BAB 3 STATUS PASIEN 3.

1 Keterangan Umum Nama Umur BB TB Jenis Kelamin Anak ke Alamat Agama Pekerjaan Orang tua Masuk RS Tanggal Pemeriksaan 3.2 Anamnesis Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 22 April 2013. 3.2.1 Keluhan Utama Penurunan Kesadaran 3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang 22/04/2013 : Px kiriman RS Muhammadiyah Kediri dipindah ke ruang anak dari ugd dengan keluhan utama penurunan kesadaran. Pasien mulai : An. HA : 4,5 tahun : 13 Kg : 98 cm : Perempuan : 1 dari 1 bersaudara : Tiron Banyakan : Islam : : 22 April 2013 : 22 April 2013

tidak sadar sejak kemarin dan dibawa ke RS Muhammadiyah Kediri. demam (+), kejang (-), BAB (-), BAK (+) 21/04/2013 : Px dirawat inap di RS Muhammadiyah Kediri dengan keluhan penurunan kesadaran, demam (+), kejang >5x, mual (-), muntah (-),mencret (-) Sebelum pasien tidak sadar badan pasien lemah, batuk (+), demam sumer, suka keringatan, menggigil, tidak mau makan, minum biasa, mencret (-) saat siang pasien mengalami penurunan kesadaran 16/04/2013 : kontrol di RSBH, pasien mulai demam sumer, badan lemah, batuk (+), nafsu makan menurun, mual (-), muntah (-), mencret (-) 10/04/2013 : Pasien KRS RSBH dengan diagnosis bronchitis. Makan mau,minum mau, mual muntah (-) 05/04/2013 : Pasien MRS RSBH dengan keluhan demam seumer batuk (+), tidak mau makan, badan lemas, mual muntah (-), diagnosis bronchitis. 28/03/2013 : Pasien mulai batuk (+) pilek (+), demam (+), lemas, nafsu makan menurun, diberikan obat paracetamol tidak sembuh. Akhirnya tanggal 31/03/2013 berobat ke puskesmas Tiron dan diberi obat batuk. 3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu Disangkal 3.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Nenek pasien menderita sakit Tuberculosis, meninggal saat pasien berumur 4 bulan, pasien tinggal bersama orang tua dan nenek. 3.2.5 Riwayat Penyakit Sosial (RPSos) disangkal 3.2.6 Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pasien dikandung cukup bulan, ibu ANC ke bidan tetapi tidak rutin kontrol. Ibunya tidak ada kelainan selama masa kehamilan Pasien lahir di bidan, cukup bulan, langsung menangis, tidak terdapat badan biru & kuning setelah lahir. BBL 2700 gr, PBL
2

3.2.7 Riwayat Pertumbuhan menurut ibu pasien pertambahan berat badan dan tinggi badan pasien terus meningkat. Tidak terjadi penurunan berat badan sampai usia 4 tahun Penimbangan berat dan panjang badan pada masa bayi dilakukan di posyandu. 3.2.8 Riwayat Perkembangan mengangkat kepala Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Berbicara : usia 7 bulan ::: usia 16 bulan : usia 18 bulan :-

Pasien tumbuh aktif seperti anak seusianya termasuk aktif bermain 3.2.9 Riwayat imunisasi Hepatitis B BCG DPT POLIO CAMPAK :+ :+ :+, booster DPT (-) :+ :+

Ibu TT saat menikah 3.2.10 Riwayat makan Pasien mendapat ASI sejak lahir sampai usia 1 tahun. Saat sebelum sakit pasien makan banyak 3 kali sehari atau lebih, porsi cukup, Pasien makan dengan berbagai lauk setiap hari, sayur buah dan susu. Namun, sejak sakit nafsu makan pasien menurun.

3.3

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran GCS Vital Sign Nadi RR : tampak sakit berat : koma : 114 : : 100 x/ menit : 26 x/menit,ireguler pernafasan

3.3.1 Status Generalisata

cheyne-stokes Suhu : 38,2C

DATA ANTROPOMETRI Berat badan : 13 kg

Tinggi badan : 98 cm Lingkar lengan atas : 20,2 cm BB/U = Gizi baik : (80%-120%) TB/U = Tinggi baik (90%-110%) BMI/U = gizi baik :antara P5 dan P85 BB/TB = gizi baik (90%-110%) Status Gizi : Baik

KEPALA LEHER Bentuk dan ukuran : normocephali,

Ubun-Ubun Cembung (-) Mata Refleks Cahaya : PB anisokhor dextra 5mm/3mm, minimal/minimal.edema Palpebra -/-

Telinga Hidung

: tidak ada sekret : bentuk normal,septum deviasi(-), sekret(-), NCH (-)

Mulut Tenggorokan Leher

: lidah kotor (-) : hiperemis faring(-) : trakea ditengah, kel. Tiroid tidak teraba

THORAX

Anemis Ikterik Cyanosis Dyspneu

::::-

Inspeksi

: gerak dada simetris, tidak tampak retraksi

intercostae dan retraksi subcostae pada kedua lapang paru Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris,krepitasi (-) : sonor pada kedua lapang paru : Rh+/+, Wh-/-

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak tampak : iktus tidak kuat angkat, thrill(-) : batas jantung kiri : ICS V MCL sinistra

batas jantung kanan : ICS IV PSL dextra

5

batas atas ABDOMEN teraba Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi : datar, Auskultasi

: ICS II PSL dextra

: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

: soefl,nyeri tekan (-), hepar & Lien tak

: meteorismus(-), shifting dullness (-) : bising usus (+) : Akral hangat (+/+) edema (-/-), sianosis(-) : Turgor baik : cervical, inguinal, axilla tidak teraba : Kaku Kuduk (+) Brudzinski I (-) Brudzinski II (-) Kernig (-) Tonus klonus (-) Refleks patologis : (-)

EKSTREMITAS KULIT KGB STATUS NEUROLOGIS

Hasil Pemeriksaan LP tanggal 21/05/2013 di RSI Muhammadiyah Kediri

Liquor Nonne Pandy Protein Glukosa Cell

Hasil Positif 1/1+ Positif 1/1+ 78.0 27 12/3 P:8 M:4

Angka Normal negatif negatif 15-45 mg% 30-80 mg%

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 21/05/2013 di RSI Muhammadiyah Kediri Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Eritrosit PCV Trombosit MCV MCH MCHC Hasil 11.6 16.900 4.67 33.6 444.000 71.9 24.8 34.5 Angka Normal L:14-18 P:12-16 4000-10.000 sel/mm3 L:4.5-5.5 P:4-5 juta sel/mm3 L:40-48 P:38-43 vol% 150.000 400.000 sel/mm3 76-95 fg 27-31 pg 32-36 g/dl

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 22/05/2013 di RSUD Gambiran Darah Lengkap Hemoglobin Hasil 11.6 Angka Normal L:14-18 P:12-16

Leukosit HCT Eritrosit PCV Trombosit MCV MCH MCHC

14.39 33.5 4.88 33.6 441.000 68.6 23.8 34.6

4,0-10,0 sel/mm3 35-50 % 3,8-6,00 L:40-48 P:38-43 vol% 150.000 400.000 sel/mm3 81-99 fL 27-31 pg 33-37 g/dl

Hasil Foto Thoraks AP

Tampak Infiltrat pada pulmo dextra & sinistra Kalsifikasi + ; tak tampak effuse pleura dextra dan sinistra Kesimpulan : Bronchopneumonia duplex e.c KP Hasil CT SCAN Hidrosefalus Obstruktiva dengan obstruksi kemungkinan setinggi foramen magendi & luscha Edema serebri Pelebaran cysterna maligna Tak tampak gambaran khas pendarahan/massa, cerebri, dan cerebelli.

3.4 RESUME
9

Seorang anak perempuan berusia 4,5 tahun datang dengan penurunan kesadaran, kemarin kejang >5x, BAB (-), BAK (+), Muntah (-) Keadaan Umum Kesadaran GCS : tampak sakit berat : koma : 114

Tanda vital : Frekuensi nadi Frekuensi nafas : 100x/menit : 26x/menit, tidak teratur, pernafasan

Cheyne-Stokes suhu tubuh Kepala Leher Ubun-Ubun Cembung (-) Mata Refleks Cahaya Thoraks Rh +/+ STATUS NEUROLOGIS : Kaku Kuduk (+) Brudzinski I (-) Brudzinski II (-) Kernig (-) Tonus klonus (-) : PB anisokhor dextra 5mm/3mm, minimal/minimal : 38,2 C

10

Refleks patologis : (-)

1.5

PROBLEM LIST Penurunan kesadaran Demam 38,2 Pemeriksaan fisik : Vital sign : nadi: 100 x/menit, pernafasan tidak teratur Cheyne Stokes RR 36 x/menit Mata : PB anisokhor dextra 5mm/3mm, Refleks

Cahayaminimal/minimal Thoraks Rh +/+ STATUS NEUROLOGIS : Kaku Kuduk (+)

Pemeriksaan laboratorium : trombosit : 444000 /ul, Hb :11,6gr/dl, leukosit :16.800/ul,

3.6 DIAGNOSIS Suspect Meningitis TB 3.7 DIAGNOSIS BANDING Meningitis Bakterial Encephalitis 3.8 PENATALAKSANAAN O2 4-6 lpm N2 12 tpm D40% 1x10 cc

11

 Meropenem 3x400 mg iv Amikasin 2x30 mg iv Farmadol 3x150 mg iv Pasang kateter,Mayo

3.9 PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap, LED, Darah tepi Mantoux Test (ditunda) BTA Biakan LCS dalam media 3.7 MONITORING Tanda-tanda vital hasil lab DL (HB,HCT,Leukosit,Trombosit)

12

Tanggal 23-04-2013

S Sadar (-) Panas (+) Kejang (-) Sesak (-) Muntah(-) Gelisah(-) BAK (+) BAB (-)

O KU

A P Tampak Meningitis Terapi : TB O2 masker 4-6 lpm N2 12 tpm Meropenem 3x400 mg iv 30x/menit, Amikasin 2x30 mg iv D40% 1x10 cc Farmadol 3x150 mg iv

sakit berat Kesadaran : koma GCS 114 N: 126X/menit t : 40 C RR : nafas teratur Pmx Fisik : A/I/C/D : -/-/-/Thorax : retraksi intercostae(-) sonor,rh +/+,wh-/Cor : S1 S2 tunggal Abdomen: flat Extremitas : akral hangat (+) Edema (-) Ptekie (-) Reflek PB Pupil Anisokhor minimal/minimal Dextra 5/3 Kaku Kuduk + Brudzinsli I (-) Brudsinski II (-) RP (-)

24-04-2013

Sadar (-) Panas (+) Kejang (-) Sesak (+) Muntah(-) Gelisah(-) BAK (+) BAB (-)

KU

Tampak Meningitis Terapi : TB O2 masker 4-6 lpm N2 12 tpm D40% 1x10 cc Farmadol 3x150 mg iv Streptomycin 1x250 mg im
13

sakit berat Kesadaran : koma GCS 114 N: 126X/menit t : 39.7 C RR : 44x/menit Pmx Fisik : A/I/C/D : -/-/-/NCH (+)

BAB 4 PEMBAHASAN Pada umunya berdasarkan hasil uji tuberkulin, foto rontgen paru dan gambaran klinis sudah dapat ditegakkan diagnosis kerja tuberkulosis. Tetapi pada kenyataannya menegakkan diagnosis TB pada anak tidak selalu mudah. Gejala klinik TB terdiri atas gejala umum atau sistemik (seperti demam, anoreksia, berat badan menurun, keringat malam dan malaise), dan gejala khusus sesuai dengan organ yang terkena.

14

Diagnosis dini biasanya dapat ditegakkan kalau dilakukan uji tuberkulin secara rutin pada setiap anak yang datang berobat. Kalau gejala klinis sudah jelas misalnya adanya limfadenitis di leher, meningitis ata gibbus berarti TB sudah berlanjut atau berkomplikasi. Pada pasien yang tidak menunjukkan gejala dan tanda klinis maka TB dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TB dewasa, uji tuberkulin positif, kelainan foto paru dan biakan basil TB yang positif. Pasien ini diketahui tinggal bersama neneknya yang memiliki penyakit TBC, pada foto thoraks ditemukan adanya Bronchopneumonia duplex yang sangat mungkin karena adanya KP tersebut. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda klinis kurang gizi yaitu seperti pasien kurus, kulit kering, dan berat badan pasien saat MRS adalah 7,2 kg dan tinggi badannya adalah 66 cm. Status gizi pasien ini dapat ditentukan menggunakan Z-score WHO. Berdasarkan Z-score WHO maka status gizi pasien termasuk gizi baik. Dari pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah didapatkan hasil leukosit meningkat yaitu sebesar menunjukkan indikasi adanya infeksi bakteri pada pasien. Gejala dan tanda klinis TB tidak khas. Gejala yang didapat biasanya lesu, anoreksia, berat badan menurun, demam tidak tinggi yang berlangsung lama, kadang-kadang juga timbul gejala seperti influensa. Kadang-kadang demam merupakan satu-satunya gejala yang ada. Pada pasien ditemukan demam sumer yang berlangsung >2 minggu, walaupun belum ditemukan penurunan berat badan, namun nafsu makan dari pasien menurun semenjak sakit Pada anak dengan TB sering tidak ditemukan tanda dan gejala, dan satusatunya petunjuk adanya TB adalah uji tuberkulin positif. Pada pasien belum sempat dilakukan uji tuberkulin. TB milier dapat menimbulkan gejala akut berupa demam, sesak nafas dan sianosis, tetapi dapat juga menimbulkan gejala kronik yang disertai gejala lengkap

14.39/ul,leukositosis

15

sistemik. Gejala umum dapat disertai gejala rangsangan meningeal, ditemukannya tuberkel pada funduskopi, hepatomegali, splenomegali dan limfadenopati. Pada meningitis biasanya gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta apa yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala, pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas. Pada pasien didapatkan adanya demam yang tinggi dan juga kejang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan kesadaran, pernafasan yang tidak teratur (Cheyne Stokes), refleks cahaya (minimal/minimal), pupil anisokor dextra (5mm/2mm), kaku kuduk (+), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-). Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan antara lain pemeriksaan darah lengkap, cairan serebrospinal dengan lumbal pungsi dan kultur cairannya. Diagnosa pasti ditegakkan melalui pemeriksaan lumbal pungsi dan terdapatnya organisme atau antigennya dalam cairan serebrospinal. Pada pemeriksaan cairan serebrospinal didapatkan: 1) Tes nonne positif dan pandy positif 2) Jenis sel terutama PMN 3) Kadar gula turun menjadi 27 mg/ml 4) Kadar protein meningkat, Kadar ini meningkat pada sindrom Guillain Barre, tumor intrakranial atau intraspinal, perdarahan intrakranial, penyakit degeneratif dan meningitis. CT/MRI dengan kontras dapat menentukan adanya dan luasnya kelainan di daerah basal. Serta adanya dan luasnya hidrosefalus. Gambaran dari pemeriksaan CT-Scan/MRI kepala pada pasien meningitis adalah normal pada awal penyakit. Seiring berkembangnya penyakit, gambaran yang sering
16

ditemukan adalah kelainan di daerah basal, tampak hidrosefalus komunikans yang disertai dengan tanda-tanda edema otak atau iskemia fokal yang masih dini. Pada foto CT SCAN kepala pada pasien ini ditemukan adanya hidrosefalus obstruktif den edema serebri dan serebelli. Meningitis dapat diterapi, tetapi tergantung dari penyebabnya. Terapi tersebut bertujuan untuk memberantas penyebab infeksi disertai perawatan intensif suportif. Pada pasien ini kecurigaan mengarah kepada meningitis tb, walaupun tidak menutup kemungkinan terkena meningitis bacterial karena meningitis bacterial bersifat akut. Terapi cairan dan elektrolit dilakukan dengan memantau pasien dengan memeriksa tanda-tanda vital dan status neurologis dan balans cairan, menetapkan jenis yang dan volume cairan, risiko edema otak dapat diminimalkan. Terapi antibiotik pada pasien ini adalah meropenem dan amikasin,diberikan saat hari pertama pasien datang karena dicurigai pasien mengalami meningitis bacterial karena pemeriksaan LP terdapat banyak sel PMN yang mengindikasikan meningitis bakteri. Terapi dengan meropenem merupakan pilihan yang baik patogen yang resisten sefalosporin. Kortikosteroid, biasanya dipergunakan prednison dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari (dosis normal 20 mg/hari dibagi dalam 3 dosis) selama 4-6 minggu, setelah itu dilakukan penurunan dosis secara bertahap (tappering off) selama 4-6 minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen. Pemberian kortikosteroid seluruhnya adalah lebih kurang 3 bulan. Indikasi kortikosteroid antara lain tekanan intrakranial yang meningkat, adanya defisit neurologis, mencegah perlekatan araknoidea pada jaringan otak. Hari kedua digunakan streptomycin. Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraselular pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraselular. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis, tetapi penggunaannya penting pada pengobatan fase intensif meningitis tuberkulosis dan MDR-TB (multi drug resistent-tuberculosis). Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg / kgBB / hari, maksimal 1 gram / hari, dan kadar puncak 45-50 g / ml

17

dalam waktu 1-2 jam. Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang. Hari ketiga pasien meninggal dunia dimana pasien sudah masuk stadium terminal berupa kelumpuhan kelumpuhan, koma menjadi lebih dalam, pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali. Nadi dan pernafasan menjadi tidak teratur, pernafasan Cheyne-Stokes (cepat dan dalam). Hiperpireksia timbul dan anak meninggal tanpa kesadarannya pulih kembali Tanpa memandang etiologi, kebanyakan penderita dengan infeksi sistem saraf pusat mempunyai sindrom yang serupa. Gejala gejala yang lazim adalah : nyeri kepala, nausea, muntah, anoreksia, gelisah dan iritabilitas. Sayangnya, kebanyakan dari gejala gejala ini sangat tidak spesifik. Tanda tanda infeksi sistem saraf pusat yang lazim, disamping demam adalah : fotofobia, nyeri dan kekakuan leher, kesadaran kurang, stupor, koma, kejang kejang dan defisit neurologis setempat. Keparahan dan tanda tanda ditentukan oleh patogen spesifik, hospes dan penyebaran infeksi secara anatomis Penyakit ini menyebabkan angka kesakitan dan kematian yang signifikan di seluruh dunia. Keadaan ini harus ditangani sebagai keadaan emergensi. Kecurigaan klinis meningitis sangat dibutuhkan untuk diagnosis. Bila tidak terdeteksi dan tidak diobati, meningitis dapat mengakibatkan kematian.

18

19