Estudo Dirigido 1

Aluna: Ludmila Moreno de Carvalho Matricula: 2007021182 (Questo 01) O que significa o termo diabetes? O termo diabetes foi criado pelo mdico romano Aristaeus, que significa passar atravs, isso devido excessiva diurese apresentada pelos pacientes, um dos sintomas mais evidentes da doena. (Questo 02) Qual a principal diferena entre o diabetes mellitus (DM) e o diabetes insipidus (DI) ? Diabetes mellitus um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia, aumentos de nveis de glicose no sangue, resultado de deficincia na secreo de insulina, em sua ao ou ambos. Trata-se de uma doena complexa, na qual coexiste um transtorno global do metabolismo dos carboidratos, lipdeos e protenas. Diabetes insipidus uma doena caracterizada pela sede pronunciada e pela excreo de grandes quantidades de urina muito diluda. Essa diluio no diminui quando a quantidade de lquidos ingerida reduzida. Isso denota incapacidade renal de concentrar a urina. ocasionada pela deficincia do hormnio antidiurtico (vasopressina) ou pela insensibilidade dos rins a este hormnio. (Questo 03) A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda a classificao do DM em quatro formas clnicas: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), DM gestacional e outros tipos especficos. Considerando a sntese e ao da insulina, como podemos identificar um paciente com DM1 e com DM2? O DM1 uma doena crnica podendo acometer diferentes faixas etrias sendo mais comumente diagnosticados em crianas, adolescentes e adultos jovens. Corresponde a cerca de 5-10% dos casos de diabetes. Pode ser classificado em autoimune e idioptico, cuja fisiopatologia ainda pouco conhecida, porm um componente autoimune no envolvido. O DM1 autoimune caracteriza-se pela destruio progressiva e insidiosa das clulas produtoras de insulina das ilhotas pancreticas, usualmente levando deficincia absoluta de insulina. Evolui em estgios desde uma predisposio gentica (principalmente associada ao sistema HLA DR/DQ/DP) modulada por fatores ambientais (infecciosos, dietticos, txicos) que levam ao desenvolvimento de uma insulite autoimune (produo de anticorpos contra componentes da ilhota e ativao de linfcitos T), diminuio progressiva da secreo de insulina e da tolerncia glicose, at a deficincia absoluta de insulina com surgimento da hiperglicemia (estgio clnico). Alguns pacientes podem recuperar parcialmente a funo das clulas nos primeiros meses aps o diagnstico, fase conhecida como 'lua-de-mel'. Pacientes com DM1 usualmente apresentam sintomas clssicos do diabetes precedendo o diagnstico (poliria, polidipsia, perda inexplicada de peso, polifagia, viso turva). Necessitam de insulinoterapia para sobreviver. O DM2 representa 90% a 95 % dos casos de diabetes acometendo indivduos em qualquer idade, porm mais frequentemente diagnosticado aps os 40 anos. provocado por um defeito na secreo e na ao da insulina (resistncia insulina), podendo haver predomnio de um componente sobre o outro. Cerca de 80% dos pacientes com DM2 apresentam sobrepeso ou obesidade e mesmos naqueles com peso normal, pode ocorrer maior predomnio de gordura na regio abdominal. A maior prevalncia de sobrepeso e/ou obesidade em crianas e adolescentes vem resultando em aumento gradativo da prevalncia de hipertenso arterial, dislipidemia, DM2 em jovens. Ocorre forte predisposio gentica. Muitos pacientes no apresentam os sintomas clssicos do diabetes e podem permanecer durante anos sem diagnstico da doena. O risco de desenvolver diabetes tipo 2 aumenta com a idade, excesso de peso, sedentarismo e, frequentemente, encontra-se associado hipertenso arterial e dislipidemia .

Estes pacientes no necessitam de insulina para sobrevivncia, mas com a evoluo da doena podem necessitar de insulinoterapia para obteno de controle glicmico satisfatrio (Questo 04) Quais so as opes disponveis no Brasil para o tratamento farmacolgico do DM1? Para atingir as metas de controle de glicemia, existem as insulinas do tipo: ultrarrpidas (lispro, asparte e glusina), rpida (regular), intermediria (NPH) e prolongadas (glargina e detemir). Na diabete mellitus do tipo 1 o controle glicmico s possvel ao usar esquemas de mltiplas injees dirias de insulina ou uso de infuso subcutnea continua de insulina (bomba de insulina). (Questo 05) Quais so as opes disponveis no Brasil para o tratamento farmacolgico do DM2? - Biguanidas (metformina); - Amilinomimticos (Pramlintida) - Inibidores de DDPIV (Sitagilptina, Vidagliptina) - Inibidores de -glicosidase (acarbose) - Glitazonas (pioglitazona) - Sulfonilureiass (gibenclamida, glimeprida, gliclazida, glipizida) (Questo 06) Em 1923 o prmio Nobel de Medicina e Fisiologia foi concedido aos pesquisadores que identificaram a insulina. Que insulina era esta? E por que a indstria farmacutica lanou a insulina NPH? Insulina regular -> Insulina R, retirada do extrato pancretico. A indstria farmacutica lana a insulina NPH, devido a crescentes queixas de pacientes e familiares por causa da necessidade do uso de mltiplas injees dirias, isso gerou o interesse de prolongar o tempo de ao da insulina. (Questo 07) Com o advento da biologia molecular iniciou-se a era das insulinas biosintticas. Cite, resumidamente, qual o mecanismo responsvel pela alterao de ao das insulinas lispro (Humalog ), asparte (Novorapid ), glulisina (Apidra ), glargina (Lantus ) e detemir (Levemir ). A insulina lispro se fundamenta quimicamente em na inverso de posies de aminocidos prolina (B28) e lisina (B29) na cadeia B da insulina humana, tornando-a similar IGF-I. A asparte se diferencia quimicamente da insulina humana pela substituio do aminocido prolina da cadeia B por acido asprtico na posio B28. A glargina difere da insulina humana em trs posies: na cadeia A21, a asparagina substituda por glicina para aumentar a estabilidade da molcula e so acrescentadas duas molculas de arginina nas posies B31 e B32. A detemir foi sintetizada a partir de acilao do cido miristico na posio B29 da insulina humana, onde se encontra a lisina e ocorre tambm a remoo do aminocido treonina na posio B30. A glulisina tem acido asprtico B3 substitudo por lisina e lisina B29 substitudo por cido glutmico.

(Questo 08) Considerando o desenvolvimento das insulinas NPH, lispro e glargina, cite os dois mecanismos que permitiram a obteno dessas insulinas com incio de ao e durao de ao diferentes da insulina regular. O primeiro anlogo a usar esta estratgia foi a insulina lispro, comercializada a partir de 1996. Nesse anlogo a troca de prolina e lisina nas posies 28 e 29 da cadeia B. Em 1999, foi introduzida a insulina asparte, outro anlogo de ao rpida. Neste caso feita substituio de prolina por cido asprtico na posio 28 da cadeia B. O perfil de ao longa e relativamente plana tem sido conseguido com pequenas modificaes da sequncia de aminocidos da molcula de insulina. A insulina glargina foi desenvolvida atravs da substituio da asparagina na posio A21 por glicina e 2 argininas foram adicionadas ao terminal C da cadeia B. Esta alterao resultou em baixa solubilidade em gua em pH neutro. Esse anlogo de insulina disponibilizado em uma soluo cida, que neutralizado no local da injeo, levando formao de micro precipitados, a partir do qual liberado lentamente na circulao. A insulina detemir, outro anlogo de ao prolongada, difere da insulina humana pela omisso da treonina da posio B30, e uma cadeia de cidos graxos C14 (cido mirstico), foi anexada lisina na posio B29. A detemir formulada como uma soluo neutra que permanece solvel mediante a injeo no tecido subcutneo. A auto associao aumentada e a reduzida absoro sistmica das molculas da detemir no local da injeo prolongam o seu efeito. A ligao reversvel de detemir s molculas de albumina no local da injeo tambm contribui para a sua ao prolongada, enquanto a ligao albumina na circulao pode amenizar as mudanas na taxa de absoro e potencialmente limitar a variabilidade farmacodinmica. A insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) uma insulina de ao intermdia, resultante da adio de protamina insulina regular. Seu incio de ao estimado em 2 a 4 horas, com um pico de 4 a 10 horas, e pode durar 10 a 18 horas. Ele tem at 80% de variabilidade, com absoro imprevisvel. A insulina lenta, feita atravs da adio de zinco insulina regular, tem um perfil semelhante. Existe ainda vrias preparaes pr-misturadas com insulina humana, contendo um percentual fixo de 2 diferentes tipos de insulina: 70%% NPH/30 regular, NPH/50% 50% regular, dentre outras. (Questo 09) De maneira geral, podemos classificar as insulinas em: insulinas prandiais (insulinas que cobrem a necessidade de insulina para metabolizar os alimentos ingeridos) e insulinas basais (insulinas que cobrem a necessidade fisiolgica de insulina). Classifique as insulinas atualmente disponveis no Brasil em prandiais ou basais. Insulinas basais: detemir (durao do efeito teraputico: 18 a 22 horas); glargina (durao do efeito teraputico: 20 a 24 horas); NHP (durao intermediria tem um papel teraputico no ideal uma vez que proporciona um efeito de 12 a 18 horas e no durante 24 horas do dia). Insulinas prandiais: asparte (durao do efeito teraputico 3 a 5 horas); lispro (durao do efeito teraputico 3 a 5 horas); glusina (durao do efeito teraputico 3 a 5 horas) e regular (durao do efeito teraputico 3 a 8 horas).

Bibliografia
- A evoluo da insulinoterapia no diabetes melito tipo 1 . Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52(2):268-278. - http://www.diabetes.org.br/attachments/diretrizes-sbd-2008-mar-12.pdf - http://www.diabetesebook.org.br/modulo-4/51-visao-geral-e-perfis-das-insulinas-e-analogos-deinsulina - http://www.diabetes.org.br/index.php