Anda di halaman 1dari 15

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN DEPARTEMEN BEDAH RSAL DR.

MINTOHARDJO

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Agama Suku Warga Negara Asuransi Tanggal Masuk UGD Jenis Kecelakaan Tempat Kecelakaan Jam Kecelakaan Jam Masuk UGD No. Rekam Medis Ruang Perawatan : Tn. M : Laki-laki : 24 tahun : Jl. Poltangan 8A RT/RW 01/05 Tanjung Barat Jak-Sel : Belum Menikah : SLTA : Pegawai Swasta : Islam : Jawa : Indonesia : Jamsostek : 27 Maret 2013 : Kecelakaan Lalu Lintas : Jl. Benhill Jakarta Pusat : 04.00 WIB : 05.00 WIB : 088571 : Pulau Salawati

II.

KELUHAN UTAMA Pasien Kecelakaan Lalu Lintas : Kepala : Pasien tidak sadarkan diri sejak 1 jam yang lalu, muntah-muntah, ada memar pada kepala daerah temporal kanan, keluar darah dari mulut, hidung, dan telinga. Setelah 2 jam di rumah sakit, pasien kejang-kejang pada tangan kiri dan kaki kiri. Ekstremitas Bawah : Paha kanan pasien bagian tengah ada luka terbuka sebesar 12 cm, terlihat patahan tulang keluar, terdapat perdarahan banyak pada luka. Pasien tidak dapat berjalan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan.

Ekstremitas Atas : Pada lengan bawah kanan pasien tampak bengkok, tidak bisa digerakkan dan bengkak. III. ANAMNESA Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 27 Maret 2013 Pukul 05.00 WIB dengan teman pasien. a) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien laki-laki datang ke UGD RSAL dr. Mintohardjo dengan diantar seorang temannya dengan kecelakaan lalu lintas 1 jam yang lalu, penderita tidak sadar, muntah-muntah, ada darah keluar dari mulut, hidung dan telinga. Menurut temannya yang mengantar pasien adalah korban tabrak lari saat sedang mengendarai sepeda motor. Pasien sedang menerobos lampu merah dan ditabrak dari sisi kiri, kemudian pasien jatuh ke arah kanan, terlempar dari sepeda motor dan terbentur kepala terlebih dahulu. Saat kejadian tersebut, pasien tidak menggunakan helm. Tangan kanan bawah pasien membentur jalanan, begitu pula kaki kanan pasien. Setelah kejadian, pasien ditolong oleh teman pasien, pasien digotong ke pinggir jalan dan dibaringkan terlentang di trotoar yang datar dan keras, kemudian teman pasien segera menghubungi ambulans. Menurut teman

pasien, pasien tidak sadar dan muntah-muntah lalu keluar darah dari hidung, mulut dan telinga. Setelah ambulans datang pasien segera dibawa ke UGD RSAL dr. Mintohardjo. 2 jam setelah di rumah sakit pasien mengalami kejang-kejang pada tangan kiri dan kaki kiri. b) Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama : disangkal Riwayat operasi : disangkal Riwayat rawat inap di rumah sakit : disangkal Riwayat alergi obat / makanan : disangkal Riwayat sakit kencing manis : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat asma : disangkal

c) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi obat / makanan : disangkal Riwayat sakit kencing manis : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat asma : disangkal d) Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang karyawan swasta dengan penghasilan cukup. Pasien memiliki status gizi cukup. Pasien merokok dan sering olahraga bersepeda seminggu 1 kali secara teratur. Hubungan pasien dengan keluarga dan temanteman baik. Biaya rumah sakit ditanggung asuransi jamsostek. IV. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Maret 2013 pukul 05.00 WIB. Primary Survey Airway Breathing Circulation : Jalan napas tidak ada sumbatan, cervical spine tidak ada kelainan : Spontan, pernapasan abdominaltorakal 20x / menit : Pasien tidak sadar, warna kulit pucat, nadi 120 x / menit, tensi 80/50

mmHg, CRT < 2 detik, terdapat perdarahan dari hidung, telinga dan mulut, terdapat perdarahan pada luka terbuka di tungkai atas kanan. Disability Exposure : Pasien tidak sadar, GCS 7 (E2M3V2), pasien kejang kaki kiri dan

tangan kiri 2 jam setelah di RS. Pupil anisokor, kanan midriasis, reflek cahaya . : Buka seluruh pakaian penderita, beri selimut hangat, ruangan hangat, suhu pasien 36,2 o C. Secondary Survey Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Kesan Gizi Tinggi Badan Berat Badan BMI : Tampak sakit berat : Soporus coma : Gizi cukup : 180 cm : 75 kg : 23

Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Sianosis Udema Umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (aktif/pasif) Umur menurut taksiran Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Pola Pikir Kulit Warna Lesi Rambut Turgor Keringat Kepala Ekspresi Wajah Simetris Wajah Rambut Pembuluh darah temporal Kulit Kepala cm : Tidak dapat dinilai : Simetris : Hitam, lebat, tidak mudah dicabut : Teraba : Terdapat memar di temporal kanan dengan ukuran 3x3 : Sawo matang, tudak pucat, tidak ikterik, tidak terdapat : Tidak dapat dinilai : Tidak dapat dinilai : Tidak dapat dinilai : 80/50 mmHg : 120 x / menit : 36,2 o C : 20 x / menit : Tidak ada : Tidak ada : Atletikus : Tidak dapat dinilai : Pasif : 26 tahun

hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi : Tidak terdapat lesi primer seperti makula, papula vesikula, pustula : Tumbuh rambut pada permukaan kulit : Baik : Normal

Mata Exopthalmus (-) Enopthalmus (-) Kelopak Oedema (-/-) Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera tidak ikterik Nistagmus (-) Lensa Jernih Visus tidak dinilai Gerakan mata normal Tekanan bola mata tidak diperiksa Tampak gambaran brile hematom Pupil Saat datang : bulat isokor, RCL +/+, RTL +/+, miosis kanan sama dengan kiri 2 jam kemudian : bulat, anisokor (kanan agak midriasis), RCL /+, RCTL /+ Hidung Bagian luar tidak ada deformitas Septum Mukosa Cavum Nasi Mulut Bibir tidak pucat / ikterik Higiene gigi dan mulut baik Faring tidak hiperemis T1-T1 tenang Perdarahan (+) Telinga Normotia Cairan : ada darah (+/+) : Di tengah dan simetris : Hiperemis : Perdarahan +/+

Membran timpani intak Refleks cahaya (+/+) Nyeri tekan os mastoideus tidak bisa dinilai karena tidak sadar Leher Trakea ditengah KGB dan tiroid tidak teraba membesar Tidak teraba memar/jejas JVP : 5-0 H20 Kelenjar Getah Bening Submandibula, supraklavikula, leher : Tidak teraba membesar Lipat paha Ketiak Thoraks Paru Inspeksi : Gerak napas simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi sela iga (-), : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

dilatasi vena (-), kelainan efloresensi yang bermakna (-), tanda-tanda trauma (-) Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis di ICS IV, linea mid-klavukularis sinistra : Ictus cordis teraba di ICS IV, linea mid-klavukularis sinistra : Redup Batas atas : ICS 2 garis parasternal kiri : Vocal fremitus sama kuat : Sonor pada kedua lapang paru : Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Batas kanan : ICS 3-4 garis parasternal kanan Batas kiri Auskultasi Abdomen Inspeksi : Sawo matang, simetris, rata, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-), : ICS 5, 1 cm lateral garis midclavicula kiri

: BJ I/II reguler, intensitas sesuai, murmur (-), gallop (-)

efloresensi yang bermakna (-), tanda-tanda trauma (-)

Palpasi massa (-) Perkusi Auskultasi Punggung

: Supel, rigiditas (-), defans muscular (-), turgor normal, nyeri tekan (-),

: Timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness (-) : BU (+) 2x/menit, normal

Tidak terdapat kelainan bentuk pada tulang punggung pasien Tidak terdapat skoliosis, lordosis dan kifosis Pergerakan vertebra simetris Tidak terdapat nyeri pada perabaan vertebra dan panggul Tidak terdapat nyeri ketok sudut costovertebra Ekstremitas Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Peteki Tungkai dan kaki Luka Varises Otot Tonus Baik Baik Baik Tidak ada Tidak ada kelainan Lihat status lokalis Lihat status lokalis Tidak ada Tidak ada Kanan Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kiri Tidak ada Tidak ada Baik Tidak ada Tidak ada kelainan Kanan Kiri

Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedema Peteki Refleks

Tidak ada Baik Lihat status lokalis Lihat status lokalis Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Baik

Tidak ada Tidak ada

Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis + + + + + +

Kiri + + + + + +

V.

PEMERIKSAAN LOKAL Kepala Temporalis Kanan a. Inspeksi Skin Shape Position b. Palpasi Skin Soft tissue Bone : Nyeri tekan (-) : Nyeri tekan (+) : Krepitasi (-) : Hematom (+) di temporal kanan ukuran 2x2 cm tidak terdapat luka : Oedema (+), deformitas (-) : Malposition (-)

Antebrachii Dextra a. Look Skin Shape Position b. Feel Skin Soft tissue Pulsasi c. Movement Antebrachii Dextra Fleksi Ekstensi Rotasi Abduksi Adduksi Aktif Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Pasif (+)
(+) (+) (+) (+)

: Luka (-), Oedema (+) : Oedema (+), Deformitas (+) : Malposition (+)

: Nyeri tekan (+) : Nyeri tekan (+), perdarahan (-) : A. Radialis teraba (+), A. Ulnaris teraba (+)

Power Grade II (dapat bergerak, ada kontraksi otot, tetapi tidak dapat melawan gaya berat)

Femur Dextra a. Look Skin : Luka terbuka 12 cm pada bagian tengah, tampak fragmen tulang,

oedema (+), luka tidak kotor Shape Position b. Feel Skin Soft tissue Bone Pulsasi : Nyeri tekan (+) : Nyeri tekan (+), perdarahan (+), akral dingin : Krepitasi (+) : A. Poplitea teraba (+), A. Dorsalis Pedis teraba (+) : Oedema (+), deformitas (+) : Malposition (+)

c. Movement Femur Dextra Fleksi Ekstensi Rotasi Abduksi Adduksi Aktif Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Pasif
(+) (+) (+) (+) (+)

Power Grade II (dapat bergerak, ada kontraksi otot, tetapi tidak dapat melawan gaya berat) Status Neurologis Eye (respon membuka mata) (4) (3) (2) (1) : Spontan : Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata) : Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) : Tidak ada respon

Verbal (respon verbal) (5) (4) (3) : Orientasi baik : Bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-ulang) disorientasi tempat : Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam

satu kalimat. Misalnya aduh..., bapak... (2) (1) : Suara tanpa arti (mengerang) : Tidak ada respon

Motor (respon motorik) (6) (5) : Mengikuti perintah : Melokalisir nyeri (menjangkau / manjauhkan stimulus saat diberi rangsangan nyeri

(4)

: Withdraws (menghindar / menarik ekstremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat

diberi rangsang nyeri) (3) : Fleksi abnormal (tangan satu / keduanya posisi kaku diatas dada & kaki ekstensi saat

diberi rangsang nyeri) (2) : Ekstensi abnormal (tangan satu atau keduanya ekstensi di sisi tubuh, dengan jari

mengepal & kaki ektensi saat diberi rangsang nyeri) (1) : Tidak ada respon

Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil : GCS GCS GCS : 14-15 = CKR (cedera kepala ringan) : 9-13 = CKS (cedera kepala sedang) : 3-8 = CKB (cedera kepala berat)

Pada pasien ini : E2V2M3 = 7 = cedera kepala berat VI. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

a. Pemeriksaan Laboratorium Hb Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit Glukosa sewaktu Bleeding time Clotting time Ureum Kreatinin SGOT SGPT 8 gr/dl 25 % 8000 u/l 4.36 222.000/mm3 95 mg% 200 1130 35 0.8 30 32 N : 14-18 g/dl N : 43-51 % N : 5000-10000/ul N : 3.6-5.2 juta / mm3 N : 150.000-400.000 / mm3 N : < 200 mg % N : 1-6 menit N : 10-16 menit N : 13-43 mg / dl N : 1.2 mg / dl N : < 33 mU / dl N : < 50 mU / dl

b. Pemeriksaan Radiologi Kepala Rontgen Foto Kepala tidak dikerjakan CT Scan : Tamapak daerah hiperdens berbentuk bikonveks pada daerah temporal kanan Antebrachii Dextra Rontgen Foto (AP Lateral) Konfigurasi Fraktur simple : garis fraktur transverse dengan jarak 2 cm dari radiocarpal joint, tidak ada fraktur kompresi Kedudukan Lokasi fraktur pada diafisis Terdapat pergeseran fragmen tulang ke arah volar Dislokasi Tidak terdapat dislokasi Femur Dextra Rontgen foto (AP Lateral) Konfigurasi Fraktur comminutif berat Kedudukan Lokasi fraktur pada diafisis Tidak ada pergeseran fragmen tulang Dislokasi Tidak terdapat dislokasi VII. DIAGNOSIS 1. Contusio cerebri 2. Fraktur basis kranii 3. Epidural hematom temporal kanan 4. Open fraktur 1/3 tengah os femur dextra grade IIIb 5. Close fraktur Smith dextra

VIII.

DIAGNOSIS BANDING Tidak ada

IX.

PENGOBATAN Epidural Hematom temporal kanan

Konservatif dengan observasi ketat : Bed rest total Infus RL 2 line guyur Antibiotika broadspectrum (ceftriaxone 2x1gr) Puasa, persiapan operasi Multivitamin dan mineral (roborantia) Operatif Kraniotomi, evakuasi hematom Teknik Operasi Craniotomi : 1. Cukur rambut hingga gundul 2. Pasien dalam keadaan general narcose 3. Lihat CT Scan 4. Posisikan kepala ke arah sisi yang sehat 5. Desinfeksi lapangan operasi dan tutup dengan duk steril 6. Insisi elips pada kulit kepala, rawat perdarahan 7. Bor di 4 titik dengan cutten bor 8. Buka dengan gergaji Gigli, simpan tulang di aqua steril 9. Rawat perdarahan 10. Cari sumber perdarahan (a. Meningea media) cauter dengan cauter bipolar 11. Evaluasi bila terdapat udem, simpan tulang di lemak abdomen 12. Bila tidak udem jahit kembali craniumnya. Close Fraktur Smith Dextra Konservatif General anestesi Reposisi

Pasang gips sirkuler selama 4 minggu above elbow, siku fleksi kurang dari 900, full supinasi, ulnar deviasi, dorsoflexi. Operatif Pasien terlentang dengan general narcose Desinfeksi lapangan operasi, tutup dengan duk steril Insisi pada daerah 1/3 distal os radius kanan, kutis subkutis otot sampai yampak tulang Reposisi secara avue Pasang semitubular plate Pasang drain bila ada perdarahan Sebelum tutup manipulasi fleksi dan ekstensi Jahit otot, subkutis dan kutis Open Fraktur Femur 1/3 medial grade IIIb Konservatif Anti serum tetanus Operatif Teknik Operasi OREF General anestesi / spinal anestesi Pasien diposisikan miring ke arah yang sehat (kiri) kaki yang bawah (kiri) ditekuk Kaki yang sakit diluruskan Cuci kaki dengan sabun dan H2O2 Desinfeksi lapangan operasi Debridement luka Pegang anatara posterior trochanter mayor dengan condylus lateralis denagn femur distal insisi 6-7 cm, kutis subkutis Buka fasia lata, M. Vastus Lateralis sisihkan ke anterior, M. Vastus Intermedius buka rawat perdarahan Tampak femur dan fragmen yang patah, pegang dengan bone tang, bersihkan ujung-ujungnya Reposisi secara avue paskan dengan tulang

Pasang broadplate DCP 12 hole (bor 3,2 tapper 4,5 screw 4,5) Rawat perdarahan Manipulasi kaki (fleksi, ekstensi sendi lutut) Bila banyak perdarahan pasang drain Jahit lapis demi lapis (tensor fasia lata, subkutis dan kutis) Adjuvan Hiperbarik oksigenasi therapy X. KOMPLIKASI Saat ini tidak ada tapi kemungkinan dapat terjadi Akut : Lesi AVN Perdarahan Shock Kronis : Infeksi (meningitis, osteomyelitis) Non union, mal union, delay union Sepsis Paru : pneumonia Ginjal : batu, hipertensi ortostatik Kulit : dekubitus Atrofi otot XI. PROGNOSIS Pada kasus ini jika ditangani dengan segera dan denagn pengobatan dan operasi yang tepat maka prognosisnya baik.