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ARTIGO ARTICLE

Direito sade, ateno bsica e transferncias condicionadas de renda na Amrica Latina Healthcare rights and conditional cash transfers in Latin America

Ana Maria Medeiros da Fonseca 1 Ana Luiza dvila Viana 2

Abstract Conditional cash transfer programs in Latin America impose specific requirements and responsibilities on beneficiary households, in order to upgrade education levels, improve dropout rates and eliminate child labor, while enhancing health and nutrition indicators. Although counterpart healthcare conditions are common to all these programs, government strategies differ in terms of reaching their goals, at times even undermining improvements in the living conditions of more vulnerable segments of the population. Instead of upholding rights to healthcare, such initiatives may well trigger a new cycle of tightly-focused basic care through provisional programs. Key words Conditional cash transfer programs, Right to healthcare

Resumo Os programas de transferncia de renda na Amrica Latina foram acompanhados de condicionalidades - responsabilidades com o objetivo de melhorar os nveis educacionais, impedir a evaso escolar e o trabalho infantil e tambm para melhorar os indicadores de sade e nutrio. Apesar da relativa uniformidade encontrada na condicionalidade vinculada sade, as estratgias utilizadas pelos governos para cumprir com as metas e os objetivos estabelecidos so diversas e configuram dificuldades adicionais para a melhoria das condies de vida das populaes mais vulnerveis. Longe de essa iniciativa incentivar o direito sade, talvez o que promova seja expanso de um novo ciclo de programas de ateno bsica focalizados e de natureza provisria. Palavras-chave Programas de transferncia condicionada de renda, Direito sade

Ncleo de Estudos em Polticas Pblicas, Universidade Estadual de Campinas. Av. Albert Einstein 1300, Cidade Universitria. 13081-970 Campinas SP. anafon@uol.com.br 2 Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo.

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Introduo
O objetivo desse artigo realizar uma reflexo acerca da relao entre direito sade e transferncia condicionada de renda, identificando diferentes estratgias adotadas pelos pases para cumprir com as condicionalidades definidas para rea da sade. Para melhor entender os programas de transferncia de renda e as dificuldades encontradas, iniciamos por um breve histrico do modelo de proteo social na Amrica Latina e Caribe. Esta maneira de sublinhar o contexto em que surgem os programas. Na segunda parte, fazemos uma descrio dos programas para destacar as inovaes por eles introduzidas, seus critrios de seleo e funcionamento e, ainda, deixar evidente que a sua disseminao no obedece a um espectro poltico especfico, como poderia se supor. No terceiro item, sintetizamos os elementos que os programas tm em comum e destacamos as solues encontradas pelo Estado para que as condicionalidades referentes sade sejam cumpridas e os limites do direito sade a partir dessa estratgia.

Latina e o Caribe, embora no Brasil o tema tenha estado presente em um momento especial nos anos 80: redemocratizao com questionamento do antigo modelo de proteo social. Assim, a Constituio de 1988 aprovou o principio da seguridade social, envolvendo previdncia social, sade e assistncia social, porm sem uma estrutura ministerial nica. Na nossa regio, a estratgia para sair da crise recorreu a um duplo movimento: (a) medidas de privatizao de empresas e servios pblicos, abertura comercial, incremento de impostos com a finalidade de reduzir o dficit fiscal e realizar supervit, etc.; (b) reformas na proteo social com fortes crticas a seu funcionamento ineficincia administrativa, desequilbrio financeiro, excluso dos mais pobres, etc. A crise econmica e os programas de ajuste agravaram a pobreza e foi neste contexto que surgiram na Amrica Latina e Caribe as redes de proteo social destinadas focalizao nos grupos mais vulnerveis. Foi tambm neste contexto e na metade dos anos 90 que tiveram incio os primeiros programas de transferncias monetrias condicionadas. Em resumo, reforma nos modelos de seguro, redes de proteo com transferncia monetria condicionada para os mais pobres1.

Proteo social: Amrica Latina e Caribe

O modelo de proteo social na Amrica Latina e no Caribe foi baseado no emprego formal e garantia dois tipos bsicos de prestaes: (a) assistncia sade, individual e curativa; (b) aposentadorias, penses e benefcios por acidentes de trabalho. Este modelo de proteo se expandiu da dcada de 30 at meados dos anos 70 do sculo passado. O modelo protetor, embora no redistributivo, pois mantm as posies do mercado de trabalho, isto , as desigualdades produzidas pela sociedade salarial, ou melhor, a hierarquia salarial. A crise econmica dos dois ltimos decnios do sculo XX contribuiu para a deteriorao dos seguros sociais trabalhadores perdem seus postos de trabalho, o mercado de trabalho encolhe e o Estado se retrai. Finalmente, os programas de ajuste estrutural, que tiveram incio na regio, provocaram severos custos sociais e agravaram a crise do modelo de proteo do tipo seguro social. A antiga assistncia social, limitada a poucos pases da regio e com recursos escassos, foi afetada pela dupla crise1. Cabe assinalar que a questo de modelos universais no esteve colocada para a Amrica

Os programas na Amrica Latina e Caribe

Na regio, os programas (Quadro 1) foram apresentados como uma inovao por romperem com a tradio das cestas bsicas e por realizarem transferncias monetrias sem o requisito de prvia contribuio, como no modelo seguro social. Finalmente, eles foram considerados singulares por estabelecerem co-responsabilidades com o objetivo de melhorar os nveis educacionais, impedir a evaso escolar e o trabalho infantil e, ainda, melhorar os indicadores de sade e nutrio. A idia central que os programas asseguram o exerccio, mesmo que temporrio, de trs direitos: educao, sade e alimentao. A despeito das diferenas entre os programas - condies de acesso, do valor do beneficio e da sua frmula de clculo, do tempo de permanncia previsto, dos modelos de acompanhamento, dos sistemas de seleo e identificao, das relaes entre os nveis de governo na gesto do programa, das modalidades de financiamento - eles tm em comum, pelo menos, trs elementos: o foco em famlias, pobres ou extremamente pobres, com crianas e adolescentes (com algumas

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excees como o programa do Uruguai, por exemplo, que mais amplo); o principio das contrapartidas ou condicionalidades e o no pertencimento ao campo dos direitos2. Em 1997, no Mxico, o PROGRESA (Programa de Educao, Sade e Alimentao), antecessor do programa Oportunidades, foi concebido de maneira intersetorial e como um meio de acesso aos direitos sade, a educao bsica e alimentao adequada. O Oportunidades, como um programa com co-responsabilidade, estabelece o que segue: apoios monetrios (para a alimentao e educao) condicionados freqncia escolar das crianas e adolescentes e dos membros da famlia aos servios de sade. O Mxico, porm, ampliou o pblico alvo do programa pela incorporao dos idosos (70 ou mais anos) que recebem o valor equivalente a 25 dlares e devem comparecer a oito visitas mdicas programadas ao centro de sade3. No caso do Brasil, os programas comearam por iniciativa dos governos municipais e estaduais, ainda em 1995, e o governo federal seguiu pela trilha aberta pelas instncias subnacionais. Em 1998, porm, o governo federal, por meio da legislao que autorizou a concesso de recursos financeiros aos municpios (com certos critrios tcnicos) que quisessem implantar pro-

gramas de renda mnima associada educao e no dispusessem de recursos, deu incio a uma iniciativa de certa envergadura. O projeto, no entanto, foi abandonado e a partir da metade do segundo governo do presidente FHC teve lugar uma etapa de criao de programas em ministrios setoriais: Bolsa Escola (MEC), Bolsa Alimentao (MS), Auxlio Gs (MME) e Bolsa Renda para as situaes de emergncia (secas e inundaes) nas reas rurais. O governo Lula, por sua vez, instituiu o Carto Alimentao (MESA) como um acrscimo de renda aos beneficirios dos demais programas com nfase na regio do semi-rido. O programa era um dos componentes da poltica denominada Fome Zero. Estes programas foram unificados em outubro de 2003, dando origem ao programa Bolsa Famlia, que um programa de transferncia monetria com condicionalidades: sade e educao. importante registrar, entretanto, que na Amrica Latina e Caribe apenas o Brasil, Costa Rica e Cuba so pases nos quais a sade um direito universal. Para os dois ltimos, no h registro de programas de transferncia de renda, embora a Costa Rica esteja discutindo a implementao de um programa destinado aos jovens que funcionasse com um duplo objetivo: estmulo concluso do ensino mdio e reduo da

Quadro 1. Programas na Amrica Latina e Caribe. Pases Mxico Brasil Nicargua Colmbia Equador Argentina Chile El Salvador Uruguai Paraguai R. Dominicana Peru Panam Ano 1997 1997 2000 2001 2001 2002 2002 2005 2005 2005 2005 2005 2006 Progresa-Oportunidades PGRM; Bolsa Escola (2001); Bolsa Alimentao (2001); Auxilio Gs (2002); Carto Alimentao (2003); Bolsa Famlia (2003). Mi Famlia Famlias en Accin Bono Solidaridad-Bono de Desarrollo Solidario Jefes y Jefas de Familia Chile Solidrio Programa Oportunidades (Red de Proteccin Social) Ingreso Ciudadano Tekopor; opytyvo (na regio do Chaco) Solidaridad Juntos Red de Oportunidades Nome

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presso sob o mercado de trabalho. No caso do Brasil, a condicionalidade para a rea de sade tem o objetivo de estimular as famlias a manter atualizado o calendrio e vacinao das crianas at sete anos de idade, lev-las para pesar e medir conforme o calendrio da sade. J para as gestantes e nutrizes, as condicionalidades so: realizar o pr-natal; seguir com o acompanhamento aps o parto e participar das atividades educativas desenvolvidas pelas equipes de sade sobre aleitamento materno e alimentao saudvel. Na Nicargua, o Programa Mi Famlia, que pertence Rede de Proteo Social, como os demais programas na regio, tem como objetivos: melhorar a alimentao das famlias em situao de extrema pobreza; reduzir o absentesmo escolar; aumentar os cuidados de sade das crianas e adolescentes. Na Colmbia, o programa Famlias em Ao dirigido s famlias em situao de extrema pobreza com crianas e adolescentes. O programa apresenta algumas semelhanas com o mexicano: os componentes de educao, sade e alimentao. Do mesmo modo que os demais programas, Famlias em Ao um programa de transferncia monetria com co-responsabilidades. Assim, para o benefcio nutricional, as famlias devem manter em dia a carteira de vacina de seus filhos/as; levar as crianas menores de sete anos para os exames de controle do crescimento e desenvolvimento (peso e altura). Para o subsdio escolar, devem garantir que as crianas e adolescentes no faltem s aulas de forma injustificvel (mais de oito vezes no bimestre)4. No Chile, o projeto piloto Chile Solidrio, aps um ano e meio de debate, foi convertido em Lei em 2004. Em 2002, o ento Presidente Ricardo Lagos afirmou que o desafio de seu governo consistia em eliminar a indigncia at o final de seu governo (2005). Este desafio conduziu criao do Sistema Chile Solidrio e do programa Puente mecanismo de trabalho com as famlias - e do Fundo de Solidariedade e Inverso (FOSIS) como meio de financiamento do sistema. O programa se dirige s famlias em situao de indigncia e conta com quatro componentes: 1) apoio psicossocial (Programa Puente/FOSIS); 2) apoio econmico mensal de proteo famlia (cerca de 15 dlares nos primeiros seis meses, 11,5 dlares do 7 ao 12 ms e de 8 e 5 dlares no segundo ano; 3) outros benefcios monetrios garantidos penses por velhice, invalidez, deficincia mental, etc. 4) acesso preferencial aos programas de promoo social. , o governo tentou eliNo Equador, em 2001,

minar o subsdio universal ao gs e outorgar uma transferncia monetria aos extremamente pobres por meio de um programa denominado Bnus de Solidariedade. O subsdio ao gs, porm, voltou a ser concedido, mas o Bnus foi mantido. Em 2002, foi institudo o Bnus de Desenvolvimento Humano. O programa paga 15 dlares mensais por famlia e, do mesmo modo que os demais programas na regio, um programa de transferncia monetria condicionada: sade para as famlias com crianas menores de 5 anos e mulheres grvidas; educao para as crianas e adolescentes (6 a 15 anos) com a condio de freqncia escolar de 90%5. , o Programa SoliNa Repblica Dominicana, dariedade, lanado em 2005 e que pertence Rede de Proteo Social, opera com trs componentes: Comer Primeiro em torno de 17 dlares para alimentao; Incentivo Freqncia 4,5 dlares por criana e adolescente em idade escolar (entre 6 e 16 anos) e at quatro por famlia; e Repblica Dominicana com Nome e Sobrenome (documentao civil). Solidariedade se dirige s famlias em situao de extrema pobreza e de modo inovador admite, no programa Comer Primeiro, famlias sem filhos/as em idade escolar. Neste sentido, tem um ponto em comum com o Programa Renda Cidad (Ingreso Ciudadano) do Uruguai, que teve incio em 2005. , o programa Tekopor (bemNo Paraguai, estar em guarani) se dirige s famlias em situao de extrema pobreza que residem nas zonas rurais e tm crianas e adolescentes. Lanado em 2005, o programa, que pertence Rede de Proteo Social, opera com condicionalidades vinculadas sade (vacinas, peso e altura das crianas e acompanhamento das mulheres grvidas) e educao: freqncia escolar. De modo semelhante ao programa do Chile, conta com os chamados Guias Familiares que fazem o acompanhamento das famlias. Na Argentina, o programa Jefes y Jefas del , destinaHogar, lanado oficialmente em 2002, va-se aos chefes de famlia sem emprego, com filhos/as at 18 anos de idade ou incapacitados (de qualquer idade) ou, ainda com o/a chefe ou cnjuge grvida. O programa consistia em um benefcio monetrio no valor de 50 dlares (150 pesos) com uma dupla condio: crianas e adolescentes nas escolas; participao em atividades de melhorias nas comunidades e que funcionassem como capacitao. O Ministrio do Desenvolvimento Social e Meio Ambiente a instituio responsvel pelo programa. Em fevereiro de 2006, foi anunciada a refor-

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mulao do Programa ou sua substituio por trs outros: Familias para la Inclusin Social, Seguro de Empleo y Capacitacin e Seguro de Desempleo. De maneira distinta do programa Jefes y Jefas del Hogar, Familias para la Inclusin retira as contraprestaes de trabalho e mantm os compromissos com educao e sade e j no exclusivamente para os chefes de famlia desempregados. No Peru, o Programa Juntos, lanado em setembro de 2005, se dirige s famlias pobres com crianas e adolescentes. As famlias recebem um valor fixo (30 dlares) como incentivo ao cumprimento dos compromissos de participao em alguns programas das reas de sade (vacinas, peso e altura, acompanhamento pr-natal), nutrio (complemento nutricional), educao (freqncia escolar) e cidadania (palestras, documentao civil). Em El Salvador, comeou em 2005, como parte da estratgia social para o perodo 20042009, o Programa Oportunidades com cinco componentes. O programa se dirige s famlias em situao de extrema pobreza e com crianas e adolescentes (menores de 15 anos) ou com mulheres grvidas no momento do cadastramento. O valor do benefcio varia entre 15 e 20 dlares por famlia e o tempo mximo de permanncia de trs anos. As co-responsabilidades so: sade (pr-natal, controle do crescimento e desenvolvimento peso e altura, vacinao completa para os menores de cinco anos); educao: matrcula e freqncia escolar (crianas entre 5 e 15 anos) e capacitao quando ofertada. No Panam, o programa Rede de Oportunidades comeou em abril de 2006 e como os demais programas na regio, um programa de transferncia monetria condicionada educao (freqncia escolar) e aos controles de sade do grupo materno infantil.

Evidncias e desafios
Os programas compartem, conforme descrio no item anterior, algumas caractersticas e entre estas a focalizao famlias pobres com crianas e adolescente -, a co-responsabilidade para os componentes de sade e educao. O tema da focalizao tambm lido como eqidade: os programas so dirigidos aos mais pobres e vulnerveis (desde que tenham crianas e adolescente) e por isto os sistemas de cadastramento e seleo adquirem grande importncia.

As condicionalidades estabelecidas pelos programas so traduzidas por integralidade: aes coordenadas entre os distintos setores das polticas sociais para promover sinergias, enfrentar as caractersticas multidimensionais da pobreza e otimizar o gasto social. O no cumprimento injustificvel das condicionalidades pode desembocar na suspenso do benefcio e at mesmo no cancelamento. A condicionalidade, no entanto, tambm significa co-responsabilidade como compromisso de mo dupla. O Estado assume a oferta de servios pblicos e os beneficirios assumem seus compromissos nas reas de educao e sade, sobretudo, por meio por dos termos de compromissos (conhecimento das condies). Finalmente, h dois outros componentes que todos os programas incorporam: (a) transparncia - os controles sociais com a participao do Estado e de organizaes da sociedade, as assemblias comunitrias de validao (Peru), os comits de reviso (Paraguai) entre outros mecanismos; (b) avaliao para medir os impactos nas condies de vida, as melhorias nos indicadores sociais, para realizar eventuais ajustes e para a prestao de conta do gasto pblico. Os programas tambm colocam desafios reflexo quando se pensa na sade, mas tambm na educao, como direitos, pois a titularidade dos direitos transitria: o acesso deriva da condio de pobreza e do vnculo com o programa de transferncia de renda. O acesso garantido, na maior parte dos pases, enquanto cada . No h, porfamlia permanecer no programa. tanto, a sade como direito. No caso da sade, se trata somente de ateno bsica reduzida ao grupo materno infantil (imunizaes, controle do crescimento e desenvolvimento e acompanhamento pr-natal). Este pacote, quando garantido, no funciona como uma porta de entrada para outros nveis de ateno sade, ou seja, no opera como um filtro para selecionar os casos que requeiram cuidado especializado em outro nvel de ateno. Por isso mesmo, difcil, talvez impossvel, estabelecer uma relao entre as condicionalidades dos programas para a rea de sade e o direito sade. Na rea da sade, em algumas realidades nacionais, existe o risco do Estado assegurar to somente servios pobres e s para os pobres. Este aspecto no trivial e na nossa regio as autoridades de sade mencionam como preocupao: - A alta morbimortalidade materno infantil (Nicargua, Peru, Repblica Dominicana, Bolvia e Guatemala);

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- As enfermidades infecciosas de transmisso como malria, dengue, mal de Chagas, Leshmaniasis (Equador, El Salvador, Peru, Honduras) e ocupa o segundo lugar no Brasil, Guatemala e Nicargua; - As enfermidades crnico degenerativas como hipertenso e diabetes (Chile, Colmbia, Panam)6. Esse quadro indica que as condicionalidades, no caso da sade, atacam somente parte dos problemas de sade da regio e somente para uma parte da populao, o que talvez no auxilie a melhorar os indicadores de sade como um todo, pois essa melhora depende de aes integrais de sade envolvendo todos os nveis do sistema de sade e no somente algumas aes especficas. Quanto ao tema da focalizao e seletividade, to caro aos programas, importante registrar que em algumas experincias nacionais, os mais pobres que vivem em localidades onde no h oferta de servios pblicos no tm acesso ao programa (quando o critrio de implantao passa pelo exame da oferta) e assim so duplamente penalizados. Na questo das co-responsabilidades, em tese o Estado entra com a oferta e o beneficirio exerce o seu direito e cumpre o seu dever. H, ento, presso por oferta e se o Estado no cumpre com sua parte os objetivos do programa ficam comprometidos. De outro modo, se cumpre a sua parte, ampliando a oferta em determinados territrios (onde o programa est sendo implantado), acaba por afetar o direito de mobilidade das famlias, pois a oferta localizada. Na experincia recente do Paraguai, por exemplo, com o apoio de uma instituio do governo alemo (GTZ), foi implantada uma farmcia bsica (cem produtos vendidos quase a preo de custo) para que os beneficirios no usem parte do recurso com medicamentos ou no fiquem endividados nas farmcias ou ainda fiquem prisioneiros de favores. Esta experincia tem chamado a ateno em outros pases que tm programas dirigidos aos mais pobres, mas os mesmos no tm acesso fcil a medicamentos.

Condicionalidades e estratgias para superar deficincias estruturais

No campo da concertao, as atividades intersetoriais para ultrapassar uma rea especfica e promover sinergias so imprescindveis. No caso da sade, necessrio saneamento bsico, abastecimento de gua, cuidados com o meio ambi-

ente (em um bom nmero de pases, a lenha o combustvel para cozinhar e fumaa fica dentro das casas). Certamente, tambm importante educao em sade, nutrio (valor dos alimentos). Em resumo, algo mais que as imunizaes e os cuidados do grupo materno infantil. Na nossa regio, nos anos 90 estava em voga um discurso sobre a tarefa de compensar as desigualdades por meio da criao de oportunidades: de acesso, especialmente educao e sade e tambm s condies bsicas de habitao. Estes propsitos guiariam as polticas sociais em boa parte dos pases latino-americanos e com resultados de distinto alcance. Entretanto, a dependncia dos direitos sociais insero no mercado formal de trabalho torna vulnerveis tais direitos para um amplo segmento da sociedade e os programas de transferncia monetria no asseguram direitos7. O grande problema a deficincia estrutural no que concerne ao investimento em servios pblicos de educao e sade. A Amrica Latina desde a crise dos anos 70 parou de crescer e investiu muito pouco na ampliao de escolas, equipamentos de sade e no incentivo expanso dos atendimentos de ateno bsica integrados aos sistemas pblicos de sade. Como vimos, os programas so fortemente voltados para ateno bsica, restritos rea materno-infantil e no introduzem nenhum outro compromisso com a integralidade da sade (ateno integral a todos os problemas e necessidades de sade) e muito menos com a noo de direito sade. Como as polticas de expanso da ateno bsica nesses pases estiveram restritas, principalmente pela nfase dada s reformas estruturais voltadas para introduo de novos modelos de gesto, enxugamento dos custos, participao dos usurios no financiamento das aes de sade, h imensas dificuldades no cumprimento com os requisitos de oferecer ateno bsica, mesmo que restrita a apenas dois grupos populacionais mes e crianas. Por isso, os pases esboaram diferentes estratgias para poder cumprir com as metas desenhadas em relao sade. Essas estratgias podem ser agrupadas em trs diferentes sadas: - transferir recursos para o oramento da sade (MS), de forma que o setor possa investir e custear o aumento da demanda criada pelo programa, caso do Peru; - implementar o programa somente nas reas onde haja suficiente oferta, como ocorreu na Nicargua e no Paraguai;

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- expandir a oferta pela compra de servios privados de algumas ONGs, como se deu em El Salvador. Ambas as estratgias ou penalizam o programa, extraindo recursos, ou penalizam populaes necessitadas, escolhendo reas onde haja oferta de sade, ou ainda, cumprem com as condicionalidades de forma pontual, quando resolvem comprar servios para populaes especficas. Em todos os casos, no h uma estratgia forte de enfrentamento da questo sade introduzida pelos programas de transferncia de renda. Nesses casos, o que se v no nem uma perspectiva de expanso de cobertura, muito menos o desenvolvimento da ateno bsica como previsto pela Conferncia de Alma-Ata, isto , integrada aos demais nveis do sistema e fator de integrao entre a sade coletiva e individual. Dessa forma, o incentivo expanso de cobertura de algumas aes de sade formulado pelos programas pode se concretizar de forma bastante restrita e no conduzir a uma melhoria na oferta permanente de ateno bsica, muito menos na integrao de programas de ateno bsica com o restante dos componentes do sistema de sade. A ausncia nos anos mais recentes de vigorosos programas de Ateno Bsica na Amrica Latina e o abandono da idia de sistemas nacionais integrados de sade fazem com que o incentivo se traduza em sadas pontuais, pois o prprio setor sade est hoje descolado do atendimento s populaes mais pobres, tendo em vista as reformas privatizantes, isto , voltadas para pblicos com recursos e capazes de financiar totalmente ou em parte suas necessidades de sade. Os programas, longe de incentivarem o direito sade, so mecanismos isolados de cumprimento das metas estabelecidas, que podem aliviar a curto prazo algumas situaes insatisfatrias, mas que dificilmente sero capazes de criar uma virtualidade intersetorial onde polticas e programas so capazes de fomentar o desenvolvimento de outras polticas e o efeito sinrgico de ambas alterarem as condies de pobreza. Para isso, seria necessrio que os sistemas de

sade iniciassem reformas de peso no sentido de privilegiar a ateno bsica, expandir a oferta de servios pblicos, promover a integrao entres os diferentes nveis de assistncia de forma a gerar a formao de sistemas integrados, e comeassem a trabalhar com a idia de sade como direito, isto , responsabilidade coletiva e no responsabilidade individual. Os programas, embora procurem operar como uma poltica integrada, so bastante dependentes da constituio sistmica da rea de sade e tal tarefa no pode ser atribuio de um ou outro programa, mas de uma poltica pblica de sade de grande porte. Muito recentemente, teve incio o lanamento e a implementao de alguns novos programas de ateno bsica na Amrica Latina, com recursos internacionais (como na Argentina, por exemplo) e possvel que a presso exercida pelos programas de transferncia de renda tenha contribudo de alguma forma para a formulao dessas iniciativas. Observe-se ainda que o Brasil difere radicalmente desse cenrio, por ter introduzido na segunda metade da dcada de 90 um vigoroso programa de ateno bsica o Programa de Sade da Famlia de forma integrada ao desenvolvimento de sistemas municipais de sade. A implementao do programa no Brasil se inicia pelas reas mais carentes do pas (pequenos municpios do nordeste brasileiro) e paulatinamente se expande para outras reas, com destaque para os municpios das regies metropolitanas, mais populosos e onde so enormes as carncias sociais. Esse aspecto talvez explique a rpida adoo e implementao do programa no Brasil, sem grandes traumas, tendo em vista o grande nmero de pessoas cobertas, o tamanho mesmo do programa, quando comparado ao de outros pases da regio. Nesse momento, cabe ressaltar a necessidade de estudos mais aprofundados no Brasil sobre o processo de interao entre o Bolsa Famlia e o PSF e os problemas advindos quando essa interao no ocorre, isto , quando o municpio no aderiu ao PSF ou sua cobertura insignificante.

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Colaboradores
AMM Fonseca e AL dvila Viana participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

Referncias
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Artigo apresentado em 08/01/2007 Aprovado em 08/03/2007 Verso final apresentada em 09/05/2007