Congreso Panamericano de Trauma Trauma Craneoencefalico Que hacer en APH?

2012

Mayor(B) Dr. Rafael Dvila MD MSPT 1 Servicio de Emergencia y Unidad de trauma y shock Hospital Luis Razetti Facultad de medicina Universidad de los Andes extensin Barinas Edo. Barinas Venezuela

Barinas

Aunque ud. No lo crea la mayoria de nuestros pacientes no tienen carro son pasajeros del transporte publico o 1 parrilleros de motos

El TCE es una importantsima causa de morbimortalidad en personas jvenes en Latinoamrica afectando los aos de vida productiva en un gran porcentaje de los pacientes que sufren TEC severo y TCE Moderado No Tan Moderado. De esta situacin nace la necesidad de proveer cuidado desde el mismo momento que se presenta la lesion para cambiar esta trgica realidad. 1
Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury 2.007

De nada sirve tener excelentes protocolos de manejo del tec con la introduccin de la evaluacin tomografica precoz , soporte avanzado de vida desde el ingreso, uso de soluciones hipertnicas, nuevos neuroprotectores o Craniectomia Descompresiva precoz si el paciente no recibe un excelente manejo desde el sitio del incidente con traslado a un centro de atencin especifico por el personal de atencion prehospitalaria.

Tiempo de Atencin del Paciente con TEC

Tiempo de Respuesta Evento o Accidente Tiempo de Atencin en escena Tiempo de Traslado Tiempo de Atencin Hospitalaria Inicial

Llegada de paramdicos

Llegada al Centro de salud Periodo Dorado

?
Evento o Accidente

10 min. de Platino

Inicio de atencin

Traslado

Inicio de atencin

Destino Final

?
1 Tiempo Muerto de Asistencia definitiva
ROJO: tiempo sin asistencia. Tiempo desde que ocurre el accidente, hasta que se logra la comunicacin con el equipo de rescate o atencin prehospitalaria (APH) y llega a la escena. AZUL: tiempo con asistencia. Llegada del equipo de APH, evaluacin de la escena (riesgos y victimas), inicio de la atencin en el lugar del evento. Tiempo en el que la(s) victima(s) son estabilizadas para ser trasladadas. VERDE: tiempo de traslado con asistencia. Duracin del traslado al centro hospitalario por parte de personal especializado.

Motor Vehicle Crash-Related Mortality Is Associated with Prehospital and Hospital- Based Resource Availability.
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 54(2):273-279, February 2003. Melton, Sherry M. MD; McGwin, Gerald Jr., MS, PhD; Abernathy, James H. III, MD, MPH; MacLennan, Paul MPH, PhD; Cross, James M. MD; Rue, Loring W. III, MD Abstract:

Background : To date, attempts to assess the relationship between motor vehicle collision (MVC)-related mortality and medical resources availability have largely been unsuccessful. Methods : Information regarding socio demographic characteristics, prehospital resources, and hospital-based resources for each county (n = 67) in the state of Alabama was obtained. MVC-related mortality rates (deaths per 1,000 collisions) by county were calculated and compared according to prehospital and hospital-based resource availability within each county after correcting for socio demographic factors. 1 Results : Counties with 24-hour availability of a general surgeon, orthopedic surgeon, neurosurgeon, computed tomographic scanner, and operating room were shown to have decreased MVC-related mortality (relative risk [RR], 0.88). The same was true for those counties with hospitals classified as Level I-II (RR, 0.71) and Level III-IV (RR, 0.83) trauma centers compared with counties with no trauma centers.

Conclusion : Appropriate, readily available hospital-based resources are associated with lower MVC-related mortality rates. This information may be useful in trauma system

Nuevo concepto 2012

LESION PRIMARIA Es el dao directo sobre neuronas y nervios como resultado del insulto inicial.

Lesion Secundaria
Respuesta fisiopatolgica a la lesin primaria por Excitotoxicidad Inflamacin y Disautoregulacon que llevan a mayor lesin neuronal y dao cerebral

LFACTORES QUE AGRAVAN LA ESION SECUNDARIA Extensin del dao primario y secundario por hipoxia e hipotensin. De all la importancia que estos dos factores sean reconocidos y tratados diligente y precozmente. Para prevenir y minimizar el dao primario y secundario.

Los factores agravantes de la lesiones secundarias son

HIPOXEMIA HIPOTENSION HIPOCAPNIA HIPERCAPNIA HIPERTERMIA HIPERGLICEMIA HIPOGLICEMIA HIPONATREMIA

CONVULSIONES VASOESPASMO HIPERTENSION ENDOCRANEANA

Fritz et al. J Neurosurg Anesthesiol 2004; 16:43 - 62

Reanimacin cerebral

FISIOPATOLOGIA TEC

Trauma Estereotctico

FISIOPATOLOGIA TEC

CIZALLAMIENTO
Capas del Cerebro

FUERZA

FUERZA

El cerebro esta echo de muchas capas, cada una tiene diferente densidad y peso diferente. Cuando el cerebro esta sujeto a una fuerza de aceleraci aceleracin / desaceleraci desaceleracin especialmente cuando estas fuerzas son centrifugas 1en su naturaleza, cada capa es acelerada y desacelerada a una velocidad diferente.

Hipoxemia (apnea, cianosis o Sato2 90%). Hipotensin (TAS 90 mm hg). Son dos parmetros que cuando estn presentes en el contexto del TEC y se mantienen en el tiempo son determinante de una pobre recuperacin. La Sato2 y la TA debe ser medidas tan pronto como sea posible y debe ser monitorizada

Hypoxemia and arterial hypotension at the accident scene in head injury

Hypoxemia and shock are frequent findings on patients at the accident 1 scene. Hypoxemia is more frequently detected and promptly corrected , while arterial hypotension is more difficult to control. Both insults may have a significant impact on outcome. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 40(5):764-767, May 1996. Stocchetti, Nino MD; Furlan, Adriano MD; Volta, Franco MD

Un episodio de hipoxia en un paciente con TEC severo aumenta en un 50% la mortalidad

El TCE por s s solo inicialmente no es causa de hipotensi hipotensin un episodio de hipotensi hipotensin aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en 100%

Variaciones del FSC en relacin al tiempo FSCtranscurrido desde el momento del Trauma
mil /100 g C/min

50

Bouma et al: Ultra - Early

evaluation of regional cerebral flow in severely head-injured patients using xenon enhaced computerized tomography. J Neurosurg 1992, 77: 360.368 (295) 1

25

6 horas

24 horas

2-3 das

4-14 das

CONCEPTO DE PRESION DE PERFUSION CEREBRAL

La PPC se calcula de la siguiente manera: Hoy en dia se acepta que una PAM 90 mm Hg es un valor mas fidedigno para preservar la funciones cerebrales ya que garantiza una PPC de 60 mm Hg

TAM PIC

Y la PPC adecuada para perfundir el cerebro es de 60

Estableciendo la severidad del trauma enceflico

NUEVOS CONCEPTOS ESTRATIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL TEC BASADO EN ESCALA DE GLASGOW Trauma leve Glasgow entre 15 y 13 puntos. 1 Trauma moderado Glasgow entre 13 y 12 puntos. Trauma moderado no tan moderado Glasgow entre 11 y 9 puntos. Trauma severo Glasgow 8 puntos.

Severidad del Trauma Crneo Enceflico

Severidad del Trauma Encef Enceflico

GCS
Leve Moderado Severo 13 1315 912 38

PTA
<1 hora 30 minutos minutos 24 horas >1 d da

LOC
<30 minutos 124 horas >24 horas

PTA: amnesia post traumtica

LOC: perdida de la conciencia

Rao V, Lyketsos C (2000). "Neuropsychiatric sequelae of traumatic brain Injury". Psychosomatics 41 (2): 95103. doi:10.1176/appi.psy.41.2.95. PMID 10749946. 1 Hayden MG, Jandial R, Duenas HA, Mahajan R, Levy M (2007). "Pediatric concussions in sports: A simple and rapid assessment tool for concussive injury in children and adults". Child's Nervous System 23 (4): 431435. doi:10.1007/s00381-006-0277-2. PMID 17219233. Saatman KE, Duhaime AC et al. Workshop Scientific Team and Advisory Panel Members (2008). "Classification of traumatic brain injury for targeted therapies". Journal of Neurotrauma 25 (7): 71938. doi:10.1089/neu.2008.0586. PMID 18627252.

FACTORES DE RIESGO EN TCE

Esquema de valoracin neurolgica recomendado en APH en la evaluacin inicial del Politraumatizado una del paciente. Llame verbalmente la atencin del paciente estima la severidad del trauma. Cualquier respuesta Ocular V fcil de aplicar Motora o verbal y repetir. muy pocas diferencias de interpretacin Aplique estmulos en Brazos y piernas entre el personal de APH. 1D Cualquier respuesta Ocular Motora o verbal
no cuantifica la disfuncin motora Complete cuatro estmulos diferentes elemento importante para guiar la teraputica y I No responde a ningn estimulo establecer el pronostico del enfermo
Rubianiano Andrs. Manejo prehospitalario TEC, 77- 83. Neurotrauma y neurointensivismo 2008

Apertura Ocular espontanea Seor.Seor A Respuestas orientadas Que le paso? idea rpida del estatus neurolgico Obedece ordenes

Escala de Coma de Glasgow

Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired conciousness: a practical scale, Lancet 2:81, 1974
Score Apertura Ocular Ninguna Al Dolor A la voz Espontnea Verbal Nada Sonidos Incomprensibles 1 2 3 4 1 2

Sirve para categorizar la gravedad Palabras Incomprensibles 3 del trauma de 4 crneo Confuso
Normal Motor Flacidez bilateral Extensin flexin Retirada al dolor Localiza dolor Obedece ordenes 5 1 2 3 4 5 6

Requiere paciente no sedado ni intubado

El GCS horario, as as como la evoluci evolucin de las pupilas son tiles para monitorizar a los pacientes, pero lo cierto es que estos cambios son tard tardos en relaci relacin a lo que esta pasando en el cerebro El GCS pierde su valor para reflejar el verdadero estado de las funciones cerebrales cuando el paciente esta en shock o hip hipxico 1 El GCS puede ser mal interpretado si la victima esta bajo el efecto del alcohol o drogas

Signos de deterioro neurolgico y Alarma en APH

Disminucin del Glasgow 2 puntos. Aparicin de un nuevo deficit motor. Desarrollo de Asimetra pupilar 2 mm. Perdida de la reactividad pupilar. Postura de descerebracin o decorticacin. No responde. Cefalea persistente y de carcter progresivo. Vmitos explosivos y recurrentes. Convulsiones La evidencia sugiere que los pacientes que en el rea de APH tienen un Glasgow entre 3 y 5 , deterioro del Glasgow mas de 2 puntos con TAS 90 mm HG y SATO2 90 tienen poca recuperacin

Pronstico en 1 ao luego de sufrir Trauma Craneoenceflico (TEC)

Thornhill et al. Br Med J 2000: 320: 1631 - 5

Que podemos agregar al examen f sico? f INCONCIENTE

DILATADA UNILATERAL el examen pupilar es parte del examen HERNIACION neurol estandadar en neurolgico CEREBRAL El reflejo pupilar esAPH una y debe ser

realizado sistem herniacin ticamente sistem medida indirecta de

o dao del tallo cerebral. Dado que el tamao pupilar es A LA LUZ . EVALUA TAMA O, SIMETRIA Y REACTIVIDAD TAMA modificado por la hipoxia, hipotensin hipotermia sulas pupilas el Glasgow inicial y lae evaluaci n de evaluaci valoracin es adecuada edstablecen el patr base para compara la patrn de INCONCIENTE cuando el paciente esta diagnostico evoluci paciente y establecer evolucin del DILATADAS FIJAS resucitado. diferencial
HERNIACION LESION TALLO CEREBRAL INCONCIENTE FIJAS HERNIACION CEREBRAL
1

 La asimetra de menos de 1 mm se considera una variable normal. La asimetra del diametro pupilar es una diferencia mayor de 1 mm. Una pupila que al estimulo luminoso no disminuya su tamao mas de 1 mm se considera una pupila fija. No tienen valor adecuado si el paciente esta hipxico o hipotenso. Es indispensable que se haga la distincin en la pupila derecha e izquierda de : Pupila fija unilateral o bilateral. Pupila dilatada unilateral o bilateral. Pupila fija y dilatada.

Evaluacin pupilar
Segn tamao Miticas Medias Midritica Segn su relacin Isocricas Anisocricas Iguales Segn respuesta a la luz Reactivas Arreactivas Se contraen a la luz No se contraen a la luz
1

Dimetro < 2m Dimetro 2 5 mm Dimetro > 5 mm

Diferencia > 2 mm

La SATO2 y la TA debe ser medidas y monitorizadas durante el traslado de todo paciente con TEC

Si tiene monitor trate de mantener la TAM 90 mm HG

Sat. de Oxigeno
> 90 60 90 < 60

Mortalidad
14,3% (3/21) 27,3% (6/22) 50% (3/6)

Dao severo 1
4,8% (1/21) 27,3%(6/22) 50% (3/6)

La v va a area debe ser controlada cuando el paciente tiene un Glasgow de 9 puntos. El paciente es incapaz de mantener una v va a area permeable o presenta hipoxemia que no se corrige con oxigeno suplementario (Sat (Sat O2 90 ).

Annals of Surgery Vol. 237, No.2, 2003 El estudio presenta una rata superior global de mortalidad por personal prehospitalarios de nivel avanzado en la escena, incluyendo ET intubacin.

35 30 25 20 15 10 5 0 O v e ra ll M o rta lity R a te
P h y s ic ia n s P a r a m e d ic s E M T 's

The Journal of Trauma, Vol. 5 # 2, 2003. Estudio presento que los pacientes que fueron intubados en la calle ten tenan una mortalidad significativamente mas alta y casi el doble de la rata de mortalidad.

25 20 15 10 5 0 EM S H osp. M o r t1 a lity

25
The Journal of Trauma, Vol. 54, # 2, 2003. Estudio presento que los pacientes que fueron intubados en la calle tenan una estada hospitalaria mas prolongada y mas infecciones nosocomiales.

20 15 10 5
1

EMS H osp

0 Vents H osp IC U days

Es beneficiosa la intubacin Orotraqueal en APH?

Se reporta un aumento de la mortalidad por: Requiere bloqueador neuromuscular. Hipocapnia por hiperventilacin lleva a vasoconstriccin de la circulacin cerebral. Hiperventilacin aumenta mortalidad en paro cardiorrespiratorio y TEC. Numerosos intentos fallidos de IOT con 1 hipoxia secundaria severa y retardo en el traslado del paciente a centro de atencin. Falta de entrenamiento del personal.

The Impact of Prehospital Ventilation on Outcome After Severe Traumatic Brain Injury
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 62(6):1330-1338, June 2007. Warner, Keir J. BS; Cuschieri, Joseph MD; Copass, Michael K. MD; Jurkovich, Gregory J. MD; Bulger, Eileen M. MD Background: Prehospital intubation has been challenged on the grounds that it predisposes to hyperventilation, which is detrimental after traumatic brain injury (TBI), and impairs venous return in patients with hypovolemia. We sought to determine the incidence of hyperventilation among a cohort of trauma patients undergoing prehospital intubation and the impact of ventilation on outcome after severe TBI. Methods: Data were prospectively collected for all intubated trauma patients transported directly from the field for a period of 14 months (n = 574). An arrival Pco2 <30 mm Hg was termed severe hypocapnea and considered a marker of hyperventilation. Patients with a Pco2 >45 mm Hg were considered severely hypercapneic. Targeted ventilation was defined as a Pco2 between 30 and 35 mm Hg based on the Brain Trauma Foundation guidelines. Results: The rate of severe hypocapnea was 18% and women were more likely to be 1 hyperventilated (p < 0.05). Patients with severe hypercapnia had higher Injury Severity Scores and were more likely hypotensive, hypoxic, and acidodic (p < 0.05). Patients in the targeted ventilation range were less likely to die than were those outside the range even after excluding the severe hypercapnea group (odds ratio, 0.57; 95% confidence interval, 0.33-0.99). This effect was even greater among patients with isolated TBI (odds ratio, 0.31; 95% confidence interval, 0.10-0.96).

Conclusion: Targeted prehospital ventilation is associated with lower mortality after severe TBI.

Cunta ventilacin es necesaria en APH?

Una buena ventilacin es salvadora en el manejo inicial de un paciente critico. La hiperventilacin es nociva. La Hipoventilacion es nociva. Debe mantenerse FR de 10 a 12 por minuto con 100% de O2. Cualquier forma de mantener una va area 1 permeable y que usted pueda ventilar al paciente es buena

Cunta ventilacin es necesaria en APH?

La hiperventilacin al contrario de lo que uno creera va a producir hipoxia. La hiperventilacin en paciente critico altera la hemodinamia y aumenta el dao cerebral en el paciente con TEC. 1 Produce auto PEEP.

Diferencias fisiolgicas entre la ventilacin espontnea y la ventilacin controlada

 Es necesario el monitoreo de la ventilacin ?

El manejo avanzado de la va area en el campo debe ser monitorizado para asegurar que el manejo bsico y avanzado de la va area y la ventilacin sean aplicados efectivamente y de manera exitosa en APH

Will Chapleau EMT-P, RN, TNS Manager, ATLS Program American College of Surgeons Chairman, PHTLS Program NAEMT 2010

Los pacientes con deficit de perfusin cerebral asumida cuando la TAS 90 mm HG deben recibir soporte con lquidos para mejorar el rendimiento del aparato cardiovascular en un esfuerzo para adecuar la PPC y limitar la extensin del dao secundario. HIPOTENSION TEC Perdida Autoregulacin FSC

Prevenir el shock o reconocerlo prontamente y evitar la hipotensin es fundamental

Un solo episodio de hipotensin duplica la mortalidad

Cual es el target de la TA en los pacientes con TEC sin shock hipovolemico

Presi Presin Arterial Media

2011

TA m mnima aceptable VS Ta optima Igual para todos?

90 80 70 60

TEC
Ancianos Arterioescler Arterioesclerticos Hipertensi Hipertensin Cr Crnica Jvenes No Arterioescler Arterioesclerticos No Hipertensos Cr Crnicos
1

PAM 90 mm HG = PPC: 60 mm Hg

Como resucitar al paciente en shock Hipovolemico con Trauma de Crneo moderado, TCE moderado no tan moderado y TCE severo?

Metas de la Resucitacin en Paciente en Shock con Trauma Encfalo Craneano? Evite mantener TAS < 90 mm HG. Mantenga pulso radial palpable. Evite tener Sat O2 < 90 Torr. Si tiene monitoreo tratar de alcanzar PAM 90 mm Hg. y una PAD 60 mm Hg. Valoracin continua con la escala de Coma de Glasgow, Pupilas y anote los cambios. Use idealmente solucin Hipertnica de 1 Cloruro de Sodio al 7.5% en una dosis unica de 4cc/KG manteniendo el Na srico 155 meqvl.

Nuevos Conceptos en el manejo del TEC Severo 2012

Solucin Salina Hipertonica
Establece un gradiente osmtico . Es un expansor de Volumen con minimos efectos renales a diferencia del manitol Mantiene la PAM a diferencia del Manitol. Tiene menos tendencia a atravesar la BHR que el manitol y por ello tiene menos edema cerebral de rebote Acta sobre el endotelio vascular cerebral revirtiendo el vasoespasmo y la isquemia por hipoperfusion . 1 Modula la respuesta inflamatoria. La adherencia de los glbulos blancos, su adherencia, migracin y produccion de prostaglandinas. Tiene efectos reguladores sobre los receptores NMDA.

NaCl 20% neuroprotector disminuyendo la concentracin de glutamato. Estabilizan la membrana neuronal Soluciones Hipertonicas de NaCl TECS Corrigen el potencial de reposo. Reducen la muerte neuronal.
Signos clnicos de HIC Anisocoria Bradicardia Postura motora anormal Respiracin Ataxica No hipovolemia. HIPOTENSO

NaCL20% 1ml KG IV Infundir en 15 minutos Pasar muy rpido produce hipotensin Mantener Na entre 135 a 160 transitoria Repetir la dosis al 7.5% o al Neurotrauma brasil.com.br FR; 14 a 16 x' 3%.

Para realizar un adecuado manejo del paciente con TEC en APH es indispensable contar con un entrenamiento y equipamiento apropiado. Las unidades b bsicas de respuesta idealmente deben trasladar moderado, , solamente pacientes con trauma leve y el manejo del TEC moderado MNTM y severo debe realizarse por personal mas entrenado o en unidades de atencion avanzada ya que la posibilidad de complicaciones en tiempos de traslado mayores a 15 minutos son altas. 1 Andr Andrs M Rubiano Trauma Craneoencefalico 2008

 Se recomienda realizar una glicemia capilar en el traslado a pacientes con estado mental alterado. Mantener la cabeza en 30 grados de inclinacin en paciente hemodinamicamente estable, en lnea media, 1 evitando la rotacin y la flexo-extensin del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a travs de las venas yugulares). Evitar la excesiva compresin del cuello por el collar cervical o por la fijacin del tubo endotraqueal.

ACELERACION BRUSCA

DESACELERACION BRUSCA

TRANSPORTE IDEAL

Fallas Potenciales: H Hgalo R Rpidamente. 1. Tiempo excesivo en la escena H Hgalo eficientemente. 2.en No buscar signos de deterioro en el H Hgalo ruta al hospital. paciente inicialmente nono-critico 3. Todos No buscar las patolog as que la patolog estos errores reflejan amenazan laprotocolo vida al no exponer falta de un o gua deel paciente actuacion para el manejo de los en APH 4. Olvidarpacientes que mantener la temperatura corporal es cr crtico 5. Realizar una evaluaci evaluacin secundaria 1 antes de tratar las amenazas para la vida 6. No realizar la evaluaci evaluacin secundaria cuando es posible

Las complicaciones generalmente se presentan por transportar pacientes sin el equipo apropiado y por no contar con el entrenamiento adecuado en la valoracin.

1. Falla en el examen neurol neurolgico: gico una inadecuada valoracin altera tanto el puntaje como una posible secuencia de manejo. 1 Aqu es importante recordar que la evaluacin de pupilas debe realizarse con buena luz (la reactividad se define por encima de 1 mm al igual que la simetra). El puntaje motor debe asignarse a la mejor respuesta, independiente de que existan diferencias entre un hemicuerpo y el otro.

2. Falla en el manejo de la v va a area: rea este es un punto crtico ya que la hipoxia empeora el pronstico neurolgico. Se deben reconocer prontamente las indicaciones de manejo avanzado de la va area, teniendo en cuenta que la prioridad es una adecuada ventilacin.

3. Falla en la reanimaci reanimacin: una inapropiada reanimacin con lquidos puede incluso alterar el puntaje de Glasgow. Se deben reconocer los estadios de hipotensin y corregirlos apropiadamente, especialmente en transportes mayores de 15 minutos.

4. Falla en la entrega: e l paciente debe ser dirigido a un centro apropiado que tenga los recursos necesarios para el manejo integral: unidad de cuidado intensivo, neurociruga y tomografa axial computarizada las 24 horas.