BASE DE DATOS INFORMANTE Nombre: Jessica Figueroa Alvarado Secundaria completa Parentesco: Mam FILIACIN Nombres y apellidos: Geancarlos

Gallardo Figueroa Edad: 20 Sexo: Masculino Estado civil: Soltero Ocupacin: Sin Confiabilidad: Alta Grado de instruccin:

Grado de instruccin: Secundaria completa ocupacin Domicilio: Ruben Paolo 379 Buenos Aires Procedencia: Trujillo Lugar y fecha de nacimiento:Trujillo, 28 de Febrero de 1992 PERFIL DEL EXAMINADO 1. Modo de vida actual:

Tiene 1 hermana de 15 aos. Actualmente vive con su mam, su hermana con tres tos los cuales son 2 hombres y 1 mujer, 3 primos los cuales son 1 hombre y 2 mujeres. Vive en la casa de su madre, la cual es de adobe y cemento, posee 7 habitaciones, cuenta con habitacin propia. Cuenta con servicios de agua potable, luz, desage. Elimina los desechos del hogar todos los das. Econmicamente depende de sus madre. Para recrearse sale tres veces a la semana a jugar futbol con sus amigos.Es catlico pero no asiste los domingos a misa. Diariamente desayuna, almuerza y cena. En el desayuno toma leche con cacao en polvo(Nesquik) o una taza de avena, y 1 a 2 panes con mermeleda, mantequilla o mortadela. El almuerzo es a base de arroz, pescado, carne o

pollo y papa o menestra tambin dependiendo de lo que desee comer. Cena lo mismo que comi en el almuerzo. Pocas veces come fruta entre comidas. Usualmente sale a comer hamburguesas y gaseosa. Concilia fcilmente el sueo a las 10 p.m., despierta , a las 8a.m. Mantiene una buena higiene, se lava los dientes diariamente 2 veces al da y se baa todos los das. No consume tabaco ni alcohol.. No consume drogas ilegales. Juega futbol como actividad fsica. En un da rutinario de su vida se levanta a las 8 de la maana a tomar desayuno, luego entra a la computadora a internet o ve televisin. A las 12:30 almuerza, luego duerme aproximadamente una hora, se levanta y entra a la computadora a internet o ve televisin, a las 4 a 5 de la tarde sale a jugar futbol con sus amigos. Regresa a casa a cenar a las 7pm. Entra a internet o ve televisin y se acuesta a dormir a las 10 de la noche. MOTIVO DE CONSULTA: Dolor de cabeza, temperatura elevada, escalofros, nauseas, sudoracin. ENFERMEDAD ACTUAL: La paciente manifiesta que hace 15 das alrededor de la 1:30 am cuando estaba echado en su cama, sinti cefalea y empez a presentar temperatura elevada, escalofros, sudoracin, nauseas y diarrea. Asistio al centro de salud de Buenos Aires en la cual le diagnosticaron tifoidea, para la cual le dieron tratamiento de metamizol, cinaflox. Estuvo asistiendo al centro mdico cada 2 dias, y se sum al tratamiento alprazolan y omepraz, pero los sntomas persistan. A la semana presenta sangrado por el recto con diarrea, el cual estuvo presente por 3 dias. El da sbado 18 de mayo por la maana asiste a un consultorio externo, a las 9:30 de la noche acude al hospital Regional Docente por emergencias con la temperatura elevada, cefalea, escalofros, sudoracin, nauseas, y rectorragia, por lo cual es internado. Funciones Biolgicas: -Apetito: Disminuido. -Sed: Aumentada

-Orina: Acuosa y transparente -Deposiciones: Liquidas -Peso: Prdida de 3Kg. ANTECEDENTES PATOLOGICOS Presenta todas las vacunas de la infancia. No tiene hospitalizaciones, ni enfermedades previas ms que resfriados por lo menos 1 vez al ao. No tiene alergias ni reacciones a frmacos. No tiene intervenciones quirrgicas previas, transfusiones sanguneas, ni traumatismos y fracturas. ANTECEDENTES FAMILIARES: La madre de la paciente tiene diagnostico sin tratar de hace 3 aos de enfermedad de la glandula tiroides realizado en el Hospital Regional Docente de Trujillo, hace 16 das asiste al Hospital Beln de Trujillo por cefalea, astenia, en el cual le dijeron que debe tratarse la enfermedad, pero debido a la aparicin de sntomas en su hijo, no ha asistido al hospital. La abuela por parte de padre tiene diagntico de diabetes. El abuelo por parte de madre falleci de un paro cardiaco. El abuelo por parte de padre falleci de cncer de prstata. EXAMEN FISICO Signos vitales Temperatura: 38, 2 c Pulso: 80 latidos por minuto Frecuencia respiratoria : 22 respiraciones por minuto Presin arterial: 120 / 80 mmHg. APRECIACIN GENERAL: Estado general de salud: Paciente despierto, ventilando espontneamente, de cbito dorsal, con VP en dorso de mano izquierda. Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto: Alerta, atento a las indicaciones del examinador, orientado en tiempo, espacio y persona, de

afectividad normal. Estado de hidratacin: Hidratacin adecuada. Vestido e higiene: No analizable. Vestido con ropa de hospital y aseada. Actitud, postura y marcha: Relajado, en posicin de cubito dorsal. Postura y marcha no evaluadas por imposibilidad de la paciente para ponerse de pie. EXAMEN REGIONAL CABEZA: Crneo y cara: Crneo simtrico, mesoceflico, de superficie lisa, sin dolor a la presin. Cuero cabelludo hmedo y sin lesiones. Cabello en buena cantidad, color castao oscuro, de aproximadamente 6 cm de largo, crespo, grueso, no quebradizo, con lnea de implantacin andrognica a 5 cm del arco superciliar y de buena fijacin al cuero cabelludo. Fascies no caracterstica, cara simtrica, proporcional al crneo, tez trigueo clara, con mirada atenta y movimientos faciales conservados. Ojos: Cejas curvas, de extensin en todo el arco superciliar, simtricas, color castao oscuro, con distribucin del vello uniforme y en abundante cantidad. Prpados con bordes curvos en contacto con el globo ocular, color igual al de la cara, movilidad conservada, elsticos, turgentes, sin presencia de masas a la palpacin. Pestaas largas, abundantes, con distribucin uniforme a lo largo del borde de los prpados, y con orientacin hacia a adelante. Hendidura palpebral con apertura vertical de 11 mm y apertura horizontal de 30 mm . Glndulas lacrimales, puntos lacrimales y sacos lacrimales en condiciones normales. Conjuntivas bulbares transparentes, conjuntivas palpebrales color rosado, bien vascularizadas, hmedas, sin secreciones. Carncula y pliegues semilunares rosado oscuro y hmedos. Globos oculares en posicin anterior de la rbita, de movilidad hacia todas las direcciones conservada, y tensin ocular normal. Esclerticas color blanco bien vascularizadas y sin lesiones. Crneas convexas, lisas, transparentes, hmedas con reflejos corneales conservado. Iris marrn

oscuro, circulares, de 11mm de dimetro. Pupilas circulares, isocricas, con reflejo fotomotor, consensuado y de acomodacin normales en ambas. Cristalinos transparentes y sin opacidades. Fondo del ojo y papila ptica no se evaluaron. Campo visual hacia arriba de 50, hacia abajo 70, 90 hacia afuera y 60 hacia adentro. No se evalu agudeza visual. Odos: Pabelln auricular de implantacin normal, orientacin antero lateral, de consistencia elstica y firme, hlix y antihelix terso y redondeado, trago de forma triangular con vrtice romo , antitrago de forma convexa con superficie lisa y uniforme, concha bien delimitada, lbulo circular, color igual al de la cara, bien vascuarizado y sin lesiones. Conducto auditivo externo orientado hacia adelante, de longitud promedio, piel tersa, cerumen denso y amarillo. Membrana timpnica no se evalu. Paciente es capaz de or voz susurrada por igual en ambos odos. Nariz: Nariz corta y aplanada en el puente, del mismo color del resto de la cara, de superficie lisa. Pirmide nasal bien conformada, vestbulo ligeramente seco y con vellosidades. Senos paranasales maxilares y esfenoidales no presentan dolor a la palpacin con transiluminacion manifiesta. Boca: Labios gruesos, simtricos tanto en reposo como en movimiento, de color rosado, suaves, hmedos, de bordes diferenciados. Comisura bucal sin lesiones. Mucosa bucal de color rojo sonrosado, lisa y hmeda. Encas rosadas, de bordes claramente definidos en los dientes. Suelo de la boca de color rosado, liso y sin lesiones. Lengua de color rojo apagado, hmeda, brillante; superficie dorsal lisa, con papilas y pequeas hendiduras; superficie ventral lisa y rosada. CUELLO Cuello cilndrico, delgado, corto, simtrico, color igual al de la piel de la cara, con movimientos activos y pasivos suaves e indoloros. Conducto laringotraqueal con

posicin central, hueso hioides, cartlagos cricoides y tiroides uniformes, con movilidad activa y pasiva conservada. Glndula tiroides no palpable. Ganglios linfticos pre auriculares, retro auriculares, occipitales, submaxilares, submentonianos, cervicales anteriores, cervicales posteriores y cervicales profundos no palpables. TORAX Trax de dimetro transversal 35. De color trigueo oscuro. De conformacin atltico delgado, simtrico, con buena movilidad, presenta dolor a la palpacin en la regin mamaria izquierda del 4to al 6ro espacio intercostal. Mamas Ubicadas en la pared torcica anterior, desde la 3ra a la 6ta costilla de largo, desde el borde esternal hasta la lnea axilar media de ancho. De superficie lisa, color trigueo oscuro, turgentes, de consistencia suave y elstica. Sin dolor a la palpacin. Areolas redondeadas, pequeas de 1,5 cm de dimetro, color marrn y simtricas, la derecha ubicada a 1 cm por fuera de la lnea medio clavicular y la izquierda por fuera del borde medio clavicular. Pezones evertidos, cilndrico, color igual al de las areolas, de superficie lisa, simtricos, sin secreciones. Aparato cardiovascular: Pulsos radial en ambos lados de 80 pulsaciones por minuto, ritmo regular, gran amplitud, simtricos y sincrnicos. Arterias perifricas palpables. Venas de los miembros superiores e inferiores normales A la palpacin impulso apical en el 5to espacio intercostal a 1 cm por dentro de la lnea medioclavicular, de alta intensidad, regular. Latidos articos, pulmonares, tricspides y mitrales palpables. Ruidos cardiacos en nmero de 85 por minuto, rtmicos, de alta intensidad en focos artico, pulmonar, tricspide y mitral.

APARATO RESPIRATORIO

Pared torcica de conformacin astnica, simtrica y de movilidad conservada. Angulo subcostal de 85. Piel color trigueo claro uniforme. Movimientos respiratorios costoabdominales de amplitud superficial, con una de frecuencia de 22 respiraciones por minuto, de ritmo regular. Conducto laringotraqueal con posicin central, hueso hioides, cartlagos cricoides y tiroides uniformes, con movilidad activa y pasiva conservada. No presenta dolor a la palpacin. Expansin torcica de amplitud moderada y simtrica. Vibraciones vocales conservadas en las regiones supraclaviculares, infraclaviculares, mamarias, axilares, axilares inferiores. Presenta tonos de percusin resonantes en la lnea medioclavicular derecha e izquierda en las regiones supraclaviculares, infraclaviculares, mamarias, en el lado derecho hasta el 5to espacio intercostal y en el lado izquierdo hasta el 4to espacio intercostal y en las regiones posteriores supraescapulares, interescapulares e infraescapulares. Tono de percusin mate a partir del 6to espacio intercostal derecho y 5to espacio intercostal izquierdo. diafragmtica de 3, 5 cm. Ruidos respiratorios laringotraqueal, broncovesicular presentes. No presenta ruidos adventicios. ABDOMEN Abdomen plano, simtrico, color trigueo claro, sin lesiones primarias ni secundarias. Vello con patrn de distribucin masculina. Movimientos respiratorios de tipo costoabdominal, pulsaciones aorticas visibles en el epigastrio, movimientos peristlticos no visibles en ningn cuadrante del abdomen. Cicatriz umbilical de posicin central en la lnea media anterior, invertida, circular y sin inflamacin. No hay tumoraciones ni herniaciones presentes. Ruidos intestinales activos audibles en los nueve cuadrantes, de intensidad moderada, y carcter de chasquidos y borbollones. No presenta soplos artico, renal, iliacos ni venosos. Pared abdominal de tono muscular rigido, con hipersensibilidad al dolor a la palpacin superficial en el mesogastrio, hipogastrio,hipocondrio derecho y flanco derecho. Anillos umbilicales e inguinales sin masas, ndulos, ni protrusiones, No se realiz palpacin profunda ni percusin por presencia de dolor. NERVIOSO Estado mental Excursin bronquial y

Paciente atento, con orientacin en el tiempo, espacio y persona, memoria inmediata y reciente conservada, clculo conservado, conocimiento, juicio y lenguaje normales. Funcin motora

Movimientos alternantes suaves, rpidos, rtmicos. Prueba dedo-dedo y dedo nariz demuestran movimientos exactos, rpidos y suaves. Prueba taln-rodilla sin desviaciones hacia un lado. Funcin sensitiva

-Elemental: Superficial: Funciones sensitivas primarias de tacto superficial, dolor superficial y temperatura conservadas. Profunda: presin profunda y posicin de las articulaciones conservadas. -Epicrtica: Superficial: Discriminacin de 2 puntos desaparece a los 4 cm de distancia. Profunda: Morfognosia ,hylognosia, grafestesia y estereognosia conservadas. Signos menngeos

Signos de Brudzinski y de Kernig negativos. NERVIOS CRANEALES II. ptico. Campo visual hacia arriba de 50, hacia abajo 70, 90 hacia afuera y 60 hacia adentro. No se evalu agudeza visual ni fondo de ojo. III IV VI N. Oculomotores Movilidad de globos oculares hacia todas las direcciones conservada. Pupilas circulares, isocricas, con reflejo fotomotor, consensuado y de acomodacin normales en ambas. Oclusion palpebral conservada. V. Trigemino: Musculos masticatorios de tono simtrico sin fasciculaciones. Sensibilidad al tacto agudo, romo y ligero conservada. Reflejos corneales conservados.

VII: Facial: Musculos faciales con buen tono y motilidad. XI. Espinal: Msculos del cuello trapecio y esternocleidomastoideo de fuerza moderada. XII. Hipogloso Presenta movilidad de la lengua hacia todas las direcciones y fuerza muscular moderada.