Eficacia TratamientosBasados Mindfulness

Revista de Psicopatologia y Psicologia Clinica Vol. 16, N. 1, pp.
1-14, 2011
ISSN 1136-5420/11
Asociacin Espaola
de Psicologa Clnica
y Psicopatologa
EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS BASADOS EN MINDFULNESS
PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DEPRESIN:
UNA REVISIN SISTEMTICA
M. TERESA MIR
1
, LILISBETH PERESTELO-PREZ
2
, JEANETTE PREZ
2,3
, AMADO RIVERO
2,3
,
MARIN GONZLEZ
2,3
, JUAN DE LA FUENTE
4
y PEDRO SERRANO
2
1
Facultad de Psicologa, Universidad de La Laguna, La Laguna, Tenerife
2
Servicio de Evaluacin y Planicacin de la Direccin del Servicio Canario de la Salud, S/C de Tenerife, Tenerife
3
Fundacin Canaria de Investigacin y Salud (FUNCIS), Espaa
4
Servicio de Psiquiatra, Hospital Universitario N.S. Candelaria, Servicio Canario de la Salud, S/C de Tenerife, Tenerife
2ESUMEN El objetivo de este estudio fue conocer el grado de ecacia clnica de los tratamientos
psicolgicos basados en la atencin plena (minfulness) para tratar sntomas asociados a los tras-
tornos de ansiedad y/o depresin, a partir de la revisin sistemtica de trabajos relevantes existen-
tes en la literatura cientca. De un total de 1.450 referencias bibliogrcas detectadas, se selec-
cionaron 15 estudios que cumplan los criterios de seleccin denidos. El anlisis sistemtico de
estos estudios parece indicar que las intervenciones teraputicas basadas en la atencin plena re-
sultan moderadamente ecaces en la reduccin de sntomas de depresin y ansiedad y, dado que
estas intervenciones se pueden llevar a cabo en grupo, podran ser un coadyuvante signicativo en
el abordaje de tales sntomas. No obstante, hacen falta ms estudios aleatorizados y con grupos de
control adecuados para establecer con claridad la ecacia de este tipo de tratamientos.
0ALABRAS CLAVE Mindfulness; atencin plena; depresin; ansiedad; revisin sistemtica.
Effectiveness of mindfulness based treatments for anxiety and depressive disorders. A systematic review
!BSTRACT The aim of this study was to determine the degree of clinical efcacy of mindfulness
based treatments in the treatment of anxiety and/or depressive disorders, from a systematic review
of relevant studies in the scientic literature. From a total of 1,450 references identied, 15 studies
met the selection criteria. Systematic analysis of these studies showed that interventions based on
Mindfulness, using a group format and structured exercises, were moderately effective in reducing
depressive and anxious symptoms. Given that mindfulness based treatments can be administered in
group format, they can be an important co-adjuvant in treating such symptoms. Nevertheless, more
randomized studies with controls are needed to clearly establish the efcacy of this kind of treatments.
+EYWORDS Mindfulness; depression; anxiety; systematic review.
INTRODUCCIN
La atencin plena (AP; mindfulness) se ha
descrito como una conciencia centrada en el
presente, no interpretativa ni enjuiciadora, en la
que cada pensamiento, sentimiento o sensacin
que surge en el campo atencional es reconocido
y aceptado como tal (Bishop et al., 2004; Kabat-
Zinn, 2003). Esta forma de atencin intencio-
nal, cultivada durante milenios en las tradicio-
nes contemplativas de oriente y occidente, ha
sido incorporada durante las ltimas dcadas
Recibido: 2 noviembre 2009; aceptado 12 septiembre 2010
Correspondencia. Lilisbeth Perestelo Prez, Servicio de
Evaluacin y Planicacin, Direccin del Servicio Cana-
rio de la Salud, c/Prez de Rozas 5, 4. Planta, 38004 S/C
Tenerife, Espaa.
Correo-e: lperperr@gobiernodecanarias.org
Agradecimientos: Esta investigacin ha sido nanciada
gracias al marco de colaboracin previsto en el Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud elaborado por
el Ministerio de Sanidad y Poltica Social, al amparo del
convenio de colaboracin suscrito por el Instituto de Salud
Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Ciencia
e Innovacin, y la Fundacin Canaria de Investigacin y
Salud FUNCIS.
21095_Psicopatologia_16(1)_cs4.indd 1 09/02/11 07:34
2 M. T. Mir, L. Perestelo-Prez, J. Prez, A. Rivero, M. Gonzlez, J. de la Fuente y P. Serrano
Revista de Psicopatologia y Psicologia Clinica 2011, Vol. 16 (1), 1-14 Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa
bien, si le pedimos que mantenga la atencin
sobre este punto durante dos minutos, es muy
probable que antes de llegar a los 120 segun-
dos, en algn momento haya dejado de prestar
atencin al estmulo, es decir, se haya olvidado
del estmulo aunque slo haya sido durante un
segundo. Este olvido es lo contrario de la AP.
En otras palabras, la AP signica recordar man-
tener una atencin sostenida y no uctuante a
la realidad presente (Wallace, 2006). Hacer
esto no es complicado, en realidad, es muy
simple. Pero resulta muy difcil, como cual-
quiera puede comprobar por si mismo. Por eso
requiere entrenamiento. Como cualquier otra
habilidad psicolgica, la AP mejora con la
prctica. Para practicar la AP, no slo hay que
prestar atencin al estmulo, sino que tambin
hay que prestar atencin a las propias reaccio-
nes de la tarea de prestar atencin al estmulo.
En otras palabras, la tarea en s requiere la
puesta en marcha de procesos de supervisin
de la atencin o conciencia metacognitiva. Con
la prctica de la AP, se incrementa la capacidad
de darse cuenta de aspectos sutiles de la propia
experiencia.
En el contexto de los tratamientos psicol-
gicos, la AP puede utilizarse como un co-adyu-
vante a un tratamiento farmacolgico o puede
ser uno de los componentes principales, pero
nunca el nico, de un tratamiento psicolgico;
si no fuera as, no habra diferencia entre un
tratamiento psicolgico y la prctica de AP que,
por lo general, se lleva a cabo para promover la
salud y el bienestar. Cuando se trata de un tra-
tamiento psicolgico, se entiende que existe
algn tipo de trastorno o desorden que requiere
una comprensin psicolgica adecuada, sobre
cuya base se articula la intervencin psicolgi-
ca pertinente. Por lo general, ello supone hacer
uso de, al menos, algunas de las siguientes tc-
nicas: tcnicas para incrementar la motivacin,
para fomentar la adherencia al tratamiento, para
familiarizarse con los procesos psicolgicos
relevantes en el trastorno, para registrar las
conductas, pensamientos y emociones relevan-
tes, etc.
Esta situacin no es diferente cuando se hace
referencia a un tratamiento psicolgico basado
en AP. Por ejemplo, la terapia cognitiva basada
en la AP (mindfulness based cognitive therapy,
tanto a programas de mejora de la salud como
a tratamientos psicolgicos para aliviar condi-
ciones diversas, en especial sntomas de depre-
sin y ansiedad (Baer, 2003; Grossman, Nie-
mann, Schmidt y Walach, 2004; Ledesma y
Kumano, 2008; Toneatto y Nguyen, 2007).
En el mbito de la psicologa contempor-
nea, la prctica de la AP ha sido incorporada
como un acercamiento basado en entrenar la
conciencia metacognitiva; esto es, la habilidad
de atender a la calidad de la atencin, con la
nalidad de hacerse consciente de las reaccio-
nes automticas y los procesos psicolgicos
sobre-aprendidos que, con frecuencia, contri-
buyen al desequilibrio emocional y la conducta
disfuncional (Williams, 2010). La premisa cen-
tral de las estrategias teraputicas que utilizan
la prctica de la AP se sustenta en la idea de que
el estado mental de supervisin meta-cognitiva
activa, promovido por dicha prctica, con el
tiempo, es capaz de alterar los circuitos auto-
mticos creados por el pensamiento repetitivo
(Davis y Nolen-Hoesksema, 2000; Fresco,
Frankel, Mennin, Turk y Heimberg, 2002; Ken-
dal e Ingram, 1989; Segal, Williams y Teasdale,
2002; Teasdale, 1988). Esta idea tambin pare-
ce sustentarse desde un punto de vista neuro-
biolgico, tal y como Davidson et al. (2003) y
Lutz, Slagter, Dunne y Davidson (2008) han
mostrado. Farb et al. (2007), utilizando tcnicas
de resonancia magntica funcional, han mos-
trado que la conciencia del momento presente
y la conciencia a lo largo del tiempo lo que
William James denominaba el yo y el mi
poseen sustratos neuronales distintos, siendo la
primera dependiente de la integracin de pro-
cesos sensoriales corporales bsicos, mientras
que la segunda dependera de procesos de un
orden superior (ver tambin, Damasio, 1999).
Pongamos un ejemplo sencillo para ver qu
signica operar desde la atencin plena. Ima-
ginemos que le pedimos al lector que observe
con atencin las sensaciones corporales conec-
tadas con la respiracin; y siendo un poco ms
concretos todava, le pedimos que je la aten-
cin en los oricios de las fosas nasales y que
se familiarice con las sensaciones producidas
por el del roce del aire al entrar y al salir. Es
muy probable que el lector no tenga ninguna
dificultad en llevar a cabo esta tarea. Ahora
Ecacia de los tratamientos basados en mindfulness 3
Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa Revista de Psicopatologia y Psicologia Clinica 2011, Vol. 16 (1), 1-14
la efectividad de estas intervenciones que fo-
mentan el entrenamiento en AP, en formato
grupal, para reducir los sntomas de ansiedad y
depresin.
MTODO
Estrategia de busqueda
Se llev a cabo una bsqueda de la literatu-
ra en las bases de datos electrnicas MEDLINE
(desde 1950 hasta julio 2007), EMBASE (des-
de 1980 hasta julio 2007), PreMedline (hasta
agosto 2007), PsycINFO (desde 1887 hasta
julio 2007), CRD (desde 1973 hasta agosto
2007), Cochrane Library (versin 2007), CI-
NAHL (desde 1982 hasta julio 2007), SCI (des-
de 1900 hasta agosto 2007), SSCI (desde 1956
hasta agosto 2007) y Current Contents -Social
y Behavioral Sciences, Clinical Medicine- (des-
de 1998 hasta agosto 2007). El anlisis biblio-
grco se complement con la consulta manual
de referencias extradas de las revisiones siste-
mticas incluidas.
Criterios de seleccion
Esta revisin sistemtica (RS) integr la
informacin de revisiones sistemticas previas
sobre el tema y de estudios primarios [ensayos
controlados aleatorizados (ECA) y no aleato-
rizados (ECNA)] publicados en ingls o es-
paol.
En cuanto al tipo de participantes, se inclu-
yeron aquellos estudios con muestras clnicas
donde todos sus pacientes, o parte de ellos,
presentaran trastornos de ansiedad y/o trastor-
nos depresivos (depresin mayor, episodios
depresivos, trastorno distmico) de forma inde-
pendiente o comrbidos con otros trastornos
tanto del eje I como del eje II, siguiendo los
criterios de la Clasicacin de los Trastornos
Mentales y del Comportamiento (CIE-10;
World Health Organization 1994) o del Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales (DSM-IV-TR, American Psychiatric
Association 2001). Se excluyeron aquellos es-
tudios en los que estos trastornos pudieran ser
MBCT) es un tratamiento de ocho semanas de
duracin, con sesiones grupales de dos horas y
media una vez a la semana, y practica diaria en
casa. Durante este tiempo los pacientes apren-
den a practicar la AP y entrenan su uso diaria-
mente, pero tambin aprenden lo que son los
pensamientos automticos y por qu son impor-
tantes, cmo funcionan, cmo detectarlos y
registrarlos, cul es la relacin que tienen con
emociones como la tristeza, qu es el pensa-
miento rumiador, cmo puede aprender a cui-
darse mejor, etc. (Segal, Williams y Teasdale,
2002).
En el campo de la AP, el primer programa
estructurado en ocho semanas para entrenar la
AP para reducir el dolor crnico fue el progra-
ma creado por Kabat-Zinn (1982), que ha sido
re-estructurado y divulgado bajo el rtulo de
reduccin del estrs basada en la AP (mindful-
ness based stress reduction, MBSR) y que ha
servido de modelo para otros desarrollos pos-
teriores.
Una de las ventajas de la prctica de la AP
reside en que al estar libre de contenidos narra-
tivos personales, puede ser implementada en
grupo; esto podra conferir mayor eciencia a
la asistencia sanitaria. Teniendo en cuenta que
la demanda asistencial por parte de personas
con sintomatologa ansiosa y depresiva ha su-
frido una progresin vertiginosa en los ltimos
aos, resulta fcil comprender por qu los en-
foques teraputicos basados en la prctica de la
AP son cada vez ms demandados, especial-
mente en Estados Unidos (Hofman, Sawyer,
Witt y Oh, 2010; Kabat-Zinn, 2009; Mir,
2007). As mismo, en 2009 el Journal of Cog-
nitive Psychotherapy dedic un nmero mono-
grco a analizar el potencial teraputico de la
AP, y en 2010 lo hizo la revista Emotion.
Aunque los enfoques basados en la prctica
de la AP se plantearon inicialmente como estra-
tegias preventivas, diversos estudios han co-
menzado a examinar su ecacia en la reduccin
de sntomas de ansiedad y depresin. Como ya
se ha indicado, al poder ser implementados en
grupo, los tratamientos basados en la prctica
de la AP podran obtener una relacin ptima
entre costes y benecios. En esta lnea, la pre-
sente revisin sistemtica tiene como objetivo
analizar la evidencia cientca disponible sobre
eliminar los duplicados, se revisaron 1450 re-
ferencias, de las que se seleccionaron 86 de
ellas para la lectura a texto completo. Finalmen-
te, se incluyeron 15 estudios, de los que uno
(Williams et al, 2008) fue localizado mediante
bsqueda manual y, a pesar de que no cumpla
con el perodo de bsqueda establecido, fue
considerado por resultar relevante para la revi-
sin. Asimismo, hay que destacar que dos de
los estudios incluidos en esta revisin (Kabat-
Zinn et al, 1992, y Miller, Fletcher y Kabat-
Zinn, 1995) no cumplan estrictamente con los
criterios de inclusin pautados para el diseo,
ya que no contaban con grupo control. A pesar
de ello, se consider adecuado incluirlos por ser
estudios pioneros en estudiar la ecacia de la
AP como intervencin teraputica para pacien-
tes con ansiedad, y por haber implementado un
seguimiento de tres aos, que si bien no permi-
te evaluar los efectos de la AP en sentido estric-
to, orienta sobre sus efectos a largo plazo.
La puntuacin de la calidad global fue de 8
puntos sobre 10 para las RS, de 2,38 puntos
sobre 5 para los ECA y de 23,17 puntos sobre
35 para los ECNA.
Metodologia de estudio
De los 15 estudios incluidos, uno era una RS
previa sobre el tema (Baer, 2003), y el resto eran
ensayos clnicos: ocho ECA (Lee et al., 2007;
Lynch et al., 2007; Lynch, Morse, Mendelson
y Robins, 2003; Ma y Teasdale, 2004; Teasdale
et al, 2002; Teasdale et al., 2000; Williams,
Teasdale, Segal y Soulsby, 2000; y Williams et
al., 2008) y seis ECNA (Kabat-Zinn et al., 1992;
Katz, Cox, Gunasekara, y Miller, 2004; Kings-
ton, Dooley, Bates, Lawlor y Malone, 2007;
Miller et al., 1995; Ramel, Goldin, Carmona y
McQuaid, 2004; y Weiss, Nordlie y Siegel,
2005).
Revision sistematica
La nica RS identificada sobre el tema
(Baer, 2003), tena como objetivo realizar una
sntesis de la literatura existente sobre la utili-
dad de terapias psicolgicas basadas en la AP
atribuibles al consumo de sustancias psicoacti-
vas o a una enfermedad mdica.
Las intervenciones incluidas deban ser
grupales, contar con grupo control y estar ba-
sadas en alguno de los marcos conceptuales
que utilizan AP: reduccin de estrs (min-
dfulness based stress reduction), terapia cog-
nitiva (mindfulness based cognitive therapy,
MBCT), terapia conductual dialctica (dia-
lectical behavior therapy, DBT) o terapia de
aceptacin y compromiso (acceptance and
commitment therapy). Adems, deba explici-
tarse que a los pacientes se les instrua, sobre
las tcnicas para llevar a cabo una buena prc-
tica.
En relacin a las medidas de resultados, se
incluyeron estudios que evaluaron la efectividad
de la intervencin a travs de la remisin del
trastorno, la respuesta al tratamiento, el mante-
nimiento de la remisin o la respuesta al trata-
miento en el seguimiento, la utilizacin de re-
cursos (consumo de frmacos, hospitalizaciones,
etc.) y los efectos adversos.
El proceso de seleccin de los estudios fue
llevado a cabo por dos revisores y, en caso de
duda y/o desacuerdo entre ellos, se acudi a un
tercer revisor. A partir de los resmenes obte-
nidos en las bases de datos electrnicas, se se-
leccionaron los estudios que cumplan con los
criterios de inclusin, y posteriormente se ana-
lizaron sus artculos. El anlisis bibliogrco se
complement con la consulta manual de refe-
rencias extradas de los estudios primarios in-
cluidos, siempre que stas cumpliesen los cri-
terios de seleccin establecidos.
Dos revisores independientes valoraron los
niveles de calidad y evidencia de los estudios
incluidos para determinar su valor cientco.
Con este n, se emple la Escala de Oxman

(Oxman, 1994) para las RS, la Escala de Jadad

(Jadad et al., 1996) para los ECA y la Escala de
Estabrooks

(Estabrooks et al., 2000) para los
ECNA.
RESULTADOS
A partir de la estrategia de bsqueda, se
identicaron un total de 2.650 referencias en las
bases de datos electrnicas consultadas. Tras
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tratamiento basadas en la AP que fueron iden-
ticadas: MBCT, MBSR y DBT, siendo la pri-
mera la ms empleada en los estudios inclui-
dos.
En cuanto a la aplicacin de estas tcnicas,
pudo observarse que la intervencin MBCT se
emple con pacientes que presentaban un tras-
torno depresivo mayor (TDM) remitido con dos
o ms episodios (Ma y Teasdale, 2004; Teasda-
le et al., 2000; Teasdale et al, 2002; y Williams
et al., 2000), con un TDM o con un TDM ms
un trastorno de personalidad comrbidos
(Lynch et al, 2007), y con pacientes con depre-
sin unipolar y bipolar con ideacin suicida
remitida (Williams et al., 2008). La MBSR se
puso en prctica con participantes que referan
trastornos de ansiedad, y la DBT fue sometida
a estudio con personas mayores afectas de de-
presin mayor, o con depresin mayor y al me-
nos un trastorno de la personalidad (Lynch et
al, 2007).
En base a las medidas de resultado encon-
tradas en los distintos estudios (recadas), sn-
tomas depresivos, nivel de ansiedad, circuitos
automticos de pensamientos rumiadores, me-
tacognicin y cambios en la memoria se comen-
tan los siguientes resultados:
En los estudios de Teasdale et al. (2000) y
Ma y Teasdale (2004) se encontr que existe un
mayor riesgo de recadas en pacientes con tres
o ms episodios depresivos, debido a que stos
tienen pensamientos depresivos rumiadores
conectados a emociones negativas, indepen-
dientemente de los eventos externos. As mis-
mo, tienen procesos de recada relacionados
fundamentalmente con factores internos, al con-
trario que las personas con dos episodios depre-
sivos, que tienen un patrn de recada relacio-
nado fundamentalmente con sucesos externos.
Los pacientes con tres o ms recadas han vivi-
do su primer episodio depresivo ms temprano
que los pacientes con dos episodios y han ido
reforzando ese patrn de pensamiento depresi-
vo. A partir de estos resultados, se concluye que
la MBCT resulta ecaz para prevenir recadas
en pacientes recuperados con tres o ms reca-
das porque interrumpe el patrn de pensamien-
to rumiador en momentos de riesgo de recada;
en cambio, no resulta ecaz para prevenir re-
cadas en personas con dos episodios, ya que se
para el tratamiento de diferentes trastornos
fsicos y psicolgicos. Esta revisin incluy un
total de 22 estudios, de los que cinco se refe-
ran a dolor crnico, cinco a enfermedades
mdicas (bromialgia, psoriasis y cncer), tres
evaluaban los efectos de las terapias basadas
en AP en personas que seguan algn tipo de
psicoterapia con medicacin, cuatro estaban
centrados en una poblacin no clnica, y slo
cinco estudios evaluaban la ecacia del trata-
miento en trastornos psicolgicos (dos en an-
siedad, dos en depresin y uno en trastornos
de la alimentacin). De todos los estudios men-
cionados, slo cuatro satisfacan los objetivos
del presente estudio (Kabat-Zinn et al., 1992;
Miller et al., 1995; Teasdale et al., 2000; y
Williams et al., 2000).
En cuanto al tipo de intervencin, todos los
estudios utilizaron como tratamiento la MBSR,
salvo dos, que utilizaban MBCT con una pobla-
cin afecta de depresin.
Los resultados hallados muestran que las
intervenciones psicolgicas basadas en la AP
parecen ser ecaces para aliviar sntomas de
depresin y ansiedad en pacientes con trastor-
nos de depresin y ansiedad, as como proble-
mas fsicos. La MBSR mostr ser ms ecaz
que la lista de espera o el tratamiento habitual,
mientras que la MBCT mostr ser ms ecaz
que el tratamiento habitual para prevenir las
recadas en depresin. En general, los resulta-
dos indicaron que ambas intervenciones ayudan
a mejorar el funcionamiento psicolgico.
Ensayos controlados aleatori:ados
La muestra de los ECA incluidos la formaban
participantes de 18 a 80 aos y, aunque era mix-
ta, predominaba la participacin de mujeres.
Salvo en el estudio de Lee et al. (2007), que in-
cluy participantes con diagnstico de trastorno
de ansiedad generalizada y trastorno de pnico
con y sin agorafobia, los participantes del resto
de estudios presentaban un diagnstico de de-
presin mayor. As mismo, se encontr que todos
los participantes consuman o haban consumido
frmacos para tratar su problema de salud.
La clasicacin de las intervenciones se
realiz a partir de las diferentes estrategias de
yores, incrementando los efectos de la medica-
cin antidepresiva.
Los resultados del estudio de Lynch et al.
(2007) tambin fueron en esta lnea, ya que al
terminar el tratamiento, slo el grupo que reci-
bi DBT con medicacin remiti los sntomas
depresivos. Las remisiones del grupo que reci-
bi slo medicacin se alcanzaron al nalizar
el periodo de seguimiento. As, la implantacin
del modelo DBT adaptado para personas ma-
yores result ecaz para el tratamiento de de-
presin mayor con un trastorno de la persona-
lidad comrbido.
En el estudio de Lee et al. (2007) se com-
par un grupo intervenido con Reduccin de
Estrs basado en AP con un grupo intervenido
mediante un programa educativo. El grupo que
recibi MBSR manifest una mejora signica-
tiva en todas las escalas de ansiedad, en compa-
racin con el grupo que recibi el programa
educativo. En cambio, los resultados en depre-
sin no mostraron una mejora signicativa.
En el estudio de Williams et al. (2008) se
evalu la ecacia de la MBCT en el tratamien-
to de depresin y ansiedad en personas con
depresin unipolar y bipolar, encontrando que
en el grupo que recibi MBCT, slo los indivi-
duos con depresin bipolar manifestaron una
disminucin signicativa de los niveles de an-
siedad. En cuanto a la disminucin de los sn-
tomas depresivos, en el grupo que recibi
MBCT, no se encontraron diferencias signica-
tivas entre las personas con depresin unipolar
y bipolar.
En la Tabla 1 se presenta una sntesis de los
principales resultados encontrados en los ECA.
Ensayos controlados no aleatori:ados
La edad presentada por los participantes de
los ECNA comprenda los 14 y 75 aos, ya que
la muestra de uno de los estudios (Katz et al.,
2004) estaba representada por adolescentes de
entre 14 y 17 aos. En cinco estudios el mayor
porcentaje de participantes estaba formado por
mujeres, mientras que en uno de ellos (Ramel
et al., 2004) la mayora eran hombres.
En cuanto al diagnstico clnico, los estu-
dios incluyeron a personas diagnosticadas de
entiende que las recadas, en este caso, se deben
a sucesos vitales estresantes, en lugar de a me-
canismos internos automatizados. Los instru-
mentos utilizados en estos dos estudios para
evaluar la depresin y sus recadas fueron el
BDI y la escala HAM-D.
En el estudio de Teasdale et al. (2002), se
observ que exista una estrecha relacin entre
la vulnerabilidad a las recadas en pacientes con
depresin mayor y el hecho de que mostraran
una capacidad reducida para la metacognicin
cuando experimentaban pensamientos y emo-
ciones negativas; es decir, los pacientes con
tendencia a deprimirse tendan a identicarse
con sus pensamientos y sentimientos negativos.
Se apreci que el grupo que sigui la MBCT
mostraba un incremento de la capacidad meta-
cognitiva con respecto a los pensamientos y
emociones negativos, siendo ms capaz de des-
centrarse o desidenticarse de los pensa-
mientos a medida que ocurran. Teasdale y sus
colaboradores proponen que es este incremento
de la capacidad metacognitiva lo que contribu-
ye a reducir el riesgo de recadas. En congruen-
cia con la hiptesis de este estudio, en el grupo
control no se manifest ninguna disminucin
de las recadas.
En el estudio de Williams et al. (2000) se
mostr que el entrenamiento en MBCT era e-
caz para reducir la tendencia a la sobregenera-
lizacin de los recuerdos en pacientes con de-
presin. Este dato es relevante, porque la
sobregeneralizacin se considera uno de los
rasgos ms sobresalientes del pensamiento de-
presivo rumiador. Sin embargo, no se encontra-
ron cambios en las emociones, por lo que los
cambios en la memoria parecan no llevar con-
sigo cambios emocionales.
Los sntomas depresivos tambin fueron
analizados en el estudio de Lynch et al. (2003),
observando que al nalizar el tratamiento, el
71% del grupo que recibi DBT con medica-
cin remiti sus sntomas depresivos, frente al
47% del grupo que recibi slo frmacos. A los
seis meses, estas diferencias se hicieron ms
pronunciadas: el 75% del grupo que recibi
DBT con medicacin remiti los sntomas,
frente al 31% del grupo intervenido slo con
medicacin, concluyendo que el entrenamiento
en DBT puede ser adaptado para personas ma-
vos, obteniendo en el BDI una puntuacin pre-
de 30,33 puntos y una puntuacin post- de
12,33 puntos. El grupo que sigui el tratamien-
to habitual experiment una menor reduccin
en los sntomas depresivos, alcanzando una
puntuacin pre- de 29,18 puntos y una puntua-
cin post- de 22,09. El nivel de rumiacin tam-
bin se redujo signicativamente en el grupo
que recibi MBCT, con una puntuacin pre- de
60,33 puntos y una puntuacin post- de 49,33
puntos, en comparacin con el grupo control
que obtuvo una puntuacin pre- de 63,33 puntos
y una puntuacin de 59 al nalizar el tratamien-
to. Los sntomas depresivos continuaron decre-
ciendo al cabo de un mes. En este estudio se
expona que los efectos positivos de la AP en
los sntomas depresivos se deban a que reduca
las rumiaciones en los pacientes con depresin
mayor.
El objetivo del estudio de Kabat-Zinn et al.
(1992) fue determinar si la MBSR era ecaz
como intervencin teraputica para los trastor-
nos de ansiedad. Se observ que en 21 de los
24 participantes que siguieron la MBSR dismi-
nuyeron los niveles de ansiedad, y se redujo el
nmero de personas con ataques de pnico.
Tambin, a pesar de que los participantes no
sufran depresin, manifestaron una reduccin
de los sntomas depresivos segn las escalas
BDI y HAM-D, manteniendo estos cambios
durante los tres meses de seguimiento. As mis-
mo, al comparar los sujetos experimentales con
los participantes no incluidos en el estudio, se
observ que ambos grupos disminuyeron sus
niveles de ansiedad, lo cual permitira genera-
lizar el estudio. Por tanto, este ECNA sugiere
que la MBSR es un tratamiento ecaz para los
trastornos de ansiedad.
El estudio de Miller et al. (1995) consiste en
un seguimiento de tres aos de los participantes
del estudio de Kabat-Zinn et al. (1992), encon-
trando que al cabo de tres aos se mantenan los
cambios en los niveles de ansiedad obtenidos
en el estudio anterior. En base a estos resulta-
dos, parece que la MBSR es ecaz a largo pla-
zo para el tratamiento de trastornos de ansiedad.
El objetivo del estudio de Ramel et al. (2004)
fue describir los efectos de un curso de 8 sema-
nas basado en MBSR sobre los sntomas afec-
tivos (ansiedad y depresin), las actitudes dis-
trastorno de ansiedad generalizada o trastorno
de pnico con y sin agorafobia (Kabat-Zinn et
al., 1992 y Miller et al., 1995), depresin mayor
remitida con al menos tres recadas (Kingston
et al., 2007), depresin y ansiedad (Weiss et al.,
2005); personas mayores con sntomas afectivos
(ansiedad y depresin), actitudes disfuncionales
y rumiaciones (Ramel et al., 2004) y adolescen-
tes con sntomas depresivos e ideaciones o in-
tentos suicidas (Katz et al., 2004).
Salvo en el estudio de Weiss et al. (2005),
que no describi si los participantes tomaban
frmacos, en el resto de estudios los participan-
tes consuma algn tipo de frmaco, en su ma-
yora antidepresivos o ansiolticos prescritos por
un psiquiatra. La clasicacin de las interven-
ciones identicadas en los ECNA se llev a
cabo de igual forma que en los ECA, encontrn-
dose las mismas modalidades de intervencin:
MBCT, MBSR y DBT. Las medidas de resulta-
do identicadas en los seis ECNA incluidos
fueron: sntomas depresivos, nivel de ansiedad,
rumiacin, conductas e ideacin suicidas, nivel
de logro o alcance de los objetivos teraputicos
y grado de bienestar psicolgico subjetivo.
El estudio de Katz et al. (2004) se centr en
estudiar la ecacia de la DBT en adolescentes
con sntomas depresivos y conductas e ideacin
suicidas ingresados en un hospital psiquitrico,
frente al tratamiento habitual basado en psico-
terapia psicodinmica. En comparacin con el
grupo que recibi el tratamiento habitual, se
hall que la DBT redujo las conductas proble-
mticas y que una gran mayora de los partici-
pantes no abandonaron el tratamiento hasta su
nalizacin. Sin embargo, ambos grupos mos-
traron reducciones signicativas en los sntomas
depresivos y en las conductas e ideacin suici-
das. Al cabo de un ao estas mejoras se man-
tuvieron y se comprob que los participantes
que siguieron la DBT mostraban adherencia al
tratamiento recomendado.
En el estudio de Kingston et al. (2007) se
evalu la ecacia de la MBCT en la reduccin
de los sntomas depresivos residuales y sus
efectos en las rumiaciones de personas con
depresin mayor con tres o ms episodios. Se
observ que al finalizar el tratamiento con
MBCT, los pacientes experimentaron una re-
duccin signicativa de los sntomas depresi-
recogidos en la presente revisin. De hecho, no
resulta sorprendente que este programa terapu-
tico haya sido reconocido por las autoridades
sanitarias inglesas y haya sido incluido en el
NICE (Guidelines as a pr eventive therapy for
patients with recurrent depression. National
Institute for Clinical Excellence. Depression:
management of depression in primary and se-
condary care. Clinical Guideline 23, Dec.
2004).
No obstante, teniendo en cuenta las puntua-
ciones que obtienen los estudios en las escalas
que evalan la calidad metodolgica, parece
claro que en la investigacin sobre la utilidad
clnica de la AP todava nos hallamos lejos de
la excelencia metodolgica y, por tanto, parece
prudente no extraer conclusiones precipitadas
a partir de estos estudios.
Un rasgo comn de los estudios incluidos en
esta revisin es que la AP se utiliza junto con
tratamientos farmacolgicos. Este hecho es
muy relevante porque no deriva de la teora de
la AP, sino de la realidad de la prctica clnica.
Por tanto, la primera conclusin que se puede
alcanzar a partir de esta revisin consiste en
sostener que el entrenamiento en AP resulta
compatible con la medicacin y, por tanto, pue-
de ser planteado como un coadyuvante de sta.
La segunda conclusin obtenida es que, en
la clnica psicolgica, el entrenamiento en AP
ha sido ms utilizado con pacientes con trastor-
nos de estado de nimo que con trastornos de
ansiedad. Este hecho, probablemente, tiene que
ver con el desarrollo del enfoque manualizado
de laterapia cognitiva basada en la AP, que
ha ofrecido a los clnicos una gua detallada
sesin a sesin para implantar un tratamiento
preventivo de la depresin. Sin embargo, toda-
va no disponemos de un planteamiento equi-
valente para abordar el trastorno de ansiedad
generalizada (TAG), aunque se han hecho algu-
nos progresos en esta direccin. Por ejemplo,
Roemer y Orsillo (2002, 2005) han propuesto
un tratamiento estructurado para el TAG utili-
zando la AP, pero lo han hecho dentro del mar-
co de la denominada terapia de aceptacin y
compromiso y, siguiendo los principios de este
enfoque, llevan a cabo el tratamiento en trmi-
nos individuales. Otros autores como Evans et
al. (2007) han optado por utilizar el formato de
funcionales y las rumiaciones de 27 personas.
Al nalizar el tratamiento, se observ que los
pacientes redujeron su tendencia a rumiar, man-
teniendo estos logros al cabo de las diez sema-
nas de seguimiento. Adems, los resultados
tambin sugieren que la disminucin en la ru-
miacin tiene como consecuencia una reduc-
cin de los sntomas depresivos, los niveles de
ansiedad y las creencias disfuncionales.
Weiss et al. (2005) examinaron si la imple-
mentacin de MBSR junto con psicoterapia
individual, frente a la terapia individual sola,
aliviaba de forma ms rpida los problemas
psicolgicos de los participantes. Los resultados
al nal del tratamiento indicaron que ambos
grupos manifestaron una disminucin del ma-
lestar psicolgico, sin embargo, el grupo que
recibi MBCT junto con psicoterapia individual
termin el tratamiento psicolgico antes que el
grupo control, mostrando niveles ms altos en
el nivel de logros alcanzado (distancia para al-
canzar sus metas de mejora en una escala del
1 al 100).
En la Tabla 2 se muestran los principales
resultados extrados de los ECNA.
DISCUSIN
Para poder hablar de ecacia clnica, hay que
contar con estudios que incluyan, al menos, un
ao de seguimiento de los pacientes tratados.
Esta cuestin es todava ms relevante, si cabe,
en el caso de los tratamientos basados en la AP,
porque se trata de una habilidad no-conceptual
que se desarrolla con el tiempo. El trabajo de
Miller et al. (1995) aunque no posee grupo
control y no resulta generalizable, pone de ma-
niesto que, despus de tres aos, las personas
que mantienen la reduccin signicativa de los
niveles de ansiedad alcanzada tras el entrena-
miento con MBSR, siguen practicando la AP
formalmente y con regularidad en sus vidas
cotidianas. Con la prctica, la AP pasa de ser
un estado que se consigue con esfuerzo a ser un
rasgo que no cuesta tanto esfuerzo. Del resto de
los estudios, los nicos que cumplen con segui-
mientos de un ao son los trabajos del grupo de
Teasdale. La calidad metodolgica de estos
trabajos destaca respecto a los dems estudios
que haban tenido un nivel de depresin severo
inicial, ms de tres episodios de depresin ma-
yor y una historia de ideacin suicida. Los re-
sultados indicaron que, aunque no hubo una
reduccin completa de la sintomatologa, se
produjo una reduccin importante de la misma.
En sntesis, estos estudios parecen indicar
que la AP puede ser utilizada con xito en el
tratamiento de la depresin. No obstante, se
requiere ms y mejor investigacin para esta-
blecer esta armacin sobre unas bases cient-
camente slidas (Echebura, de Corral y Sa-
laberra, 2010; Pelechano, 2007).
Sin embargo, existen trabajos cuyas conclu-
siones no son tan favorables a la aplicacin de
la AP. Este es el caso de la revisin de Toneatto
y Nguyen (2007), donde se concluy que no
existe evidencia suciente que permita armar
el efecto benecioso del programa MBRS en
los sntomas de ansiedad y depresin, ya que
los 15 estudios incluidos en su revisin no apor-
taron resultados contundentes. Sin embargo,
aunque el foco de inters de estos autores resul-
ta similar al que motiva la presente revisin
sistemtica, esta revisin no fue incluida en el
presente trabajo por considerar que careca de
rigor metodolgico. Por ello, tal y como indican
Hofman, Sawyer, Witt y Oh (2010), esta con-
clusin resulta prematura y no est basada en
la evidencia. Toneatto y Nguyen (2007) utiliza-
ron medidas de ansiedad y depresin como
variables dependientes, pero estas medidas se
encontraban en muestras que se referan a po-
blaciones muy dispares, por ejemplo, con con-
diciones mdicas diversas (como dolor, cncer
o enfermedades cardiacas), o poblacin no-
clnica; de ah que no se estudiara la reduccin
de sntomas de depresin o ansiedad en trastor-
nos relacionados con la ansiedad o con el esta-
do de nimo. Adems, los autores incluyeron
nicamente estudios controlados, de modo que
se pudo excluir mucha informacin potencial-
mente relevante, aunque esto no se podra de-
terminar con exactitud debido a que los criterios
de inclusin y exclusin de los estudios no se
especicaron de manera adecuada. Por estas
razones, la conclusin de dicha revisin no ha
sido considerada el resultado de una revisin
sistemtica, sino de una revisin cualitativa y
sesgada a partir de unos pocos estudios.
MBCT para el TAG, obteniendo buenos resul-
tados. Sin embargo, este estudio se ve limitado
en cuanto a que carece de grupo de control y el
tamao muestral es muy pequeo. Por ltimo,
recientemente, Kim et al. (2009) han publicado
un ECA utilizando el formato MBCT con 46
pacientes con TAG o con trastorno de pnico,
que se comparan con un grupo control someti-
do a psicoeducacin sobre la ansiedad. Entre
los resultados de este estudio se seala una re-
duccin signicativa de los sntomas de ansie-
dad y depresin en el grupo MBCT.
En relacin a los estudios empricos sobre
la reduccin de sntomas de depresin revisados
en este trabajo, conviene no olvidar que la
MBCT ha sido desarrollada y puesta a prueba
como prevencin de la depresin, es decir, que
los pacientes reciban el entrenamiento cuando
estaban en fase de remisin de sntomas y no
cuando estaban deprimidos. No obstante, dados
los objetivos de la presente revisin, la cuestin
relevante es si este planteamiento puede ser
tambin empleado para tratar la depresin. As,
el estudio de Kingston et al. (2007) presenta
datos de una reduccin importante de las pun-
tuaciones BDI en pacientes con sntomas resi-
duales de depresin que haban sufrido ms de
tres episodios, por lo que se utiliz MBCT con
pacientes que todava posean un nivel impor-
tante de depresin. Tambin el estudio de Ramel
et al. (2004) apunta en la misma direccin. En
esta misma lnea, debemos mencionar el estudio
de Kenny y Williams (2007) que, a pesar de no
ser incluido en la presente RS por ser posterior
al perodo de bsqueda establecido, seala una
reduccin importante en la sintomatologa de-
presiva utilizando MBCT con pacientes depri-
midos resistentes al tratamiento. Sin embargo,
estos estudios carecen de grupos de control
adecuados y, aunque sus resultados resultan
informativos, no pueden ser tomados como
indicadores de ecacia clnica en sentido estric-
to. No obstante, en un estudio dotado de grupo
control que se llev a cabo en Canarias, Cebolla
y Mir (2007) reportaron tambin una reduc-
cin signicativa de la sintomatologa utilizan-
do MBCT con pacientes deprimidos. Adems,
en el estudio piloto con grupo control llevado a
cabo por Barnhofer et al. (2009), se aplic la
MBCT a 28 pacientes con depresin crnica
dista de ser homognea, lo cual no facilita la
obtencin de conclusiones simples. As mismo,
otra limitacin relevante de este estudio reside
en que, si bien ofrece datos cuantitativos acerca
de la calidad metodolgica de los trabajos revi-
sados, no ofrece datos cuantitativos acerca del
tamao del efecto, lo que no facilita las compa-
raciones con otros tratamientos disponibles. No
obstante, nuestros datos apuntan en la misma
direccin que la conclusin obtenida en el re-
ciente meta-anlisis sobre terapias basadas en
la AP para ansiedad y depresin llevada a cabo
por Hofmann, Sawyer, Witt y Oh (2010): los
tratamientos basados en la AP son moderada-
mente ecaces en la reduccin de sntomas de
ansiedad y depresin en poblacin clnica (con
un tamao del efecto reseado con una puntua-
cin g de Hedges en torno a 0,5).
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Aunque nuestro objetivo en esta revisin no
puede ser juzgar el papel de la AP en el campo
de los tratamientos psicolgicos, a partir de la
evidencia revisada parece razonable sostener
que los tratamientos basados en la prctica de
la AP suponen una aportacin valiosa y prome-
tedora, que podra contribuir de un modo sin-
gular a fomentar tratamientos psicolgicos gru-
pales capaces de dar respuesta a las necesidades
de atencin psicoteraputica del s. XXI. No obs-
tante, para establecer empricamente esta posi-
bilidad, se requieren ms estudios aleatorizados
con adecuados grupos de control.
LIMITACIONES
Una limitacin de este trabajo reside en el
nmero relativamente pequeo de estudios que
han sido sometidos a revisin por estar acotado
a poblacin clnica. Esto ha provocado que, a
pesar de que la prctica de la AP se est apli-
cando y estudiando en diversas reas, esta RS
no ha tenido en cuenta las patologas que van
ms all de los trastornos de ansiedad y depre-
sin, dejando descubiertas, por ejemplo, las
enfermedades terminales o crnicas.
Respecto a la muestra, los estudios presentan
restricciones en relacin con el sexo de los par-
ticipantes, ya que se observa un predominio del
sexo femenino. Adems, el rango de edad de la
muestra en la mayora de los estudios incluidos
es muy limitado, lo que puede suponer un obs-
tculo para la generalizacin de los resultados.
As mismo, otra limitacin reconocida es la
variabilidad existente en el rigor metodolgico
de los estudios, ya que buena parte de ellos
carecen de una evaluacin cientca totalmente
rigurosa. Entre las limitaciones metodolgicas
desencadenadas destacan la carencia de un gru-
po control adecuado, el reducido tamao de la
muestra y la inadecuada evaluacin de la tota-
lidad del tratamiento. A esto tambin se debe
aadir la variabilidad de los programas y tera-
pias en cuanto a la aplicacin de la tcnica de
AP, donde la duracin e intensidad del entrena-
miento carecen de control, pudiendo generar
limitaciones en su efecto.
Por otro lado, a pesar de que la muestra de
esta RS est centrada en poblacin clnica, sta
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Revista de Psicopatologia y Psicologia Clinica Vol. 16, N. 1, pp.

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