BAB I PENDAHULUAN

1.1 EMBRIOLOGI Pada minggu ke lima atau ke enam dari perkembangan fetus, dua kelompok lapisan ektoderm bagian ventral mulai terbentuk pada embrio sepanjang garis mamme. Umumnya pada pada mamalia, sepasang payudara akan berkembang sepanjang garis mammae tersebut, yang berjalan dari pangkal ekstremitas atas (aksilaris anterior) ke regio ekstremitas bawah (area inguinal). Namun, garis ini tidak menetap pada manusia, dan menghilang dalam beberapa waktu, kecuali yang berada di daerah pektoralis yang akan bertahan yang akan berkembang menjadi payudara. Jika regresi atau hilangnya dari proses tersebut terganggu, maka akan terbentuk panyudara tambahan (polimastia) atau puting susu tambahan (politelia) seperti pada gambar I.01. Gambar I.01. Gambar garis mamme Masing masing payudara akan berkembang ketika pertumbuhan ektoderm membentuk suatu cikal bakal jaringan primer pada mesenkim. Cikal bakal jaringan primer kemudian menginisiasi dari perkembangan 15 sampai 20 cikal bakal jaringan sekunder. Lapisan epitel berkembang dari cikal bakal jaringan sekunder dan meluas sepanjang mesenkim. Perkembangan duktus mayor (duktus laktiferus) melalui pembentukan celah yang dagkal yang masuk ke dalam mamme. Selama masa kehamilan, proliferasi dari mesenkim yang berupa lubang kecil berubah menjadi sebuah puting susu melalui elevasi dari lubang tersebut, lebih tinggi dari permukaan kulit. Jika terjadi kegagalan dalam proses tersebut, akan membentuk sebuah puting susu yang inverted. Kelainan kongenital ini dapat terjadi sebanyak 4%. Pada saat lahir, payudara antara laki-laki dan perempuan tampak identik, bedanya hanya pada keberadaan duktus mayor pada perempuan. Pembesaran payudara pada masa tersebut dapat terjadi dan disertai sekresi cairan keruh yang disebut witch`s milk (mastitis neonatorum). Kejadian ini terjadi sebagai respon terhadap hormon maternal yang menembus lapisan plasenta. Payudara pada perempuan tidak berkembang sampai masa pubertas, dimana payudara tersebut akan membesar sebagai respon dari hormon ovarium (estrogen dan progesterone), yang menginisiasi proliferasi lapisan epitel dan elemen jaringan ikat pada payudara. Kemudian merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan pada payudara. Namun, perkembangan payudara tersebut belum sempurna berkembang sampai masa kehamilan terjadi. Tidak terbentuknya payudara (amastia) adalah jarang terjadi dan hal ini disebabkan berhentinya perkembangan dari garis mamme yang terjadi pada minggu ke enam fetus. Hipoplasia payudara terjadi secara iatrogenik yang dipicu oleh trauma, infeksi, atau terapi radiasi yang terjadi selama masa pertumbuhan sampai pubertas. 1.1 ANATOMI

Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila, yang disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara memiliki 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus laktiferus (gambar I.02). Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang member rangka untuk payudara. Gambar I.02 Anatomi Payudara Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes anterior dari arteri mammaria interna, arteri torakalis lateral yang bercabang dari arteri aksilaris dan beberapa arteri interkostalis. Persyarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis. Jaringan payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. N. interkostobrakialis dan n. kutaneus brakius medial yang mengurus sensitibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Saraf n. pektoralis yang mengurus m. pektoralis mayor dan minor, n. torakodorsalis yang mengurus m. latisimusdorsi, dan n. torakalis longus yang mengurus m. serratus anterior yang sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. 75% aliran limfa payudara mengalir ke axila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentraldan medial dan ada pula pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Jalur limfa lainya berasal dari daerah sentral dan medial selain menuju kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju aksila kontralateral, ke m. rektus abdominalis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura dan payudara kontralateral (gambar I.03). Gambar I.03. Anatomi payudara dan dada 1.3 FISIOLOGI Perkembangan payudara dan fungsinya dipengaruhi oleh bermacam stimulus, diantaranya stimulus dari estrogen, progesteron, prolaktin, oksitosin, hormon tiroid, kortisol dan growth hormon. Terutama estrogen, progesteron, dan prolakltin telah dibuktikan memiliki efek tropik yang esensial dalam perkembangan dan fungsi payudara normal. Estrogen mempengaruhi perkembangan duktus, sedangkan progesteron berperan dalam perubahan perkembangan epitel dan lobular. Prolaktin adalah hormon primer yang menstimulus laktogenesis pada akhir kehamilan dan pada periode postpartum. Prolaktin meningkatkan regulasi reseptor hormon dan menstimulasi perkembangan epitel. Sekresi dari hormon neurotropik dari hipotalamus, berperan dalam regulasi sekresi dari hormon yang berefek terhadap jaringan payudara. Hormon gonandotropin luteizing (LH) dan hormone folikel stilmulasi (FSH) berperan dalam pelepasan estrogen dan progesteron dari ovarium. Pelepasan LH dan FSH dari sel basofil pada bagian hipofise anterior dipengaruhi oleh sekresi dari gonadotropin releasing hormon (GnRH) dari hipotalamus. Efek umpan balik baik positif atau negatif dari sirkulasi

estrogen dan progesterone berperan terhadap sekresi LH, FSH, dan GnRH. Hormon ini berperan untuk perkembangan, fungsi dan pemeliharaan jaringan payudara. Pada masa neonatus, sirkulasi estrogen dan progesteron pada perempuan sangat rendah sampai pada masa kelahiran dan masih tetap rendah selama masa anak-anak karena sensitivitas hormon hipofise yang memberikan umpan balik negatif terhadap hormon tersebut. Ketika memasuki masa pubertas, terdapat penurunan sensitifitas hormon hipofise dan terjadi peningkatan terhadap sensitifitas umpan balik positif estrogen. Kejadian yang bersifat fisiologis ini menyebabkan peningkatan dari GnRH, FSH dan LH dan yang paling utama adalah peningkatan sekresi estrogen dan progesteron dari ovarium, yang memicu terjadinya siklus menstruasi. Pada awal siklus menstruasi, terjadi peningkatan ukuran dan massa dari payudara, disertai dengan peningkatan proliferasi epitel dan jaringan payudara. Selama kehamilan terjadi peningkatan sirkulasi estrogen dan progesteron yang berasal dari ovarium dan plasenta, yang menyebabkan perubahan dari jaringan payudara. Payudara membesar seiring dengan proliferasi epithelium lobus dan duktus mamme, kulit areola hiperpigmentasi, dan kelenjar areola aksesoris montgomeri menjadi lebih prominen. Pada akhir bulan kehamilan, prolakti distimulus untuk mengsintesis lemak susu dan protein. Pada masa persalinan, sirkulasi progesteron dan estrogen kemudian kembali menurun, dan prolaktin meningkat menghasilkan laktogen. Produksi air susu dan pelepasannya dikendalikan oleh arkus reflek saraf yang terletak pada area areola dan puting susu. Pemeliharaan masa laktasi membutuhkan stimulasi regular dari saraf reflek yang menyebabkan sekresi rolaktin dan produksi air susu. Pelepasan oksitosin merupakan akibat dari rangsangan auditori, visual, dan olfaktorius pada saat merawat bayi. Oksitosin merangsang kontraksi dari mioepitel yang menyebabkan kompresi aveoli dan mengalirkan air susu ke sinus laktiferus. Pada masa menopause terjadi penurunan pada sekresi estrogen dan progesteron dan terjadi involusi duktus serta aveoli dari payudara. Massa jaringan ikat fibrosa meningkat dan jaringan payudara digantikan oleh jaringan lemak. Sehingga dapat dikatakan bahwa payudara mengalami 3 macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon (gambar I.04), yaitu : 1. Perubahan mulai dari masa hidup anak, pubertas, masa fertilisasi, sampai masa klimakterium dan menopause, 2. Perubahan yang sesuai siklus daur haid, dan 3. Perubahan pada masa hamil dan menyusui. Gambar I.04. Pengaruh hormonal terhadap perubahan pada payudara 1.4PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik payudara terdiri dari anamnesis yang meliputi riwayat kehamilan dan ginekologi serta pemeriksaan inspeksi dan palpasi. Inspeksi Pada inspeksi, pasien dapat diminta untuk duduk tegak atau

berbaring, atau dengan meletakan kedua tangan pada pinggul. Kemudian diperhatikan bentuk kedua payudara (simetrisasi), ukuran, warna kulit, tonjolan/ benjolan, lekukan, retraksi kulit/ puting, adanya kulit berbintik (seperti kulit jeruk), udem dan ulkus. Dengan lengan diangkat ke atas, kelainan akan lebih terlihat jelas. Tabel I.01. Enam langkah pemeriksaan payudara Palpasi Dilakukan pada pasien dengan posisi berbaring (posisi supine) dengan bantal tipis di punggung sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan menggunakan telapak jari tangan yang digerakan perlahan tanpa tekanan pada keempat kuadran payudara (gambar I.05). Dengan posisi duduk, benjolan yang tak teraba ketika penderita berbaring kadang lebih mudah ditemukan. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan oleh pasien sendiri, yang disebut dengan SADARI. Pemeriksaan ini dapat dilakukan
1. Inspeksi : penderita duduk, bandingkan kiri dan kanan 2. Inspeksi : sewaktu angkat kedua lengan dan diturunkan , bandingkan kanan dan kiri 3. Pemeriksaan puting mamme 4. Palpasi keempat kuadran, bandingkan kanan dan kiri 5. Palpasi ketiak 6. Pemeriksaan untuk mencari adanya metastasis

rutin tiap sebulan sekali dan jika ditemukan benjolan pada payudara, maka hal ini dapat menjadi suatu pencegahan terjadinya suatu keganasan. Namun, perlu diketahui tidak setiap benjolan itu adalah ganas. Gambar I.05. Cara pemeriksaan palpasi pada payudara posisi berbaring Palpasi pada daerah aksila dilakukan untuk menentukan adanya limfadenopati dengan cara pasien diminta untuk mengangkat kedua lengan atas. Daerah supraklavikula dan supra sterna juga dilakukan palpasi. Jika ditemukan suatu nodul limfadenopati atau massa pada payudara maka tentukan letaknya, ukuran, konsistensi, bentuk, terfiksasi atau tidak. Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan yang dapat berupa darah, nanah, atau serous (gambar D.02). Pengeluaran cairan dari puting susu di luar masa laktasi dapat disebabkan oleh kelainan seperti karsinoma, papiloma di salah satu duktus dan kelainan lainnya. 1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG Mammografi Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak 1960 dan tehnik ini digunakan terus dengan dimodifikasi dan diperbaharui untuk meningkatkan kualitas gambar yang dihasilkan. Mammografi konvensional dengan dosis radiasi 0,1 centigray (cGy). Jika dibandingkan dengan x-ray thorax yang menggunakan dosis 25%.

Namun, tidak terdapat resiko yang berhubungan dengan meningkatnya kanker payudara dengan dosis radiasi yang diberikan pada pemeriksaan screening mammografi. Screening mammografi digunakan untuk mendeteksi kanker payudara yang tidak diketahui pada perempuan yang gejalanya asimtomatik. Dengan screening mammografi, dilakukan pemeriksaan dengan dua macam foto yaitu kraniokaudal (CC) dan oblikmediolateral (MLO). Dengan MLO dapat dilihat sebagian besar massa payudara, termasuk kuadran terluar atas dan ekor Spence aksila. Dengan foto CC dapat dilihat aspek medial dari payudara dan kompresi sebagian besar payudara. Diagnosa mammografi digunakan untuk evaluasi perempuan dengan temuan klinis abnormal seperti adanya massa pada payudara atau keluarnya discharge dari puting susu. Kompresi yang dilakukan Gambar I.06. Pemeriksaan puting susu berfungsi untuk meminimalisir pergerakan massa, mempermudah pembacaan, memisahkan jaringan, dan menurunkan dosis radiasi. Mammografi juga berfungsi dalam menuntun prosedur intervensional, seperti tindakan lokalisasi jarum dan biopsi jarum (needle biopsy). Duktografi Indikasi primer untuk duktografi adalah keluarnya discharge dari puting, terutama ketika cairan mengandung darah. Media kontras radioopak diinjeksikan pada satu atau lebih pada duktus mayor dan kemudian dilakukan mammografi. Duktus kemudian diperbesar perlahan dengan dilator, dengan kanul tumpul yang dimasukan pada kondisi yang steril ke dalam ampula puting.dengan posisi supine, 0,1 sampai 0,2 ml dilusi media kontras diinjeksikan dan mammografi CC dan MLO dilakukantanpa kompresi. Papiloma intraduktus dapat terlihat sebagai small filing defects yang dikelilingi oleh media kontras. Untuk kanker akan tampak sebagai massa irreguler atau sebagai intraluminal filling defects multipel. Ultrasonografi Ultrasonografi (USG) adalah metode penting untuk penanganan temuan equivocal pada mammografi, untuk membedakan massa kista, dan mengambarkan bentuk echoic yang lebih baik pada abnormalitas solid secara spesifik. Pada pemeriksaan USG, kista payudara dapat terlihat dengan jelas, dengan tepinya yang halus dan echo-free center. Gambaran tumor jinak biasanya menunjukan gambaran tepi yang rata dan halus, dengan bentuknya bulat/oval yang tegas, internal echo yang lemah, dan batas depan belakang yang jelas. Karakteristik kanker payudara memiliki dinding yang irreguler, tetapi dapat memiliki batas yang rata dan halus dengan peningkatan gambaran akustik. USG juga digunakan untuk

menuntun biopsi jarum halus (fine-needle aspiration biopsy/ FNA), core-needle biopsy, dan needle localization pada kelainan payudara. Pemeriksaan ini memiliki keuntungan yang tinggi dan pasien lebih mudah menerimanya, tetapi tidak dianjurkan untuk pemeriksaan kelainan yang diameternya kurang dari dan sama dengan 1 sentimeter. Biopsi Lesi yang nonpalpable Biopsi payudara biasa dilakukan untuk mendiagnosa lesi yang nonpalpable. USG digunakan ketika massa tersebut besar, dengan tehnik stereotaktik dapat juga digunakan bila massa berupa mikroklasifikasi saja. Kombinasi pemeriksaan dengan mammografi, USG atau stereotaktik, dan FNA memiliki keakuratan 100% dalam mendiagnosis tumor mammae. Lesi yang palpable Biopsi FNA pada massa payudara yang dapat dipalpasi dilakukan pada situasi yang diluar dari indikasi pasien. Pada biopsi ini sebuah jarum dengan panjang 1,5 inci, ukuran 22 gauge pada 10 cc jarum suntik. Jarum suntik digunakan sebagai alat untuk dilakukannya biopsy FNA oleh ahli bedah, caranya satu tangan memegang jarum suntik dan dengan tangan yang satu lagi memposisikan massa payudara. Setelah jarum suntik ditusukan ke massa payudara, dilakukan suction sambil jarum ditarik kembali agar material seluler massa tersebut didapatkan. Kemudian material selular tersebut dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop. Gambar I.07. Needle biopsy

BAB II TUMOR MAMMAE

Tumor payudara merupakan salah satu diantara kelainan yang paling sering pada wanita dan sangat ditakuti. Pada umumnya kelainan pada payudara tersebut ditemukan pertama kali oleh penderita sendiri, tetapi umumnya di Indonesia penderita yang datang berobat tidak dalam stadium dini karena berbagai sebab, sehingga lebih menyulitkan pengelolaan dan mudah diduga hasilnya kurang memuaskan. 2.1 TUMOR JINAK PAYUDARA Kelainan tumor jinak pada payudara memiliki gambaran klinis dan patologi yang bervariasi. Ahli bedah memerlukan kemampuan lebih dalam untuk memahami kelainan tumor jinak pada payudara sehingga penjelasan yang baik dapat diberikan kepada pasien, tatalaksana yang sesuai dan pengobatan jangka panjang yang tidak diperlukan dapat dihindari. 2.1.1 Penyimpangan Perkembangan Normal dan Involusi Payudara Prinsip dasar pada penyimpangan perkembangan normal dan involusi payudara oleh ANDI (Aberrations of Normal Development and Involution)

diklasifikasikan menjadi : 1. Tumor jinak pada payudara yang berhubungan dengan proses normal reproduksi dan involusi, 2. Terdapat spektrum mengenai kondisi payudara yang memiliki batasan antara proses normal dan proses abnormal, dan 3. Klasifikasi yang meliputi seluruh aspek kondisi payudara termasuk patogenesis dan derajat keabnormalan. Pada tabel berikut (Tabel II.01), komponen horizontal menjelaskan spektrum perkembangan payudara mulai dari proses normal, abnormalitas ringan (disorder), abnormalitas berat (disease). Komponen vertikal menjelaskan kondisi periode selama terjadinya perkembangan. Table II.01 ANDI Classification of Benign Breast Disorders Normal Disorder Disease Awal usia reproduktif (usia 1525) Perkembangan Lobular Fibroadenoma Giant fibroadenoma Perkembangan Stromal Adolescent hypertrophy Gigantomastia Normal Disorder Disease Eversion puting Inversi puting Subareolar abses Fistula Duktus Mamaria Akhir Usia Reproduktif (usia 2540) Perubahan klinis pada menstruasi Klinis mastalgia Incapacitating mastalgia Nodulariti Hiperplasia Epitel pada Kehamilan Bloody nipple discharge Involution (usia 3555) Lobular involution Makrokista

Sclerosing lesions Involusi duktus Dilatation Duct ectasia Periduktal mastitis Sclerosis Retraksi puting Epithelial turnover Hiperplasia Epitel Epithelial hiperplasia dengan atipia 2.1.2 Awal Usia Reproduksi Pada fibroadenoma umumnya predominan pada wanita muda usia 1525 tahun. Biasanya tumbuh dengan diameter 1 sampai 2 cm, dan kelainan ini bersifat jinak, tetapi dapat tumbuh menjadi lebih besar. Fibroadenoma kecil (kurang dari sama dengan 1 cm) dianggap normal tidak memerlukan tindakan pembedahan, fibroadenoma besar (1-3 cm) dianggap abnormalitas ringan dan giant fibroadenoma (lebih dari 3 cm) dianggap sebagai abnormalitas berat. Fibroadenoma multipel (lebih dari lima lesi pada sebuah payudara) dianggap sebagai abnormalitas yang berat. Etiologi dari hiperplasia payudara pada remaja masih belum diketahui. Inversi puting susu adalah abnormalitas ringan pada perkembangan duktus mayor yang mencegah protrusi normal dari puting. Fistula duktus mamaria terjadi jika inversi puting menyebabkan obstruksi duktus mayor, yang kemudian menyebabkan terjadinya abses subareola dan terjadilah fistel duktus mamaria. 2.1.3 Akhir Usia Reproduksi Sikikal mastalgia dan nodulariti berhubungan dengan pembesaran paydara pada masa premenstruasi dan dianggap sesuatu yang normal. Siklikal mastalgia dan nyeri hebat nodulariti dipandang berbeda dengan benjolan dan nyeri pada proses fisiologis. Nyeri hebat pada nodulariti tersebut bertahan lebih dari satu minggu pda siklus menstruasi dan merupakan abnormalitas yang ringan. Pada hiperplasia epithelia pada masa kehamilan, terkadang terjadi pengeluaran darah pada kedua payudara. 2.1.4 Involusi Involusi epitel lobus tergantung pada keadaaan stroma disekitarnya. Ketika stroma terinvolusi dengan cepat, aveoli kemudian dengan cepat membentuk mikrokista yang menjadi prekursor dari makrokista. Makrokista adalah umum dan sering merupakan gejala subklinik yang alami terjadi dan tidak membutuhkan terapi yang spesifik. Adenosis sklerosis adalah dianggap abnormalitas ringan dimana terjadi proliferasi dan involusi pada siklus payudara. Etaksia duktus (dilatasi duktus) dan mastitis periduktal adalah komponen penting pada klasifikasi ANDI. Fibrosis periduktal adalah kelanjutan dari mastitis periduktal dengan gejala retraksi pada puting. Enam persen wanita usia 70 tahun atau lebih memiliki kemungkinan terjadinya hiperplasia epitelia. Abnormalitas berat berupa proliferasi atipikal termasuk hiperplasia duktus dan lobus payudara, keduanya menunjukan gambaran karsinoma in situ. Wanita dengan duktus atipikal atau hiperplasia lobus payudara memiliki peningkatan resiko keganasan payudara.

2.2 MACAM-MACAM ABNORMALITAS PADA PAYUDARA 2.2.1 Kelainan Fibrokistik Kelainan ini bersifat nonspesifik dan disebut juga mastitis kronik kistik (gambar II.01), hiperplasia kistik, mastopatia kistik, displasia payudara, dan banyak nama lainnya. Istilah yang bermacam-macam ini menunjukan proses epitel jinak yang terjadi amat beragam dengan bermacam histopatologi maupun klinis. Penyakit ini memiliki gejala nyeri, yang pada umumnya membuat pasien merasa cemas dan yang harus dilakukan sebagai petugas medis adalah menekankan bahwa proses tersebut bukanlah suatu keganasan. Bila dalam pemeriksaan ditemukan keraguan maka diperlukan tindakan biopsi, dengan biopsi dapat diketahui bagaimana perubahan hitopatologik yang sesungguhnya yang merupakan cara terbaik dalam mendiagnosa dan dapat ditatalaksana dengan tepat. Indikasi dilakukannya operasi (eksisi) adalah apabila ditemukan nyeri hebat atau nyeri yang berulang atau keduanya dan penderita yang khawatir. 2.2.1.1 Patologi Proliferasi Abnormal Non Atipikal Proliferasi abnormal payudara tanpa atipikal termasuk adenosis sklerosis, parut radial, lesi sklerosis kompleks, hiperplasia epitel duktus, dan papiloma intraduktal. Adenosis sklerosis dapat terjadi selama masa persalinan dan usia mendekati menopause dan tidak terdapat potensial keganasan. Perubahan histologis terdiri dari proliferasi dan involusi. Adenosis sklerosis memiliki karakteristik berupa lobus payudara yang terdistorsi dan biasanya timbul berupa multipel mikrokista, tetapi penampakannya berupa massa yang dapat dipalpasi. Lesi dengan diameter 1 cm disebut sebgai parut radial, sedangkan lesi yang lebih besar disebut komplek lesi sklerosis. Hiperplasia duktus ringan memiliki karakteristik berupa terdapat tiga atau empat lapis sel di bawah membran basal. Hiperplasia duktus sedang memiliki karakteristik berupa terdapat lebih dari lima lapis sel di bawah membran basal. Hiperplasia epitel duktus florid terjadi pada lebih kurang 70% lumen duktus minor. Kelainan ini dapat ditemukan pada lebih dari 20% spesimen jaringan payudara, dapat berbentuk solid atau papiler dan memiliki resiko kanker. Papiloma intraduktal terjadi pada duktus mayor, biasanya pada wanita yang premenopause. Kelainan ini dapat berdiameter 0,5 cm tetapi dapat sebesar 5 cm. Gejala yang umum menyertai adalah discharge dari puting, yang dapat berupa cairan serous atau darah. Papiloma intraduktal tampak rapuh, berwarna kemerah-merahan dan biasanya melekat pada dinding duktus yang terlibat. Kelainan ini jarang menjadi ganas, dan tidak meningkatkan resiko seorang wanita menderita keganasan payudara. Namun, papiloma intraduktus multipel yang muncul pada wanita lebih muda dan disertai discharge dari puting memiliki kemungkian transformasi menjadi ganas. 2.2.1.2 Patologi Proliferasi Abnormal Atipikal Proliferasi abnormal atipikal memiliki perjalanan penyakit

menjadi karsinoma in situ (CIS) tetapi apapun perubahan itu memiliki gambaran mayor yang tidak menunjukan CIS atau memiliki sedikit gambaran CIS. Pada tahun 1978, Haagensen dkk menggambarkan neoplasia lobular memiliki jangkauan spektrum abnormalitas antara atipikal hiperplasia lobular ke lobular karsinoma in situ. Gambar II.01. Kelainan fibrokistik 2.2.2 Kista Volume dari kista tipikal adalah 5 sampai 10 mL, tetapi dapat pula mencapai 75 mL atau lebih. Pada kelainan ini dapat dilakukan biopsi dengan jarum. Jika cairan tersebut diaspirasi dan ternyata bukan darah, maka kista dapat diaspirasi sampai kering, kemudian cairan tersebut dilakukan pemeriksaan sitologi. Setelah diaspirasi, payudara secara lembut dipalpasi untuk menyingkirkan adanya massa yang tertinggal. Jika tidak ada, maka dilakukan pemeriksaan USG untuk memastikan tidak ada massa yang tertinggal. Jika massa yang ditemukan solid, spesimen jaringan diperlukan. Jika cairan yang keluar adalah darah, maka diambil 2 mL cairan untuk dilakukan sitologi. Ditemukannya darah pada kista belum dapat dipastikan itu darah karena ada kista dengan cairan yang merah bukan darah, tetapi dengan pemeriksaan darah samar atau pemeriksaan mikroskopis akan mengeliminasi keraguan. Aspirasi kista yang benar adalah massa harus hilang sempurna setelah aspirasi dan cairan yang keluar bukanlah darah. Jika kedua kondisi tersebut tidak ada maka USG, biopsi jarum, dan mungkin biopsi eksisi dapat dilakukan. 2.2.3 Fibroadenoma Merupakan neoplasma jinak yang utama terdapat pada wanita muda, biasanya pada usia 20 tahun atau setelah pubertas. Biasa diketahui secara tidak sengaja dan setelah menopause tumor ini tidak lagi ditemukan, sehingga jika ditemukan adanya lesi ini pada wanita diatas 30 tahun dapat dipikirkan adanya keganasan. Namun pernah dilaporkan, bahwa wanita postmenopause juga dapat menderita lesi ini setelah mendapat terapi hormonal (estrogen). Fibroadenoma (gambar II.02) teraba sebagai benjolan 1-5 cm, bulat atau berbenjol-benjol yang simpainya licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor memilki ciri tidak melekat pada jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakan. Keluhan disertai nyeri umumnya jarang, tapi kadang dapat disertai dengan nyeri tekan. Tumor multipel pada satu atau sepasang payudara ditemukan pada 10-15% pasien. Tumor ini tumbuh dengan cepat selama masa kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause oleh karena rangsangan estrogen yang meningkat. Terapi tumor ini adalah dengan tindakan ekstirpasi oleh karena tumor jinak ini akan terus membesar, lebih jelas adalah sebagai berikut : Monitoring dan konservatif, jika o Massa kurang dari 5 cm o Tidak terdapat tanda keganasan o 40% mengalami regresi secara spontan Fibroadenectomy o Ukuran massa lebih dari 5 cm

o Simtomatik

o Pertumbuhannya cepat o Kosmetik o Permintaan pasien o Efek menekan o Memiliki resiko keganasan Gambar II.02. Fibroadenoma 2.2.4 Tumor Filoides Merupakan neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan mungkin ganas (10-15%). Cystosarcoma phyllodes merupakan tumor jinak yang terjadi hampir semata-mata pada payudara wanita. Namanya berasal dari kata Yunani sarcoma, yang berarti tumor berdaging, dan phyllo, yang berarti daun. Disebut demikian oleh karena tumor tersebut menampilkan karakteristik yang besar, sarkoma ganas, tampilan sepertidaun ketika dipotong, dan epitel, ruang seperti-kista bila dilihat secara histologis. Karena sebagian besar tumor itu jinak maka disebut juga sebagai tumor filoides. Meskipun tumor jinak tidak bermetastase, namun mereka memiliki kecenderungan untuk tumbuh secara agresif dan rekuren secara lokal. Mirip dengan sarkoma, tumor maligna bermetastase secara hematogen. Gambaran patologis tumor filoides tidak selalu meramalkan perilaku klinis neoplasma karenanya pada beberapa kasus terdapat tingkat ketidakpastian tentang klasifikasi lesi. Ciri-ciri tumor filoides maligna adalah sebagai berikut: Tumor maligna berulang terlihat lebih agresif dibandingkan tumor asal. Paru merupakan tempat metastase yang paling sering, diikuti oleh tulang, jantung, dan hati. Gejala untuk keterlibatan metastatik dapat timbul segera, sampai beberapa bulan dan paling lambat 12 tahun setelah terapi awal. Kebanyakan pasien dengan metastase meninggal dalam 3 tahun dari terapi awal. Tidak terdapat pengobatan untuk metastase sistemik yang terjadi. Kasarnya 30% pasien dengan tumor filoides maligna meninggal karena penyakit ini. Etiologi tumor filoides secara pasti belum diketahui, diperkirakan berhubungan dengan fibroadenoma dalam beberapa kasus, karena pasien dapat mungkin memiliki gambaran histologis kedua lesi pada tumor yang sama. Namun, apakah tumor filoides berkembang dari fibroadenoma atau keduanya berkembang bersama-sama, atau apakah tumor filoides dapat muncul de novo, masih belum jelas Tumor ini memiliki tekstur halus, berbatas tajam dan biasanya bergerak secara bebas. Tumor ini adalah tumor yang relatif besar, dengan ukuran rata-rata 5 cm. Namun, lesi yang > 30 cm pernah dilaporkan. Haagensen melaporkan kira-kira satu tumor filodes untuk setiap 40 fibroadenoma. Distribusi usia menurut Haagensen mayoritas terjadi antara

usia 35 dan 55 tahun. Tumor bilateral sangat jarang dan jarang juga terjadi pada pasien di bawah usia 20 tahun, pertama kali muncul memberikan reaksi jinak. Pemeriksaan mamografi dan ultrasonografi (gambar II.03) umumnya penting dalam diagnosis lesi payudara, namun keduanya sangat tidak dapat diandalkan dalam membedakan tumor filoides jinak dari bentuk kondisi ganas ataupun dari fibroadenoma. Dengan demikian, temuan pada studi pencitraan bukanlah diagnosis pasti. Biopsi payudara eksisi terbuka untuk lesi lebih kecil atau biopsi insisional untuk lesi lebih besar adalah metode pasti untuk mendiagnosis tumor filoides. Gambar II.03. Gambaran mammografi dari tumor filoides Pada kebanyakan kasus tumor filoides, dilakukan eksisi luas. Dengan batas eksisinya yaitu: batas 2 cm untuk tumor kecil (< 5 cm) dan batas 5 cm untuk tumor besar (> 5 cm) telah dianjurkan. Pertimbangan lain dalam terapi bedah adalah : Jika rasio tumor dengan jaringan payudara normal cukup tinggi, untuk memberikan hasil kosmetik yang memuaskan adalah dengan eksisi segmental. Mastektomi total dengan atau tanpa rekonstruksi adalah sebuah pilihan alternatif. Prosedur yang lebih radikal tidak secara umum dibenarkan. Melakukan diseksi nodus limfatikus aksila hanya untuk nodus yang dicurigai secara klinis ganas. Namun, sebenarnya semua nodus ini reaktif dan tidak mengandung sel-sel maligna. 2.2.5 Papiloma Intraduktus Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mammae. Lesi ini memiliki ukuran yang kecil, sering terjadi pada wanita yang berusia 35-55 tahun. Etiologi dan faktor predisposisi dari lesi ini masih tidak diketahui. Gejala klinis dari lesi ini adalah : Pembesaran dari payudara Ditemukan benjolan Adanya nyeri pada payudara Keluarnya discharge pada puting pada single duktus Pada pemeriksaan dapat ditemukan sebuah benjolan kecil di bawah puting, tetapi benjolan ini tidak selalu dapat dipalpasi. Pemeriksaan mammografi tidak dapat menunjukan adanya lesi papiloma, namun dapat diatasi dengan pemeriksaan USG. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan juga pada lesi ini adalah : Biopsi payudara Pemeriksaan discharge yang keluar untuk melihat apakah terdapat keganasan (maglinan) Pemeriksaan X-ray dengan menginjeksikan bahan kontras ke dalam duktus (duktogram). Penatalaksanaan duktus yang mengalami kelainan adalah dengan operasi pengangkatan dan sel dari tumor tersebut dilakukan pemeriksaan patologis untuk mengetahui apakah merupakan sel kanker atau tidak.

Komplikasi dari lesi ini tidak ada, adapun komplikasi yang timbul adalah disebabkan oleh tindakan operasi seperti perdarahan, infeksi, dan resiko anastesia. Prognosis pasien dengan satu lesi tumor adalah baik, tetapi orang dengan multipel papiloma intraduktus atau orang yang menderita lesi ini pada usia muda memiliki peningkatan resiko untuk berkembang menjadi kanker, terutama jika memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker. Tidak ada cara yang dapat mencegah lesi ini, namun dengan pemeriksaan payudara sendiri dan screening mammografi dapat membantu dalam mendeteksi lebih awal. 2.2.6 Adenosis Sklerosis Gangguan proliferasi payudara tanpa atipia terdiri dari adenosis sklerosis, radial scars, lesi sklerosis komplek, hiperplasia epitel duktus, dan intraduktal papiloma. Adenosis sklerosis, prevalensi sering terjadi pada masa menjelang persalinan dan perimenopause serta tidak memiliki potensial keganasan. Secara klinis adenosis sklerosis teraba seperti kelainan fibrokistik, tetapi secara histopatologis tampak proliferasi jinak sehingga ahli patologi sering mengira kelainan ini merupakan sesuatu keganasan. Perubahan histologist berupa proliferasi (proliferasi duktus) dan involusi (stromal fibrosis, regresi epitel). Adenosis sklerosis dengan karakteristik lobus payudara yang terdistorsi dan biasanya muncul pada mikrokista multipel, tetapi biasanya muncul berupa massa yang dapat terpalpasi. 2.2.7 Mastitis Sel Plasma Mastitis sel plasma juga disebut mastitis komedo. Lesi ini merupakan radang subakut yang didapat pada sistem duktus di bawah areola. Gambaran klinisnya sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening. 2.2.8 Nekrosis Lemak Nekrosis lemak (gambar II.04) adalah lesi yang sangat jarang terjadi pada payudara tetapi gejala klinis dari lesi ini adalah sangat penting untuk diketahui karena lesi ini memiliki gejala klinis berupa benjolan pada payudara, disertai dengan retraksi dari kulit payudara atau puting yang menyerupai gejala pada karsinoma. Trauma dianggap merupakan penyebab terjadinya lesi ini, karena lebih kurang setengah dari pasien ini memiliki riwayat trauma pada payudara sebelumnya. Ekimosis sering ditemukan pada lesi tumor ini. Nyeri tekan bisa juga ditemukan dan bisa juga tidak. Jika lesi ini tidak ditanggani, massa yang berhubungan dengan nekrosis lemak secara perlahan akan hilang. Namun demi kepastian diagnosis, lesi ini tetap harus dilakukan biopsi, massa dieksisi, untuk menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan. Gambar II.04. Nekrosis Lemak 2.2.9 Kelainan Lain Akrokordon (skin tags) adalah massa pedukulat terlokalisasi pada

aksila, kelopak mata, dan batang tubuh. Lesi ini terdiri dari hiperplasia epidermis pada jaringan ikat fibrosa. Lesi ini biasanya berukuran kecil dan cenderung jinak. Dermatofibroma adalah suatu kelainan yang biasanya berupa nodul soliter yang ukurannya diameter kira-kira 1 sampai 2 cm. lesi ini ditemukan primer pada kaki dan lateral dari batang tubuh. Lesi ini terdiri dari kumparan jaringan ikat yang mengandung fibroblast. Ada tidaknya kapsul dan vaskularisasi pada massa ini adalah bervariasi. Lesi ini dapat didiagnosis dengan pemeriksaan klinis. Ketika lesi ini membesar sampai 23 cm, biopsi eksisi dianjurkan untuk mengetahui adanya keganasan. Lipoma adalah neoplasma subkutaneus yang umum sering terjadi. Lesi ini ditemukan biasanya pada batang tubuh tetapi dapat pula timbul di berabagai tempat. Lesi ini terkadang tumbuh sampai berukuran besar. Pemeriksaan mikroskopik ditemukan sebuah tumor berlobus yang mengandung sel lemak normal. Terapi dengan eksisi dianjurkan pada pasien ini untuk mendiagnosis dan mengembalikan kontur kulit menjadi normal.

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan Pada mamalia, sepasang payudara akan berkembang sepanjang garis mammae tersebut, yang berjalan dari pangkal ekstremitas atas (aksilaris anterior) ke regio ekstremitas bawah (area inguinal). Namun, garis ini tidak menetap pada manusia dan menghilang, kecuali yang berada di daerah pektoralis yang akan bertahan yang akan berkembang menjadi payudara. Payudara mengalami 3 macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon yaitu perubahan mulai dari masa hidup anak, pubertas, masa fertilisasi, sampai masa klimakterium dan menopause, perubahan yang sesuai siklus daur haid, dan perubahan pada masa hamil dan menyusui. Perlunya dilakukan pemeriksaan payudara berkala baik dengan pemeriksaan fisik (SADARI) atau pemeriksaan screnning mamografi untuk mencegah berkembangnya suatu keganasan. Kelainan jinak pada payudara dibagi menjadi abnormalitas yang normal terjadi pada payudara, abnormalitas ringan, dan abnormalitas yang berat. Abnormalitas pada payudara kemudian dibagi lagi menjadi dua yaitu patologi proliferasi abnormal atipikal dan non atipikal. 3.2 Saran Setiap wanita perlu melakukan pemeriksaan payudara secara berkala untuk menyingkirkan perkembangan keganasan pada payudara. Perlunya sosialisasi kepada masyarakat mengenai jenis-jenis abnormalitas yang dapat terjadi pada payudara, agar jika ditemukan suatu kelainan dapat segera dideteksi lebih dini.

DAFTAR PUSTAKA
1. Current. 2003. Surgical Diagnosis and Treatment, 11th Edition. Lange Medical Book. United States of America. 2. Sjamsuhidayat dan Wim de Joing, R. 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah, Revisi ed. EGC, Jakarta. 3. Sabiston.1995. Buku Ajar Bedah, Bagian I. EGC. Jakarta. 4. U, Bulent et al.2009. Intraductal location of the sclerosing adenosis of the breast, Clinical Study. Journal Citation Reports. Pittsburgh 5. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001238.htm 6. http://www.breastdiagnostic.com/anatomy.html