuevos sonidos. 6. Monoslabos sonoros: BA-DA-GA. 7. Bislabas combinando consonantes sordas, con sonoras: PA-BA Luego consonante sonora y sorda: BA-PA Luego la secuencia vocal, sonora: A-BA Finalmente consonante sonora y sonora: BA-DA 8. Palabras cortas que comiencen por: sinfones, fricativos (o sibilantes), comienzo por vocal 9. Resonadores Nasales: M-N-, en combinacin con vocales. 10. Palabras de tres slabas: con diferentes acentos: agudas, graves, esdrjulas. No provocar cansancio muscular e ir alargando de manera progresiva el tiempo de fonacin El estado emocional influye sobre el desarrollo de la terapia. 11. Palabras de cuatro slabas. Cuidar: claridad, ritmo, volumen. 12. Frases cortas con vocales y diptongos.
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13. Expresiones corrientes, que puedan empezar a usar, un saludo, series automticas etc. Permitir terminar las frases. 14. Interrogativas para dar entonacin. 15. Imperativas. 16. Leer frases o repetirlas bajo control del logopeda. 17. Controlar calidad y tiempo, inteligibilidad, entonacin en lecturas. 18. Conversacin y dilogos. Trabajo metdico, progresivo. Tres o cuatro sesiones en semana, trabajar en su casa. Sesiones individuales. El alta se dar cuando use su voz de forma constante.
Aspectos a tener en cuenta en la rehabilitacin de la voz Aprender a controlar el ruido traqueal durante la emisin esofgica. A mayor tranquilidad mejor control. Conciencia y desinhibicin del acto de eructar. Hacer notar que en los inicios el esfuerzo por emitir se traduce en un chasquido con la base de la lengua y estructuras cercanas, que no es emisin erigmofnica, que, aunque ms dbil, menos intensa, tiene su origen en un punto algo ms profundo e interno que el chasquido. Advertir que los ejercicios le pueden producir cansancio fsico y mental, por la nueva adaptacin muscular y por la tensin o la ansiedad. Enviar al mdico si se produjera una hemorragia- es raroo el dolor fuera intenso. Evitar las contracturas: hombros flojos, cuello relajado, respiracin costodiafragmtica. Ejercicios para relajar el cuello y los hombros, que van a contribuir a normalizar su movilidad: - Movimientos de rotacin de cada hombro hacia adelante, luego hacia atrs. - Movimientos de rotacin de ambos hombros hacia adelante, luego hacia atrs.
- Dejar caer la cabeza hacia adelante hasta casi tocar la barbilla. - Desde esa posicin iniciar un movimiento de pndulo con la cabeza, llevndola a un lado y a otro. Contener el soplo pulmonar para que el ejercicio funcione tambin como ejercicio de control respiratorio pulmonar - La cabeza erguida: girar a derecha e izquierda. - Cabeza erguida: llevar oreja al hombro. - Bajar la cabeza hasta la barbilla, llevar la cabeza hacia atrs mirando para arriba. No hacer los de rotacin completa de la cabeza, que les pueden resultar difciles si tienen cicatrices o seccin de fibras musculares extirpadas del cuello. Ejercicios de relajacin de labios y de lengua: - Abrir y cerrar la boca evitando la inspiracin casi involuntaria que se puede llegar a producir. - Llevar la punta de la lengua a las comisuras tratando de no rozar stas. - Relajar la lengua dentro de la boca. - Abrir la boca y meter la lengua adentro, lenta y enrgicamente para hacer ms flexibles las estructuras periesofgicas. Los ejercicios hechos de manera reiterada van ayudando a relajar y controlar boca, lengua, mandbulas y faringe. Hacerlos de modo progresivo. Todos los ejercicios tipo praxias sirven para relajar. Ejercitacin respiratoria para obtener respiracin tranquila no ruidosa, para ayudar mediante su control a la independencia de los soplos: - Inspiracin traqueal, control costodiafragmtico. Espiracin traqueal sin ruido. - Intercalar pausas entre inspiracin y espiracin. Combinado con ejercicio fonatorio, si ya tiene la mecnica del sonido adquirida:
- Inspiracin traqueal - Produccin de sonido esofgico: PA-KA. - Espiracin - Concienciacin de la dinmica respiratoria: de disociar del sonido erigmofnico, pero tambin de respirar con uso del diafragma, de hacer entrar y salir el aire sin ruidos parsitos, de hacer pausas. Ejercitacin en casa, gradual y sistemtica. No realizar sesiones de ejercicios solamente, sino que se puedan comentar cosas, dndole tiempo a participar u opinar. Es importante para su motivacin que pronto pueda decir alguna palabra bislaba o monoslaba como: NO- VOY- AQUI - QUE. As notar una finalidad prctica de lo que est aprendiendo. Valorar grabar la voz para ayudar a corregir defectos o estimular a mejorar. Velocidad del habla: controlar con indicaciones. Que el ritmo sea cada vez ms similar al normal Atencin a que la mayora an cuando ya hablan considerablemente bien en la sesin, no utilizan las mismas tcnicas en la prctica. No esperar a conseguir una voz perfecta para empezar a hablar a los dems, la prctica continua ayudar a mejorar la nueva voz.
Prtesis larngeas
Las actuales larngeas artificiales cuentan con una serie de ventajas como el proporcionar una comunicacin inmediata al paciente, al menos hasta que adquiera el habla esofgica. Otra de sus ventajas es la facilidad en el aprendizaje. Una ventaja ms es que elimina la frustracin del paciente para comunicarse. Tambin podemos sealar algunas desventajas, como el sonido mecnico que supone, las dificultades con la batera o las averas del aparato. Otra desventaja es que para poderlo usar se precisa del uso de una mano.
Si la edad de aparicin de tumores larngeos es cada vez menor, afectando a personas ms jvenes, hay que considerar entonces nuevas perspectivas de rehabilitacin de la voz. Adems, por causas diversas, no pueden aprender a hablar con voz erigmofnica un 10 o 15% de los pacientes: a veces por vivir lejos de un logopeda o centro de rehabilitacin, o porque la intervencin no fue todo lo exitosa que el cirujano esperaba y no hay una buena neo-glotis, en otras ocasiones los tratamientos posteriores o causas psicolgicas no permiten un buen funcionamiento y adaptacin de la musculatura farngea y esofgica: el paciente algunas veces no puede sobreponerse al trauma que le ocasion la prdida de la voz y ello repercute negativamente en el aprendizaje. Actualmente consideramos dos tipos de voz obtenida a travs de prtesis: la voz de laringe electrnica o vibrolaringe (mtodo extrnseco) y la voz traqueoesofgica. La voz de laringe electrnica puede ser obtenida por prtesis de tipo cervical que se presionan haciendo un contacto firme sobre la piel del cuello, activando la prtesis que emitir un tono que ser dirigido hacia el tracto vocal (resonadores de boca y faringe) mientras que la persona articular normalmente. La voz la provee la prtesis, la articulacin: los rganos fonoarticulatorios. Con el avance de la tecnologa estos aparatos han mejorado prestaciones y diseo, an as existen controversias en torno a su utilizacin, as como tambin la consideracin para determinados casos acerca de si ha de ser un mtodo primario o simplemente una ayuda inicial y temporal para el operado. Habitualmente requieren un entrenamiento corto para conocer su funcionamiento y aprovechar su potencialidad. Desventajas a menudo sealadas: - Retrasan o interfieren el aprendizaje de voz erigmofnica - Pueden resultar ruidosas, no ser funcionales, o hacer que la palabra no tenga un buen nivel de inteligibilidad aunque den ms intensidad. - Requieren el uso de una mano.
- No pasan desapercibidas. - Resultan caras, han de mantenerse, recargarse, y si falla su funcionamiento el paciente ha de tener una de repuesto o quedarse sin la posibilidad de comunicarse. Ventajas: - Resulta un mtodo rpido y eficaz, reversible, que psicolgicamente puede ayudar a operados recientes. - Es un mtodo simple de comunicacin verbal. - Dan buena intensidad por lo que no interfieren en conversaciones telefnicas o en ambiente ruidoso. - Buen resultados en personas de edad o deficiente estado de salud. Las voces traqueoesofgicas son obtenidas por la colocacin de prtesis que se colocan una vez realizada por el cirujano una puncin traqueoesofgica. Estas tcnicas se desarrollaron a partir de los aos 80, y son una alternativa cada vez ms considerada ya que los aspectos acsticos y la inteligibilidad de las voces conseguidas son muy aceptables. La tcnica desarrollada por Singer y Blom consiste en realizar una fstula que comunique la pared posterior de la trquea con la pared anterior del esfago y donde luego se ha de colocar la prtesis de silicona. Esta por su diseo no permite que las secreciones o los alimentos pasen a la trquea desde el esfago, pero s permite el paso del aire que proveniente de los pulmones cubrir la va habitual: pulmones, trquea, prtesis, esfago, faringe, cavidad oral. Para que el aire no salga por el traqueostoma hace falta cerrar el traqueostoma en el momento de la emisin (dedo, vlvulas) Desventajas de las prtesis: - Pueden quedar mal colocadas. - Resultar largas e incmodas. - Puede que al paciente le cueste colocarlas, no encontrando el lugar de la puncin. - Posibles escapes de aire por cambios en la fstula. - Requieren limpieza y cambios. - Requieren buena manipulacin - Posibles irritaciones en la piel del estoma, por la sujecin al cuello y los movimientos de la cabeza.
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Ventajas: - No necesitan de un aprendizaje de la voz a medio o largo plazo. - Son reversibles. - La calidad de la voz es muy buena. Candidatos: - Pacientes motivados despus de conocer su funcionamiento y mantenimiento. - Pacientes con destreza manual y visual para su manejo. - Pacientes con adecuado tamao de traqueostoma. - Pacientes con buena columna de aire espiratorio. - Pacientes sin estenosis de hipofaringe, sin debilidad muscular o espasmos farngeos desencadenados por el aire. A este respecto, en diciembre de 2009, en la Conferencia Internacional sobre Ingeniera Biomdica y Farmacutica, celebrada en Singapur, investigadores de la Universidad de
Witwatersrand (Sudfrica) presentaron un software para una nueva laringe artificial. El nuevo sistema constara entre otros de un palatmetro; este dispositivo fabricado por CompleteSpeech de Orem, (Utah), registra el contacto entre la lengua y el paladar a travs de 118 sensores tctiles integrados. El mismo se colocara en la boca, al hablar la persona, el sistema traducira, de manera inalmbrica, los movimientos de aqulla reproducindolos en un pequeo sintetizador de sonido. Segn sus autores, este sintetizador no producir la voz ronca ni robotizada de los actuales, consiguiendo una voz ms natural; se puede calibrar para reconocer inflexiones de voz; no precisa de implante quirrgico; y logra un 94% de aciertos de las palabras articuladas (de los 50 vocablos introducidos en su base de datos). Sin embargo, reconocen tambin que an es un prototipo que antes de salir al mercado debe mejorar su velocidad de procesamiento, aumentar su base datos de palabras empleadas y el sistema de anlisis predictivo.
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TEMA 4
TRATAMIENTO MDICO Y QUIRRGICO
MEDICACIN EN LA DISFONA La disfona puede alterar en mayor o menor grado la vida de relacin y la vida profesional del paciente. Cuanto mayor sea la dedicacin profesional de la voz del paciente menor ser su grado de tolerancia a la disfona. Existen tres formas bsicas de tratar las disfonas: con tratamiento rehabilitador o logopdico, con tratamiento mdico y con tratamiento quirrgico. Tambin existe una forma de prevencin de las disfonas de pautas higinica. En este captulo nos ocuparemos nicamente del tratamiento mdico farmacolgico de las disfonas. Para el correcto funcionamiento del ciclo vocal (apertura y cierre de la glotis en fonacin) es necesario, entre otras cosas (contacto perfecto del borde libre, adecuada elasticidad y simetra de las cuerdas vocales), una perfecta hidratacin de la mucosa larngea y en especial del epitelio gltico. La hidratacin larngea y la viscosidad adecuada del moco hacen que las fuerzas de contacto gltico disminuyan para que el traumatismo sea el mnimo posible en cada forma determinada de emisin. Cuando hagamos la historia clnica del paciente debemos tener informacin tanto de la medicacin que est tomando, de la especial sensibilidad que el paciente tenga a algunos frmacos (alergias), o de enfermedades que puedan empeorarse o poner en peligro al paciente al tomar los
medicamentos que nosotros le prescribamos. En cualquier caso, se debe informar al paciente de los posibles riegos y de los efectos secundarios y adversos de la medicacin que prescribimos. Nosotros debemos informarnos, sobre todo, de alergias a penicilina y otros antibiticos, novocana, iodo, codena, aspirina y en general a cualquier frmaco conocido. Tambin debemos procurarnos informacin sobre: diabetes, hipertensin arterial, ulcera gastro-duodenal, reflujo gastro-esofgico, hepatitis, enfermedad renal, asma, anginas de pecho o infartos de miocardio, glaucoma, convulsiones, tumores... As mismo, debemos informarnos sobre cualquier medicacin que pueden modificar la emisin vocal o que produzcan una gran sequedad de las mucosas. Por la frecuencia de uso y por los efectos sobre la voz debemos preguntar al paciente por la toma de: Antihistamnicos Simpaticomimticos Vasoconstrictores Anticolinrgicos Antidepresivos tricclicos Hipotensores. Aspirina
MEDICACIN RESPIRATORIA Mucolticos Si en la traquea y en los bronquios el objetivo de emplear los frmacos que modifican la secrecin es facilitar su expulsin, en la laringe el objetivo es disminuir la adherencia epitelial del moco, la adherencia del epitelio de ambas cuerdas y disminuir el traumatismo vocal. De las propiedades que tienen los medicamentos que modifican las secreciones respiratorias: mucoltica, demulcente y expectorante, las que nos interesan a nosotros son la mucoltica (capacidad de variar la calidad fsico-qumica de las secreciones para que su expulsin sea ms eficaz y cmoda) y la demulcente (capacidad de conseguir que la mucosa est poco irritada en
caso de tos o aclaramiento persistente), siendo menos interesante la expectorante (capacidad de facilitar la expulsin del moco porque aumenta su volumen o porque estimula el reflejo de la tos). El exceso de secrecin o una fluidez excesiva de la mucosidad tambin puede constituir un problema, pero indudablemente de menor intensidad y que casi exclusivamente atae a los cantantes profesionales por el paso excesivo de mucosidad fluida a travs de la glotis en las notas ms agudas. La forma ms eficaz y sencilla de obtener una adecuada fluidez del moco es mediante una hiperhidratacin, que se consigue bebiendo 2 litros diarios (8 vasos). Si la sudoracin no es excesiva, una forma fcil de saber si la hidratacin es adecuada es conseguir que la orina sea muy clara. En condiciones normales del entorno no es necesario forzar la ingesta de agua, pero cuando el ambiente es muy seco (por debajo del 50% de humedad relativa), o cuando existe polucin o polvo en suspensin, se debe forzar un poco la ingesta. Dentro de los grupos farmacolgicos que cubren los mucolticos tenemos: Enzimas: tripsina y dornasa Productos azufrados: (N-acetilcisteina y S-carboximetilcisteina). Ambroxol. Otros: guaifenesina, yoduro potsico.
La tripsina deshace las uniones de las mucoprotenas y por sus propiedades fibrinolticas sirve para fluidificar secreciones fibrinosas o hemorrgicas. Se puede utilizar en aerosol, de 1 a 3 sesiones con 25-125 Mil unidades por sesin, en 5 ml de suero fisiolgico. La tripsina tambin puede emplearse por va oral, teniendo en este caso una eficacia moderada para las hemorragias intracordales y para los edemas de Reinke. Los productos azufrados derivan de la cistena. Segn su estructura qumica se dividen en acetilcisteina y carbocisteina. Ambos son mucolticos de accin controvertida; aunque in vitro son bastante eficaces, in vivo lo son casi exclusivamente cuando la viscosidad del moco es muy alta. La acetilcisteina (Fluimucil R) se puede administrar en aerosol en solucin al 20%, 5 ml durante 15-20 minutos, 2-3 veces/da; por va oral se administra en dosis de 200 mg c/8 horas. La carbocisteina tambin es controvertido y su accin no es mayor que el anterior; se administra a razn de 750 mg c/8 horas (Acthitiol R, Pectox R, Viscoteina R).
El ambroxol (Mucosn R, Motosol R) es tambin un mucoltico de accin controvertida porque sus efectos in vivo son inconstantes; por lo general, disminuye la viscosidad del moco y aumenta el aclaramiento mucociliar, lo que lo hace bastante til en caso de laringitis seca o atrfica. Se absorbe bien por va oral y difunde aceptablemente por el aparato respiratorio. Las dosis a las que se emplea son relativamente altas, de 15-30 mg c/8 horas. Se puede administrar en forma de aerosol, teniendo su principal indicacin en la laringitis crnica seca donde nos encontramos con mucosidad dispersa por la endolaringe. La guaifenisina es el eter glicerilo del guayacol (guayacolato de glicerilo). Este mucoltico (Fluidn R, Robitussin R), con aplicacin larngea, es muy popular en EEUU (Humibid R). Tiene efectos dudosos en la patologa bronquial por ser inconstante su accin sobre la mucosidad en la bronquitis crnica, pero tiene ciertos efectos demulcentes sobre la mucosa faringolarngea. Es til, por tanto, en casos de secreciones adheridas a la mucosa faringolarngea con aclaramiento larngeo y con sensacin de cada de moco retronasal. Se administra por va oral a dosis de 200-400 mg c/6 horas. Puede tener efectos secundarios poco importantes sobre el tracto gastro-intestinal. El yoduro potsico aumenta la secrecin acuosa de las glndulas submucosas y de las glndulas salivares. La dosis a la que se administra es de 1-1,5 gramos c/8 horas mezclado con zumo. Una limitacin de su uso es que tarda alrededor de 1 semana en hacer todo su efecto, el cual, en ocasiones, se achaca a la cantidad de lquido que se utiliza en su administracin ms que a la medicacin en s misma.
Antitusgenos La tos es un mecanismo reflejo defensivo por el que mediante contracciones espasmdicas de los msculos espiradores precedidas de cierre forzado de la laringe se consiguen flujos de hasta 12 litros/seg que ayudan a expulsar mucosidad o cuerpos extraos. La tos puede ser tambin solamente irritativa, sin expulsar nada. Por lo general, se debe mantener la tos productiva favoreciendo el drenaje de moco, pero se debe tratar la tos irritativa porque agota al enfermo y porque tiene efectos nocivos, por traumticos, sobre la laringe. El reflejo tusgeno tiene unos receptores perifricos en la mucosa laringo-trqueo-bronquial que llevan los impulsos hasta el
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centro bulbar de la tos, en donde se desencadena el mecanismo eferente de la contraccin muscular. Existen dos mecanismos de accin en la medicacin antitusgena; bien porque deprima el centro bulbar de la tos o porque tengan una accin anestsica local elevando el umbral de los receptores perifricos. Indirectamente la tos se puede reducir por disminucin de la mucosidad, de la broncoconstriccin o por facilitar la expulsin de las secreciones. La codena (Bisolts R, Codeisan R) acta sobre los centros bulbares y adems de la accin antitusgena tambin tiene accin analgsica. Puede producir depresin respiratoria, pero no farmacodependencia como la morfina. Entre los efectos secundarios que se le reconocen se encuentran nausea, sedacin y estreimiento. A la dosis antitusgena a la que se emplea por va oral (15-30 mg c/6 horas) no suele producir depresin del centro respiratorio, no obstante se debe utilizar con mucha precaucin y a dosis muy pequeas en nios. El dextromertorfano (Formulatus
R
, Romilar
, Tusitina
, Tusorama
....) tiene una accin
antitusgena semejante a la codena, pero no deprime la respiracin y no tiene accin analgsica, por lo tanto es muy til en los nios y cuando se necesite evitar los efectos sedantes. La dosis a la que se emplea es 15 mg c/8 horas; en nios de 1-5 aos se dan 4-5 mg c/8 horas, y en nios de 612 aos se dan 6-8 mg c/8 horas. Slo a dosis muy elevadas, muy por encima de la indicacin antitusgena, puede provocar depresin del sistema nervioso central. La difenhidramina (Benadryl R, Soodor R) es un antihistamnico H1 que tiene una marcada accin anticolinrgica y sedante; tambin es vasoconstrictor y produce sequedad de mucosa, por lo que se debe contrarrestar ese efecto secundario, lo cual limita su valor en el tratamiento de la disfona que evoluciona con tos. La dosis es de 50 mg c/6-8 horas.
MEDICACIN DIGESTIVA La importancia de este apartado radica actualmente en el papel etiopatognico que el reflujo gastroesofgico tiene en la gnesis de diversas patologas larngeas que cursan con disfona, entre las que tenemos la laringitis crnica, los granulomas de contacto, la paquidermia de comisura posterior, e incluso lesiones tan dispares como los ndulos larngeos y la laringitis hiperplsica. Se
trata, por tanto, no de estudiar los efectos secundarios de un grupo de medicamentos digestivos sino de analizar el mejor tratamiento del reflujo gastroesofgico. El reflujo tiene dos tipos de tratamiento: uno higinico y otro farmacolgico. Entre las medicas higinicas tenemos las siguientes: reduccin del peso en pacientes obesos, no llevar prendas apretadas, evitar comidas copiosas, procurar no abusar de las sustancias estimulantes de la secrecin gstrica: alcohol, picantes, bebidas carbonatadas, grasas de largas cadenas (generalmente de origen animal), tabaco, chocolate y otras sustancias que el paciente asocie con presentacin del reflujo; intentar no acostarse con el estmago lleno, lo cual obliga a tomar el ltimo alimento slido unas dos horas antes de irse a la cama; tampoco se deben tomar bebidas alcohlicas despus de cenar; y sobre todo, dormir en postura de antiTrendelumburg, lo que obliga a levantar las patas de la cabecera de la cama (no la almohada), ni el colchn, unos 20-25 cm, metiendo varios libros bajo las dos patas de la cabecera. Con esta ltima medida se pretende que el contenido gstrico no penetre retrgradamente a travs del cardias y por ende ascienda el esfago. El tratamiento farmacolgico de la secrecin gstrica incluye actualmente los anticidos, los bloqueantes antihistamnicos H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) y los inhibidores de la bomba de protones/ATPasa-H+/K+ (omeprazol). En el tratamiento del reflujo los anticidos tienen un papel limitado a situaciones puntuales ya que no tienen una eficacia realmente demostrada que mejore la evolucin del cuadro. Los antagonistas H2 hace que el porcentaje de curaciones alcance el 60-70% en el mejor de los casos para situaciones leves o moderadas; en casos graves el porcentaje es menor. Los inhibidores de la bomba de protrones constituyen el tratamiento de eleccin, pues con dosis de 40 mg/da durante 8 semanas consiguen tasas de casi el 100% de curaciones. La dosis de mantenimiento de omeprazol es de 20 mg/da; existen datos, no obstante, en donde se demuestra que tras dejar el tratamiento no han recidivado los sntomas larngeos del reflujo gastroesofgico.
MEDICACIN DEL SISTEMA NERVIOSO Existe un grupo de enfermedades que cursa con movimientos anormales bien porque exista una rigidez muscular (sndromes acinticos-rgidos: Parkinson, parkinsonismo, parlisis
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supranuclear progresiva y enfermedad de Wilson) o porque haya un exceso de movimientos involuntarios anormales (sndromes discinticos: temblor no parkinsoniano, coreas, mioclonas, tics y distonas). En este grupo de enfermedades juegan un papel esencial los ganglios basales, dentro del sistema extrapiramidal. La voz tiene una amplia participacin en este grupo de enfermedades debido a que las alteraciones en la coordinacin de los msculos de la laringe. La voz en la enfermedad de Parkinson puede confundirse inicialmente con una disfona de tipo funcional; los principales hallazgos vocales son: imagen de la laringe prcticamente normal, puede haber un cierto defecto de cierre, hay alteraciones del ritmo vocal y de la prosodia con articulacin imprecisa, volumen disminuido, temblor en la voz, tono y volumen monocorde (gran monotona), rigidez de los msculos respiratorios y larngeos y dificultad para deglutir. Los frmacos que se emplean para su tratamiento actan sobre el sistema dopaminrgico de los ganglios basales. Entre las principales sustancias tenemos la levodopa que mejora, en el 75% de los casos, sobre todo la bradicinesia y la rigidez y menos el temblor; puede perder eficacia al cabo del tiempo. Otro grupo teraputico seran los antiparkinsonianos anticolinrgicos (Biperideno), que son sinrgicos de la levodopa y actan sobre el temblor, pero desde nuestro punto de vista producen mucha sequedad de mucosas. Finalmente tendramos los agonistas dopaminrgicos (bromocriptina y pergolida) que suele emplearse en fases iniciales de la enfermedad o para controlar las fluctuaciones sintomticas con el tratamiento de la levodopa. El temblor esencial es una alteracin que no tiene base patolgica demostrable, que comienza generalmente por las manos en la quinta dcada de la vida y puede extenderse a brazos y cabeza. Tiene una predisposicin familiar y aumenta con la ansiedad o la fatiga muscular. Es un temblor de pequea oscilacin y muchas veces postural. La voz tiene una importante participacin, siendo en ocasiones el sntoma inicial; el 35% de los temblores esenciales tiene participacin vocal. Al decir una vocal mantenida el temblor es rtmico, sin interrupciones como en la disfona espasmdica. El temblor vocal esencial tiene una frecuencia de 5-7 ciclos/seg. El tratamiento mdico de estos pacientes consiste en bloqueantes beta adrenrgicos (propranolol), que reducen la amplitud, pero no la frecuencia de los temblores; con este tratamiento mejora mucho, pero a altas dosis, el temblor de manos y algo menos el de la voz. La disfona espasmdica es una distona focal caracterizada por contracciones involuntarias disrtmicas de la musculatura de la cuerda vocal resultando una voz con contracciones
espasmdicas que alteran el ritmo del habla y la capacidad de comunicacin. La voz se produce con un gran esfuerzo, a saltos y con la necesidad por parte del enfermo de hacer un gran apoyo areo para vencer la resistencia larngea, como si se enganchase la voz. Esta forma de distona larngea puede asociarse a otras distonas del organismo. La disfona espasmdica se produce al hablar, pero no aparece al cantar o al rer, al menos en los casos no muy severos y durante los primeros aos de la enfermedad; esta particularidad ayuda en el diagnstico. Los pacientes tardan en diagnosticarse porque se piensa que la enfermedad est ms relacionada con una alteracin funcional o psiquitrica que con una alteracin orgnica. El diagnstico se basa, sobre todo, en la clnica. El comienzo no suele ser brusco si no que los sntomas se presentan inicialmente en ciertas situaciones relacionadas con tensin emocional para ir aumentando despus. En la exploracin con el fibroscopio no se observan lesiones estructurales larngeas si no hiperfonacin muy marcada. No existe hasta la fecha un tratamiento definitivo para la disfona espasmdica, aunque desde 1987 disponemos de una forma de tratamiento mediante inyecciones sucesivas en las cuerdas vocales con toxina botulnica que controla la enfermedad de forma aceptable. Una vez sospechada y diagnosticada la enfermedad, el problema lo encontramos en acceder a las cuerdas vocales para inyectar la toxina. La cantidad a inyectar ha variado a lo largo de estos aos: al principio se administraban 15-20 uu de toxina, mientras que en la actualidad se ha comprobado que dosis mucho ms pequeas de 3-5 uu, controlan igual los sntomas y producen menos efectos secundarios. Se emplea toxina botulnica tipo A liofilizada (BotoxR) Existen varias formas de infiltracin, todas con sus ventajas e inconvenientes: Infiltracin mediante EMG: para realizar esta tcnica es necesario dominar la exploracin EMG de la laringe y disponer del equipo necesario; es del dominio de los neurlogos principalmente. Infiltracin peroral por laringoscopia indirecta: Esta tcnica entra plenamente en el dominio del otorrinolaringlogo, se realiza mediante anestesia local y viendo con espejillo, aunque en algunos casos se podra utilizar el fibroscopio o el telefaringoscopio. Se hace con una aguja curva previamente purgada con toxina. Se necesitan una persona solamente la mayora de las veces. Tiene la ventaja de poder dirigir bien la aguja a las zonas del msculo tiroaritenoideo que queramos y de poder acceder tambin al msculo cricoaritenoideo lateral. En ocasiones, cuando hay hipertrofia de bandas, se puede acceder mal a las cuerdas.
Infiltracin mediante fibroscopio con canal de trabajo: Esta forma de infiltracin tambin es del dominio del otorrinolaringlogo y se realiza mediante anestesia local y una ligera sedacin (valium + atropina). Se necesitan dos personas, un equipo de una cierta sofisticacin (cmara de TV con monitor y fibroscopio con canal de trabajo) y la aguja de infiltracin que introducimos por el canal de trabajo. Las agujas las sirven las mismas firmas que las suministran a los endoscopistas. Con esta tcnica hay bastante diferencia entre paciente y paciente, pues si no degluten es bastante sencillo. Se necesitan dos personas para infiltrar, no se puede hacer cuando hay hipertrofia de bandas y no se controla totalmente el lugar de la infiltracin, existiendo una tendencia a infiltrar ms la zona anterior.
La mejor respuesta en cuanto a intervalo libre de sntomas se obtiene con la infiltracin bilateral en una zona intermedia, profunda y lateral del msculo tiroaritenoideo que difunda tambin por el cricoaritenoideo lateral. Por lo general se obtiene un intervalo libre de espasmos de 4-5 meses, iniciados a las 24-48 horas, con unos efectos secundarios consistentes en debilidad de la voz, voz area y disfagia leve de 7-10 das. El paciente, cuando los resultados son aceptables buenos, busca enseguida la nueva infiltracin. MEDIDAS COADYUVANTES Existen unas formas empricas de tratamiento de las pequeas alteraciones de la produccin vocal que estn muy extendidas en la medicina popular y entre los profesionales de la voz, especialmente entre los cantantes; unas tienen evidencia cientfica de su valor teraputico y a otras se les otorga simplemente un efecto placebo. La mayora de las frmulas y preparados pretenden el objetivo de alcanzar la superficie del epitelio de las cuerdas vocales, bien para descongestionarlas o bien para fluidificar el moco que est sobre ellas. La forma en que estas sustancias pueden alcanzar la superficie de las cuerdas es mediante inhalaciones con vahos, inhalaciones con aerosoles y por depsito directo con irrigacin (jeringa con cnula o fibroscopio de canal). El mecanismo de accin local tiene el inconveniente de que el tiempo en que la sustancia est en contacto con el epitelio es muy pequeo porque enseguida se produce un aclaramiento; otro problema es que tanto con los vahos como con los aerosoles, al inspirar, se produce una separacin de las cuerdas y los productos activos pasan por la traquea
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hasta los bronquios, apenas tocando las cuerdas. El principal efecto teraputico de estas inhalaciones y depsitos es la humidificacin del epitelio. Para las inhalaciones mediante vahos emplean fundamentalmente la esencia de eucaliptus o las hojas secas de eucaliptus rotas en infusin de agua en ebullicin. La esencia de mentol tiene el inconveniente de producir un efecto rebote de sequedad. Los vahos no se deben hacer demasiado prximos al recipiente en ebullicin porque el vapor tan caliente puede ser irritativo. Segn las diferentes experiencias personales hay cantantes y profesionales de la voz que hacen vahos con tomillo, organo, canela, limn... Los aerosoles permiten un manejo ms amplio y verstil de frmacos y otras sustancias. La base de los aerosoles es el suero fisiolgico al que se puede aadir un mucoltico (ambroxol, Mucosn R) y un corticoide en presentacin especial para aerosoles (tixocortol, Tiovalone R). En ocasiones es necesario administrar un vasoconstrictor para disminuir la congestin de las cuerdas; durante un tiempo ha estado muy extendido, por su efecto vasoconstrictor, el uso del antihistamnico difenilhidramina (Benadryl R), pero se ha comprobado que tiene un efecto aadido anestsico, por lo que se prefiere el uso de un vasoconstrictor estricto sin efecto anestsico como la oximetazolina (Idasal R, Descongestn R). En las irrigaciones de las cuerdas (jeringa o fibroscopio) se utilizan las mismas sustancias, especialmente mucolticos, aunque han sido muy populares los lubricantes larngeos, incluyendo el glicerol y el aceite de oliva. Dentro de la medicina natural las frmulas ms extendidas en el tratamiento de la disfona tenemos el acnito y el erysimum (ersimo) hierba de los cantantes. Las frmulas son: Acnito: Tintura de acnito, 50 gotas. Tintura de clquico, 50 gotas. Agua de laurel: 5 ml. Jarabe de corteza de naranjo, 30 gr. Agua hasta 100 ml
Dosis: 20 ml/8 horas.
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Erysimum: Erysimum. Eufrasia Plantago mayor
Dosis: 2 ml/8horas, durante 4 das. Finalmente sealar que en ocasiones se emplean sustancias energizantes con la idea de favorecer la contraccin larngea aunque su efectividad no est comprobada con trabajos controlados y son, por tanto, empricos; en este sentido se ha empleado la adenosina trifosfato (ATP), la argirina y el ginseng.
FONOMICROCIRUGIA Fonociruga El trmino fonociruga fue introducido por von Leden y Arnold (von Leden 1971) a final de los aos sesenta; actualmente podemos considerar como fonociruga todas aquellas actuaciones quirrgicas sobre patologa larngea no oncolgica, que tienen como objetivo modificar, mejorar o restaurar la emisin vocal (Ford 1991). La fonociruga es una parte de la otorrinolaringologa que no es nueva; desde el principio de la especialidad hemos actuando para mejorar la emisin vocal. Podemos considerar nuevo el mejor conocimiento de la anatoma y la fisiologa de las estructuras que tratamos, el interpretar ms adecuadamente la fisiopatologa de las lesiones que asientan en ellas y el disponer de medios para que los diagnsticos sean ms exactos. La fonociruga es el resultado de un avance global de los conocimientos mdicos y tcnicos, que han tenido lugar de forma concentrada en el tiempo. La fonociruga la dividimos en fonomicrociruga (FMC) o microciruga instrumental y ciruga del esqueleto larngeo (CEL), que incluye las tiroplastias. Marc Bouchanyer (1991), en Lyon (Francia), ha sido el gran impulsor de la FMC tal como ahora la entendemos, y Nobuhiko Isshiki (1989), en Kyoto (Japn), aunque tras su estancia en California (EEUU) quien ha desarrollado todas las tcnicas de la CEL: a ellos les debemos el tributo de nuestro reconocimiento.
Principios bsicos de la Fonomicrociruga La FMC se basa en un perfecto conocimiento de la anatoma y la fisiologa de la glotis y de la fisiopatologa de las lesiones que, asentando en ella, vamos a tratar. En esta ciruga es muy vlido el principio hipocrtico de primun non nocere. Courey (1995), al hablar del tratamiento quirrgico de las lesiones vocales benignas, dice que: as como a nadie se le ocurrira tratar una fractura de tobillo cortando el pi, tampoco se deben tratar las lesiones vocales benignas con extirpaciones excesivas. Por nuestra parte creemos que de la misma forma que nadie tratara una lesin benigna del prpado cogindola con una pinza y arrancndola, tampoco las lesiones de las cuerdas vocales se deben tratar de forma imprecisa o intempestiva. Tenemos que cambiar nuestro concepto y pensar que adems de extirpar las lesiones debemos hacerlo sin daar la anatoma, tratando de recuperar la fisiologa gltica. Al extirpar las lesiones benignas de las cuerdas (ndulos, plipos, edemas de Reinke, quistes submucosos o de retencin y sulcus vocalis, fundamentalmente) debemos mantenernos siempre en la mucosa o en el espacio submucoso, o lo que es lo mismo, en la lmina propia intermedia o espacio de Reinke. Para esta ciruga, y para este tipo de lesiones, es imprescindible no lesionar el ligamento vocal: la interrupcin del ligamento puede dar lugar a adherencias de la mucosa con la zona lesionada con lo que la vibracin del epitelio y la progresin de la onda mucosa se interrumpen en ese punto. Debemos recordar que la disfona se produce por uno o dos de stos hechos: 1) Falta de vibracin del epitelio, y 2) Existencia de un defecto de cierre gltico que de lugar a aire turbulento no eficaz. La extirpacin debe hacerse quitando slo la mucosa imprescindible: cuanta ms mucosa quitemos mayor probabilidad habr de producir una retraccin cicatricial. Por regla general debemos pensar que si una lesin gltica de implantacin ssil ocupa ms de un tercio de la porcin membranosa de la cuerda, deberemos hacer un pequeo colgajo de base superior para que cubra, como una tapa, la zona denudada del borde libre gltico. Estas tcnicas nos van a permitir actuar en las dos cuerdas en un mismo tiempo quirrgico, pues la mayora de las manipulaciones son en el espacio submucoso; e incluso si son en el borde libre
tampoco importa, siempre y cuando respetemos 3 mm de comisura anterior con el fin de evitar sinequias iatrgenas; recordemos que la porcin membranosa de las cuerdas tienen unos 15 mm.
Preparacin para la ciruga Esta ciruga, de todos conocida, la realizamos bajo anestesia general; el tubo endotraqueal debe ser el de menor dimetro posible para que el paciente tenga una correcta ventilacin: hasta el n 6,5 en los hombres, hasta el n 6 en las mujeres y hasta el n 5 en los nios (mayores de 10 aos). El anestesista debe saber que los tiempos quirrgicos sern un poco mayores que los que habitualmente empleamos para estas lesiones; tambin debemos sugerirle una adecuada relajacin y que al despertarse el paciente, no tosa. El microscopio quirrgico debe tener un objetivo con una distancia focal de 350-400 mm para que quepan bien los instrumentos por el laringoscopio, sin tropezarse. Antes de empezar la operacin debemos asegurarnos que vemos bien las cuerdas con ambos oculares para tener visin estereoscpica (sensacin de profundidad). El laringoscopio que empleemos debe ser el mayor posible que nos permita tener una visin correcta por ambos ojos. Para introducir el laringoscopio el paciente debe estar bien relajado; una vez introducido debemos asegurarnos que el vestbulo larngeo no est blanquecino por la presin del laringo, lo que indicara que es demasiado grande. En ocasiones es difcil, y de eso todos tenemos experiencia, poder ver la glotis completa, incluida la comisura anterior. Est muy difundida la creencia de que extendiendo mucho el cuello se ve mejor la comisura anterior, pero eso es errneo: es mejor elevar un poco el cabezal del resto de la mesa y flexionar ligeramente la cabeza despus. Tambin es de bastante ayuda poner un esparadrapo de seda ancho sobre la laringe del paciente, pegado a un lado y a otro del cabezal, comprimiendo anteriormente la laringe de forma estable para ver mejor la comisura: esto evita que un ayudante est presionando. Es recomendable trabajar con los brazos apoyados en una mesa de Mayo colocada a la altura de los ojos del paciente con el fin de disminuir al mximo los movimientos no quirrgicos.
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Manipulaciones bsicas - Siempre deberemos actuar de manera delicada y precisa, evitando la fuerza y los movimientos bruscos, especialmente al hacer la presa en la mucosa y al disecar submucosamente, junto al ligamento vocal. Dado que el campo que ofrece el laringoscopio es pequeo, debemos aprender a utilizar las dos manos para no cruzarlas. - Las pequeas hemorragias impedirn ver el campo, por lo que trataremos de
controlarlas con alguno de estos procedimientos: 1) Compresin suave con un mnimo algodn embebido en adrenalina al 1/10.000. 2) Cauterizacin aplicada con un microcauterio especialmente diseado para coagulacin monopolar. La idea de la cauterizacin puede producir rechazo por doble motivo: por el mtico peligro de una deflagracin gaseosa laringotraqueal y por miedo a producir iatrogenia por cauterizacin submucosa. Ninguna de las dos cosas sucede: la mezcla de gases que se emplea no es deflagrante, pero adems podemos asegurar que el baln endotraqueal sella bien la traquea. Para no cauterizar en exceso la mucosa, debemos empezar cauterizando con una intensidad de 2 mAp e ir subiendo, si fuese necesario: habitualmente se utilizan 3,5 mAp. La mucosa tiene un grosor aproximado de 1,1-1,2 mm y con esa potencia, sin pinchar la mucosa, slo apoyando cauterio, nunca llegaremos al ligamento. La cauterizacin la empleamos ms que para cohibir la hemorragia para prevenirla, quitando el aporte sanguneo a la zona que vamos a incidir. Tambin la utilizamos para evitar la recidiva de los plipos y para tratar las hemorragias submucosas de repeticin en los cantantes. - La enfermera debe darnos los instrumentos de tal forma que no quitemos la vista del microscopio. - En aquellas lesiones que han exigido una gran manipulacin, en especial cuando se ha hecho una cordotoma, aplicaremos corticoides intracordalmente. La inyeccin debe ser de 0,7 cc, aproximadamente, de UrbasnR 40 mg, en la parte profunda y lateral del msculo tiroaritenoideo, de forma que apenas arquee la cuerda.
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La primera revisin la podemos hacer a la semana de la intervencin. El postoperatorio de estos pacientes no requiere cuidados especiales: deben guardar reposo vocal absoluto durante 2-3 das y reposo vocal relativo (hablar pocas frases cortas para una sla persona en ambiente silencioso) durante 1 semana ms. Cuando nos hayamos acercado a la comisura anterior deberemos indicar reposo vocal absoluto 1 semana, haciendo varias inspiraciones forzadas y rpidas cada hora, o incluso mnimos intentos de tos para eliminar la posible sangre que pueda quedar acumulada en la comisura anterior. Cuando las manipulaciones han sido mnimas la recuperacin es muy rpida: buena vibracin, buena onda mucosa y superficie de contacto completa. Cuanto ms profesional sea el uso de la voz, ms tardar en alcanzar su mximo rendimiento: los cantantes tardan 6 semanas en tener el mismo rango vocal que antes de aparecer la clnica.
Instrumental Es imprescindible que el instrumental que empleemos est en perfectas condiciones, para lo cual sugerimos que haya una caja de FMC, independiente de otra con la que tambin hagamos biopsias. Las piezas deben estar inmovilizadas dentro de las cajas para que no se golpeen y no se despunten, cosa que a los bisturs (lanceolado y de hoz) los hace intiles. Es preferible disponer de pocos instrumentos, pero muy tiles para las tcnicas que describiremos. Los instrumentos que consideramos imprescindibles son: 1.- Micropinzas curvas (de cocodrilo) a la derecha y a la izquierda. 2.- Pinzas triangulares a la derecha y a la izquierda. 3.- Disectores a la derecha y a la izquierda. 4.- Microtijeras a la derecha y a la izquierda. 5.- Cauterio monopolar. 6.- Bistur lanceolado. 7.- Aspirador. 8.- Aguja de bayoneta para inyeccin intracordal del n 11.
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Tambin pueden ser necesarios los siguientes instrumentos: 1.- Pinzas de cazoleta a la derecha y a la izquierda 2.- Pinzas rectas. 3.- Bistur de hoz. 4.- Separador de comisura anterior 5.- Microtijeras rectas. 6.- Microtijeras hacia arriba.
TCNICAS BSICAS A) SECCION A RAS
La seccin a ras seccin a nivel, consiste en la extirpacin de las lesiones que asientan en el borde libre de las cuerdas vocales, igualando la zona extirpada con la mucosa sana anterior y posterior. Esta tcnica es para extirpar lesiones que no estn incluidas parcial o totalmente en el espesor de la cuerda, sino que sobresalgan del borde libre. La seccin a ras debe implicar: - Extirpacin completa de la lesin. - No penetrar en el ligamento vocal. - No dejar indentaciones en el borde libre de la cuerda. Para realizar adecuadamente esta tcnica hay que contar con: - Conocimiento anatomofisiolgico. - Diagnstico correcto. - Material necesario. Para extirpar completamente la lesin es necesario un diagnstico correcto; el diagnstico se hace con ms seguridad si entre las exploraciones preoperatorias disponemos de estroboscopia. En alguna ocasin durante la ciruga, y tras ver y palpar la cuerda con las micropinzas, podemos darnos cuenta de un diagnstico errneo y cambiar la indicacin quirrgica. Esto ocurre, sobre todo, en lesiones que hemos pensado que eran engrosamientos de la cuerda, como una lesin
nodular, y ha resultado ser o un pequeo edema o un quiste submucoso: en el primer caso sera correcta la seccin a ras, pero con los otros diagnsticos habra que hacer una cordotoma. Para no penetrar en el ligamento vocal, y en mayor medida para no dejar indentaciones, debemos tener buen conocimiento anatmico y buen instrumental. El instrumental ms til son las pinzas triangulares (derecha e izquierda). Estas pinzas nos permiten sujetar la lesin a ras de la mucosa normal y cortar junto a la pinza, con lo que nos aseguramos una buena alineacin con el resto de la mucosa. La lesin se puede cortar con microtijeras o con bistur de hoz. Si no se dispone de pinzas triangulares se puede correr el riesgo de estirar excesivamente de la lesin y hacer una "tienda de campaa", con lo que al cortar por lo que nosotros creemos que es la base de la lesin podemos estar cortando por el espacio submucoso o por el propio ligamento. Las pinzas triangulares permiten tambin un corte ms recto. Siempre es preferible cortar la mucosa que arrancarla; cuando pretendamos hacer los ajustes finales de la extirpacin, en donde no cabe utilizar las microtijeras, podemos hacer mnimos y controlados arrancamientos en direccin contraria al punto de amarre para evitar sacar tiras de mucosa. La mayora de las veces las lesiones nodulares son simtricas, pero en el caso de que en un lado haya lesin y en el otro slo inflamacin reactiva, creemos que es ms prctico extirpar la lesin reactiva en el mismo acto quirrgico. Conviene recordar, nuevamente, que no hay problema en hacer los dos lados siempre que queden 2-3 mm de mucosa ntegra en la comisura anterior. Como maniobra final de la seccin a ras debemos pasar un mnimo algodn con adrenalina por la zona cruenta para hacer hemostasia y, sobre todo, para ver si la mucosa queda perfectamente alineada, y hacer leves retoques si fuese necesario. LESIONES EXTIRPABLES A. 1) Ndulos
Los ndulos, como se ha descrito, corresponden a engrosamientos de la mucosa, en la zona media de la porcin membranosa de ambas cuerdas vocales. Tradicionalmente se habla de ndulos fibrosos y ndulos serosos (duros y blandos), correspondiendo el primero, el ndulo verdadero, a engrosamiento de la mucosa a expensas de su porcin ms superficial con un corion edematoso o fibroso, pero sin clulas inflamatorias; el ndulo seroso muestra un corion muy edematoso, con
una mucosa adelgazada y con el aspecto de contenido seroso. El debate sigue siendo si los ndulos serosos son la fase inicial de los ndulos fibrosos, o son dos entidades diferentes. Se ha discutido mucho si el tratamiento de los ndulos debe ser inicialmente quirrgico o rehabilitador vocal; si el aspecto de los ndulos es fibroso (slido en la estroboscopia) y llevan ms de 6 meses de evolucin, debe ser quirrgico. Otras indicaciones de tratamiento quirrgico son el tamao de los ndulos y las caractersticas profesionales de la persona que los padece: los profesionales de la voz deben tratarse con ciruga y hacer correccin fonoterpica posteriormente. Los ndulos constituyen la patologa tpica para emplear la seccin a ras. Esta tcnica, cuando est bien indicada, da muy buenos resultados con casi ninguna complicacin. Existen circunstancias en donde es difcil decidirse a realizarla por estar el diagnstico diferencial poco claro: tal es el caso de engrosamiento difuso, poco concentrado, en los nios, que tambin podra ser un quiste epidrmico o un quiste de retencin mucosa. En estos casos, afortunadamente poco frecuentes, es en donde la palpacin con las micropinzas se muestra esencial, pues nos ayudar a aclarar si se trata de una lesin nodular o de un quiste. Si an con todo siguisemos con la duda, deberemos hacer una cordotoma y buscar el quiste submucosamente para no cortar a ras y dejarnos un trozo de quiste en la cuerda; o si lo quitamos por esa va dejar una indentacin. Recordamos ahora, nuevamente, la importancia que tiene la exploracin sistemtica de ambas cuerdas antes de hacer ningn tipo de manipulacin en las cuerdas. Todos los pacientes que han sido intervenidos de ndulos deberan incluirse en un programa de rehabilitacin vocal, que podra ser breve (12 sesiones) y que tendra como finalidad mejorar el rendimiento vocal y dar consejos mnimos de utilizacin de la voz. A. 2) Plipos
Hemos visto que se trata de lesiones inflamatorias de la capa submucosa vocal formada por exudado fibrinoso y un rico entramado vascular en su espesor. En ocasiones estos vasos son muy llamativos o se rompen, y por esa razn existen dos tipos de plipos: edematosos y vasculares. Pueden tener dos formas de implantacin: pediculados y ssiles. El tamao es variable, siendo mayores los pediculados. Casi siempre son unilaterales, aunque en el lado contrario existe una
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zona reactiva hiperqueratsica. Cuando hagamos la ciruga debemos explorar primero las cuerdas y tratar de buscar lesiones asociadas, como quistes submucosos o sulcus. La FMC es el tratamiento de eleccin en estas lesiones. El tratamiento siempre debe ser quirrgico. Los plipos pediculados suelen ser ms sencillos de extirpar y no dan complicaciones posteriores. Al comienzo de la intervencin, tras la exploracin de las cuerdas, debemos cauterizar de forma minuciosa los vasos que puedan nutrir al plipo. Los plipos ssiles requieren una cierta estrategia antes de comenzar la extirpacin: es necesario conocer los lmites anterior, posterior, superior e inferior. Si la implantacin es mayor que una tercera parte de la porcin membranosa de la cuerda, es conveniente crear un colgajo mucoso de base superior que cubra el borde libre cruento de la cuerda con el fin de evitar retracciones secundarias que bloqueen la vibracin. Como regla general, en los plipos que para su exresis sea necesario ms de 3-4 cortes de las microtijeras, es recomendable seccionar primero la mucosa superior (si es muy grande dejando el colgajo) y despus la inferior, con el fin de ver bien qu estamos cortando. El pronstico de estas lesiones es muy bueno. El postoperatorio es igual que para los ndulos. En los plipos tambien deberemos indicar un plan conciso de logoterapia. A. 3) Microsinequias
Las microsinequias se localizan en la comisura anterior y se asocian frecuentemente con ndulos, por tanto el tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica combinada de los ndulos y la microsinequia. La seccin se debe llevar a cabo en laringes suficientemente amplias como para que no vuelva a sinequiarse la comisura; por esa razn es mejor no seccionarla todava en los nios menores de 10 aos. Para ver bien la comisura anterior se puede utilizar un separador de
comisura, pero si no se dispone de l se puede explorar la comisura separando con las micropinzas el tercio anterior de cada cuerda. Si existe la microsinequia la debemos seccionar con el bistur lanceolado, pero no lo haremos en la lnea media sino algo en diagonal (Figura 15). En caso de ciruga y no disponer del separador de comisura podemos emplear las micropinzas a la izquierda, con la mano izquierda, abrindolas horizontalmente con la concavidad hacia arriba, apoyndolas en cada cuerda.
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B)
CORDOTOMIA
La cordotoma es una tcnica de abordaje quirrgico que consiste en la incisin de la cara superior de la cuerda con diseccin del espacio submucoso para la extirpacin de lesiones all contenidas y que cursan con integridad de la mucosa. La cordotoma debe implicar: - Extirpacin completa de la lesin. - No penetrar en el ligamento vocal. - No lesionar la mucosa medial despegada. - Dejar un buen alineamiento de la zona disecada. Para realizar adecuadamente esta tcnica hay que contar con: - Conocimiento anatomofisiolgico. - Diagnstico correcto. - Material necesario. La extirpacin completa de la patologa implica una perfecta diseccin del espacio submucoso y el aislamiento de toda la lesin. Con esta tcnica, al estar ms cerca del ligamento vocal, debemos ser muy cuidadosos. El instrumental ms til son las micropinzas de cocodrilo, los disectores y los bistures. La incisin se debe hacer en la cara superior de la cuerda, lateral a la lesin que queramos extirpar y no mucho mayor que ella. Nuevamente debemos recordar que en esta tcnica hay que mantenerse siempre en el espacio submucoso sin lesionar el ligamento vocal. Una vez incidida la mucosa entramos en el espacio de Reinke: debemos despegar la mucosa y desplazarla medialmente, sujetndola con las micropinzas, sin desgarrarla o traumatizarla en exceso; para ello no debemos aplicar excesiva tensin. Para disecar el espacio submucoso empleamos los disectores. Para disecar zonas laxas del espacio submucoso tambin se puede emplear una minitorunda de algodn montada en una pinza recta. Una vez aislada la lesin estaremos en condiciones de manipularla y extirparla. Como maniobra final de la cordotoma debemos pasar un algodn por la mucosa despegada con el fin de ver si est perfectamente alineada y si los bordes de la incisin estn bien apuestos, sin mucosa redundante. Nosotros no empleamos cola de fibrina para sujetar el colgajo mucoso; por
lo general simplemente lo recolocamos, aunque en alguna ocasin hemos hecho una minicauterizacin en el borde de la mucosa para sujetarla temporalmente.
LESIONES EXTIRPABLES B. 1) Edema de Reinke
Consiste en un edema organizado del espacio submucoso, por tanto slo de la porcin membranosa, con un marcado componente de vascularidad y cubierto por una mucosa con abundantes cambios, entre ellos zonas de engrosamiento o adelgazamiento y con vasos muy evidentes. El aspecto de las cuerdas es muy tpico. El tamao es variable, oscilando desde pequeos engrosamientos de las cuerdas hasta edemas en bandeleta que aparece y desaparece al ritmo de la respiracin. Dada su laxitud nunca se produce disnea. La incisin debemos hacerla bien lateral, cerca del ventrculo. Si la mucosa est muy adelgazada y el bistur que tenemos no corta perfectamente, podemos emplear las microtijeras para seccionar la mucosa. A continuacin disecamos el espacio submucoso de Reinke con disector o algodn y aspiramos el contenido; de esta forma nos quedar el espacio vaco y un exceso de mucosa. Debemos lateralizar la mucosa y cortar la que nos sobre para cubrir la cuerda hasta la incisin. Es importante no quitar un exceso de mucosa, especialmente la que constituye el borde libre; es caso de duda es preferible pecar por defecto que por exceso. Una vez recolocada la mucosa haremos pequeos retoques. La cordotoma tiene la ventaja adicional que nos permite extirpar el edema de ambos lados en el mismo acto quirrgico. Cuando el edema es muy grande pasan varias semanas hasta que la vibracin se normaliza.
B.
2) Quiste de retencin mucosa
Se forma por la obstruccin de una glndula mucosa en el espacio de Reinke, dando lugar a un quiste de contenido mucoso y aspecto gris amarillento.
En ocasiones es difcil reconocerlo y puede confundirse con una lesin nodular. La exploracin estroboscpica revela un borde libre sin apenas vibracin. Ese debe ser el signo mayor de sospecha. El diagnstico nos lo dar la palpacin bimanual con las micropinzas; en caso de que tampoco la palpacin nos sacase de dudas, haramos una cordotoma exploradora. Todo menos seccionar a ras un quiste porque nos dejaramos parte, y si lo quitsemos mediante la seccin a ras nos quedara una zona indentada con evidente disfona iatrgena. Una vez realizada la cordotoma haremos una delicada diseccin. Dado que las paredes del quiste son muy delgadas, no es raro que salga el contenido mucoso del quiste durante la diseccin; si eso ocurriese, lo que habra que hacer es tratar de despegarlo de dentro de la mucosa y del ligamento vocal con las pinzas de cazoleta.
B.
3) Quistes epidermoides
La descripcin de estas lesiones debe verse en el captulo de "Lesiones congnitas". El tratamiento debe ser quirrgico, mediante cordotoma. El tratamiento se basa en quitar todo el quiste sin lesionar la mucosa de la cuerda ni el ligamento vocal. Hay que reconocer el tipo de lesin y no aplicar la seccin a ras porque podramos dejar parte del quiste que volvera a reproducirse. Si quitsemos el tumor sin cordotoma, mediante la extirpacin de parte de la mucosa de la cuerda y recortando lateralmente el quiste, podra quedar una indentacin perenne en la cuerda, con disfona iatrgena. Hay que hacer una cordotoma lateral al quiste, mayor en unos milmetros al dimetro del propio quiste y realizar una diseccin cuidadosa del mismo, tanto en su porcin lateral para despegarlo del ligamento vocal (donde hay unas fibras compartidas) como en su porcin medial para despegarlo de la mucosa de la cuerda, que en ocasiones est atrfica y es muy difcil mantenerla ntegra. Es ms fcil despegarlo del ligamento que de la mucosa. En caso de percibir la mucosa muy adelgazada debemos hacer la incisin del colgajo ms lateral, junto al ventrculo, para tener una zona mucosa ms resistente con el fin de hacer bien la presa. Si el quiste tuviese alguna apertura en el borde libre de la cuerda, la diseccin medial todava sera ms difcil. Una vez que est
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disecado lateral y medial se encuentran con facilidad unos pedculos fibrosos anterior y posterior que se seccionan con las microtijeras. El quiste hay que extraerlo entero para que no recidive. Siempre hay que hacer una revisin meticulosa del lecho por si quedase algn resto de pared, cosa que puede ocurrir sobre el ligamento vocal; no es excepcional que pueda existir un segundo quiste, ms pequeo, en la zona ms profunda de donde se quit el primero. Al final de la intervencin, como siempre que se hace una cordotoma, se debe infiltrar el espesor del msculo vocal con corticoides.
B.
4) Sulcus vocalis
La descripcin de estas lesiones debe verse en el captulo de "Lesiones congnitas". A la hora de indicar un tratamiento quirrgico debemos ser prudentes porque los resultados no son brillantes y la tcnica es difcil. En el sulcus tipo 2 (Estra) la ciruga la indicaremos en caso de voz muy disfnica, que no responda al tratamiento rehabilitador. La idea bsica de la ciruga es liberar la cuerda de la tensin que hace que est arqueada y rgida; tenemos que solucionar el hecho de que haya poca mucosa para la longitud de la cuerda, debido a su atrofia por ausencia de lmina propia. Existen dos tcnicas diferentes cada una con dos partes, siendo la primera parte comn a ambas tcnicas. La parte comn consiste en hacer una cordotoma en la cara superior de la cuerda, justo lateral a la estra con el fin de tratar de despegar la mucosa gltica que est sobre el ligamento vocal: hay que hacer un colgajo de mucosa atrfica medial a la incisin; al estar esta mucosa adelgazada por ausencia de la lmina propia, la diseccin tiene gran dificultad. Una vez despegada la mucosa, en la primera tcnica se trata de despegar an ms del ligamento vocal la parte inferior de la misma, que ya ser mucosa normal, a fin de liberarla bien y que no tense. En la segunda tcnica, una vez despegada la mucosa, se trata de darle 3-4 cortes verticales, cada uno de diferente longitud al contiguo, con el fin de destensar la tirantez de la mucosa; con esta tcnica, desde luego, quedan unos espacios triangulares en los cortes, al destensarse, que reepitelizarn por segunda intencin. Esta ltima tcnica ha empezado a dar resultados esperanzadores (Pontes 1993, Ford 1996).
En el sulcus tipo 3 (Sulcus verdadero o bolsillo) debemos ser quirrgicamente conservadores para no extirpar un exceso de mucosa que podra producir cicatrices secundarias. La idea quirrgica es incidir lateral y medialmente al bolsillo hasta llegar al fondo, en el ligamento vocal. Tras las incisiones debemos separar, mediante diseccin roma, la pared lateral del bolsillo de su unin con el ligamento vocal y la pared medial del bolsillo de la mucosa de la cuerda vocal; cuando la diseccin est hecha cogeremos ambas paredes del sulcus con la pinza y cortaremos delante y detrs para extirpar el sulcus. En ocasiones, el fondo del sulcus tambin est unido al ligamento vocal. Una vez extirpada la lesin quedar la mucosa de la cuerda sobre el ligamento vocal. Para facilitar que la mucosa cubra todo el defecto deberemos liberar en unos pocos milmetros la mucosa que est en el fondo del bolsillo de su unin con el ligamento vocal. Para realizar esta ciruga es importante contar con un bistur de lanceta muy bien afilado. La presa con la pinza sobre la mucosa de la cuerda debe ser muy suave, sin estirar, para evitar que se desgarre. Cuanto ms medial est el sulcus tanto ms difcil ser la diseccin de la mucosa de la cuerda.
B.
5) Puentes mucosos
En la mayora de los casos el puente es muy estrecho y es susceptible de una extirpacin simple. La tcnica consiste en la simple extirpacin por seccin anterior y posterior. A veces el puente es tan ancho que de su simple extirpacin se derivara una indentacin de la cuerda con perdida de sustancia, aunque aun recubierta por la mucosa de la cuerda, lo que dara un defecto de cierre. En caso de que estemos seguros de que el puente se comporta como un sulcus podramos tratarlo como si tuvisemos un sulcus tipo 3, pero en vez de extirpar el bolsillo extirparamos las dos mucosas enfrentadas que forman el puente como si fuese un anillo mucoso interior. De esta forma conseguiramos una cuerda sin fisuras. Puede darse el problema de quedar una cicatriz rgida en el espesor de la cuerda.
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TIROPLASTIA
TIPO I
El trmino tiroplastia fue introducido por Isshiki (1974) para describir cuatro operaciones en las que actuaba sobre el cartlago tiroides con el fin de modificar mejorar la voz. Posteriormente utiliz el ttulo ciruga del esqueleto laringeo para incluir tambin la aduccin del aritenoides (Isshiki 1980), Isshiki (1989). Debido a que la endolaringe est en ntima relacin con el cartlago tiroides, las modificaciones que hagamos en el cartlago con una determinada finalidad, podrn cambiar la posicin, la longitud y la tensin de las cuerdas vocales, dando como resultado una variacin y mejora de la emisin vocal. La mayor ventaja de estas tcnicas es, por tanto, que modifican las caractersticas de las cuerdas vocales sin variar la estructura interna, tan necesaria para que se produzca la vibracin regular y la onda mucosa: sin vibracin regular no hay buena emisin vocal. La tiroplastia se utiliza de diversas maneras: - Tiroplastia tipo I.- Medializacin. Para corregir el defecto de cierre gltico llevando la cuerda vocal a la lnea media. - Tiroplastia tipo II.- Lateralizacin. Para disminuir la hiperfuncin larngea llevando la cuerda vocal hacia afuera - Tiroplastia tipo III.- Retrusin de la comisura anterior. Para disminuir la longitud y la tensin de la cuerda (disminuir el tono/voz ms grave) llevando la comisura anterior hacia atrs - Tiroplastia tipo IV.- Protrusin de la comisura anterior). Para aumentar la longitud y la tensin de la cuerda (aumentar el tono/voz ms aguda) llevando la comisura anterior hacia adelante
MEDIALIZACION Esta es sin duda la tiroplastia que ms se realiza y la nica que vamos a comentar en este apartado. Constituye el tratamiento de eleccin para la mayora de los casos de defecto amplio de cierre gltico en los que no haya un evidente defecto posterior o aspiraciones, en cuyo caso se
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debe asociar aduccin del aritenoides. La base de la tcnica es llevar la cuerda vocal insuficiente a la lnea media para que no haya escape de aire. Indicaciones La tiroplastia de medializacin est indicada en aquellos casos en que existe una insuficiencia gltica unilateral; tambin puede utilizarse en caso de defecto bilateral, pero que no comprometa la respiracin despus de la intervencin. La indicacin principal es la parlisis vocal unilateral de ms de 6 meses de evolucin. O de forma inmediata cuando estamos seguros de que ha habido una lesin permanente del nervio vago (neurinoma o paraganglioma). La parlisis puede estar producida por lesin del nervio vago o de su rama el nervio recurrente. Las lesiones del vago dan ms sintomatologa porque la cuerda queda ms separada (posicin intermedia) y a diferente altura de las del otro lado; tambin se suelen acompaar de alteraciones transitorias de la deglucin. Las lesiones del vago suelen corresponder a patologas neurolgicas de la base del crneo, del agujero rasgado o a neurinomas del propio nervio. Las lesiones del recurrente suelen dejar la cuerda vocal en una posicin ms central (media o paramedia) con lo que en muchas ocasiones el paciente puede ser capaz de hablar aceptablemente bien. Las parlisis del recurrente unilaterales suelen tener su origen en infecciones virales, en manipulaciones quirrgicas de la glndula tiroides, o en tumores de la propia glndula. Las lesiones bilaterales son casi siempre lesiones por manipulacin quirrgica sobre la glndula tiroides. Existe una regla en las parlisis larngeas: lo que mejora la respiracin empeora la emisin de la voz. Esto es lgico porque en condiciones normales para respirar separamos las cuerdas vocales y para hablar debemos juntarlas en la lnea media. Una vez juntas las cuerdas, el aire pasa desde los pulmones y hace que vibre el epitelio que las recubre, con lo que al cortar la columna de aire que sale se produce el sonido de la voz. En las parlisis larngeas bilaterales las cuerdas no se mueven. Si por la propia enfermedad quedan separadas, el aire pasa muy bien para respirar, pero el paciente ser incapaz de producir la voz porque al no juntar las cuerdas, el aire se le escapa y resultar una voz area (breathy). Si por el contrario, las cuerdas quedan juntas en la lnea media, el enfermo apenas podr respirar, pero
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podr emitir la voz porque las cuerdas estn juntas: estos son los casos en los que el enfermo suele tener hecha una traqueotoma que se tapa con el dedo o con una vlvula para hablar. En las parlisis unilaterales el caso no suele ser tan dramtico porque el enfermo no tiene problemas con la respiracin, nicamente puede tenerlos con la fonacin. Tambin todo depende de la posicin de la cuerda paralizada. Si la cuerda queda en la lnea media (en algunos casos de parlisis recurrencial) no hay que hacer nada porque con el movimiento del lado sano hay suficiente espacio para respirar y las cuerdas se unen para hablar. Cuando la cuerda paralizada queda alejada de la lnea media (posicin intermedia: algunos casos de parlisis recurrencial y los de parlisis del vago) la cuerda sana no alcanza a cerrar la glotis y hay escape de aire con lo que resultar una voz area (breathy). Esta ltima situacin es el caso ideal para la tiroplastia tipo I. La tiroplastia tipo I (medializacin) tambin puede emplearse en la atrofia senil de las cuerdas (presbifona) u otra forma de atrofia o arqueamiento de las cuerdas. En la presbifona se realiza bilateralmente, de forma muy sutil, con la finalidad de corregir nicamente el arqueamiento, pues si se presiona excesivamente puede disminuir la luz gltica con problemas para la respiracin. En los casos de fijacin de la articulacin crico aritenoidea tambin podra realizarse la intervencin con aceptables resultados, aunque podra quedar un pequeo defecto de cierre posterior. La tiroplastia no interfiere con el mecanismo de produccin vocal (vibracin de la cuerda), es una intervencin reversible y modificable y se pueden hacer ajustes durante la ciruga oyendo la voz del paciente.
Momento de la intervencin Se ha discutido mucho cuando debe realizarse la intervencin. Ya hemos dicho anteriormente que en nuestra prctica esperamos, aproximadamente, 6 meses desde el comienzo de la parlisis hasta la intervencin. Pero esta circunstancia se puede modificar disminuyendo el tiempo dependiendo de diversas circunstancias. Cuando la lesin es del tronco del nervio vago es improbable que la cuerda paralizada pueda alcanzar la lnea media, quedando en situacin intermedia, y por tanto el paciente seguir con voz area. Esto es tanto ms seguro que se va a producir cuando la parlisis del vago se ha producido
al extirpar un tumor de la base del crneo o del trayecto del nervio. En algunas instituciones se realiza la tiroplastia en el mismo acto quirrgico en que se extirpa la lesin que produce la parlisis del vago. La tiroplastia tambin la realizamos antes de los 6 meses cuando la parlisis se acompaa de alteraciones de la deglucin con aspiraciones. En estos casos, en los que suele quedar un defecto importante de cierre en la glotis, especialmente en pacientes mayores o que tienen otras alteraciones neurolgicas asociadas, los alimentos penetran en la traquea dando crisis de asfixia o neumonas por aspiracin. Cuando esto ocurre es necesario hacer de forma rpida una tiroplastia tipo I sola o asociada a aduccin del aritenoides. Debemos plantearnos la intervencin antes segn la capacidad fonatoria del paciente. Para eso hallamos el tiempo mximo de fonacin para una vocal, habitualmente la /e/. Cuando el tiempo de fonacin es mayor de 8 el paciente tiene una capacidad de comunicacin mnima, pero posible y puede esperar sin la intervencin hasta los 6 meses. Cuando el tiempo de fonacin est entre 58, la capacidad est seriamente limitada y hay que plantearse la posibilidad de una pronta intervencin. Cuando el tiempo de fonacin est por debajo de 5 el paciente es incapaz de comunicarse y la intervencin se debe hacer de forma rpida. Otra circunstancia que debemos tener en cuenta es la capacidad que tiene el enfermo de comunicarse por telfono. Con tiempos por debajo de 8 el enfermo se comunica mal por telfono. Esto es especialmente importante en personas que viven solas. Las personas ancianas y las que tienen problemas respiratorios (disminucin de la capacidad vital) pueden operarse antes. Muchas veces todas estas circunstancias se dan en la misma persona. Finalmente, una exploracin importante a la hora de tomar decisiones para ver el momento de la intervencin es la electromiografa (EMG). Mediante esta tcnica que busca el registro de potenciales espontneos y ausencia de potenciales de actividad, podemos determinar si existe una denervacin completa con incapacidad para la recuperacin. En tal circunstancia tambin se puede hacer la intervencin de forma inmediata. No demos olvidar que la tiroplastia es una intervencin reversible, de forma que si la cuerda empieza a recuperar movilidad puede quitarse la prtesis y deshacer la operacin, cosa que no
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ocurre cuando se hace una infiltracin de la cuerda vocal para cerrar el defecto (infiltracin grasa o infiltracin con tefln). Es til la rehabilitacin vocal en los casos de parlisis larngea? La rehabilitacin vocal s puede ser til, especialmente en las parlisis unilaterales que permanecen en posicin paramedia, esto es: cuando faltan, aproximadamente, 1.5 mm para el cierre, con la idea de ayudar a conseguir el cierre; aunque bien es cierto que al haber una tendencia natural de deriva de la cuerda paralizada hacia el centro, el cierre se consigue igual al cabo de un poco ms de tiempo. Tambin es til para mantener la musculatura larngea con un buen tono hasta que se produzca la reinervarcin completa, si es que se consigue. Debemos tener en cuenta que la posicin de la cuerda vocal, tras la parlisis, no es esttica, y puede variar a lo largo del tiempo durante unos meses, debido a un proceso de reinervacin o debido a un proceso de variacin del tono en los cinco msculos que se insertan en el cartlago aritenoides. Este cambio de posicin puede ser beneficioso para el paciente en el sentido de hacer disminuir o desaparecer el gap gltico, con lo que hablara mejor: la rehabilitacin vocal puede ayudar al paciente a llegar a esta posicin.
Consideraciones anatmicas Antes de describir la tcnica quirrgica es necesario hacer algunas consideraciones anatmicas sobre las que se basa la intervencin. En ninguna circunstancia se debe medializar superior de la lnea vocal. La lnea vocal es la proyeccin sobre el ala tiroidea del borde libre de la cuerda vocal. Toda medializacin de la cuerda se debe hacer por debajo de la lnea vocal, pues si se hace por arriba medializamos el ventrculo y la banda ventricular, dando lugar a una hiperfonacin iatrgena. La lnea vocal se extiende desde el punto medio entre la escotadura tiroidea (quilla tiroidea o nuez de Adn) y el borde inferior anterior del tiroides; desde este punto la lnea va hacia atrs paralela al borde inferior del ala tiroidea y perpendicular al borde posterior del ala tiroidea. La articulacin cricoaritenoidea tiene una disposicin tal que impide que el aritenoides gire sobre el cricoides en sentido horizontal. Las caras articulares de estos dos cartlagos hace que la apfisis vocal del aritenoides se medialice a la vez que desciende y que se separe de la lnea media a la vez que se eleva; esto quiere decir que por mucho que forcemos la medializacin del tercio posterior de la cuerda vocal siempre quedar un pequeo defecto. Este defecto puede tener ms
importancia en la deglucin que en la fonacin, de forma que en paciente mayores o con alteraciones de la deglucin habra que aadir a la tiroplastia tipo I una aduccin del aritenoides.
Tcnica Quirrgica La tcnica de la Tiroplastia I consiste en la realizacin de una ventana en el ala tiroidea por la que se introduce una prtesis que empujar al msculo tiroaritenoideo que a su vez har que la cuerda vocal se site en la lnea media.
1.- Instrumental. Existen diversos sets de instrumental para realizar la tiroplastia. Nosotros empleamos sobre todo el equipo del Dr. Netterville (1993), aunque tambin utilizamos el equipo del Dr. Montgomery (1997). Para realizar la tiroplastia es muy cmodo disponer de una fresa, de las empleadas en ciruga de odo, para hacer la ventana. Los instrumentos imprescindibles son: la plantilla para disear la ventana, el despegador largo para separar el pericondrio interno y un medializador para saber cuanto debemos medializar la cuerda vocal con el fin de obtener la mejor voz. 2.- Anestesia La ciruga se realiza bajo anestesia local con sedacin, ya que en algn momento el paciente debe emitir la voz con el fin de obtener, mediante pequeos ajustes la mejor voz posible. La anestesia local se debe poner en la parte central del hemicuello correspondiente, sobre el cartlago tiroides, y realizarla con lidocana al 1% con adrenalina al 1/100.000. Hay que infiltrar todo el espesor del cuello, hasta el pericondrio externo. La incisin se hace a mitad de altura del cartlago tiroides, debe sobrepasar algo la lnea media y extenderse sobre todo el hemitiroides correspondiente. Se puede rechazar o seccionar la musculatura prelaringea del lado correspondiente hasta exponer el ala tiroidea, respetando el pericondrio externo. En las primeras intervenciones tratbamos de apartar o separar al mximo la musculatura prelarngea, pero actualmente la seccionamos, en la medida en que necesitamos hacerlo para ver bien todo el ala tiroidea.
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3.- Ventana La ventana sobre el ala tiroidea es una parte muy importante de la intervencin, pues del tamao y la situacin de la ventana va a depender el mejor resultado. Inicialmente emplebamos mediciones y frmulas (las frmulas de Kauffman) para ver el tamao de la ventana dependiendo del tamao del ala tiroidea, pero actualmente empleamos una plantilla para varones y otra para mujeres, que viene en el instrumental del Dr. Montgomery. El tamao bsico de la ventana debe ser de 4 x 10 mm. La parte anterior de la ventana no debe estar a menos de 5 mm de distancia de la comisura anterior, medidos sobre la lnea vocal, pues si se medializa ms prximo a la comisura se produce una prominencia anterior de la cuerda con el resultado de hiperfonacin y bloqueo de la vibracin. Otra medida importante es mantener un margen inferior de la ventana de 3 mm, o lo que es lo mismo: entre el borde inferior de la ventana y el borde inferior del ala tiroidea debe haber al menos 3 mm, pues si hay una distancia menor se puede romper el cartlago cuando introducimos la prtesis. Si se rompe el cartlago (ms fcil en las laringes femeninas) la prtesis queda inestable y no se obtienen buenos resultados. La ventana se puede hacer de 4 x 10 mm utilizando la plantilla de NettervilleR , agrandndola ligeramente en los varones, o con las plantillas de Montgomery. Como hemos dicho, es importante es que el lmite inferior de la ventana est lo suficientemente bajo para empujar toda la cuerda, pero manteniendo un marco cartilaginoso por la parte inferior lo suficientemente grande para que no se rompa al introducir la prtesis, cosa que resultara fatal pues sta no tendra fuerza medializadora. Una vez marcados los lmites de la ventana pasamos el bistur para seccionar el pericondrio externo y quitarlo en el rea de la ventana. La ventana la realizamos con fresa; primero marcamos las cuatro esquinas de la plantilla con una fresa de 1 mm y luego fresamos el cartlago con una fresa de 3 mm, ayudndonos de irrigacin y aspiracin. Hay que ir lentamente para ver bien el pericondrio interno. Tiene importancia no romper o desgarrar el pericondrio interno con el fin de no producir hemorragia por desgarro del msculo tiroaritenoideo. Si llegase a romperse tampoco sera tan grave puesto que las prtesis actuales tienen un buen sistema de anclaje en el cartlago y no se introducen en el msculo. Una vez alcanzado el pericondrio hay que despegar la parte prxima al cerco de la ventana, por debajo
del cartlago, en todo el permetro, especialmente en la parte posterior, que es donde se va a introducir la mayor parte de la prtesis. 4.- Medializacin Una vez despegado el pericondrio y creado un "bolsillo" subcartilaginoso ya podramos medializar la cuerda, pero en ocasiones el pericondrio est tan tenso que no podemos hacerlo, para lo cual realizamos un colgajo de pericondrio basado en la parte anterior (Netterville 1993) . Para saber exactamente cuantos milmetros tenemos que medializarla, lo ms prctico es utilizar algn medializador especialmente diseado como los que vienen en la caja de tiroplastia de NettervilleR , la caja de tiroplastia de Cummings-VoCoMR, o la caja de MontgomeryR, que nos dice los milmetros que estamos medializando la cuerda vocal. Para saber funcionalmente cual es la mejor medializacin tenemos dos mtodos: - Hacer una fibroendoscopia larngea por va nasal, y - Pedirle al paciente que emita un sonido hasta encontrar la mejor emisin vocal. Nosotros utilizamos los dos mtodos simultneamente. Si tuviramos que decidirnos por un solo mtodo creemos que escuchar al paciente es la mejor manera de elegir el tamao adecuado de la prtesis. El fibroscopio nos ilustra bastante bien sobre la altura de la laringe a la que estamos presionando, pero no es tan preciso sobre el grado de cierre de la glotis. El grado de medializacin tiene valor cuando la laringe del paciente no tiene edema ni hemorragias, pues al desaparecer hara que la prtesis quedase en una situacin errnea. El edema no suele aparecer porque no ha dado tiempo a ello, pero tenemos que ser cuidadosos en lo que a la hemorragia se refiere. 5.- Prtesis Cuando sabemos los milmetros de medializacin, tenemos que disponer de una prtesis de ese tamao que introducida por la ventana quede estable en el bolsillo. Debido a la disposicin de la glotis (cuerdas unidas anteriormente y separadas por detrs) la prtesis debe ser ms ancha en la parte posterior que en la anterior. En nuestro Servicio empleamos tanto prtesis comerciales como prtesis talladas por nosotros.
Para hacer las prtesis talladas personalmente empleamos un bloque de silicona de dureza intermedia (Guerrero 1998). Nos basamos en las descripciones previas de Netterville y Kaufman. Preparamos tres tamaos distintos y una vez en el quirfano hacemos los retoques ltimos para obtener los mejores resultados funcionales. Cuando se gana habilidad se puede preparar directamente en el quirfano, con lo que nicamente habra que disponer del bloque de silicona estril. De cada bloque de silicona se pueden obtener fcilmente cuatro prtesis. La misma prtesis puede servir para cualquier de los lados. Comercialmente existen bastantes prtesis en el mercado. Nosotros usamos preferentemente la de Montgomery por ser de una silicona blanda de buena calidad, por tener una prolongacin posterior que cierra bien la parte posterior de la cuerda y por tener una pestaa que se ancla muy bien a la ventana del cartlago, impidiendo el desplazamiento de la prtesis. Existe otra prtesis comercial diseada por Cummings con el nombre de VoCoMR, pero con el inconveniente de que al ser de hidroxilapatita se integra con el cartlago haciendo imposible la recolocacin, si fuese necesario. Para introducir la prtesis por la ventana hay que hacer cierta presin ayudndonos con pinzas de hemostasia; se pone mucho mejor si colaboran dos cirujanos al mismo tiempo: uno sujetando la parte posterior de la prtesis, que se introduce antes, y otro tratando me introducir la parte anterior, hasta que queda fija por la pestaa. 6.- Cierre El cierre lo realizamos por planos, empleando VicrylR 3-0 y monofilamento de 4-0. Dejamos un pequeo drenaje de Penrose. El paciente se puede ir de alta al da siguiente y le hacemos la primera revisin a la semana. Debe guardar reposo vocal relativo durante 3-4 das.
Complicaciones Puede haber complicaciones tempranas y tardas. Entre las tempranas tenemos el edema de las cuerdas, prcticamente constante en el postoperatorio, que desaparece en 1 2 semanas, tiempo en el cual la voz alcanzar sus resultados ptimos. An siendo temprano, el edema aparece despus de la intervencin, de forma que la medializacin de la cuerda y la colocacin de la prtesis se realiza sin edema. El hematoma es una complicacin frecuente que puede afectar tanto
a la cuerda como a la banda. En ningn caso el hematoma ha sido tan severo que hayamos tenido problemas con la va respiratoria. Es conveniente hacer una buena hemostasia en la ventana antes de colocar la prtesis. La hemostasia se puede realizar con algodn y adrenalina o con un pequeo cauterio. Una complicacin debida a mala tcnica es la hipertrofia ventricular y la medializacin de la banda por hacer alta la ventana, que en ocasiones requerir recolocacin de una prtesis ms pequea o descendiendo el lmite inferior de la ventana: una ventana anta tiene mala solucin. Entre las complicaciones tardas la ms frecuente es la hipocorreccin, que cuando sea muy llamativa, con voz area, requerir reintervencin para colocar una nueva prtesis de mayor tamao. Son raras, aunque posibles, las infecciones de la herida, seromas, etc.... En nuestra serie actualizada de 36 casos encontramos una mejora, estadsticamente significativa, en los parmetros de tiempo mximo de fonacin, rango dinmico, rango vocal, shimmer y relacin armnico/ruido. En un enfermo fue necesaria la reintervencin por desplazamiento de la prtesis que impeda un buen cierre gltico, dando como resultado cierta hiperfonacin.
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SNTESIS del MDULO VI
TEMA 1
Las disfonas funcionales son aquellas en las que no se observa ninguna alteracin o lesin en la laringe y sin embargo las cualidades acsticas de la voz estn alteradas. El agente causal es la descoordinacin del sistema fonatorio. La etiologa es el mal uso vocal, el abuso vocal y la falta de higiene vocal. Se clasifican en Isometra larngea, contraccin gltica lateral y supragltica, contraccin anteroposterior, disfona psicgena y disfona del adolescente. Las disfonas funcionales son el objeto de trabajo por excelencia de la rehabilitacin vocal ya que actuamos directamente sobre la causa que ha originado el problema. La rehabilitacin intentar reordenar el sistema alterado, mejorar la imagen larngea, das pautas de cuidado de la voz y ensear una tcnica vocal correcta. Los recursos teraputicos se seleccionarn en funcin del comportamiento vocal equivocado para desactivar el ajuste muscular incorrecto. Deber trabajarse la relajacin de la musculatura que tenga exceso de tensin, se trabajar la respiracin y la coordinacin fonorrespiratoria, la resonancia y la impostacin de la voz, la articulacin y la modulacin.
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Las disfonas orgnico-funcionales son disfonas funcionales diagnosticadas tarde. El objetivo de la rehabilitacin ser remitir la lesin. Las patologas orgnico-funcionales susceptibles de remitir con rehabilitacin vocal son los ndulos, el Edema de Reinke, el quiste y el granuloma. Son todas hipertnicas por lo que su rehabilitacin es muy similar. Debemos relajar la musculatura, utilizaremos especialmente la tcnica de sonidos facilitadores con los sonidos hiperagudos para relajar el msculo tiroaritenoideo. Se deben desactivar los vicios vocales existentes. Los plipos NO desaparecen con foniatra por esto son quirrgicos y la rehabilitacin postoperatoria se trata como una disfona funcional. La voz profesional requiere un tratamiento especial, debemos conocer sus particularidades para poder enfocar adecuadamente la rehabilitacin tanto del profesional de la voz hablada como cantada. El profesional de la voz es aquel que utiliza su voz como herramienta de trabajo durante muchas horas diarias y por esto deben aprender a conocer y manejar su sistema fonatorio. Deben
aprender una tcnica vocal correcta que les garantice la emisin de una voz sin esfuerzo que cuide la salud de la laringe y que sea efectiva para la comunicacin. Los problemas de la voz en estos profesionales son ms comunes que en el resto de las personas debido a la sobrecarga vocal a la que estn sometidos. Las disfonas de la voz profesional suelen ser funcionales u orgnico funcionales. La rehabilitacin vocal deber restablecer la mejor voz posible tanto para la comunicacin diaria como para las necesidades de la voz profesional. Se trabajarn todos los puntos de la tcnica vocal siempre teniendo en cuenta las necesidades vocales del sujeto. Se trabajar el entrenamiento y la resistencia vocal, la proyeccin, la resonancia y la eficiencia vocal, se informar sobre hbitos negativos e higiene vocal especfica y se dar un plan de calentamiento vocal.
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TEMA 2
DISFONAS ENDOCRINAS El sistema endocrino regula las funciones homeosttica y metablica del organismo, pero tambin influye sobre la voz. A nivel patolgico, podramos decir que hay dos grandes grupos de disfonas: disfonas endocrinas fisiolgicas y disfonas endocrinolgicas. Las disfonas endocrinas fisiolgicas, a su vez, se podran subdividir en aqullas que afectan las etapas del crecimiento (se dan las llamadas disfonas mutacionales, cuyo tratamiento suele tener bastantes buenos resultados, sin descartar una posible psicoterapia) y del desarrollo sexual (las derivadas de la gestacin, menopausia o senectud; el tratamiento se dirige principalmente a orientaciones relacionadas con la higiene y cuidado vocal) Por su parte, las disfonas endocrinolgicas se deben a trastornos relacionados con la hipfisis, la glndula tiroidea, las supra-renales o las glndulas sexuales. El tratamiento de estas patologas debe centrarse en la etiopatogenia, sin la cual todo estar abocado al fracaso; la accin logopdica estar dirigida a la sintomatologa.
DISFONAS NEUROLGICAS Y MIOPTICAS Las patologas con base neurolgica son muy amplias y complejas de clasificar, en muchas ocasiones. Dado que estos trastornos neuropatognicos presentan numerosa sintomatologa o cuadros sindrmicos, en ocasiones las alteraciones vocales son mnimas en comparacin con otros problemas mucho ms intensos e incapacitantes. El abordaje de estas patologas deber ser globalizado, atendiendo las prioridades primero de salud, despus de comunicacin y, por ltimo, problemas de voz.
En relacin con el tratamiento de voz, se intentar buscar la inteligibilidad del habla a travs de los mecanismos compensatorios, debindose comenzar lo ms pronto posible, sobre todo en aquellas enfermedades de carcter degenerativo. Las llamadas disfonas espasmdicas tienen una etiologa controvertida, siendo actualmente el tratamiento ms elegido la inyeccin peridica de toxina botulnica, que es de carcter sintomatolgico y peridico. Respecto a las parlisis cordales, comentar que es una de las patologas ms frecuentes en aquellas enfermedades de origen neurolgico y mioptico. Los tratamientos de voz de este tipo se basan en la teora anatomofisiolgica de Fink, atendiendo, en este orden, a la restauracin de las funciones respiratorias, esfinteriana, deglutoria y fonatoria. En este tipo de patologas ser fundamental apoyar anmicamente al paciente y a sus familiares, pues en caso de presentar apata, desgana, sintomatooga depresiva o depresin difcilmente el paciente se involucrar en el tratamiento y apenas se avanzar. El refuerzo social en cada intento y esfuerzo ser base imprescindible. No debemos descartar incluso el empleo de psicoterapia en muchos de estos pacientes.
DISFONAS PSICGENAS A la hora de explicar la etiologa de las patologas de la voz de causa psicolgica habra que distinguir entre varios esquemas explicativos fundamentales, siendo en unas ocasiones las patologas vocales las que provocan alteraciones psicolgicas, y en otras al contrario. Por tanto, no podemos establecer un origen nico, sino que debe ser entendido de manera multicausal. Cuando una persona presenta una imagen vocal negativa desarrolla consciente o
inconscientemente una serie de comportamientos inadecuados, tanto voclicos como psicolgicos, que puede provocar desajustes funcionales-orgnicos en su laringe, as como conductas desadaptativas psicosociales. De ah que uno de los objetivos fundamentales que cualquier terapeuta del lenguaje o de la psicologa debe marcarse en el tratamiento ser que el paciente asimile su imagen vocal hasta que llegue a aceptarla.
En el desarrollo de la disfona, tanto general como psicgena, existen unos factores que son favorecedores (de ndole orgnica y/o psicolgica) y otros con una funcin de desencadenantes que inciden sobre el aparato fonador desequilibrndolo. Es amplia la sintomatologa psicolgica que presentan los pacientes afectos de disfona psicgena. Y a pesar de ello, seguimos sin poder afirmar con rotundidad que este tipo de pacientes presente un esquema caracterolgico determinado e incuestionable. Empero, no cabe duda de la irrefutabilidad de la asociacin entre determinadas patologas de la voz y factores psicolgicos. El tratamiento ser multidisciplinar, participando en l, de manera conjunta y coordinada, los especialistas que se precisen. El orden de actuacin de cada uno de ellos tambin ser determinado en funcin del tipo de patologa y de la sintomatologa que presente el paciente. En muchas ocasiones, esta intervencin ser efectuada simultneamente, debiendo entonces ser la comunicacin entre especialistas peridica y muy fluida; sobre todo, teniendo en cuenta que, por ejemplo, habr objetivos y tareas logopdicas compartidas que debern tenerse en cuenta y aplicarse en las sesiones psicoteraputicas y viceversa.
DISFONAS INFANTILES A medida que los nios crecen tambin evoluciona la laringe, tanto estructural como funcionalmente, lo que tambin har variar los distintos parmetros de la voz. El modelo auditivo que recibe el nio desde su infancia, sobre todo en su ambiente familiar, es clave para la adquisicin del lenguaje y para conseguir una voz eufnica. Distintos autores de reconocido prestigio y estudios al respecto sealan la estrecha relacin entre determinados rasgos de personalidad de los nios y las principales patologas vocales infantiles (hipertnicas-hipotnicas) No cabe duda de que determinados estilos comunicativos parentales pueden ejercer de modelos negativos para nios con alteraciones en su voz. Antes de llevar a cabo la intervencin debemos realizar una amplia valoracin sobre la que se asienta aqulla. Esta valoracin deber evaluar las reas sobre las acta la voz (respiracin,
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postura, resonadores, valores subjetivos y aerodinmicos vocales), sin olvidar el informe derivado del O.R.L. para conocer el estado de la zona larngea y posibles causas orgnicas. Los tratamientos en las patologas vocales infantiles pueden ser indirectos (cuando se acta sobre determinadas reas sin centrarnos en la voz, como tal) o directos (cuando el terapeuta interviene sobre los parmetros vocales alterados) Sea un tipo de intervencin u otro, la metodologa siempre debe ser ldica, con tareas variadas y de escasa duracin, adaptndose e la edad e intereses del cro, sin olvidar obviamente nuestros objetivos a conseguir. Est demostrada la optimizacin conseguida en los tratamientos de las disfonas infantiles cuando se emplean estrategias conductuales, con el fin de incrementar las respuestas que nos interesan y sistematizar resultados. Las pautas de higiene vocal nunca deben dejar de darse a la familia, as como orientaciones para el tutor o tutora en el mbito escolar que ayuden a generalizar los resultados alcanzados en clnica.
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TEMA 3
TUMORES LARNGEOS Detectado un tumor larngeo la eleccin del tratamiento mdico puede ser variada, dependiendo de distintas condiciones (extensin y localizacin del tumor, de la experiencia y filosofa de trabajo del equipo mdico y de la decisin del paciente) Distintas causas pueden provocar tumores benignos-malignos en la zona larngea, siendo el fumar el que provoca, con diferencia, una tasa ms elevada. La sintomatologa es variada, aunque las ms significativas son la ronquera, las disneas y disfagias. El diagnstico debe ser realizado por el otorrinolaringlogo con los medios tcnicos que considere oportunos (laringoscopias, biopsias, radiografas, tomografas computarizadas, resonancias magnticas...) El tratamiento en tumores depender del estadio en el que se encuentre, siendo estos: radioterapia, CO2, quimioterapia y ciruga. En muchas ocasiones, la ciruga se torna inevitable, pudindose optar por laringectomas parciales o la extirpacin total de la estructura larngea (laringectoma total). Sin duda, la laringectoma total es la que provoca efectos ms impactantes y dramticos para el paciente y su familia, ya que adems de la fonacin, altera las condiciones anatomo-fisiolgicas del sujeto, aparte de las consecuencias psicoemocionales, sociales y laborales. Adems de ensearle al paciente hbitos y pautas de higiene y proteccin de la zona afecta, el objetivo fundamental ser conseguir una correcta funcionalidad de la nueva estructura anatmica y alcanzar la comunicacin. Para conseguir el objetivo comunicativo contamos con el aprendizaje de lo que se conoce como erigmofona; esto es, una voz alarngea compensatoria.
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Hay otros medios para lograr la comunicacin: el uso de diferentes prtesis fonatorias, cada una de ellas con sus ventajas e inconvenientes. El apoyo emocional es parte del tratamiento que debe realizar un terapeuta del lenguaje, sin descartar el apoyo psicolgico en aquellos casos en que el paciente no logre asimilar su nueva situacin.
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TEMA 4
MEDICACIN Cuando hagamos la historia clnica del paciente debemos tener informacin tanto de la medicacin que est tomando, de la especial sensibilidad que el paciente tenga a algunos frmacos (alergias), o de enfermedades que puedan empeorarse o poner en peligro al paciente al tomar los medicamentos que nosotros le prescribamos; As mismo, debemos informarnos sobre cualquier medicacin que pueden modificar la emisin vocal o que produzcan una gran sequedad de las mucosas. La forma ms eficaz y sencilla de obtener una adecuada fluidez del moco es mediante una hiperhidratacin, que se consigue bebiendo 2 litros diarios (8 vasos). Dentro de los grupos farmacolgicos que cubren los mucolticos tenemos: Enzimas: tripsina y dornasa; Productos azufrados: (N-acetilcisteina y S-carboximetilcisteina); Ambroxol; Otros: guaifenesina, yoduro potsico. Por lo general, se debe mantener la tos productiva favoreciendo el drenaje de moco, pero se debe tratar la tos irritativa porque agota al enfermo y porque tiene efectos nocivos, por traumticos, sobre la laringe. Existen dos mecanismos de accin en la medicacin antitusgena; bien porque deprima el centro bulbar de la tos o porque tengan una accin anestsica local elevando el umbral de los receptores perifricos. Indirectamente la tos se puede reducir por disminucin de la mucosidad, de la broncoconstriccin o por facilitar la expulsin de las secreciones. La codeina (Bisolts R, Codeisan R) acta sobre los centros bulbares y adems de la accin antitusgena tambin tiene accin analgsica. El dextromertorfano (Formulatus R, Romilar R, Tusitina R, Tusorama
R
....) tiene una accin antitusgena semejante a la codeina, pero no deprime la respiracin y no
tiene accin analgsica, por lo tanto es muy til en los nios y cuando se necesite evitar los efectos sedantes. El reflujo tiene dos tipos de tratamiento: uno higinico y otro farmacolgico. El tratamiento farmacolgico de la secrecin gstrica incluye actualmente los anticidos, los bloqueantes
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antihistamnicos H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) y los inhibidores de la bomba de protones/ATPasa-H+/K+ (omeprazol). Existe un grupo de enfermedades que cursa con movimientos anormales bien porque exista una rigidez muscular o porque haya un exceso de movimientos involuntarios anormales. La voz tiene una amplia participacin en este grupo de enfermedades debido a que las alteraciones en la coordinacin de los msculos de la laringe. La voz en la enfermedad de Parkinson puede
confundirse inicialmente con una disfona de tipo funcional; los principales hallazgos vocales son: imagen de la laringe prcticamente normal, puede haber un cierto defecto de cierre, hay alteraciones del ritmo vocal y de la prosodia con articulacin imprecisa, volumen disminuido, temblor en la voz, tono y volumen monocorde (gran monotona), rigidez de los msculos respiratorios y larngeos y dificultad para deglutir. Los frmacos que se emplean para su tratamiento actan sobre el sistema dopaminrgico de los ganglios basales. El temblor esencial es una alteracin que no tiene base patolgica demostrable, que comienza generalmente por las manos en la quinta dcada de la vida y puede extenderse a brazos y cabeza. Tiene una predisposicin familiar y aumenta con la ansiedad o la fatiga muscular. Es un temblor de pequea oscilacin y muchas veces postural. La voz tiene una importante participacin, siendo en ocasiones el sntoma inicial; el 35% de los temblores esenciales tiene participacin vocal. El tratamiento mdico de estos pacientes consiste en bloqueantes beta adrenrgicos (propranolol). La disfona espasmdica es una distona focal caracterizada por contracciones involuntarias disrtmicas de la musculatura de la cuerda vocal resultando una voz con contracciones espasmdicas que alteran el ritmo del habla y la capacidad de comunicacin. La voz se produce con un gran esfuerzo, a saltos y con la necesidad por parte del enfermo de hacer un gran apoyo areo para vencer la resistencia larngea, como si se enganchase la voz. Disponemos de una forma de tratamiento mediante inyecciones sucesivas en las cuerdas vocales con toxina botulnica que controla la enfermedad de forma aceptable.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO (FONOCIRUGA) Podemos considerar como fonociruga todas aquellas actuaciones quirrgicas sobre patologa larngea no oncolgica, que tienen como objetivo modificar, mejorar o restaurar la emisin vocal. La fonociruga la dividimos en fonomicrociruga (FMC) o microciruga instrumental y ciruga del esqueleto larngeo (CEL), que incluye las tiroplastias. La fonomicrociruga se basa en un perfecto conocimiento de la anatoma y la fisiologa de la glotis y de la fisiopatologa de las lesiones que, asentando en ella, vamos a tratar. Al extirpar las lesiones benignas de las cuerdas (ndulos, plipos, edemas de Reinke, quistes submucosos o de retencin y sulcus vocalis, fundamentalmente) debemos mantenernos siempre en la mucosa o en el espacio submucoso, o lo que es lo mismo, en la lmina propia intermedia o espacio de Reinke: Para esta ciruga, y para este tipo de lesiones, es imprescindible no lesionar el ligamento vocal. Siempre deberemos actuar de manera delicada y precisa, evitando la fuerza y los movimientos bruscos, especialmente al hacer la presa en la mucosa y al disecar submucosamente, junto al ligamento vocal. La seccin a ras seccin a nivel, consiste en la extirpacin de las lesiones que asientan en el borde libre de las cuerdas vocales, igualando la zona extirpada con la mucosa sana anterior y posterior. Esta tcnica es para extirpar lesiones que no estn incluidas parcial o totalmente en el espesor de la cuerda, sino que sobresalgan del borde libre. Las lesiones extirpables son: ndulos, plipos, microsinequias. La cordotoma es una tcnica de abordaje quirrgico que consiste en la incisin de la cara superior de la cuerda con diseccin del espacio submucoso para la extirpacin de lesiones all contenidas y que cursan con integridad de la mucosa. Las lesiones que se pueden extirpar son el edema de Reinke, el quiste submucoso, el sulcus vocal. El trmino tiroplastia fue introducido por Isshiki (1974) para describir cuatro operaciones en las que actuaba sobre el cartlago tiroides con el fin de modificar mejorar la voz. Posteriormente utiliz el ttulo ciruga del esqueleto laringeo para incluir tambin la aduccin del aritenoides. La tiroplastia se utiliza de diversas maneras:
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- Tiroplastia tipo I.- Medializacin. Para corregir el defecto de cierre gltico llevando la cuerda vocal a la lnea media. - Tiroplastia tipo II.- Lateralizacin. Para disminuir la hiperfuncin laringea llevando la cuerda vocal hacia afuera - Tiroplastia tipo III.- Retrusin de la comisura anterior. Para disminuir la longitud y la tensin de la cuerda (disminuir el tono/voz ms grave) llevando la comisura anterior hacia atrs - Tiroplastia tipo IV.- Protrusin de la comisura anterior). Para aumentar la longitud y la tensin de la cuerda (aumentar el tono/voz ms aguda) llevando la comisura anterior hacia delante. La Tiroplastia Tipo I es sin duda la tiroplastia que ms se realiza y la nica que vamos a comentar. Constituye el tratamiento de eleccin para la mayora de los casos de defecto amplio de cierre gltico en los que no haya un evidente defecto posterior o aspiraciones, en cuyo caso se debe asociar aduccin del aritenoides. La base de la tcnica es llevar la cuerda vocal insuficiente a la lnea media para que no haya escape de aire.
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ELSEVIER
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PGINA 239 DE 267
AUTOEVALUACIN
TEMA 1
DISFONAS FUNCIONALES y ORGNICO-FUNCIONALES
1.
a.
Disfona funcional es aquella en que la laringe no presenta ninguna lesin observable pero las cualidades acsticas de la voz se encuentran alteradas. Verdadero
b.
Falso
2.
a.
Las disfonas funcionales se originan por mal uso o abuso vocal. Verdadero
b.
Falso
3.
a.
La disfona psicgena no es una disfona funcional. Verdadero
b.
Falso
4.
a.
Las disfonas funcionales son el objeto por excelencia de la rehabilitacin fonitrica. Verdadero
b.
Falso
PGINA 240 DE 267
5.
a.
Cuando hay un hiato posterior se trabaja con ejercicios de fuerza. Verdadero
b.
Falso
6.
a.
Las tcnicas sugeridas en la rehabilitacin de las puberfonas son: tcnica de empuje, tcnica de B prolongada, tcnica de sonido basal, tcnica de manipulacin digital de la laringe, entre otras. Verdadero
b.
Falso
7.
a.
En la rehabilitacin del ndulo debe trabajarse el falsete como recurso teraputico. Verdadero
b.
Falso
8.
a.
El plipo de cuerda vocal es una lesin solucionable con rehabilitacin vocal. Verdadero
b.
Falso
9.
a. b.
La rehabilitacin de la voz postquirrgica se trata como una disfona funcional Verdadero Falso En el Edema de Reinke se trabaja con ejercicios de empuje y consonantes explosivas. Verdadero Falso
10.
a. b.
PGINA 241 DE 267
VOZ HABLADA Y CANTADA PROFESIONAL
1.
a.
En general las disfonas de los profesionales de la voz suelen comenzar siendo funcionales. Verdadero
b.
Falso
2.
a.
El terapeuta que trabaje con profesionales de la voz:. No necesita ms conocimientos que para tratar cualquier disfona. Necesita un control adecuado de su propia voz y una formacin musical mnima.
b.
3.
a.
La respiracin ms adecuada para el uso de la voz profesional es: La costodiafragmtica
b. c. d.
La abdominal
La torcica
La costodiafragmtica con apoyo
4.
a.
Para proyectar la voz se necesita una adecuada utilizacin de los resonadores naturales y un adecuado control de la respiracin. Verdadero
b.
Falso
5.
a.
El carraspeo es una conducta que promueve una adecuada onda mucosa Verdadero
b.
Falso
PGINA 242 DE 267
6.
a.
La patologa vocal en el cantante clsico se deriva de abusos, falta de reposo y procesos inflamatorios. Verdadero
b.
Falso
7.
a.
En la rehabilitacin del cantante: Es indispensable el reposo vocal absoluto
b. c. d. e.
Es indispensable dar cuidados de higiene vocal
Es indispensable dar un programa de calentamiento de la voz
A y C son correctas
B y C son correctas
8.
a.
El logopeda realizar con los profesionales de la voz una intervencin diagnstica, preventiva y rehabilitadota. Verdadero
b.
Falso
9.
a.
Los profesionales de la voz: Son pacientes muy motivados y colaboradores en la terapia
b. c.
Se ven limitados por su agenda y compromisos laborales
Tienen necesidades de cualidad y resistencia vocal diferentes de acuerdo a la profesin que desenpeen
d. e.
Todas Ninguna
PGINA 243 DE 267
10.
a. b.
En el tratamiento del cantante clsico es indispensable el trabajo en equipo con el profesor de canto Verdadero Falso Con los cantantes: Slo se trabaja la voz cantada Slo se trabaja la voz hablada
11.
a. b. c.
Se trabaja la voz hablada y cantada
PGINA 244 DE 267
TEMA 2
DISFONAS PSICGENAS
1.
a.
Una imagen vocal negativa es aquella que: Es aceptada por la persona pero no por el entorno donde se ejecuta.
b. c. d. e.
No es aceptada por la persona ni por el entorno.
Fisiolgicamente presenta puntajes negativos en la imagen osciloscpica.
Es rechazada por el sujeto, bien por no agradarle alguna de sus caractersticas o todas.
Cuando todos los parmetros resultan negativos en las valoraciones de sonido.
2.
a.
En el movimiento vocal paradjico (marcar el tem incorrecto): Se da un movimiento de aproximacin de las ccvv al inspirar.
b. c. d. e.
Se da un movimiento de aproximacin de las ccvv al espirar.
Hay un aumento del esfuerzo respiratorio, agitndose profusamente las ccvv.
Se da una hiperaduccin de la laringe en un momento inadecuado.
Durante la espiracin hay un movimiento de separacin de las cuerdas vocales.
PGINA 245 DE 267
3.
a.
Uno de estos datos epidemiolgicos no es correcto: Los estudios indican que alrededor de un 5% de la poblacin espaola tiene problemas con la voz.
b. c.
La afectacin vocal infantil, si ampliamos el abanico, estara entre el 5 y el 40 %. En la ltima valoracin (2008) realizada por la O.M.S., el sexo masculino est ms afectado que el femenino en patologas vocales.
d. e.
Uno de los colectivos profesionales ms afectados es el del profesorado. En la etapa adulta, la franja de edad en la que aparecen ms problemas vocales se encuentra entre
los 30 y 60 aos.
4.
a.
Seale la opcin verdadera de la etiopatogenia de las disfonas psicgenas: No hay ningn factor comn superior que provoca alteraciones psicolgicas y de la voz. Hay trastornos psicolgicos que causan alteraciones de la voz en adultos pero nunca en la poblacin infantil.
b.
c. d.
A consecuencia de una patologa vocal se puede derivar un trastorno psicolgico. Aunque hay relacin entre voz y psique se ha demostrado que no es lo suficientemente poderosa como para provocar alteraciones por su interaccin.
e.
En las disfonas psicgenas se descarta la multicausalidad. En la poblacin adulta, qu grupo etiopatognico de los expuestos es incorrecto en las patologas vocales?:
5.
a.
Ansiedad Sobrecarga emocional. Inhibicin de sentimientos Elevadas demandas socioemocionales. Ansiedad Elevada resiliencia. Desajuste psicolgico - Estrs. Personalidad insegura Manejo inadecuado de sentimientos negativos.
b. c. d. e.
PGINA 246 DE 267
6.
a.
A nivel general, en el tratamiento psicologopdico de las disfonas psicgenas el paciente debe aceptar (marcar la opcin falsa): Sus limitaciones orgnicas y aptitudinales. Su alteracin psicolgica como factor permanente que origina-agudiza su patologa vocal.
b. c. d. e.
Una posible intervencin psicoterapeuta. Su imagen vocal, una vez normalizada. Las nuevas cualidades de su voz corregida. En el tratamiento de las disfonas psicgenas (marcar la respuesta correcta):
7.
a.
Las tcnicas psicolgicas son coadyuvantes de las logopdicas. Las tcnicas logopdicas son coadyuvantes de las psicolgicas. A pesar de la etiqueta psicgena, debe evitarse tratamientos psicolgicos. El tratamiento recomendado slo es el psicoteraputico. La desensibilizacin sistemtica no est aconsejada en el manejo de esas disfonas. Qu tcnica de las expuestas no es adecuada en el tratamiento de las disfonas psicgenas infantiles?:
b. c. d. e.
8.
a.
El modelado. Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles. Contratos conductuales. Terapia Racional Emotiva. Autocontrol.
b. c. d. e.
PGINA 247 DE 267
9.
a.
En el Trac vocal (marcar la opcin falsa): El Role Playing es til. Las grabaciones en vdeo son especialmente tiles. Los ejercicios respiratorios slo tienen un valor placebo. La sintomatologa y personalidad del paciente son fundamentales en la eleccin teraputica. La Inoculacin de estrs es una posible tcnica a emplear. Uno de estos grupos sintomatolgicos de carcter psicosomtico no es cierto en las
b. c. d. e.
10.
a. b. c. d. e.
disfonas psicgenas: Anorgasmia, dismenorrea, vaginismos, problemas de ereccin. Apata, insomnio, trastornos del sueo. Ausencia de cualquier nivel de arousal. Alteraciones musculoesquelticas. Dificultades respiratorias varias.
PGINA 248 DE 267
DISFONAS ENDOCRINAS
1.
a.
Uno de los rganos expuestos no pertenece al sistema endocrino, selelo: Tiroides - Glndulas suprarrenales - Pncreas.
b.
Glndulas suprarrenales - Testculos - Hipfisis.
c.
Ovarios Glndulas homeostticas - Pncreas
d.
Tiroides Hipfisis - Testculos.
e.
Ovarios Testculos - Tiroides
2.
a.
Una de estas opciones indica las caractersticas del periodo gonadotrfico: Descenso de la laringe Aplanamiento epigltico Descenso tonal
b.
Ascenso de la laringe Aumento cordal - Involucin hormonal
c.
Bloqueo larngeo Aumento cordal Periodo isosexual
d.
Seriacin gonadal Aumento cordal Periodo isosexual
e.
Labilidad somatotrfica Volumen epigltico Ascenso tonal
3.
a. b. c. d. e.
En relacin a las Disfonas mutacionales, una afirmacin no es cierta: El falsete mutacional es la patologa ms frecuente en este tipo de disfonas. En la mutacin incompleta la voz slo desciende entre 8-10 tonos. La mutacin precoz sucede antes de los 12 aos en las mujeres. En la mutacin sobrepasada la voz desciende ms de una octava en el varn. La mutacin tarda se da despus de los 13 aos en la mujer.
PGINA 249 DE 267
4.
a. b. c. d. e.
Qu factor predisponente citado no provoca puberfona: Ser nio cantante. Fase puberal con desarrollo tardo. Rasgos de inmadurez emocional. Hipoacusia severa. Laringe pequea con cuerdas vocales largas. Las disfonas endocrinolgicas pueden tener una base, seale la opcin ms correcta: a. b. c. d. e. Tumoral. Sindrmica. Adquirida. Congnita Tumoral Adquirida Sindrmica Congnita En la rehabilitacin de la muda sobrepasada, qu tratamiento escogera? a. b. Imitacin vocal agravada. Estimulacin ccleo-recurrencial.
5.
6.
c. d. e.
Relajacin diferencial pasiva. Empleo de consonantes palatales. Ejercicios de coaptacin gltica.
PGINA 250 DE 267
7.
a. b. c. d. e.
La principal caracterstica del fallo en la mutacin vocal es: Fo agravada. Posicin larngea baja. Frecuencia fundamental aguda. Cricotiroaritenoideo prolongado. Tonalidad aguda en funciones fisiolgicas (tos, etc...) A nivel vocal, la acromegalia se caracteriza por: a. b. c. d. e. Disminucin de la extensin vocal. Voz agudizada. Fo neutra. Hipertonicidad aritenoidea. Timbre transparente. Qu trastorno de los expuestos provoca laringoespasmos? a. b. c. d. e. Hipertiroidismo. Gigantismo. Hipotiroidismo. Hipoparatiroidismo. Acromegalia.
8.
9.
PGINA 251 DE 267
10.
a. b. c. d. e.
En el tratamiento de las patologas vocales endocrinas es fundamental... (elija la opcin ms
correcta): Incidir logopdicamente sobre el timbre y el tono vocal. Intervencin farmacolgica. Actuacin mdica sobre la etiopatogenia y sintomatolgica en la logopdica. Rehabilitacin logopdica. Actuacin psicoteraputica y logopdica.
PGINA 252 DE 267
DISFONAS NEUROLGICAS-MIOPTICAS
1.
a.
En el tratamiento de enfermedades degenerativas: Se debe actuar en los primeros estadios.
b. c. d. e.
Es imprescindible actuar sobre el reflejo nauseoso.
Hay que llevar a cabo un tratamiento supranuclear.
Debemos actuar en sobre la estructura periacueductal.
Hay que obviar tratamientos de tipo psicolgico.
2.
a.
Una de las caractersticas principales de la disfona espasmdica en abduccin es: Episodios intermitentes de voz area.
b. c. d. e.
Subida de tono.
Voz spera.
Voz estrangulada.
Fo agudizada.
3.
a.
Las causas de las parlisis cordales pueden deberse a: Tiroidectoma Idioptica - Tumoral. Ciruga de cuello Glndulas linfticas - Tiroidectoma. Tiroidectoma Infecciones vricas - genefentico Musculoesqueltico Tumoral Glndulas linfticas Genefentico Musculoesqueltico Infecciones vricas
b. c. d. e.
PGINA 253 DE 267
4.
a.
En la rehabilitacin logopdica de las parlisis cordales: Est contraindicado ejercicios de contrarresistencia. Es conveniente trabajar con oclusivas posteriores. Nunca debemos manipular manualmente o con aparataje la estructura larngea. Se recomienda trabajar con ejercicios relajatorios para reducir la hipertonicidad. Debe primar la intervencin logopdica sobre la deglutoria. La etiologa de la disfona espasmdica es (elija la opcin ms correcta):
b. c. d. e.
5.
a.
Neurolgica. Psicolgica. Adquirida. Actualmente no est clara su etiologa. Congnita En disfonas neurolgicas, para comprobar la fonacin hay que comprobar:
b. c. d. e.
6.
a.
Los pares craneales XI y XII Los pares craneales V, VI y VIII.
b. c. d. e.
Los pares craneales IX y X. Los pares craneales II, IV y VI. Los pares craneales X y XI.
PGINA 254 DE 267
7.
a.
La Esclerosis Lateral Amiotrfica provoca una disartria de tipo: Hipocintica. Espstica. Flccida. Atxica. Espstica-Flccida. Los efectos de la inyeccin de toxina botulnica en las disfonas espasmdicas es de:
b. c. d. e.
8.
a.
1 ao. De 6 a 9 meses. Alrededor de 4 meses. Ms de 1 ao. Actualmente ha dejado de emplearse este frmaco en este tipo de disfonas. En la intervencin de las parlisis de las ccvv. debemos evitar:
b. c. d. e.
9.
a.
La funcin valvular larngea. Anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea. La movilizacin de la cv sana, slo debemos ceirnos a la paralizada. La fuga area adenoidea. Una descompensacin anatomo-fisionlgica de los msculos interaritenoideos.
b. c. d. e.
PGINA 255 DE 267
10.
a. b. c. d. e.
El dao en las parlisis pseudobulbares se encuentra focalizado en: La zona piraidal. Neurona motora inferior. La zona cerebelosa.. La neurona motora superior. El hipotlamo.
PGINA 256 DE 267
DISFONAS INFANTILES
1.
a.
Slo una de estas afirmaciones es cierta: En los nios la mayor tasa de patologa vocal se da entre los 4 y 8 aos.
b. c. d. e.
La voz infantil siempre viene determinada genticamente, as como sus patologas.
La impostacin vocal de los adultos son un modelo fundamental para los nios.
Entre los 7 y 8 aos los nios an no son capaces de distinguir las disonancias-consonancias.
Contrario a lo que se piensa, las nias padecen ms alteraciones vocales que los nios.
2.
a.
En las nias el crecimiento de los pliegues vocales: Se da alrededor de los 17-18 aos, siendo su crecimiento progresivo.
b. c. d. e.
Se da antes de los 14 aos, siendo su crecimiento progresivo.
Se alcanza coincidiendo con la primera menstruacin.
Vara segn el ngulo del cartlago tiroides.
No es progresivo, sino que en pocos das alcanza su madurez.
3.
a.
La personalidad de los nios: No influye de ninguna manera sobre la voz; antes bien, los factores congnitos son decisivos.
b. Supone slo un factor a tener en cuenta, pero su peso es mnimo en las patologas vocales. c. d. e.
Generalmente predisponen hacia una patologa vocal hipertnica o hipotnica. Extrovertida suele provocar disfonas hipocinticas. Son consecuencia no causa de las disfonas.
PGINA 257 DE 267
4.
a.
Las pautas de higiene vocal en los nios: Son nulas, dado que no son conscientes de sus alteraciones en la voz. Son muy importantes para evitar, disminuir o eliminar maslos hbitos. Son tiles slo a partir de la etapa prepuberal. Slo deben ser empleadas sin se da intervencin logopdica. Va dirigida slo a los adultos que les rodean, nunca directamente a los nios. Una de estas causas no provoca disfona infantil:
b. c. d. e.
5.
a.
Perfeccionismo. Acontecimientos familiares estresantes. Trastornos psquicos. Temperamento nervioso. Presencia de oxiuros. Los ltimos estudios demuestran una estrecha relacin entre patologa de la voz infantil y...:
b. c. d. e.
6.
a.
Tricotilomana. Encopresis secundaria.
b. c. d. e.
Trastornos psicticos. Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad Retraso especfico del lenguaje.
PGINA 258 DE 267
7.
a.
Segn el programa conductual de Barkley en el tratamiento de las disfonas infantiles: Los padres deben ser meros espectadores de los cambios vocales de sus hijos. Los padres deben prestar atencin positiva a sus hijos. A nivel de actuacin vocal, los padres tienen que intervenir slo en casos extremos. Deben seguir un sistema de recompensa con reforzadores positivos. Los padres slo deben actuar directamente a partir de nios de 8-9 aos en adelante. En la rehabilitacin de las disfonas infantiles (elija la opcin ms completa):
b. c. d. e.
8.
a.
La Relajacin es un rea bsica del tratamiento. Es importante trabajar los modelos comunicativos y las habilidades sociales. Las tareas de impostacin estn indicada a partir de los 8-10 aos. Debemos explicar cmo se produce el mecanismo de la voz. Hay siempre que modificar los hbitos inadecuados. Las caractersticas vocales de una disfona infantil hipotnica son:
b. c. d. e.
9.
a.
Timbre opaco Volumen elevado Voz velada. Timbre claro Volumen elevado Voz velada. Volumen bajo Voz ronca Tonos poco audibles. Voz ronca Timbre apagado Volumen bajo. Timbre limpio Volumen normal Tono agravado.
b. c. d. e.
PGINA 259 DE 267
10.
a. b. c. d. e.
La voz infantil depende de... (elegir la mejor opcin): Factores genticos Anatoma larngea - Resonadores Frecuencia fundamental Resonadores Factores sinrgicos. Temperamento Anatoma larngea Esquemas subyacentes. Esquemas subyacentes Temperamento Factores gonadales. Herencia Resonadores Factores parpebrales.
PGINA 260 DE 267
TEMA 3
TUMORES LARNGEOS
1.
a.
Uno de estos grupos sintomatolgicos no corresponden con los tumores larngeos: Ronquera persistente Disnea Prdida de peso injustificado.
b. c. d. e.
Disfagia Dolor persistente en el odo Crecimiento anormal larngeo.
Pirosis Insuficiencia anxica Agotamiento fsico general.
Tos persistente Sofocacin frecuente con las comidas Aumento permetro cuello.
Halitosis Respiracin ruidosa Sensaciones alrededor de la piel del odo.
2.
a.
Una de estas afirmaciones no es correcta en relacin con el empleo de CO2 en tumores larngeos: El uso de CO2 es slo limitada en la casustica de tumores larngeos.
b. c. d. e.
Permite exresis amplia del tumor.
Se trata de una tcnica de amplia invasividad, aunque controlada.
Es muy til en pacientes con alto riesgo operatorio.
Sus resultados son bastante positivos hasta el momento.
PGINA 261 DE 267
3.
a.
En el tratamiento de laringectomas parciales hay que (marcar la opcin falsa): Realizar ejercicios respiratorios en las tres posiciones (tumbado, sentado, de pie). Elevar pesas mientras se vocaliza. Evitar realizar tareas de impostacin. Trabajar actividades como gruir, tirar, empujar mientras se vocaliza. Procurar que la cuerda no intervenida contacte con el tejido cicatrizal. En tumores larngeos, la teraputica a elegir depender (sealar la opcin ms correcta):
b. c. d. e.
4.
a.
Del estadio en el que se encuentre el tumor y del estado general del paciente. De la experiencia y filosofa del equipo mdico, as como de la decisin del paciente. Del estadio del tumor, de su localizacin y extensin. La decisin prioritaria es la localizacin del tumor. Ninguna de las anteriores. Los factores de riesgo ms frecuentes en tumores larngeos son:
b. c. d. e.
5.
a.
Fumar Exceso de alcohol Sexo masculino. Reflujo gastroesofgico Fumar Sexo femenino Sistema inmunitario debilitado Mayor de 65 aos - Fumar Fumar Determinados contaminantes areos - Obesidad. Fumar Exceso de alcohol - Cardiopatas
b. c. d. e.
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6.
a.
Qu prueba mdica no recomendara para valorar un tumor en zona larngea?: Tomografa. Resonancia magntica.
b. c. d. e.
Biopsia. Radiografa torcica. Espermiograma. En las operaciones horizontales de tumorologa larngea:
7.
a.
Siempre se necesita un posterior tratamiento logopdico. Nunca se requiere tratamiento logopdico. Se precisa intervenir sobre la va respiratoria. La intervencin logopdica se produce, generalmente, por problemas de hiperfuncin No se extrae la epiglotis ni las bandas ventriculares. En la rehabilitacin de la laringectoma total:
b. c. d. e.
8.
a.
No se puede intervenir antes de un mes tras el alta mdica. Al principio, a manera de impacto, se deben dar sesiones de ms de una hora. El uso de cnulas slo puede ser empleado en determinados casos. Hay que relajar el anillo muscular cricofarngeo. Es necesaria tensin para alcanzar las tareas fonatorias.
b. c. d. e.
PGINA 263 DE 267
9.
a.
Una de las desventajas de las llamadas laringes electrnicas es que: Interfiere las tareas espiratorias. Aun siendo actualmente econmicas, su nivel de inteligibilidad no es adecuado. Retrasan el aprendizaje de la voz erigmofnica, si es que sta se llega a conseguir. Requiere el uso de ambas manos para su correcto funcionamiento. Con el transcurso del tiempo y de su uso provocan ulceraciones perilarngeas. Segn la tcnica de Blom y Singer, la voz traqueoesofgica consiste en: Llevar a cabo un traqueostoma en la zona esofgica comunicado con la faringe. Hacer una fstula comunicando la trquea con la pared anterior del esfago. Colocar una prtesis de silicona entre el esfago y la faringe. Crear una fstula con silicona entre la trquea y la faringe. Comunicar el esfago con la trquea a travs de un estoma intracular.
b. c. d. e.
10.
a. b. c. d. e.
PGINA 264 DE 267
TEMA
TRATAMIENTO MDICO Y QUIRRGICO
1.
a.
La cantidad de agua que se debe tomar diariamente para mantener las cuerdas bien hidratadas es de: Un litro.
b. c. d. e.
Cinco vasos
Un litro y medio
Seis vasos.
Dos litros.
2.
a.
De las siguientes afirmaciones sobre la codena, una es falsa: Acta sobre los centros bulbares
b. c. d. e.
Tiene accin analgsica
Puede producir depresin respiratoria
Entre los efectos secundarios se encuentran nausea, sedacin y estreimiento
Se emplea por va oral a dosis de 40-50 mg/6 horas
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3.
a.
El tratamiento de eleccin en la disfona espasmdica es: Omeprazol. Codena Sulpiride. Toxina botunica. Proparolol. Refirindonos a la extirpacin a ras en la microciruga, seala la afirmacin falsa:
b. c. d. e.
4.
a.
Se realiza mediante anestesia general. Mediante esta tcnica se puede extirpar bien el sulcus vocal. Tambin sirve para extirpar plipos. Es til para extirpar ndulos. Se debe extirpar la menor cantidad de mucosa posible. Respecto de los plipos una afirmacin es falsa:
b. c. d. e.
5.
a.
Por su constitucin pueden ser edematosos o vasculares Por su implantacin pueden ser pediculados o ssiles. Hay que extirparlos porque pueden degenerar en malignos. El tratamiento de eleccin es la microciruga larngea El pronstico de estas lesiones es muy bueno
b. c. d. e.
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6.
a.
Refirindonos a la cordotoma en microfonociruga seala la afirmacin falsa: la tcnica que incide superiormente el epitelio vocal. Se suele trabajar en el espacio de Reinke.
b. c. d. e.
Es necesario no lesionar el ligamento vocal. Mediante esta tcnica se pueden extirpar los edemas de Reinke bilaterales. En los casos necesarios fonoquirrgicos se puede alcanzar el msculo vocal De las siguientes afirmaciones sobre el sulcus vocalis una es falsa y debe sealarla:
7.
a.
Existe un sulcus en bolsillo Existe un sulcus en estra El tratamiento quirrgico del sulcus es difcil y de dudosos resultados En el sulcus de bolsillo se puede rellenar el bolsillo con una sustancia gelatinosa Cuanto ms medial est el sulcus tanto ms difcil ser la diseccin de la mucosa de la cuerda. De las siguientes afirmaciones sobre el tratamiento quirrgico del edema de Reinke una es verdadera y debe sealarla
b. c. d. e.
8.
a.
La cordotoma tiene la ventaja adicional que nos permite extirpar el edema de ambos lados en el mismo acto quirrgico.
b. c. d.
La incisin hay que hacerla bien medial, cerca del borde libre de la cuerda Para que no se reproduzca hay que quitar cuanta ms mucosa mejor Lo bueno del tratamiento quirrgico es que incluso en los casos de edemas grandes la vibracin se recupera enseguida
e.
Es necesario extirparlo porque puede producir asfixia
PGINA 267 DE 267

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199 204 208 213

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