OBSTRUCCIN INTESTINAL INTRODUCCIN

A menudo, muchas de las quejas del embarazo se relacionan con el tracto gastrointestinal, lo que no es de extraar, debido a que el embarazo, con sus alteraciones acompaantes fsicas, hormonales y psicolgicas, afecta significativamente la funcin intestinal a varios niveles. Algunos de los cambios fisiolgicos que podemos encontrar son: - Desplazamiento de su localizacin anatmica del estmago, intestino delgado y porciones mviles del colon (incluido el apndice), debido al agrandamiento del tero a medida que avanza la gestacin, lo que altera determinados hallazgos fsicos en algunas enfermedades. - Alteracin de la motilidad intestinal: Encontramos un enlentecimiento del vaciamiento gstrico y el trnsito intestinal como resultado de factores mecnicos y hormonales (accin de la progesterona y niveles ms bajos de motilina). - Alteracin de la funcin del esfnter esofgico inferior: Esta disminucin del tono del esfnter, junto con la posicin alterada del estmago y el enlentecimiento de las ondas del peristaltismo esofgico, contribuye a la aparicin de pirosis en la gestante. - Disminucin de la acidez gstrica. - Afectacin de los mecanismos de absorcin intestinal: El incremento en la absorcin de agua y sodio en el colon, junto a la disminucin de la motilidad, lleva a la frecuente presencia de estreimiento en las embarazadas. - Frecuente presencia de hemorroides, producidas por constipacin y presin elevada de los plexos hemorroidales debido al agrandamiento uterino. Debido a todos estos cambios el examen fsico de la embarazada puede conducir a error, y datos de laboratorio, tales como recuento leucocitario o VSG, pueden estar limitados en la prctica clnica. Por otro lado, la presencia del feto cohbe al clnico en la indicacin de pruebas diagnsticas con radiaciones, contrastes o endoscopia.

OBSTRUCCIN INTESTINAL
DEFINICIN La obstruccin intestinal consiste en la detencin del trnsito intestinal, de forma completa y persistente en algn punto del intestino delgado o grueso. Cuando no sea completa o persistente hablaremos de suboclusin intestinal. ETIOLOGA La obstruccin intestinal puede ser aguda o crnica, mecnica o adinmica (como luego veremos), y simple o estrangulada; asimismo, puede producirse en el intestino delgado o grueso. Ciertas caractersticas son comunes a todos los tipos, pero la eleccin del tratamiento depende del diagnstico especfico. Existen dos cuadros clnicos distintos que es importante diferenciar y que responden a entidades diferentes. Hablamos de obstruccin mecnica cuando existe un obstculo al paso del contenido intestinal (pudiendo acompaarse de compromiso vascular), y de leo paraltico, cuando no hay una verdadera interrupcin del trnsito intestinal, sino una detencin o enlentecimiento Las adherencias y hernias son las lesiones del intestino delgado ms habituales como causa de obstruccin aguda, llegando a constituir del 70 al 75% de todos los casos. Sin embargo, las adherencias casi nunca producen obstruccin del colon, mientras que el carcinoma, la diverticulitis el sigma y el vlvulo son, por este orden, sus etiologas ms habituales. En pacientes con laparotomas previas de cualquier edad, la primera causa de obstruccin son las bridas y/o adherencias. En la obstruccin simple, la irrigacin del intestino no est comprometida; en la estrangulada, los vasos de un segmento intestinal estn ocluidos, en general por adherencias. Probablemente, el leo adinmico supone, en conjunto, la causa ms frecuente de obstruccin. En el desarrollo de este cuadro interviene el componente hormonal del sistema suprarrenal. El leo adinmico aparece cuando la ausencia de estimulacin nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo dems normal. Puede aparecer despus de cualquier agresin al peritoneo, y su intensidad y duracin dependen, hasta cierto grado, del tipo de lesin peritoneal. El leo funcional puede dar lugar a una paresia difusa (leo adinmico), que afecta, sobre todo, a intestino delgado y es secundaria a ciruga abdominal, o bien dar lugar a una paresia segmentaria, generalmente colnica, dando lugar al denominado sndrome de Ogilvie (pseudoobstruccin intestinal aguda primaria). Las complicaciones de las hernias son la causa ms frecuente de ciruga urgente en pacientes ancianos. Las hernias incarceradas pueden originar obstruccin intestinal, pero prcticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso vascular producen signos y sntomas de obstruccin intestinal y un alto riesgo de necrosis intestinal. La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e irreducible ser indicacin de ciruga urgente.

FISIOPATOLOGA

La obstruccin mecnica de intestino delgado, produce acumulacin de lquidos y gases en la porcin proximal de la obstruccin, lo que produce distensin del intestino, que es iniciada por el lquido ingerido, secreciones digestivas (entre 6 y 8 litros al da) y gas intestinal. El estmago tiene una capacidad muy pequea para la absorcin de lquidos, de modo que la mayor parte de ellos, se absorben en el intestino delgado. El aire intestinal es impulsado en direccin contraria a la boca por la peristalsis, y es expelido por el recto. El gas que se acumula en el intestino proximal a una obstruccin se origina de:

1) Aire deglutido 2) CO2 por neutralizacin del bicarbonato 3) Gases orgnicos de la fermentacin bacteriana. El aire deglutido es la fuente ms importante de gas en la obstruccin intestinal, puesto que su contenido en nitrgeno es muy alto y este gas no se absorbe en la mucosa intestinal. A consecuencia de este hecho, el gas intestinal es sobre todo nitrgeno (70%). Tambin se producen grandes cantidades de CO2 en la luz intestinal, pero este gas se absorbe con facilidad, y por lo tanto contribuye ms bien poco a la distensin de la obstruccin intestinal. Uno de los acontecimientos ms importantes durante la obstruccin mecnica simple de intestino delgado, es la prdida de agua y electrlitos. En primer lugar ocurre vmito reflejo como resultado de la distensin intestinal. Esta distensin se perpeta, como consecuencia del aumento de secrecin intestinal que provoca y la disminucin de la absorcin. Estos fenmenos dan como resultado un acumulo de lquidos en el intestino proximal a la obstruccin que puede aumentar an ms la deshidratacin. Desde el punto de vista metablico, los resultados dependern del sitio y la duracin de la obstruccin. La obstruccin proximal produce prdida de agua, Na, Cl, H y K. Lo que causa deshidratacin con hipocloremia, hipokaliemia y alcalosis metablica. Las obstrucciones distales se acompaan de prdida de grandes cantidades de lquidos hacia el intestino, sin embargo, los trastornos electrolticos pueden ser menos espectaculares, fundamentalmente porque las prdidas de cido clorhdrico son menores. Adems de la deshidratacin antes mencionada, ocurren oliguria, hiperazoemia y hemoconcentracin. Si persiste la deshidratacin, los cambios hemodinmicos que origina (taquicardia, disminucin de la PVC y del GC), desencadenarn hipotensin y shock hipovolmico. Otras consecuencias de la distensin son el aumento de la presin intraabdominal, disminucin del retorno venoso de las piernas e hipoventilacin. Tambin ocurre proliferacin rpida de las bacterias intestinales, durante la obstruccin intestinal. Normalmente, el intestino delgado contiene cantidades pequeas de bacterias y a veces est casi estril. Una de las causas que provocan la escasez de la proliferacin bacteriana en el intestino delgado es la importante peristalsis en condiciones normales. Pero durante la estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocacin bacteriana y sepsis. Su contenido, por tanto, se torna fecaloide. Cuando en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulacin normal hacia el intestino, hablamos de estrangulacin. En este tipo de obstruccin, adems de la prdida de sangre y plasma, debemos tener en cuenta el material txico del asa estrangulada. Este, est formado por bacterias, material necrtico y lquido retenido en el asa intestinal y puede pasar a travs de la pared lesionada por la distensin y los trastornos vasculares, ingresando en el torrente sanguneo y provocando un cuadro de sepsis y toxemia generalizados. En el caso concreto de la obstruccin en asa cerrada, el aumento de la presin intraluminal del segmento afecto, puede superar la presin de los vasos submucosos y producir isquemia, perforacin y peritonitis generalizada. En las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y ms lentos trastornos de lquidos y electrolitos, pero si la vlvula ileocecal es competente, el colon se comporta como un asa cerrada y por tanto el riesgo de perforacin es mayor. El sitio ms probable

para ello, es el ciego, por su forma y dimetro mayor. Sin embargo, si la vlvula es incontinente, la obstruccin se comporta como de intestino delgado. CUADRO CLNICO Sntomas Los sntomas y signos son muy variables y dependen, sobre todo, de la localizacin y la causa de la obstruccin, as como del tiempo transcurrido desde el comienzo. El paciente tpico con obstruccin intestinal aguda presenta un cuadro de retortijones, vmitos, distensin abdominal y alteracin del ritmo intestinal. Sin embargo, como ya se mencion en el captulo de Abdomen agudo, esta presentacin tpica est ausente en un porcentaje de los ancianos y son frecuentes las presentaciones atpicas como cadas, delrium, etc. Anamnesis

DOLOR ABDOMINAL
Es el sntoma ms frecuente y, generalmente, el primero en aparecer, sobre todo en los mecnicos. Es de tipo clico, insidioso o brusco e intenso si existe compromiso vascular (estrangulacin), perforacin o peritonitis. Aunque existe una amplia variacin individual en la obstruccin mecnica de intestino delgado, el dolor suele localizarse en mesogastrio y tiende a ser ms intenso cuanta ms alta sea la obstruccin; el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensin. En la obstruccin colnica, en general, el dolor es de menor intensidad, pudiendo incluso estar ausente. En la obstruccin mecnica del colon el dolor suele localizarse en el piso abdominal inferior.

VMITOS
Presentes desde el comienzo si la obstruccin es alta, de aspecto biliogstrico o alimenticio. En la obstruccin del intestino grueso, los vmitos aparecen mucho ms tarde o faltan, y son, en general, fecaloideos.

AUSENCIA DE VENTOSEO Y DEPOSICIN

Es signo tpico de que la obstruccin es completa, aunque en los mecnicos puede haber misiones aisladas diarreicas. La existencia de diarreas frecuentes, sin embargo, es signo de obstruccin incompleta y de pseudoobstruccin, y si stas se acompaan de sangre puede ser signo de estrangulacin o isquemia en las asas.

DISTENSIN ABDOMINAL
Localizada selectivamente en los mecnicos y difusa en el adinmico.

Exploracin fsica

El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva, valorando la afectacin del estado general, el estado de hidratacin, la fiebre, la alteracin del pulso y tensin arterial, as como la actitud en que est el paciente. Tempranamente, en el leo mecnico complicado y, ms tardamente, en el funcional pueden aparecer signos de gravedad como shock y sepsis.

INSPECCIN: hay que inspeccionar

el abdomen en busca de cicatrices de intervenciones previas y de hernias inguinales. Apreciaremos si el abdomen est distendido (de forma general en el leo adinmico, o local en el leo mecnico).

AUSCULTACIN: previa a la palpacin para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales.

Se valora la frecuencia y caractersticas de estos ruidos. Al principio presenta ruidos hidroareos aumentados, de lucha y metlicos (en intestinodelgado), borborigmo (en intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal.

PERCUSIN: ayuda a evaluar la distensin dependiendo de su contenido, gaseoso (timpanismo) o lquido (matidez), y ser dolorosa si hay afectacin de las asas o peritoneo.
debe ser superficial y profunda, realizarse con extrema suavidad y comenzando siempre desde las zonas ms distales al dolor. El dolor selectivo a la descompresin abdominal, considerado esencial en el diagnstico de irritacin peritoneal, est ausente en gran nmero de ancianos. El vientre en tabla puede estar ausente en muchos pacientes mayores, y el signo de rebote tpico depender de la localizacin del proceso, de la integridad del sistema nervioso, as como de la velocidad de instauracin del cuadro. Tacto rectal: detecta presencia o no de tumores, fecaloma o restos hemticos y un fondo de saco de Douglas doloroso por afectacin peritoneal. Debe realizarse despus del estudio radiolgico.

PALPACIN:

DIAGNSTICO Ante la sospecha de obstruccin intestinal habr que solicitar: Analtica Bioqumica y hemograma: La deshidratacin producir hemoconcentracin. La leucocitosis indicar hemoconcentracin o compromiso vascular. Anemia: puede ser debida a prdidas crnicas por neoplasias. La amilasa srica puede estar moderadamente elevada, as como la LDH en afectacin isqumica de asas.

Las alteraciones en la bioqumica (hiponatremia, hipocaliemia, acidosis/alcalosis metablica, elevacin de urea/creatinina) pueden ser: Consecuencia del secuestro de volumen. Causa metablica responsable del leo paraltico. RX simple de abdomen Al menos en dos proyecciones (decbito supino y bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal). Es la prueba ms rentable y til. Nos fijaremos en el luminograma intestinal y su distribucin a lo largo del tubo digestivo. Lo primero que llama la atencin es la dilatacin intestinal y la presencia de niveles hidroareos en la radiografa de abdomen en bipedestacin. Deben incluirse las cpulas diafragmticas para valorar la presencia de neumoperitoneo. La imagen caracterstica de la obstruccin del intestino delgado (ID) consiste en la dilatacin de asas en posicin central, con edema de pared y la caracterstica imagen de pilas de monedas, al hacerse patentes los pliegues mucosos del ID (vlvulas conniventes). En las obstrucciones colorrectales los hallazgos radiolgicos dependern de si existe o no una vlvula ileocecal competente. Si sta funciona, el gas se acumula fundamentalmente en el colon (por encima de 10 cm de dimetro mayor en ciego aumenta el riesgo de perforacin). Aparecern las asas dilatadas ms lateralmente y mostrando los pliegues de las haustras. La presencia o ausencia de gas distal puede indicar una obstruccin completa o tratarse de una suboclusin o de un leo paraltico. La imagen de un grano de caf es muy sugestiva del vlvulo intestinal. Si encontramos aerobilia, podemos sospechar que el origen de la obstruccin es por un clculo que ha pasado a travs de una fstula colecistoentrica y que se suele localizar en leon terminal. La radiografa de trax siempre debe realizarse para descartar patologa torcica causante de la obstruccin, al mismo tiempo que nos ayuda a detectar colecciones lquidas subfrnicas o neumoperitoneo. Ecografa abdominal Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas edematizadas, patologa biliar (leo biliar), presencia de lquido libre peritoneal, abscesos as como patologa renal causa de leo reflejo. TRATAMIENTO Debe iniciarse ya durante la fase diagnstica si existe alteracin del estado general, del estado de hidratacin y/o cardiopulmonar. leo funcional Iniciamos un tratamiento conservador mediante: 1. Dieta absoluta. 2. Reposicin hidroelectroltica, guiada por ionograma. 3. Colocacin de sonda nasogstrica aspirativa si existe dilatacin de asas de delgado o vmitos asociados. 4. Control de diuresis: valorar si precisa sondaje vesical.

5. Antibioterapia emprica: Cefalosporina con actividad anaerobicida (cefoxitina, cefotaxima). Betalactmicos (amoxicilina-clavulnico, piperacilina-tazobactn). Quinolonas (cipro o levofloxacino). En la mayora de los cuadros debidos a leo paraltico y obstruccin por bridas este tratamiento ser suficiente. Sin embargo, en las infecciones graves se recomienda: Carbapenemes (imipenem, meropenem, ertapenem). Clindamicina o metronidazol + aminoglucsido. Clindamicina o metronidazol + cefalosporina de 3. generacin. Clindamicina o metronidazol + fluoroquinolona. Si en 24-48 horas el cuadro no mejora o, por el contrario, empeora (aumento de la leucocitosis, del dolor o signos de irritacin peritoneal) en el postoperatorio temprano estar indicada la ciruga urgente. En la pseudo obstruccin aguda colnica (sndrome de Ogilvie), al principio se seguirn las mismas pautas conservadoras asociadas a uso de descompresin por tubo rectal. En caso de no resolverse en cuatro-cinco das, se recomienda la descompresin colonoscpica. El retraso del diagnstico quirrgico en obstruccin de intestino delgado tiene consecuencias nefastas, principalmente en pacientes mayores de 80 aos y en mujeres, con un claro aumento de la mortalidad, as como aumento de la estancia hospitalaria. leo mecnico El leo mecnico simple se trata al inicio de forma conservadora: con descompresin nasogstrica si aparecen vmitos, reposo digestivo, rehidratacin, analgesia y antibioterapia emprica/terapetica. En casos de impactacin fecal, se proceder a su eliminacin de forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado. El leo mecnico complicado (si el diagnstico es seguro de obstruccin completa o en la incompleta que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador), o hay estrangulacin por hernia, se indica tratamiento quirrgico urgente. La ciruga de urgencia inmediata debe ser mxima para evitar complicacin isqumica y peritontica: Hernias estranguladas e incarceradas. Peritonitis/neumoperitoneo. Estrangulacin intestinal y sospecha. Vlvulos no sigmoideos. Vlvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis. Obstruccin completa. La laparotoma permite una exploracin abdominal completa, liberacin de bridas o hernias, extirpacin de causas obstructivas cuando es posible (reseccin intestinal, tumoral) o derivacin del trnsito, bien porderivaciones internas (entero-enterostomas), o hacia el exterior (ileostoma, colostoma). En caso de obstruccin intestinal, en un paciente en situacin terminal con indicacin de Medicina Paliativa, la sonda nasogstrica, aspiracin y sueroterapia slo estn indicadas si existen posibilidades de resolucin en crisis pseudooclusivas o si hay

posibilidades de intervencin quirrgica. Se valorar presencia de fecaloma, para extraccin manual y enemas. Se utilizar preferentemente la va subcutnea, administrndose haloperidol como antiemtico de eleccin y morfina para el control del dolor.

OBSTRUCCIN INTESTINAL EN EL EMBARAZO Los sntomas principales son el dolor y la distensin abdominal y la existencia de vmitos persistentes asociado a constipacin. Los vmitos resultan ms intensos cuanta ms alta es la obstruccin intestinal. El retraso diagnstico y la demora en implementar el tratamiento quirrgico contribuirn con mayor mortalidad. La presencia de defensa y dolor a la descompresin abdominal indica compromiso peritoneal, probable isquemia intestinal, y requiere ciruga de urgencia. El compromiso vascular del asa afectada llega al 29% de los casos, y en estas circunstancias fiebre, taquicardia, leucocitosis y deshidratacin son evidentes. Tratamiento Ante la hipovolemia por la existencia de un tercer espacio intra-luminal, se impone la reposicin de lquidos por va parenteral mientras se prepara el equipo quirrgico. Esta reposicin hidroelectroltica adquiere particular importancia considerando el riesgo de hipoperfusin fetoplacentaria. Se refiere que la cuarta parte de las obstrucciones intestinales por vlvulos ceden con el tratamiento descompresivo y evita la ciruga. Si el feto es viable, realizar la operacin cesrea y luego proceder a solucionar el cuadro intestinal

BIBLIOGRAFA http://www.obstetriciacritica.com.ar/doc/SISTEMATICA_cirugia.pdf http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr.abdome n_agudo_embarazo_manejo.pdf http://www.elsevier.es/es/revistas/progresos-obstetricia-ginecologia-151/obstruccionintestinal-durante-gestacion-13123441-casos-clinicos-2008