Antibioticoterapia

1. Introduo
Os antibiticos podem ser, quanto ao mecanismo de ao, bactericidas ou bacteriostticos (alguns podem ter ambos mecanismos de ao). Os antibiticos bactericidas (continuar)

2. Tipos de infeco
Bacterianas Fngicas (geralmente, so infeces do tipo oportunista) Micobacterianas Helmnticas Protozorios Virais

3. Princpios gerais da terapia com antibiticos

Seleo do agente adequado : antes de se entrar com o antibitico no tratamento de infeces, deve ser realizado, primeiramente, uma cultura da bactria causadora da infeco e um antibiograma, pois isso que nos vai dar a indicao do melhor antibitico a ser utilizado na infeco (ou seja, o antibitico que vai ser usado aquele que a bactria mais sensvel). A adoo dessas medidas fundamental no que se refere a impedir o crescimento de populaes resistentes a vrios antibiticos (usar um antibitico no muito sensvel pela bactria permite, de uma forma bastante rpida, a seleo de uma cepa resistente a ele) Vias de administrao : as vias de administrao que podem ser usadas em antibioticoterapia so as vias oral, subcutnea, endovenosa, intramuscular e tpica. A utilizao de uma ou de outra vai depender, principalmente, das caractersticas da droga e da condio do paciente Terapia antimicrobiana combinada : muitas vezes, necessrio se fazer a utilizao de vrios antibiticos no combate a algumas doenas como, por exemplo, a AIDS e a endocardite bacteriana

4. Antibiticos usados nas infeces bacterianas a) Sulfonamidas (sulfas)

As sulfas so antibiticos bacteriostticos bastante utilizados na prtica mdica. Elas atuam inibindo a produo de cido flico pela bactria, uma substncia fundamental para o

desenvolvimento bacteriano. Essa inibio se d pela inibio da transformao do PABA em cido flico. A via de utilizao das sulfas a via oral ou endovenosa e a absoro ocorre no trato gastrointestinal. A distribuio delas se d por todo organismo e a ligao com as protenas plasmticas da ordem de 50 a 60%. A metabolizao se d por meio de uma acetilizao e os rins so o principal meio de excreo dessas drogas. As principais indicaes para a utilizao das sulfas so para o combate de bactrias grampositivas (incluindo Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae) e gramnegativas. As principais espcies de bactrias combatidas por elas so Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Shiguella sp., Proteus mirabilis. J foram drogas de primeira escolha no combate a infeces urinrias, principalmente por Escherichia coli. Entretanto, o aumento da resistncia das cepas a essa classe de drogas tornou a sua utilizao como de segunda escolha para esses casos. S devem ser usadas, caso o antibiograma acuse uma sensibilidade da cepa causadora da infeco do paciente sulfa. Algumas das principais sulfas usadas na prtica mdica so Sulfamethoxazole e a sulfadiazina (a sulfadiazina usada no tratamento de infeco urinria e nocardiose). A utilizao do trimetropin associado a Sulfamethoxazole, por exemplo, muito interessante, j que ele capaz de promover uma potencializao dos efeitos dessa sulfa.

b) Beta-lactmicos
Os beta-lactmicos so os antibiticos bactericidas de maior importncia na prtica mdica, especialmente a penicilina e a cefalosporina. A ao deles se d atravs da inibio de enzimas chaves para a bactria. Com isso, a bactria passa a apresentar, por exemplo, distrbios no que se refere a sntese de parede celular. Alm disso, pode ser estimulada a produo de enzimas capazes de promover a autlise da bactria. Muitas vezes, o mecanismo de defesa das bactrias a ao dos beta-lactmicos feito pela produo de enzimas denominada beta-lactamases. Essas enzimas tm a propriedade de poderem degradar os beta-lactmicos antes que eles desempenhem o seu papel na bactria. As principais espcies produtoras de beta-lactamase so Haemophilus influenzae, Staphilococcus aureus, Escherichia coli e Klebsiella. Um exemplo dessas beta-lactamases seria a penicilinase. A seguir, vamos ver cada grupo de drogas pertencentes a famlia dos beta-lactmicos

Penicilina

As penicilinas so antibiticos bactericidas derivadas do cido 6-amino penicinilmico. Elas so responsveis pela estimulao das enzimas que inibem a sntese da parede bacteriana e das enzimas que promovem a autlise bacteriana. A administrao desta droga pode se dar por vrias vias (vias oral, endovenosa e intramuscular principalmente). A meia vida delas varivel e a eliminao feita pelo rim. As principais indicaes para a utilizao de penicilinas no combate a bactrias grampositivas (so usadas contra algumas cepas da Escherichia coli). Elas podem ser classificadas em 4 grupos principais : Penicilinas G e V Penicilinas de amplo espectro (ex. : ampicilina, amoxilina)

 Penicilinas resistentes a penicilinase (ex. : oxacilina) Penicilinas anti-pseudomonas (ex. : carbecilina, ticacilina) As penicilinas G e V atuam contra cocos gram-positivos e contra alguns cocos gramnegativos. So utilizadas, principalmente, no tratamento da difteria. O mecanismo de ao semelhante ao descrito para os beta-lactmicos em geral. A utilizao delas pelas vias oral, intramuscular e endovenosa. A eliminao renal e a ligao protica varivel ( maior que a das sulfas). Para mais detalhes das penicilinas G e V, veja o item Apndice no final do texto. As penicilinas de amplo espectro so usadas contra cocos gram-positivos e contra alguns cocos gram-negativos (ex. : Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Shiguella sp, Salmonella sp.). Como foi dito anteriormente, os principais representantes dessa classe de penicilinas so a ampicilina e a amoxicilina. Ambas so usadas via oral, sendo que a ampicilina prescrita para uma utilizao a cada 6 horas e a amoxilina prescrita para uma utilizao a cada 8 horas (somente a ampicilina pode ser ministrada por via endovenosa e intramuscular alm da via oral). Essas drogas esto indicadas no combate a sinusite, infeces de vias areas superiores e meningites (pneumococo, Haemophilus influenzae). As penicilinas resistentes a penicilinase so primordiais no combate s bactrias produtoras dessa enzima (Staphilococcus aureus principalmente). Mecanismo de ao e farmacocintica dessas penicilinas so semelhantes ao das classes anteriores. As penicilinas anti-pseudomonas so importantes no combate a bactrias da espcie Pseudomonas aeruginosa, sendo que, a associao com aminoglicosdeos bastante interessante no que se refere melhores resultados teraputicos. Essa espcie de bactrias gram-negativas cultivveis (culturas apresentam cor e odor de chocolate) que apresenta como principal caracterstica a sua resistncia a grande maioria dos antibiticos disponveis. Geralmente causam infeces graves, principalmente em indivduos queimados (pode levar a morte). Os principais usos profilticos das penicilinas so para evitar infeces em pacientes de maior suscetibilidade (ex. : imunodeprimidos, pacientes submetidos a cirurgias, pacientes portadores de valvas cardacas), para preveno da febre reumtica e conjuntivite gonoccica. Os efeitos adversos mais importantes das penicilinas so reaes de hipersensibilidade* (variam de rubor cutneo a choque anafiltico), reaes de hipersensibilidade cruzada com outros beta-lactmicos (ex. : cefalosporinas), nefrotoxicicidade (raro), superinfeces por alterao da flora normal, distrbios gastrointestinais. * em indivduos com infeces graves alrgicos a penicilina, a vancomicina a droga de primeira escolha. Em indivduos com infeces menos graves, a eritromicina est mais indicada

Cefalosporina

As cefalosporinas so classificadas em trs geraes, ou seja, elas so divididas de acordo com a ordem de descobrimento das drogas que fazem parte desse grupo. As drogas da primeira gerao mais importantes so cefalotina, ciprazolina, cefaloxima e cefadrocil (so usadas mais no combate a cocos gram-positivos, cocos gram-negativos, Escherichia coli e bactrias dos gneros Klebsiella). As drogas de segunda gerao mais usadas so

cefamandol, cefaroxina, cefoxitina, cefolectan, cefaclor (usos semelhantes ao das de primeira gerao). As drogas de terceira gerao mais empregadas so cefotoxina, cefloxima, ceftriaxone (maior uso) e a cefizima. Esses antibiticos so classificados como drogas bactericidas que possuem um mecanismo de ao semelhante ao das penicilinas. Por possurem ao em bactrias produtoras de betalactanase, elas so consideradas antibiticos de amplo espectro de ao. Elas s no so eficientes no combate a bactrias produtoras de cefalosporinase, enzima capaz de desativar a cefalosporina (isso no chega a causar muitos problemas no que se refere a administrao de cefalosporina, pois so bem raras as bactrias que produzem cefalosporinase ). Quanto a via de administrao, a cefalosporina pode ser administrada via oral e via endovenosa, principalmente. A eliminao via biliar e renal. A administrao conjunta de probenicida interessante, pois esta droga inibe a eliminao tubular da cefalosporina, aumentando, portanto, o tempo de ao desta. As principais indicaes para a utilizao de cefalosporina so infeces por cocos grampositivos, bacilos gram-negativos e Staphilococcus aureus produtores de penicilinase. considerada droga de primeira escolha no tratamento de infeces por bactrias do gnero Klebsiella. Tambm pode ser empregada no pr/peri-operatrio e no combate a bactrias dos gneros Proteus, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas (algumas cepas). No devem ser usadas para tratamentos de meningites, por exemplo, pois no so capazes de ultrapassar a barreira hematoenceflica. Os principais efeitos adversos das cefalosporinas so reaes de hipersensibilidade (variam desde rubor cutneo at choque anafiltico), reaes de hipersensibilidade cruzada a outros beta-lactentes e superinfeces por alterao na flora normal bacteriana. A nefrotoxicidade tambm pode ser verificada, s que em menores propores.

Imipenem

O imipenem um antibitico bactericida, de amplo espectro de ao que apresenta um mecanismo de ao semelhante ao dos beta lactanos. Ele preferencialmente administrado via endovenosa e possui eliminao renal. A indicao deles feita para o combate de bactrias anaerbias, cocos gram-positivos, cocos gram-negativos, Haemophilus influenzae e de bactrias do gnero Pseudomonas. Pode se aumentar o tempo de ao do imipenem ao associ-lo ao ciclastin (uma dipeptidase), j que esta inibe a eliminao tubular dele. As reaes adversas so reaes de hipersensibilidade (variam desde rubor cutneo at choque anafiltico) e distrbios do trato gastrointestinal (nuseas, vmitos, diarria). A nefrotoxicidade rara.
c)

Aminoglicosdeos

Os aminoglicosdeos so drogas bactericidas que agem nos ribossomas bacterianos inibindo a sntese protica. So administradas via intramuscular e endovenosa (so mal-absorvidos por via oral). A excreo basicamente por via renal. As indicaes para o uso de aminoglicosdeos so para o combate de bactrias gramnegativas (Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella) e gram-positivas (Staphilococcus aureus). Podem ser empregados no tratamento de infeces do SNC, pois so drogas

capazes de ultrapassar a barreira hematoenceflica (utilizado bastante no tratamento de meningites), mas no so usadas contra bactrias anaerbias. Os principais exemplos de antibiticos aminoglicosdeos so a estreptomicina, gentamicina, tobramicina, anucacina e neomicina. A estreptomicina usada preferencialmente intramuscular e a neomicina empregada de forma tpica (pomadas). Todos os outros citados podem ser administrados tanto por via intramuscular como por via endovenosa. Os efeitos adversos dos aminoglicosdeos so a nefrotoxicicidade (principalmente a gentamicina*), a potencializao de bloqueadores neuromusculares (os aminoglicosdeos competem com a acetilcolina pelos receptores muscarnicos na placa motora) e as reaes de hipersensibilidade. Eles tambm podem gerar um quadro de ototoxicidade, principalmente se administrados em conjunto com diurticos de ala. * Observao : a gentamicina promove nefrotoxicicidade que pode levar a necrose tubular e a uma insuficincia renal.

d) Tetraciclinas
As tetraciclinas possuem um mecanismo de ao semelhante ao dos aminoglicosdeos, ou seja, atuam nos ribossomas bacterianos inibindo a sntese protica. Poderia se pensar que eles fossem bactericidas assim como os aminoglicosdeos. Entretanto, foi verificado na prtica mdica que as tetraciclinas so antibiticos bacteriostticos (no se sabe bem o porqu disso). A utilizao delas por via oral (pode ser tambm por via endovenosa e intramuscular) e a absoro se d no trato gastrointestinal. muito importante ressaltar que no deve ser dado nenhum alimento conjuntamente com a tetraciclina. Ele pode gerar uma deficincia na absoro. Alimentos devem ser ingeridos, no tratamento com tetraciclinas, sempre 1 hora antes e 3 horas depois de se ter tomado o remdio. A indicao clnica das tetraciclinas para se combater diversas bactrias gram-positivas e gram-negativas. Elas tambm so empregadas contra bactrias dos gneros Mycoplasma, Chlamydia e Rickettsia. Os principais exemplos de tetraciclinas so a metaciclina, a doxiciclina e a minociclina. Os efeitos adversos mais comuns so reaes de hipersensibilidade, irritaes do trato gastrointestinal, tromboflebites (administrao endovenosa), hepatotoxicidade (grandes doses), impregnao nos dentes (principalmente crianas), crescimento sseo deficiente. A Sndrome de Fanconi (insuficincia renal por falncia da funo tubular) encontrada nos casos de se ingerir tetraciclinas com prazo de validade vencido.

e) Cloranfenicol
O cloranfenicol, assim como outras drogas vistas anteriormente, inibe a sntese protica nos ribossomas bacterianos. Eles podem ter ao bactericida e bacteriosttica. So administrados via oral (endovenosa, em algumas situaes) e so metabolizados pela glicuronil transferase. Eles so utilizados no combate s bactrias gram-negativas. Podem ser empregados contra bactrias anaerbias (gneros Mycoplasma, Streptococcus, Staphilococcus, Clostridium e Rickettsia). Utiliza-se muito esse medicamento no tratamento de febre tifide e meningite (Haemophilus influenzae ).

Os efeitos adversos da utilizao do cloranfenicol so as reaes de hipersensibilidade, as pancitopenias (diminuies no nmero de todas as clulas sangneas), as discrasias sangneas, a Sndrome do beb cinzento e as superinfeces por alterao da flora normal.

f) Macroldeos
Os macroldeos inibem a sntese protica pelos ribossomas bacterianos. Na maioria das vezes, eles atuam como bacteriostticos. Os principais exemplos desse grupo so a eritromicina (utilizao via oral e endovenosa), a claritomicina* (utilizao via oral) e a azitromicina* (utilizao via oral). As principais indicaes para a utilizao dessas drogas so para o combate de infeces por bactrias gram-positivas. So bastante usados no tratamento de pneumonia por bactrias do gnero Mycoplasma. Os principais efeitos adversos deste grupo so os distrbios gastrointestinais, nuseas, vmitos, irritaes gstricas e hepatotoxicidade. * a claritomicina e a azitromicina so 2 a 4 vezes mais potentes que a eritromicina

5. Apndice
Penicilina G Tambm chamada de benzilpenicilina Utilizao principalmente por via oral Dividida em 2 grupos : penicilina G procana e penicilina G benzatina (benzetacil) Podem ser usadas via intramuscular (absoro lenta) Meia vida de ao longa So sais insolveis Usada em infeces mais graves ou infeces associadas a Streptococcus